Profilaxis Post-exposición no ocupacional al · 2009-03-10 · Profilaxis Post-exposición no ocupacional al VIH (Diciembre 2003) Hospital Universitario “12 de Octubre”. Madrid

Comisión de Infección Hospitalaria, Profilaxis y Política Antibiótica / Grupo de Trabajo de Profilaxis Postexposición No Ocupacional a VIH

Profilaxis Post-exposición no ocupacional al VIH (Diciembre 2003)

Hospital Universitario “12 de Octubre”. Madrid / Febrero 2004

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INDICE

1. Participantes 3 2. Introducción 4 3. Situaciones más frecuentes de

exposición no ocupacional 5

4. Indicación de la Profilaxis 6 5. Tiempo de inicio y duración del tratamiento 6 6. Fármacos y dósis a utilizar 7 7. Medidas Generales 7 8. Requisitos para instaurar el tratamiento 8 9. Quimioprofilaxis post exposición 8 10. Consentimiento informado 9 11. Seguimiento posterior 10 12. Circuito de actuación 10 13. Anexos 12 14. Bibliografia 13


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1. PARTICIPANTES Elaborado por el Grupo de Trabajo de Profilaxis Postexposición No ocupacional al VIH

Dra. Arrazola Martínez, Mª Pilar.- Médico Adjunto Medicina Preventiva

Dr. Clemente Pollán, Julián .- Médico Adjunto Pediatría

Dr. Costa Pérez-Herrero, Ramón .- Médico Adjunto Medicina Interna

Dra. García de Codes, Aurelia .- Médico Adjunto Medicina Preventiva

Dra. Jaén Herreros, Felisa.- Médico Adjunto Medicina Preventiva

Dr. Juanes Pardo, José Ramón de .- Jefe de Servicio de Medicina Preventiva

Dra. Sanz Gallardo, Mª Inmaculada .-Médico Adjunto Medicina Preventiva Revisado y aprobado por la Comisión de Infección Hospitalaria, Profilaxis y Política Antibiótica

Dña. Abellán Guillén, Dolores.- DUE Quirófano

Dra. Castells Armenter, Mª Victoria.- Médico Adjunto Anestesia

Dr. Chaves Sánchez, Fernando.-Médico Adjunto Microbiología

Dr. Clemente Pollán, Julián.- Médico Adjunto Pediatría

Dña. Contreras García, Mercedes.-Supervisora Quirófano (Pta. 2ª)

Dr. Costa Pérez-Herrero, Ramón.-Médico Adjunto Medicina Interna

Dr. Escalante Salinas, José María.-Jefe de Sección Obstetricia y Ginecología

Dr. Escobar Rodríguez, Ismael.-Farmacéutico

Dr. García Fuentes, Carlos.- Médico Adjunto UCI Politrauma

Dra. Giangiaspro Corradi, Elisa.-Médico Adjunto Enfermedades Infecciosas

Dra. González Rodríguez-Salinas, Carmen.-Jefe de Sección Medicina Preventiva

Dra. Jaén Herreros, Felisa.- Médico Adjunto Medicina Preventiva

Dr. Lizasoaín Hernández, Manuel.-Médico Adjunto Enfermedades Infecciosas

Dña. Pos Arroyo, Carmen.-Subdirectora Enfermería Servicios Centrales

Dr. Ruiz López, Pedro.- Coordinador de Calidad. Unidad de Calidad

Dra. Sanz Gallardo, M Inmaculada.- Médico Adjunto Medicina Preventiva

Dr. Torres Pacho, Nemesio.- Médico Adjunto Medicina Interna Urgencias

D. Torres Rodríguez, José Luis.-Supervisor Medicina Preventiva

Dña. Zapico Martínez, Alejandra.- Supervisora UVI Pediátrica


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2. INTRODUCCIÓN

2.INTRODUCCIÓ La profilaxis postexposición (PPE) es una forma de prevención secundaria de la infección por VIH consistente en la administración de fármacos antirretrovirales a pacientes que han sufrido una exposición accidental al virus. La PPE se fundamenta en la existencia de un periodo ventana o tiempo que transcurre entre el momento de la exposición hasta quedar definitivamente infectado quien la sufre. Durante este periodo es posible el control de la infección por el organismo, de manera que no todos los expuestos contraen la enfermedad. La PPE trata de reducir la infectividad de las partículas virales interfiriendo en una o varias de las fases de su ciclo biológico. Se ha comprobado que a los tres días de la exposición ya existen células infectadas con DNA proviral integrado en su genoma. Por esta razón la profilaxis ha de ser precoz, idealmente debe iniciarse en la primera hora siguiente a la exposición. En diferentes países, distintos organismos e instituciones han elaborado normas para la profilaxis tras exposición ocupacional y para la prevención de la transmisión materno-fetal, basadas en los datos obtenidos de un reducido número de ensayos o estudios observacionales realizados en relación con otro tipo de exposiciones (Tabla 1). Las circunstancias de los casos son muy variables y la información publicada escasa, de manera que las recomendaciones, cuando existen, son de limitado valor, traduciendo generalmente la opinión de expertos. EFECTIVIDAD Diferentes observaciones sugieren que la PPE puede ser un medio de prevención eficaz. En 1994, tras un estudio de los Centros para el Control de Enfermedades de EEUU (CDC, Atlanta), se informó un 81% de reducción en el número de infectados entre sujetos que sufrieron exposición ocupacional y que fueron tratados con Zidovudina (AZT) en relación con controles históricos que no habían recibido tratamiento. También se ha demostrado utilidad de la PPE en relación con la transmisión sexual y en relación con la tasa de transmisión vertical. FRACASOS En el fracaso de la PPE parecen influir diferentes factores, además de la mayor susceptibilidad que pueda tener el individuo y de la propia eficacia replicativa del virus. Estos factores son principalmente, la cuantía del inóculo viral, la resistencia a antirretrovirales, el retraso en la administración del tratamiento y la duración insuficiente del mismo.


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TABLA 1. TIPOS DE EXPOSICIÓN NO OCUPACIONAL • Sexual (práctica consentida) • Violación • Transfusión / hemoderivados • Accidente con agujas u objetos cortantes • Contacto con fluidos / tejidos de enfermos • Hijo de madre VIH positiva • Otros:

Mordedura Contactos entre atletas / juegos

3. SITUACIONES MÁS FRECUENTES DE EXPOSICIÓN NO OCUPACIONAL 3.1 PINCHAZO CON AGUJA

El riesgo estimado es de 0,01%-3%, dependiendo de la prevalencia de VIH en la zona y del tipo de exposición. En diferentes series publicadas de niños que sufrieron un pinchazo accidental, generalmente jugando en un parque, no se constataron casos de infección. En general, el riesgo está modificado por: • Carga viral y tratamiento de la fuente • Presencia de sangre en jeringa o aguja • Punción profunda • Tiempo transcurrido desde el uso del dispositivo causante del

accidente 3.2 EXPOSICIÓN SEXUAL

El riesgo es dependiente del tipo de acto sexual. Coito anal receptivo: ............ 0,1 – 3 % Coito vaginal receptivo: ........0,1 – 0,2 % Coito vaginal insertivo:......... 0,03 – 0,09 % Mayor riesgo en jóvenes Más riesgo a mayor carga viral (> 50.000 copias / ml) Mayor riesgo si coexiste Enfermedad de Transmisión Sexual (ETS) (úlceras)


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3.3 ABUSO SEXUAL

Aunque las cifras de transmisión no son conocidas, se considera que el riesgo de infección es más alto que en relación sexual, principalmente por existir traumatismos. En el caso de niñas el epitelio vaginal es más fino y son frecuentes las ectopias cervicales. El riesgo aumenta también en caso de abuso sostenido o de exposición múltiple. Es posible la transmisión tras práctica de sexo orogenital. En general, existe gran riesgo de infección si el agresor VIH positivo (más cuanto mayor su carga viral) padece otras ETS, tiene lesiones la víctima y hubo eyaculación.

4. INDICACIÓN DE LA PPE En general, la recomendación de PPE se hace en función del riesgo que comporte el tipo de exposición sufrido por el sujeto. Además, se considera imprescindible que la exposición sea ocasional y no recurrente, y que el sujeto esté dispuesto a seguir el tratamiento y los controles necesarios durante todo el tiempo de seguimiento. El consentimiento informado es esencial.

Recientemente se ha publicado en España una guía de actuación para PPE no ocupacional con el respaldo de GESIDA/CEESCAT/PNS. Según estas recomendaciones, la profilaxis se instaurará en función del riesgo y siempre con tres drogas. La elección de los fármacos se realizará en función de la persona fuente, evitando dar los mismos que ella recibiera en caso de estar en situación de fracaso terapéutico. La quimioprofilaxis se considera indicada en pacientes con alto riesgo de infección, es decir aquellos con riesgo estimado superior al 0,3%. Se considerará la posibilidad de tratamiento de conformidad con el paciente, o en su caso de los padres o tutores, cuando el riesgo sea intermedio. En principio no se recomienda en casos de bajo riesgo, de conformidad con el paciente (sólo se podría denegar tratamiento en caso de riesgo nulo). 5. TIEMPO DE INICIO Y DURACIÓN DE LA QUIMIOPROFILAXIS

Se debe comenzar el tratamiento profiláctico lo antes posible, tras la evaluación clínica del paciente y el tratamiento de otros procesos concomitantes que pudieran precisar asistencia inmediata. La historia clínica incluirá los detalles relativos al incidente y posibles causas de contraindicación para el tratamiento antirretroviral. Se considera ineficaz el tratamiento profiláctico pasadas las 72 horas. La duración del tratamiento será de 28 días.


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6. FÁRMACOS Y DOSIS A UTILIZAR • En pacientes sanos Se recomienda tratamiento con triple terapia, incluyendo la asociación de dos antagonistas de la retrotranscriptasa análogos de los nucleósidos (AZT y 3TC) y un inhibidor de proteasa, el Lopinavir (potenciado con Ritonavir en la presentación Kaletra) • En pacientes con enfermedad crónica y embarazadas La existencia de enfermedad crónica (insuficiencia renal o hepática) y el embarazo requiere consulta previa con la Unidad VIH. Kaletra puede interactuar con diferentes fármacos (antiarrítmicos, sedantes, neurolépticos, antihistamínicos, estatinas, azoles y rifampicina). • En adultos y adolescentes de más de 50 Kg: COMBIVIR : 1 c / 12 horas (300 mg de AZT y 150 mg de 3TC) KALETRA : 3 c / 12 horas (400 mg de Lopinavir y 100 mg de Ritonavir) • En niños: RETROVIR (AZT): 180 mg/ m2 /12 horas (máximo 300 mg). Solución con 10 mg/ml EPIVIR (3TC): 4 mg/ kg / 12 horas (máximo 150 mg). Solución con 10 mg/ml. KALETRA : 10 mg/ kg/ 12 horas. Solución con 80 mg/ml. 7. MEDIDAS GENERALES Deben valorarse siempre los siguientes puntos, aunque el conocimiento de los resultados no ha de retrasar el comienzo de la profilaxis: • Realizar hemograma y analítica basal, incluyendo perfil hepático. • Practicar serología de VIH, VHB y VHC. • Realizar prueba de embarazo siempre que se considere utilizar un

antirretroviral potencialmente teratogénico o en cualquier caso de exposición sexual.

• Informar sobre prácticas de riesgo y sus medidas de prevención en futuras

ocasiones, como por ejemplo utilizar métodos barrera mientras dure el seguimiento y en cualquier ocasión de riesgo posterior.


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• Ofrecer atención sanitaria a la persona fuente, si fuese localizable a través de la persona expuesta.

• Valoración de vacuna frente a VHB y gammaglobulina anti-VHB. En exposición por vía parenteral añadir además: • Administrar vacuna antitetánica, siempre que no esté vacunado. En exposición por vía sexual añadir además: • Cultivo para gonococo y analítica para Chlamydia y sífilis. • Consulta con ginecología en caso necesario. 8. REQUISITOS PARA INSTAURAR EL TRATAMIENTO � La exposición de riesgo es esporádica y excepcional. � Acude antes de 48-72 horas tras la exposición. La profilaxis debe

iniciarse lo antes posible. (A las personas que acudan pasado este período de 48-72 horas se les realizará seguimiento y valoración).

� Existe capacidad de seguimiento de la persona expuesta. 9. QUIMIOPROFILAXIS POSTEXPOSICIÓN � Antirretrovirales más utilizados:

Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos nucleósidos (ITIAN)

Inhibidores de las proteasas (IP)

Zidovudina (AZT) + Lamivudina (3TC)

Lopinavir Ritonavir (RTV) Nelfinavir

La profilaxis se realiza con 3 fármacos. Siempre 2 ITIAN. El tercero suele ser un IP.


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� Dosis de los antirretrovirales mas utilizados en la quimioprofilaxis

postexposición

ADULTOS NIÑOS FÁRMACOS

DOSIS NOMBRE COMERCIAL DOSIS NOMBRE

COMERCIAL

ZIDOVUDINA

300 mg/12 horas

180 mg/m2/12 horas máximo 300 mg.

RETROVIR SOLUCIÓN 10 mg/ml

LAMIVUDINA

150 mg/12 horas

COMBIVIR 1 comp / 12 horas 4 mg/Kg/12 horas.

Máximo 150 mg. EPIVIR solución 10 mg/ml

LOPINAVIR 400 mg/ 12 horas

RITONAVIR 100 mg/12 horas

KALETRA

3 comp / 12 horas

KALETRA Solución 10 mg/Kg/12 horas. con 80 mg/ml

10. CONSENTIMIENTO INFORMADO (ver anexo) 11. SEGUIMIENTO POSTERIOR 1. Si se le administra profilaxis: • A los 15 días tras la exposición: analítica general • A los 45 días tras la exposición: analítica general, serología para VIH, VHB,

y VHC • A los 3 meses tras la exposición: serología para VIH, VHB y VHC. • A los 6 meses tras la exposición: serología para VIH, VHB y VHC. • Al año tras la exposición: valorar si se realiza serología para VIH. 2. Si no se le administra profilaxis: � A los 45 días tras la exposición: analítica general, serología para VIH, VHB

y VHC. • A los 3 meses: serología para VIH, VHB y VHC. • A los 6 meses: serología para VIH, VHB y VHC.


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12. CIRCUITO DE ACTUACIÓN A) RESIDENCIA GENERAL Y GINECOLOGÍA Si el paciente acude entre las 8 y las 15 horas, de lunes a viernes: remitir lo antes posible a Medicina Preventiva, tras curar las heridas o atender otros procesos que requieran asistencia. Si el paciente acude entre las 15 y las 8 horas, fines de semana y festivos: el Servicio de Urgencias realizará historia clínica y exploración, valorando las circunstancias del incidente, el riesgo de infección y la situación del paciente en relación con el tratamiento o su posible contraindicación. Si se considera indicado el tratamiento (ver diagrama) y el paciente lo acepta, se comenzará con el mismo de inmediato, solicitando los antirretrovirales al Servicio de Farmacia. El paciente deberá ser remitido al Servicio de Medicina Preventiva el día laborable siguiente para su control posterior. B) PEDIATRÍA El procedimiento es en todo similar, con la salvedad de remitir al niño a la Unidad de Inmunodeficiencias (planta 6º del Hospital Infantil).


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CIRCUITO de ACTUACIÓN ante

EXPOSICIÓN NO OCUPACIONAL a MATERIAL BIOLÓGICO

SERVICIO de MEDICINA PREVENTIVALunes a viernes

HORARIO: 8 a 15 horas

SERVICIO deMEDICINA PREVENTIVA(control y seguimiento)

URGENCIAS de MEDICINA INTERNALunes a viernes: 15 a 8 horas

Fines de semana y festivos:24 horas

Atención inmediata alaccidentado (ADULTOS)

Unidad de inmunodeficienciasPlanta 6º Hospital Infantil(control y seguimiento)

URGENCIAS INFANTILESLunes a domingos

24 horas

Atención inmediata alaccidentado (NIÑOS)

Paciente expuesto aRiesgo Biológico


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ANEXO CONSENTIMIENTO INFORMADO: “Profilaxis post-exposición no ocupacional al VIH” Hoy día ___/___/______, he consultado al Dr.________________________ , del Hospital Universitario “12 de Octubre” de Madrid, como consecuencia del accidente declarado, donde consta que la fuente es: � Desconocida / � positiva Respecto al: � VIH � VHB � VHC que me ha explicado en que consiste la profilaxis postexposición y los efectos secundarios que puede acarrear. � Acepto la instauración de las medidas profilácticas postexposición para el � VIH, y/o � VHB recomendadas consistentes en ______________________________________________________________________________________________________________________________ � Acepto someterme a controles clínicos y sanguíneos que se indiquen: � hoy � a los 15 días � a los 45 días � 3 meses � 6 meses y � 12 meses � NO acepto la instauración de las medidas profilácticas postexposición para el VIH y VHB recomendadas, ni controles de seguimiento. El accidentado Nombre:________________________________________________________ Firma: _____________________________ Fecha___________________ El médico Firma * Este documento tiene carácter confidencial, y su contenido no puede ser divulgado salvo expreso consentimiento del paciente firmante.


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BIBLIOGRAFIA � CDC. Case-Control Study of HIV Seroconversion in Health-Care Workers After Percutaneous Exposure to HIV-Infected Blood – France, United Kingdom, and United States, January 1988-August 1994. MMWR 1995; 44 (50): 929-33. � Cardo DM, Culver DH, Ciesielski CA, Srivastava PU, Marcus R, Abiteboul D. et al. A Case-Control Stydy of HIV Seroconversion in Health Care Workers after Percutaneous Exposure. Centers for Disease and Prevention Needlestick Surveillance Group. N Engl J Med 1997; 337 (21): 1485-90. � Grupo de Consenso Español sobre Profilaxis Postexposición No Ocupacional al VIH. Recomendaciones para la profilaxis postexposición no ocupacional al VIH. Enferm Infecc Microbiol Clin 2002; 20: 391-400. � European Project on Non-Occupational Postexposure Prophylaxis (Euro-Nonopep). Manegement of non-occupational post exposure prophilaxis HIV (nonopep), sexual, injecting drug user or other exposures. April 2002. � CDC. Public Health Service. Management of Possible Sexual, Injecting-Drug-Use, or Other Nonoccupational Exposure to HIV, Including Considerations Related to Antiretroviral Therapy. MMWR 1998; 47(RR-17): 1-12. � Bamberger JD, Waldo CR, Gerberding JL, Katz MH. Postexposure prophylaxis for human immunodeficiency virus (HIV) infection following sexual assault. Am J Med 1999; 106 (3): 323-6. � Aragón AJ, Arrazola MP, García de Codes A, Dávila FM, de Juanes JR. Prevención de hepatitis B y riesgo de infección por VIH en niños accidentados con agujas y/o jeringuillas abandonadas. Atención Primaria 1996; 17 (2):138-40.

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