Upload
dinhque
View
240
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
LIFA101B (Rev 12/2016)_Bahasa Indonesia 1
Program Tunjangan Keluarga Pekerja Berpenghasilan Rendah
Contoh Mengisi Formulir Permohonan
Formulir Permohonan tersedia dalam Bahasa Inggris dan Tionghoa. Jika pemohon
menyerahkan Formulir Permohonan Berbahasa Inggris, pemberitahuan dan surat menyurat
lain dari Kantor Tunjangan Keluarga Pekerja (“WFAO”) akan diterbitkan dalam Bahasa
Inggris. Jika Formulir Permohonan Berbahasa Tionghoa diserahkan, pemberitahuan dan
surat menyurat lain dari WFAO akan diterbitkan dalam Bahasa Tionghoa.
Bagian 1 Detail Dasar Keluarga yang
Mengajukan Permohonan LIFA
Q.1 Periode Klaim (harus sekitar enam bulan terakhir)Catatan 1:
Dari 7 /20 16 hingga 12 /20 16
Q.2 Dalam enam bulan terakhir Periode Klaim, berapa jumlah anggota keluarga (termasuk Pemohon) yang tinggal di rumah yang samaCatatan
2 (minimal 2 anggota keluarga dalam bulan klaim)?
4 orang
[Silakan beri detail pribadi dari semua anggota keluarga di Bagian 2]
Q.3 Selama Periode Klaim, jika terdapat penambahan atau pengurangan jumlah anggota keluarga yang tinggal di rumah yang sama (tidak termasuk orang yang sementara tidak hadir sebagai bagian dari Periode Klaim), silakan tentukan bulan dan detail yang bersangkutan:
Bulan Klaim Detail
9/2016
SHEUNG MEI MIU (sister)
moved out and formed her own
family
[Silakan beri detail pribadi dari semua anggota
keluarga di atas di Bagian 2]
Silakan jelaskan nama anggota
keluarga yang relevan dan
perubahannya. Meskipun anggota
keluarga yang terkait tidak tinggal di
rumah yang sama dengan pemohon
dalam enam bulan terakhir Periode
Klaim, detail pribadi anggota keluarga
tersebut juga harus disediakan di
Bagian 2.
LIFA101B (Rev 12/2016)_Bahasa Indonesia 2
Q.4 Alamat Tempat Tinggal:
Hong Kong Island Kowloon
New Territories
Distrik Tai Po
No. &
Nama
Jalan
1 Fu Fu Street
Perumahan/
Desa On On Estate
Gedung Yan Yan House
Blok - Lantai 28 Kamar 18
Q.5 Alamat Surat Menyurat (jika berbeda dari Alamat Tempat Tinggal):
Room B, 18/F, Block 4 ,
Mei Ho Court , 10 Mei Ho Street ,
Kwun Tong, Kowloon
Q.6 No. Telepon Kontak:
12345678 (Ponsel Lokal)
(Pernyataan permohonan telah diterima akan dikirim
melalui SMS)
87654321 (Telepon Rumah atau Anggota Keluarga Lain)
Catatan 1 Keluarga tidak berhak mendapatkan LIFA pada bulan saat Bantuan Jaminan Sosial Komprehensif (“CSSA”) atau Subsidi
Transportasi Insentif Kerja berbasis rumah tangga (“WITS”) diterima. Catatan 2 Setiap anggota keluarga harus tinggal di rumah yang sama di Hong Kong. Bila anggota keluarga untuk sementara tidak
tinggal bersama namun diperkirakan akan kembali, maka akan dianggap sebagai anggota keluarga; jika tidak, mereka
tidak dianggap sebagai anggota keluarga.
Silakan beri tanda “”di kotak yang sesuai
LIFA101B (Rev 12/2016)_Bahasa Indonesia 3
Bagian 2 Detail Pribadi Pemohon dan
Semua Anggota Keluarga yang
Tinggal di Rumah yang Sama
(I) Pemohon (anggota keluarga yang
memenuhi persyaratan jam kerja)
Q.1 Nama dalam Bahasa Inggris:
SHEUNG KAN FAN
(Nama Marga) (Nama)
Q.2 Nama dalam Bahasa Tionghoa (Opsional):
常 勤奮
(Nama Marga) (Nama)
Q.3 No. Kartu Identitas Hong Kong:
D 1 2 3 4 5 6 (7 )
Q.4 Bulan dan Tahun Lahir:
1 0 (bb) 1 9 5 2 (thn)
Q.5 Gelar: Tn
Ny
Nn
Q.6 EtnisitasCatatan: Tionghoa Pakistan Nepal
Lainnya (Silakan sebutkan):
Q.7 Anda mengajukan permohonan sebagai orang tua
tunggal (orang tua tunggal harus tinggal minimal
dengan satu anak berusia kurang dari 15 tahun
selama Periode Klaim)?
Ya. Silakan tentukan status pernikahan:
Tidah pernah menikah Janda/Duda
Bercerai Lainnya :
Berpisah (Orang tua tunggal dapat memasukkan
wali)
Tidak
Q.8 Rekening Bank untuk menerima LIFA (harus rekening pribadi Pemohon):
Nama dalam Bahasa Inggris:
SHEUNG KAN FAN
Nama Bank: Hang Fuk Bank
Kode Bank Nomor Rekening Bank
0 8 8 - 8 8 8 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Nomor rekening bank (termasuk kode
bank) biasanya tidak lebih dari 15 digit.
Silakan merujuk ke rekening koran
bulanan/buku tabungan untuk melihat
kode bank (mis. 003 untuk Standard
Chartered Bank, 004 untuk HSBC, 024
untuk Hang Seng Bank). Jika ragu,
silakan tanyakan kepada bank yang
bersangkutan.
Catatan Pengumpulan informasi tentang etnisitas adalah untuk tujuan statistik dan penelitian, serta tidak akan mempengaruhi
pemrosesan atau penilaian permohonan LIFA.
Silakan beri tanda “” di kotak yang sesuai.
Rekening bank harus rekening pribadi
yang hanya dimiliki oleh pemohon.
Rekening bersama, rekening deposito
berjangka, rekening kartu kredit atau
rekening mata uang asing tidak
diterima.
LIFA101B (Rev 12/2016)_Bahasa Indonesia 4
(II) Semua Anggota Keluarga yang
Tinggal di Rumah yang Sama
Anggota Keluarga Ke-1
Q.1 Nama dalam Bahasa Inggris:
ON SUM LOK
(Nama marga) (Nama)
Q.2 Nama dalam Bahasa Tionghoa (Opsional):
安 心樂
(Nama marga) (Nama)
Q.3 Hubungan dengan Pemohon:
Pasangan Kakek/Nenek
Anak Cucu
Orang Tua Lainnya:
Saudara Kandung
Q.4 No. Kartu Identitas Hong Kong:
E 7 6 5 4 3 2 (1 )
Q.5 Bulan dan Tahun Lahir:
3 (bb) 1 9 5 8 (thn)
Q.6 Apakah anggota memiliki Hong Kong Birth
CertificateCatatan?
Ya. Silakan isikan nomor:
( )
Tidak. Jika anggota keluarga tidak memiliki
Kartu Identitas Hong Kong secara bersamaan, silakan beri detail dokumen
identitas lainnya:
Jenis:
No.:
Q.7 Apakah anggota mencapai usia 15 tahun
selama Periode KlaimCatatan?
Ya Buka Q.8
Tidak [Lewati Q.8]
Q.8 Apakah anggota keluarga mengikuti program
bukan paska sekolah menengah purna waktu
(mis. pendidikan dasar dan menengah atau
kursus di bawah level sub-gelar) selama
Periode KlaimCatatan?
Ya Keseluruhan Periode Klaim
Bulan klaim berikut:
Tidak
Jika “Lainnya” yang dipilih, silakan
tentukan hubungan dari anggota
keluarga yang tinggal di rumah yang
sama dengan pemohon.
Catatan Jika anggota keluarga yang tinggal di rumah yang sama memenuhi kriteria kelayakan Tunjangan Anak, maka perlu melengkapi
Q6. hingga Q.8 dan menyediakan bukti dokumen yang relevan. Anak yang memenuhi syarat harus berusia di bawah 15 tahun, atau
berusia antara 15 dan 21 tahun yang menerima pendidikan purna waktu (tetapi bukan pendidikan paska sekolah menengah). Silakan beri tanda “”di kotak yang sesuai.
LIFA101B (Rev 12/2016)_Bahasa Indonesia 5
Anggota Keluarga Ke-2
Q.1 Nama dalam Bahasa Inggris:
SHEUNG FUN LOK
(Nama Marga) (Nama)
Q.2 Nama dalam Bahasa Tionghoa (Opsional):
常 歡樂
(Nama Marga) (Nama)
Q.3 Hubungan dengan Pemohon:
Pasangan Kakek/Nenek
Anak Cucu
Orang Tua Lainnya:
Saudara Kandung
Q.4 No. Kartu Identitas Hong Kong:
Y 9 8 7 6 5 4 (3 )
Q.5 Bulan dan Tahun Lahir:
1 1 (bb) 1 9 9 9 (thn)
Q.6 Apakah anggota memiliki Hong Kong Birth
CertificateCatatan?
Ya. Silakan isikan nomor:
Y 9 8 7 6 5 4 (3 )
Tidak. Jika anggota keluarga tidak
memiliki Kartu Identitas Hong Kong
secara bersamaan, silakan beri detail dokumen identitas lainnya:
Jenis:
No.:
Q.7 Apakah anggota mencapai usia 15 tahun
selama Periode KlaimCatatan?
Ya Buka to Q.8
Tidak [Lewati Q.8]
Q.8 Apakah anggota keluarga mengikuti
program bukan paska sekolah menengah
purna waktu (mis. pendidikan dasar dan
menengah atau kursus di bawah level
sub-gelar) selama Periode KlaimCatatan?
Ya Keseluruhan Periode Klaim
Bulan klaim berikut:
Tidak
Program bukan paska sekolah menengah
purna waktu merujuk pada kursus purna
waktu di bawah level sub-gelar, misalnya:
(a) Pendidikan dasar dan menengah purna
waktu (tidak termasuk kursus sekolah
malam);
(b) Program Diploma Yi Jin;
(c) Program Diploma Yayasan; dan
(d) Diploma Program Pendidikan Kejuruan
dari Dewan Pelatihan Kejuruan, dll.
Jika hubungan anak/anggota muda (anggota
keluarga yang berusia kurang dari 15 tahun atau
antara 15 dan 21 tahun yang menerima
pendidikan purna waktu (namun bukan
pendidikan paska sekolah menengah)) dengan
pemohon adalah “Lainnya”, silakan tentukan
hubungan mereka dan jelaskan di sini atau
secara tertulis mengapa anak/anggota muda
yang bersangkutan tidak tinggal dengan orang
tuanya.
Catatan Jika anggota keluarga yang tinggal di rumah yang sama memenuhi kriteria kelayakan Tunjangan Anak, maka perlu melengkapi
Q6. hingga Q.8 dan menyediakan bukti dokumen yang relevan. Anak yang memenuhi syarat harus berusia di bawah 15 tahun, atau
berusia antara 15 dan 21 tahun yang menerima pendidikan purna waktu (tetapi bukan pendidikan paska sekolah menengah). Silakan beri tanda “”di kotak yang sesuai.
LIFA101B (Rev 12/2016)_Bahasa Indonesia 6
Anggota Keluarga ke-3
Q.1 Nama dalam Bahasa Inggris:
SHEUNG MEI MIU
(Nama Marga) (Nama)
Q.2 Nama dalam Bahasa Tionghoa (Opsional):
常 美妙
(Nama Marga) (Nama)
Q.3 Hubungan dengan Pemohon:
Pasangan Kakek/Nenek
Anak Cucu
Orang Tua Lainnya:
Saudara Kandung
Q.4 No. Kartu Identitas Hong Kong:
K 8 7 6 5 4 3 (2 )
Q.5 Bulan dan Tahun Lahir:
1 0 (bb) 1 9 7 5 (thn)
Q.6 Apakah anggota memiliki Hong Kong Birth
CertificateCatatan?
Ya. Silakan isikan nomor:
( )
Tidak. Jika anggota keluarga tidak memiliki Kartu Identitas Hong Kong secara
bersamaan, silakan beri detail dokumen
identitas lainnya:
Jenis:
No.:
Q.7 Apakah anggota mencapai usia 15 tahun
selama Periode KlaimCatatan?
Ya Buka Q.8
Tidak [Lewati Q.8]
Q.8 Apakah anggota keluarga mengikuti program
bukan paska sekolah menengah purna waktu
(mis. pendidikan dasar dan menengah atau
kursus di bawah level sub-gelar) selama
Periode Klaim Catatan?
Ya Keseluruhan Periode Klaim
Bulan klaim berikut:
Tidak
Catatan Jika anggota keluarga yang tinggal di rumah yang sama memenuhi kriteria kelayakan Tunjangan Anak, maka perlu melengkapi
Q6. hingga Q.8 dan menyediakan bukti dokumen yang relevan. Anak yang memenuhi syarat harus berusia di bawah 15 tahun, atau
berusia antara 15 dan 21 tahun yang menerima pendidikan purna waktu (tetapi bukan pendidikan paska sekolah menengah). Silakan beri tanda “”di kotak yang sesuai.
LIFA101B (Rev 12/2016)_Bahasa Indonesia 7
Anggota Keluarga Ke-4
Q.1 Nama dalam Bahasa Inggris:
SHEUNG KEI TAI
(Nama Marga) (Nama)
Q.2 Nama dalam Bahasa Tionghoa (Opsional):
常 耆泰
(Nama Marga) (Nama)
Q.3 Hubungan dengan Pemohon:
Pasangan Kakek/Nenek
Anak Cucu
Orang Tua Lainnya:
Saudara Kandung
Q.4 No. Kartu Identitas Hong Kong:
B 2 3 4 5 6 7 (8 )
Q.5 Bulan dan Tahun Lahir:
1 (bb) 1 9 3 2 (thn)
Q.6 Apakah anggota memiliki Hong Kong Birth
CertificateCatatan?
Ya. Silakan isikan nomor:
( )
Tidak. Jika anggota keluarga tidak memiliki
Kartu Identitas Hong Kong secara bersamaan, silakan beri detail dokumen
identitas lainnya:
Jenis:
No.:
Q.7 Apakah anggota mencapai usia 15 tahun
selama Periode KlaimCatatan?
Ya Buka Q.8
Tidak [Lewati Q.8]
Q.8 Apakah anggota keluarga mengikuti program
bukan paska sekolah menengah purna waktu
(mis. pendidikan dasar dan menengah atau
kursus di bawah level sub-gelar) selama
Periode Klaim Catatan?
Ya Keseluruhan Periode Klaim
Bulan klaim berikut:
Tidak
Catatan Jika anggota keluarga yang tinggal di rumah yang sama memenuhi kriteria kelayakan Tunjangan Anak, maka perlu melengkapi
Q6. hingga Q.8 dan menyediakan bukti dokumen yang relevan. Anak yang memenuhi syarat harus berusia di bawah 15 tahun,
atau berusia antara 15 dan 21 tahun yang menerima pendidikan purna waktu (tetapi bukan pendidikan paska sekolah menengah). Silakan beri tanda “” di kotak yang sesuai.
LIFA101B (Rev 12/2016)_Bahasa Indonesia 8
Bagian 3 Penghasilan Pemohon dari Kerja dan Jam Kerja
Pekerjaan ke-1
Q.1 Detail Pekerjaan:
Status Ketenagakerjaan:
Bekerja Wiraswasta (Wiraswasta dapat menggunakan Formulir LIFA 005B, 006B atau 007B untuk
melaporkan penghasilan; formulir-formulir tersebut dicetak pada kertas berwarna biru
untuk diferensiasi.)
Industri: Transportation Posisi: Lorry Driver
Nama Perusahaan/Majikan: XX Transportation Company No. Telepon: 2345 8888
Q.2 Penghasilan bulanan dari pekerjaan dan jam kerja bulanan dari pekerjaan ini:
Bulan Klaim 7 /20 16 8 /20 16 9 /20 16 10 /20 16 11 /20 16 12 /20 16
Penghasilan Bulanan dari
Kerja $9,500 $9,500 $9,500 $9,500 $9,500 $9,500
Jam Kerja Bulanan (Jam) 198 198 198 198 198 198
Jika Pemohon hanya terlibat dalam satu pekerjaan selama Periode Klaim, tidak perlu mengisi Q.3 dan Q.4
Q.3 Selama Periode Klaim, Pemohon telah terlibat dalam ________ pekerjaan.
[Silakan beri penghasilan bulanan dari pekerjaan dan jam kerja pekerjaan lain di Bagian 3 Lembar
Pelengkap untuk Formulir Permohonan (LIFA002B)]
Q.4 Silakan beri jam kerja bulanan total dari semua pekerjaan Pemohon selama Periode Klaim berdasarkan
bulan:
Bulan Klaim /20 /20 /20 /20 /20 /20
Jam Kerja Bulanan Total (Jam)
Silakan beri tanda “” di kotak yang sesuai.
Untuk metode menghitung
jam kerja, silakan baca
Bagian 3.2 dari Catatan
Pedoman.
Jika pemohon terlibat pada lebih dari
satu pekerjaan, entah pemohon
tersebut bekerja atau wiraswasta, jam
kerja bulanan total, yaitu semua jam
kerja yang dibayar dari pemohon
dalam bulan tersebut harus dilaporkan.
Untuk penghasilan dari kerja, pemohon hanya diwajibkan melaporkan
penghasilan setelah mengurangi kontribusi wajib karyawan dari Dana
Hari Tua Wajib (MPF)/dana hari tua.
Misalnya, gaji pemohon sebelum kontribusi MPF adalah $10.000. Gaji
setelah kontribusi MPF 5% ($500) adalah $9.500. Oleh karena itu,
pemohon harus mengisi $9.500 sebagai penghasilan bulanan pekerjaan
ini.
Jika pemohon terlibat pada lebih dari satu pekerjaan, silakan beri
penghasilan bulanan dari pekerjaan dan jam kerja masing-masing
pekerjaan di “Lembar Pelengkap untuk Formulir Permohonan”
(LIFA002B).
LIFA101B (Rev 12/2016)_Bahasa Indonesia 9
Bagian 4 Informasi tentang Penghasilan Keluarga
Q.1 Selama Periode Klaim, jika Pemohon atau anggota keluarga lainnya menerima Tunjangan Hidup Hari Tua (“OALA”), tunjangan berdasarkan Program Uji Coba Tunjangan Hidup untuk Pengasuh Orang Lanjut Usia dari Keluarga Berpenghasilan Rendah (“Tunjangan Pengasuh”) atau tunjangan berdasarkan Program Uji Coba Tunjangan Hidup untuk Pengasuh Berpenghasilan Rendah dari Penyandang Disabilitas (“Tunjangan Pengasuh PWD”), atau jika anggota keluarga lain selain Pemohon menerima WITS berbasis individu, silakan beri informasi yang relevan, bila memungkinkan, pada table di bawah Catatan 1. Jumlah subsidi atau tunjangan yang diterima akan dihitung terhadap penghasilan keluarga dalam bulan klaim yang sama.
Subsidi atau Tunjangan Nama Pemohon atau Anggota Keluarga yang menerima subsidi atau tunjangan, dan bulan di mana subsidi atau tunjangan diterima
WITS berbasis individu (Kecuali Pemohon Catatan 2) SHEUNG MEI MIU (7 /2016 – 9 /2016)
OALACatatan 3
Tunjangan Pengasuh
Tunjangan Pengasuh PWD
Catatan 1 Pastikan informasi yang Anda berikan di Q.1 merupakan informasi paling akurat yang Anda miliki. Terlepas dari
informasi yang tertera di Q.1, permohonan Anda juga dapat diproses berdasarkan informasi yang diberikan oleh
Departemen Kesejahteraan Sosial dan Departemen Tenaga Kerja.
Catatan 2 Pemohon merujuk pada Pemohon atau anggota keluarga yang melaporkan jam kerja. Untuk detailnya, silakan baca
Bagian 3.5.2 dari Catatan Pedoman. Catatan 3 Bagi orang lanjut usia yang berusia 70 tahun ke atas, perbedaan jumlah antara OALA dan Tunjangan Hari Tua akan
dihitung.
Q.2 Terpisah dari subsidi atau tunjangan yang disebutkan di atas, silakan beri informasi penghasilan Pemohon dan semua anggota keluarga yang tinggal di rumah yang sama [mis. penghasilan dari kerja (kecuali yang dilaporkan di Bagian 3), penghasilan sewa, sumbangan dari kerabat atau teman yang tidak tinggal di rumah yang sama, pensiun bulanan atau penghasilan lain].
Name of Applicant or Family Member(s) Income Item
Claim Months and Income Amount (HK$)
7 /2016 8 /2016 9 /2016 10/2016 11/2016 12/2016 SHEUNG MEI
MIU Income from
work (courier) $ 5,000 $ 5,000 $ 5,000 $ 0 $ 0 $ 0
$ $ $ $ $ $
$ $ $ $ $ $
WFAO akan melakukan pencocokan
data dengan departemen terkait.
Pemohon/anggota keluarga tidak
diwajibkan mengisi jumlah
subsidi/tunjangan yang diterima.
Jika pemohon/anggota keluarga yang
melaporkan jam kerja tidak memiliki
penghasilan lain selain penghasilan
yang dilaporkan di Bagian 3, dia tidak
perlu melaporkan apapun di bagian ini.
LIFA101B (Rev 12/2016)_Bahasa Indonesia 10
Bagian 5 Informasi tentang Aset Keluarga
Q.1 Silakan beri informasi tentang nilai bersih semua aset, di dalam atau di luar Hong Kong, dari Pemohon dan semua anggota keluarga yang tinggal di rumah yang sama di bulan terakhir Periode Klaim [mis. deposito bank di rekening pribadi/bersama/perusahaan, tabungan tunai, nilai tunai dari polis asuransi (termasuk dividen), saham, properti yang tidak ditempati sendiri (termasuk properti yang berada di luar Hong Kong), tempat parkir, kendaraan, lisensi kendaraan bisnis, pinjaman yang belum dilunasi, emas batangan, koin emas atau aset lain].
Nama Pemohon atau Anggota Keluarga
Detail Item Aset Tanggal Penilaian
Nilai (HK$) (Jika bukan dalam
HKD, silakan tentukan mata uang)
Persentase Saham (jika dimiliki
bersama)
SHEUNG KAN
FAN Saving Insurance
(AA Insurance) 30/ 12 /2016 10,000 (RMB)
- %
SHEUNG MEI
MIU
Shares
(400 shares of BB Bank) 30/ 9 /2016 40,000 - %
ON SUM LOK Deposit
(CC Bank) 30/ 12/2016 40,000 50 %
SHEUNG KAN
FAN
Deposit
(CC Bank) 30/ 12/2016 40,000 50 %
/ /20 %
Q.2 Apakah nilai bersih total aset keluarga Anda melampaui batas aset Program ini selama keseluruhan
Periode Klaim?
Ya, bulan melampaui batas aset: (Keluarga tidak berhak mendapatkan LIFA pada bulan di mana batas aset terlampaui)
Tidak
Pemohon hanya diharuskan
mengisi nilai tunai dan dividen
polis asuransi.
Jika aset tidak disebutkan
dalam dolar Hong Kong,
silakan tentukan mata uang.
Sebagai aturan umum, tanggal
penilaian aset harus di bulan
terakhir Periode Klaim. Jika
informasi nilai item masing-masing
aset di bulan terakhir tidak
tersedia, silakan isi informasi
terakhir yang tersedia tentang nilai
tersebut.
Jika aset bulanan total dari
keluarga yang mengajukan
permohonan LIFA melebihi
batas aset di bulan terakhir
Periode Klaim, nilai aset
bersih bulan sebelumnya
harus dilaporkan. Hal ini
berlaku sama untuk situasi
yang lain.
Silakan beri tanda “” di kotak yang sesuai.
Silakan isikan nilai berdasarkan harga
penutupan saham di hari terakhir transaksi
dari bulan klaim pada Periode Klaim di
mana orang masih dianggap sebagai
anggota keluarga.
Jika ON SUM LOK dan SHEUNG KAN FAN memiliki rekening
deposito bersama dengan saldo sebesar $40.000 dan
masing-masing dari mereka memiliki $20.000, (yaitu 50%),
dalam keadaan semacam itu, nilai untuk rekening bersama
yang harus diisikan harus $40.000 dan persentase andil sebesar
50% untuk ON SUM LOK dan SHEUNG KAN FAN.
LIFA101B (Rev 12/2016)_Bahasa Indonesia 11
Bagian 6 Pernyataan oleh Pemohon
Pemohon harus membaca dan menandatangani bagian ini untuk memberikan persetujuan terhadap pernyataan di
bawah– (1) Saya dan anggota keluarga saya seperti yang dilaporkan pada Formulir Permohonan dan Lembar Pelengkap Formulir Permohonan ini
(LIFA002B) (selanjutnya disebut sebagai ‘anggota keluarga’) telah membaca Catatan Pedoman untuk Pemohon berdasarkan Program
Tunjangan Keluarga Pekerja Berpenghasilan Rendah (“LIFA”) (“Catatan Pedoman”) serta Informasi Tambahan untuk Catatan Pedoman,
termasuk informasi tentang penghasilan keluarga bulanan dan batas aset. Saya dan anggota keluarga saya memahami dan menyetujui
pengaturan terkait dengan permohonan LIFA dan dengan ini menyatakan dan menjamin bahwa kami akan mematuhi semua persyaratan
yang ditetapkan di Catatan Pedoman.
(2) Karena permohonan untuk LIFA dibuat berdasarkan keluarga, anggota keluarga saya telah memberikan persetujuan bagi saya untuk
mengajukan permohonan atas nama keluarga. Anggota keluarga saya telah memberikan persetujuan bagi Kantor Tunjangan Keluarga
Pekerja (“WFAO”) dari Keluarga Pekerja dan Badan Bantuan Finansial Siswa untuk mencairkan pembayaran yang disetujui sepenuhnya
berdasarkan permohonan ini secara langsung ke rekening bank yang saya miliki..
(3) Informasi yang diberikan di Formulir Permohonan, Lembar Pelengkap dan/atau Formulir Pelengkap (jika ada), pernyataan yang dibuat
sehubungan dengan permohonan ini, dan bukti dokumen yang diserahkan adalah benar, lengkap dan akurat. Kami bertanggung jawab
untuk melaporkan pembetulan informasi apa pun dalam formulir terkait dan memberikan informasi yang relevan kepada WFAO secepat
mungkin untuk mempermudah pertimbangan WFAO mengenai kelayakan keluarga kami untuk LIFA.
(4) Saya dan anggota keluarga saya telah membaca Pernyataan Pengumpulan Informasi Pribadi (“Personal Information Collection
Statement-PICS”) dan memahami isinya. Saya dan anggota keluarga saya memberikan persetujuan WFAO dan agennya untuk dapat
menangani dan menggunakan data pribadi yang kami berikan dalam permohonan ini sesuai dengan PICS dan Catatan Panduan; untuk
mengungkapkan dan memverifikasi dengan semua pihak, perusahaan atau organisasi data pribadi saya sendiri dan anggota keluarga saya
serta informasi mengenai perusahaan di bawah nama saya dan/atau anggota keluarga saya. Saya dan anggota keluarga juga memberikan
izin, apabila diperlukan, kepada WFAO untuk menghubungi saya atau anggota keluarga untuk memeriksa atau melakukan klarifikasi atas
semua informasi dalam permohonan ini.
(5) Saya dan anggota keluarga saya memberikan persetujuan dan mengizinkan biro Pemerintahan/departemen/organisasi (termasuk namun
tidak terbatas untuk Departemen Kesejahteraan Sosial, Departemen Tenaga Kerja, Departemen Imigrasi, Departemen Statistik dan Sensus,
Departemen Perumahan, Pencatatan Pertanahan, bank, karyawan, serta sekolah/lembaga pendidikan) untuk merilis informasi dan data
pribadi kami di bawah nama saya dan/atau anggota keluarga saya untuk WFAO untuk tujuan proses dan pemeriksaan semua informasi
dalam permohonan ini.
(6) Saya dan anggota keluarga saya memahami bahwa WFAO berhak untuk meninjau permohonan ini dan dapat, sebagaimana dan jika
diperlukan, menyesuaikan jumlah tunjangan yang dapat disalurkan bagi keluarga kami. Atas permintaan WFAO, Saya dan anggota
keluarga saya menyetujui untuk mengembalikan sepenuhnya dana tunjangan berlebih berapa pun yang diterima oleh keluarga kami pada
Pemerintah Daerah Administrasi Khusus Hong Kong, atau menyetujui bahwa jumlah tunjangan berlebih terkait diimbangi oleh WFAO
dengan tunjangan yang disetujui dalam permohonan kami selanjutnya.
(7) Saya dan anggota keluarga saya memahami bahwa membuat pernyataan palsu secara disengaja, penafsiran yang salah, atau
penyembunyian setiap informasi agar mendapatkan LIFA dengan penipuan adalah tindak pidana, tindakan yang, selain memiliki
konsekuensi didiskualifikasi untuk mendapatkan LIFA, dapat berakibat pidana penjara maksimal 14 tahun berdasarkan Undang-Undang
Pencurian (Bab 210).
Nama Pemohon Tanda Tangan Tanggal
SHEUNG KAN FAN
10/1/2017