Prof. Dr. Dilek Ertoy Baydar

Tıp FakültesiPatoloji Anabilim Dalı

Olgularla Nefropatoloji Kursu

Mezangial hiperplazi

Normal mezangium Hiperplazik mezangium

Santral veya perihilar bölgeyi dikkate almamalı

Endokapiller proliferasyon(%10 glomerül)

Ektrakapiller proliferasyon (2 glomerül)

Ekstrakapiller proliferasyon

%25 global glomerüler skleroz%30-40 segmental glomerüler skleroz

Arterial intimal fibrozis

Arteriolar hyalinozis

Yaygın mezangial, seyrek periferal, granüler

C3

IgA

IgA

IF/TA=%30-40

Bulgular: Mezangial hiperplazi (M1) Endokapiller proliferasyon (E1) Segmental glomerüloskleroz (S1) İF/TA (T1) Kresent (C1) Global glomerüloskleroz Arterio ve arterioloskleroz

IgA Nefropatisi

İmmün komplekler

Patogenez

Az sonra …

Işık Mikroskopi - Glomerüller Değişken Normal görünüm (%10) Fokal veya diffüz mezangial proliferasyon*** Fokal veya diffüz endokapiller proliferasyon** Membranoproliferatif pattern (nadir)

Nekrotizan glomerülonefrit (%10) Kresentik GN (nadir, %5) Fokal segmental glomerüloskleroz

(Fenotiplerin dağılımı, nefroloğun biyopsi kararı kriterlerine göre değişmekte)

Mezangial ↑

Tübüler hemosiderin pigment

Endokap. prolif. Kresent

Seg. skleroz

Karyoreksis

İntratübüler Eritrositler

Kırmızı hücre silendir nefropatisi

IgAN Ayırıcı Tanı– Işık Mikroskopi Hücresel proliferasyonla gidiyorsa: Tüm proliferatif glomerülopatiler

Sklerozan lezyonlarla gidiyorsa: Alport S. FSGS

Değişiklikler minimalse: İnce GBM hastalığı

İF gerekli.

IF Mezangial IgA (%100 olgu), global ve diffüz

(+ periferal) Kappa<Lambda (%65)

Sadece lambda: %3

Kapiller kulplarda granüler depozitler: %15 IgM ve/veya IgG: %50 olgu IgA dominant veya ko-dominant olmalı C3 (+) %90 olgu C1q: <%10, (C4 (+) %30 olgu) Properdin (+): %50-100 olgu C5, C6, C9 (+) Mezangial fibrinojen: %30-70

PeriferalX

Mezangial√

Ayırıcı Tanı – İmmünofloresan Mikroskopi SLE nefriti

“Full house” boyanma Genelde IgG>IgA C1q+

IgA dominant post-enfeksiyöz glomerülonefrit (Staf. aureus, Staf. epidermidis) Subepithelyal iri depozitler belirgin İmmün depozitler geçici

IgA vasküliti (HSP) renal tutulum İmmün depozitler geçici

Hepatik hastalıklar Sirotiklerde glomerüler IgA >%60 Glomerüler patoloji nadir

Sekonder IgAN

Mukozal Hastalıklar Hipersensitivite (Sjögren sendromu) İdiopatik (Chron hastalığı, ülseratif kolit, Çeliac h.) İnfeksiyöz (yersinozis, brusellozis, HIV)

Neoplastik ve Hematolojik Hastalıklar Lenfoproliferatif hast (lenfoma, kriyoglobulinemi) Myeloproliferatif hast (polisitemi, trombositoz) RCC, SCC

Sistemik otoimmun/hipersensitivitehastalıkları (ankilozan spondilit, RA, dermatitis herpetiformis, psoriazis, uveit)

Hepatobilier Hastalıklar Siroz Şiddetli steatoz Hepatit

IgA Vasküliti(Henoch-Schönlein Purpurası) Sistemik vaskülit Küçük damarlar (kapiller, venül, arteriol) Damar duvarlarında IgA dominant

depozitler Sıklıkla üst solunum yolu enf. esnasında

veya hemen akabinde Deri (%100), GIS (%50-75), eklemler,

böbrek (%20-78) Her yaş, en sık <10 yaş M>F (2X) Irksal farklar ( Afrika)

HSP Biyopsi ile primer IgAN’den farksız Böbrekte vaskülit: %1 Medüller peritübüler nekrotizan kapillarit

“Lanthanic” IgA Donör biyopsilerinde % 6-16 C3 veya IgG (-) Prekürsör? İnsidental?

EMElektron dens depozitler (immün kompleksler): Mezangial : %100

Tipik lokalizasyon mezangium ve paramezangium Subendotelyal : %11 Subepitelyal : %6 İntramembranöz: %2

GBM İnce GBM (%40)

Podositler Proteinüri varlığında ayaksı çıkıntılarda silinme

Mezangial + Subendotelyal dens depozitler

Deri BxYüzeyel dermal damarlarda IgA Lee, et al. %64 IgAN %13 SLE ve diğer immün kompleks glomerül

hast. Hirbec, et al. %50 IgAN %30 diğer immün kompleks glomerül hast.

Thompson, et al. %80 immün kompleks glomerül hast. %40 non-immün kompleks renal hast. %70 sağlıklı bireyler

Spesifik değil.

Olumsuz Prognoz- Morfolojik göstergeler - İnterstisyal fibrozis ve tübüler atrofi

yaygınlığı Glomerüler skleroz Yaygın mezangial hiperplazi Kresent Nekroz Podosit sayısında azalma Eşlik eden IgG veya IgM Periferal immün kompleksler Kronik vasküler lezyonlar Mezangial C4d TMA

KlasifikasyonlarÖncekiler

Kanıta dayalı olsunKlinik trial’lar için standardizasyon getirsinTedaviyi yönlendirsin

(206 erişkin, 59 pediatrik)

Oxford Klasifikasyonu _ IgA Nefropatisi (2016)M Mezangial

hipersellülarite(Bir lobülde ≥4 hücre)

M0 <%50 glomerül

M1 ≥%50 glomerül

E Endokapillerproliferasyon

E0 yok

E1 var

S Segmentalglomerüloskleroz

S0 yok

S1 var

T Tübüler atrofi / interstisyel fibrozisgösteren korteks

T0 ≤%25

T1 %26-50

T2 > %50

C Kresent C0 yok

C1 var, %1-24 glomerül

C2 var, ≥%25 glomerül

2009

Oxford Klasifikasyonu _ IgA Nefropatisi

TANI: IgA nefropatisi. Diffüz mezangial hiperplazi,

fokal endo ve ekstrakapiller proliferasyon, fokal

segmental skleroz ve orta derecede kronik

tübülointerstisyal zedelenme gösteren.

(M1, E1, S1, T1, C1)

Gelecekte…

Daha net tanımlamalar V skoru? Segmental sklerozların subtipi? Podositopatik (tip lezyonu veya podosit

hipertrofisi ile giden) Nükslerde validasyon HSP’de önemi? İmmünohistokimya? CD68, C4d, CFHR5

Prognostik modelleme

Mikst Glomerüler Hastalıklar ANCA assosiye GN + IgAN Minimal değişim hastalığı + IgAN Membranöz glomerülopati + IgAN

TEŞEKKÜRLER