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VII Curso IAAS 2013.Prevención de infecciones asociadas a Atención de Salud:“Enfrentando la contingencia actual y preparándonos parael futuro”

Dr. Alexis Diomedi PachecoHospital Lucio CórdovaClínica Los CoihuesHospital Mutual de Seguridad CChCComité Consultivo de IAAS Sochinf

Profilaxis Antimicrobiana enprocedimientos urológicos

1. Introducción2. Profilaxis Antibiótica (PA) en Urología. Definición y

Principios.3. Peso de la Evidencia según tipo de procedimiento.4. Factores de riesgo.5. Controversias PA Biopsia Prostática Transrectal.6. Controversias PA Estudio Urodinámico.7. Recomendaciones específicas de PA para ciertos

procedimientos urológicos.8. Conclusiones.

Line Up

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Las infecciones urinarias (IU) son altamente prevalentes yrepresentan una carga económica considerable.

No existen datos de calidad sobre prevalencia de diversos tipos de IUy su repercusión en calidad de vida de la población afectada, así comotampoco acerca de consecuencias para la economía en general y elsistema sanitario en particular.

En EEUU las IU justifican más de 100.000 hospitalizaciones al año,principalmente por pielonefritis. Explican al menos el 40 % de todaslas infecciones nosocomiales y participan en la mayoría de los casosasociados a sondas y catéteres.

El 25% de los pacientes con SF durante al menos 7 días presentanbacteriuria nosocomial, con un riesgo adicional diario del 5 %.

Un episodio de bacteriuria nosocomial suma entre U$ 500 y 1.000 alcoste directo de hospitalización por asistencia aguda .

Introducción

http://www.uroweb.org/gls/pdf/18_Urological infections_LR.pdf (Marzo 2013)

El objetivo de la PA en la cirugía urológica consiste en prevenir lasinfecciones asociadas a la asistencia sanitaria derivadas deprocedimientos diagnósticos y terapéuticos. Profilaxis antibiótica (PA) ≠ tratamiento antibiótico (TA). La PA tan sólo es una de diversas medidas para prevenir

infecciones y no puede compensar la falta de higiene y técnicaquirúrgica. La antibioterapia es el tratamiento de infección sospechada

clínicamente o confirmada microbiológicamente. Hay situaciones clínicas, sin embargo, que no se clasifican

fácilmente como profilaxis o tratamiento, por ej., portadores deCUP a largo plazo y bacteriuria. Estos pacientes deben recibirantibióticos en el momento de la intervención quirúrgica, conindependencia de su clasificación.

Profilaxis antibiótica (PA)

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Principales tipos de infecciones asociadas a la asistenciasanitaria identificadas en la práctica urológica

http://www.uroweb.org/gls/pdf/18_Urological infections_LR.pdf (Marzo 2013)

Foco de infección Poco importante Importante

Incisión de la heridaquirúrgica (IHQ)

Infección superficial de laherida

Infección profunda de la heridaRotura de la herida (dehiscenciaabdominal)Absceso abdominal profundo o en laherida quirúrgica

IU o infecciónespecífica de órganos

Bacteriuria asintomática(colonización bacteriana)

IU inferior sintomática (cistitis)Infección genitourinaria febrilPielonefritisAbsceso renal

Otros focosgenitourinariosTorrente circulatorioOtros focos

Epididimitis Bacteriemia Prostatitis bacteriana aguda (tipo I)SepsisNeumoníaEmbolia séptica

La PA tiene como objetivo proteger al paciente, pero no a costa defavorecer las resistencias. Individualizar la elección de la PA en función defactores de riesgo acumulados de cada paciente.

Los antibióticos no pueden sustituir a otras medidas basales para reducir lainfección .

1. Momento de administración: Óptimo desde 2 hrs antes hasta 3 hrsdespués del comienzo de una intervención. En la practica 1 hora antes.

2. Vía de administración: Por vía oral es tan eficaz como la intravenosa paralos antibióticos con biodisponibilidad suficiente

3. Duración del régimen: Debe reducirse al mínimo, idealmente unamonodosis preoperatoria. Sólo debe prolongarse cuando existan factoresde riesgo relevantes.

4. Elección del ATB: Las recomendaciones deben estar supeditadas alconocimiento del perfil de patógenos locales, como también de susensibilidad y virulencia. Definir patógenos predominantes en relación concada tipo de procedimiento.

Principios de Profilaxis antibiótica

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Nivel de evidencia científica y grado de recomendaciónen relación con procedimientos urológicos habituales

Procedimiento Nivel deevidencia

Grado deRecomendación

Comentarios

Procedimientos diagnósticos

Cistoscopia 1b A Frecuencia baja de infeccionesResultados contradictorios

Estudio urodinámico 1a A Frecuencia baja de infeccionesResultados contradictorios

Biopsia transrectal de próstata conaguja gruesa

1b A Riesgo alto de infecciónEvaluar cuidadosamente los factores deriesgo

Ureteroscopia diagnóstica 4 C Ausencia de estudios disponibles

Procedimientos terapéuticos

Resección transuretral de vejiga 2b C Datos de mala calidad.No se da relevancia a la carga de tumor,tamaño, multiplicidad, necrosis

Resección transuretral de lapróstata

1a A Buena documentación

Litotricia extracorpórea medianteondas de choque

1a/1b A Frecuencia baja de infeccionesResultados contradictorios

Ureteroscopia por cálculos 2b B La bibliografía no distingue entre laintensidad del tratamiento de los cálculos

Tratamiento percutáneo decálculos

2b B Riesgo alto de infecciónhttp://www.uroweb.org/gls/pdf/18_Urological infections_LR.pdf (Marzo 2013)

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Nivel de evidencia científica y grado de recomendaciónProcedimiento Nivel de

evidenciaGrado deRecomendación

Comentarios

Cirugía abierta o laparoscópicaIntervenciones limpias (sin apertura de las vías urinarias)Nefrectomía 3 C ISO mal documentada

IU relacionada con sonda urinariaCirugía escrotal 3 C Estudios de revisión contradictorios

Implantes protésicos 3 B Documentación deficienteRégimen no definido

Intervenciones limpias-contaminadas (apertura de las vías urinarias)Nefroureterectomía 3 B Documentación deficiente

Reparación de la uniónpelviureteral

4 C Ningún estudio detectado

Prostatectomía total (radical) 2a B Ausencia de ensayos aleatorizados ycontrolados, documentación deficiente

Resección parcial de la vejiga 3 C Ausencia de ensayos aleatorizados ycontrolados específicos

Cistectomía con derivaciónurinaria

2a B Documentación limitada

http://www.uroweb.org/gls/pdf/18_Urological infections_LR.pdf (Marzo 2013)

Factores de riesgo de complicaciones infecciosas

http://www.uroweb.org/gls/pdf/18_Urological infections_LR.pdf (Marzo 2013)Bjerklund-Johansen TE, Naber K, Tenke P. The Paneuropean prevalence study on nosocomial urinary tract

infections. European Association of Urology, Vienna, Austria, 24-27 March, 2004. www.uroweb.org/peap

Factores de riesgo generales Factores de riesgo especiales asociados a una mayorcarga bacteriana

Edad avanzada Estancia hospitalaria preoperatoria prolongada uhospitalización reciente

Situación nutricional deficiente Antecedentes de infecciones genitourinariasrecurrentes

Alteración de la respuesta inmunitaria Cirugía con uso de segmentos intestinales

Diabetes mellitus Colonización por microorganismos

Tabaquismo Drenaje urinario por largo plazo

Peso extremo Obstrucción urinaria

Infección simultánea en un foco remoto Cálculos urinarios

Ausencia de control de factores de riesgo

Otros: Duración y complejidad de la cirugía, destreza del cirujano y sangramiento perioperatorio.

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Grado de invasividad y riesgo de infección enprocedimientos urológicos

Grabe M. Perioperative antibiotic prophylaxis in urology. Curr opin Urol 2001 Jan;11(1):81-5.

Infe

cció

n

Invasión

En EEUU el Ca Próstata es la neoplasia mas común luego delCa de piel , con 241.740 casos estimados el 2012. Es la 2da.causa de muerte por cáncer, con 28.170 óbitos en 2012. Tamizaje: PSA y Tacto rectal. Diagnóstico: Biopsia Prostática. Actualmente la guiada por

Eco transrectal (BP-ETR) ha reemplazado a la guiadadigitalmente o la transperineal. Las complicaciones de BP-ETR pueden variar de leves y

autolimitadas a graves y potencialmente mortales. Las más comunes incluyen infección, hemorragia y retención

urinaria.

Biopsia Prostática ETR

Siegel R, Naishadham D, Jemal A. Cancer statistics, 2012. CA Cancer J Clin 2012; 62 :10.Terris MK. Prostate ultrasonography. In: Walsh P, Partin, eds. Campbell's Urology. 8th ed.

Philadelphia: Saunders, 2002:3038.

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Biopsia Prostática ETR

Actas Urol Esp. 2007;31(10):1089-1099Int Braz J Urol. 2011; 37: 79-86

Espectro de Infecciones post BP-ETR

Bacteriuria asintomática transitoria (<5%)

ITU baja (2-3 %)

ITU febril

Infecciones locales: Epidídimo-orquitis,prostatitis y absceso prostáticos

Bacteremia, Sepsis, shock séptico ymuerte

Infecciones a distancia : Espondilodiscitis,endocarditis, etc

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Hospital Institucional Santiago, revisión retrospectiva 381 BP-ETRentre Agosto 1995 a Julio 2002. Esquema PA ciprofloxacino + metronidazol VO 48 hrs previas. Enema evacuante noche previa.

Rev Chil Urol 68(3):143-5. 2003

2,9%

Epidemiología Nacional

Incidencia: 0,1 - 7,0% según PA usada.* Riesgo Hospitalización: 0,6 -4,1% .

Tasas de hospitalización por infecciones post BP-ETR

J Urol 2011;185:1283.BJU Int. 2012 Jul;110(2 Pt 2):E86-91

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Estudio Canadá 1996-2005, 75.190 pctes BP-ETRRiesgo global hospitalización 30 días 1,9%72% infecciones.Incidencia aumentó 4 veces en 10 años

Complicaciones infecciosas BP-ETR

ªJ Urol 2010;183:963-8.

44,6 % Bp c/ cáncer 55,4 % Sin cáncer.

Loeb y cols: hospitalizaciones relacionadas con infección después de BP-ETR en 17.472 pactes Medicare EEUU vs 134.977 controles (1992-2007) .

Se encontró un aumento significativo riesgo de hospitalización a los 30días en grupo de estudio (6,9% vs 2,7, p <0,0001) .

Hasta un 1,1% requirieron hospitalización por complicaciones infecciosas,con aumento tasas hospitalización durante últimos 6 años del estudio

Aumento infecciones post BP-ETR

J Urol. 2011 Nov;186(5):1830-4

(p para la tendencia = 0,001).

Se atribuye al aumento deresistencia antimicrobiana contra elrégimen de PA ( básicamentefluoroquinolonas) como la principalcausa del aumento del riesgo decomplicaciones.

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1. Uso de antimicrobianos en los 6 meses previos

a) Pctes tratados x 3 sem c/ fluoroquinolonas (FQ) para ver si su PSAdisminuiría y luego sometidos a BP-ETR, se demostró aumento de 3veces en sepsis vs no tratados.

b) Existe un riesgo relativo 4 veces mayor en los recién expuestos aATB.

c) Diversos estudios han encontrado una incidencia 3 veces o más dela prostatitis aguda entre los hombres con exposición a FQ en los 6meses anteriores a BP

Factores riesgo Infecciones BP-ETR

http://www.auanet.org/common/pdf/practices-resources/quality/patient_safety/Prostate-Needle-Biopsy-White-Paper.pdf

2. Exposición y resistencia a FQ

a) Hasta un 22% de pacientes con infecciones post BP son portadoresde E coli resistentes a FQ en su flora fecal, siendo este su principalfactor de riesgo para la infección.

b) El uso de FQ en 6 meses previos a BP se asocia a la mayor portaciónde flora resistente en las deposiciones.

3. Otros factores:a) Funcionarios sanitarios y familiares sometidos a BP.b) Viajes previos al extranjero.c) Uso indiscriminado de antimicrobianos

Factores riesgo Infecciones BP-ETR

http://www.auanet.org/common/pdf/practices-resources/quality/patient_safety/Prostate-Needle-Biopsy-White-Paper.pdf

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Preparación Tópica de Colona) Enemas de Bifosfato Sodio o Povidona no efectivos.b) Supositorios de Bisacodil noche o mañana previa

serviría.

No se ha establecido un estándar para este tipo depreparación.

Medidas Preventivas

Metanalisis Cochrane Library 2011: 19 estudios con 3599 pactes.

La PA es eficaz en la prevención de complicaciones infecciosas tras BP-ETR. No hay datos definitivosque confirmen que los antibióticos de largo curso (3 días) son superiores a los tratamientos de cortaduración (1 día), o que el tratamiento de dosis múltiples es superior a la dosis única.

Profilaxis Antibiótica en BP-ETROutcomes Riesgo comparativo ilustrativo* (95% CI)

Población Estudiada

Efecto relativo(95% CI)

Nro.Participantes(estudios)

Calidad de laevidencia (GRADO)

Riesgo asumidoPlacebo

Riesgo CorrespondienteAntibiótico

Bacteriuria 148 por 1000 37 por 1000(22 a 62)

RR 0.25(0.15 a 0.42)

870(8 estudios)

⊕⊕⊕moderada

Bacteriemia 190 per 1000 127 per 1000(93 a 175) RR 0.67

(0.49 a 0.92)494(6 estudios)

⊕⊕⊕moderada

Fiebre 108 per 1000 42 per 1000(25 a 69) RR 0.39

(0.23 a 0.64)820(9 estudios)

⊕⊕⊕moderada

ITU 90 per 1000 33 per 1000(20 a 56)

RR 0.37(0.22 a 0.62)

1077(5 estudios)

⊕⊕⊕moderada

Hospitalización 33 per 1000 4 per 1000(1 to 18)

RR 0.13(0.03 to 0.55)

650(3 estudios)

⊕⊕⊕moderada

Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 5. Art. No.: CD006576. DOI: 10.1002/14651858.CD006576.pub2.

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1. Guidelines on Urological Infections. European Asocciation of Urology 20132. BPPS on Urologic Surgery Antimicrobial Prophylaxis. American Urology Asocciation 2012

Esquemas de ProfilaxisProcedimiento Patógenos

(previsibles)Profilaxis Antibióticos Alternativa 2 Comentarios

Procedimientos diagnósticos

Biopsia transrectalde próstata

Enterobacterias¿Anaerobios?

Todos lospacientes

Fluoroquinolonas

TMP ± SMX

¿Metronidazol?1

Aminoglicósido(Aztreonam)

+

Metronidazol oClindamicina

Monodosis eficazen los pacientesde bajo riesgo.≤24 hrs ₂Considerar cicloprolongado enpacientes de altoriesgo

CistoscopiaEstudiourodinámico

EnterobacteriasEnterococcusStaphilococcus

No TMP ± SMX

Cefalosporina de2a generación

Considerar enpacientes dealto riesgo

Ureteroscopia EnterobacteriasEnterococcusStaphilococcus

No TMP ± SMX

Cefalosporina de2a generación

Considerar enpacientes de altoriesgo

Herramienta de diagnóstico estándar para evaluación deobstrucción del tracto urinario, incontinencia urinaria yvejiga neurogénica. El riesgos de estos estudios que implican el llenado invasivo

vesical y la cistometría de flujo es el desarrollo de ITU. Tasa de ITU después de Urodinamia reportada es de 1 - 30 %.

Sin embargo, estos reportes no incluyen tamizaje nitratamiento previo de ITU pre-existente, sólo informanprevalencia post procedimiento. Por lo anterior, es difícil determinar la real necesidad y el

valor de PA antes de la investigación urodinámica.

Estudios de Urodinamia

Kaohsiung Journal of Medical Sciences (2013) 29, 325-329

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Neurourology and Urodynamics 27:167–173 (2008)

Profilaxis Antibiótica en Urodinamia

Se incluyen 8 estudios RCT (n=995). La mayoría de los pacientes son de sexofemenino. Estudios metodológicamente pobres.

Con la PA hubo una reducción de 40% en el riesgo de presentar bacteriuriasignificativa. (OR 0.39; 95% CI 0.24–0.61). Hay que tratar 13 para prevenir 1bacteriuria.

Actualización con 9 estudios RCT (n=973). Metodología estudios pobremente descrita. Con la PAhubo una reducción del riesgo de presentar bacteriuria significativa (OR 0.35; 95% CI 0.22–0.56).

No hubo diferencia estadística en riesgo de ITU sintomática (20% vs 28%). Riesgo relativo 0,73; 95% CI0,52-1,03). Profilaxis ATB no reduciría riesgo de ITU.

Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 10. Art. No.: CD008224. DOI:10.1002/14651858.CD008224.pub2.

ITU sintomática post Urodinamia

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1. Guidelines on Urological Infections. European Asocciation of Urology 20132. BPPS on Urologic Surgery Antimicrobial Prophylaxis. American Urology Asocciation 2012

Esquemas de ProfilaxisProcedimiento Patógenos

(previsibles)Profilaxis Antibióticos Alternativa 2 Comentarios

Procedimientos diagnósticos

Biopsia transrectalde próstata

Enterobacterias¿Anaerobios?

Todos lospacientes

Fluoroquinolonas

TMP ± SMX

¿Metronidazol?1

Aminoglicósido(Aztreonam)

+

Metronidazol oClindamicina

Monodosis eficazen los pacientesde bajo riesgo.≤24 hrs ₂Considerar cicloprolongado enpacientes de altoriesgo

CistoscopiaEstudiourodinámico

EnterobacteriasEnterococcusStaphilococcus

No TMP ± SMX

Cefalosporina de2a generación

Considerar enpacientes dealto riesgo

Ureteroscopia EnterobacteriasEnterococcusStaphilococcus

No TMP ± SMX

Cefalosporina de2a generación

Considerar enpacientes de altoriesgo

1. Existe significativa morbilidad infecciosa en relación aprocedimientos urológicos.

2. Salvo para la biopsia prostática transrectal y la reseccióntransuretral de próstata la utilidad y modalidad de laprofilaxis antibiótica en urología es controvertida.

3. La profilaxis antibiótica debe considerar bacteriologíalocal, perfil de resistencias y factores de riesgo de pctes.

4. Considerar limitaciones actuales del uso de FQ.5. Privilegiar uso de esquemas ATB cortos y de espectro

acotado.

Conclusiones