Prof dr. Peter N van Harten - de baar · Neuroleptic Malignant Syndrome and Related Conditions, Second Edition 2003 Stephan C. Mann, Stanley N. Caroff, Paul E. Keck, and Arthur Lazarus

Alle narigheid in een lezing, Maligne Neuroleptica en Serotonine Syndroom, en ernstige vormen van tardieve dyskinesieProf dr. Peter N van Harten

Afdeling ‹nr.›

Medicatie geïnduceerde bewegingsstoornis

Maligne Neuroleptica Syndroom

TardiefAcuut

Serotonine syndroom

Afdeling ‹nr.›

Maligne neuroleptica syndroom•Historie •Veroorzakende middelen •Pathofysiologie •Symptomatologie •Diagnostische criteria •Beloop •Complicaties •Differentiaal diagnose •Behandeling

Afdeling ‹nr.›

Historie• 1960 beschreven door Delay e.a.

• 1968 ‘Syndrome Malin’

• 1980 Caroff: review 60 cases (vnl.Franse patiënten)

Ann Med Psychol 1960: 145-142 Handbook of Clinical Neurology, Eds Vinken e.a. 1968:258-9 Neuroleptic Malignant Syndrome J Clin Psychiatry 1980:79-82

Veroorzakende middelen

• Alle antipsychotica

• Tetrabenazine

• Dopaminerge medicatie (plotseling staken bij M Parkinson)

Afdeling ‹nr.›

Epidemiologie• Incidentie

• grote variatie van 0,02->3% • Schatting: 0,1-0,2% • Clozapine: Twee prospectieve studies

N=1250 (0,2%) en N=9000 (0,1%) • Een vergelijkende studie: Eerste

generatie antipsychotica (N=2897) versus clozapine (N=866): 0,59% versus 0%Neuroleptic Malignant Syndrome and Related Conditions, Second Edition 2003

Stephan C. Mann, Stanley N. Caroff, Paul E. Keck, and Arthur Lazarus

Afdeling ‹nr.›

Epidemiologie• Risicofactoren met meer evidence

• Katatonie • Psychomotore agitatie • Dehydratie • Eerder doorgemaakte NMS • Snelheid van opbouwen dosering • Parenterale toediening

Neuroleptic Malignant Syndrome and Related Conditions, Second Edition 2003 Stephan C. Mann, Stanley N. Caroff, Paul E. Keck, and Arthur Lazarus

Afdeling ‹nr.›

Prodromale symptomen MNS

• Niet-specifieke verschijnselen • Veranderingen in mental state • Ontstaan of verergering katatonie • Autonome dysregulatie • Temperatuurverhoging • Extrapiramidale verschijnselen • Onverklaarde stijging in CPK

• Prodromale symptomen bij >80% • neurologische verschijnselen (vooral rigiditeit) • veranderingen in mental state

Afdeling ‹nr.›

Pathogenese

• Rol dopamine in thermoregulatie • blokkade in hypothalamus

• warmte wordt slecht afgevoerd • blokkade in striatum

• spierrigiditeit • temperatuurstijging

• Overmatige warmteproductie gecombineerd verstoorde warmteafgifte

Diagnostische criteria• Behandeling met

antipsychotica • Hyperthermie

(>38°C) • Rigiditeit • Exclusie andere drug

induced, systemische, en neuropsychiatrische ziekten

• 5 van de 10 1. verandering mentale status 2. tachycardie 3. hyper of hypotensie 4. tachypnoea of hypoxie 5. diaforese of speekselvloed 6. tremor 7. incontinentie 8. CPK verhoogd of

myoglobinurie 9. leucocytose 10.metabole acidose

Caroff et al Neuroleptic Malignant Syndrome: diagnostic issues. Psychiatric Annals, 1991: 130-147

Grandiek, e.a. Tijdschrift voor Psychiatrie, 2014: 114-117

Guerra et al.An international consensus study of neuroleptic malignant syndrome diagnostic criteria using the Delphi method. J Clin Psychiatry. 2011; 1222-8

Laboratorium afwijkingen bij MNS

CPK (>200 IU/l tot duizenden) (bij 50-100%)

Leucocytose (bij 50-75%)

Aldolase, alkaline fosfatase, LDH, SGOT, SGPT

Hypocalcaemie (bij 50%)

Hypomagnesemia ((bij 60%)

Hypoferrimia

Proteinuria

Myoglobinuria


Afdeling ‹nr.›

Beeldvormend onderzoek• Geen afwijkingen bij

• CT scan

• PET scans

• Cerebrospinal fluid evaluation

• EEG: soms diffuse slowing (metabole encefalopathy)

Beloop MNS

OnsetVaak in eerste dagen na starten

antipsychotica (kan ook later)

Beloop op korte termijn

Piek naar ernstig beeld in korte tijd (uren tot dagen)

Complicaties 40%, vooral respiratoirLong term sequelae

Meestal niet, meerdere long term sequelae beschreven

OutcomeAfhankelijk van ernst:

Lichte vormen snel herstel Zeer ernstige vormen, overlijden 11-30%

Duur 1 à 2 weken, gemiddeld 9 dagen

Complicaties MNS

Respiratoir• Tachypnoe hypoventilatie, Aspiratie

pneumonie, Pulmonaire embolie, Pulmonair oedeem

Cardiovasculair • Aritmieën, myocard infarct, cardiovasculaire collaps, hartstilstand

Renaal• Prerenale azotemia door dehydratie,

nierfalen door rhabdomyolyse en myoglobinurie,

Neurologisch

• Parkinsonisme • Persisterende dystonie en dyskinesie • Perifere neuropathy • Cerebellaire degeneratie (aanhoudende

koorts) • Ernstige geheugenstoornissen (anoxie)

Orthopedisch • Contracturen, compartimenten syndroom

Differentiaal diagnose

Stoornissen centrale zenuwstelsel

Infecties • Viral encefalitis, HIV, postinfectieuze encefalomyelitis Structureel • Tumoren • CVA • Trauma • Seizures Maligne katatonie

Systemische stoornissen

Extrapiramidale bijwerkingen met koortsHormonale stoornissen • Thyreotoxicose • Feochromocytoom Metabole stoornissen Autoimmuun ziekten (SLE) Heat strokeToxinen (CO intoxicatie, fenolen, tetanus, strychnine) Andere medicatie en drugs


Behandeling NMS

Basis

• Reduceren risicofactoren, Vroege herkenning, • Staken antipsychotica (anticholinerge middelen,

antidepressiva, lithium) • Intensieve behandeling gericht op: voldoende vocht,

dalen temperatuur, ontstolling • Bewaken en eventueel behandelen cardiale,

respiratoire en renale functies.

Monitoren • Complicaties, vooral cardiorespiratoir falen, aspiratie pneumonie, thrombo-emboliën, en nierfalen

Cave • Dopamine agonisten (Amantadine en L-Dopa) niet direct stoppen

Cave rhabdomyolyse

• Hypermetabolisme spieren, rigiditeit, hoge temperatuur, hypovolaemie, ischemie, kan spierafbraak geven. Check CPK

Specifieke behandeling (op

basis van ervaring)

• Benzodiazepinen • Dopamine agonisten • Dantroleen • (Anticholionergica) • ECT

Neuroleptic Malignant Syndrome and Related Conditions, Second Edition 2003 Stephan C. Mann et al

Serotonine syndroomGroep Voorbeelden

Inhibitie van serotonine reuptake

Amitryptiline, Bromocriptine, Citalopram, Fluoxetine, Paroxetine, Venlafaxine

Inhibitie van serotonine catabolisme Moclobemide, Selegiline, Tranylcypromine,

Versterking serotonine release Amfetamines, cocaine, MDMA,

Serotonine agonisten Buspirone, Lithium, Sumatriptan, Trazodone

Versterking serotonine synthese L-Tryptophan


Serotonine syndroomGebruik van stoffen die serotonerge neurotransmissie in CNS

beïnvloeden

Autonome instabiliteit

hyperthermie, zweten, tachycardie, bloeddrukwisselingen, verwijde pupillen, tachypnoe, misselijkheid, braken, diarree, urine-incontinentie

Bewustzijnsstoornisverwardheid, desoriëntatie, hallucinaties, agitatie, angst, somnolentie, coma

Neuromusculaire symptomen

myoclonus, tremoren, bewegingsonrust, rigiditeit, trismus (kaakkramp), hyperreflexie, ataxie

Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb -‐ 2006

Criteria serotonine syndroom• Ten minste drie van de volgende symptomen

1. Mental status changes (verwarring, hypomanie) 2. Agitatie 3. Myoclonie, Tremor, Rigiditeit 4. Hyperreflexie 5. Hyperthermie, diaforese, rillen 6. Coördinatiestoornissen 7. Autonome dysfuncties (nervous system)

• Andere oorzaken uitgesloten • Niet zojuist gestart met antipsychotica of dosis verhoogd

21Neuroleptic Malignant Syndrome and Related Conditions, Second Edition 2003 Stephan C. Mann, Stanley N. Caroff, Paul E. Keck, and Arthur Lazarus

Onderscheidende symptomen serotonine syndroom en MNS

Serotonine syndroom Maligne Neuroleptica syndroom

Myoclonie RigiditeitHyperreflexie

RillenGastrointestinale klachten


Behandeling Serotonine syndroomLichte vorm Ernstige vorm

Staken veroorzakend middel. Afwachten, zelf limiterend

Evt: intensive-‐care afdeling Bewaking cardiovasculair en respiratoir Sedatie Externe koeling Hydratie en/of spierverslapping Benzodiazepines Niet-‐ specifieke serotoninereceptor-‐antagonisten, cyproheptadine, methysergide en propranolol

© PN van Harten

Acute dystonie

• Klinisch beeld – Ontstaat binnen 4 dagen na starten of verhogen

antipsychoticum – Voornamelijk hoofd/hals gebied of handen – Veroorzaakt vaak angst/pijn, soms paranoïdie

Acute Dystonie

© PN van Harten

Oculogyre crisen

• Uitzondering – Ontstaat ook bij langdurig antipsychoticagebruik – Vaak onder invloed van emotie, spanning

Acute Dystonie

© PN van HartenAcute Dystonie

Blefarospasmen, oromandibulaire dystonie, torticollis en schouderdystonie

Hand dystonie

Torticollis

Blefarospasmen (let op samentrekken musculus frontalis)

© PN van Harten

Risicofactoren

• Lage leeftijd • Voorgeschiedenis van acute dystonie • Recent gebruik van cocaïne • Vooral First Generation Antipsychotics

– Hoogpotente > laagpotente

Acute Dystonie

© PN van Harten

Acute dystonie

Preventie Behandeling

Anticholinergicum I.M.

Na 15 min geen herstel

1. Herhalen Antich I.M. 2. Bij oculogyre crisen clonazepam 3. Heroverwegen diagnose

Herstel

Afdeling ‹nr.›

Tardieve dystonie• Burke’s criteria

• Aanwezigheid persisterende dystonie en tenminste drie maanden antipsychotica gebruik

• Uitsluiten M Wilson en andere oorzaken • Geen familiaire belasting

• Epidemiologie • Prevalentie • Incidentie

• Beloop • Behandeling

Tardieve dystonie Epidemiologie

• Prevalentie in patiënten met langdurig gebruik antipsychotica • 1-‐25% • Moderate to severe 2-‐4% • Meest voorkomende vormen: Blefarospasmen, torticollis en hand dystonie

• Risicofactoren • Start dystonie: mannen gemiddeld 10 jaar jonger dan vrouwen • Aanwezigheid van tardieve dyskinesie • Aanwezigheid akathisie • Negatieve associatie met parkinsonisme

• Ontstaat vaak in eerste jaren behandeling met dopamine blokkers

30

Van Harten et. al Incidence of tardive dyskinesia and tardive dystonia in African Caribbean patients on long-‐term antipsychotic treatment: the Curaçao extrapyramidal syndromes study V. J Clin Psychiatry. 2006;67:1920-‐7.

31

Beloop tardieve dystonie• Case series

• 10 tot 20% remissie (Burke et al., 1982; Wojcik et al., 1991; Kiriakakis et al., 1998; Kang et al., 1986)

• Population: Curacao Extrapyramidal Syndrome study • 9 jaar follow up • 26 pt met tardieve dystonie bij baseline

• Remissie 64% , Persistent, 20%, Intermittent 16% • 27 incident cases

• Remissie 80%, Persistent 12%, Intermittent 8% • Risicofactor: Ernst dystonie (slechts 1 van 5 herstelde)

32Van Harten PN, Matroos GE, van Os J. The course of tardive dystonia in Afro Caribbean patients, a population-based study. The Curacao Extrapyramidal Syndromes Study: VII Schizophrenia Research; 2008; 98:79-83

Behandeling tardieve dystonie

• Veroorzakende middel afbouwen • Indien niet mogelijk overgaan op clozapine

• Evaluatie na 3-‐6 maanden • Geen of onvoldoende verbetering

• Focale dystonie • botulinumtoxine

• >=Segmentale dystonie • Tetrabenazine • Anticholinergica (Trihexiphenidyl gemiddeld 20mg)

• Bij persisterende ernstige tardieve dystonie waar patient ernstig onder lijdt • Deep Brain Stimulation

33Mentzel et. al. EfRicacy and safety of deep brain stimulation in patients with medication-‐induced tardive dyskinesia and/or dystonia: a systematic review. J Clin Psychiatry. 2012:1434-‐8

Movement disorder emergency in tardive dystonia

• Tardieve dystonie • heftige pijn • Hoog (stijgend) serum CPK

• Behandeling met antidopaminerge middelen

34

Conclusies

• Maligne Neuroleptica Syndroom • Zeldzaam, herkenning van groot belang • Vergt intensieve behandeling

• Serotonine syndroom • Lichte vormen —> geen behandeling • Ernstige vormen —> Intensieve behandeling

• Acute dystonie • Herkenning essentieel • Behandeling eenvoudig

• Tardieve dystonie • Ontstaat in eerste 5 a 10 jaar van de behandeling, sluit M Wilson uit, ernstige vormen persisteren, behandelalgoritme enige evidentie

• Bij ernstige pijn of hoog CPK overweeg antipsychotica 35

Documents

Prof dr. Peter N van Harten - de baar · Neuroleptic Malignant Syndrome and Related Conditions, Second Edition 2003 Stephan C. Mann, Stanley N. Caroff, Paul E. Keck, and Arthur Lazarus