Upload
others
View
8
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Prof. Dr. Ayşe Sağduyu Kocaman
Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi
Nöroloji AD
MS
ADEM NMO
RİON
CRİON
KİS
RİS
ONrON
LETMrLETM
MADEMARDEM
BALO
MARBURG
SCHİLDER
HURST
Tümefaktif MSCIDOMS
CIDOMS
Toplam 1525 hasta
11 / 1 milyon kişi / yıl
64 17 MS
Akut Dissemine Ensefalomyelit – ADEM
Hastaların % 70 – 93’ünde viral enfeksiyon öyküsü vardır.
Aşılama etiyolojide daha ender yer alır.
Olguların % 90’ında subkortikal beyaz cevher lezyonu vardır.
Periventriküler tutulum % 4-60
Gd tutulumu % 11-30
ADEMMiller DH, et al Multiple Sclerosis 2008 Karussis D 2014
Subakut ensefalopati
Klinik gelişim 1 hafta 3 ay; Fokal / multifokal demiyelinizan lezyonlara ait yeni semptomlar klinik başlangıçtan itibaren 3 ay içinde ortaya çıkmalı ve arada bulgularda tam düzelme gösteren bir süreç olmamalı.
BOS’da lenfosit olabilir, OKB genellikle negatiftir.
Klinik düzelme sekel nörolojik bulgu içerebilir.
• Akut
• Çok sayıda, nadiren tek büyük lezyon
• Tentöryumun üstünde ve / veya altında
• Genellikle en az 1 büyük (1-2 cm çapta) lezyon
• Lezyonlarda değişken özellikte kontrast tutulumu (GD tutulumu koşul değil)
• Bazal ganglia lezyonları bulunabilir (koşul değil)
MRG’ de semptomatik beyaz cevher lezyonları;
Int Ped MS Study Group 2007
Mu
ltif
azik
Ad
em (
%2
5-3
3)
Mo
no
fazi
kA
DEM
Beyazcevherde multifokal alanıetkileyen akut veya subakutbaşlangıçlı inflamatuvardemiyelinizan ilk klinik olay
Başlangıç polisemptomatik olmalı veklinik tabloya ensefalopati eşliketmeli
• Ensefalopati;-Davranış değişikliğiBilinç değişiliği
• Önceye ait benzer atak öyküsübulunmamalı
• Bulguları açıklayabilecek başkaneden bulunmamalı
• İlk klinik bulguların başlangıcındanitibaren 3 ay içinde dalgalı seyredenklinik bulgu ve MR aktivitesi olabilir
• Klinik bulgularda ve MR’da tama yakın düzelme beklenir
İlk ADEM atağından sonra yineADEM kriterlerine uyan ancakyeni anatomik bölgelerinetkilendiği durum
• İkinci atak;
• İlk demiyelinizan olaydan en az 3 ay sonra olmalı ya da
• Steroid tedavisi bittikten en az1 ay sonra olmalı
• İkinci atağın farklı nörolojiksemptomları olsa da kliniktabloya ensefalopati eşlik etmeli
Mu
ltif
azik
Ad
em (
%2
5-3
3)
Mo
no
fazi
kA
DEMSSS beyaz cevherde önceye ait
sekel bulgu olmaksızın fokalveya multifokal lezyonlar
• Flair ya da T2 ağırlıklı MR görüntülerindesupra/infratentöryel beyazcevherde, bazal ganglia vetalamusda 1-2 cm çapındahiperintens, multifokallezyonlar
• Nadiren yalnızca beyazcevherde tek büyük lezyon
• Medulla spinalisde değişenözellikte kontrast tutankonfluent lezyonlar
Beyin MR’ında yenitutulum alanlarıgözlenmeli
İlk atağa ait lezyonlarıntam ya da kısmi olarakdüzeldiği görülmeli
Int Ped MS Study Group 2007
Lezyonlar hastaların % 37-75’inde tam
% 25-53’ünde parsiyel olarak düzelir.
Çocuklarda % 26-66 MS’e dönüşme riski var
İlk ataktan sonra 5 yıl klinik izlem ve en az 2 MR kontrolu
önerilir
ADEM’DE GÖRÜNTÜLEME
ADEM’de Görüntüleme
ADEM MR patternleri Tenenbaum 2002
• Çapı 5 mm den küçük lezyonlarla seyreden ADEM
• Büyük çaplı, konflüent, tümefaktif, genellikle çevre ödemli, kitleetkili lezyonlarla seyreden ADEM
• Bitalamik tutulumla seyreden ADEM
• Akut hemorajik ensefalomiyelit
MS’i ADEM’den ayıran özellikler Callen 2009
• Lezyonların diffüz bilateral olmaması
• Kara delik varlığı
• Periventriküler 2 veya daha fazla plak varlığı
ADEM patofizyolojisine ait hipotezler
Moleküler Benzerlik
• Virüs ya da aşılardaki protein yapıların T ve B hücreleri aktive etmesiyle SSS
proteinlerinin benzer antijenik özelliklerine yıkıcı immün yanıt (EAE)
Viral dejavu
• Virüs ya da aşı gibi immun sistem tarafından önceden tanınan antijenle ikincikarşılaşmada self tolerans kırılmadan mevcut sitotoksik T hücre havuzununreaktivasyonuyla immun aracılı organ hasarı
Postenfeksiyöz etiyoloji (Theiler’s murine ensefalomiyelit modeli)
• İlk hasar nörotropik virüslerle oluşur, KBB’nin yıkılmasıyla SSS’ne aitotoantijenler sistemik dolaşıma çıkar, sistemik lenfatiklerde işlenerek immüntoleransın yıkılmasına ve otoreaktif ensefalitojenik hücre yanıtına neden olur.
“KLİNİK ÖLÇÜTLER % 80, PATOLOJİK BULGULAR % 91 DUYARLI”
ADEM’de İmmün Patogenez
Lezyonlar tipik olarak orta ölçeklivenler çevresinde; fokal,
perivenöz subintimal inflamasyon, demiyelinizasyon (venüller
çevresinde eldivenimsi görünüm)
Erken dönemde önce T hücreinfiltrasyonu daha sonra mikroglial
aktivasyon ve demiyelinizasyon(lezyonlar hiç bir zaman keskin
sınırlı değil)
Aksonlar genellikle korunur.
MONOFAZİK SEYİR
MENİNGO-ENSEFALOPATİK
BAŞLANGIÇ
ADEM
MS
POLİFAZİK SEYİR
Perivasküler İnflamasyon
ADEM = PERİVENÜLER İNFLAMASYON+ DEMİYELİNİZASYON
ADEM’de Laboratuvar
Hastalığın erken evresinde VCAM, ICAM-1 ve metalloproteinaz aktivitesi rol oynar, inflamasyon sırasında makrofajlar ve astroglial liigandlar miyelin kılıfa bağlanarakkalsiyum proteaz ve metalloproteinaz akımını arttırırlar
BOS
• Geçici oligoklonal bant pozitifliği, Ig
G sentezinde artış (%10) (BOS ve
serumda özdeş bantlar)
• Lenfositik pleositoz
• Ilımlı protein artışı (50-200 μg/dl)
• TNF-α, IL-6, IL-10, MBP
konsantrasyonu
• CXCL7, CXCL1, CXCL 22 ve CXCL
17
Serum
• Anti MOG Ig G (% 50 hastada)
• E-selektin, sICAM konsantrasyonu
• MMP-9 ve TIMP-1
Astroglial reaksiyon ve fibriler gliozis gözlenmez.
ADEM’de Tedavi
Metil prednizolon 1g/gün
IVIG
Plazmaferez
Siklofosfamid
Gelecekte?
• trimoleküler kompleks,
• adezyon molekülleri,
• sitokin spesifik tedaviler.
• …
ADEM: olgu
İlk Değerlendirme
• 1969 doğumlu, kadın
• Üç hafta süren baş ağrısı, ateş, halsizlik
• İlk nörolojik bakı: Normal
• MRG: Normal
• BOS: Normal
İki Hafta Sonra
• Çift görme, sağ gözde dışa bakış kısıtlılığı, dizartri
• Gövde ataksisi, solda erken düşme, soldadismetri
İlk MRG (15/08/2011)
ADEM
2 haftasonra
ADEM
2 hafta sonra
1 ay sonra
POSTENFEKSİYOZ HEMORAJİK ENSEFALOMYELİT(WESTON-HURST HASTALIĞI)
ADEM’in daha çok genç erişkinlerde görülen fatal ve ender türüdür.
Enfeksiyon sonrası olan immünolojik atağın çok agresif olması nedeniylevasküler endotel hasarı oluşur.
Klinik tablodaya epileptik nöbetler, intrakranial basınç artışı ve komaeşlik eder.
BOS’da eritrosit ve protein artışı gözlenir.
Tedaviye rağmen mortalite % 70 civarıdır.
TJN-14-4;259-263
POSTENFEKSİYOZ HEMORAJİK ENSEFALOMYELİT(WESTON-HURST HASTALIĞI)
Öykü
• 42y, kadın
• ÜSYE ve otitis media nedeniyle tedavi öyküsü
Bir hafta sonra
• Bilinç bozukluğu,dengesizlik , 24 saat içinde epleptiknöbetler ve koma, solunum arresti ve mekanikventilasyon
EÜTF NYB
• MRG
• BOS incelemesi
• Biyopsi
TJN-14-4;259-263
POSTENFEKSİYOZ HEMORAJİK ENSEFALOMYELİT(WESTON-HURST HASTALIĞI)
TJN-14-4;259-263
10 gün süreyle 1 gr/gün metil prednizolon tedavisi ile ventilatörden ayrıldı,
Bilinç açıldı, quadriparetik olması nedeniyle rehabilitasyon kliniğine nakledildi.
POSTENFEKSİYOZ HEMORAJİK ENSEFALOMYELİT(WESTON-HURST HASTALIĞI)
TJN-14-4;259-263
POSTENFEKSİYOZ HEMORAJİK ENSEFALOMYELİT(WESTON-HURST HASTALIĞI)
Miyelinoklastik Diffüz Skleroz(Schilder Hastalığı)
Pichiecchio A et al Multiple Sclerosis 2009; 15: 285–293
Schilder’in ilk tanımlaması 1912
Orijinal tanımdaki 3 olgudan yalnızca biri Schilder, diğerleri
SSPE ve AdrenolökodistrofiMonofazik ya da relapsing ve/
veya ölümle sonuçlanan ilerleyici seyir
Miyelinoklastik Diffüz Skleroz(Schilder Hastalığı) – Poser Tanı Önerisi (1986)
Öykü/Klinik
• Bulgulardan önce ateş/enfeksiyon öyküsü olmamalı
• Belirti ve bulgular MS için tipik değil
• Afazi
• Bilateral optik sinir tutulumu
• Psikiyatrik bulgular
BOS/ Serum
• BOS normal ya da MS için atipik
• Serumda uzun zincirli yağ asidi konsantrasyonu normal olmalı
MRG
• Serebral hemisferlerde, sentrum semiovalede lokalize birya da 2 simetrik en az 3x2 cm çapında lezyon
1998-2008 yılları arası 79 olgu bildirimi var; 34’ü Schilder
% 16’sı MS’e dönüşmüş, % 52’si düzelmiş, kalanı stabil
Miyelinoklastik Diffüz Skleroz(Schilder Hastalığı)
Akut dönemde açık halka şeklinde kontrast tutulumu % 63 oranında spesifik
Miyelinoklastik Diffüz Skleroz(Schilder Hastalığı) / Tümefaktif Demiyelinizasyon
Miyelinoklastik Diffüz Skleroz(Schilder Hastalığı)
Schilder Hastalığı; olgu
İlk Bakı: Frontal
Sendrom
• 35y, erkek
• Anlamsız konuşma
• Yürüyememe
• İdrar/dışkı inkontinansı
Nöropsi-kolojik D
• Kendine bakımda belirgin bozulma
• Kişilik ilgi ve dürtülerinde değişiklikler
• Apati
Yatış /Tedavi
• 10 gün puls kortikosteroid
• Oral kortikosteroidle devam
• Sfinkter fonksiyonları ve yürümesinde hızlı düzelme, kognitif bozuklukta yavaş düzelme
Schilder Hastalığı; olgu
Schilder Hastalığı; olgu
Schilder Hastalığı; olguAtak yok, progresyon yok stabil seyir
Pichiecchio A et al Multiple Sclerosis 2009; 15: 285–293
BALO’NUN KONSANTRİK SKLEROZU
Genellikle monofazik ve fatal olarak tanımlanmıştır
DW MRG’ de iskemiye benzer diffüzyon özelliği gösterir (oligodendrositlerde sitotoksik ödem ya da vaskülitin nedenolduğu serebral iskemi)
BALO’NUN KONSANTRİK SKLEROZU
Tüm aktif konsantrik lezyonlarda Pattern III demiyelinizasyon bulunur.
Tanuja Chitnis, Travis Hollmann Neurology 2012
Öncelikle MAG kaybı gözlenir, oligodendrositlerde nükleerfragmantasyon, sitoplazmadaCNPase ekspresyonu olur.
Aktif konsantrik lezyonların sınırındahipoksi inducable faktör 1α, ısı şok protein 70D-110 epitopu artar
BALO’NUN KONSANTRİK SKLEROZU
19 yaşında erkek, 2 yıldır MS tanısıyla izleniyor, IFN-beta1 a tedavisi altında,
10 gün içinde IV steroide rağmen progresyon gösteren hemipleji gelişiyor.
5 kez plazma değişimine minimal yanıt,
5 kür immunadsorbsiyon ile orta düzeyde düzelme
2009 2010
laktat
hemoraji ektatik venler
MARBURG SENDROMU
MS’in hızlı progresif malign formu;
İlk kez 1906’da Otto Marburg tarafından 3 fulminant seyirli, atipik MS olgusunda tanımlanmıştır.
Genellikle haftalar ya da aylar içinde ölümle sonuçlanır.
Klasik patolojik bulgu oldukça yıkıcı ve yaygındemiyelinizasyon, yoğun hücre infiltrasyonu ve nekroz yanısıra dev reaktif astrositler bulunur.
31 yaşında kadın, acil servise şiddetli karın ağrısı, parapleji, idrar retansiyonu ve
sağ fasiyal parezi nedeniyle getiriliyor.
IVMP tedavisine yanıt yok, Cyclophosphamid 600 mg /m2 ; kısmi yanıt,
lökopeni nedeniyle tedavinin kesiliyor.
6 ay sonra parapleji, unilateral vizyon kaybı ile tekrar acil servis başvuru,
BOS basıncında artış , Ig G indeksi <0,6, protein 28 mg/dl, tek oligoklonal bant
Vaskülit + Demiyelinizasyon
Prototipik MS ADEM BALO Marburg Schilder/Tümefaktif
İnflamasyon Makrofaj, mikroglia, T hücreler, perivenüler veparankimal +/-Ig ,komplemanT Pattern II (erken)
Perivenülermononükleerh.lergranülositler
Prototipik MS + aktifmakrofajlarlakonsantrikhalkalar, MAG kaybı, HIF 1αPattern III
PrototipikMS’e benzer+masifmakrofajinfiltrasyonunötrofillerkomplemanve Ig Pattern II
Prototipik MS’ e benzer,Beligin sınırlı,makrofajinfiltrasyonu,Creuztfelt–Peters h.leri
Yerleşim Beyaz cevher, korteks, deringri cevher, periventriküler, spinal kord
Dissemine/multifokalperivenülerbeyaz cevherderin gricevher, spin.
Serebral beyazcevher, hemisferler,beyin sapı
Serebral beyazcevher, hemisferler, beyin sapı
Hemisferik
MR Periventriküler<2cm,multifokal, sınırları belirgin, ovoid, +/- Gd
Uni/multi fokallezyonlar, perivenülerdiffüz ödem, Gd+/- Hemor.
Ödem kitleetkisi nekroz, konsantrikdemiyelinize, miyelinizeplaklar
Ödem, kitleetkisi, nekroz, hemisferlerikapsayabilir
Tümör benzerien az 3x2 cm lik bir veya 2 lezyon, açıkhalka Gd +
ÖZET
MS
ADEM
NMOCDOMS
CRİON
KİS
RİS
ONrON
LETMrLETM
MADEMARDEM
BALO
MARBURG
TÜMEFAKTİFSCHİLDER
HURST
RİS
RİON
ÖZETLE;
SSS Demiyelinizan Hastalıkları
• Genetik ÖzellikHANGİ
HASTADA?
• Çevresel faktör (virus, aşı, diğer)NE ZAMAN?
• Hücresel
• Humoral
NE TÜR İMMÜN YANIT?
HANGİ İNFLAMATUAR/DEMİYELİNİZAN HASTALIK?