1

Prognos  vid  urtikaria  och  angioödem  

Författare:  Hanna  Lindén,  medicine  studerande,  termin  10/11  

Handledare:  Christer  Janson,  professor  &  Maria  Gunnbjörnsdottir,  överläkare  

2

Innehållsförteckning

Summary in english

Sökord och förkortningar

1. Bakgrund………………………………………….4

2. Material och metoder……………………………..6

2.1 Studiepopulation

2.2 Frågeställning och studiedesign

2.3 Journalgranskning

2.4 Frågeformulär

2.5 Statistisk analys

3. Resultat………………………………………........7

3.1 Demografi

3.2 Klassificering av urtikaria

3.3 Rökstatus

3.4 Ålder vid symptomdebut

3.5 Duration av besvär före diagnos

3.6 Pricktest

3.7 IgE test

3.8 Positiva provokationstest

3.9 Övriga blodprover

3.10 Behandling insatt före nybesöket

3.11 Behandling efter nybesöket

3.12 Remitterande instans

3.13 Antal återbesök

3.14 Akutbesök

3.15 Uppföljningen

4. Diskussion………………………………………….16

Källförteckning……..…………………………….......20

3

Background: Studies on prognosis and prognostic factors of Urticaria and Angioedema are scarce.

Objective: To investigate prognosis and prognostic factors of Urticaria and Angioedema.

Methods: To better inform our patients about their prognosis we retrospectively investigated a

cohort of 530 patients who visited a University Hospital Clinic for Asthma- and Allergy from 2005

until 2010. All patients were also sent a questionnaire.

Results: The response to the questionnaire was 66 % The proportion who still suffered symptoms

of urticaria and angioedema within the last 12 months of follow up were 43 % Patients with longer

duration of disease at the time of the first visit proved to have a worse prognosis than patients with

shorter duration of disease. Of the group of patients who were free of symptom within the last 12

months, 51,2 % had a duration of less than 1 year and 19,7 % of the patients had a duration of 10

years or more. In the group of patients who still suffered from symptoms within the last 12 months

only 31,5 % of the patients had a duration of less than 1 year and 28,3 % had a duration of 10 years

or more (p<0,04). Active smokers also had a worse prognosis than never smokers. In the group

without symptoms within the last 12 months 63,1 % were never smoker, 10,7 % were active smoker

and 21,2 % former smokers. In the group with symptoms within the last 12 months, 57,7 % were

never smokers, 23,7 % were active smokers and 18,6% were former smokers (p<0,03). Patients

with urticaria without angioedema and the patients with angioedema did not differ signicantly in

prognosis. In testing for allergy reactions to antibiotics, it is revealed that as many as 6 out of 26

patients had a positive testresult. Our study also shows that significantly more patients with

angioedema than with urticaria alone are using medication with angiotensinconvertingenzyme-

inhibitors(ACE-I), and is in need of hospitalization because of their symptoms.

Conclusion: This study shows that urticaria and angioedema often has a persistent course. It also

reveals that longer lasting duration of disease and/or active smoking is related to worse prognosis.

Sökord: Artiklar har sökts via databasen pubmed med sökord urticaria, angioedema, prognosis,

etiology, autoimmunity, diagnosis, treatment.

Förkortningarr: ICD=International classification of disease. ACE-hämmare=Angiotensin

converting enzyme-hämmare. TPO-a k Tyreoperoxidasantikroppar. HANÖ=hereditärt

angioneurotiskt ödem. ANA=antinuclearantibodies.

4

1. Bakgrund

Urtikaria är en heterogen sjukdomsgrupp. Alla typer av urtikaria har det gemensamt att de leder till

en plötslig uppkomst av hudkvaddlar och/eller angioödem. En kvaddel är en av rodnad omgiven

svullnad i övre och mellersta dermis av varierande storlek. Kvaddeln är oftast associerad med klåda

och finns kvar på samma lokal i huden under 1-24 timmar. Angioödem är en plötsligt uppkommen

svullnad i ansiktet och/eller andra lokaler som drabbar subcutis och nedre delen av dermis men som

även kan förekomma i slemhinnor till exempel svalg och struphuvudet. Angioödem är associerad

med svullnadskänsla och smärta snarare än klåda och kan kvarstå på samma lokal upp till 72

timmar (1, 2). Prevalensen av urtikaria och angioödem i befolkningen är 5-25 %, varav hälften har

enbart urtikaria och 10 % enbart angioödem (1, 3, 4). Livstidsprevalensen för kronisk urtikaria är 1-

1,8 % och för akut urtikaria 15-20 % (5). Urtikaria kan indelas i tre huvudgrupper (2):

• Spontan urtikaria med undergrupperna

a) akut (håller i sig ≤ 6 veckor) och

b) kronisk (intermittent eller konstant > 6 veckor),

• Fysikalisk urtikaria samt

• Övrig urtikaria.

Fysikalisk och övrig urtikaria är definitionsmässigt egentligen också kroniska men är indelade i

egna grupper då etiologin skiljer sig från spontan kronisk urtikaria.

Akut spontan urtikaria kan utlösas av exempelvis infektioner, läkemedel och födoämnen. En av de

vanligaste infektionerna som kan leda till urtikaria är övre luftvägsinfektioner orsakade av virus (5).

Läkemedelsreaktioner kan orsakas av både allergier (t. ex mot penicillin) och pseudoallergier (t ex

mot acetylsalicylsyra) (1, 6). Oftast hittar man inte någon utlösande orsak till symtomen (7) och

tillståndet benämns då idiopatiskt. Utredning av akut urtikaria bör begränsas till omfattande

anamnes. Vidare tester som exempelvis pricktester, utförs endast om anamnesen ger misstanke om

allergi som orsak (2). Allergier är dock sällan orsaken till besvären (8).

Vid kronisk spontan urtikaria hittar man ofta inte någon utlösande orsak till besvären (9, 10). I

vissa fall kan symtomen uppkomma av allergier eller pseudoallergier mot läkemedel som

exempelvis penicillin och sulfapreparat, eller födoämnen. Infektioner som till exempel

tandinfektioner (2), hepatit A och B, övre luftvägsinfektioner, gastrit med helicobacter pylori (1, 11)

är andra utlösande agens. I andra undersökningar (12, 13) kunde man dock inte påvisa något

samband mellan kronisk urtikaria och helicobacter pylori infektion. I en annan undersökning (7)

kunde hos endast 0.02% av de 562 undersökta patienterna med urtikaria orsaken påvisas bero på

helicobacter. Symtom kan också bero på en autoimmun reaktion och i en studie (14) har man

5

kunnat påvisa autoantikroppar mot IgE-receptorn hos patienter med kronisk urtikaria. Man har i

flera studier kunnat visa att det är vanligare med tyroideaautoimmuntet hos de med kronisk urtikaria

än det är hos övriga befolkningen (15, 16). Vid utredning av kronisk urtikaria är det viktigt att

utföra en noggrann anamnes och att endast ta ett och begränsat antal blodprover. Omfattande

blodprovsscreening rekommenderas inte och bör bara utföras om patienten har persisterande och

svåra urtikariabesvär (2, 10, 17).

Fysikalisk urtikaria kan utlösas av yttre stimuli som värme, kyla, tryck eller sol (2).

Övrig urtikaria indelas efter utlösande orsaker, dessa är: vatten, kontaktallergi, kolinerg reaktion

och träning (2).

Angioödem refererar till en grupp sjukdomstillstånd med multifaktoriell etiologi, men med liknande

klinisk bild. Vanligaste debutåldern för symtom är 30 år men det kan även debutera hos barn och i

sällsynta fall hos äldre (1). Man kan dela in orsaken till angioödem i inte mindre än 13 olika

sjukdomsgrupper enligt (18). Dessa är:

1. Idiopatisk

2. Allergisk

3. NSAID-inducerad

4. Associerad med autoimmun kronisk urtikaria

5. Associerad med urtikariavaskulit

6. Infektionsutlöst

7. Angioödem med eosinofili

8. Associerad med kolinerg eller fysikalisk urtikaria

9. Associerad med allergisk kontakturtikaria

10. HANÖ - hereditärt angioneurotiskt ödem med reduktion av C1-inhibitor

11. HANÖ - med normala nivåer av C1-inhibitorer hos kvinnor

12. Förvärvad CI-inhibitorbrist och

13. Angiotensin Converting Enzyme, ACE-hämmarinducerad.

Den allergiska formen kan utlösas av allergier mot exempelvis räkor, nötter och insekter och är då

oftast associerat med urtikaria. Då angioödem orsakas av hereditär eller förvärvad C1-inhibitorbrist

eller av ACE-hämmare är den oftast inte associerat med samtidig urtikaria (19). I en thailändsk

studie på 105 patienter med angioödem (20) var den vanligaste orsaken till besvären allergiskt

angioödem (45,7 %), NSAID-inducerade respektive idiopatiska angioödem förekom hos 20

6

respektive 18 %. I en annan studie (21) på 776 patienter med angioödem, orsakades symtomen i 16

% av fallen av externa orsaker som läkemedel, insektsbett och mat. 11 % orsakades av ACE-

hämmare, 7 % av autoimmun sjukdom eller infektion, 25 % orsakades av HANÖ och 41 % var

idiopatisk.

Patofysiologin är liknande vid urtikaria och angioödem. Mastceller och basofila leukocyter

aktiveras. De har på sin yta rikligt med receptorer för IgE, komplement, immunkomplex och

bakterier. Aktivering av mastceller leder till en degranulering med utsläpp av histamin, proteaser

och heparin. Dessa ämnen ger bland annat en lokal vasodilatation, ökad vaskulär genomsläpplighet

och ökad blodcirkulation (1). I en studie (22) kunde man se en fyrfaldig ökning av mängden

mononucleära celler och en tiofaldig ökning av dermala mastceller perivaskulärt hos personer med

aktiv urtikaria jämfört med en frisk kontrollgrupp. Dessutom sker en uppreglering av endoteliala

adhesionsmolekyler (23).

2. Material och metoder

2.1 Studiepopulation

Projektet omfattar alla patienter som remitterats till och registrerats som nybesök på Astma- och

allergimottagningen, Uppsala akademiska sjukhus för insjuknande i urtikaria och/eller angioödem

mellan åren 2005 till 2010. För att identifiera dessa patienter sökte den lokala Indatagruppen i

journalsystemen IMX och Cosmic och använde international classification of disease; ICD-koderna

T78.3 och L50. Projektet är godkänt av den lokala etiknämnden.

2.2 Frågeställning och studiedesign

De frågeställningar som ska besvaras är (1) Hur ser långtidsprognosen ut för patienter som utreds

för urtikaria och eller angioödem på en allergimottagning? (2) Finns det faktorer som kan anses

prognostiska? Studien är en retrospektiv kohortstudie.

2.3 Journalgranskning

529 patienter inkluderades i studien och genom journalgranskning inhämtades uppgifter om ålder,

kön, datum för utredning och diagnos. Vidare införskaffades uppgifter om akutbesök före och/eller

efter nybesök, rökstatus, aktuella läkemedel, ålder vid besvärsdebut, besvärsduration, resultat av

allergiutredning (pricktest samt IgE-test), och blodprover (blodstatus, tyroideaprover HANÖ-

diagnostik, CRP och antinuclear antibodies ANA).

7

2.4 Frågeformulär

Efter journalgranskningen tillfrågades de inkluderade patienterna, per brev, om de ville besvara ett

kortare frågeformulär. Frågeformulären skickades ut mellan januari till mars 2011 med sammanlagt

två utskick, varav en påminnelse. Svaren på frågeformulären lämnades per post eller på Internet.

Formuläret innefattade frågor om tidigare och aktuell förekomst av urtikaria och angioödem (vilket

år första gången, aktuella besvär senaste 12 månaderna). Vidare fanns frågor om läkarbesök (akuta

och planerade) pga urtikaria och angioödem, sjukhusinläggningar och farmakologisk behandling,

förekomst av andra sjukdomar, övriga mediciner och rökstatus. Vid analysen av de inkomna och

besvarade frågeformulären valde vi sedan att exkludera alla patienter som haft sitt nybesök mellan

2009-2010, detta för att få en uppföljningstid på minst två år. Detta resulterade i att 231 patienter

analyserades. Vi valde vidare att sammanställa alla patienter, oavsett tidpunkt för nybesök (2005-

2008), till en stor grupp i analysen. Detta kunde vi göra därför att vi efter analys, inte hittade någon

skillnad i prognos mellan de som sökt 2005 och de som sökt 2008.

2.5 Statistisk analys

Data från journalgranskning och frågeformulär sammanfördes till en databas. Statistisk analys

genom statistikprogrammet Stata. Analysen omfattar såväl deskriptiva analyser som andel patienter

med kvarstående besvär de 12 senaste månaderna samt analyser av olika faktorers betydelse för

förekomst av besvär. Logistisk regression användes vid analyser där betydelsen av flera oberoende

faktorer vägs in.

3. Resultat

3.1 Demografi

Den totala medelåldern var 44,6 ±16,5 år. Den yngste deltagaren var 17 och den äldsta 92 år. 65 %

var kvinnor. De inkluderade patienterna delade vi in i tre grupper för att vi lättare skulle kunna

upptäcka eventuella skillnader gällande riskfaktorer och prognostiska faktorer. Dessa grupper är:

Patienter med enbart urtikaria (n=255), enbart angioödem (n=125) och de med både urtikaria och

angioödem (n=146), se Tabell 1.

3.2 Klassificering av urtikaria

283 patienter (70.6 %) fick diagnosen idiopatisk urtikaria, 106 (26,4%) allergisk urtikaria, 3 (0,75

%) köldurtikaria, 8 (2 %) dermografisk urtikaria. En patient fick diagnosen kolinerg

urtikaria.

8

3.3 Rökstatus

Av 529 patienter hade endast 252 patienter tillfrågats angående rökstatus (Tabell 1). Inga skillnader

vad gällde rökstatus kunde urskiljas mellan grupperna.

3.4 Ålder vid symptomdebut

507 av 529 patienter kunde studeras. Patienterna delades in i tre olika åldersgrupper beroende på

vid vilken ålder symtomen debuterade: De < 12 år, 12-19 år och > 20 år. Det vanligaste var att

besvären debuterade vid tjugo års ålder eller senare (Tabell 1).

3.5 Duration av besvär före diagnos

504 av 529 patienter kunde studeras (Tabell 1). Patienterna delades in i fyra grupper beroende på

hur många år de haft symtom före diagnos: De <1 år, 1-4 år, 5-9 år och de > 10 år. Vanligaste i

samtliga grupper var att symtomen funnits i mindre än ett år. Vi har inte undersökt antal

urtikariaepisoder som respektive personen har haft, hur svår respektive episod varit eller hur länge

respektive episod varade. Tabell 1 Fördelning medelålder i år, kön, rökstatus, besvärsdebut och duration av besvär (%) Karakteristika

Totala gruppen (n=529)

Enbart urtikaria (n=255)

Enbart Angioödem (n=128)

Urtikaria och angioödem (n=146)

P-värde

Medelålder

44,5±16,5

43±15

50,5±17,8

41,6±16

0.18

Andel kvinnor

66

73,3

59,4

59,6

Rökstatus

0.44

Aldrig rökare 71,4 67,0 75,9 76,3 Före-detta rökare

13,9

14,4

14,8

11,3

Rökare 14,7 18,6 9,3 12,5

Ålder vid besvärsdebut <12 år 12-19 år >20 år

5,4 7,5 87,1

2,4 4,1 93,5

3,5 9,0 87,5

0.31

Duration av besvär <1 år 1-4 år 5-9 år > 10 år

46,4 20,1 8,0 25,1

48,8 21,8 5,8 17,4

50,7 23,0 5,7 20,1

0.38

9

3.6 Pricktest

Majoriteten av alla (95,1 %) patienter hade genomgått pricktest i samband med nybesöket. I Tabell

2 presenteras andelen patienter med positiva pricktest (> 1 ämne) för respektive grupp. Ämnena var

pollen, pälsdjur, kvalster, mögel och i vissa fall insekter.

3.7 IgE test

IgE-test genomfördes på 371 (70 %) patienter. Av dessa utfördes 189 av testerna på de med enbart

urtikaria, 76 på de med angioödem och 106 på de med både urtikaria och angioödem. I Tabell 2

presenteras andelen med positiva IgE-test (> 1 ämne) för respektive grupp.

De ämnen man kontrollerade för var nötter, jordnötter, insekter, fisk/skaldjur, inhalationsallergen,

födoämnen från växtriket, födoämnen från djurriket och penicillin. De ämnen som respektive

patient kontrollerades för var individuellt och baserades bland annat på anamnestiska uppgifter.

Tabell 2 Andel positiva pricktest och IgE-test (%)

3.8 Positiva provokationstest

67 patienter genomgick provokationstester för ett eller flera läkemedel (Bensoat, ASA, NSAID,

antibiotika och övriga) eller födoämnen (Figur 1).

Av samtliga provokationstest utfördes 36 (53,7 %) på de med enbart urtikaria, 15 (22,4 %) på de

med enbart angioödem och 16 (23,9 %) på de med både urtikaria och angioödem.

Antibiotikaprovokationerna stod för störst andel patienter med positiva resultat där 6 av 26

provokationer var positiva. Vid provokation med ASA/NSAID var 2 av 27 provokationer positiva. Figur 1 Antalet positiva och negativa provokationer

* (Lorabid, Carbocain, Asacol, Nitromex)

Urtikaria

Angioödem Urtikaria och angioödem

p-värde

Pricktest

39,1

43

37,2

0.63

IgE-test

29,9

31,4

35,9

0,62

10

3.9 Övriga blodprover

Blodprover studerades för någon eller några av blodstatus (Hb, TPK, LPK, EPK, EVF, MCV,

MCH, MCHC), tyroideaprover (TSH, fritt T3 och T4 samt Tyroideareceptorantikroppar; TRAK,

Tyroideaperoxidas ntikroppar; TPO-ak, Tyroideaglobulin antikroppar;TGL), ANA, CRP och

HANÖ-diagnostik. Totala antalet som genomgått blodprovstester var 306 patienter. Av 306

patienter som genomgått blodprover hade 72 patienter avvikande värden på någon eller några av

proverna. 23 av patienterna hade avvikande tyroideaprover, vissa på flera av proverna. 14 av dessa

23 personer hade förekomst av TPO-antikroppar. 47 patienter hade avvikande värden på blodstatus.

7 personer hade neutrofili och 25 personer trombocytos (Figur 2). 11 av patienter hade svagt eller

starkt positivt mönster för ANA, 7 patienter hade förhöjt CRP. Ingen av de som genomgick prov för

HANÖ utföll som positiv. Figur 2 Andel avvikande blodprover för TPO-ak, neutrofili, trombocytos

3.10 Aktuella läkemedel insatta före nybesöket

Av 454 patienter tillfrågades angående vilka aktuella läkemedel de hade före nybesöket som (Tabell

3). Vissa av patienterna hade flera läkemedel samtidigt. Betydligt fler patienter med angioödem

medicinerade med ACE-hämmare före nybesöket jämfört med de med enbart urtikaria (Figur 3).

Tabell 3 Aktuella läkemedel insatta före nybesök (%)

Urtikaria

Angioödem Urtikaria och angioödem

P-värde

Antihistamin regelbundet 14,2

3,5

10

0.005

Antihistamin vid behov

44,9

37,1

56,6

0.010

Per orala steroider vid behov 29,2

46,6

48,4

<0.0001

Adrenalinspruta vid behov

6,5

20,7

19,7

<0.0001

11

Figur 3 Andel patienter som medicinerar med ACE-hämmare före nybesöket fördelat på respektive grupp

3.11 Behandling efter nybesöket

I Tabell 4 presenteras den läkemedelsbehandling/rådgivning gällande antihistaminer, steroider,

adrenalinpenna och rekommenderad utsättning av ACE-hämmare som, patienter i respektive grupp,

sammanlagt erhållit före och efter nybesöket nybesöket. Tabell 4 Fördelning mellan grupperna gällande läkemedelsbehandling/rådgivning som, patienter i respektive grupp, sammanlagt erhållit före och efter nybesöket avseende antihistamin regelbundet, per orala steroider, adrenalinpenna och/eller rekommenderad utsättning av ACE-hämmare (%)

Urtikaria Enbart angioödem

Urtikaria och angioödem

p-värde

Antihistamin regelbundet

21,9 9,4 25,3

0,002

Per orala steroider vid behov

29,7 53,1 54,1 <0,0001

Adrenalinpenna 9,8 27,3 26,0

<0,0001

Rekommenderad utsättning av ACE-hämmare

0

14*

3*

<0,0001

*Sammanlagd andel patienter som rekommenderats utsättning av ACE-hämmare före och efter nybesöket

3.12 Remitterande instans

Sammanlagt 225 (43,6 %) patienter remitterades till Astma- och allergimottagningen från

primärvården, 233 (45,2 %) från akutmottagningen, 13 (2,5 %) från hudmottagningen och 45 (8.7

%) från annan instans (Tabell 5).

3.13 Antal återbesök

I Tabell 5 redovisas antalet återbesök efter nybesöket för patienter i respektive grupp. Inga

skillnader kunde ses mellan grupperna.

12

3.14 Akutbesök

316 patienter (60 %) hade sökt akut sjukvård vid ett eller flera tillfällen före nybesöket, på grund av

urtikaria och/eller angioödem (Tabell 5). 2 personer hade varit inlagda på IVA före nybesöket. Man

kan se en skillnad mellan grupperna, där betydligt fler av de med angioödem utan eller med

urtikaria sökt akutsjukvård före nybesöket jämfört med de med enbart urtikaria

Tabell 5 Remitterande instans, akutbesök före nybesök, antal återbesök (%)

3.15 Uppföljningen

Av 333 patienter som svarat på frågeformuläret valde vi att följa upp 231 patienter då dessa hade en

uppföljningstid på minst 2 år. 43 % av de 231 patienterna hade fortfarande haft förekomst av

urtikaria och/eller angioödem under de 12 senaste månaderna (februari 2010 till februari 2011) se

Tabell 6. Ingen signifikant skillnad i prognos hittades mellan de som enbart hade urtikaria och/eller

de med angioödem. I den totala gruppen hade 6 % av alla patienter haft regelbundna läkarbesök på

grund av sina besvär under de senaste 12 månaderna. Endast 23,2 % har använt mediciner mot sina

besvär under det senaste 12 månaderna och 9,2 % har sökt akutsjukvård och 2,7 % hade haft besvär

som krävt inläggning på sjukhus de senaste 12 månaderna. Av de med enbart angioödem hade 8,5

% haft besvär som krävt inläggning på sjukhus under de senaste 12 månaderna vilket skiljde sig

Totalt (N=529)

Urtikaria (No=255)

Angioödem (N=128)

Urtikaria och angioödem (N=146)

P-värde

Remitterande instans Primärvård Akutmottagning Hudmottagning Annan Patienter som sökt akutsjukvård före nybesök

43,6 45,2 2,5 8,7 60

50,2 34,1 4 11,7 45,9

38,4 53,6 1 7,2 69

36,8 56,3 2,7 8,7 77,4

<0.0001 <0.0001

Antal återbesök 0 1 >2

56,9 30,2 9,1

56,3 33,6 8,6

46,6 32,9 15,8

0.39

13

signifikant från de andra grupperna.

Tabell 6; Andel patienter med: förekomst av, som sökt akutsjukvård för, använt mediciner för, lagts in på sjukhus för eller gått på regelbundna läkarbesök för, urtikaria och/eller angioödem (U/A) under de senaste 12 månaderna (%)

De faktorer som signifikant försämrade prognosen var dels sjukdomsduration, där de med längre

duration av symtom i större utsträckning fortsatte att ha besvär. I figur 4 presenteras andelen

patienter som hade förekomst av urtikaria och/eller angioödem de senaste 12 månaderna indelat

efter duration av besvär vid tiden för nybesöket. Prognosen försämrades vidare av rökning. Även de

patienter som hade astma hade sämre prognos.

Faktorer som kön, andra sjukdomar och debutålder påverkade inte långtidsprognosen. Prognostiska

faktorers betydelse för risken att återinsjukna under de senaste 12 månaderna presenteras i Tabell 7.

Resultaten från de prognostiska faktorerna som signifikant försämrade prognosen (duration,

rökning, astma) kvarstår även efter att regressionsanalys genomförts se Tabell 8.

Totalt (n=231)

Enbart urtikaria (n=107)

Enbart angioödem (n=52)

Urtikaria och angioödem (n=72)

p-värde

Förekomst av U/A

43

44,9

44,2

40,3

0.82

Sökt akutsjukvård

9,2

6,7

15,2

9,1

0.25

Använt mediciner 1) antihistamin vid behov 2) antihistamin regelbundet 3) per orala steroider vid behov 4) Adrenalinpenna

23,2 19,1 11,7 13,0 3,5

22,6 21,5 13,1 10,3 2,10

23,7 13,5 5,8 13,5 5,8

23,8 19.4 13,9 16,7 2,8

0.97 0.48 0.32 0,46 0,59

Inläggningar på Sjukhus

2,7

1,0

8,5

1,5

0,02

Regelbundna läkarbesök

6,0

8,7

4,3

3,0

0,27

14

Tabell 7; Jämförelse mellan förekomst av prognostiska riskfaktorer hos de patienter utan urtikaria och/eller angioödem under de senaste 12 månaderna och förekomst av prognostiska riskfaktorer hos de som haft urtikaria och/eller angioödem de senaste 12 månaderna (%) Kön, rökstatus, astma, diabetes mellitus, hypertoni, tyroideasjukdom, duration, debutålder.

Figur 4 Andel patienter med förekomst av urtikaria och/eller angioödem under de senaste 12 månaderna uppdelat efter duration av besvär före nybesöket.

Andel patienter som inte haft urtikaria/angioödem de senaste 12 månaderna

Andel patienter som haft urtikaria/angioödem de senaste 12 månaderna

p-värde

Kvinna

68,1

67,0

0,79

Aldrig rökare Rökare Fd rökare

63,1 10,7 26,2

57,7 23,7 18,6

0,03

Astma

1,5

8,0

0,02

Diabetes mellitus

3,8

6,0

0,40

Hypertoni

16,8

19,0

0,67

Tyroideasjukdom

7,6

9,0

0,71

Duration av besvär vid tiden för nybesöket < 1 år 1-4 år 5-9 år > 10 år

51,2 20,5 8,7 19,7

31,5 29,4 10,9 28,3

0,04

Besvärsdebut < 12 år 12-20 > 20 år

5,4 3,9 90,6

5,4 7,5 87,1

0,50

15

Tabell 8 Logistisk regressionsanalys av prognostiska faktorer; Uppföljningstid, kön, ålder, duration, astma och rökning. OR Konfidensintervall p-värde Urtikaria

1

Enbart angioödem*

1.22

0,55-2,68

0.63

Urtikaria och angioödem*

1,12

0.57-2.68

0,75

Uppföljningstid

1.02

0.80-1.30

0.90

Kön

0.76

0.40-1,46

0.41

Ålder

1

0.98-1.00

0.95

Duration av besvär varav 1-4 5-9 >10

2.36 2.25 2.29

1,11-5.01 0.79-6,4 1,01-4,81

0.03 0.13 0.03

Astma 7.93 0.88-71,50 0.07 Aldrig rökare

1

Fd rökare

0.88

0.42-1,84

0.73

Rökare

2.69

1,17-6,20

0.02

4. Diskussion

Urtikaria och/eller angioödem är en vanlig orsak till att patienter söker sjukvård (9) och står för

höga direkta och indirekta sjukvårdskostnader (24). Kronisk urtikaria ger minskad livskvalité (25, 4,

26, 27) och har omfattande påverkan på aktiviteter i det dagliga livet (28). Livskvalitén vid kronisk

urtikaria är lika försämrad som den är för personer med ischemisk hjärtsjukdom och mer försämrad

än vad den är för de med psoriasis (28, 29). Trots detta finns det endast ett fåtal studier gjorda

avseende sjukdomsförloppet vid urtikaria och/eller angiödem (30, 31, 10).

Vår studie ger information om det naturliga förloppet hos en kohort patienter med urtikaria och/

eller angioödem. Av de svarande på frågeformulären hade 43 % fortfarande haft förekomst av

urtikaria och/eller angioödem under de 12 senaste månaderna. Ingen signifikant skillnad kunde ses

gällande prognos mellan de med enbart urtikaria och de med angioödem med eller utan urtikaria.

Tidigare studier på långtidsprognos har redovisat varierande resultat. I en studie av 220 patienter

med spontant angioödem och/eller urtikaria var 34,5-35 % av patienterna var symtomfria efter 1

årsuppföljningen, varav 47.4 % av de med kronisk idiopatisk urtikaria med eller utan angioödem

16

och bara 16.4 % av de med fysikalisk urtikaria (30). En holländsk studie av 18 patienter med

angioödem visade att 28-29 % blivit besvärsfria efter 5 år och 33- 40 % efter tio år (32). Enligt en

studie (33, 34) är 50 % av alla med kronisk urtikaria med eller utan angioödem besvärsfria inom 1

år, 65 % med inom tre år, 85 % inom 5 år och mindre än 5 % har besvär längre än 10 år. Ytterligare

en studie visar att upp till 40 % av alla patienter med kronisk urtikaria som varat längre än 6

månader har kvarvarande problem med urtikariella kvaddlar efter 10 år (35). Enligt en studie (9)

hade 45 % av patienterna med idiopatisk urtikaria, fortfarande symtom efter 1 års uppföljning.

Prognosen har visat sig vara sämre för de som har både urtikaria och angioödem jämfört med de

som bara har urtikaria (31, 9). En studie hävdar dock motsatsen och menar att prognosen inte skiljer

sig åt mellan grupperna (10), vilket stämmer väl överens med resultaten i vår studie. I likhet med

resultaten i vår studie kunde (32) visa att patienter med svårare former och längre duration av

urtikaria, hade sämre prognos.

Liksom i tidigare studier så finner vi att urikaria och angioödem är vanligare hos kvinnor än män

(17, 33, 1, 36). Däremot så fanns det ingen könsskillnad vad gällde prognosen.

Vi kunde se att nästan 22 % av de med angioödem med eller utan urtikaria medicinerade med ACE-

hämmare före nybesöket. I en studie på 231 patienter med angioödem utan känd orsak visade det

sig att 17 % berodde på behandling med behandling med ACE-hämmare (37). En annan amerikansk

studie med 367 patienter med angioödem hade 45,8 % ACE-hämmare vid tiden för första

sjukhusbesöket (38). Tidigare studier har visat att 0,1-0,3 % av alla som behandlas med ACE-

hämmare drabbas av angioödem, oftast tidigt i behandlingen (39). Nästan 17 % av patienterna med

angioödem i vår studie rekommenderades att avsluta behandlingen. Att sätta ut ACE-hämmare hos

de som fått angioödem under behandlingen med denna medicin tar bort symtomen hos 69 % (40).

Andelen patienter med positivt pricktest var 40 % för den totala gruppen. Ingen skillnad kunde ses

mellan grupperna vad gällde förekomst av positivt pricktest och/eller avvikande fynd för IgE.

Tidigare studier har visat på liknande resultat där mellan 28- 48 % av studiepopulationen med

urtikaria hade positiv pricktest på >1 allergen (4, 41, 42). Enligt en studie (43) är ungefär 40 % unga

vuxna i Sverige i åldrarna 20-44 år sensibiliserade mot antingen pollen, pälsdjur, kvalster eller

mögelsvampar och i åldrarna 40-60 år är en mindre andel sensibiliserade, och enligt data från

Norrbotten var 30 % i dessa åldrar sensibiliserade.

En tydlig skillnad fanns mellan grupperna gällande akutbesök före nybesöket, där de med

17

angioödem med eller utan urtikaria i större utsträckning hade sökt akutsjukvård före nybesöket och

hade även i uppföljningen varit inlagda på sjukhus oftare de senaste 12 månaderna än de med enbart

urtikaria. Enligt (21) står angioödem utan urtikaria för den största andelen av sjukhusinläggningar

av alla akuta allergiska icke-astmatiska sjukdomar.

I vår studie använde sig endast 23 %, av dem med förekomst av urtikaria och/eller angioödem de

senaste 12 månaderna regelbundet av mediciner. Endast två av tre patienter med kronisk urtikaria

tar de mediciner som förskrivits av läkare (26).

Av de patienter i vår studie som hade avvikande tyroideastatus, hade runt 60 % förekomst av TPO-

antikroppar. Dessa data liknar resultat från tidigare studier där man kunnat visa att antithyroglobulin

(anti-TGL), antithyroid microsomal eller antithyroperoxidase (anti-TPO) antikroppar, eller båda är

signifikant högre hos dem med kronisk urtikaria än vad det är i övriga befolkningen (15). I en studie

på 624 patienter med kronisk urtikaria med eller utan angioödem visade det sig att 90 av dessa hade

associerad tyroideaautoimmunitet. Förväntat antal personer med tyroideaautoimmunitet i

befolkningen skulle varit <6 % (16).

Vi kunde visa att det fanns en signifikant skillnad mellan rökare och icke-rökare, där de som röker

hade sämre långtidsprognos. En studie har visat att tobaksrök kan fungera som ett

inhalationsallergen som inducerar urtikaria hos hypersensibiliserade patienter (44). Sökningar på

pubmed gav få resultat vad gäller samband mellan rökning och urtikaria.

En fördel med vår studie är att det är en kohortstudie. Kohortstudier anses vara den bästa

studiedesignen för att identifiera prognostiska faktorer och relationen mellan en prognostisk faktor

och sjukdomsduration (45). En annan fördel är att svarsfrekvensen var relativt hög.

En av flera begränsande faktorer i studien var att de inkluderande patienterna inte delades i de

undergrupper för urtikaria och angioödem som rekommenderades av (2). Detta berodde dels på att

studien är en retrospektiv journalstudie och då att det ur journaltexten oftast inte var möjligt att lista

ut vilken typ av urtikaria eller angioödem det rörde sig om för respektive patient. Dessutom

representeras inte alla undergrupper till urtikaria och/eller angioödem av en ICD-kod. Att jämföra

vår studie med tidigare studier blir svårt eftersom de allra flesta studier har delat in urtikaria i dess

olika undergrupper och visat att det finns skillnader mellan grupperna. Med tanke på detta skulle

man förslagsvis kunna ge akut respektive kronisk urtikaria varsin ICD-kod i framtiden.

18

Blodprovstagning genomfördes inte på samtliga patienter och typ av blodprover som tagits på

respektive patient varierade. Dessutom noterades inte totala antalet patienter som genomgått

respektive blodprov, endast de med avvikande resultat. Detta försvårar tyvärr möjligheterna att dra

slutsatser från resultatet av blodprovsdokumentationen.

Studien inkluderade endast patienter som blivit remitterade från annan instans vilket kan ha

påverkat urvalet. Det kan exempelvis vara så att patienterna som remitteras till Astma- och

allergimottagningen är de med svårare, mer persisterande urtikaria eller angioödem.

En stor del av befolkningen drabbas av urtikaria och/eller angioödem någon gång i livet.

Konklusionen av vår studie är att knappt hälften av de som en gång haft förekomst av urtikaria

och/eller angioödem, får besvär även senare i livet. Risken att drabbas av symtom igen är större för

de som haft lång duration av besvär samt de som röker och de som har astma. Vidare står patienter

med angioödem för större andel inläggningar på sjukhus jämfört med dem med enbart urtikaria och

remitteras i större utsträckning från akutmottagningar än från övriga sjukvårdsinrättningar. Det vore

det önskvärt, för att underlätta framtida forskning, att utarbeta ICD-koder som överrensstämmer

med de undergrupper av urtikaria som rekommenderas enligt gällande rekommendationer från

ämnesexpertis refererade till i denna studie.

19

Källförteckning

1. Wallengren, J. Urtikaria och angioödem. In Hedlin, Larson ed ”Allergi och astma”( 2009).

Upplaga 1:1 s. 381-398

2. Zuberbier, Asero, Bindslev- Jensen, Walter Canonica, Church, Giménez-Arnau, Grattan, Kapp,

Merk, Rogala, Saini, M. Sµnchez-Borges, Schmid-Grendelmeier, Schünemann, Staubach, Vena,

Wedi, Maurer”EAACI/GA2LEN/EDF/WAO guideline: definition, classification and diagnosis of

urticaria”Allergy 2009;64 s 1417–1426

3. Greaves ”Skin diseases with high public health impact. Urticaria and angioedema”

Eur J Dermatol. 2008; 181 s 105-106

4. Zuberbier, Balke, Worm, Edenharter, Maurer ”Epidemiology of urticaria: a representative cross-

sectional population survey” Clinical and Experimental Dermatology 2010;35 s 869–873

5. Zuberbier, Maurer ”Urticaria: Current Opinions about Etiology, Diagnosis and Therapy”Acta

Derm Venereol 2007; 87 s 196–205

6. Zuberbier ”Urticaria” Allergy 2003;58 s 1224–34

7. Nettis, Pannofino, Aprile, Ferrannini & Tursi ”Clinical and aetiological aspects in urticaria and

angio-oedema” British Journal of Dermatology 2003;148 s 501–506

8. Zuberbier, Iffländer, Semmler, Henz ”Acute urticaria: clinical aspects and therapeutic

responsiveness” Acta Derm Venereol 1996; 76 s 295-7

10. Quaranta, Rohr, Rachelefsky, Siegel, Katz, Spector, Mickey”The natural history and response

to therapy of chronic urticaria and angioedema”Ann Allergy 1989;62 s 421-4

9. Champion”Urticaria and angioedema. A review of 544 patients”

Br J Dermatol 1969;81 s 588-596

11. Gaig, Garcia-Ortega, Enrique, Papo, Quer ”Efficacy of the eradication of Helicobacter pylori

20

infection in patients with chronic urticaria” A placebo-controlled double blind study. Allergol

Immunopathol 2002; 30 s 255–258

12. Moreira, Rodrigues, Delgado, Fonseca & Vaz”Is Helicobacter pylori infection associated with

chronic idiopathic urticaria?” Allergol Immunopathol 2003;31 s 209-14

13. Schnyder, Helbing, Pichler ”Chronic idiopathic urticaria: natural course and association with

Helicobacter pylori infection” Int Arch Allergy Immunol. 1999;19 s 60-63

14. Niimi, Francis, Kermani, O'Donnell, Hide, Kobza-Black, Winkelmann, Greaves & Barr

”Dermal mast cell activation by autoantibodies against the high affinity IgE receptor in chronic

urticaria” J Invest Dermatol; 1996;106 s 1001–6

15. Doubtre ”Chronic urticaria and thyroid auto-immunity”Clin Rev Allergy Immunol. 2006;30 s

31-7 Citerar Rumbyrt & Schocke”Chronic urticaria and thyroid disease” 2004

16. Leznoff, Sussman ”Syndrome of idiopathic chronic urticaria and angioedema with thyroid

autoimmunity: a study of 90 patients ” J Allergy Clin Immunol. 1989;84 s 66-71

17. Buss, Garrelfs, Sticherling ”Chronic urticaria – which clinical parameters are pathogenetically

relevant? A retrospective investigation of 339 patients”

JDDG: Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft 2007;5 s 22–27

18. Greaves, Lawlor ”Angioedema: manifestations and management”.

J Am Acad Dermatol 1991;25 s 155-65

19. Kaplan, Greaves ”Urticaria and angioedema” Journal of the American Academy of

dermatology 2005;53 s 373-388

20. Kulthanan, Jiamton, Boochangkool, Jongjarearnprasert ”Angioedema: clinical and etiological

aspects” Clin Dev Immunol 2007 s 1-6

21. Zingale, Beltrami, Zanichelli, Maggioni, Pappalardo, Cicardi, Cicardi

21

”Angioedema without urticaria: a large clinical survey” CMAJ. 2006;175 s 1065-70 citerar

Lin, Cannon, Teitel”Pattern of hospitalizations for angioedema in New York between 1990 and

2003” Ann Allergy Asthma Immunol. 2005; 95 s 159-66

22. Natbony, Phillips, Elias, Godfrey, Kaplan ”Histologic studies of chronic idiopathic urticaria” J

Allergy Clin Immunol. 1983;71 s 177-83.

23. Haas, Schadendorf, Henz. ”Differential endothelial adhesion molecule expression in early and

late whealing reactions” Int Arch Allergy Immunol 1998;115 s 210–214

24. Delong, Culler, Saini, Beck, Chen”Annual direct and indirect health care costs of chronic

idiopathic urticaria: a cost analysis of 50 nonimmunosuppressed patients”

Arch.  Dermatol. 2008;144 s 35-39  

25. Weldon ”Quality of life in patients with urticaria” Allergy 2006;27 s 96-99

26. Maurer, Ortonne, Zuberbier ”Chronic urticaria: a patient survey on quality-of-life, treatment

usage and doctor-patient relation”Allergy 2009;64 s 581-8

27. Poon, Seed, Greaves, Kobza-Black ”The extent and nature of disability in different urticarial

conditions” Br J Dermatol1999;140 s 667–671

28. O'Donell, Lawlor, Simpson, Morgan, Greaves“The impact of chronic urticaria on the quality of

life”. Br J Dermatol 1997;136 s 197-20

29. Grob, Revuz, Ortonne, Auquier, Lorette ”Comparative study of the impact of chronic urticaria,

psoriasis and atopic dermatitis on the quality of life” Br J Dermatol. 2005;152 s 289-295

30. Kozel, Mekkes, Bossuyt, Bos ”Natural course of physical and chronic urticaria and

angioedema in 220 patients” Journal of the American Academy of Dermatology, 2001;45 s 387-91

22

31. Toubi, Kessel, Avshovich, Bamberger, Sabo, Nusem, Panasoff ”Clinical and laboratory

parameters in predicting chronic urticaria duration: a prospective study of 139 patients”

Allergy 2004;59 s 869–873

32. Van der valk, More & Kiemeney ”The natural history of chronic urticaria and angioedema in

patients visiting a tertiary referral centre” British Journal of Dermatology 2002;146 s 110-113

33. Silvares, Coelho, Dalben, Lastória, Abbade ”Sociodemographic and clinical characteristics,

causal factors and evolution of a group of patients with chronic urticaria-angioedema” Sao Paulo

Med J. 2007;125 s 281-5

34. Kaplan “Urticaria and angioedema” In Fitzpatricks Dermatology in General medicine (2008)

kapitel 37

35. Negro-Alvarez JM, Miralles-López JC”Chronic idiopathic urticaria treatment” Allergol

Immunopathol. 2001;29 s 129-32 citerar Negro-Alvarez, Carreno-Rojo A, Furres-Vera E, Garcia

36. Humphreys, Hunter ”The characteristics of urticaria in 390 patients”

Br J Dermatol 1994;138 s 635-638

37. Agostoni, Cicardi, Cugno, Zingale, Gioffre, Nussberger ”Angioedema due to angiotensin-

converting enzyme inhibitors” Immunopharmacology 1999;44 s 21–25

38. Tai, Mascaro, Goldstein”Angioedema: a review of 367 episodes presenting to three tertiary

care hospitals” Ann Otol Rhinol Laryngol. 2010;119 s 836-41

39. Slater, Merril, Guess, Rylance, Cooper, Inman, Ewan,. ”Clinical profile of angioedema

associated with angiotensin converting-enzyme inhibition” JAMA 1988; 260 s 967–970

40. Cicardi, Zingale, Bergamaschini, Agostoni”Angioedema Associated With Angiotensin-

Converting Enzyme Inhibitor Use Outcome After Switching to a Different Treatment” Arch Intern

Med. 2004;164 s 910-913

23

41. Caliskaner, Ozturk, Turan, Karaayvaz “Skin test positivity to aeroallergens in the patients with

chronic urticaria without allergic respiratory disease” J Investig Allergol Clin Immunol. 1999;14

s 50-54

42. Kulthanan, Jiamton, Rutnin, Insawang, Pinkaew (2008)”Prevalence and relevance of the

positivity of skin prick testing in patients with chronic urticaria” The Journal of Dermatology

2008;35 s 330–335

43. http://www.astmaoallergiforbundet.se/download/Allergi%20i%20siffror.pdf

44. Lee, Ahn, Choh, Lee”Urticarial reaction

following the inhalation of nicotine in tobacco smoke” Br J Dermatol. 1998;138 s 486-8

45. Laupacis, Wells, Richardson, Tugwell ”Users’guides to the medical literature. V. How to use an

article about prognosis” JAMA 1994;272 s 234-237