Profilaktyka poekspozycyjna (po kontakcie z krwią)

Anna Grzeszczuk, dr hab. n. med.

Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku

Kierownik: prof. Robert Flisiak

Profilaktyka poekspozycyjna (Post-Exposure Prophylaxis, PEP)

•  Zastosowanie leków w zapobieganiu zakażeniu po ekspozycji na dany patogen

•  Rodzaje ekspozycji obejmują: ukłucia, np.: igłą, ochlapanie, ugryzienie, kontakt seksualny

•  W przypadku pracowników opieki zdrowotnej, PEP zwykle dotyczy HIV, HBV i HCV

Zachorowania na HIV/AIDS w Polsce

Hepatitis B PEP

•  Prewalencja przewlekłego wzw B w Polsce jest relatywnie niska

•  Większość personelu medycznego jest zaszczepiona przeciwko hepatitis B

•  Hepatitis B PEP: szczepienie + HBIG (hepatitis B Immune Globulin)

•  HBIG skuteczna do jednego tygodnia po ekspozycji

Grady GF et al. JID 1978;138:625-38.

Zachorowania na HIV/AIDS w Polsce, 2007-2011

Zachorowania na HIV/AIDS w Polsce, 2011-2015

Zachorowania na HIV/AIDS w Polsce, 2011-2015

Które płyny są potencjalnie zakaźne HIV?

•  krew?

•  ślina?

•  pot?

•  stolec?

•  płyn mózgowo-rdzeniowy?

•  płyn otrzewnowy?

•  ropa?

•  mocz?

Które płyny są potencjalnie zakaźne HIV?

•  krew

•  ślina

•  pot

•  stolec

•  płyn mózgowo-rdzeniowy

•  płyn otrzewnowy

•  ropa

•  mocz

Ryzyko transmisji HIV po zakłuciu igłą

•  Zbiorcza analiza badań prospektywnych wśród pracowników ochrony zdrowia narażonych zawodowo sugeruje ryzyko około 0,3%

(95% CI, 0,2% - 0,5%)1

•  Obecność kluczowych czynników wpływa na to ryzyko w przypadkach indywidualnych ekspozycji

Bell DM. Am J Med 1997;102(suppl 5B):9-15.

Czynniki ryzyka serokonwersji •  „ładunek wirusa” (VL) •  Używanie rękawic

–  50% zmniejszenie objętości przekazywanej krwi1

•  Narzędzie ze światłem vs lite –  igły o dużym świetle słabo skojarzone z

podwyższonym ryzykiem (p = 0.08)2

•  Wysychanie –  dziesięciokrotny spadek zakaźności w ciągu kolejnych

9 godzin3

1. Mast ST et al. JID 1993;168(6):1589-92. 2. Cardo DM et al. NEJM 1997;337:1485-90 3. Resnick L et al, JAMA 1986;255(14):1887-91.

3.

Czynniki ryzyka serokonwersji

Czynnik ryzyka Iloraz szans* 95% przedział ufności

Głębokie zakłucie 15 6.0 – 41 Krew widoczna na igle 6.2 2.2 – 21 Igła w tętnicy/żyle 4.3 1.7 – 12 Pt w terminanym stadium choroby

5.6 2.0 – 16

AZT PEP 0.19 0.06 – 0.52

Cardo DM et al. NEJM 1997;337:1485-90

*p<0.01 dla wszystkich

Kiedy profilaktyka poekspozycyjna powinna by

rozpoczęta?

Kiedy rozpocząć PEP?

•  Uważa się, że skuteczność PEP zmniejsza się z czasem

•  W którym momencie PEP “nie ma już sensu”?

korzyści PEP

ryzyko PEP

ekspozycja czas

Kiedy rozpocząć PEP?

•  Badania PEP na modelach zwierzęcych sugerują znacznie mniejszą skuteczność PEP po 24 - 36 godzinach1,2

•  Badania kliniczno-kontrolne: większość osób otrzymywała PEP w ciągu 4 godzin3

•  Analiza niepowodzeń PEP nie wskazuje jasno na czasowy punkt odcięcia4

1. Tsai C-C et al. J Virol 1998;72:4265-73. 2. Shih CC et al. JID 1991. 3. Cardo DM et al. NEJM 1997;337:1485-90. 4. MMWR June 29, 2001:50(RR11);1-42.

Jak skuteczna jest profilaktyka poekspozycyjna?

Dowody skuteczności PEP

•  Modele zwierzęce: wysoki stopień zabezpieczenia gdy rozpoczęte w ciągu 24 godzin1

•  Iloraz szans = 0.19 dla zydowudyny w monoterapii w badaniu kliniczno-kontrolnym2

•  Dwa leki, trzy leki: –  Brak bezpośrednich dowodów większej skuteczności niż

terapia jednolekowa –  Przypadki serokonwersji pomimo 3-lekowej PEP implikują

iż skuteczność jest 100%3,4

1. Tsai C-C et al. J Virol 1998;72:4265-73. 2. Cardo DM et al. NEJM 1997;337:1485-90. 3. Jochinsen EM et al. Arch Int Med 1999;159:2361-3. 4. MMWR June 29, 2001 / 50(RR11);1-42

Tolerancja profilaktyki poekspozycyjnej HIV wśród

pracowników ochrony zdrowia

0102030405060708090100

Nudności Zmęczenie Ból głowy Wymioty Biegunka Bóle mięśni

Proc

ent e

kspo

now

anyc

h

Wang SA. Infect Control Hosp Epidemiol 2000;231:780-5.

Częstość działań ubocznych

Rozpoczynanie PEP: zalecenia EACS

•  Zalecane jest testowanie źródła narażenia w kierunku HIV i HCV (gdy nieznany jest status serologiczny)

EACS Guidelines, V5, November 2009

Rozpoczynanie PEP: zalecenia EACS

•  PEP powinno się rozpocząć do 4 godzin (idealnie!)

•  nie później niż 48 godzin

EACS Guidelines, V5, November 2009

Jak długo stosować PEP?

•  N = 24 makaki zakażono iv SIV

•  PEP rozpoczęto 24 godziny po inokulacji

•  PEP stosowano przez 3, 10, lub 28 dni

50

25

00

102030405060708090

100

serokonwersja (%)

3 dni PEP

10 dni PEP

28 dni PEP

Tsai C-C et al. J Virol 1998;72:4265-73.

Jak długo stosować PEP?

•  4 tygodnie (28 dni)

1. Tsai C-C et al. J Virol 1998;72:4265-73; Cardo DM et al. NEJM 1997;337:1485-90; MMWR June 29, 2001:50(RR11);1-42;x EACS Guidelines, V5, Nov 2009

Leki PEP: standartowe

•  Tenofowir/emtrycytabina, TDF/FTC (Truwada) 1 x 1 tabl

•  alternatywnie: zydowudyna/3TC, ZDV/3TC (Combivir) 2 x 1 tabl

•  łącznie z: •  Lopinawirem/ritonawirem, LPV/r (kaletra) 2 x 1 tabl

EACS Guidelines, V5, November 2009

Follow-up •  Osoba eksponowana powinna być pouczona o

stosowaniu środków ostrożności (np.: unikaniu oddawania krwi czy narządów, karmienia piersią, ciąży) aby zapobiegać wtórnym zakażeniom szczególnie przez 6–12 tygodni po ekspozycji;

•  Osoba, u której zastosowano PEP powinna być świadoma: –  Potrzeby monitorowania –  Ewentualnych interakcji lekowych –  Konieczności stosowania się do zaleceń. Wskazana ponowna ocena zasadności PEP przez

specjalistę w ciągu 48-72 godzin

MMWR 2005;54(No. RR-9).; EACS Guidelines, V5, November 2009

Follow-up: testowanie HIV

•  Badanie serologiczne powtarzamy po 2 i 4 miesiącach

MMWR 2005;54(No. RR-9). EACS Guidelines, V5, November 2009;

Ekspozycja HCV

•  Ryzyko po przezskórnej ekspozycji szacowane jest na 1.8%1-3

•  Czynniki ryzyka analogiczne jak w przypadku HIV

•  Gamma globulina nie zalecana4

•  Wczesne rozpoznanie i leczenie przewlekłego wzw C poprawia rokowanie

1. Lanphear BP et al. Infect Control Hosp Epidemiol 1994;15:745-50. 2. Puro V et al. Am J Infect Control 1995;23:273-7. 3. Mitsui T et al. Hepatology 1992;16:1109-14. 4. Alter MJ. Infect Control Hosp Epidemiol 1994;15:742-4. 5. Jaeckel E et al. N Engl J Med 2001; 345:1452-1457.

HCV

•  Wyróżnia się: –  6 głównych genotypów

HCV (różnią się 30-35% sekwencji genomu)

–  Liczne podtypy (różnią się 20-25% sekwencji genomu)

1

4

5

7 2

6

3

Dotychczasowy rozwój terapii WZW C u pacjentów zakażonych wirusem o genotypie 1Odsetek SVR 12/24 u pacjentów z

koinfekcja HIV/HCV GT1

• 3D = paritaprevir/r/ombitasvir + dasabuvir • P/R = PegIFN/RBV.

• *=includes 13 elite controllers—not receiving ARV therapy

• Torriani FJ, et al. N Engl J Med 2004; 351:438–450; Sulkowski M, et al. Lancet Infect Dis 2013; 13:597–605; Sulkowski M, et al. Ann Intern Med 2013; 159:86–96; Dieterich D, et al. EACS 2013. Abstract LBPS9/5; Sulkowski M, et al. Hepatology 2013; 58 (Suppl):313–314A; Dieterich D, et al. DDW 2014. Oral presentation 240; • Sulkowski M, et al. AIDS 2014. Late breaker abstract 104 LB • Townsend et al. AASLD 2014; Abstract #84

SVR(%

)

Składniki schematu terapii 3D firmy AbbVie

Inhibitorproteazy

NS5A

InhibitorpolimerazyPTV/r parytaprewir/r*

OBV ombitaswir

DSV dazabuwir

* Właściwości farmakokinetyczne parytaprewiru jest wzmocniony rytonawirem (parytaprewir/r); rytonawir nie wykazuje aktywności przeciwko WZW C.

Wiązanie receptora i endocytoza

Transport i uwalnianie

Fuzja i odpłaszczenie

( + ) RNA Składanie wirionów

Replikacja RNA

Translacja i przetwarzanie poliprotein

TURQUOISE-I Część 1a: Wysoki wskaźnik SVR12 u pacjentów otrzymujących Atazanawir lub Raltegrawir

•  Eron JJ, et al. J Int AIDS Soc. 2014; 17(Suppl 3):19500 ustna prezentacja).

SVR

12 (%

)

12 tyg. 24 tyg.

15 16

14 15

12 12

17 20

n N

Odpowiedź na Viekirax + Exviera

+ RBV u pacjentów otrzymujących HIV ART

Przyczyny braku odpowiedzi na Viekirax + Exviera + RBV

AtazanawirART:• 1pacjentwycofałzgodę

RaltegrawirART:• 1pacjentw12-tyg.ramieniudoświadczyłnawrotu• 1pacjentw24-tyg.ramieniudoświadczyłprzełomuwirusologicznego• 2pacjentóww24-tyg.ramieniudoświadczyłore-infekcjiHCV

Follow-up: testowanie HCV

•  HCV RNA po 6 tyg lub aktywność transaminaz i antyHCV po 6 miesiącach, gdy źródło anty HCV+

•  Uwaga: większość ostrych zakażeń HCV w odróżnieniu od HIV jest asymptomatycznych

Profilaktyka poekspozycyjna -główne zasady

•  Czas: im szybciej tym lepiej •  Rekomendowany czas - 28 dni •  Podejmowanie decyzji HIV PEP w

przypadku podejrzenia oporności może być bardzo złożone