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Corso di laurea in Scienza della Alimentazione e
Nutrizione Umana (SANU) Prof. Stefano Fiorucci
Apparato digerente
Anatomia e fisiologia
Sintomi
Approccio clinico
Metodiche di studio
1
PRINCIPALI SINTOMI-GUIDA
• Dolore • Disfagia e rigurgito • Singhiozzo (singulto) • Anoressia • Nausea e vomito • Aerofagia, meteorismo • Dispepsia, pirosi, reflusso gastro-esofageo • Diarrea e stipsi • Tenesmo, incontinenza, sintomi proctologici • Ittero (sintomo+segno a carattere generale) • Ematemesi, melena, enterorragia, proctorragia, etc.
Esophageal anatomy
• The esophagus acts as a conduct for the transport of food from the oral cavity to the stomach.
• The esophagus is a 18- to 26-cm hollow muscular tube with an inner skinlike lining of
stratified squamous epithelium.
• Between swallows, the esophagus is collapsed, but the lumen distends up to 2 cm
anteroposteriorly and 3 cm laterally to accomodate the swallowed bolus.
The esophageal wall is composed of four layers:
• innermost mucosa, composed by nonkeratinized stratified squamous epithelium;
• submucosa, that comprises a dense network of connective tissue within which are bood vessels,
lymphatic channels, neurons of Meissner plexus and esophageal glands;
• muscularis propria that is responsible for carryng out transport function. The upper 5-33% are composed
of skeletal muscle, the distal 33% are composed of smooth muscle and in between is a mixture of both
types. The muscular wall separates to inner circular and outer longitudinal layers
• outermost avventitia that is an external fibrous layer that covers the esophagus, connecting it with
neighboring structures. It is composed of loose connective tissue and contains small vessels, lymphatic
channels, and nerve fibers.
Unlike the remainder of the gastrointestinal tract, esophagus has no serosa.
Esophageal structure
GI Motility online (May 2006) | doi:10.1038/gimo6
Musculature of the esophagus
The esophagogastric junction is the only area of gastrointestinal tract in which contiguous hollows have opposite pressure values: this difference is maintained by a mechanism controlled by LES that permits the presence of a positive intragastric (abdominal) pressure and a negative intraesophageal (thoracic) pressure.
Linea Z
The lower esophageal sphincter (LES)
GI Motility online (May 2006) | doi:10.1038/gimo14
Anatomy of the esophagogastric junction.
GI Motility online (May 2006) | doi:10.1038/gimo3
Simultaneous manometry and fluoroscopy of barium swallow in a normal subject.
An example of swallow-induced lower esophageal
sphincter (LES) relaxation (left) and transient
LES relaxation (right)
Conventional manometry
Esophageal motor disorders: esophageal manometry
Diagnostic studies
Conventional radiology
CT
MR
Endoscopy
EUS (endoscopic US)
Manometry
pH-metry
Esophageal disorders Endoscopy
Diagnosis
Endoscopy
Conventional radiology
CT
MR
EUS (endoscopic US)
Manometry
pH-metry
Esophageal disorders Conventional radiology
Diagnosis
Conventional radiology
CT
MR
Endoscopy
EUS (endoscopic US)
Manometry
pH-metry
Esophageal disorders Endoscopic ultrasound
Linear Radial (360°)
Diagnosis
Conventional radiology
CT
MR
Endoscopy
EUS (endoscopic US)
Manometry
pH-metry
1. Mucus: Glycoprotein products found throughout
entire GI tract. Primary function as lubricant, but can
also have many other regionally specialized functions
2. Pepsinogen: Proenzyme made by chief
cells. In gastric lumen:
Pepsinogen (42 kDa) Pepsin (35 kDa) inactive proenzyme
HCl (pH < 3)
active protease
4. Intrinsic Factor: Essential for the absorption of Vit B12
3. Hydrochloric Acid: denature food; activate
pepsinogen; dissolve bone; bacteriocidal
Secretions of the stomach
Composition of the Gastric Juice
p.282
Watson et al. Nature Reviews Cancer 6, 936–946 (December 2006) | doi:10.1038/nrc2014
A protective role for mucus
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Svuotamento gastrico
Svuotamento gastrico
Metodiche di studio dell’ apparato digerente
• Endoscopia
• Radiologia (ecografia, TC e RM)
• Tecniche combinate (ecoendoscopia, ERCP)
• Microcapsule
• Tecniche funzionali (breath test,..)
Istologia
Radiologia
PRINCIPALI SINTOMI-GUIDA
• Dolore • Disfagia e rigurgito • Singhiozzo (singulto) • Anoressia • Nausea e vomito • Aerofagia, meteorismo • Dispepsia, pirosi, reflusso gastro-esofageo • Diarrea e stipsi • Tenesmo, incontinenza, sintomi proctologici • Ittero (sintomo+segno a carattere generale) • Ematemesi, melena, enterorragia, proctorragia, etc.
DISFAGIA
Il termine indica una DEGLUTIZIONE DIFFICOLTOSA. Riguarda dapprima i boli solidi, la cui deglutizione è facilitata dall’ingestione di liquidi, solo tardivamente anche i liquidi. E’ provocata da cause organiche o funzionali che agiscono a livello faringeo o esofageo (o entrambi). Cause organiche: Cause funzionali (discinesie): Neoplasie Acalasia e spasmo dell’UES,
Esofagiti Incoordinaz. faringo-esofagea
Diverticoli Spasmo esofageo diffuso Sclerodermia Acalasia del LES Variante importante è la DISFAGIA PARADOSSA: difficoltà alla deglutizione dei liquidi più che dei solidi (cause funzionali)
ODINOFAGIA: DEGLUTIZIONE DOLOROSA (cause faringee)
RIGURGITO
Ritorno in cavità orale, con o senza emissione, di materiale alimentare ingerito, oppure di succo gastrico, senza la partecipazione delle attività muscolari coordinate descritte per il vomito. Così definito, il rigurgito comprende anche il reflusso gastro-esofageo (compreso il rigurgito del lattante). Considerato in senso stretto, il rigurgito si riferisce a materiale non ancora giunto a contatto col succo gastrico (solo masticato) ed è quindi sintomo di patologia esofagea: Neoplasie Diverticoli Acalasia Fa seguito al ristagno di cibo nell’esofago, che può diventare abnormemente dilatato, per un ostacolo organico o funzionale alla progressione, oppure entro un’estroflessione diverticolare.
Il materiale può entrare nelle vie aeree e dare fenomeni “ab ingestis”
DISPEPSIA
Termine aspecifico che comprende numerose componenti: senso di digestione lenta, di pesantezza e tensione epigastrica postprandiale, eruttazioni, borborigmi, possibile pirosi
Sensazione di dolore urente (“bruciore”) epigastrico e retrosternale, sostenuta da alterazioni dell’attività motoria esofagea, a sua volta favorita da reflusso gastro-esofageo ed esofagite (a loro volta solitamente associati a ernia iatale). Si riteneva che la causa fosse sempre il reflusso acido. Oggi si pensa a uno spasmo del LES, secondario al reflusso o ad altre cause (ulcera peptica, neoplasie esofagee o gastriche, farmaci gastrolesivi, sclerodermia esofagea, etc.).
PIROSI
SINGHIOZZO (propriamente, SINGULTO)
Contrazione istantanea, spastica, involontaria e afinalistica del diaframma, sostenuta da cause che agiscono attraverso archi riflessi, le cui efferenze attraversano il nervo frenico. • Il più delle volte, cause banali o indefinibili, che agiscono per pochi minuti in soggetti ipersensibili • Singhiozzo prolungato per stimolazioni del diaframma o del n. frenico da parte di cause organiche: - affezioni pleuropolmonari - affezioni pericardiche - ernie iatali - sovradistensione gastrica o colica - peritoniti, ascessi subfrenici - irritazioni subfreniche postoperatorie
ANORESSIA
Perdita dell’appetito. - fenomeno transitorio, da cause banali - fenomeno prolungato, da cause anche importanti, organiche o psichiche • Anoressia primaria - neurosi, psicosi, farmaci, etc. • Anoressia secondaria - stati febbrili, malattie infettive - endocrinopatie - gastriti croniche - carcinoma gastrico - altre malattie organiche, specie gastroenteriche
NAUSEA • Ripugnanza verso il cibo e senso di vomito imminente • La nausea può non essere seguita dal vomito, ma il vomito è di di solito preceduto dalla nausea (non se da ipertensione endocranica) • Frequente concomitanza di fenomeni neurovegetativi (astenia, pallore, bradicardia, sudorazione, salivazione) • Stesse cause del vomito
Espulsione forzata del contenuto gastrico attraverso la bocca, sotto il controllo del S.N.C. (centro del vomito, nella formazione reticolare del bulbo), che coordina impulsi afferenti ed efferenti
VOMITO
Il vomito può entrare nelle vie aeree e dare fenomeni “ab ingestis”
EFFERENZE DEL VOMITO (nervi somatici, S.N.A) contrazione muscoli intercostali diaframma parete addominale glottide stomaco e piloro rilasciamento LES, esofago muscolo cricofaringeo
AFFERENZE DEL VOMITO (stimoli nervosi, chimici, etc.) - Encefalo - Labirinto - Tubo digerente - Chemorecettori (metaboliti, veleni, farmaci, etc.)
CAUSE DEL VOMITO - Patologie encefaliche (specie con ipertensione endocranica) - Affezioni labirintiche (labirintiti, cinetosi) - Malattie gastrointestinali acute a carattere doloroso o ostruttivo - Malattie gastrointestinali croniche - Malattie metaboliche/disendocrine - Intossicazioni, farmaci, rx-terapie - Numerose altre cause (compresi gravidanza, fattori emozionali, etc.)
Anche se spesso il sintomo non risulta facilmente inquadrabile, si possono individuare, sommariamente, tre tipi di VOMITO: • “Centrale”: affezioni labirintiche, neurologiche, cause tossiche, dismetaboliche, farmacologiche, etc. • Riflesso: fenomeno associato a stimoli dolorosi o a patologie gastrointestinali a carattere non ostruttivo • Ostruttivo: derivante da un ostacolo, parziale o completo, alla progressione del contenuto gastrointestinale (alimenti o secrezioni)
Il VOMITO risulta, nel complesso, sintomo aspecifico, di scarsa utilità clinica, talora addirittura un fenomeno parafisiologico. In CHIRURGIA è un sintomo importante agli effetti diagnostici
CARATTERI ORGANOLETTICI DEL VOMITO (1): ELEMENTI INTERPRETATIVI A FINI DIAGNOSTICI
Vomito riflesso: il carattere è sempre e soltanto gastrico o biliare Vomito ostruttivo: caratteristiche variabili, dipendenti dal livello e dal tipo di ostruzione (anche solo gastrico)
VOMITO GASTRICO (per l’ematemesi, vedi emorragie digestive) - riflesso o ostruttivo (stenosi antro-piloriche o duodenali) - alimentare o meno (caratteri differenti secondo fase digestiva) - contenuto gastrico in fase interdigestiva: bianco, trasparente, leggermente filante - possibile componente biliare (reflussi duodeno-gastrici, abituali o secondari al vomito): giallo chiaro, trasparente, fino a verde scuro, denso, secondo tempi di ristagno - se componente biliare: riflesso o ostruzione sottovateriana VOMITO BILIARE: vedi ultimi due punti precedenti - solitamente in assenza di ingesti
CARATTERI ORGANOLETTICI DEL VOMITO (2): ELEMENTI INTERPRETATIVI A FINI DIAGNOSTICI
VOMITO ENTERICO - sempre e solo ostruttivo (ileo meccanico, raramente paralitico) - raramente alimentare (raro che il paziente assuma cibo) - liquido giallastro per componente biliare, denso, maleodorante VOMITO FECALOIDE - sempre e solo ostruttivo (è un vomito enterico tardivo) - fecaloide non significa fecale (vomito fecale: eccezionale, possibile solo in presenza di fistole gastro-coliche) - il termine si riferisce a un’intensa maleodoranza, evocativa dell’odore fecale, per abnorme crescita batterica (vedi oltre); altre caratteristiche analoghe a quelle del vomito enterico - solitamente dovuto a occlusione meccanica ileale “bassa” (ma ogni vomito enterico col tempo può diventare fecaloide - le occlusioni coliche non determinano vomito finchè il colon è “recettivo” e la valvola ileo-ciecale resta continente
AEROFAGIA E METEORISMO
L’intestino normamente contiene 150-250 ml di gas e ne elimina da 400 a 1200 ml, parte con l’eruttazione, parte con le flatulenze. • il 70% deriva da ingestione (deglutizione + aria alimenti): N2, O2
• il 20% diffonde dal sangue: soprattutto CO2 • il 10% viene prodotto dai batteri intestinali: H2, CH4
L’AEROFAGIA è l’eccessiva ingestione di aria, sostenuta da cattive abitudini igienico-alimentari (pasti frettolosi, parlare durante il pasto, masticazione di gomme, eccesso bevande gassate, etc.). E’ la maggior responsabile di METEORISMO, solitamente transitorio e associato a eruttazioni, borborigmi, distensione, flatulenze.
Nell’OCCLUSIONE INTESTINALE, o ILEO (arresto completo e persistente del transito in un segmento intestinale), meteorismo e distensione sono ingravescenti e si associano a dolore e vomito
