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Fisioterapia Respiratoria en la EPOC
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Fisioterapia Respiratoria Fisioterapia Respiratoria en la EPOCen la EPOC
Dr Héctor VereaServicio de Neumología
Complejo Hospitalario Universitario A Coruña
• Obstruccion de vias aéreas• Progresiva• Poco reversible • Alteraciones sistémicas • Exacerbaciones
EPOC: Enfermedad Pulmonar EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva CrónicaObstructiva Crónica
Jemal A, et al. JAMA 2005; 294:1255
Enfermedades crónicasMortalidad en USA, 1970-2002
Prevalencia de Epoc en España “Epi-scan”
Miravitlles M, Thorax 2009; 64:863
Edad (años)
73% no diagnosticados previamenteGOLD I: < actividad (ADL) < calidad vida
Riesgo de EPOC:
> Edad
> 30 paq_años
< calidad de vida
< nivel educación
FE
V1/
FV
C <
70%
0
1,000
2,000
3,000
4,000
5,000
6,000
7,000
Year
Deat
hs
Males Females Poly. (Males) Poly. (Females)
ICD10 codes: J40-J44. Note that the coding schemes for this condition changed in 1968, 1978 and 2000 and this may influence trends.Standardized rate uses 1991 Canadian Population.Source: Centre for Chronic Disease Prevention and Control, Public Health Agency of Canada, 2006 using Statistics Canada, Vital Statistics Data.
Sources: Centre for Chronic Disease Prevention, Public Health Agency of Canada; 2006 using Statistics Canada Data
Muertes por EPOC y sexoCanada, 1950-2003 (proyección a 2010)
Hospitalización EPOC y sexoCanada, 1979-2003 (proyección 2010
EPOC en mujeres
EPOC
• Disnea
• Comorbilidades
• Exacerbaciones
• Hospitalizaciones
• Dependencia
• Muerte prematura
Pink puffer Blue bloater
Datos clínicos
PO2
PCO2
Insuficiencia Respiratoria
Espirometría
Volumen (L)
Flu
jo (
L/se
c)
4321
1
2
3
4
5
0
Epoc predicto
0
GravedadGravedad FEV1 %FEV1 %
I Leve > 80
II Moderada < 80 a 50
III Grave < 50 a 30
IV Muy grave < 30 *
* < 50% + IRC
FEV1 / FVC < 0,7FEV1 / FVC < 0,7
SupervivenciaFEV1 Stage BODE
Months
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0.00 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52
Stage I (> 50%) predicted
Stage II (36-50%) predicted
Stage III ( 35%) predicted
Quartile 1 (BODE 0-2)Quartile 2 (BODE 3-4)
Quartile 3 (BODE 5-6)Quartile 4 (BODE 7-10)
Pro
bab
ility
of
Su
rviv
al
P < 0.001 P < 0.001
Celli BR, et al. N Engl J Med. 2004;350:1005-1012.
FEV1
Disnea
Gold I Gold II Gold III-IV
Garcia-Rio F, AJRCCM 2009; 180:506
EPOC: Limitación en la actividad física e hiperinflacción dinámica
A
ctiv
idad
fisic
a
Cambio en End-Expiratory Lung Volume
InsuflacciónInsuflacción
Respiración en Respiración en volumenes altos volumenes altos
Aplanamiento Aplanamiento diafragmáticodiafragmático DISNEADISNEA
Obstrucción de las vías aéreas Obstrucción de las vías aéreas
> Resistencias > Resistencias
Historia natural
TABACO
Obstrucción
Exacerbacion
Hipersecreción mucosa
Inflamación
Destrucciónalveolar
< aclaramiento mucoso
Exacerbación
Exacerbacion
HIPOXEMIA
MUERTE
80706050403020100
1
2
3
4
5Normal Fumador EPOC
Años
FE
V1
Disnea Oxígeno En casa En cama
MUERTE
Comorbilidades• Cardiopatia isquémica
Cardiopatia isquémica• Cor pulmonaleCor pulmonale• ArritmiasArritmias• Cáncer pulmonarCáncer pulmonar• Osteoporosis y fracturas
Osteoporosis y fracturas• Disfunción muscular
Disfunción muscular• DesnutriciónDesnutrición• DepresiónDepresión• Trastornos metabólicos
Trastornos metabólicos • Anemia crónicaAnemia crónica• Trastornos digestivos
Trastornos digestivos
HipoxiaHipoxiaTNF TNF IL8IL8CRPCRPEstres oxidativoEstres oxidativo
FármacosFármacos
SedentarismoSedentarismo
Masa muscular esquelética y marcadores inflamatorios en EPOC
CHI = creatine height index, a measure of skeletal muscle mass
Normal CHI 80% predicted, Low CHI <80% predictedEid AA, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2001;164:1414.
2.83
2.22.4
4.554.2
3.2
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
4
4.5
5
CRP ( g/mL) IL-6 (pg/mL) TNF- (pg/mL)
Normal CHI
Low CHI
*
*3.03-6.81
2.70-3.90
2.00-2.90
3.00-5.90
1.70-2.80
1.86-4.32†
*P<0.05, † 95% CI
Disfunción múscular
Normal EPOC
Type I 43%
Type II 57%
Apoptosis músculo estriado
Sanos EPOC
Nucleos de fibras apoptóticas
Agusti AG, et al. Am J Resp Crit Care Med. 2002;166:485
Perdida decondición
física
menos capacidad aerobica
menos capacidad aerobica
Depen-dencia caidas
Menosresistenciay fuerza
Perdida masa magra
SEDENTARISMO
ENVEJECIMIENTOOtras
ENFERMEDADES
TÓXICOS
Desacondicionamientopérdida de la “forma física”
La actividad fisica consigue reducir la mortalidad
aun cuando se inicie a mediana edad
Byberg L, BMJ 2009;338:b688
Rehabilitación Pulmonar
- EDUCATIÓN
- SOPORTE PSICOSOCIAL
- NUTRICIÓN
- FISIOTERAPIAFISIOTERAPIA - Relajación y control Relajación y control
- Higiene bronquialHigiene bronquial
- ENTRENAMIENTO ENTRENAMIENTO MUSCULARMUSCULAR““Supervisado” Supervisado”
Beneficios de la Fisioterapia Respiratoria
Capacidad funcional para el ejercicio6-MWD (n=444)
Estado de saludCRQ disnea (n=519)
Lacasse Y, et al. Cochrane Database Syst Rev 2002;3:CD003793.
Niveles de evidencia de la eficacia de la Fisioterapia Respiratoria (ATS, 2004)
BENEFICIO NIVEL DE EVIDENCIA
Disnea A
HRQL A
Costes B
Supervivencia C
Costes y beneficios
Rehab Control
- Pacientes admitidos hospital 40 41- Dia de hospital /pte admitido 10.4 21.0 *- Total costes/paciente (£) 1674 1826
- QUALYs 0.381 0.351 *
Griffiths et al, Lancet 2000; 355: 362-8Griffiths et al, Thorax 2001; 56: 779-84
Seguimiento al año de un programa de 6 sems (n = 200)
Niveles de evidencia de la eficacia de la Fisioterapia Respiratoria (ATS, 2004)
COMPONENTE NIVEL DE EVIDENCIA
Miembros inferiores A
Miembros superiores A
Músculos respiratorios B
Educación B
Apoyo psicosocial C
Permeabilidad bronquial
• Estable:– Maniobras de variaciones de flujo: Ciclo activo de la respiración,*
Drenaje autógeno, ELTGOL, AFEL– Presión positiva continua– Presión positiva oscilatoria (Vibración endógena)– Manejo de tos: Tos irritativa no productiva realizar inhibición de tos.– Precaución con los TEF: Compresión dinámica
• Descompensación: – Favorecer permeabilidad de vía aérea sin aumento de disnea y sin
presencia de hipoxémia– Maniobras de variaciones de flujo: AFE lento asistido o activo asistido
Entrenamiento de músculos respiratorios
• Métodos:
– Carga inspiratoria umbral– Carga resistiva inspiratoria – Hiperpnea isocápnica
• Dispositivos:
– Carga inspiratoria umbral: Threshold– Carga resistiva inspiratoria:
P- Flex y DHD coach
Músculos periféricos
• MODOMODO: ciclo ergometro o tapiz: ciclo ergometro o tapiz
• INTENSIDADINTENSIDAD: 60-80 % de capacidad máxima,: 60-80 % de capacidad máxima, o maxima intensidad toleradao maxima intensidad tolerada
• DURACIÓNDURACIÓN: al menos 30 min.: al menos 30 min.
• FRECUENCIAFRECUENCIA: 3-5 días/semana: 3-5 días/semana
• PROGRAMAPROGRAMA: 4-8 semanas – 20 sesiones - : 4-8 semanas – 20 sesiones -
INTERROGANTES ???
• Pérdida de los efectos al finalizar la aplicación
• Fracaso antes de completar los programas• Exacerbaciones• Baja motivación inicial• Pocas facilidades
• Fisioterapia en el domicilio ??• Tele- Health ??• Otras alternativas ??
PCO2 kPa
HCO3- mmol/L
6MWT metros
Duiverman ML, Resp Res 2011
Fisioterapia Respiratoria y VMNI nocturna
**
*
Neuromuscular electrical stimulation of the lower limbs in patients with chronic obstructive pulmonary disease.Vivodtzey I, Lacasse Y, Matais F.
J Cardiopulm Rehabil Prev. 2008; 28(2): 79
Muscle training with repetitive magnetic stimulation of the quadriceps in severe COPD patients. Bustamante V, de Santa Maria EL, Gorostiza A, Jimenez U, Galdiz JB.
Resp Med 2010; 104: 237.