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Programa formativo Radiología torácica
Vicente PlazaServicio de Neumología
Hospital de la Santa Creu i Sant PauBarcelona
José Antonio Quintano Médico de Atención Primaria
Lucena. CórdobaSEMERGEN
Coordinadores
Módulo 5. Enfermedades vasculares, pleurales
y mediastínicas
Autores
David JiménezServicio de Neumología, Hospital Ramón y Cajal, IRYCIS
Departamento de Medicina, Universidad de Alcalá
Beatriz Romero RomeroServicio de Neumología. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla
Dolores Corbacho AbelairaServicio de Neumología. Hospital Xeral. Vigo. Hospital Povisa. Policlínica. Vigo
© 2017 Ferrer Internacional, S.A.
Editado por EdikaMed, S.L. Josep Tarradellas, 52 - 08029 Barcelona
Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorización escrita de los titulares del Copyright, la reproducción (parcial o total), distribución, comunicación pública o transformación de esta obra, salvo excepción prevista por la ley. Diríjase a EdikaMed, S.L. (www.edikamed.com; 93 454 96 00) o a CEDRO (Centro Español de Derechos Reprográficos, www.conlicencia.com; 91 702 19 70/ 93 272 04 45) si necesita fotocopiar o escanear fragmentos de esta obra.
Unidad 1. Enfermedades vasculares III
En el diagnóstico de las enfermedades respiratorias, al igual que en otros cam-pos de la medicina, los métodos de diag-nóstico por imagen son fundamentales.
Con este curso «en línea», de 5 módulos, se pretende mejorar los conocimientos y las habilidades prácticas para el análisis e interpretación de los estudios por imagen del tórax y su aplicación para la valora-ción, diagnóstico y tratamiento en pato-logía respiratoria.
En el primer módulo del curso, titulado Fundamentos de la radiología torácica, se hace una introducción de la radiografía de tórax y de la tomografía computarizada, los aspectos básicos y la metodología a seguir en la lectura de ambas técnicas.
En el módulo 2, Aspectos claves en la in-terpretación de la radiología de tórax, se profundiza en la aproximación diagnósti-ca de la patología radiológica, describién-dose los pilares básicos que nos ayudan a analizar los hallazgos anómalos encon-trados en la lectura de la radiografía.
El módulo 3, Enfermedades de las vías aé-reas y neumopatías intersticiales, tiene como principal objetivo proporcionar los
conocimientos básicos para la correcta in-terpretación radiológica de las pruebas de imagen empleadas en el diagnóstico y se-guimiento de los pacientes con enferme-dades de las vías aéreas y neumopatías intersticiales, particularmente la EPOC, el asma, las bronquiectasias y la fibrosis pulmonar idiopática.
Enfermedades parenquimatosas es el mó-dulo 4 y tiene como objetivo principal pro-porcionar al alumno los conocimientos básicos para la correcta interpretación radiológica de las pruebas de imagen em-pleadas en el diagnóstico y seguimiento de pacientes con enfermedades parenqui-matosas pulmonares. Concretamente del cáncer broncopulmonar, las infecciones pulmonares y las principales enfermeda-des ocupacionales.
Este último módulo 5 del Programa for-mativo de Radiología torácica aborda tres grupos de patología toracopulmonar diferentes, pero relevantes para la prác-tica clínica del profesional de atención primaria. Describe las principales altera-ciones radiológicas de la patología vas-cular pulmonar, con especial énfasis del tromboembolismo. Así como las lesiones pleurales, en particular del mesotelioma
Introducción
IV Módulo 5. Enfermedades vasculares, pleurales y mediastínicas
y de la patología infecciosa. Finalmente aborda la patología tumoral de los dife-rentes compartimentos mediastínicos.
Con esta formación el profesional conse-guirá familiarizarse con las modernas cla-sificaciones y aspectos clínicos diferencia-les que hoy contemplan algunas de estas enfermedades y en las que la ayuda de la radiología puede resultar determinante.
Los autores son compañeros de atención primaria, radiólogos y neumólogos, con
experiencia en la utilización de estas técni-
cas y cuya pretensión es aportar su conoci-
miento y experiencia de una forma amena,
con un texto claro y conciso, acompañado
de la riqueza de múltiples imágenes tanto
en claridad como en variedad.
Todos los que participamos en este curso
deseamos que el repaso de los textos y la
amplia iconografía pueda ayudar a mejo-
rar la atención de nuestros pacientes.
Enfermedades vasculares
David JiménezServicio de Neumología, Hospital Ramón y Cajal, IRYCIS
Departamento de Medicina, Universidad de Alcalá
Deisy Barrios, Raquel Morillo, Rosa NietoServicio de Neumología, Hospital Ramón y Cajal, IRYCIS
Unidad 1
2 Módulo 5. Enfermedades vasculares, pleurales y mediastínicas
Tromboembolia pulmonar ...................................................................... 3
TEP sin aumento de densidad radiológica ....................................................................... 3Hiperclaridad pulmonar (oligoemia) ............................................................................................................... 3Cambios de tamaño en la arteria pulmonar. .................................................................................................. 4Cambios cardiacos ............................................................................................................................................. 4 Atelectasias ........................................................................................................................................................ 4Pérdida de volumen pulmonar ........................................................................................................................ 4
TEP con aumento de densidad radiológica (infarto) ...................................................... 5Opacificación pulmonar ................................................................................................................................... 5Derrame pleural ................................................................................................................................................. 6
Utilidad de la radiografía de tórax en el diagnóstico de la TEP .................................... 7
Vasculitis pulmonares ........................................................................... 7
Infiltrados pulmonares ...................................................................................................... 7
Nódulos pulmonares .......................................................................................................... 7
Otras alteraciones .............................................................................................................. 8Aneurismas y estenosis de las arterias pulmonares grandes ...................................................................... 8
Bibliografía ............................................................................................ 10
Índice
Unidad 1. Enfermedades vasculares 3
La radiografía simple de tórax en enfer-mos con tromboembolia pulmonar (TEP) muestra alteraciones en una propor-ción de casos que oscila entre el 40 % y el 90 %. Muchas TEP no producen cambios detectables en la radiografía de tórax (1). Los cambios visibles en radiografías solo se producen cuando una arteria segmen-taria grande está ocluida o cuando la obstrucción de varios vasos pequeños ha alterado la hemodinámica pulmonar. Se puede decir que la principal evidencia de TEP en la radiografía de tórax es, a menu-do, la escasez de alteraciones en un pa-ciente clínicamente enfermo.
Las alteraciones radiográficas derivadas de la TEP pueden ser divididas en aquellas con y sin aumento de densidad radiológica.
TEP sin aumento de densidad radiológica
Se pueden apreciar cinco alteraciones en este grupo: hiperclaridad pulmonar (oli-goemia), cambios de tamaño en la arteria pulmonar, alteración del tamaño y confi-guración del corazón, atelectasias y pérdi-da de volumen pulmonar.
Hiperclaridad pulmonar (oligoemia)
La oligoemia puede ser: local, como con-secuencia de la oclusión de una arteria
pulmonar lobar o segmentaria grande; o generalizada, como consecuencia de una tromboembolia difusa de pequeños vasos. Se detecta con mayor frecuencia cuando todo un pulmón o la mayor parte de él sufre deprivación de la circulación arterial pulmonar, y contrasta la oligoe-mia unilateral con la pleonimia del otro pulmón.
La oligoemia es un hallazgo relativamen-te frecuente, al menos asociado a la TEP masiva. Por ejemplo, en un estudio en 25 pacientes con esta complicación en el que se correlacionó la radiografía de tórax y las alteraciones angiográficas (2), se observó oligoemia local (signo de Westermark) (fi-gura 1) en todos ellos. De hecho, el 79 % de las zonas visibles en la arteriografía fueron reconocibles en la radiografía de tórax. En el estudio PIOPED, se observó el signo de Westermark en el 10 % de los pacientes con diagnóstico confirmado de TEP (3).
La oligoemia pulmonar generalizada es, de forma casi invariable, el resultado de una oclusión difusa de las arterias de pequeño calibre. Además, casi siempre se acompaña de signos de hipertensión arterial pulmonar: aumento de tamaño de las arterias pulmonares centrales, cor pulmonale, insuficiencia cardiaca y di-latación de la vena cava superior y de la vena ácigos.
Tromboembolia pulmonar
4 Módulo 5. Enfermedades vasculares, pleurales y mediastínicas
Cambios de tamaño en la arteria pulmonarEl aumento de tamaño de una arteria pulmonar es un signo importante de TEP (signo de Fleischner) (figura 2) (4). El diá-metro normal máximo de la arteria inter-lobar derecha es de 16 mm en hombres y de 15 mm en mujeres; el de la arteria lobar inferior izquierda es de aproxima-damente 18 mm. Cuando se superan es-tos valores se puede concluir que el vaso está agrandado. El ensanchamiento de la arteria pulmonar suele disminuir rápi-damente y la arteria vuelve a su tamaño normal pocos días después de la lisis y la fragmentación del trombo.
De una importancia diagnóstica similar al aumento de tamaño de la arteria in-terlobar es la disminución brusca del ca-libre distal del vaso ocluido. Como conse-cuencia de una falta de flujo sanguíneo, el vaso se puede afilar gradualmente o terminar completamente, produciendo un signo conocido como el signo «del nudillo» (5). Los vasos ocluidos también pueden estar más definidos de lo normal, un signo que probablemente sea atribui-
ble a la disminución de la amplitud de las pulsaciones.
Cambios cardiacos
El cor pulmonale es un hallazgo radioló-gico infrecuente de la TEP y ocurre con mayor frecuencia en asociación con TEP periféricas múltiples o en la TEP central masiva. Estos signos están representados por el aumento del tamaño cardiaco debi-do a la dilatación del ventrículo derecho, aumento de tamaño de la arteria pulmo-nar principal y, generalmente, aumento de tamaño y afilamiento rápido de los va-sos hiliares pulmonares (5).
Atelectasias
Hasta un 50 % de los casos objetivan ate-lectasias de tipo laminar en las bases pul-monares.
Pérdida de volumen pulmonar
La pérdida de volumen de un lóbulo inferior en la TEP sin infarto puede manifestarse radiológicamente por la elevación del hemidiafragma, el despla-
Figura 1. Signo de Westermark. Figura 2. Signo de Fleischner.
Unidad 1. Enfermedades vasculares 5
zamiento caudal de la cisura mayor o por ambos.
TEP con aumento de densidad radiológica (infarto)
Opacificación pulmonar
Los cambios radiológicos de la TEP con y sin infarto son básicamente los mismos, excepto que en el primer caso la oligoemia queda reemplazada por una opacificación pulmonar. El aumento de tamaño y el afi-lamiento brusco de la arteria que irriga al pulmón afecto ocurren con igual frecuen-cia en ambos casos. Sin embargo, la pérdi-da de volumen se ve con mayor frecuencia y es más severa en el caso del infarto. De hecho, se ha establecido que la elevación del hemidiafragma es el signo radiológico aislado de infarto más útil (6). Suele ser más evidente en las primeras 24 horas que siguen a la embolización.
Los patrones radiológicos del infarto pul-monar son específicos solo en el caso de
opacidades que tienen una distribución segmentaria y muestran una densidad ho-mogénea. Especialmente en los estadios iniciales, cualquier aumento de densidad está mal definido y es más frecuente en la base del pulmón derecho, a menudo colo-cado en el ángulo costofrénico. La mayo-ría de los casos afectan a uno y quizás a dos segmentos pulmonares, con lo que afectan un volumen relativamente pe-queño del parénquima pulmonar.
La configuración «clásica» de un infarto pulmonar consiste en una zona de con-solidación homogénea en forma de cuña en la periferia del pulmón, contigua con la superficie de la pleura visceral y con su vértice redondeado, convexo hacia el hilio (7). Esta configuración tiene el epó-nimo de «joroba de Hampton» y es alta-mente sugestiva de infarto pulmonar (figura 3). El tamaño de la zona consoli-dada varía de un paciente a otro y, en el caso de infartos múltiples, de una zona a otra. Raramente se ve un broncograma aéreo. La ausencia de este signo, en com-binación con la consolidación periférica homogénea, debe sugerir fuertemente el diagnóstico de infarto en vez de consoli-dación neumónica aguda. La cavitación es rara y generalmente indica embolismo séptico.
El curso en el tiempo de la resolución de la opacidad distal a la TEP es un indicador fiable de la naturaleza de la consolida-ción. Si la TEP solo produce hemorragia pulmonar y edema, el aclarado puede ocu-rrir en 4-7 días, a menudo sin secuelas. Sin embargo, cuando se produce necrosis, el tiempo medio de resolución es de 20 días y puede llegar a durar 5 semanas.
El patrón de resolución también puede ser un dato valioso en la diferenciación entre infarto pulmonar y neumonía agu-da. La sombra producida por la neumonía
Figura 3. Joroba de Hampton (flecha grande) y signo de Fleischner (flecha pequeña).
6 Módulo 5. Enfermedades vasculares, pleurales y mediastínicas
aguda parece disolverse, aparecen áreas dispersas de radiolucencia en su interior y se convierte en una opacidad no homo-génea (que originariamente era homogé-nea). Por el contrario, la sombra de un in-farto pulmonar disminuye gradualmente, pero se mantiene su homogeneidad y, de forma grosera, su forma original (signo del «cubito de hielo fundido»).
La evolución del infarto pulmonar es hacia la resolución completa en aproximada-mente la mitad de los pacientes. La cicatriz pleural residual aparece en un 25 % de los casos, y las opacidades lineales producidas por fibrosis parenquimatosa en los restan-tes pacientes.
Derrame pleural
Como manifestación radiológica de la TEP, el derrame pleural es igual de fre-cuente, si no más, que la consolidación parenquimatosa, y prácticamente siem-pre indica infarto (figura 4). La sombra parenquimatosa puede ser diminuta o estar oculta por el líquido. La cantidad de líquido pleural frecuentemente es
pequeña, aunque puede ser abundan-te. Con mayor frecuencia es unilateral. Cuando es predominantemente subpul-monar puede ser confundido con la ele-vación del hemidiafragma (7). El líquido suele desarrollarse y absorberse de for-ma sincrónica con el infarto, pero a ve-ces aparece más tarde y se aclara más temprano.
Figura 4. Derrame pleural en paciente con trom-boembolia pulmonar.
Sensibilidad Especificidad VPP VPN
Signo de Westermark 14 % 92 % 38 % 76 %
Redistribución vascular 10 % 87 % 21 % 74 %
Joroba de Hampton 22 % 82 % 29 % 76 %
Derrame pleural 36 % 70 % 28 % 76 %
Elevación del hemidiafragma 20 % 85 % 30 % 76 %
Abreviaturas: VPP, valor predictivo positivo; VPN, valor predictivo negativo.
Tabla 1. Sensibilidad, especificidad y valores predictivos de algunos hallazgos radiológicos en la TEP3
Unidad 1. Enfermedades vasculares 7
Los hallazgos radiológicos más frecuen-temente asociados a las vasculitis pul-monares son los infiltrados (focales o difusos) y/o los nódulos pulmonares, y están presentes en el 45 % de los pacien-tes en el momento del diagnóstico. Hasta en un 34 % de los pacientes la afectación pulmonar de la vasculitis consiste en una radiografía de tórax anormal en un pa-ciente asintomático. Estas alteraciones son habitualmente bilaterales y suelen respetar los vértices pulmonares, aun-que 14 de los 77 pacientes estudiados por Cordier et al presentaban lesiones unila-terales (8). De acuerdo con los hallazgos radiológicos, las vasculitis pulmonares se pueden clasificar en tres grandes gru-pos (9):
1) Infiltrados pulmonares y nódulos: gru-po de las angeítis-granulomatosis.
2) Infiltrados pulmonares difusos: grupo de las hemorragias difusas por capilaritis.
3) Otras alteraciones.
Infiltrados pulmonaresLas características de los infiltrados pul-monares son muy variadas en los pacien-
tes con vasculitis. Los infiltrados difusos bilaterales en vidrio deslustrado son ca-racterísticos de las hemorragias pulmona-res (figuras 5 y 6). También es frecuente el patrón alveolar con márgenes mal defini-dos y, ocasionalmente, con broncograma aéreo en su interior. Se puede producir la sobreinfección de estas lesiones como consecuencia del tratamiento. En el estu-dio de Cordier et al se produjo cavitación en 7 de los 41 pacientes con infiltrados pulmonares (8). Una vez iniciado el trata-miento, los infiltrados pulmonares secun-darios a infecciones oportunistas apare-cen hasta en un 25 % de los casos.
Nódulos pulmonaresLos nódulos son lesiones redondeadas, de márgenes bien definidos y con un ta-maño que oscila entre los 5 y 100 mm (10). En ocasiones, estas lesiones presentan el signo del halo, que representa hemorra-gia del parénquima adyacente, o el sig-no del halo invertido (signo del atolón), debido a la presencia de un área de neu-monía organizada en la periferia de una hemorragia focal (figura 7). Los nódulos de mayor tamaño suelen cavitarse. De los
Vasculitis pulmonares
Utilidad de la radiografía de tórax en el diagnóstico de la TEPAunque la radiografía de tórax puede dar información adicional en la evaluación de pacientes con sospecha de TEP, no puede
considerarse como una prueba definitiva (tabla 1). La mayor importancia de esta radica en la exclusión de otros procesos que pueden simular una TEP (neumonía, neumotórax) y en la correlación con la gammagrafía V/Q.
8 Módulo 5. Enfermedades vasculares, pleurales y mediastínicas
53 pacientes con lesiones nodulares en el estudio de Cordier et al, 26 (49 %) presen-taban cavitación (figura 8). Si no se trata la vasculitis, los nódulos tienden a crecer y a cavitarse.
Otras alteracionesLas lesiones pleurales nodulares están presentes en el 10 % de los casos. Otras al-teraciones radiológicas como las atelecta-sias, las adenopatías mediastínicas o las calcificaciones inespecíficas son mucho menos frecuentes.
Aneurismas y estenosis de las arterias pulmonares grandes
Las manifestaciones radiológicas de la arteritis de Takayasu incluyen, por orden de frecuencia, contorno irregular de la aorta descendente, calcificaciones linea-les de la pared de la aorta, cayado de la aorta ectásico, cardiomegalia y disminu-ción de las marcas vasculares pulmona-res (figura 9) (11).
En la enfermedad de Behçet los hallazgos radiológicos incluyen masas pulmonares secundarias a aneurismas de las arterias pulmonares, infiltrados pulmonares se-cundarios a hemorragia alveolar, o en-sanchamiento mediastínico como conse-cuencia de la trombosis de la vena cava superior (figura 10).
Figura 5. Hemorragia alveolar difusa en paciente con síndrome de Churg-Strauss.
Figura 7. Signo del halo invertido.
Figura 6. Infiltrado alveolar difuso en paciente con púrpura de Henoch-Schonlein.
Unidad 1. Enfermedades vasculares 9
Figura 8. Nódulos pulmonares en paciente con gra-nulomatosis de Wegener.
Se puede observar un nivel hidroaéreo en alguno de los nódulos, que sugiere sobreinfección.
Figura 9. Arteritis de Takayasu.
En la radiografía se aprecia cardiomegalia, dilata-ción de ambas arterias pulmonares y oligoemia del lóbulo superior izquierdo (flechas).
Figura 10. Imagen radiopaca paracardiaca izquierda.
Se confirmó aneurisma de la arteria pulmonar izquierda en un paciente con enfermedad de Behçet.
10 Módulo 5. Enfermedades vasculares, pleurales y mediastínicas
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Bibliografía
