Upload
others
View
56
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Untuk kegunaan pejabat :
No. Rujukan
Fakir Ibnu Sabil
Miskin Fisabilillah
Muallaf Ghorimin
PERCUMA
BORANG PERMOHONAN SKIM BANTUAN
Pemohon hendaklah mengisi borang yang berasingan sekiranya memohon lebih daripada satu skim bantuan.
Borang ini mesti diisi dengan menggunakan HURUF BESAR.
Setiap permohonan mestilah dibuat atas nama ketua keluarga, KECUALI - BANTUAN PERUBATAN, HEMODIALISIS, PENYELESAIANHUTANG dan TAMBANG PERJALANAN DOMESTIK.
Hanya borang yang lengkap akan diproses.
Borang permohonan hendaklah dihantar ke Pejabat PentadbiranMAIPk Daerah mengikut alamat tempat tinggal.
Beragama Islam.
Warganegara Malaysia (kecuali Ibnu Sabil).
Bermastautin di Negeri Perak.
Tergolong dalam Asnaf Fakir / Miskin / Muallaf / Ibnu Sabil /Fisabilillah / Ghorimin (tertakluk had kifayah).
Tidak menerima bantuan daripada mana-mana pihak / agensi.
i.
ii.
iii.
iv.
v.
i.
ii.
iii.
iv.
v.
Salinan Kad Pengenalan / Pasport pemohon
Salinan Kad Pengenalan / Pasport pasangan pemohon (jika berkahwin)
Salinan Kad Pengenalan bapa / penjaga
Salinan Kad Pengenalan ibu / pasangan penjaga
Salinan Kad Pengenalan semua ahli isi rumah
Salinan penyata pendapatan pemohon
Salinan penyata pendapatan pasangan pemohon
Salinan penyata pendapatan bapa / penjaga
Salinan penyata pendapatan ibu / pasangan penjaga
Salinan Sijil Nikah / Cerai (bapa / penjaga, ibu / pasangan penjaga)
Salinan Sijil Kematian (bapa / penjaga, ibu / pasangan penjaga)
Salinan Surat Pengesahan Sakit oleh Pegawai Perubatan Kerajaan (bapa / penjaga, ibu / pasangan penjaga)
Salinan Kad Memeluk Islam (bapa / penjaga, ibu / pasangan penjaga)
DOKUMEN UTAMASYARAT-SYARAT
PROSEDUR MENGISI BORANG
Bil-bil utiliti terkini (TNB, LAP, ASTRO, internet dan lain-lain)
SKIM BANTUAN KEWANGAN BULANAN6
Salinan laporan oleh pihak berkuasa - PDRM
Gambar kerosakan
Permohonan hendaklah dihantar dalam tempoh 3 bulan daritarikh kejadian berlaku
SKIM BANTUAN BENCANA8
Salinan surat tawaran pengajian (tambang pergi)
Salinan sijil tamat pengajian (tambang balik)
Salinan sebut harga / resit bayaran tiket
Salinan laporan polis (jika berkenaan)
Salinan penyata / buku akaun bank terkini
Pengajian secara sepenuh masa dan tempoh tidak kurang daripada 12 bulan
Permohonan hendaklah dihantar dalam tempoh 3 bulan daritarikh tiket penerbangan
Permohonan dibuat atas nama individu yang berkaitan
SKIM BANTUAN TAMBANG PERJALANAN DOMESTIK9
Dokumen berkaitan bantuan yang dipohon
SKIM BANTUAN KECEMASAN / SEGERA1
Sebut harga peralatan daripada pembekal
Sebut harga rawatan daripada hospital
Permohonan dibuat atas nama pesakit
SKIM BANTUAN PERUBATAN2
Surat pengesahan rawatan daripada Panel Pusat Hemodialisis MAIPkPermohonan dibuat atas nama pesakit
SKIM BANTUAN HEMODIALISIS3
Salinan geran tanah
Surat Akuan Bersumpah kebenaran pemilik tanah
SKIM BANTUAN BINA RUMAH4
Salinan geran tanah
Surat Akuan Bersumpah kebenaran pemilik tanah
SKIM BANTUAN BAIK PULIH RUMAH5
1
Surat tuntutan hutang daripada individu / institusi
Salinan Kad Pengenalan pemberi hutang (hutang individu)
Surat Akuan Bersumpah (hutang individu)
Salinan bil / resit pembayaran
Hutang telah mencapai tempoh 6 bulan dari tarikh yangwajib dijelaskan
Permohonan dibuat atas nama individu yang berkaitan
SKIM BANTUAN PENYELESAIAN HUTANG7
PROGRAM PEMBANGUNAN SOSIAL
1Laman sesawang : http://www.maiamp.gov.myMAJLIS AGAMA ISLAM DAN ‘ADAT MELAYU PERAK
SKIM BANTUAN DAN DOKUMEN TAMBAHAN (Sila pilih satu skim bantuan sahaja)
MAKLUMAT PEMOHON
Bekerja (nyatakan) Tidak Bekerja
Sempurna OKU (nyatakan)
Sihat Sakit (nyatakan)
Malaysia Lain-lain (nyatakan)
No. Kad Pengenalan
Nama
Tarikh Lahir
Tempat Lahir
Tahap Fizikal
Tahap Kesihatan
Warganegara
Pekerjaan
Status Majikan
No. Telefon
Kerajaan Swasta Kerja Sendiri Lain-lain
No. Pasport
Bimbit Rumah
Umur tahun
MAKLUMAT PASANGAN PEMOHON
Bekerja (nyatakan) Tidak Bekerja
Sempurna
Bujang Kahwin
Lelaki Perempuan
Duda Janda Balu
OKU (nyatakan)
Sihat Sakit (nyatakan)
Malaysia Lain-lain (nyatakan)
No. Kad Pengenalan
Nama
Jantina
Tarikh Lahir
Tempat Lahir
Taraf Perkahwinan
Tahap Fizikal
Tahap Kesihatan
Warganegara
Pekerjaan
Status Majikan
No. Telefon
Taraf Kediaman
Kerajaan Swasta Kerja Sendiri Lain-lain
No. Pasport
TumpangSendiri Pusaka
Sewa BeliSewa Nyatakan RM sebulan
Bimbit Rumah
Umur tahun
MAKLUMAT BAPA / PENJAGA (Jika pemohon tidak bekerja)
No. Kad Pengenalan
Nama
Alamat
Jantina
Tarikh Lahir
Tempat Lahir
Taraf Perkahwinan
Tahap Fizikal
Tahap Kesihatan
Warganegara
Pekerjaan
Status Majikan
No. Telefon
Taraf Kediaman
Sempurna OKU (nyatakan)
Tidak Bekerja
Kerajaan Swasta Kerja Sendiri Lain-lain
Negeri
Lelaki Perempuan
Umur tahun
Poskod Bandar
No. Pasport
Bekerja (nyatakan)
Sihat Sakit (nyatakan)
Malaysia Lain-lain (nyatakan)
Bujang Kahwin Duda Janda Balu
Bimbit Rumah
TumpangSendiri Pusaka
Sewa BeliSewa Nyatakan RM sebulan
2
SKIM BANTUAN KECEMASAN / SEGERA
SKIM BANTUAN PENYELESAIAN HUTANG
MAKLUMAT PENDAPATAN
Bil.
1
2
3
4
5
Sumber Pendapatan (Bulanan)
RM
RM
RM
RM
RM
RM
RM
RM
RM
RM
RM
RM
RM
RM
RM
RM
RM
RM
RM
RM
RM
RM
RM
RM
RM
RM
RM
RM
Pemohon Pasangan Pemohon Bapa / Penjaga Ibu / Pasangan Penjaga
Gaji / Pendapatan Kasar
Pencen / Pencen Ilat PERKESO
Sumbangan Ahli Keluarga
Lain-lain Bantuan (Contoh : JKM, FELCRA)
Lain-lain Sumber (Contoh : Hasil sewaan / Pertanian)
MAKLUMAT KELUARGA (Selain pemohon dan pasangan pemohon, bapa / penjaga, ibu / pasangan penjaga)
No. Kad Pengenalan
Nama
Tarikh Lahir
Tempat Lahir
Taraf perkahwinan
Tahap Fizikal
Tahap Kesihatan
Warganegara
Pekerjaan
Status Majikan
No. Telefon
No. Pasport
Bekerja (nyatakan) Tidak Bekerja
Sempurna OKU (nyatakan)
Sihat Sakit (nyatakan)
Malaysia Lain-lain (nyatakan)
Kerajaan Swasta Kerja Sendiri Lain-lain
Bimbit Rumah
Umur tahun
Bil.
1
2
3
4
Nama
Nota**
No. Kad Pengenalan Umur HubunganStatus
(Rujuk Nota**)Sihat /
Sakit / OKUPendapatan
Bulanan (RM)
Jika Belajar (Nyatakan nama sekolah / IPT) Tidak BersekolahJika Bekerja (Nyatakan nama pekerjaan) Tidak Bekerja / Suri Rumah
*TinggalBersama
(Sila gunakan lampiran tambahan sekiranya ruangan tidak mencukupi)
MAKLUMAT IBU / PASANGAN PENJAGA (Jika pasangan pemohon tidak bekerja)
Bujang Kahwin Duda Janda Balu
MAKLUMAT TAMBAHAN MENGIKUT SKIM BANTUAN
Nama PemberiHutang
Jumlah Hutang
Sebab Tidak DapatMenjelaskan Hutang
Kesan Jika GagalMenjelaskan Hutang
Tujuan Berhutang
Jenis BantuanYang Diperlukan
Jumlah BantuanYang Diperlukan
1
2
RM
RM
3
(* Tandakan jika tinggal bersama)
MAKLUMAT TAMBAHAN MENGIKUT SKIM BANTUAN
PERAKUAN DAN PENGESAHAN
PERAKUAN PEMOHON
PERAKUAN BAPA / PENJAGA ((Jika pemohon masih di bawah tanggungan bapa / penjaga)
Dengan nama Allah S.W.T. saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan adalah benar.Pihak MAIPk berhak menolak permohonan ini sekiranya terdapat maklumat yang tidak benar.
Tandatangan Pemohon
Dengan nama Allah S.W.T. saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan adalah benar.Pihak MAIPk berhak menolak permohonan ini sekiranya terdapat maklumat yang tidak benar.
Tandatangan Bapa / Penjaga
SKIM BANTUAN BENCANA
Jenis Bencana
Anggaran Kerugian
Bantuan DaripadaAgensi Lain
3
RM
Nama Agensi / Jabatan Jumlah Bantuan Diterima
RM
SKIM BANTUAN TAMBANG PERJALANAN DOMESTIK4
Destinasi
Tujuan
Tarikh Tiket Pergi / Balik
Poskod
Negeri
Bandar
Nilai Tambang - RM
4
BORANG PERMOHONAN PERLU DIHANTAR MENGIKUT ALAMAT TEMPAT TINGGAL KEPEJABAT PENTADBIRAN MAIPk SEPERTI ALAMAT DI BAWAH.
IPOH (IBU PEJABAT)Majlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu PerakTingkat 1, Kompleks Islam Darul RidzuanJalan Panglima Bukit Gantang Wahab30000 Ipoh, Perak Darul Ridzuan.Tel: 05-208 4000 Faks: 05-241 4257
BATU GAJAHMajlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah Batu GajahNo. 27, Jalan Mat Saman31000 Batu GajahTel: 05-365 1290 Faks: 05-365 3504
BAGAN SERAIMajlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah Bagan SeraiJalan Matang Buluh34300 Bagan SeraiTel: 05-721 2926 Faks: 05-721 9862
PARIT BUNTARMajlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah Parit BuntarJKR 1540N, Jalan Persiaran PermaiTaman Kerian Permai34200 Parit BuntarTel: 05-716 7090 Faks: 05-716 2141
SERI ISKANDARMajlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah Seri IskandarNo 3 & 3A, Jalan PP7, Bandar Universiti32610 Seri IskandarTel: 05-366 5310 Faks: 05-366 3445
KAMPONG GAJAHMajlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah Kampong GajahTingkat 2, Kompleks Pentadbiran DaerahJalan Tanjung Tualang36800 Kampong GajahTel: 05-631 2208 Faks: 05-631 3078
LENGGONGMajlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah LenggongJalan Alang Iskandar33400 LenggongTel: 05-767 8869 Faks: 05-767 8542
PENGKALAN HULUMajlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah Pengkalan HuluJalan Tasek33100 Pengkalan HuluTel: 04-477 8077 Faks: 04-477 8917
KUALA KANGSARMajlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah Kuala KangsarJalan Raja Chulan33000 Kuala KangsarTel: 05-776 8371 Faks: 05-777 3400
TAIPINGMajlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah TaipingJalan Muzium Hulu34000 TaipingTel: 05-806 6564 Faks: 05-805 8048
SELAMAMajlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah SelamaLot 463, Jalan Wan Mohd Razally34100 SelamaTel: 05-839 3744 Faks: 05-839 1064
MANJUNGMajlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah ManjungNo. 7 & 7A, Persiaran PM 3/6,Pusat Bandar Seksyen 332040 Seri ManjungTel: 05-688 6957 Faks: 05-688 7599
KAMPARMajlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah KamparLot 105 &106 Jalan Idris31900 KamparTel: 05-465 1143 Faks: 05-465 1151
MUALLIMMajlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah MuallimJalan Rumah Rehat35800 Slim RiverTel: 05-452 0653 Faks: 05-452 6221
TAPAHMajlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah TapahLot 569, Jalan Bukit Baldwin35000 TapahTel: 05-401 4858 Faks: 05-401 0490
TELUK INTANMajlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah Teluk IntanKompleks Tadbiran Agama IslamJalan Raja Musa36000 Teluk IntanTel: 05-621 6194 Faks: 05-621 2263
GERIKMajlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah GerikJalan Haji Meor Yahya33300 GerikTel: 05-791 3755 Faks: 05-791 0137
BAGAN DATOHMajlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah Bagan DatohRumah Kedai Pekan Selekoh36200 Selekoh
Tarikh
Tarikh