Upload
wind
View
58
Download
2
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Népegészségügyi medicina Családorvoslás blokk Kardiovaszkuláris rizikótényezők felismerése és a kardiovszkuláris kockázat becslése Daganatos betegségek szűrése, az alapellátás feladatai. Prof. Dr. Ilyés István Debreceni Egyetem Orvos – és Egészségtudományi Centrum Családorvosi Tanszék. - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Népegészségügyi medicinaCsaládorvoslás blokk
Kardiovaszkuláris rizikótényezők felismerése és a kardiovszkuláris
kockázat becsléseDaganatos betegségek szűrése, az
alapellátás feladatai
Prof. Dr. Ilyés IstvánProf. Dr. Ilyés István
Debreceni EgyetemDebreceni Egyetem
Orvos – és Egészségtudományi Orvos – és Egészségtudományi CentrumCentrum
Családorvosi TanszékCsaládorvosi Tanszék
Kardiovaszkuláris kockázati tényezők I
•Életkor: - férfiak 45 év fölött - nők 55 év fölött - korai menopausa
•Korai kardiovaszkuláris betegség a családban:- férfiak 55 év alatt - nők 65 év alatt
•Dohányzás•Hypertónia•Mozgásszegény életmód•Egészségtelen táplálkozás•Elhízás
Kardiovaszkuláris kockázati tényezők II.
•Magas össz-koleszterin szint, magas LDL-C szint
•Alacsony HDL-C szint
•Magas Tg szint
•Kiegészítő lipid paraméterek: - kisméretű LDL-C - lipoprotein (a) - apolipoprotein-eltérések
Kardiovaszkuláris kockázati tényezők III.
• Insulinrezisztencia, hyperinsulinaemia
•A glucoreguláció zavarai: IFG, IGT
•2 típusú diabetes mellitus
•Alvadási faktorok- thrombocyta hyperreaktivitás- fibrinogen
•Emelkedett homocystein szint
•C-reaktív protein, gyulladásos markerek
•Chlamidia fertőzés
Kardiovaszkuláris kockázati tényezők felismerése az
alapellátásban I. •Dohányzás: opportunista stratégia,
szisztematikus vizsgálat•Alkoholdependencia: opportunista stratégia,
szisztematikus vizsgálat•Hypertónia: opportunista stratégia, felderítés
szakmai ajánlás szerint•Obezitás: célzott vizsgálat, szakmai ajánlás•Táplálkozási szokások: célzott tájékozódás•Fizikai aktivitás, fittség: célzott tájékozódás
Kardiovaszkuláris kockázati tényezők felismerése az
alapellátásban II.• Dyslipidaemia: szakmai ajánlás
felnőttkorban 5 évenkéntnők: 45 év fölött éventeférfiak: 35 év fölött éventecélzott szűrés:
- hyperlipoproteinaemia a családban- korai koronária-betegség a
családban- koronária-betegség tünete - hyperlipoproteinaemia tünete- rizikófaktor, mely
hyperlipoproteinaemiával társulhat
Kardiovaszkuláris kockázati tényezők felismerése az
alapellátásban III.• A szénhidrát-anyagcsere zavarai: szakmai
ajánlás 45 év felett 3 évenként
hajlamosító tényezők:- családi előzmény - terhességi előzmény- centrális elhízás
- más kardiovaszkuláris rizikó
Kardiovaszkuláris kockázati tényezők felismerése az
alapellátásban IV.
•Metabolikus szindróma: szakmai ajánlás
- elhízás- hypertónia- glucoreguláció zavara- dyslipidaemia
A kardiovaszkuláris kockázati tényezők együttes hatása II.
• kockázati szintek – gyakorlati tapasztalatok alapján
kis kockázategyetlen rizikótényező
közepes kockázattöbb rizikótényeződiabetes mellitus nem áll fenn
nagy kockázatatherosclerosisra fennállására
utaló leletekdiabetes mellitus fennállása
A kardiovaszkuláris kockázat becslése objektív
módszerekkel•A kockázat becslése során figyelembe vett
faktorok:- A páciens neme- A páciens életkora- A dohányzás ténye- Vérnyomás-értékek- Össz-koleszterin szint vagy T-C/HDL-
C- A diabetes fennállása vagy hiánya
A kardiovaszkuláris kockázat becslésének főbb módszerei
•Framingham Health Study
pontrendszere
•A Joint European Coronary Risk Chart
•A SCOPE-tanulmány táblázatai
•Hazai szakmai társaságok
kockázatbecslési ajánlása
A Framingham Health Study pontrendszere
•A becslésnél figyelembe vett szempontok:- Kor, nem, HDL-C, dohányzás, szisztolés vérnyomás (kezeletlen, kezelt)
•Kockázati szintek:1-30%, az össz-pontszámból kalkulálva
<15%, 15-20%, 21-30% > 30%
A Joint Eurpean Coronary Risk Chart módszer
• A becslésnél figyelembe vett szempontok:- Nem, életkor, dohányzás, diabetes fennállása vagy hiánya, össz-koleszterin szint, vérnyomás
- A becslés 10 évre előrevetítve a koronária eredetű szívbetegség kialakulásának kockázatát adja meg
• Kockázati szintek:< 5%, 5-10%, > 10%-20%, > 20-40%, > 40%
A SCORE-tanulmány kockázatbecslési táblázatai
• A becslésnél figyelembe vett szempontok: - Nem, életkor, dohányzás, össz-koleszterin szint vagy T-C/HDL-C arány, vérnyomás, az adott ország kardiovaszkuláris mortalitása
- A becslés nem csak koronária eredetű szívbetegséget veszi figyelembe, hanem bármilyen eredetű kardiovaszkularis mortalitással számol
• Kockázati szintek:< 1%, 1%, 2%, 3-4%, 5-9%, 10-14% 15%
Hazai szakmai társaságok kockázatbecslési ajánlása
•Kockázati csoportokat állít fel,egyrészt rizikótényezők fennállása alapján, Másrészt becsült kardiovaszkuláris kockázat alapján
•Kockázati csoportok:- Nagy, közepes, kiskockázatú kategóriák
Kockázati besorolás I.
I. Nagy kockázatú kategória
I/1. Koszorúér-betegség, perifériás érbetegség, cerebrovaszkuláris szindróma
I/2. Diabetes mellitus és metabolikus szindróma
I/3. Tünetmentes, nagykockázatú állapotTünetmentes, nagykockázatú állapot
Fatális CV kockázat Fatális CV kockázat 5%/10 évT-C > 8 mmol/l, LDL-C > 6mmol/lRR> 180/110 Hgmm, BMI > 40 kg/m2
Kockázati besorolás II.
II. Közepes kockázatú kategóriaHypercholesterinaemia és további 2 vagy több rizikótényező
III. Kiskockázatú kategóriaHypecholesterinaemia önmagábanHypercholesterinaemia és további 1 rizikótényező
A kardiovaszkuláris kockázatbecslés előnyei
•A páciens felvilágosítása
•A kezelés kockázatnak megfelelő folytatásának lehetőségeHypertoniaDyslipidaemiaMetabolikus szindróma/diabetesObesitas
•A páciens együttműködésének biztosítása
A kardiovaszkuláris kockázatbecslés alkalmazásának kérdései
az alapellátásban
•Választás az elfogadott kockázatbecslési eljárások közül
•Az alkalmazás rendszerességének biztosítása: összehangolás a páciensek időszakos vizsgálatának rendszerével
•A háziorvosi teamek felkészítése, a módszerek széleskörű alkalmazása
A daganatos betegségek szűrésének célja:
•A tüneteket nem okozó daganatmegelőző állapotok felismerése
•A daganatos betegségek korai stádiumban történő felismerése
•Az Egészség Évtizedének Johan Béla nemzeti programja célkitűzései:a szervezett és célzott lakossági szűrővizsgálatok segítségével a 70 év alatti populációban a daganatos betegségek által okozott halálozás 10 év alatt 5-10 %-al mérséklődjön
A daganatos betegségek szűrésére alkalmazott módszerek
követelményei •A módszer legyen megbízható •Alkalmazása elfogadható mértékű
megterhelést jelentsen•A célpopuláció részvétele a megfelelő
mértékű legyen•A szövődmények aránya kicsi legyen•A módszer hatásossága megfelelő legyen•A módszer alkalmazása költség-hatékony
legyen
Az ún. szűrhető daganatos betegségek
• EmlőrákA mammográfiával végzett emlőszűrés a mortalitást 30 %-al csökkenti
• MéhnyakrákA szexuális aktivitás kezdetétől végzett rendszeres kolposzkópos és cytológiai vizsgálattal a mortalitás 40-80 %-al csökkenthető
• Colorectalis rákok A rejtett bélvérzés kimutatásával a mortalitás
20 %-al csökkenthető
Az emlőrák szűrésének indokoltsága
•Az emlőrák a nőket érintő legelterjedtebb rákfajta: évente több mint ötezer új megbetegedéssel számolhatunk
•A szűrővizsgálat hatására számottevően csökken a halálozás, az ellátás iránti igény az egészségügyben, a betegség miatt szükséges rokkantosítási arány,
• A korai és kevésbé radikális kezelés a megbetegedettek életminőségének javulását eredményezi
Az emlőrák szűrés módszerei I.• Az emlő önvizsgálata
Populációs szűrővizsgálatra nem alkalmas- Egyéni értéke: az emlőelváltozások 90 %-át önvizsgálat alkalmával fedezik fel - Kivitelezés: havonkénti rendszeresség, a menses lezajlását követő napok egyikén, menopausában a hónap azonos napján
• Orvosi emlővizsgálat: opportunista stratégiával végzett tapintásos emlővizsgálat- Értéke a szakszerűen kivitelezett önvizsgálattal lényegében azonosnak tekinthető- Felhasználható az önvizsgálat megtanítására és
kivitelezése ellenőrzésére
Az emlőrák szűrés módszerei II.• Mammográfia- Általában a 40-45 éves életkortól kezdődően a
65-70 éves életkorral bezáróan javasolják az elvégzését
- Hazánkban a szűrővizsgálat végzését a 45-65 éves életkorú nők esetében rendelet írja elő
- Kivitelezése lakossági szűrővizsgálat keretében történik, berendelés alapján
- Az eljárás során a mammográfia végzése mellett szükség esetén az emlő ultrahangos vizsgálatára is sor kerül
- Az eredményről a szűrőcentrum értesíti a pácienst
- Szükség esetén további vizsgálatok szükségességéről is tájékoztatást ad, illetve gondoskodik (az UH vizsgálaton túl vékonytű aspirációs illetve sebészi biopszia)
Az alapellátás feladatai az emlőrák szűrés megvalósításban I.
• Célszerű egészségnevelési tevékenység, a szűrővizsgálaton való részvétel fontosságának megértetése az érintettekkel
• Annak elősegítése, hogy az érintett korosztály tagjai minél nagyobb arányban
vegyenek részt a szűrővizsgálaton• A szűrővizsgálaton részt vettek
eredményeinek nyilvántartása• Annak elérése, hogy a pozitív eredménnyel
rendelkezők vegyék igénybe a szükséges további vizsgálati lehetőségeket
• A szűrővizsgálaton meg nem jelent páciensek azonosítása, figyelmük ismételt felhívása
a megjelenés fontosságára
Az alapellátás feladata az emlőrák szűrés megvalósításban
II.• A betegség fokozott kockázatával rendelkezők
azonosítása és célzott egészségnevelés megvalósítása az alábbiak fennállása esetén:
- elsőfokú rokonok fiatalkori emlőrákja- az első menstruáció 11 éves kor előtt- az utolsó vérzés 54 éves kor után- az első gyermek születése a 40 éves
kor után- elhízás, egészségtelen táplálkozás,
fokozott alkoholfogyasztás- orális fogamzásgátló alkalmazása, 10
évnél hosszabb hormonpótlás
A méhnyakrák szűrésének indokoltsága
•A méhnyakrák praecancerosus állapotainak adekvát kezelésével lehetséges a rosszindulatú daganat kialakulásának megelőzése (kisfokú dysplasia 9 év alatt súlyos dysplasiává alakul, ebből 3 hó – 2 év alatt lesz rosszindulatú daganat)
•A kolposzkópia és a cytológia együttes alkalmazásával a betegség mortalitása számottevően csökkenthető
•A rákmegelőző állapotok korai felismerése az életminőséget kevéssé befolyásoló eljárások alkalmazását teszi lehetővé
A méhnyakrák szűrésének módszerei
• A Papanicolaou-féle cytológiai vizsgálat (a Pap-kenet készítése és értékelése)A méhnyakrák szűrés bizonyítottan eredményesen alkalmazható módszereAz ún. Bethesda értékelési módszer az értékelés megbízhatóságát növelte
• A kolposzkópiával együtt történő végzése a szűrővizsgálat megbízhatóságát fokozza, a teendők elbírálását egyszerűbbé teszi
• A nőgyógyászati rákszűrés koncepciójaNemcsak a méhnyak, hanem a szeméremtest és a hüvely tüneteket nem okozó rákmegelőző állapotainak illetve korai rosszindulatú állapotainak felismerését célozza
A méhnyakrák szűrés megvalósítása
• Általában a méhnyakrák szűrését a sexuális aktivitás megkezdésétől kezdődően a 65 éves életkorral bezáróan javasolják
• Hazánkban a szűrővizsgálat végzését a 25-65 éves életkorú nők esetében rendelet írja elő, 3 évenként
• Kivitelezése lakossági szűrővizsgálat keretében történik, berendelés alapján
• A szűrővizsgálat során a cytológiai vizsgálatra mintavétel és kolposzkópia történik
• Az eredményről a szűrőcentrum értesíti a pácienst• Szükség esetén további vizsgálatok
szükségességéről is tájékoztatást ad, illetve gondoskodik azok elvégzéséről
Az alapellátás feladata a méhnyakrák szűrés megvalósításban I.
•Célszerű egészségnevelési tevékenység, a szűrővizsgálaton való részvétel fontosságának megértetése az érintettekkel
•Annak elősegítése, hogy az érintett korosztály tagjai minél nagyobb arányban vegyenek rész a szűrővizsgálaton
•Azon páciensek azonosítása, akiknek az érintett korosztályból nem kell részt venniük a szűrővizsgálaton
Az alapellátás feladata a méhnyakrák szűrés megvalósításban II.
•A szűrővizsgálaton részt vettek eredményeinek nyilvántartása
•Annak elérése, hogy a pozitív eredménnyel
rendelkezők vegyék igénybe a szükséges további vizsgálati lehetőségeket
•A szűrővizsgálaton meg nem jelent páciensek azonosítása, figyelmük ismételt felhívása a megjelenés fontosságára
Colorectalis rákok szűrésének indokoltsága
• A rákmegelőző állapotok (polipok) vagy korai stadiumban lévő daganatok kimutatása (a colorectalis rákok 95 %-a jóindulatú adenomatosus polypból keletkezik, a malignus átalakulás lassú, átlagosan 10 év alatt következik be, a kockázat összefügg a polyp méretével)
• A colorectalis rákok mortalitása szűrővizsgálattal jelentékeny mértékben csökkenthető
• a korai stádiumban időben történő felfedezés a jobb életminőséget biztosító módszerek alkalmazását teszi lehetővé
A colorectalis rákok szűrésére alkalmas módszerek
•A rejtett vérzés vizsgálata székletből
•Flexibilis szigmoidoszkópia
•Az okkult vérzés vizsgálata és a flexibilis szigmoidoszkópia kombinálása
•Kolonoszkópia végzése szűrővizsgálat céljára
A rejtett vérzés vizsgálata székletből
• A legszélesebb körben a guajakol alapú vizsgálatot alkalmazzák, több székletmintából több vizsgálat végzése szükséges
• A vizsgálat nem elég szenzitív, az adenomatosus polypoknak csak egy részét mutatja ki
• Diétás tényezők (húsfogyasztás), más eredetű gastrointestinális vérzés (non-steroid gyulladásgátlók alkalmazása) álpozitív eredményt okozhat
• A vizsgálat jelentA vizsgálat jelentőős korlátja lehet a rossz s korlátja lehet a rossz beteg-complience isbeteg-complience is
Flexibilis szigmoidoszkópia
•A módszerrel a disztális vastagbéldaganatok akár 60 %-a is felismerhető
•A disztális rosszindulatú tumorok mortalitását 60-85 %-kal csökkenti
•A kivitelezés egyszerű, nátrium-foszfát előkészítést igényel (beöntés- vagy per os)
•Polyp vagy daganat észlelése az egész vastagbél átvizsgálását igényli
Az okkult vérzés vizsgálata és a flexibilis szigmoidoszkópia
kombinálása
•A két vizsgálat kiegészíti egymást: negatív szigmoidoszkópia mellett okkult vérzésre utaló eredmény proximális tumorra utal, szigmoidoszkópia nem vérző disztális tumort is kimutathat
Kolonoszkópia végzése szűrővizsgálat céljára
•A kolonoszkópia a vastagbél vizsgálatának a legmegfelelőbb módja
•A kolonoszkópiával felismert adenómák kimetszése 76-90 %-al csökkenti a rosszindulatú daganatok előfordulását
•A módszer korlátozott elérhetősége, az előkészítés nehézsége, az esetleges szövődmények akadályozzák a széleskörű alkalmazást
A colorectális rákok szűrése a gyakorlatban
• Az 50 évesnél fiatalabb életkorban a betegség veszélye nem olyan nagy, hogy érdemes lenne széleskörű szűrővizsgálatot végezni
• Az elsőként ajánlott megoldás a rejtett bélvérzés vizsgálata évenként
• A másodsorban ajánlott módszer az ötévente végzett flexibilis szigmoidoszkópia
• Előnyös lehet az évente végzett rejtett bélvérzés vizsgálat és az ötévente végzett flexibilis szigmoidoszkópia kombinálása
• Ajánlják, de kevés helyen végzett ötévenkénti kolonoszkópiát is
Az alapellátás feladata a colorectális daganatok szűrésének megvalósításában I.
• Célszerű egészségnevelési tevékenység, a szűrővizsgálat fontosságának megértetése az érintettekkel
• Annak elősegítése, hogy az érintett korosztály tagjai minél nagyobb arányban vállalják a szűrővizsgálban való közreműködést
• Részvétel a szűrővizsgálat technikai megvalósításában (mintavételi eszközök kiosztása, használatuk megtanítása)
• A szűrővizsgálaton részt vettek eredményeinek nyilvántartása
Az alapellátás feladata a colorectális daganatok szűrésének megvalósításában II.
• Annak elérése, hogy a pozitív eredménnyel rendelkezők vegyék igénybe a szükséges további vizsgálati lehetőségeket
• Törekvés a szűrővizsgálatot nem vállaló páciensek későbbi megnyerésére
• Figyelem a speciális kockázatú páciensek eltérő szűrési-követési szükségleteire (familiaris adenomatosus polyposis, herediter polyposissal nem összefüggő és a gyulladásos bélbetegségekkel összefüggő vastagbélrák)
A prostatarák szűrése
• Indoka: - A betegség korai stadiumban gyógyítható- Döntően az 50 év feletti férfi populációt érinti
• Módszer: - Rectalis digitalis vizsgálat (RDV), - Prostata specifikus antigén (PSA) meghatározása- 50-70 éves férfiak esetében évente, ha a PSA normális két évente végzendő
• Az alapellátás feladata: - RDV végzése, PSA meghatározás végzése
Ajak és szájüregi daganatok, a bőr rosszindulatú daganatai
•Ajak és szájüregi daganatok- Gyakorisága növekvő- Korai felismerés: szájüregi vizsgálat- A rizikó csoportok szűrésének fontossága
•A bőr rosszindulatú daganatai- Melanoma malignum, basalioma- Korai felismerés: fizikális vizsgálat- A naevusok követése, UV expozició