•Prof. Nutrologia da Faculdade de Medicina da Fundação Padre Albino FAMECA / SP

•Prof. Preceptor do Ambulatório de Clinicas do Hospital Universitario Emilio Carlos / SP •Prof. e Coord. Cientifico de P. G. em Nutrologia pela FCMSC-SP /MEC

•Titulo de Especialista em Nutrologia, Endocrinologia e Clinica Médica /CREMESP•ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NUTROLOGIA

Dr. Durval Ribas FilhoDr. Durval Ribas Filho

OBESIDADE:ABORDAGEM

NUTROLÓGICA

CREMESP

Coord: Conselheiro Dr. Isac Jorge Filho

CONCEITO CONCEITO1 -

LEPTINATECIDO ADIPOSO x

ORGÃO ENDÓCRINO

RAMB (2010)

Ingesta Energética

GastoEnergético

PredisposiçãoGenética

PredisposiçãoGenética

ETIOPATOGENIA

ETIOPATOGENIA

Mecanismo Ativador da Mecanismo Ativador da Expressão Gênica da

Obesidade

Resistant ProneObesity Predisposition

“Obesigenic”environment

Restrictiveenvironment

BM

I (k

g/m

²)

Etiologia da Obesidade

Etiologia genética da obesidade : 5 classes de GENÓTIPOS

Genótipo THRIFTY: taxa metabólica baixa e termogênese

insuficiente

Genótipo HIPERFÁGICO: baixa regulação do apetite e saciedade com propensão a comer muito

Genótipo SEDENTÁRIO: pré disposição ao sedentarismo Genótipo BAIXA OXIDAÇÃO LIPÍDICA: predisposição a

baixa taxa de oxidação

Genótipo ADIPOGÊNICO: habilidade para expansão complementar adipocitária e alta capacidade de estocar energia

of 25.9 for womenmean BMI

of 23.6 for men

MEXICANPIMA

INDIANS

PHYSICALACTIVITY

INSULIN RESISTENCE

ARIZONAPIMA

INDIANS

INSULIN SENSITIVITY

TYPE II diabetesObesity BMI 30

Bouchard C. and Blair N. Med Sci in Sports Exerc 1999

GENE THRIFTY

Nutrition in gestation .MacLaughlin et al. AJCN (2009)

OBESIDADE

GENE THRIFTY

GENE ADIPOGENICO

FATORES GENÉTICOS DA OBESIDADE

0.30 0.41 0.85Concentravion molar de glucosa

1.00

1.20

1.40

1.60

PR

ES

ION

DE S

UC

CIO

NU

nid

ad

es e

m r

aíc

es c

uad

rad

as

hijos de PN

hijos de PO

avidea por succionar em lactantes hijos de padresobesos (PO) o de padres depeso (PN), com función de suluciones de glucosa de.Según Milstein RM (37)

GENE HIPERFÁGICO

D.R.F.

Brain

Central signalsStimulate

NPYAGRPgalaninOrexin-Adynorphin

Inhibit-MSHGLP-ICART5-HT

External factorsEmotionsFood characteristicsLifestyle behaviorsEnvironmental cues

Peripheral signals Peripheral organs

Food intake

Glucose

CCK, GLP-1, Apo A-IVVagal afferents

Insulin

Leptin

Cortisol

–

–

+

Gastrointestinal tract

Adipose tissue

Adrenal glands

Ghrelin+

Regulação da Ingesta Alimentar

Complicações Médicas da Obesidade

Phlebitisvenous stasis

Coronary heart disease

Pulmonary diseaseabnormal functionobstructive sleep apneahypoventilation syndrome

Gall bladder disease

Gynecologic abnormalitiesabnormal mensesinfertilitypolycystic ovarian syndrome

Gout

Stroke

Diabetes

Osteoarthritis

Cancerbreast, uterus, cervixcolon, esophagus, pancreaskidney, prostate

Nonalcoholic fatty liver diseasesteatosissteatohepatitiscirrhosis

Hypertension

Dyslipidemia

Cataracts

Skin

Idiopathic intracranial hypertension

Severe pancreatitis

IMPLICAÇÕES CLINICAS

Adiposetissue

↑ IL-6

↓ adiponectina

↑ leptina

↑ TNF-α

↑ adipsina(complemento D)

↑ inibidor de ativaçãodo plasminogênio-1

(PAI-1)

↑ resistina

↑ AGL

↑ insulina

↑ angiotensinogênio

↑ lipoproteína-lipase

↑ lactato

inflamação

diabetesdo tipo 2

hipertensão

Dislipidemiaaterogênica

trombose

aterosclerose

Lyon 2003; Trayhurn et al 2004; Eckel et al 2005

Efeitos cardiometabólicos adversos dos produtos dos adipócitos

Alvehus et al (OR,2010)

Carroll et al (2009)

Gordura Visceral vs Gordura SubcutâneaGordura Visceral vs Gordura Subcutânea

Hashimoto M. Int J Relat Metab Disord 1998Hashimoto M. Int J Relat Metab Disord 1998

Produção de leptinaProdução de leptina

Afinidade pela insulinaAfinidade pela insulina

Efeito antilipolítico da insulinaEfeito antilipolítico da insulina

Lipólise por catecolaminasLipólise por catecolaminas

Receptor de glicocorticóideReceptor de glicocorticóide

Produção de PAI-1, IL-6 e TNF Produção de PAI-1, IL-6 e TNF

SC > VSC > V

SC > VSC > V

SC > VSC > V

V > SCV > SC

V > SCV > SC

V > SCV > SC

ação insulínicaação insulínica

Pró-aterogênesePró-aterogêneseAcúmulo de gordura Acúmulo de gordura visceralvisceral

TRATAMENTO TRATAMENTO4 -

Pirâmide do Tratamento de uma Doença Crônica

monofarmacoterapia

mudanças de estilo de vida

Dieta Atividade fisica

plurifarmacoterapia

Obesidade Obesidade

•Hipertensão arterial•Hipertensão arterial

•Dislipidemia

genética•Dislipidemia

genética

•ICC•ICC

•Diabetes•Diabetes

não tabagismo rrRedução do estresse

Cirurgia Insulina

MODIFICAÇÃO DOMODIFICAÇÃO DO

ESTILO DE VIDAESTILO DE VIDA

REEDUCAÇÃOREEDUCAÇÃO

ALIMENTARALIMENTAR

PREVENÇÃO PREVENÇÃO

ATIVIDADEATIVIDADE

FÍSICAFÍSICAMUDANÇA DEMUDANÇA DE

ATITUDESATITUDES

Tratamento Não Farmacológico da Obesidade

DIETOTERAPIA DIETOTERAPIA5 -

ABORDAGEM CIENTIFICA DAS DIETOTERAPIAS

(1863) William Banting

66 anos IMC = 36.7 co-morbidades

Dr. Harley – Dieta com restrição de CHO (princípios de Claude Bernard)

Redução de 40 Kg e 36 cm cintura

“Banting Diet”

r = 0.46.Yu-Poth et al. Am J Clin Nutr 1999;69:632.

4

2

0

-2

-4

-6

-8

-10

-12

Cha

nge

in B

ody

Wei

ght

(kg)

-30 -25 -20 -15 -10 -5 0 5 10

Change in Dietary Fat (% of Energy Intake)

Decreasing Dietary Fat is Associated With a Decrease in Body Weight

Analysis of 37 Diet Intervention Studies

Providing Prepackaged Meals Enhances Weight Loss

P=0.0001 treatment vs control.P=0.0002 behavior therapy + self-selected diet vs behavior therapy + food provision.

Jeffery et al. J Consult Clin Psychol 1993;61:1038.

Wei

ght

Cha

nge

(kg)

Months

Control

-12

-10

-8

-6

-4

-2

0

0 6 12 18

Weekly Treatment Maintenance

Behavior Therapy + Self-selected diet

Behavior Therapy + Food Provision

VLCDs do not produce greater long-term weight loss than LCDs

Wadden et al. J Consult Clin Psychol 1994;62:165.

Wei

ght

Loss

(kg

)

Weekly behavior therapy Biweekly behavior therapy

Time (wk)

0

0 26 52 78

Very-low-calorie diet (420 kcal/d)

Low-calorie diet (1200 kcal/d)

-5

-10

-15

-20

-25

*P<0.05.Spieth et al. Arch Pediatr Adolesc Med 2000;154:947.

- 2.0

- 1.5

- 1.0

- 0.5

0.0

B

MI

(kg/

m2 )

*

Low-glycemic-index diet

Low-fat diet

Effect of Low-Glycemic-Index Diet vs Low-fat Diet on Body Mass Index in Obese Children

Howarth et al. Nutrition Reviews 2001;59:129.

Rat

e of

Wei

ght

Loss

(g/

d)

P = 0.003

0

-20

-10

-30

-40

Low-fiber diet

High-fiber diet

Increasing Dietary Fiber Can Promote Weight Loss

COMPOSITION OF DIET x RATE OF WEIGHT LOSSCOMPOSITION OF DIET x RATE OF WEIGHT LOSS

-1

-2

-3

-4

-5

-6

-7

PRO

GORD

CHO

Kinsell et al, 1964

Wei

gh

t L

oss

Weeks

D.R.F.

• DIETA DO DR. ATKINS 1.139• SUGAR BUSTERS 1.375• TOTAL HEALTH MAKEOVER 925• EVERY COOKING WITH DEAN ORNISH 1.360• EAT MORE, WEIGH LESS DIET 1.758• DIETA DO DR. PRITIKIN 1.224• DIETA DO TIPO SANGUÍNEO AB 1.714• DIETA DO TIPO SANGUÍNEO O 1.742• DIETA DO PONTO Z 1.655• THE OMEGA DIET 1.363• EATING WELL FOR OPTIMUM HEALTH 1.565• DIETA REALAGE 1.640

QUANTIDADES DE CALORIAS ( Kcal ) DAS DIETAS POPULARES MAIS DIVULGADAS

Conclusão• O maior impacto para a perda de peso é

restrição de calorias• O maior impacto para a manutenção do

peso corporal é a composição da dieta . • Todas as dietas de 1200 a 1500 calorias

favorecem a redução de peso corporal de adultos

•

•

American Diabetes Association, 2011 American Heart Association, 2011

Obesity Guidelines

ATIVIDADE FISICA ATIVIDADE FISICA9 –

MUSCLE TRIACYLGLYCEROLS ARE STORED IN DEPOTS, MUSCLE TRIACYLGLYCEROLS ARE STORED IN DEPOTS, MOSTLY ADJACENT TO THE MITOCHONDRIAMOSTLY ADJACENT TO THE MITOCHONDRIA

Hoppeler H. Int J Sports Med 1986; 7:198

Longitudinal section of a portion a human muscle fiber.

A lipid droplet (li) is found in contiguity with an interfibrillar mitochondrion

(m=mithocondrion; A=A-band; I=I-band; Z=Z-band; Tr=triad)

Muscle Storage Lipids No Training

Pan DA, et al. Diabetes 1997; 46:983-88

Very small lipid droplets even within the plasma membrane

Recomendação de atividade físicapara emagrecimento de obesos

SEDENTARISMO

ATIVIDADE FÍSICA MODERADAAcumule > 30 min/dia

PROGRAMA DE EXERCÍCIOS

FREQÜÊNCIA3-5 vezes/sem

INTENSIDADELeve

< 3.0 METsModerada

3.0 - 6.0 METsVigorosa

> 6.0 METs

TIPOaeróbico,

sustentado,envolvimento mais global

de grupos musculares

DURAÇÃOprogressiva a partir de 12

min, monitorada

pela FC

Pate RR et al.JAMA 1995; 273: 402-407

Weyer C et al. Int J Obes 1998; 22: 1071-1078

MUDANÇAS COGNITIVAS E COMPORTAMENTAIS

MUDANÇAS COGNITIVAS E COMPORTAMENTAIS

6 -

Supermercado

Padaria

Lanchonete

Confeitaria

Posto de Combustíveis

Casa

T.C.A.P.

FARMACOTERAPIA FARMACOTERAPIA7 -

VA

RIA

ÇÃ

O D

O P

ES

O C

OR

PO

RA

L (

%)

5

0

- 5

- 10

-15

- 20

1 2 3 4 5

ANOS APÓS O TRATAMENTO

DIETA DE BAIXO VALOR CALÓRICO

MOD. COMPORTAMENTAL

COMBINADOS

Tratamento Não Farmacológico da ObesidadeLIMITAÇÕES A LONGO PRAZO

Wadden, Int J Obes, 1989

•IMC > 30 ou > 25 na presença de co-morbidades•Falha em perder peso com o tratamento não farmacológico

ABESO, CL-AO

Critérios para Utilização de Fármacos Antiobesidade

•Se após 1 a 3 m não houver perda de 1% do peso inicial por mês DSM

•IMC > 27 na presença de co-morbidades NIH

•1)IMC > 27 na presença de co-morbidades•2) Se após 6 m de tratamento não medicamentoso não houver perda de 0,5 Kg /semana IOTF

Farmacoterapia

• Noradrenérgicos

• Serotoninérgicos

• Termogênicos

• Disabsortivos

• Mistos

DIETILPROPIONA, MAZINDOL E FEMPROPOREX

NÃO SÃO ANFETAMINAS

DIETILPROPIONA, MAZINDOL E FEMPROPOREX

NÃO SÃO ANFETAMINAS

DIFERENÇA : TIPO DO NEUROTRANSMISSOR

ANFETAMINA DOPAMINADIETILPROPIONA, MAZINDOL E FEMPROPOREX NOREPINEFRINA

IMPORTANCIA DO NEUROTRANSMISSOR

SEMELHANÇASEMELHANÇA :oRIGEM DO NEUROTRANSMISSOR

DD OO P P AADiDi – – OxiOxi – – Phenyl Phenyl - - AlanineAlanine

SEMELHANÇASEMELHANÇA :oRIGEM DO NEUROTRANSMISSOR

DD OO P P AADiDi – – OxiOxi – – Phenyl Phenyl - - AlanineAlanine

OBESITY MEDICATION META-ANALYSISA

mph

etam

ine

Benzo

cain

eBen

zphe

tam

ine

Dexfe

nflu

ram

ine

Die

thyl

prop

iona

Fenf

lura

min

eFl

uoxe

tine

Maz

indo

lO

rlist

atPh

ente

rmin

ePh

enyp

ropa

nola

min

e

Sibu

tram

ine

Eff

ect

Siz

e (d

)

1.4

1.2-

1-

0.8-

0.6-

0.4

0.2-

0

-0.2-

-0.4-

-0.6-

Effect sizes and 95 % confidence intervals of drug – placebo comparison

Haddock et al, (2002)D.R.F.

Obesity Related Peptides

“Obese or not obese, peptides may be the answer”

D.R.F.

GhrelinNPWAGRP

Orexin A / BNPY

BombesinCARTCCKCRF

GHRFGalaninGALPGLP-1

HMGICHS014Insulin

JKC-363Leptin

alpha-MSHMCH

POMCSecretinUCP3

UrocortinBeacon

P

E

P

T

I

D

E

S

TRATAMENTO DO EXCESSO DE GORDURA DO CORPO “CORPULÊNCIA”

• HIPÓCRATES ( 500 a.C )

Trabalhar duro antes das refeições

Não tomar banho

Dormir em cama dura

Andar nú tanto quanto possível

Dr. D. R. F.

Dr. Durval Ribas FilhoDr. Durval Ribas Filho

MUITO OBRIGADO MUITO OBRIGADO

PELA SUA ATENÇÃOPELA SUA ATENÇÃO