PROFILUL CLINIC, BACTERIOLOGIC, · 2020. 9. 8. · vârsta medie de 54,56 de ani, cu vârste extreme de 21 şi 83 de ani, durata medie de spitalizare per pacient fiind de 9,55 zile

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

"CAROL DAVILA", BUCUREŞTI

ŞCOALA DOCTORALĂ

DOMENIUL MEDICINĂ

PROFILUL CLINIC, BACTERIOLOGIC,

RADIOLOGIC, FUNCȚIONAL ȘI

ENDOSCOPIC AL PACIENȚILOR CU

BRONȘIECTAZII

REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT

Conducător de doctorat:

PROF. UNIV. DR. MIHĂLȚAN FLORIN DUMITRU

Student - doctorand:

OBILIȘTEANU GABRIELA CARMEN

2020

CUPRINS

INTRODUCERE ........................................................................................................................... 3

LISTA CU LUCRĂRI ȘTIINȚIFICE PUBLICATE....................................................................... 8

LISTA CU ABREVIERI ȘI SIMBOLURI ..................................................................................... 9

1.BRONȘIECTAZIA ............................................................................................................. 11

1.1 Date epidemiologice ..................................................................................................... 17

1.2 Etiologie, patogenie și morfopatologie .......................................................................... 23

1.2.1 Etiologie ............................................................................................................... 23

1.2.2 Patogenie .............................................................................................................. 27

1.2.3 Morfopatologie ..................................................................................................... 29

1.3 Forme și manifestări clinice .......................................................................................... 30

1.4 Diagnostic .................................................................................................................... 34

1.4.1 Examen fizic direct ............................................................................................... 34

1.4.2 Teste de laborator ................................................................................................. 35

1.4.3 Imagistica pulmonară ............................................................................................ 37

1.4.4 Examenul funcțional respirator ............................................................................. 41

1.4.5 Diagnostic diferențial ........................................................................................... 43

1.5 Evoluție, complicații, prognostic .................................................................................. 44

1.5.1 Evoluție ................................................................................................................ 44

1.6 Complicații ................................................................................................................. .. 45

1.7 Prognostic .................................................................................................................... 46

1.8 Terapie şi profilaxie ...................................................................................................... 47

1.8.1 Terapie ................................................................................................................. 47

1.8.2 Profilaxie .............................................................................................................. 59

PARTEA DE CONTRIBUȚIE PERSONALĂ (ORIGINALĂ)

1. OBIECTIVE ........................................................................................................................... 62

2. MATERIALE ŞI METODE ................................................................................................ 64

2.1 Protocolul de studiu ...................................................................................................... 64

2.2 Lot de studiu, selectarea datelor medicale și aspecte etice.............................................. 65

1

2.2.1 Teste de laborator și probe biologice testate .......................................................... 65

2.2.2 Tehnicile utilizate în imagistica pulmonară............................................................ 66

2.2.3 Spirometria ........................................................................................................... 67

2.3 Analiza statistică a datelor ............................................................................................ 68

3.ASPECTE EPIDEMIOLOGICE ÎN BRONȘIECTAZII ....................................................... 70

3.1 Introducere ................................................................................................................. .. 70

3.2 Obiectiv ...................................................................................................................... .. 71

3.3 Material şi metodă ........................................................................................................ 71

3.4 Rezultate ................................................................................................................... ... 71

3.5 Discuții ......................................................................................................................... 79

4.PROFILUL BACTERIOLOGIC AL BRONȘIECTAZIILOR .............................................. 82

4.1 Introducere ................................................................................................................. .. 82

4.2 Obiectiv .................................................................................................................... .... 83


4.4 Rezultate ................................................................................................................... ... 83

4.5 Discuții ......................................................................................................................... 85

5. ROLUL COMORBIDITĂȚILOR ÎN EVOLUȚIA, TRATAMENTUL ȘI PROGNOSTICUL BRONȘIECTAZIEI............................................................................................................... ...... 86

5.1 Introducere ................................................................................................................... 87

5.2 Obiectiv .................................................................................................................... .... 88


5.4 Rezultate ...................................................................................................................... 92

5.5 Discuții ......................................................................................................................... 95

6. TERAPII ACTUALIZATE IN BRONȘIECTAZII ................................................................. 97

6.1 Introducere ........................................................................................................................ 97

6.2 Obiectiv ............................................................................................................................ 98

6.3 Material și metodă ............................................................................................................. 98

6.4 Rezultate ............................................................................................................. ............... 99

6.5 Discuții .................................................................................................................... ................................. 108

7. CONSILIEREA PACIENTULUI BRONŞIECTATIC .......................................................... 112

7.1. Introducere...................................................................................................................... 112

7.2. Obiectiv .......................................................................................................................... 113

7.3 Material şi metodă .......................................................................................................... 113

2

7.4. Rezultate .................................................................................................................................... 114

7.5 Discuții ....................................................................................................................................... 117

8. CONCLUZII ȘI CONTRIBUȚII PERSONALE ......................................................................... 120

9. BIBLIOGRAFIE ............................................................................................................................. 127

ANEXE ................................................................................................................................................. 153

3

INTRODUCERE

Primii pași în pregătirea acestei teze de doctorat au fost inițiați în plină reformă a sectorului

de sănătate, structura sa conceptuală fiind apoi dezvoltată imediat, în baza experienței

profesionale ca medic primar de medicina internă în cadrul Secției de Medicină Internă a

Spitalului Clinic "Nicolae Malaxa", Bucureşti.

Faptul că, în prezent, cercetările științifice medicale naționale și internaționale privind

BRONȘIECTAZIA - "orphan disease", sunt în ascendență, datorită morbidității și mortalității

crescânde a acestei boli, reprezintă un argument primordial care a generat lucrarea doctorală

cu titlul

PROFILUL CLINIC, BACTERIOLOGIC, RADIOLOGIC, FUNCȚIONAL ȘI

ENDOSCOPIC AL PACIENȚILOR CU BRONȘIECTAZII,

într-o perioadă când numărul și diversitatea bolilor sunt în creștere, și pun specialiștii medicali

în alertă, pentru că nu de fiecare dată găsesc abordarea sau tratamentul eficient în standardele,

procedurile și protocoalele existente și necesare pentru abordarea din timp a bolnavilor și

vindecarea lor.

Lucrarea de față, dincolo de prezentarea strict tehnică a unei boli - BRONȘIECTAZIA - în

structura managementului unei boli, se dorește un semnal de alarmă cu privire la consecințele

umane, sociale și economice ale menținerii stării de boală în sistemul medical din România,

fiind nevoie de programe strategice de prevenție a bronșiectaziei, de alocarea de resurse umane

și economice în strictă conformitate cu nevoile reale, de audituri și de monitorizare complexă

și permanentă a feedback-ului tuturor specialiștilor medicali implicați.

4

LISTA CU ABREVIERI ȘI SIMBOLURI

Abrevieri

AB = Astm Bronșic

ABPA = Aspergiloză Bronho - Pulmonară

Alergică AR = Artrită Reumatoidă

ATS = American Thoracic Society

BE = Bronșiectazie / Bronșiectazii

B = bărbați

BPOC = Boală Pulmonară Obstructivă

Cronică BSI = BE Index de Severitate

BTS = British Thoracic Society

CIB = Clasificarea Internațională a Bolilor

CT / HCRT = Computer Tomograf / Computer Tomograf cu rezoluție

înaltă CVF = Capacitatea Vitală Forțată

ERS = European Respiratory Society

ERV = Volumul expirator de rezerva

F = femei

FACED = Scor de apreciere a severității BE

FC = Fibroza Chistică

FEF = Capacitatea expiratorie fortata

FEV1 = Volum expiratoriu fortat

FEVC = Capacitatea expiratorie vitala fortata

FEVT=Volum expirator total fortat

FO = Foaie de Observație clinic

HTA = Hipertensiune arterială

FRC = Capacitatea reziduala functionala

IC = Capacitate inspiratorie

5

IMC = Indice de Masa Corporală

IR = Insuficiență Respiratorie

IRV = Volum inspirator de rezerva

IT = VEMS1 / CVF %

MMP = Metaloproteaze matriceale

MVV = Ventilatie voluntara maxima

ORL = OtoRinoLaringologie

PCR = Polymerase Chain Reaction / Reacția de Amplificare a Polimerazei

PEFR = Debitul expirator maxim instantaneu PEF = Debit expirator

PEP = Presiune Expiratorie Pozitivă

RGE = Reflux Gastro - Esofagian / Boală de Reflux Gastro – Esofagian

RV = Volum rezidual

Rx = Radiografia toracică standard

VRS = Virusul Respirator Sincițial

TB = Tuberculoză Pulmonară

TLC= Capacitate pulmonara totala

VC = Capacitate vitala

VEMS1 = Volum Expirator Maxim în Prima Secundă

Simboluri

≥ = mai mare sau

egal ˃ = mai mare

≤ = mai mic sau

egal ˂ = mai mic

± = cu / fără

↑ = crescut

↓ = scăzut

& = împreună, şi

6

PARTEA GENERALĂ: STADIUL ACTUAL AL CUNOAȘTERII

1. BRONȘIECTAZIA

Bronșiectazia (BE) este o afecțiune caracterizată de inflamarea şi dilatarea extinsă,

progresivă şi ireversibilă a bronhiilor pulmonare, uneori însoțite de zone cicatriciale bronşice,

fapt ce duce la obstrucția căilor respiratorii, tulburări ale clearance-ul mucociliar și colonizare

microbiană, cu tendință la complicații ulterioare.

Relativ rară, Bronșiectazia - ″orphan disease″, descrisă clasic ca boală focalizată ce implică

un singur lob sau un segment pulmonar, este deseori secundară sau coexistentă cu o altă

afecțiune pulmonară ca fibroza chistică (FC), tulburările sino - pulmonare, infecții ale tractului

respirator, boala pulmonară alergică, etc.

Manifestările clinice includ producție crescută de spută însoțită de tuse, uneori cu striuri de

sânge, dureri toracice, respirație dificilă, dispnee și oboseală marcată.

Exacerbările sunt frecvente, mai ales datorită infecțiilor bacteriene subiacente, cu o

producție de mucus crescută, cu spută cu vâscozitate mare și cu funcții pulmonare și

respiratorii alterate.

Datele epidemiologice în continuă actualizare, diferite în funcție de țările și zonele

participante la studii, arată că prevalența bolii este în creștere, mai ales la persoanele în vârstă.

Managementul terapeutic al bolii implică o abordare multimodală, în baza datelor

anamnestice și în timp real, incluzând tratamentul medicamentos, reabilitarea pulmonară,

fizioterapia, tratamentul igieno - dietetic, speleoterapia, și destul de rar, tratamentul

chirurgical, precum și tratamentul afecțiunilor prezente în sfera ORL .

7

PARTEA DE CONTRIBUȚIE PERSONALĂ (ORIGINALĂ)

1. OBIECTIVE

OBIECTIVELE acestei lucrări, realizată printr - o cercetare retrospectivă ce a inclus

102 pacienți cu diagnostic de bronșiectazie, selectați dintre pacienții spitalizați în

Institutul de Pneumoftiziologie "Marius Nasta", Bucureşti, România, în perioada 2013 -

2015, au fost:

Actualizarea, la nivel național, a datelor epidemiologice ale bronșiectaziilor;

Evidențierea importanței, în diagnostic, a datelor clinice și a complexității

investigațiilor de laborator / microbiologice, imagistice, bronhoscopice și pulmonar

- funcționale ale bronșiectaziilor;

Importanța detalierii şi evaluării profilului bacteriologic al bolii;

Evidentierea comorbiditatilor si a influentei lor sub aspect terapeutic si prognostic

asupra bronsiectaziei

Date privind tratamentele medicale aplicate și eficiența lor,cu acordarea unei parti

importante studiului rezistentei microbiene corelata cu tipurile morfologice de

bronsiectazii si extinderea lor.

Evaluarea beneficiului consilierii zilnice, medicale și psihologice, a pacientului

bronșiectatic, cu impact pozitiv asupra ameliorarii bolii şi a creşterii calității vieții

acestuia.

Rezultatele obținute pot fi extrem de utile în elaborarea unor viitoare programe

naționale de profilaxie şi control al bolii, benefice pentru pacienții cu BE.

2. MATERIALE ŞI METODE

Materialele şi metodele utilizate au inclus: Studiul literaturii medicale de specialitate

(cărți și lucrări originale din bazele de date medicale existente); Protocol de studiu; Lot de

studiu, selectarea datelor medicale și aspecte etice; Teste de laborator și probe biologice

testate; Tehnicile utilizate în imagistica pulmonară; Spirometria; Analiza statistică a datelor.

8

3. ASPECTE EPIDEMIOLOGICE ÎN BRONȘIECTAZII

Obiectivul acestui studiu este de a oferi date actualizate cu privire la epidemiologia BE în

România/Bucureşti, date ce pot orienta prioritățile în cercetarea și managementul clinic al

acestei boli.

Rezultate. Dintre cei 102 pacienți, cu rezidență urbană și rurală, 54 au fost B şi 48 F, cu

vârsta medie de 54,56 de ani, cu vârste extreme de 21 şi 83 de ani, durata medie de spitalizare

per pacient fiind de 9,55 zile.

Caracteristicile lotului de studiu sunt detaliate în Tabelul 3.1, Figura 3.1 și Figura 3.2.

102 pacienți cu diagnostic confirmat de Bronșiectazie

54 bărbați (B) + 48 femei (F) / vârsta medie: 54,56 ani

intervale de vârstă / 21 - 83 ani / 55,57ani 23 - 81 ani / 53,43 ani 21 - 83 ani / 54,56 ani

vârsta medie

rezidență: U (urbană) 35 U 36 U 71 U

/ R (rurală) 19 R 12 R 31 R

zile de spitalizare: 10,08 zile 8,80 zile 9,55 zile / pacient

durată medie

Tabelul 3.1 - Lotul de studiu: caracteristici

9

Figura 3.1 - Distribuția pe sexe a pacienților cu Bronșiectazie

Figura 3.2 - Rezidența pacienților cu Bronșiectazie

Dintre pacienți, 30 au prezentat la internare boală relativ stabilă, iar 72 BE

acută/exacerbare.

Simptome frecvente au fost tusea (94 dintre cazuri / 92,15%), sputa mucopurulentă (86

dintre cazuri / 84,31%), dispneea (73 dintre cazuri / 71,56%), wheezing - ul (87dintre cazuri /

85,29%), cianoza (11 dintre cazuri / 10,78%) și hemoptizia (34 dintre cazuri / 33,33%)

(Figura 3.3).

10

Figura 3.3 - Simptome frecvente la pacienții cu Bronșiectazie

Modificările observate la investigarea Rx / Rxs, confirmate prin CT / HRCT și examen

bronhoscopic au fost observate la ambii plămani la 96 / 94,11% dintre dintre pacienți, la 6 /

5,89% dintre cazuri modificările fiind localizate la un plămân.

Lobii pulmonari inferiori au fost mai des afectați în majoritatea cazurilor (88 / 86,27%), iar

la lobii superiori, boala a fost descrisă preponderent la pacienți cu antecedente de TB

(3 / 2,94%).

Nivelul dovezilor la pacienții cu BE din grupul de studiu, sunt detaliate în Tabelul 3.2.

11

Tabelul 3.2 - Nivelul dovezilor la pacienții cu Bronșiectazie

102 pacienți cu BE / 52,94% B și 47,06% F Nivelul dovezilor

Status relativ stabilă 30 / 29,41%

BE

acută/exacerbare 72 / 70,59%

modificări unilaterale: 6 / 5,89%

Examene Rxs & bilaterale: 96 / 94,11%

CT / HRCT &

localizare BE lobi pulmonari inferiori: 88 / 86,27%

Bronhoscopie lobi pulmonari superiori: 3 / 2,94%

Spirometria:

CVF medie 78,12%

VEMS1medi 65,13%

u 66,21%

VEMS1/CVF (IT)% mediu

Funcția pulmonară evaluată:

relativ normală 30 / 29,41%

obstructivă 37 / 36,24%

restrictivă 21 / 20,59%

mixtă 14 / 13,76%

Cu localizare pulmonară bilaterală sau unilaterală, 18 / 17,65% cazuri de BE au avut etiologie

microbiană, iar la restul de 84 / 82,35% dintre pacienți, examenele microbiologice ale

12

sputei, aspiratului bronșic și al lavajului bronhoalveolar au descris floră microbiană fără

semnificație patogenă.

Localizările BE la pacienții din lotul de studiu sunt prezentate în Figura 3.4 și Tabelul

3.3.

Figura 3.4 - Localizarea pulmonară a Bronșiectaziilor

Tabelul 3.3 - Bronșiectazii: localizare şi distribuție pe sexe

102 pacienți cu BE

96: cu localizare BE bilaterală 6: cu localizare BE unilaterală

B F B F

4 / 3,92%: 2 în lobul 2 / 1,97% în

50 / 49,01% 46 / 45,10% pulmonar drept şi 2 lobul

în lobul pulmonar pulmonar

stâng drept

Etiologiile BE și Distribuția pe sexe este detaliată în Figura 3.5.

13

Figura 3.5 - Bronșiectazii: tipuri de etiologii şi distribuție pe sexe

Etiologia microbiană (bacterii + levuri), unică sau multitp, identificată la 18 / 17,65

% dintre pacienți, este detaliată în Tabelul 3.4 și Figura 3.6.

Tabelul 3.4 - Etiologia microbiană identificată a Bronșiectaziilor, unică

sau multitp, identificată la 18 / 17,65 % dintre pacienți

Agent etiologic microbian 102 pacienți BE testați

Staphylococcus aureus 5 / 4,90%

Haemophilus spp. (influenzae + parainfluenzae) 5 / 4,90%

Candida spp. 5 / 4,90%

Mycobacterium tuberculosis 3 / 2,94%

14

Streptococcus pneumoniae 2 / 1,96%

Pseudomonas aeruginosa 2 / 1,96%

Streptococcus pyogenes 1 / 0,98%

Klebsiella pneumoniae 1 / 0,98%

Acinetobacter spp. 1 / 0,98%

Figura 3.6 - Agenți etiologici microbieni în Bronșiectazii

Alte cazuri de BE s-au dezvoltat, etiologic, după radioterapia antitumorală la pacienți

cu boli neoplazice asociate (neoplasm de sân, mediastinal, pulmonar, limfom Hodgkin,

mielom multiplu), post sinuzite fronto - maxilare, post pneumopatii interstițiale,

post bronhopenumopatii cronice obstructive (BPOC) și post AB, la unele cazuri etiologia de

bază fiind idiopatică (Tabelul 3.5).

Cauze etiologice non microbiene ale BE 102 pacienți cu BE

Post radioterapia antitumorală la pacienți cu boli 37 / 36,27% neoplazice

asociate (neoplasm de sân, mediastinal, pulmonar, limfom

15

Hodgkin, mielom multiplu)

Post sinuzite fronto - maxilare 7 / 6,87%

Post pneumopatii interstițiale 12 / 11,76%

Post BPOC 14 / 13,73%

Post AB 12 / 11,76%

Idiopatică 2 / 1,96%

Tabelul 3.5 - Alte cauze etiologice ale Bronșiectaziilor

4. PROFILUL BACTERIOLOGIC AL BRONȘIECTAZIILOR

Obiectivul acestui acestui studiu este de a determina profilul bacteriologic al acestei boli,

la pacienții cu BE din România/București în vederea optimizării schemelor antibiotice

terapeutice şi profilactice.

Rezultate. Pentru cei 102 pacienți cu BE, testările bacteriologice ale sputei, exudatului

nazofaringian şi lavajului bronhoalveolar, precum şi antibiogramele aferente, au fost efectuate

conform procedurilor standard ale Laboratorului de Bacteriologie al Institutului de

Pneumoftiziologie "Marius Nasta", Bucureşti.

Etiologia bacteriană a BE la pacienții din lotul de studiu a fost identificată la l7 / 16,66%

dintre pacienții cu BE, unică (13 cazuri) sau multitip (4 cazuri) fiind detaliată în Tabelul 4.1 și

Tabelul 4.2.

16

Tabelul 4.1 - Etiologia bacteriană a Bronșiectaziilor la pacienții din lotul de studiu

Etiologie bacteriană la 17 unică în 13 cazuri / multitip (în 4 cazuri / 3,92%)

/ 16,66% cazuri cu BE 12,74%

Staphylococcus aureus / 5 / Staphylococcus aureus / Staphylococcus aureus / 4 / 3,92%

4,90% 1 / 0,98% (+ Streptococcus pneumoniae / 2

Streptococcus pyogenes / 1 + floră

bacteriană anaerobă)

Haemophilus spp. Haemophilus spp.

(influenzae + (influenzae + 0

parainfluenzae) / 5 / 4,90% parainfluenzae)

/ 5 / 4,90%

Mycobacterium Mycobacterium 0

tuberculosis / 3 / 2,94% tuberculosis / 3 / 2,94%

Streptococcus pneumoniae 0 Streptococcus pneumoniae

/ 2 / 1,96% / 2 / 1,96% (+

Staphylococcus aureus / 4 +

Streptococcus pyogenes / 1

+ floră bacteriană anaerobă)

Pseudomonas aeruginosa / Pseudomonas aeruginosa 0

2 / 1,96% / 2 / 1,96%

Streptococcus pyogenes / 1 0 Streptococcus pyogenes / 1 / 0,98%

/ 0,98% (+ Staphylococcus aureus / 4 +

Streptococcus pneumoniae / 2

+ floră bacteriană anaerobă)

Klebsiella pneumoniae / 1 / Klebsiella 0

0,98% pneumoniae / 1 / 0,98%

Acinetobacter spp. / 1 / Acinetobacter spp. / 1 / 0

0,98% 0,98%

17

Tabelul 4.2 - Distribuția pe sexe a etiologiei bacteriene a Bronșiectaziilor

Distribuția pe sexe

Etiologie bacteriană, unică sau multitip - cazuri l7 / 16,66%

B F

Staphylococcus aureus - 5 / 4,90%

Haemophilus spp. (influenzae + parainfluenzae) - 5 / 4,90%

Mycobacterium tuberculosis - 3 / 2,94%

3/2,94% 14 / 13,72% Streptococcus pneumoniae - 2 / 1,96%

Pseudomonas aeruginosa - 2 / 1,96%

Streptococcus pyogenes - 1 / 0,98%

Klebsiella pneumoniae - 1 / 0,98%

Acinetobacter spp. - 1 / 0,98%

Etiologia bacteriană, predominantă la F (14 / 13,72%), unică sau multitip, a relevat

predominanța Haemophilus spp. (influenzae + parainfluenzae) și Staphylococcus aureus (în

egală masură), urmate de Mycobacterium tuberculosis, și de Pseudomonas aeruginosa și

Streptococcus pneumoniae (în procente egale).

Etiologia bacteriană unică, a relevat predominanța Haemophilus spp. (influenzae +

parainfluenzae) și a Mycobacterium tuberculosis.

În cadrul etiologiei bacteriene multitip, Staphylococcus aureus și Streptococcus

pneumoniae au fost identificate cel mai frecvent.

18

5. ROLULUI COMORBIDITĂȚILOR ÎN EVOLUȚIA,

TRATAMENTUL ȘI PROGNOSTICUL BRONȘIECTAZIEI

Obiectivul. Având în vedere lipsa de date concrete, în special la nivel național, am

conceput în studiul meu, o direcție care a urmărit să determine nu numai prevalența

comorbidităților individuale la pacienții cu bronșiectazii ci și puterea de asociere între numărul

și natura comorbidităților și diferitele tipuri de bronșiectazii, date ce pot orienta foarte uşor

tratamentul şi ne pot da informații importante cu privire la speranța de viață şi costul socio-

economic asociat.

Rezultate. Un total de 27 de comorbidități diferite au fost raportate în acest lot de

studiu. Toți cei 102 pacienți incluşi în lotul de studiu au înregistrat cel puțin o comorbiditate

asociată bronșiectaziilor. Numărul mediu de comorbidități a fost de 4 (între 2-5) pe subiect

pentru întreg lotul, cu un interval de 0-11. Bărbații au avut mai multe comorbidități decât

femeile, mediana 4 (între 2-6) pentru bărbați și 3 (între 2-5) pentru femei (p = 0,008). De

asemenea, a fost observată o asociere semnificativă între numărul mediu de comorbidități și

numărul de internări şi de prezentări în ambulatoriu.

Distribuția celor mai răspândite şi semnificative (> 4%) comorbidități este prezentată mai jos

în figura 5.1. Se observă că cei mai mulți dintre pacienți au asociat bronșiectaziilor tumori

solide sau metastaze, BPOC, boala de reflux gastro-esofagian, diabet zaharat,

hipercolesterolemie, hipertensiune arterială, insuficienta cardiaca. Cele mai frecvent

înregistrate neoplazii au fost cele mediastino-pulmonare, mamare urmate de neoplaziile

hematologice ( mielom multiplu, limfom malign, leucemie mieloida).

19

14%

9%

5%

Neoplazii

13.7

Hipertensiune arteriala

+ Dislipidemii

Insuficienta

27.44

cardiaca Boala de

reflux GE Diabet

zaharat BPOC

Afectiuni hepatice

18%

Boala cardiaca ischemica

15% 8%

Figura 5.1 - Cele mai frecvente comorbidități

Cei mai mulți pacienți au prezentat 3 respectiv 4 comorbidități, cu mențiunea că toți

pacienții incluşi în studiu au prezentat cel puțin o patologie asociată. Un număr de 8 pacienți

au fost diagnosticați cu o comorbiditate asociată în timpul internarii, iar la 12 pacienți au fost

identificate comorbiditati noi.

11

19 1 comorbiditate

2 comorbiditati

3 comorbiditati

4 comorbiditati

5 comorbiditati 6 comorbiditati

32

29

Figura 5.2 - Procentul de pacienți în funcție de cifra de comorbidități asociate Bronșiectaziilor

20

Asocierea de comorbidități a avut o caracteristică de acumulare de boli primare şi

secundare sau asociate, dintre care cel mai frecvent, s-au asociat HTA stadiul II / III +

Insuficiență cardiacă + BPOC + Obezitate tip II + Diabet zaharat tip II. Toți pacienții care au

asociat bronșiectazii si o malignitate au mai prezentat şi o a treia comorbiditate.

6. TERAPII ACTUALIZATE IN BRONȘIECTAZII

Obiectivul acestui studiu constă în evaluarea unor terapii actualizate constant și integrat în

ameliorarea și vindecarea BE, cu efect benefic asupra calității vieții la persoane diagnosticate

cu această afecțiune în România/București.

Rezultate. Analiza retrospectivă a FO a celor 89 de pacienți (50 B și 39 F) cu BE incluși

în acest studiu a generat rezultate detaliate în Tabelele 6.1, 6.2 şi 6.3 în care este redată

schematic terapia aplicată, corelată cu nivelul dovezilor medicale din FO clinic analizate.

Medicația a fost administrată per os (21 cazuri) ± parenteral (61 cazuri) ± sub formă de

aerosoli (8 cazuri), fie ca monoterapie (11 cazuri), fie în asocieri de medicamente (78 cazuri),

corelat cu stadiul şi gravitatea bronșiectaziei (Figura 6.1, Figura 6.2).

Figura 6.1 - Modul de administrare a medicației în Bronişectazii

21

Figura 6.2 - Tipuri de terapii în Bronişectazii

Tratamentele antimicrobiene au inclus antibiotice, chimioterapice şi antifungice, fie în

asociere ca primă intenție terapeutică, fie monoterapie, corelat cu etiologia microbiană

decelată a BE şi cu stadiul episodului bronşiectatic (Tabelele 6.1 şi 6.2).

Tabelul 6.1 -Tratamentele antimicrobiene în Bronişectazii

Tratamente Nivelul dovezilor

Antibiotice

Per os, cu administrare prelungită (peniciline 19F + 36B

semisintetice, fluorochinolone, cefalosporine ) /60,67%

Aerosoli (aminoglicozide) 2F + 4B/6,74%

Parenteral (peniciline semisintetice, cefalosporine) 25F + 23B

22

/53,93%

Macrolide 5F + 3B /8,98%

Chimioterapice 1F + 3B /4,49%

Antifungice 2F + 5B /7,86%

Tabelul 6.2 -Tipuri de terapii cu antibiotice în Bronişectazii

Tipuri de antibioterapii Nivelul dovezilor

Monoterapie antibiotică 19F + 17B /40,44%

Asocieri de antibiotice (cefalosporină + fluorochinolonă, penicilină semisintetică + 13F + 20B fluorochinolonă, fluorochinolonă + fluorochinolonă, cefalosporină + /37,07% macrolidă)

Din cei 69 pacienți care au primit antibioterapie 52 de pacienti au urmat tratament

antibiotic nespecific, de regulă cefalosporina de generatia a III-a+chinolona, în absența

rezultatelor investigațiilor microbiologice.

Din cei 17 pacienti tratați ,în conformitate cu rezultatele culturilor plus

antibiograma, se constata prezența unei rezistențe microbiene în proportie de 64,7% ,dar se

poate observa că un loc central îl ocupă severitatea modificărilor imagistice.

23

Tabelul 6.3 CORELAȚIE ÎNTRE CULTURA DE SPUTĂ ȘI TIPUL DE BRONȘIECTAZIE

CULTURA DE SPUTĂ FRECVENȚĂ CHISTICE CILINDRICE MIXTE VARICOASE

GERMENI CU

SENSIBILITATE

PĂSTRATĂ : HAEMOPHILLIUS

INFLUENZAE SI 5

5

PARAINFLUENZAE

X2=2,4; p=0,1

STREPTOCOCCUS

1

PNEUMONIAE 1

X2=0,35;

p=0,5

GERMENI CU 1-2

REZISTENȚE

MICROBIENE:

STAPHYLOCOCCUS 2 2

AUREUS

X2=0,76;

p=0,35

KLEBSIELLA 1 1

PNEUMONIAE X2=14; STREPTOCOCCUS 1 1

p

ACINETOBACTER 1 1

X2=7,46; p=0,006

STAPHYLOCOCCUS 1

AUREUS+

STREPTOCOCCUS 1 X2=7,46; PNEUMONIAE p=0,006

STAPHYLOCOCCUS 1 AUREUS 1 X2=0,35; p=0,5

+STREPTOCOCCUS

PYOGENES 1 1

STAPHILOCOCCUS X2=0,35; p=0,5 AUREUS

STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE 1 1

X2=0,35; p=0,5

Analiza statistica privind asocierea rezistentei microbiene cu un anumit tip de BE,a

evidentiat o corelatie semnificativa intre rezistenta la antibiotice indusa de Klebsiella si tipul

varicos de BE ( p

Tabelul 6.4 CORELAȚIE ÎNTRE REZISTENTA BACTERIANA ȘI NUMĂRUL DE LOBI IMPLICAȚI

CULTURA DE SPUTA 1 2 3 4 5 6

GERMENI CU SENSIBILITATE 5

PĂSTRATĂ

:

HAEMOPHILLIUS INFLUENZAE SI X2=3,86; PARAINFLUENZAE p=0,045

STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE 1

X2=0,579; p=0,46

GERMENI CU 1-2 REZISTENȚE 2 MICROBIENE:

STAPHYLOCOCCUS AUREUS X2=1,23; p=0,23

KLEBSIELLA PNEUMONIAE 1

(X2=17; p

STAPHILOCOCCUS 1

(X2=0,96

AUREUS ; p=0,33 )

STREPTOCOCCUS 1 PYOGENES

X2=0,57

9; p=0,46

Datele statistice au scos in evidenta si o corelatie intre rezistenta microbiana si extensia

BE., astfel germeni precum Haemophyllus influenzae si parainfluenzae care si-au pastrat

sensibilitatea la antibiotice colonizeaza BE bilobare (p=0,045), germeni cu 1-2 rezistente

microbiene afecteaza BE unilaterale (p

Tabelul 6.5 - Alte tratamente aplicate în Bronişectazii

Alte tratamente Nivelul dovezilor

Vaccin antigripal 24F + 16B / 44,94%

Vaccin antipneumococic 8F + 5B / 14,60%

Imunoterapie 9F + 10B / 21,34%

Mucolitice

Expectorante 5F + 14B / 21,34%%

Acetilcisteină, erdosteină 16F + 26B / 47,19%

Dezoxiribonuclează umană recombinată 1F / 1,12%

Medicamente antiinflamatoare ± imunomodulatoare

per os 4F + 7B / 12,36%

corticosteroizi

4F + 7B / 12,35% parenteral

8F + 6B / 15,73% inhalatori

Antagoniști ai receptorilor de leucotriene / per os 4F + 1B / 5,61%

Antiinflamatoare nesteroidiene 15F + 27B / 47,19%

Bronhodilatatoare

Agoniste β - adrenergice 8F + 9B / 19,10%

Anticolinergice 9F + 8B / 19,10%

Metilxantine 4F + 5B / 10,11%

28

Corticosteroizi & agoniste β - adrenergice 16F + 18B / 38,20%

Antihistaminice 5F + 3B / 8,98%

Antitusive 3 F + 9B / 13,48%

Hemostatice 6F + 12B / 20,22%

Figura 6.3 - Alte tratamente aplicate în Bronişectazii

Antibiotice asociate (cefalosporină + fluorochinolonă) + agent mucolitic (erdosteină) +

corticosteroid & agonist β - drenergice + anticolinergic + antiinflamator nesteroidic +

vaccinare antigripală + imunoterapie a fost cea mai eficientă și utilizată asociere terapeutică de

primă intenție (12F + 23B /39,32%); o altă schemă eficientă terapeutic a inclus asociere de

antibiotic (penicilină de semisinteză + fluorochinolonă) + agent mucolitic + agonist β -

29

adrenergice /anticolinergic + corticosteroid inhalator + antiinflamator nesteroidic + vaccinare

antigripală & antipneumococică (5F + 14B /21,34%).

Pentru unii dintre pacienți s-au indicat oxigenoterapia (7F + 8B /16,85%), embolizarea

percutană a arterei bronșice (2F + 5B/7,86%) pentru cazuri cu hemoptizii recurente, medicație

antireflux gastric (8F + 29B /41,57%) și antidepresiv - anxiolitică (9F + 10B /21,34%).

Fizioterapia, drenajul postural, tratamentul igieno - dietetic și vitaminoterapia au fost

aplicate tuturor pacienților incluși în studiu.

Toți pacienții s-au externat cu status BE ameliorat.

7. CONSILIEREA PACIENTULUI BRONŞIECTATIC

Obiectivul acestui studiu constă în a evidenția rolul benefic şi progresele obținute prin

consilierea zilnică, medicală și psihologică, a unor pacienți cu BE spitalizați în stadii

acute/exacerbare a bolii, în România/București, cu rezultate pozitive în ameliorarea şi

stabilizarea BE.

Rezultate. Dintre cei 72 de pacienți cu BE acută/exacerbare, 39 au fost B şi 33 F; 35 dintre

cazuri, 19 B şi 16 F, au fost evaluate psihiatric cu depresie majoră; 32 dintre pacienți, 21 B şi

11 F, au prezentat anxietate marcată.

Astenia, fatigabilitatea, depresia şi anxietatea au caracterizat 67 dintre cazuri, 37 B şi 30

F, simptome mult mai frecvente la B > 55 ani.

În urma consilierii medicale aplicată de medicul curant pneumolog, a susținerii medicale

psihiatrice (medicație antidepresivă şi anxiolitică) şi psihologice (psihoterapie), alături de

complianța pacienților la diagnosticul şi tratamentul BE acute/exacebări, 64 de pacienți, 34 B

şi 30 F, au fost externați clinic ameliorați, cu semnele clinice de depresie, anxietate, astenie,

fatigabilitate minim observabile, şi stare generală de sănătate mult îmbunătățită.

Cu toate eforturile medicale, 8 dintre cazuri, 5 B şi 3 F, nu au prezentat o ameliorare

semnificativă a sănătății fizice şi, implicit, şi a celei psihice; 3 B s - au externat cu BE relativ

mediu ameliorată şi depresie medie, la 2 F anxietatea a persistat ca intensitate, iar la 3 pacienți,

2 B şi 1 F, semnele clinice de astenie, fatigabilitate, depresie şi anxietate au diminuat

30

inconstant, indiferent de tratamentele psihiatrice şi psihoterapia aplicată (Tabelul 7.1,

Figura 7.1, Figura 7.2).

Tabelul 7.1 - Dovezi, structurate pe sex, legate de grupul de studiu privind efectele

consilierii zilnice medicale şi psihologice

72 pacienți: 39 / 54,17% B şi 33 / 45,83% F /

spitalizați cu BE acută/exacerbare,

anii 2013 - 2015

+ depresie majoră + anxietate marcată + astenie, fatigabilitate,

35 / 48,61% 32 / 44,44% depresie, anxietate

67 / 93,05%

19 B / 26,38% 21 B / 29,16% 37 B / 51,38%

16 F / 22,22% 11 F / 15,27% 30 F / 41,66%

consiliați zilnic, medical şi psihologic / perioada medie de spitalizare: 9,55 zile/pacient

64 / 88,88% pacienți: 34 B / 47,22% şi 30 F / 41,66% / externați clinic şi psihic ameliorați

8 / 11,11% pacienți: 5 B / 6,94% şi 3 F / 4,16% / externați fără ameliorare semnificativă a

sănătății fizice şi psihice

3 B / 4,16% externați cu BE 2 F / 2,08% externați cu BE 3 / 4,16% pacienți: 2 B / 2,08%

relative mediu ameliorată şi relative mediu ameliorată şi şi 1 F / 1,04% externați cu BE

depresie medie anxietate marcată relativ mediu ameliorată,

astenie, fatigabilitate, depresie

şi anxietate diminuate

inconstant

31

Figura 7.1 - Dovezi legate de pacienți cu Bronșiectazie: statusul psihic la internare

Figura 7.2 - Dovezi legate de pacienți cu Bronșiectazie: statusul psihic la externare

32

8. CONCLUZII ȘI CONTRIBUȚII PERSONALE

Aspect semnalat și în această lucrare doctorală, BRONȘIECTAZIA (BE) rămâne

catalogată, în cele mai importante studii de specialitate naționale și internaționale, drept o

boală cronică pulmonară - "orphan disease" asociată cu morbiditate și mortalitate

considerabil în ascendență.

Datele obținute în prezenta lucrare, au furnizat o serie de informații a căror

analiză a condus la următoarele concluzii cu privire la profilul clinic, bacteriologic,

radiologic, funcțional și endoscopic al pacienților cu bronșiectazii (în București,

România, intervalul 2013 - 2015) şi la unele probleme conexe:

Prevalența crescută a BE confirmate diagnostic, a caracterizat pacienții de sex masculin

- 52,94% - și pe cei cu rezidență urbană - 69,60% - .

29,41% - dintre cazuri, la internare, au prezentat BE relativ stabilă, doar - 70,59% -

dintre BE fiind acute/exacerbări infecțioase.

Simptome frecvente la internarea cazurilor cu BE au fost: tusea - 92,15% -, wheezing-

ul - 85,29% -, sputa mucopurulentă - 84,31% - și dispneea - 71,56% -.

Localizarea bilaterală a BE a fost predominantă - 94,11% -, mai ales la bărbați

- 49,01% -; lobii inferiori au fost cel mai des afectați în majoritatea cazurilor - 86,27%

-, iar la lobii superiori boala a fost descrisă la pacienții cu antecedente de

tuberculoză pulmonară - 2,94% -.

Evaluarea funcției pulmonare prin spirometrie a relevat cazuri de BE preponderent

obstructivă - 36,24% -, urmate de cazuri de boală cu funcție pulmonară relativ

normală24,91% -.

Etiologia microbiană (bacterii + levuri), prezentă la - 17,65% - dintre cazuri, mai ales

la femei cu BE - 11,76% -, a relevat predominanța bacteriilor Staphylococcus aureus la

- 4,90% -, și a Haemophilus spp. (influenzae + parainfluenzae) la - 4,90% - dintre

cazuri, urmate de levuri tip Candida spp. la - 4,90% - dintre cazuri.

Etiologia bacteriană unică a BE, prezentă la - 12,74% - dintre cazuri, a relevat

predominanța Haemophilus spp. (influenzae + parainfluenzae) la - 4,90% -, și a

33

Mycobacterium tuberculosis la - 2,94% - dintre cazuri; în cadrul etiologiei bacteriene

multitip, Staphylococcus aureus la - 3,92% -, și Streptococcus pneumoniae la -1,96% -

dintre cazuri au fost identificate cel mai frecvent.

Etiologia non - microbiană, prezentă la - 82,35% - dintre cazuri, a arătat că - 36,27% -

dintre cazurile de BE s-au dezvotat post radioterapia antitumorală la pacienți cu boli

neoplazice asociate (neoplasm de sân, mediastinal, pulmonar, limfom Hodgkin,

mielom multiplu).

Comorbiditățile asociate BE au fost cancere ( de sân, mediastinal, pulmonar, limfom

Hodgkin, mielom multiplu) în - 36,27% - dintre cazuri, urmate de asocierea HTA

stadiul II / III + insuficiență cardiacă + BPOC+ obezitate tip II + diabet zaharat tip

II la 31,37% - dintre cazuri.

Antibioticele asociate (cefalosporină + fluorochinolonă) + agent mucolitic (erdosteină)

+ corticosteroid & agonist β - drenergice + anticolinergic + antiinflamator nesteroidic

+ vaccinare antigripală + imunoterapie a fost cea mai eficientă și utilizată asociere

terapeutică de primă intenție în BE la - 39,32% - dintre cazurile studiate.

O altă schemă eficientă terapeutic în BE a inclus asocierea de antibiotice (penicilină de

semisinteză + fluorochinolonă) + agent mucolitic + agonist β - adrenergice /

anticolinergic + corticosteroid inhalator + antiinflamator nesteroidic + vaccinare

antigripală & antipneumococică la - 21,34% - dintre cazurile studiate.

Riscul rezistenței microbiene la antibiotice la pacienții cu bronșiectazii este important

și depinde de frecvența administrării, tipul de antibiotic și colonizarea microbiană a

căilor aeriene. Germenii cu sensibilitate pastrata, ca de exemplu Haemophyllus

influenzae, colonizeaza BE cilindrice, cu o medie de 2 lobi afectati, de regula LS (in

prezentul studiu este cazul BE postradioterapie).

Germenii care au dezvoltat rezistente polimicrobiene se coreleaza cu BE chistice sau

mixte: cilindrice+chistice, extinse la mai mult de 3 lobi, uneori prezentand si

pneumonii peribronsiectatice. Acest lucru necesita sa fie evaluat in viitor, in studii

extinse, fiind nevoie urgenta de o conducere judicioasa a tratamentului antibiotic, o

utilizare mai rationala si de luarea in considerare a unor alternative terapeutice

34

În cadrul tratamentelor BE, medicația antiinflamatoare și imunomodulatoare a

predominat în procent de - 93,24% -, fapt condiționat de prezența variatelor asocieri de

comorbidități coexistente cu BE.

Pentru unii pacienți cu BE s-au indicat oxigenoterapia, la - 16,85% - dintre cazuri,

embolizarea percutană a arterei bronșice la - 7,86% - pentru cazuri cu hemoptizii

recurente, și medicație antidepresiv - anxiolitică la - 21,34% - dintre cazuri.

Fizioterapia, drenajul postural, tratamentul igieno - dietetic și vitaminoterapia au fost

aplicate tuturor pacienților incluși în studiu.

Scopurile tratamentului în BE au fost de a facilita clearance-ul căilor respiratorii, de a

suprima infecțiile bacteriene și de a preveni exacerbările, scopuri atinse la 89 dintre

pacienții cu BE / - 87,25% - dintre cele 102 cazuri cu BE selectate pentru studii.

Profilaxia activă şi pasivă a infecțiilor acute de căi respiratorii a fost prioritară în

prevenția BE și a exacebărilor infecțioase ale acestora, - 44,94% - dintre cazuri

beneficiind de vaccinare antigripală, - 14,60% - dintre cazuri beneficiind de vaccinare

antipneumococică, iar - 21,34% - dintre cazuri au primit tratament imunoterapic.

Depresia la - 48,61% -, şi anxietatea la - 44,44% - dintre cazuri, sunt crescute la

pacienții spitalizați cu BE acută/exacerbare, predominând la internare anxietatea

la bărbați la - 29,16% - dintre cazuri, şi depresia la femei la - 22,22% - dintre cazuri.

Consilierea zilnică medicală şi psihologică la pacienții cu BE, concomitent

cu investigațiile şi tratamentele aplicate, au facilitat ameliorarea clinică şi psihică a -

88,88% - dintre pacienții externați, bărbații - 47,22% - fiind mult mai complianți.

Dintre pacienții internați cu BE acută/exacerbare - 11,11% - dintre cazuri, mai ales

bărbații - 6,94% - , au fost externați fără ameliorare semnificativă a sănătății fizice şi

psihice, cu toate eforturile zilnice de consiliere zilnică medicală şi psihologică, alături

de îngrijirea medicală adecvată, aspect posibil corelat şi cu severitatea exacerbării şi

gradul de recurență.

Identificarea și tratamentul comorbidităților asociate BE este prioritar, iar modul în care

se realizează gestionarea comorbidităților este vital pentru pacienții cu BE.

35

Noi medicamente antiinflamatorii și imunomodulatorii aflate în trialuri clinice cu

pacienții cu BE promit o remisiune rapidă a inflamației bronșice, chiar și în prezenta

infecției confirmată microbiologic.

Recomandările medicale și științifice actuale susțin abordarea stratificată a tratamentului

în BE, susceptibil de modificări semnificative în baza studiilor clinice recente la scară

largă.

Este important ca viitoarele studii să implice un număr mai mare de pacienți cu BE, cu

complianță crescută la studii, cu variate grade de severitate a bolii, cu informații

etiologice mai specifice și cu durată mai mare ca timp, pentru a clarifica beneficiile

reale ale noilor terapii și pentru a aduce noi perspective asupra abordării medicale a

BE.

Studii suplimentare, corelate cu variabile demografice, cu diagnosticul și markerii de

boli respiratorii sunt necesare pentru a evalua eficacitatea unei strategii de screening de

rutină pentru simptomele BE, cu recomandări adecvate pentru pacienții afectați, şi,

implicit, cu consecințe medico-sociale calitativ superioare.

Până nu demult, opțiunile terapeutice de bază s-au limitat la diverse scheme terapeutice ce

au inclus medicamente antibiotice, bronhodilatatoare, mucolitice, expectorante și fizioterapie

pentru a trata formele acute și exacerbările bronșiectaziilor (Barker AF, 2002; Lai Y, 2016;

Bilton D, 2007; Javidan-Nejad C, Bhalla S, 2009).

În ultimii ani s-au înregistrat, însă, progrese deosebite în înțelegerea epidemiologiei,

fiziopatologiei și microbiologiei bronșiectaziilor, permitand astfel dezvoltarea unor metode de

evaluare a gradului de severitate al bolii cu accente asupra rolului tratamentelor cu antibiotice

macrolide și a celor cu antibiotice inhalatorii in vedera reducerii ratei exacerbărilor

preponderent infecțioase. De asemenea perspective ar putea beneficia, în primul rând, pacienții

bronșiectatici cu infecții cronice cu Pseudomonas aeruginosa, primii calificați pentru noile

tipuri de tratament (Aliberti S, Masefield S, Polverino E, De Soyza A, Loebinger MR,

Menendez R, Ringshausen FC, Vendrell M, Powell P, Chalmers JD and EMBARC Study

Group, 2016; Abo-Leyah H, Chalmers JD, 2017; Anne E O’Donnell, 2018; Chalmers JD,

Polverino E, 2018; Laska IF, Chalmers JD, 2019).

36

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=O%26%23x02019%3BDonnell%20AE%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=30505530

Terapiile noi, aflate în faze de studiu incipiente, generează reevaluări constante privind

abordarea pacienților cu bronșiectazii, a tratamentului, precum și a sistemului de management

al bolii pe întregul său parcurs (Faner Rosa, Oriol Sibila, Alvar Agustí, Eric Bernasconi, James

D Chalmers, Gary B Huffnagle, Chaysavanh Manichanh, Philip L Molyneaux, Roger Paredes,

Vicente Pérez Brocal, Julia Ponomarenko, Sanjay Sethi, Jordi Dorca, Eduard Monsó, (2017);

Chotirmall SH, Chang AB, 2020). Rolul și locul terapiei cu macrolide este tot mai clar și mai

adecvat la nevoi și posibilități, identificându-se un potențial pentru noi antibiotice inhalatorii

(Chalmers JD, Polverino E, 2018).

Cercetările medicale recente demonstrează ca reabilitarea pulmonară este fundamental

vitală în gestionarea pacienților simptomatici și managerierea schemelor lor de tratament

actualizate permanent. Acolo unde există și sunt complexe, programele de reabilitare

pulmonară includ etape succesive de la reducerea până la negativarea simptomelor și a

asteniei, îmbunătățirea toleranței la efort, reducerea utilizării îngrijirii medicale asistate (în

special a zilelor de spitalizare), recuperare psihologică, precum și o creștere a activității fizice,

urmată, eventual, de reîntoarcerea la activitatea profesională. Mai multe studii randomizate au

stabilit beneficiile semnificative ale reabilitării pulmonare, care, în plus, sunt recomandate de o

serie de ghiduri medicale internaționale influente (ghiduri ERS, BTS, ATS). Există țări unde

au fost inițiate programe care, prin intermediul unor echipe multidisciplinare, dezvoltă și

includ în actul de management al bolii, componente personalizate cum ar fi evaluarea

pacientului, tipurile de exerciții indicate, educația medicală, regimul hidric și nutrițional

adecvat și suportul psiho - social.

În actuala conjunctură, în care factorii de risc (fumat, noxe chimice, consum de droguri,

consum excesiv de alcool, automedicația, lipsa educației în domeniul îngrijirii și auto-îngrijirii,

schimbărilor meteorologice și climaterice, boli cu transmitere sexuală, etc.) în bolile

pulmonare în general, și în bronșiectazie în particular, este imperios necesar, în România,

inițierea unui program de management serios, continuu, transparent și general, monitorizare și

feedback permanent, la a cărui punere în practică să fie chemate și reunite într-o platformă,

toate instituțiile medicale și forțele proactive care acționează în sectorul bronșiectaziei ca

spitale publice și private, manageri de spitale, medici și asistenți medicali, staff implicat

37

instituțional tip Direcții de Sănătate Publică, asociații ale pacienților bronșiectatici, Colegiul

Medicilor, organizații cu activitate de voluntariat în domeniu.

Activitatea pe această platformă ar trebui să demareze, în baza unui audit la nivelul tuturor

instituțiilor medicale (clinici medicale, spitale, cabinete tip medicină de familie) cu pacienți cu

bronșiectazii, ale căror nume să fie trecute într-un Registru Național al Pacienților cu

Bronșiectazii care au beneficiat de tratament și asistență medicală în respectivele instituții

medicale. O invitație de a participa la audit ar trebui trimisă tuturor managerilor de spitale, și

clinici medicale, mai ales celor cu profil medical țintit cu rugămintea de a completa un

formular electronic de raportare de caz/per pacient, (ex.: ghid

NICE/https://www.nice.org.uk/guidance/ng117/documents/evidence-review), pentru a stabili

numărul total de pacienți, pentru a se identifica zona de rezidență, sexul, vârsta, condițiile de

debut ale bolii, forma clinică de bronșiectazie, testele standard (scanare CT, testarea sputei

exacerbarile și tratamentele aplicate, numărul de spitalizari, reabilitarea pulmonară și îngrijirea

secundară/per spitalizare. Acest lucru ar permite dezvoltarea unei viziuni cu privire la

identificarea tuturor posibilităților de tratament, îngrijire și/sau reactivare pe piața muncii.

Astfel, în conformitate cu standardele de calitate ale BTS fiecare pacient cu bronșiectazie

are nevoie de un program de management al bolii și tratamentului, în conformitate cu cele 10

grade de audit (BTS), după cum urmează:

Persoanele cu bronșiectazie trebuie investigate pentru aspergiloză bronhopulmonară

alergică, imunodeficiența comună și fibroza chistică deoarece acestea sunt cauze

specifice tratabile.

Persoanele cu bronșiectazie pot prezenta culturi din spută pozitive pentru bacterii cel

puțin o dată pe an, chiar când sunt stabile din punct de vedere clinic.

În formele acute de bronșiectazie și în exacerbări, sputa trebuie testată pentru culturi

bacteriane înainte de începerea tratamentului cu antibiotice.

În formele acute de bronșiectazie și în exacerbări, tratamentul antibiotic inițial trebuie

inițiat cât mai curând posibil după inițierea de culturi bacteriene din spută, fără să se

aștepte rezultatele culturii sputei.

38

https://www.nice.org.uk/guidance/ng117/documents/evidence-review

Fizioterapeuți specializați trebuie să explice și sa aplice pacienților cu BE tehnici

adecvate de clearence ale căilor respiratorii, oferindu-le informațiile necesare cu

privire la frecvența și durata de efectuare a acestora.

Pacienților BE cu dispnee severă, care le afectează activitatea zilnică, trebuie să

beneficieze de reabilitare pulmonară.

Intervențiile viitoare și abordările de tratament ar trebui să ia în considerare mai multe

comorbidități la acești pacienți pentru a maximiza rezultatele și a reduce complicațiile

medicale şi socio-economice asociate cu această boală

Serviciile medicale pentru persoanele cu bronșiectazii trebuie să includă tratamente

profilactice cu antibiotice nebulizate, tratamente supravegheate de medici specializați

în pneumologie.

Fiecare pacient BE trebuie să beneficieze de un plan personalizat de auto-îngrijire.

Pacienții BE, care îndeplinesc criteriile pentru îngrijire secundară continuă, trebuie să

beneficieze de echipe medicale multidisciplinare conduse de un medic pneumolog, de

preferat cel curant.

Pentru furnizarea de tratamente intravenoase la domiciliu, pentru exacerbări, pentru

pacienții BE trebuie să se organizeze servicii medicale adecvate.

Realizarea Registrului Național al Pacienților cu Bronșiectazii și, implicit, a unui

audit corespunzător, impune și creșterea activităților cu caracter educațional privind BE

la nivel național, în conformitate cu programul de învățământ armonizat în medicina

aparatului respirator uman a specialiștiilor medicali europeni, precum și promovarea

accesului la un asemenea tip de educație pentru a se facilita punerea în aplicare

ulterioară a orientărilor naționale și/sau europene pentru creșterea grijei față de

pacienții BE.

39

BIBLIOGRAFIE

(selectivă)

Aguirre Maria, Allon Irit, Baanante Ignacio, Ballensiefen Wolfgang, Benzimra

Emmanuelle, Berling Christine, Brand Angela, Brand Helmut, Buonaguro Luigi, Busshoff

Ulrike, Cesario Alfredo, De Andres Medina Rafael, Gabaldi Paola, Garel Pascal, Grognet

Jean-Marc, Guglielmi Gaetano, Hackenitz Erica, Hadlington Simon, Horgan Denis, Israeli

Avi, Jungwirth Rebecca, Kuhlmann Katja, Lange Bodo, Lasko Paul, Leyens Lada, Martin

Natalia, Michel Klaus-Peter, Mitreiter Richard, Morrow Anne,Nopitsch-Mai Cornelia,

Nowak Frédérique, Philippe Isabelle, Plum Achim, Richer Etienne, Siest Gerard,

Steinhausen Kristin, Stingl Julia, Vurio Eero, Walsh Desmond, (2015), Shaping Europe’s

Vision for Personalised Medicine Strategic Research and Innovation Agenda (SRIA), Per

Med/http://www.permed2020.eu/_media/PerMed_SRIA.pdf.

Aliberti S, Masefield S, Polverino E, De Soyza A, Loebinger MR, Menendez R,

Ringshausen FC, Vendrell M, Powell P, Chalmers JD and EMBARC Study Group, (2016),

Research priorities in bronchiectasis: a consensus statement from the EMBARC Clinical

Research Collaboration, Eur Respir J, 48(3), pag:632 - 47.

Araújo D, Shteinberg M, Aliberti S, Goeminne PC, Hill AT, Fardon TC, Obradovic D,

Stone G, Trautmann M, Davis A, Dimakou K, Polverino E, De Soyza A, McDonnell MJ,

Chalmers JD, (2017), Standardised classification of the aetiology of bronchiectasis using

an objective algorithm, The European respiratory journal, 50(6): 1701289.

Bueno J, Flors L, (2018), The role of imaging in the diagnosis of bronchiectasis: the key is

in the distribution, Radiologia, 60(1), pag:39 - 48.

Chalmers James, Eva Polverino, Stefano Aliberti, (2018), Bronchiectasis, The EMBARC

Manual, © Springer International Publishing AG 2018.

Chandrasekaran R, Mac Aogain M, Chalmers JD, Elborn SJ, Chotirmall SH, (2018),

Geographic variation in the aetiology, epidemiology and microbiology of bronchiectasis,

BMC Pulm Med, 18, 83.

40

http://www.permed2020.eu/_media/PerMed_SRIA.pdfhttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=AraÃÂºjo%20D%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=29386336https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=AraÃÂºjo%20D%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=29386336https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Aliberti%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=29386336https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Aliberti%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=29386336https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Hill%20AT%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=29386336https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Hill%20AT%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=29386336https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Obradovic%20D%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=29386336https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Stone%20G%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=29386336https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Stone%20G%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=29386336https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Dimakou%20K%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=29386336https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Dimakou%20K%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=29386336https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Chalmers%20JD%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=29386336

Chassagnon G, Brun AL, Bennani S, Chergui N, Freche G, Revel MP, (2018),

Bronchiectasis imaging, Rev Pneumol Clin.,74(5), pag:299 - 314.

Chotirmall SH, Chang AB, (2020), Twenty-five years of Respirology: Advances in

bronchiectasis, Respirology, 25(1):14-16.

Costa JC, Machado JN, Ferreira C, Gama J, Rodrigues C, (2018), The Bronchiectasis

Severity Index and FACED score for assessment of the severity of bronchiectasis,

Pulmonology, pii: S2173-5115(17)30154-9.

Croake A, Croake MF, (2019), Bronchiectasis, In: Eltorai A, Hyman C, Healey

T.(eds), Essential Radiology Review, Springer, Cham.

Dimakou K, Triantafillidou C, Toumbis M, Tsikritsaki K, Malagari K, Bakakos P, (2016),

Non CF-bronchiectasis: Aetiologic approach, clinical, radiological, microbiological and

functional profile in 277 patients, Respir Med, 116, pag:1 -7.

Flume PA, Chalmers JD, Olivier KN, (2018), Advances in bronchiectasis: endotyping,

genetics, microbiome, and disease heterogeneity, Lancet, 392, 880 - 890.

Gabriela C Obilișteanu, Alexandru Matei, Loredana Manolescu, Viviana Dragodan,

Ruxandra Ulmeanu, Florin D. Mihălțan (2017), Terapii actualizate în bronșiectazii, Rev

Practica Medicală, Vol. XII, Nr. 2 (50), pag:91 - 96 / https://rjmp.com.ro/rpm-vol-xii-nr-

2-an-2017/.

Gabriela C Obilişteanu, Alexandru Matei, Ruxandra Ulmeanu, Florin D. Mihălțan,

(2016), Aspecte epidemiologice în bronșiectazii, Rev. Practica Medicală, Vol XI, Nr. 3

(46), pag:257 - 261 / https://rjmp.com.ro/aspecte-epidemiologice-in-bronsiectazii/.

Grimwood K, Kyd JM, Owen SJ, Massa HM. Cripps AW, (2015), Vaccination against

respiratory Pseudomonas aeruginosa infection, Hum Vaccin Immunother,11(1), pag:14 -

20..

Johnson C, Haworth C, (2016), Bronchiectasis, Medicine, 44 (5).

Katy LM Hester, Julia Newton, Tim Rapley, Anthony De Soyza, (2018), Patient

information, education and self-management in bronchiectasis: facilitating improvements

to optimise health outcomes, BMC Pulm Med, 18: 80.

Kocurek EG, Jagana R, (2019), Noncystic fibrosis bronchiectasis management:

opportunities and challenges, Curr Opin Pulm Med, 25(2), pag:192 - 200.

41

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31840891https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31840891https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Hester%20KL%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=29788946https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Hester%20KL%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=29788946https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Rapley%20T%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=29788946https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Rapley%20T%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=29788946https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5964899/https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30640187https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30640187

Lai Y, (2016), Bronchiectasis, Postgraduate Medical Journal, 92:423424.

McDonnell MJ, Aliberti S, Goeminne PC, Restrepo MI, Finch S, Pesci A, Dupont LJ,

Fardon TC, Wilson R, Loebinger MR, Skrbic D, Obradovic D, De Soyza A, Ward C,

Laffey JG, Rutherford RM, Chalmers JD, (2016), Comorbidities and the risk of mortality

in patients with bronchiectasis: an international multicentre cohort study, Lancet,4(12),

pag:969 - 979.

Mihălțan Dumitru Florin, Ulmeanu Ruxandra, (2016), Algoritm de terapie în pneumologie,

Editura Medicală, București.

Mitchell AB, Mourad B, Buddle L, Peters MJ, Oliver BGG, Morgan LC, (2018), Viruses

in bronchiectasis: a pilot study to explore the presence of community acquired respiratory

viruses in stable patients and during acute exacerbations, BMC Pulm Med, 18(1), 84.

Munteanu O, Salzer HJF, (2017), Non-Cystic Fibrosis Bronchiectasis: from Programmatic

Management to Personalized Medicine, Respiration, 93(6), pag:404 - 405.

National Institute for Health and Care Excellence (NICE), (2018), Guideline

Bronchiectasis (non-cystic fibrosis), acute exacerbation: antimicrobial prescribing

guideline / https://www.nice.org.uk/guidance/ng117/documents/evidence-review.

Pasteur MC, Bilton D, Hill AT, (2010), British Thoracic Society Bronchiectasis non-CF

Guideline Group, British Thoracic Society guideline for non-CF bronchiectasis, Thorax, 65

Suppl. 1:i1-58.

Polverino E, Goeminne PC, McDonnell MJ, Aliberti S, Marshall SE, Loebinger MR,

Murris M, Canton R, Torres A, Dimakou K, De Soyza A, Hill AT, Haworth CS, Vendrell

M, Ringshausen FC, Subotic D, Wilson R, Vilaró J, Stallberg B, Welte T, Rohde G, Blasi

F, Elborn S, Almagro M, Timothy A, Ruddy T, Tonia T, Rigau D, Chalmers JD, (2017),

European Respiratory Society guidelines for the management of adult bronchiectasis, Eur

Respir J, 50(3), pii:1700629..

Steven E Weinberger, Barbara A Cockrill, Jess Mandel, (2014), Principles of pulmonary

medicine, Sixth Edition, Copyright © 2014 by Saunders, Elsevier Inc.

Terpstra LC, Biesenbeek S, Altenburg J, Boersma WG, (2019), Aetiology and disease

severity are among the determinants of quality of life in bronchiectasis, Clin Respir J,

13(8):521 - 529.

42

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29788952https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29788952https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29788952https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28445890https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28445890http://www.nice.org.uk/guidance/ng117/documents/evidence-reviewhttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31295770https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31295770

Timothy A Morris, Andrew L Ries, Richard A Bordow, (2014), Manual of clinical

problems in pulmonary medicine, Seventh Edition, © 2014 Wolters Kluwer Health |

Lippincott Williams & Wilkins.

Webb WR, Müller NL, Naidich PD, (2001), High-resolution CT of the lung, Philadelphia:

Lippincott Williams and Wilkins.

Adrese - internet accesate (selectiv):

- http://epomedicine.com/medical-students/bronchiectasis

- https://bronchiectasis.com.au/assessment/medical/bronchiectasis-severity-index

- https://bronchiectasis.com.au/assessment/medical/faced-score

- https://emedicine.medscape.com/article/296961-overview

- https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/

LISTA CU LUCRĂRI ȘTIINȚIFICE PUBLICATE

Gabriela C Obilişteanu, Alexandru Matei, Ruxandra Ulmeanu, Florin D Mihălțan.

Aspecte epidemiologice în bronșiectazii. Rev. Practica Medicală, Vol XI, Nr. 3 (46),

2016, pag. 257 - 261 / https://rjmp.com.ro/aspecte-epidemiologice-in-bronsiectazii/.

Gabriela C Obilișteanu, Alexandru Matei, Loredana Manolescu, Viviana Dragodan,

Ruxandra Ulmeanu, Florin D Mihălțan. Terapii actualizate în bronșiectazii. Rev.

Practica Medicală, Vol. XII, Nr. 2 (50), 2017, pag. 91 - 96 / https://rjmp.com.ro/rpm-

vol-xii-nr-2-an-2017/.

43
http://epomedicine.com/medical-students/bronchiectasishttps://bronchiectasis.com.au/assessment/medical/bronchiectasis-severity-indexhttps://bronchiectasis.com.au/assessment/medical/faced-scorehttps://emedicine.medscape.com/article/296961-overviewhttps://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/https://rjmp.com.ro/author/gabriela-c-obilisteanu/https://rjmp.com.ro/author/gabriela-c-obilisteanu/https://rjmp.com.ro/author/ruxandra-ulmeanu/https://rjmp.com.ro/author/ruxandra-ulmeanu/

Documents

PROFILUL CLINIC, BACTERIOLOGIC, · 2020. 9. 8. · vârsta medie de 54,56 de ani, cu vârste extreme de 21 şi 83 de ani, durata medie de spitalizare per pacient fiind de 9,55 zile