Profylaxe stresového vředu Profylaxe stresového vředu u kriticky nemocnýchu kriticky nemocných

Pavel Ševčík, Eva StraževskáPavel Ševčík, Eva StraževskáKARIM LF MU a FN BrnoKARIM LF MU a FN Brno

ÚvodÚvod

• GIT – při počáteční péči o kriticky GIT – při počáteční péči o kriticky nemocného je považován za druhotnýnemocného je považován za druhotný

• Přednostně – pozornost věnována Přednostně – pozornost věnována kardiovaskulárnímu a plicnímu systémukardiovaskulárnímu a plicnímu systému

• GIT komplikace jsou častéGIT komplikace jsou časté

• Významně zhoršují morbiditu a mortalituVýznamně zhoršují morbiditu a mortalitu

Obvyklé GIT problémyObvyklé GIT problémy

• Gastroezofageální refluxGastroezofageální reflux

• GastroparézaGastroparéza

• Paralýza střevParalýza střev

• ZácpaZácpa

• Průjem Průjem

EpidemiologieEpidemiologie

• Nekrvácivé GIT komplikace – u 2/3 Nekrvácivé GIT komplikace – u 2/3 pacientů na PIMpacientů na PIM

• Gastroparéza – 39 %Gastroparéza – 39 %

• Zácpa – 16 %Zácpa – 16 %

• GI komplikace – GI komplikace – hospitalizace o 5 dní hospitalizace o 5 dní mortality ze 16 na 31 %mortality ze 16 na 31 %

Stresový vředStresový vřed

• Vředová porucha integrity sliznice horní Vředová porucha integrity sliznice horní části GIT vyskytnuvší se v časové části GIT vyskytnuvší se v časové souvislosti s extrémním fyziologickým souvislosti s extrémním fyziologickým stresem, typicky u kriticky nemocných.stresem, typicky u kriticky nemocných.

• Může vyústit v krvácení nebo perforaciMůže vyústit v krvácení nebo perforaci

Stresový vředStresový vřed

• Publikace o G-D ulceracích v souvislosti s Publikace o G-D ulceracích v souvislosti s popáleninami, závažným postižením mozku, popáleninami, závažným postižením mozku, chirurgickými zákroky se objevují chirurgickými zákroky se objevují >> 160 let: 160 let:– Curling TBCurling TB. On acute ulceration of the duodenum . On acute ulceration of the duodenum

in cases of burns. Medico-Chirurgal Trans 25; in cases of burns. Medico-Chirurgal Trans 25; 18421842

– Cushing HCushing H. Peptic ulcers and the interbrain. Surg . Peptic ulcers and the interbrain. Surg Gynecol Obstet 55; Gynecol Obstet 55; 19321932

– Beil AR Jr, Mannix H Jr et al. Massive upper G-I Beil AR Jr, Mannix H Jr et al. Massive upper G-I hemorrhage after operation. Am J Surg 108; 1964hemorrhage after operation. Am J Surg 108; 1964

Stresový vředStresový vřed

• Endoskopické nálezy v 70. a 80. letech 20. Endoskopické nálezy v 70. a 80. letech 20. stol. prokázaly, že v prvních 24 hod. po přijetí stol. prokázaly, že v prvních 24 hod. po přijetí na PIM se poškození žaludeční sliznice na PIM se poškození žaludeční sliznice vyskytlo v 52-100 %, u velké většiny pacientů vyskytlo v 52-100 %, u velké většiny pacientů bez klinické manifestace.bez klinické manifestace.– např. Czaja AJ et al. Acute G-D disease after např. Czaja AJ et al. Acute G-D disease after

thermal injury: an endoscopic evaluation of thermal injury: an endoscopic evaluation of incidence and natural history. NEJM 291; 1974incidence and natural history. NEJM 291; 1974

PatogenezePatogeneze

• hypovolemiehypovolemie srdeční výdejsrdeční výdej vazokonstrikcevazokonstrikce

• splanchnická hypoperfuzesplanchnická hypoperfuze– např. Daley RJ et al. Prevention of stress např. Daley RJ et al. Prevention of stress

ulceration: Current trends in critical care. CCM ulceration: Current trends in critical care. CCM 32;200432;2004

Klinická charakteristikaKlinická charakteristika

• Zpravidla povrchové slizniční erozeZpravidla povrchové slizniční eroze

• Časné změny se vyskytují v nejvyšších Časné změny se vyskytují v nejvyšších částech žaludkučástech žaludku

• Případně se rozšíří na antrum, event. i Případně se rozšíří na antrum, event. i na tenké střevona tenké střevo

• Zpravidla ronění krve, řidčeji masivní Zpravidla ronění krve, řidčeji masivní krvácení nebo perforacekrvácení nebo perforace

Epidemiologie 1Epidemiologie 1

• Incidence krvácení ze stresových vředů Incidence krvácení ze stresových vředů klesá – z 22 % v 70. letech po klesá – z 22 % v 70. letech po 1,6-6,0 %1,6-6,0 % v 90. letech resp. 2,8 % u pacientů na v 90. letech resp. 2,8 % u pacientů na profylaxiprofylaxi– např. Czaja AJ et al. Acute G-D disease after např. Czaja AJ et al. Acute G-D disease after

thermal injury: an endoscopic evaluation of thermal injury: an endoscopic evaluation of incidence and natural history. NEJM 291; 1974incidence and natural history. NEJM 291; 1974

– např. Cook DJ et al. Risk factors for G-I bleeding např. Cook DJ et al. Risk factors for G-I bleeding in critically ill patients. NEJM 330; 1994in critically ill patients. NEJM 330; 1994

Epidemiologie 2Epidemiologie 2

• 80. léta – pacienti s multiorgánovým selháním – 80. léta – pacienti s multiorgánovým selháním – 5letá perioda5letá perioda

• 88 pacientů s MODS88 pacientů s MODS• 86 z nich (97,7 %) mělo selhání GIT, z nich 11 86 z nich (97,7 %) mělo selhání GIT, z nich 11

((12,5 %12,5 %) krvácivé, ostatní paralytické) krvácivé, ostatní paralytické• Septičtí pacienti – 98,4 % mělo dysfunkci trávicí Septičtí pacienti – 98,4 % mělo dysfunkci trávicí

trubicetrubice• Neseptičtí – 96 %Neseptičtí – 96 %

– Ševčík P. Problematika multiorgánového selhání Ševčík P. Problematika multiorgánového selhání a septického šoku v resuscitační péči (disertace, a septického šoku v resuscitační péči (disertace, 1989)1989)

Epidemiologie 3Epidemiologie 3

První polovina 90. letPrvní polovina 90. let• 261 pacientů s hospitalizací 5 a více dní261 pacientů s hospitalizací 5 a více dní• Průměrný APACHE II - 21,7Průměrný APACHE II - 21,7• celkem 4621 hospitalizačních dnícelkem 4621 hospitalizačních dní• Z nich selhání GIT pouze u 53 pac. (20,3 %) ve Z nich selhání GIT pouze u 53 pac. (20,3 %) ve

157 dnech (3,4 % všech dní hospit.)157 dnech (3,4 % všech dní hospit.)• Krvácení do GIT pouze u 15 pac. (Krvácení do GIT pouze u 15 pac. (5,7 %5,7 %) ve 34 ) ve 34

dnech (0,7 % všech dní hospit.)dnech (0,7 % všech dní hospit.)– Ševčík P. Nozokomiální infekce v intenzívní Ševčík P. Nozokomiální infekce v intenzívní

medicíně (habilitační práce, 1996)medicíně (habilitační práce, 1996)

Důvody nižší incidenceDůvody nižší incidence

• Pravidelné používání profylaxePravidelné používání profylaxe

• Obecné zlepšení péče o kriticky nemocné Obecné zlepšení péče o kriticky nemocné (zejména jejich hemodynamiku)(zejména jejich hemodynamiku)

• Snad i zvýšení počtu lůžek na PIM a tím Snad i zvýšení počtu lůžek na PIM a tím průměrně nižší závažnost onemocněníprůměrně nižší závažnost onemocnění

– Cook DJ et al. Incidence of clinically important Cook DJ et al. Incidence of clinically important bleeding in mechanically ventilated patients. J bleeding in mechanically ventilated patients. J Intensive Care Med 6; 1991Intensive Care Med 6; 1991

Klinická manifestaceKlinická manifestace

• Většinou bezpříznakovéVětšinou bezpříznakové

• Pokud se objeví krvácení, tak zpravidla do Pokud se objeví krvácení, tak zpravidla do 14 dnů od počátku stresu nebo přijetí na 14 dnů od počátku stresu nebo přijetí na PIMPIM

• Hematemeza, výtok krve N-G sondou, Hematemeza, výtok krve N-G sondou, melena – pouze u 20 % rizikových pac.melena – pouze u 20 % rizikových pac.

– např. Kamada T et al. G-I bleeding following např. Kamada T et al. G-I bleeding following head injury: a clinical study of 433 cases. J head injury: a clinical study of 433 cases. J Trauma 17; 1977Trauma 17; 1977

Klinická manifestaceKlinická manifestace

• Endoskopicky – eroze již do 5 hod. po přijetí Endoskopicky – eroze již do 5 hod. po přijetí na PIM, většina patrná do 72 hod.na PIM, většina patrná do 72 hod.

• V prvních 24 hod. – malé (1-2 mm), mělkéV prvních 24 hod. – malé (1-2 mm), mělké• Do 48 hod. – větší (2-25 mm), hlubší, malá Do 48 hod. – větší (2-25 mm), hlubší, malá

sraženinasraženina• Krvácení - při Krvácení - při ≥ 10 erozích≥ 10 erozích

– Martin LF et al. Stress ulcers and organ failure in Martin LF et al. Stress ulcers and organ failure in intubated patients in surgical ICU. Ann Surg 215; intubated patients in surgical ICU. Ann Surg 215; 19911991

Mortalita krvácejících ulceracíMortalita krvácejících ulcerací

• 50 % - 80 %50 % - 80 %

• Smrt je důsledkem základního Smrt je důsledkem základního onemocněníonemocnění

• Krvácení je znamením kritičnosti Krvácení je znamením kritičnosti onemocněníonemocnění

– Schuster DP et al. Prospective evaluation of Schuster DP et al. Prospective evaluation of the risk of upper G-I bleeding after admission the risk of upper G-I bleeding after admission on a MICU. Am J Med 76; 1984on a MICU. Am J Med 76; 1984

Rizikové faktoryRizikové faktory

• Největší riziko – Největší riziko – úrazy mozkuúrazy mozku (GCS (GCS ≤ 10) ≤ 10) a a popáleninypopáleniny (zejm. (zejm. >> 35 % povrchu)35 % povrchu)

• Další rizika:Další rizika:– KoagulopatieKoagulopatie– UPV UPV >> 48 hod 48 hod– Polytrauma vč. poranění míchyPolytrauma vč. poranění míchy– Stavy po velkých operacích (zejm. resekce a Stavy po velkých operacích (zejm. resekce a

transplantace jater, transplantace ledvin)transplantace jater, transplantace ledvin)– Jaterní a ledvinové selháníJaterní a ledvinové selhání

Z profylaxe mohou dále profitovatZ profylaxe mohou dále profitovat

• Anamnéza G-D vředu nebo krvácení v Anamnéza G-D vředu nebo krvácení v posledním roceposledním roce

• Nejméně 2 z následujících faktorůNejméně 2 z následujících faktorů– SepseSepse– Hospitalizace na PIM Hospitalizace na PIM >> týden týden– Okultní krvácení Okultní krvácení >> 6 dní 6 dní– Léčba kortikoidy Léčba kortikoidy >> 250 mg hydrocortisonu 250 mg hydrocortisonu

– Prakash CP, Zuckermann GR. Stress ulcer syndrome. Prakash CP, Zuckermann GR. Stress ulcer syndrome. In: Irwin RS, Rippe JM. Intensive Care Medicine. In: Irwin RS, Rippe JM. Intensive Care Medicine. Lippincott 2003Lippincott 2003

Stavy s poměrně malým rizikemStavy s poměrně malým rizikem

• AIMAIM

• Renální selhání řešené HDRenální selhání řešené HD

• COPDCOPD

• MalignityMalignity– Zuckermann GR et al. Stress ulcer syndrome. Zuckermann GR et al. Stress ulcer syndrome.

J Intensive Care Med 3; 1988J Intensive Care Med 3; 1988

ProfylaxeProfylaxe

• Intenzivní léčba základního onemocněníIntenzivní léčba základního onemocnění

• Snížení žaludeční aciditySnížení žaludeční acidity

• Profylaxi rezervovat pacientům s Profylaxi rezervovat pacientům s vysokým rizikem vysokým rizikem

– ASHP therapeutic guidelines on stress ulcer ASHP therapeutic guidelines on stress ulcer prophylaxis. Am J Health Syst Pharm 56; prophylaxis. Am J Health Syst Pharm 56; 19991999

Profylaxe - NNTProfylaxe - NNT

• Je nutno profylaxi podávat 900 Je nutno profylaxi podávat 900 nízkorizikovým pacientům a 30 nízkorizikovým pacientům a 30 vysokorizikovým pacientům, aby se vysokorizikovým pacientům, aby se podařilo odvrátit krvácení ze stresového podařilo odvrátit krvácení ze stresového vředu u 1 pacientavředu u 1 pacienta

– Daley RJ et al. Prevention of stress ulceration: Daley RJ et al. Prevention of stress ulceration: Current trends in critical care. CCM 32;2004Current trends in critical care. CCM 32;2004

Profylaxe - možnostiProfylaxe - možnosti

• Antagonisté H-2 receptorůAntagonisté H-2 receptorů

• SukralfátSukralfát

• PPIPPI

• Gastrická (enterální) výživaGastrická (enterální) výživa

• AntacidaAntacida– Prakash CP, Zuckermann GR. Stress ulcer Prakash CP, Zuckermann GR. Stress ulcer

syndrome. In: Irwin RS, Rippe JM. Intensive syndrome. In: Irwin RS, Rippe JM. Intensive Care Medicine. Lippincott 2003Care Medicine. Lippincott 2003

Antagonisté H-2 receptorůAntagonisté H-2 receptorů

• Srovnatelné nebo lepší než antacidaSrovnatelné nebo lepší než antacida

• Podávat i.v. – v bolusech či kontinuálněPodávat i.v. – v bolusech či kontinuálně

• Je u nich popisována toleranceJe u nich popisována tolerance

• Snad vyšší riziko NBP než u PPISnad vyšší riziko NBP než u PPI

– Prakash CP, Zuckermann GR. Stress ulcer Prakash CP, Zuckermann GR. Stress ulcer syndrome. In: Irwin RS, Rippe JM. Intensive syndrome. In: Irwin RS, Rippe JM. Intensive Care Medicine. Lippincott 2003Care Medicine. Lippincott 2003

SukralfátSukralfát• Neovlivňuje žaludeční acidituNeovlivňuje žaludeční aciditu• Účinnost srovnatelná s H-2 antagonistyÚčinnost srovnatelná s H-2 antagonisty• Slizniční cytoprotekceSlizniční cytoprotekce• Udržení mikrovaskulární integrityUdržení mikrovaskulární integrity• Ochrana erozí před poškozením HCl a pepsinemOchrana erozí před poškozením HCl a pepsinem• Snad nižší riziko NBPSnad nižší riziko NBP• Toxické hladiny Al u renálního selháníToxické hladiny Al u renálního selhání

– Prakash CP, Zuckermann GR. Stress ulcer syndrome. In: Prakash CP, Zuckermann GR. Stress ulcer syndrome. In: Irwin RS, Rippe JM. Intensive Care Medicine. Lippincott 2003Irwin RS, Rippe JM. Intensive Care Medicine. Lippincott 2003

PPIPPI

• Dlouhodobé ovlivnění žaludečního pH Dlouhodobé ovlivnění žaludečního pH (snižují žaludeční kyselou sekreci)(snižují žaludeční kyselou sekreci)

• Snižují aktivitu pepsinuSnižují aktivitu pepsinu• Zvyšují hladinu gastrinuZvyšují hladinu gastrinu• Prokazatelná účinnost u p.o. i i.v. podáníProkazatelná účinnost u p.o. i i.v. podání

– Lasky MR et al. A prospective study of omeprazole Lasky MR et al. A prospective study of omeprazole suspension to prevent clinically significant G-I suspension to prevent clinically significant G-I bleeding from stress ulcers in mechanically bleeding from stress ulcers in mechanically ventilated trauma patients. J Trauma 44; 1998ventilated trauma patients. J Trauma 44; 1998

PPIPPI• Konstantně udržují žaludeční pH Konstantně udržují žaludeční pH ≥ 4≥ 4• Jsou pro prevenci stejně účinné jako H-2 blokátory Jsou pro prevenci stejně účinné jako H-2 blokátory

a sukralfáta sukralfát• Lze je použít jako alternativu k H-2 blokátorům a Lze je použít jako alternativu k H-2 blokátorům a

sukralfátusukralfátu• Jejich použití je bezpečné (málo lékových interakcí Jejich použití je bezpečné (málo lékových interakcí

a NÚ)a NÚ)• Jsou levnější než i.v. H-2 blokátoryJsou levnější než i.v. H-2 blokátory

– Jung R et al. PPI for stress ulcer prophylaxis in critically ill Jung R et al. PPI for stress ulcer prophylaxis in critically ill pts. Ann Pharmacother 36; 2002pts. Ann Pharmacother 36; 2002

Antacida – t.č. obsoletníAntacida – t.č. obsoletní

• Optimální žaludeční pH není jasnéOptimální žaludeční pH není jasné

• Antacida mohouAntacida mohou– Způsobit průjmyZpůsobit průjmy– Být kontraindikována u selhání ledvinBýt kontraindikována u selhání ledvin– Ovlivnit dostupnost p.o. lékůOvlivnit dostupnost p.o. léků

– Prakash CP, Zuckermann GR. Stress ulcer Prakash CP, Zuckermann GR. Stress ulcer syndrome. In: Irwin RS, Rippe JM. Intensive syndrome. In: Irwin RS, Rippe JM. Intensive Care Medicine. Lippincott 2003Care Medicine. Lippincott 2003

Rizika profylaxe - obecněRizika profylaxe - obecně

• Nozokomiální pneumonie, zejm. VAPNozokomiální pneumonie, zejm. VAP– Ševčík P. Nozokomiální infekce v intenzívní Ševčík P. Nozokomiální infekce v intenzívní

medicíně (habilitační práce, 1996)medicíně (habilitační práce, 1996)

• Výsledky metaanalýz jsou však Výsledky metaanalýz jsou však rozporuplnérozporuplné

• Rizika lékových interakcíRizika lékových interakcí• Rizika kumulace aluminiaRizika kumulace aluminia

ZávěrZávěr• Profylaxe stresového vředu je nákladná, měla Profylaxe stresového vředu je nákladná, měla

by být určena pro vysoce rizikové pacientyby být určena pro vysoce rizikové pacienty• Dosud není jasné, zda trvalé udržování Dosud není jasné, zda trvalé udržování

žaludečního pH žaludečního pH ≥ pomocí PPI zvyšuje riziko ≥ pomocí PPI zvyšuje riziko přerůstání mikroorganismů v žaludku s přerůstání mikroorganismů v žaludku s následující VAP či nikolinásledující VAP či nikoli

• PPI podané do žaludku jsou kvalitní PPI podané do žaludku jsou kvalitní alternativou k H-2 blokátorům a sukralfátualternativou k H-2 blokátorům a sukralfátu

• PPI podané i.v. jsou vhodné tam, kde nelze PPI podané i.v. jsou vhodné tam, kde nelze podat H-2 blokátory do žaludkupodat H-2 blokátory do žaludku

Základní literární zdrojeZákladní literární zdroje• Prakash CP, Zuckermann GR. Stress ulcer Prakash CP, Zuckermann GR. Stress ulcer

syndrome. In: Irwin RS, Rippe JM. Intensive Care syndrome. In: Irwin RS, Rippe JM. Intensive Care Medicine. Lippincott 2003Medicine. Lippincott 2003

• Jung R et al. PPI for stress ulcer prophylaxis in Jung R et al. PPI for stress ulcer prophylaxis in critically ill pts. Ann Pharmacother 36; 2002critically ill pts. Ann Pharmacother 36; 2002

• Dewlin JW et al. Acid-inhibiting agents and sucralfate. Dewlin JW et al. Acid-inhibiting agents and sucralfate. In: Kruse JA, Fink MP, Carlson RW. Saundres In: Kruse JA, Fink MP, Carlson RW. Saundres Manual of Critical Care. Saunders 2003Manual of Critical Care. Saunders 2003

• Daley RJ et al. Prevention of stress ulceration: Daley RJ et al. Prevention of stress ulceration: Current trends in critical care. CCM 32;2004Current trends in critical care. CCM 32;2004

• Devlin JW. Proton pump inhibitor formulary Devlin JW. Proton pump inhibitor formulary considerations…Ann Pharmacother 39;2005considerations…Ann Pharmacother 39;2005