Progetto Formazione Triage modello LAZIO:Sperimentazione nuova

scheda GIPSE

dott.ssa Anna S.Guzzodott.ssa Anna S.GuzzoDEA Policlinico Umberto 1°Università “La Sapienza”Roma 16 febbraio 2005 16 febbraio 2005

ASP LazioASP Lazio

ObiettiviObiettivi L’obiettivo principale del Triage è quello di L’obiettivo principale del Triage è quello di stabilire la stabilire la priorità di accessopriorità di accesso alla visita medica in alla visita medica in Pronto Soccorso per Pronto Soccorso per garantire tempestiva garantire tempestiva assistenzaassistenza a pazienti emergenti/urgenti e porre in a pazienti emergenti/urgenti e porre in essere essere manovre salva-vita.manovre salva-vita.

Il Triage è un processo decisionale complesso e Il Triage è un processo decisionale complesso e dinamico che necessita di più strumenti, tutti dinamico che necessita di più strumenti, tutti concorrenti all’attribuzione del codice colore: concorrenti all’attribuzione del codice colore: sintomi riferiti dal pazientesintomi riferiti dal paziente, , anamnesi anamnesi infermieristica miratainfermieristica mirata, , valutazione dei parametri valutazione dei parametri di vitalidi vitali, , intuito ed esperienza/formazione in area intuito ed esperienza/formazione in area criticacritica, , utilizzo di protocolli.utilizzo di protocolli.

COMPITI GENERALI COMPITI GENERALI DELL’INFERMIERE DI DELL’INFERMIERE DI

TRIAGETRIAGEAccogliere il paziente ed i familiari in maniera empaticaEffettuare una rapida valutazione dell’aspetto generale del paziente (cosiddetta “valutazione sulla porta”)Registrare i dati rilevatiAssegnare il codice colore seguendo i protocolli Applicare i protocolli previsti (percorsi) per la gestione dei pazienti in base al codice colore o al sintomo principale

COMPITI GENERALI COMPITI GENERALI DELL’INFERMIERE DI DELL’INFERMIERE DI

TRIAGETRIAGEInformare i pazienti/parenti Informare i pazienti/parenti del codice colore attribuito, del codice colore attribuito, delle procedure attivate e delle procedure attivate e delle eventuali attese.delle eventuali attese.Rivalutare i pazienti in Rivalutare i pazienti in attesaattesaIstruire il paziente e/o i Istruire il paziente e/o i parenti a comunicare parenti a comunicare all’infermiere di Triage ogni all’infermiere di Triage ogni variazione dello stato variazione dello stato clinico.clinico.Scegliere in caso di arrivo Scegliere in caso di arrivo contemporaneo di più contemporaneo di più urgenze quale abbia urgenze quale abbia priorità di accesso. priorità di accesso.

IL PROCESSO DI TRIAGE:IL PROCESSO DI TRIAGE:(O VALUTAZIONE DI TRIAGE)(O VALUTAZIONE DI TRIAGE)

NEI PRONTO SOCCORSI CON ACCESSI NUMEROSINEI PRONTO SOCCORSI CON ACCESSI NUMEROSILA VALUTAZIONE DI TRIAGE RICHIEDE :LA VALUTAZIONE DI TRIAGE RICHIEDE :

Attenzione !!!Attenzione !!! Mai dare un giudizio di priorità Mai dare un giudizio di prioritàminore basandosi soltanto sulla prima minore basandosi soltanto sulla prima

valutazione.valutazione.

VELOCITA’

ABILITA’

Fasi del TriageFasi del TriageValutazione sulla Valutazione sulla portaportaAnamnesi mirataAnamnesi mirataRilevazione dei Rilevazione dei parametri vitali e parametri vitali e breve esame mirato breve esame mirato Attribuzione del Attribuzione del codice colorecodice coloreRivalutazione Rivalutazione

Valutazione sulla portaValutazione sulla porta

IL TRIAGE INIZIA OSSERVANDO IL PAZIENTE IL TRIAGE INIZIA OSSERVANDO IL PAZIENTE

ALL’INGRESSO DEL P.S. !ALL’INGRESSO DEL P.S. !

TALE FASE ANCHE CHIAMATA TALE FASE ANCHE CHIAMATA ““Colpo d’occhio”Colpo d’occhio” DEVE DEVE ESSERE ESEGUITA ESSERE ESEGUITA RAPIDAMENTE RAPIDAMENTE , IN QUANTO , IN QUANTO

L’ INFERMIERE DEVE IDENTIFICARE I PAZIENTI LE CUI L’ INFERMIERE DEVE IDENTIFICARE I PAZIENTI LE CUI CONDIZIONI RICHIEDONO INTERVENTI IMMEDIATI.CONDIZIONI RICHIEDONO INTERVENTI IMMEDIATI.

Valutazione “sulla Valutazione “sulla porta”porta”

Aspetto generaleAspetto generale A A = pervietà delle vie aeree;= pervietà delle vie aeree; BB = respiro;= respiro; C C = circolo;= circolo; DD = deficit neurologici o = deficit neurologici o alterazioni dello stato di alterazioni dello stato di coscienzacoscienza

Valutazione “sulla Valutazione “sulla porta”porta”

AA rumori respiratori, difficoltà a parlare; rumori respiratori, difficoltà a parlare;

B B cianosi, pallore, tachipnea, bradipnea, cianosi, pallore, tachipnea, bradipnea, apnea, utilizzo muscoli accessori, sibili e rantoli;apnea, utilizzo muscoli accessori, sibili e rantoli;

C C pallore, rossore, evidente emorragia;pallore, rossore, evidente emorragia;

D D alterazione della coscienza, incapacità a alterazione della coscienza, incapacità a riconoscere i familiari, ridotta interazione con riconoscere i familiari, ridotta interazione con l’ambiente, tono muscolare flaccido o iperreattivo l’ambiente, tono muscolare flaccido o iperreattivo etc. etc.

ANAMNESI MIRATAANAMNESI MIRATAConsiste in una Consiste in una breve raccolta di breve raccolta di informazioniinformazioni sul motivo dell’accesso in PS sul motivo dell’accesso in PS attraverso una breve intervista rivolta al attraverso una breve intervista rivolta al pazientepaziente, ai , ai familiarifamiliari o agli o agli accompagnatoriaccompagnatori..

E’ necessario individuare il E’ necessario individuare il sintomo/problema principalesintomo/problema principale, , la presenza di la presenza di sintomi associatisintomi associati, , patologie concomitanti patologie concomitanti e/o pregressee/o pregresse, , allergieallergie, , vaccinazionivaccinazioni, , farmaci assunti,farmaci assunti, etc. etc.

Consigli per Consigli per l’intervistal’intervista

RACCOGLIERE INFORMAZIONI CIRCA:RACCOGLIERE INFORMAZIONI CIRCA:

circostanze dell’evento e inizio insorgenza circostanze dell’evento e inizio insorgenza sintomisintomi descrizione del problema e localizzazionedescrizione del problema e localizzazione dinamica del traumadinamica del trauma progressione dei sintomi dall’insorgenza fino progressione dei sintomi dall’insorgenza fino

all’arrivo in p.s.all’arrivo in p.s.trattamento effettuato prima dell’arrivo al trattamento effettuato prima dell’arrivo al

p.s. ed esitop.s. ed esito

Valutazione del Valutazione del doloredolore

“ “ Motivo più comune degli accessi in Motivo più comune degli accessi in P.S. “P.S. “

Per effettuare una valutazione veloce Per effettuare una valutazione veloce può può

essere utilizzata la scalaessere utilizzata la scala

“ “ P – Q – R – S –T ”P – Q – R – S –T ”

Valutazione del doloreValutazione del doloreP : provocato / alleviato P : provocato / alleviato Cosa ha scatenato il dolore?Cosa ha scatenato il dolore? Cosa lo fa migliorare o peggiorare?Cosa lo fa migliorare o peggiorare? Cosa stava facendo quando è iniziato?Cosa stava facendo quando è iniziato?

Q: qualità Q: qualità Che tipo di dolore avverte?Che tipo di dolore avverte?

Valutazione del doloreValutazione del dolore

R: irradiazione / regione interessataR: irradiazione / regione interessata Mi indica la zona dove ha dolore?Mi indica la zona dove ha dolore? Quanto è grande l’ area interessata?Quanto è grande l’ area interessata? Il dolore si estende in qualche altra parte?Il dolore si estende in qualche altra parte?

S: gravitàS: gravità Quanto è intenso il dolore?Quanto è intenso il dolore? In una scala da 0 a 10 , dove 0 è assenza In una scala da 0 a 10 , dove 0 è assenza

di di dolore e 10 è il massimo dolore, dove si dolore e 10 è il massimo dolore, dove si si colloca il suo?si colloca il suo?

Valutazione del doloreValutazione del dolore Come definisce il suo dolore ?Come definisce il suo dolore ?

(Utilizzare scala verbale: (Utilizzare scala verbale: nessuno,tollerabile, moderato, nessuno,tollerabile, moderato, insopportabile , grave.)insopportabile , grave.)

T: tempoT: tempo Quando è iniziato?Quando è iniziato? E’ costante o intermittente?E’ costante o intermittente?

Rilevazione parametri Rilevazione parametri vitali ed esame fisico vitali ed esame fisico

miratomiratoEsame fisico miratoEsame fisico mirato

Pressione arteriosa Pressione arteriosa PAPAFrequenza cardiaca Frequenza cardiaca FCFCFrequenza respiratoria Frequenza respiratoria FRFRTemperatura corporea Temperatura corporea TCTCSaturazione in ossigeno Saturazione in ossigeno Sat O2Sat O2Glasgow Coma Scale Glasgow Coma Scale GCSGCS

Parametri vitali Parametri vitali minacciosiminacciosi

P.A.P.A. : : sistolica < 90 o > 180-220 sistolica < 90 o > 180-220 mmHgmmHg

diastolica > 120-130 mmHgdiastolica > 120-130 mmHg F.C.F.C. < 40-50 o > 120-200 < 40-50 o > 120-200

battiti/minutobattiti/minuto F.R.F.R. < 10 o > 29-34 atti/minuto < 10 o > 29-34 atti/minuto G.C.S.G.C.S. < 12-13 < 12-13 SaO2SaO2 < 86-92% < 86-92% T.C.T.C. < 35 o > 39-41 °C < 35 o > 39-41 °C

Attribuzione del codice Attribuzione del codice colorecolore

Codice RossoCodice Rosso: accesso immediato : accesso immediato

Codice GialloCodice Giallo: accesso entro 10-15 min: accesso entro 10-15 min

Codice VerdeCodice Verde: accesso entro 30-60 min: accesso entro 30-60 min

Codice Bianco: accesso entro 60-120 Codice Bianco: accesso entro 60-120 minmin

RivalutazioneRivalutazione Il triage NON è un processo statico per cui è Il triage NON è un processo statico per cui è importante ricordare sempre che le condizioni importante ricordare sempre che le condizioni cliniche dei pazienti in attesa possono variare cliniche dei pazienti in attesa possono variare (migliorare o peggiorare); pertanto la (migliorare o peggiorare); pertanto la rivalutazione rivalutazione è parte integrante del processo di triage la cui è parte integrante del processo di triage la cui tempistica è in funzione del codice colore assegnato.tempistica è in funzione del codice colore assegnato.

Codice Codice rossorosso

Codice Codice giallogiallo

Codice Codice verdeverde

Codice Codice biancobianco

Assistenza Assistenza continuacontinua

Ogni 15 Ogni 15 minutiminuti

Ogni 30 Ogni 30 minutiminuti

Ogni 60 minuti Ogni 60 minuti (a richiesta)(a richiesta)

Ricorda....Ricorda....

L’INFERMIERE L’INFERMIERE NON NON DEVE DEVE EFFETTUARE UNA EFFETTUARE UNA DIAGNOSI DIAGNOSI

MEDICAMEDICA

Ma stabilire una Ma stabilire una PRIORITA’PRIORITA’ di accesso alle di accesso alle cure attraverso un cure attraverso un processo decisionaleprocesso decisionale che che

tenga conto delle condizioni del paziente tenga conto delle condizioni del paziente che accede in pronto soccorso, senza mai che accede in pronto soccorso, senza mai lasciarsi influenzare da pregiudizi verso i lasciarsi influenzare da pregiudizi verso i pazienti basati sulla loro apparenza e/o pazienti basati sulla loro apparenza e/o

atteggiamento.atteggiamento.