Profª: EnfªPAULINA A.M.PEREIRAProfª: EnfªPAULINA A.M.PEREIRA

Epidemiologia:Epidemiologia:

MorbidadeMorbidade

1AULA 5AULA 5

MORBIDADE

• Em epidemiologia  morbidade ou morbilidade é a taxa

de portadores de determinada doença em relação à

população total estudada, em determinado local e em

determinado momento.

•  A quantificação das doenças ou cálculo das taxas e

coeficientes de morbidade e morbi-mortalidade são

tarefas essenciais para Vigilância Epidemiológica e

controle das doenças.

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MEDIDAS DE FREQUÊNCIA DAS DOENÇAS

O termo frequência é muito claro, porém em

epidemiologia necessita ser mais bem definido.

Então, se faz necessário a distinção entre

“incidência” e “prevalência”, com o intuito de separar

determinados aspectos que, são levados em conta,

dificultam as comparações de “frequências”.

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Incidência e Prevalência

A incidência de uma doença refere-se aos casos novos e a prevalência aos casos existentes.

Comparativamente, a incidência é como se fosse um “filme” sobre a ocorrência da doença, enquanto a prevalência produz apenas um “retrato” dela na coletividade.

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Para conhecer a incidência, especifica-se a duração do

tempo de observação de surgimento de casos novos:

por exemplo, a incidência de casos de sarampo

durante o ano. A prevalência de um evento, por sua

vez, informa o número de casos existentes: uma

ilustração é a prevalência de casos de tuberculose nos

dias de hoje (casos novos+casos antigos).

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* O que medem a incidência e

prevalência?

Incidência e prevalência medem

diferentes aspectos da morbidade e, em

geral, são mais bem expressas através de

relações entre casos e população.

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A incidência reflete a dinâmica com que

os casos aparecem no grupo. Por

exemplo, ela informa quantos, entre os

sadios, se tornam doentes em um dado

período de tempo; ou então quantos,

entre os doentes, apresentam uma dada

complicação ou morrem, decorrido algum

tempo. Por isso usa-se dizer que a

incidência reflete a “força da morbidade”

(ou “força da mortalidade”, caso se trate

de óbitos). 7

Coeficiente de Incidência

C.I. = nº casos novos da doença X

1000

população sob risco

Exemplo: entre 400 crianças pré-escolares, acompanhadas

durante

um ano, foram diagnosticados 2 casos de sarampo.

Cálculo da incidência: 2/400 = 0,005 = 0,5% = 5 casos por

1.000 crianças, no ano.

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Coeficiente de Prevalência

C.P. = nº casos conhecidos de uma doença X 1000

População

Exemplo: entre as mesmas 400 crianças submetidas a

exame parasitológico de fezes, no início do ano, foram

encontrada 40 com exame positivo para Ascaris.

Cálculo da prevalência: 40/400 = 0,1 = 10% = 100 casos por

mil

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* Relação com a duração da doença

A incidência é um dos fatores determinantes do nível de

prevalência. Essa última representa o estoque de

casos, isto é, a proporção da população que apresenta

uma dada doença. Ela aumenta com os casos novos e

decresce com o número de curas e óbitos.

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A melhoria no tratamento médico de uma afecção

crônica, fazendo prolongar a vida mas sem curar a

doença, aumenta o número de casos na

população, o que eleva a respectiva taxa de

prevalência. A não-instituição do tratamento em

doenças curáveis – casos de tuberculose, por

exemplo – faz também aumentar a prevalência. A

prevalência (P) e a incidência (I) estão relacionadas

à duração (D) da afecção.

Fórmula: P = ID

11

* Efeitos da migração

A migração faz aumentar ou diminuir o

estoque de casos, conforme o local ou a

população considerada receberem doentes

de outros lugares ou enviem-nos para outros

centros.

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Usos de Incidência e Prevalência

A observação da frequência e da

distribuição do evento, sob forma de

incidência ou prevalência, informa a

magnitude e a importância dos danos à

saúde da população. Esta é a maneira de

conhecer a concentração dos casos nas

camadas populacionais, fazer

comparações geográficas e detectar

tendências, tanto de longo prazo como

variações estacionais ou de outra

natureza.

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* Escolha entre incidência e

prevalência

A escolha entre o emprego da incidência ou o da

prevalência depende da situação em foco e de

questões operacionais. As afecções de evolução

aguda são, em geral, indicadas através da

incidência, forma pela qual são apresentadas as

respectivas estatísticas; servem de exemplo o

sarampo e a coqueluche. Em danos de natureza

crônica, a determinação da incidência é muito

trabalhosa e, como a prevalência é mais

facilmente obtida, as informações sobre

frequência de condições, como parasitoses,

hipertensão e alcoolismo, são expressas,

habitualmente, em termos de prevalência.

14

* Usos da incidência

A incidência é a medida mais importante

da epidemiologia. Ela é a preferida em

investigações científicas, seja nas

pesquisas etiológicas, em estudos

prognósticos, na verificação da eficácia

das ações terapêuticas e preventivas e em

outros tipos de pesquisa. Seu

conhecimento, ou estimativa aproximada,

é necessário para planejar as

investigações, como ensaios clínicos, e, em

especial, para determinar o tamanho da

amostra.

15

Em muitas situações, o conhecimento

da incidência, embora desejável, não é

de obtenção simples, como por

exemplo nas doenças crônicas. Na

impossibilidade de medir diretamente

a incidência usa-se a prevalência,

cuidadosamente, como substituto da

incidência, ou estima-se a incidência a

partir de dados de prevalência.16

* Usos da prevalência

A prevalência é muito útil em planejamento e

administração de serviços e programas. O

conhecimento da prevalência pode ser o

mais indicado quando se pretende colocar à

disposição da população um determinado

serviço de saúde ou produto, exemplo:

programa para tratamento antiparasitário

em massa, ou fornecer óculos a escolares

com deficiências visuais, no caso, é

necessário saber a prevalência da parasitose

ou de escolares deficientes visuais não

possuidores de óculos.17

* Generalização do uso dos termosA incidência e prevalência, habitualmente, refere-se a danos à

saúde. Por simplicidade, a palavra “doença” é usada como

substituta de danos à saúde. Mas incidência e prevalência

podem ser empregadas com referência a outros tipos de

eventos, como nos exemplos abaixo:

- fatores de risco – número de fumantes novos, em um dado

período (incidência) e número de fumantes existentes em uma

população (prevalência);

- serviços de saúde – número de serviços novos, implantados

em um período (incidência) e número de serviços existentes

em uma comunidade (prevalência);

- profissionais de saúde – número de novos profissionais que

entram no mercado de trabalho, a cada ano (incidência), e

número já existente em determinado local (prevalência). 18

INQUÉRITOS DE MORBIDADE

Os inquéritos de morbidade são,

provavelmente, a forma mais encontrada de

inquéritos de saúde. Eles têm o objetivo de

obter dados sobre a frequência de agravos à

saúde que ocorrem na população. É comum a

realização de inquéritos voltados para mais

de um objetivo.

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Ao lado da investigação da morbidade são

incluídos tópicos sobre fatores de risco, usos

de serviços, consumo de medicamentos,

conhecimentos, atitudes e práticas

relacionadas com a saúde (como o uso de

contraceptivos, a prática de aleitamento

materno e a cobertura vacinal), além de

dados demográficos e de outra natureza,

para bem caracterizar as pessoas das quais

os dados foram obtidos.

20

É importante que os dados obtidos no

inquéritos reproduzam a verdadeira

situação existente na população e

que eles possam ser quantificados,

ainda que a informação seja

constituída por opiniões, sensações e

outras manifestações obtidas.

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Tipos de Inquéritos

Podem ser classificados de diversas

maneiras:

- no tocante à forma de obtenção da

informações, existem os inquéritos por

“entrevistas” e aqueles por “exames”.

- de acordo com a extensão que

alcancem, os inquéritos são de caráter

“nacional” ou “local”.

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- em função dos tipos de morbidade incluída

na pesquisa, há os “gerais”, nos quais todos

os agravos à saúde estão incluídos, e os

“específicos”, quando é investigado um dano

à saúde, em particular, ou um grupo de

condições afins.

- os inquéritos de morbidade podem também

ser classificados em função de estimarem a

“prevalência” ou a “incidência” de um ou

mais agravos à saúde na população.

- em relação à base de dados, há os

inquéritos “populacionais” e “institucionais”. 23

* Inquéritos por entrevista e por

exame

Para melhor apreciar o potencial e as

limitações dos inquéritos de morbidade por

entrevistas e por exames, convém fazer

analogia desta forma de obtenção de dados

com as etapas de um diagnóstico clínico

individual.

24

O diagnóstico clínico, feito por um

profissional de saúde, compõe-se de três

etapas:

- anamnese (interrogatório): em que a

morbidade é aquela “percebida” ou

“referida” pelo próprio indivíduo ou por um

informante que tenha conhecimento do

estado de saúde da pessoa incluída na

investigação (Ex: mãe sobre o filho);

- exame físico: caso em que a morbidade é

definida clinicamente, com base no

reconhecimento de sinais e sua associação

a sintomas;25

- exame complementar de laboratório:

envolve a utilização de critérios

baseados em exames deste tipos, para

melhor identificar doentes e sadios:

por exemplo, o inquérito sorológico ou

eletrocardiográfico na determinação

da prevalência da doença de Chagas.

A entrevista é o método mais utilizado

em inquéritos domiciliares de

morbidade, por sua simplicidade.26

CLASSIFICAÇÃO DE MORBIDADE

Para que a distribuição da morbidade

na população seja conhecida, é

indispensável que os agravos à saúde

recebam denominações que os

diferenciem entre si, ao lado de uma

classificação que abranja todo o

elenco de entidades nosológicas.

27

Classificação Internacional de Doenças

(CID)

Desde longa data, os especialistas tentam

desenvolver uma classificação que tenha

ampla aceitação. No século XIX houve um

intenso movimento neste sentido, que resultou,

em 1893, na Classificação de Causas de Morte

de Bertillon (1851-1922), estatístico francês

encarregado de formular uma classificação

baseada nas até então existentes. 28

O trabalho de Bertillon recebeu aprovação

geral, foi adotado por vários países e

constituiu-se, com a incorporação das

revisões posteriores, na classificação hoje

aceita em, praticamente, todo o mundo.

Uma resenha dos antecedentes históricos

da classificação atual consta dos manuais

de instruções de cada revisão da CID.

29

* Revisões da CID

As revisões são necessárias para ajustar a

classificação aos progressos verificados no

conhecimento nosológicos. Na virada do século,

em 1900, delegados de 26 países compareceram à

primeira destas revisões. As demais ocorreram

com um intervalo de aproximadamente 10 anos:

em 1909 (2ª revisão), 1920 (3ª), 1929 (4ª), 1938

(5ª), 1948 (6ª), 1955 (7ª), 1965 (8ª), 1975 (9º) e

1989 (10ª). Cada uma delas é identificada pela

sigla CID seguida do número da revisão: por

exemplo, a CID-10 identifica a décima revisão.

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Cada doença, lesão ou causa de óbito recebe um

código código na classificação. Há milhares de

códigos em cada revisão, de modo que eles têm de

ser reunidos em categorias, para que um quadro

estatístico possa ser produzidos.

O próprio manual da CID fornece orientação para a

formação de agrupamentos e contém sugestões

para a preparação de estatísticas, que é

conveniente seguir, de modo a facilitar

comparações. Acompanha o manual um volume de

índice alfabético, que muito facilita os usuários na

localização do código da doença.

31

Após a publicação e a entrada em vigor de

cada revisão, surgem as dúvidas, críticas e

sugestões de modificações, que são objeto de

reflexão, debates e eventuais incorporações

na revisão subsequente. Como consequência,

as diversas revisões apresentam alterações

nos códigos e até deslocamentos de doenças

de um grupo para outro. Assim, as séries

históricas devem levar em conta a

correspondência entre as diversas revisões.32

* Execução das revisões da CID

Após o acordo e a aprovação de cada revisão,

nas datas que foram assinaladas, há o

trabalho subsequente de preparar os manuais,

traduzi-los nos diversos idiomas e formar o

pessoal para aplicá-los. Isso leva um tempo e,

em consequência, demora alguns anos entre a

aprovação da revisão, pela OMS, e a sua

entrada em vigor. No Brasil, essa demora tem

sido de três anos, com exceção da revisão da

CID-10, em que este período foi maior.33

* Estrutura da classificação

internacional de doenças

A estrutura da classificação não segue um eixo

único, mas vários critérios – por etiologia, por

localização, por processo patológico etc. - ,

circunstância que pode acarretar dificuldades de

interpretação às pessoas menos familiarizadas

com o seu uso. A diversidade de critérios

classificatórios é mantida para servir a diferentes

tipos de usuários: clínicos, epidemiologistas,

administradores e investigadores de maneira

geral. A classificação funciona bem para registros

de óbitos, de internações ou sempre que houver

diagnósticos já estabelecidos.

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* Adaptações da CID para

especialidades

Existem adaptações da Classificação

Internacional de Doenças para uso em

especialidades: oncologia, odontologia,

estomatologia e neurologia. Há também

iniciativas com maior detalhamento, para uso

em clínica, a partir de introdução de um

quinto dígito, visando a indexar melhor a

morbidade geral e a doença mental.35

* Deficiências, incapacidades e

desvantagens

A OMS editou, em 1980, uma classificação no

intuito de uniformizar a terminologia e obter

melhores informações sobre as consequências

das doenças, a longo prazo. Nela há definições

para termos ingleses disability, impairment e

handicap, que são englobados na

denominação geral de disablement. As

definições adotadas são complexas, o que

explica, em parte, a sua utilização

relativamente limitada até o momento.36

Os correspondentes termos, em francês, são

déficience, incapacité e desavantage,

agrupados como handicap.

Na CID-10, em sua versão em português, há

menção aos termos “deficiências”,

“incapacidades” e “desvantagens”,

semelhantes aos que se usam em francês.

“Invalidez” é outra designação muito usada na

prática. A correspondência destes termos

ainda é questão para debate.37

* Procedimentos

Existe também uma classificação

internacional, publicada pela OMS com

tradução em português, sobre os

procedimentos usados em diferentes áreas,

como radiologia, laboratório, cirurgia e

prevenção de doenças.

38

Classificação dos problemas de saúde para a atenção primária

• Em nível ambulatorial há dificuldades na aplicação de classificações de doenças.Isto porque os pacientes traz para a consulta problemas, sintomas ou queixas vagas que não tem como transformar em um diagnóstico.Outras vezes são exames, vacinações e outras situações que não encontra local adequado para uma classificação centradas em doenças.Por isso surgiram alternativas para as inclusões como:

• 1-Classificação de fatores que influenciam o estado de saúde e o contato com os serviços de saúde; na 10ª revisão da classificação de doenças como classificação suplementar para incluir esses fatores como contato com uma doença transmissível,exames médicos em geral.

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Classificação dos problemas de saúde para a atenção primária

• 2-Classificação Internacional para Assistência Primária

• Ela esta orientada para as razões que levam as pessoas a buscarem assistência.

• 3-Registro triaxial dos problemas de saúde:componentes físicos, psicológicos e sociais dos contatos na atenção primária.

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BIBLIOGRAFIA

• PEREIRA, M.G. Epidemiologia Teoria e Prática. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1995

• ROUQUAYROL, M.Z. & ALMEIDA FILHO, N. Epidemiologia &Saúde. 6a ed. Rio de Janeiro, MEDSI, 2003.

• ALMEIDA FILHO,N. $ ROUQUAYROL, M.Z. Introdução à Epidemiologia moderna. 3a ed. Rio DE Janeiro; MEDSI, 2002.

• IV Plano Diretor para o Desenvolvimento da Epidemiologia no Brasil. O Ensino da Epidemiologia. Ver. Bras. Epidemiol. 2005; (8) 11.

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