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Prof. Dr. Juan Ricardo CortésCátedra de Clínica Médica I HSR
2014
NEFROPATÍAS TÓXICAS
INTRODUCCION
EL COMPROMISO RENAL POR FARMACOS DEPENDE EN PARTE POR DESCONOCIMIENTO DE LA FUNCION RENAL. ESTIMACION EQUIVOCADA DEL FILTRADO
GLOMERULAR. IGNORANCIA DE LAS VIAS DE METABOLIZACION Y
ELIMINACION DE LOS MEDICAMENTOS. DOSIFICACION INADECUADA. FALTA DE CONTROL DE TERAPEUTICA Y EFECTOS
ADVERSOS. INDUCCION DE MAYOR DETERIORO RENAL.
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS DE ALGUNOS MEDICAMENTOSFármacos Frac. met.
renal % Norm.
Vm (t1/2) horas Norm.
Vm (t1/2) horas IRT
Fármacos Frac. met. renal % Norm.
Vm (t1/2) horas Norm.
Vm (t1/2) horas IRT
Analgésicos Penicilinas
Acetaminofeno 1,4 2 2 Amoxicilina 86 0,9-2,3 5 a 20
Meperidina 1 a 25 2 a 7 7 a 32 Ampicilina 91 0,8-1,5 7 a 20
Morfina 4 a 14 1 a 4 = Penicilina G 95 0,5-0,7 6 a 20
Ansiolíticos, sedantes y antidepresivos Piperacilina 70 0,8-1,5 3,3-5,1
Amitriptilina < 2 24-40 = Quinolonas
Diazepam < 1 20-90 = Ciprofloxacina 65-70 3 a 6 6 a 9
Clorpromacina < 1 11 a 42 = Norfloxacina 26-32 3,5-6,5 8
Fluoxetina < 2,5 24-72 = Sulfamidas
Fenobarbital 24 60-100 117-160 Sulfametoxazol 14 10,1 20-50
Antiarrítmicos Tetraciclinas
Amiodarona < 1 14-120 d. = Doxiciclina 41 15-24 18-25
Flecainida 43 11 a 20 19-26 Otros antibióticos
Lidocaína 2 2-2,2 1,3-3 Aztreonam 68 1,7-2,9 6 a 8
Procainamida 67 2,2-4,9 5,3-5,9 Cloramfenicol 25 1,6-4 3 a 7
Antifúngicos Clindamicina 13 2 a 4 3 a 5
Anfotericina B coloidal
2 a 5 24-30 = Imipenem 69 0,9-1 4
Anfotericina B liposomal
19-45 = Metronidazol 10 6 a 14 7 a 21
Fluconazol 75 22 ? Teicoplanina R 33-190 62-230
Ketoconazol 0 1,5-3,3 3,3 Trimetoprim 68 9 a 13 20-49
Antiparasitarios Vancomicina 79 5,6-8 200-250
Cloroquina 61 2-4 d. 5-50 d. Anticoagulantes
Pentamidina 2 a 18 1-3 d. 118 Warfarina < 2 34-45 =
Antituberculosos Anticonvulsivantes
Etambutol 79 3 a 4 7 a 15 Carbamacepina < 1 15 =
Isoniacida 29 0,7-4 8 a 17 Clonazepam < 1 18-50 1,5-4,5
Piracinamida 1,6 9,5 26 Fenitoína 2 6 a 24 =
Rifampicina 7 1,5-5 1,8-11 Antiinflamatorios
Antivíricos Alopurinol R 2 a 8 =
Aciclovir 75 2,1-3,8 20 Ácido acetilsalicílico 0,01 2 a 3 =
Foscarnet 82 3 >>-100 Colchicina 60 19 40
Ganciclovir 73-90 3,6-4,4 30 Diclofenaco 1 1,1-1,2 =
Zidovudina 18 1,1-1,4 1,4-3 Ibuprofeno < 1 2-3,2 =
Aminoglucósidos Indometacina 15 4 a 12 =
Amikacina 50-98 1,4-2,3 17-150 Naproxeno 0 12 a 15 =
Gentamicina 97 1,8-3 20-60 Antihistamínicos
Tobramicina 90 2,5 27-60 Difenhidramina 2 3,4-9,3 =
Cefalosporinas Clorfeniramina 0,3-26 14-24 ?
Cefazolina 93 1,8-2 40-70 Hidroxicina 14-20 ?
Ceftazidima 93 1,2 13-25 Antineoplásicos (Inmunosupresores)
Ceftriaxona 50 7 a 9 12 a 24 Azatioprina 6 0,16-1 >
Cefuroxima 96 1,2-1,7 17 Bleomicina 68 3,19 20
Hipotensores y ß-bloqueantes Cisplatino 2,3 0,3-0,53 ?
Atenolol 94 6,1-6,7 15-35 Ciclofosfamida 6 4-7,5 10
Captopril 38 2 a 3 21-32 Ciclosporina 0 3 a 19 =
Carvedilol < 2 2,2-8 = Melfalan 12 1,1-1,4 4 a 6
Diltiazem < 4 2 a 8 3,5 Metilprednisolona 4,9 1,9-6 =
Losartán 3 4 a 6 0,4 Metrotexato 81 8 a 12 >
Nifedipina 0 1,8-5,5 5 a 7 Cardiotónicos
Propranolol < 0,5 2 a 6 1 a 6 Digoxina 60 36-44 80-120
Otros Hipolipemiantes
Omeprazol 0 0,5-1 = Clofibrato 5,7 13-17,5 30-110
Ranitidina 69 1,5-3 6 a 9 Gemfibrozilo < 1 1,1-7,6 =
Teofilina 18 4 a 12 = Lovastatina < 1 1,1-1,7 =
FÁRMACOS MÁS UTILIZADOS EN CLÍNICA QUE PRECISAN AJUSTAR LA DOSIS EN IR Ajuste de dosis según FG ml/min Ajuste de dosis según FG ml/min
Fármacos Intervalo en h/% dosis Fármacos Intervalo en h/% dosis
> 50 Oct-50 < 10 > 50 Oct-50 < 10
Analgésicos Sulfamidas
Acetaminofeno 4 h 6 h 8 h Sulfametoxazol 12 h 18 h 24 h
Meperidina N 75% 50% Tetraciclinas
Morfina N 75% 50% Doxiciclina 12 h 12-18 h 18-24 h
Ansiolíticos, sedantes y antidepresivos Otros antibióticos
Diazepam N N N-50% Aztreonam N 50-75% 25%
Fenobarbital N N 12-16 h Cloramfenicol N N N NO
Antiarrítmicos Clindamicina N N N
Amiodarona N N N Imipenem N 50% 25%
Flecainida N 50% 50-75% Metronidazol N N 50%
Lidocaína N N 12-24 h Teicoplanina N 24-48 h48-72 h I
Procainamida 4 h 6-12 h 8-24h Trimetoprim 12 h 18 h 24 h
Antibióticos Antifúngicos Vancomicina 24-72 h 72-240 h 240 h
Anfotericina B N 24 h 24-36 h I Anticoagulantes
Fluconazol N 50% 25% Warfarina N N N
Ketoconazol N N N Anticonvulsivantes
Antiparasitarios Carbamacepina N N 75-100%
Cloroquina N N 50% Fenitoína N N N
Pentamidina N 36 h 48 h Antiinflamatorios
Pirimetamina N N N Alopurinol N 50% 10-25%
Antituberculosos Aspirina 4 h 4-6 h evitar
Etambutol 24 h 36 h\48 h I Colchicina N N 50%
Isoniacida N N 50-75% Ibuprofeno N N N
Piracinamida N N 50-100% Indometacina N N N
Rifampicina N N 50-100% Naproxeno N N N
Antivíricos Antihistamínicos
Aciclovir 8 h 24 h 48 h Difenhidramina N 12 h 12-18 h I/D
Ganciclovir N N 48 h Clorfeniramina N N N HD
Aminoglucósidos Antilipémicos
Amikacina 12 h 12-18 h >24 h Gemfibrozil N 50% 25%
Gentamicina 12 h 12-18 h >24 h Lovastatina N 75% 50%
Tobramicina 12 h 12-18 h >24 h Pravastatina N 75% 50-75%
Cefalosporinas Antineoplásicos (Inmunosupresores)
Cefazolina 8 h 12 h 24 h Azatioprina N N 75%
Ceftazidima 8-12 h 24-48 h 48-72 h Cisplatino N 75% 50%
Ceftriaxona N N 24 h Ciclofosfamida N N 75%
Penicilinas Metrotexato N 50% evitar
Amoxicilina 8 h 8 h 12 h Cardiotónicos
Ampicilina 6 h 8 h 12 h Digitoxina N N 75%
Penicilina G N 75% 25-50% Digoxina N 48 h 48-72 h
Piperacilina 4-6 h 6-8 h 8 h Hipotensores y β-bloqueantes
Quinolonas Atenolol N 50% 25%/96 hD/I
Ciprofloxacina N 12-24 h/50% 24 h/50% Captopril N 75% 50%/24 h
Norfloxacina N 12-24 h evitar Nifedipina N N N
Otros Nitroprusiato N N N
Omeprazol N N N Propranolol N N N
Ranitidina N 50% 25% Teofilina N N N
DEFINICION
NEFROPATIAS TOXICAS: ALTERACIONES FUNCIONALES Y ESTRUCTURALES CAUSADAS POR PRODUCTOS FARMACOLOGICOS.
5% DE LAS CONSULTAS NEFROLOGICAS. 10% DE LOS CASOS DE UREMIA.20% DE FRACASOS RENALES AGUDOS.
MECANISMOS DE TOXICIDAD
INSUFICIENCIA RENAL PRERRENALINSUFICIENCIA RENAL POR LESION
ORGANICA: DAÑO CELULAR DIRECTO. CITOTOXICIDAD. FENOMENO DE HIPERSENSIBILIDAD.
INSUFICIENCIA RENAL POST-RENAL.
MECANISMOS DE TOXICIDAD
ANTIMICROBIANOS
BETALACTAMICOS
SULFAMIDAS
COLISTIN
ACICLOVIR Y FOSCARNET
ANFOTERICINA B
AMINOGLUCOSIDOS
AMINOGLUCOSIDOS
10 AL 20% DESARROLLAN ALGUN GRADO DE AFECCION RENAL.
RESPONSABLE DE UN 7% DE LAS IRA INTRAHOPITALARIAS.
MANIFESTACIONES CLINICAS: ENZIMURIA EXPRESION B2-MICROALBUMINURIA DEL ACUMULO GLUCOSURIA EN C.
TUBULARES AMINOACIDURIA PROXIMALES
DIABETES INSIPIDA NEFROGENICA
AMINOGLUCOSIDOS
LA IRA SUELE MANIFESTARSE A LOS 7-10 DIAS DE TRATAMIENTO.
DIURESIS CONSERVADA.FACTORES DE RIESGOS:
EDAD AVANZADA INSUFICIENCIA RENAL PREVIA HIPOVOLEMIA HIPOPOTASEMIA ADMINISTRACION SIMULTANEA DE OTRO
NEFROTOXICODOSIS FRACCIONADAS A INTERVALOS
CORTOS MAS NEFROTOXICAS QUE DOSIS UNICAS.
ANALGESICOS Y ANTINFLAMATORIOS
NEFROPATIA POR ANALGESICOS ES DEL TIPO INTERSTICIAL CRONICA CON NECROSIS PAPILAR QUE EVOLUCIONA A INSUFICIENCIA RENAL TERMINAL.
CAUSADA POR INGESTA CRONICA DE MEZCLA DE 2 O MAS ANALGESICOS (PARACETAMOL Y ASPIRINA).
MAS DE 5 AÑOS DE CONSUMO Y/O DOSIS ACUMULADAS DE 3 KG.
MAS FRECUENTE EN MUJERES (5:1).
ANALGESICOS Y ANTINFLAMATORIOS
FENACETINA: FUE DESCRIPTA COMO EL ANALGESICO MAS NEFROTOXICO.
SE RETIRO DEL MERCADO HACE 20 AÑOS.EL PARACETAMOL ES EL PRINCIPAL
METABOLITO ACTIVO DE ESTE COMPUESTO.
ANALGESICOS Y ANTINFLAMATORIOS
LA PATOGENIA NO ESTA TOTALMENTE ACLARADA: ISQUEMICO: POR INHIBICION DE LA SINTESIS
DE PROSTAGLANDINAS Y LESION CAPILAR TEMPRANA.
TOXICO: POR LA GENERACION EN EL METABOLISMO DE RADICALES LIBRES DE O2.
PARACETAMOL PRODUCE NECROSIS PAPILAR, SE CONCENTRA 10 VECES MAS EN PAPILAS QUE EN CORTEZA.
ANALGESICOS Y ANTINFLAMATORIOS
CLINICAMENTE ASINTOMATICA HASTA QUE APARECE LA INSUFICIENCIA RENAL Y SUS COMPLICACIONES.
LA NECROSIS PAPILAR PUEDE COMPLICARSE CON PNF O MANIFESTARSE COMO COLICO NEFRITICO.
EL DIAGNOSTICO APARTE DE UNA BUENA ANAMNESIS SE PUEDEN UTILIZAR METODOS IMAGENOLOGICOS. RIÑONES DISMINUIDOS DE TAMAÑO E
IRREGULARES. CALCIFICACION PAPILAR.
ANALGESICOS Y ANTINFLAMATORIOS
LA TOXICIDAD RENAL POR AINES ES POCO FRECUENTE.
SE DEBE A LA INHIBICION DE LA COX Y POR ELLO DE LAS PROSTAGLANDINAS RENALES.
DOS FORMAS DE FRACASO RENAL POR AINES. IRA HEMODINAMICA (MAS FRECUENTE). NEFRITIS INTERSTICIAL AGUDA ASOCIADA A
SINDROME NEFROTICO POR CAMBIOS MINIMOS.
MEDIOS DE CONTRASTE RADIOLOGICOS
LA ADMINISTRACION DE MEDIOS DE CONTRASTE PUEDE CONDUCIR HABITUALMENTE A UNA FORMA DE FALLO RENAL AGUDO QUE PUEDE SER REVERSIBLE.
EN LA MAYORIA DE LOS CASOS, NO HAY SECUELAS PERMANENTES.
EL POTENCIAL NEFROTOXICO DE LOS CONTRASTES SE ATRIBUYE A: TOXICIDAD CELULAR DIRECTA VASOCONSTRICCION RENAL.
TIPOS DE CONTRASTES RADIOLOGICOS
1. CONTRASTES IODADOS 1º G: AGENTES IONICOS, ALTAMENTE
HIPEROSMOLARES (1400 A 1800 mosmol/kg). 2º G: AGENTES NO IONICOS, CON MENOR
OSMOLARIDAD QUE LOS ANTERIORES (500 A 850 mosmol/kg).
3º G: AGENTES NO IONICOS, ISO-OSMOLARES CON RESPECTO AL PLASMA ( aprox. 290 mosmol/kg).
2. CONTRASTES PARAMAGNETICOS (GADOLINIO) NO SON NEFROTOXICOS.
TOXICIDAD POR CONTRASTES
EL RIESGO DE DESARROLLAR UNA IRA ES DEL 0.3%.
ESTE PORCENTAJE ES SUPERIOR AL 50% EN CASO DE: PACIENTES DESHIDRATADOS. MIELOMA MULTIPLE. DIABETES. DAÑO RENAL PREVIO (CREATININA MAYOR A 1,5
mg/dl O INDICE DE FILTRADO GLOMERULAR ESTIMADO MENOR A 60 ml/1,73 m2).
PREVENCION
NO HAY NINGUN TRATAMIENTO ESPECIFICO PARA LA IRA POR MEDIOS DE CONTRASTE.
SE LO PUEDE PREVENIR CON:
HIDRATACION. AGENTES ANTIOXIDANTES. TIPO DE MEDIO DE CONTRASTE.
HIDRATACION SOLUCION SALINA ISOTONICA A 1ml/kg POR
HORA, 12 HORAS ANTES Y DESPUES DE LA ADMINISTRACION DEL CONTRASTE.
SOLUCION DE BICARBONATO DE SODIO???ANTIOXIDANTE
N-ACETILCISTEINA: 600 A 1200 mg REPARTIDOS EN DOS DOSIS, UN DIA ANTES Y DESPUES DE LA ADMINISTRARCION DEL CONTRASTE.
MEDIOS DE CONTRASTE SE SUGIEREN DE SER POSIBLE LOS AGENTES ISO-
OSMOLARES AL PLASMA (IOPAMIDON)USAR EN PACIENTES DE MUY ALTO RIESGO
OTRO METODO DE DIAGNOSTICO POR IMAGEN (ECOGRAFIA O IRM).
OTROS FARMACOS NEFROTOXICOS
CICLOFOSFAMIDA.
CISPLATINO.
METOTREXATO.
CICLOSPORINA.
CAPTOPRIL.
SALES DE ORO.
LITIO.
RESUMEN
AMINOGLUCOSIDOS
ANALGESICOS Y ANTINLAMATORIOS
MEDIOS DE CONSTRASTE IODADOS
SON LAS CAUSAS MAS FRECUENTES DE NEFROPATIAS TOXICAS
BIBLIOGRAFIA
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Perez Garcia R. Manejo de medicamentos en los enfermos renales. Cap. 18.5. En: Avendaño L y col. Nefrología Clínica. 2º Ed. 2013.
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Decker B, Pathogenesis and Prevention of Aminoglycoside Nephrotoxicity, and Manifestations and Risk Factors for Aminoglycoside Nephrotoxicity, Up To Date, version 18.3, Nov 2010.
Rudnick M and Tumlin J, Prevention of Radiocontrast Media-Induced Acute Renal Failure, Up To Date, version 18.3, Nov 2010.
MUCHAS GRACIAS