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Asistencia Ventilatoria Prolongada Asistencia Ventilatoria Prolongada
Programas de Atención en Domicilio:¿Dehosptalizacion Segura?
Dr. Francisco PradoEnf. Pamela Salinas
Marzo 2012
Resultados (Periodo 2006 Resultados (Periodo 2006 –– 2009).2009).
AVNI disminuyo las hospitalizaciones y mejorAVNI disminuyo las hospitalizaciones y mejoróó CVRSCVRS
Abriendo la corteza prefrontalAbriendo la corteza prefrontal
• Setting: Economías de desarrollo intermedio y el home care.• Concepto necesidades especiales en salud y dependencias
tecnológicas.
• Coberturas y reembolsos.
• Dehospitalizacion segura, planes de contingencia.• Aspectos técnicos según cartera de pacientes (Daño
pulmonar/vía aérea vs Bomba respiratoria y ENM).• Actividades complementarias AVNI (Tos asistida, air stacking,
Frog Breathing).
Consideraciones Grupales e individuales
Concepto NANEAS• Niños y adolescentes con necesidades especiales de atención en salud.
• Concepto más amplio y funcional que el de enfermedad crónica. (Multimdimensional).
• Se reconoce mayor requerimientos de salud y mayores gastos (NO SOLO VENTILACION y/o TQT).
•• ObjetivoObjetivo: Focalizar recursos y acciones en salud, con el propósito de mejorar calidad de vida relacionado a salud (CVRS).
• Aumento de pacientes con enfermedades crónicas. (Necesidades especiales en salud: NANEAS).
Impacto
• Los sistemas de salud publicos y privados comienzan a explorar el como implementar coberturas financieras para cuidados domiciliarios de pacientes con hospitalizaciones prolongadas de alto costo.
• Genera la necesidad de implementar programas destinados a mejorar la calidad de vida de estos pacientes, trasladando la tecnología necesaria para su tratamiento en el domicilio en forma segura, eficaz y eficiente.
Impacto (II)
7
Dimensión de la Demanda
• 10 – 20% de los pacientes NANEAS tienen dependencias tecnológicas incluidas en los requerimientos para el manejo hospitalario y domiciliario: oxigenoterapia, ventilación mecánica prolongada y manejo de traqueostomia.
•• Muchos de ellos provocan hospitalizaciones Muchos de ellos provocan hospitalizaciones prolongadas en intensivo pediatrico.prolongadas en intensivo pediatrico.
• Del punto de vista de los cuidados respiratorios, estudios internacionales estiman que las necesidades de oxigenodependencia y asistencia ventilatoria no invasiva en la población general (niños y adultos) es de 30/100.000 y 10/100.000 respectivamente.
Dimensionamiento de la demanda (Necesidades Especiales en Salud)
Concepto de Hospitalización Domiciliaria
‐ Lograr deshospitalizar en forma segura. Aspectos Individuales y Programáticos.
‐ Aspectos sociales y vivienda (Desde la luz a un techo digno).
‐ Reembolsos públicos y privados (Derechos de los enfermos, continuidad en el tiempo).
‐ Cartera de pacientes: Pacientes crónicos, subagudos y agudos.
HomeCare: Escenarios Reales
‐ No siempre existe un Marco Regulatorio (Administrativo y Clínico).
‐ No siempre existe fuentes de financiamiento en las Pagadoras de Salud/ Estado. (Coberturas financieras para los reembolsos).
‐ Expectativas no siempre cubiertas por la realidad.
Lleva a la infelicidad. (Felicidad =realidad/expectativas)
‐ Judialización.
‐ Tercerización de las prestaciones en privados
Servicios Hospitalización Domiciliaria¿Qué Falta?
• Norma de regulación servicios hospitalización domiciliaria (SEGURIDAD ‐ CONTINUIDAD)
• Acreditación servicios hospitalización domiciliaria (SEGURIDAD)
• Protocolos de Procedimiento (SEGURIDAD)
CHILE
-17 (16) million inhabitants- 4 million younger than 15 year- Gross Domestic Product(GDP) per capita = $14.000- Every winter: Epidemic of RSV-Reduce number of pediatric hospital beds-Chronic patients limit the bed turnover specially at critical care unit.
13
Trastorno Funcional Trastorno Funcional Insuficiencia Respiratoria CrInsuficiencia Respiratoria Cróónicanica
Hipoxemia y/o HipercapniaHipoxemia y/o Hipercapnia
OxigenoterapiaDomiciliaria
Asistencia Ventilatoria Asistencia Ventilatoria DomiciliariaDomiciliaria
AVNIAVNIVMI por TQTVMI por TQT
Entrevista con paciente y familia para
conocer las necesidades que plantean
de la atención en domicilio
Entrevista con profesionales de salud tratantes del
paciente en la unidad clínica (médicos, enfermera,
kinesiólogo, nutricionista, otros)
Equipo de atención domiciliaria entrega propuesta de atención a entidades de salud (Isapres o pagadoras de salud).
- Descripción del equipamiento - Identificación del RRHH - Modalidad de solicitud de insumos y entrega - Manejo de protocolos de atención en domicilio
Si se decide la atención en domicilio con esta entidad:
- Solicita entrevista con profesionales tratantes para unificar criterios en la transición al hogar
- Se realiza prueba de equipamiento y algunos insumos específicos. - Se decide con familia y equipo tratante organización para la atención en el domicilio.
Paciente con necesidad de atención domiciliaria
Visita en terreno por equipo multidisciplinario para conocer necesidades en la atención en domicilio
Entrega servicio
PACIENTE
Titulación equipos BIPAP - CPAP/ Entrenamiento básico cuidadores
DOMICILIO/ CUIDADOR
Kinesiólogo Médico Enfermera
Visita 2-3 v/ sem KTR – KNT motora
Reconoce: - Cambios en basal respiratorio. - Exacerbaciones resp y no resp. - Adherencia a terapia y cumplimiento indicaciones
Realiza: - Controles mensuales / trimestrales. - Supervisión salud - Elabora informes de estado.
Realiza : - Estado equipos, coordina plan de mantención con proveedor. - Coordinación consultas programadas y no programadas en AP, BP, hospitalizaciones. - Registro de eventos en domicilio
Visita mensual en domicilio
Médico BP (Nivel Secundario)
Médico Broncopulmonar (BC) - Coordinación y evaluación
MINSAL : Programa Enfermedades Respiratorias
Red Multiprofesional: Ortopedista Neurólogo Asistente Social Cirujano Infantil
Actividades: - Selección pacientes - Elección modalidad VNI - Controles programados y no programados, IC hospitalizados - Asesoria directa SAP Cirujano Infantil
Resumen de prestaciones profesionales programadas: Enfermera: visita mensual en domicilio; Kinesiólogo: 2-3 v/ semana; Médico: visita mensual.
PROGRAMA AVNI -VMI EN DOMICILIO
Visita mensual en domicilio (Servicio Contratado) Visita en APS ( Equipos Regionales )
Consentimiento
InformadoComodato de equipos
Registro electrónico www.avni.cl
Asistencia Ventilatoria No InvasivaCaracterísticas del Servicio
Canastas de prestaciones según tipo de dependencia (nocturna – 24 h, tos asistida, oxigeno, extrarespiratorias).Consideraciones de supervisión por RRHHCobertura y continuidad EducaciEducacióón al paciente y/o familian al paciente y/o familiaEntrega de insumosServicio de comunicaciónServicio de pre‐emergenciaServicio técnico permanenteServicio de mantención de equipos
Supervisión y seguimiento
‐Monitorización : oximetría continua, función pulmonar, gases sanguíneos (e‐health y telemedicina: NECESIDAD ACTUAL CRECIENTE).
‐Evaluación enfermería y/o medica SOS. (según plan de contingencia).
‐Planes de contingencia, reconsulta en SU y admisión protocolizadas. (Flujos de salida previamente elaborados).
Clinical stability loss or failure of equipmentClinical stability loss or failure of equipment
Patient belonging to the Program are educated on a emergency plan
The Caregiver have to call to an assistance telephone line (Health Ministry)
Health provider in the telephone platform:
Categorize the situation
Consult medical records at Program website
ActActíívate an Action flowchartvate an Action flowchart
Morbility Morbility -- ExacerbationsExacerbations
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Contingency plan protocol in case of emergencies (clinical stability loss) equipment failure or other situations alarming for the child or caregiver
RED
‐ Apnea, Cardiorespiratory arrest ‐ Intense respiratory difficulty ‐ Oxygen saturation (SpO2) < 90% ‐ Cyanosis ‐ Hypoventilation (low respiratory rate, low vesicular breath sound) ‐ Sensory compromise ‐ Bradycardia, hypotension
YELLOW
‐ High respiratory rate ‐ Mild respiratory difficulty (intercostal retraction) ‐ Fever ‐ Secretion increase ‐ Weak cough ‐ Equipment failure
GREEN
‐ General pediatric morbidity
Medical ambulance service
Emergency Room/ Hospitalization in PICU
Chest physiotherapist (telephone evaluation 1 hour)
Nurse (telephone evaluation in 24 hour)
Unresolved requirement
First call: Health Ministry Call Center 600‐360‐7777 (Health Respons Telephone Line)
Pediatric pulmonologist (Coordination with nurse for unprogrammed visit in
primary or secondary health facilities and or hospitalizations)
High ComplexityHigh ComplexityVital riskVital risk
Medium ComplexityMedium Complexity Low ComplexityLow Complexity
Action FlowchartAction Flowchart
Health providers have to categorize the situation claimed for the family
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¿Quienes?
21
Programa AVNI 2006 ‐2009N= 230; Edad Promedio 9,3 años (6m‐25 años)
Tipo de Prestaciones a Beneficiarios
VMIVMI
Distribución beneficiarios según patología
DiagnosticoN %
Enf. Neuromuscular/ Cifoescoliosis110 48
Daño Pulmonar Crónico 44 19
SAOS 31 13
MMC operado 21 9
SNC 10 4
Otros 9 4
Lesión Medular 5 2
Total 230 100
Pacientes beneficiarios según patología y tipo de asistencia ventilatoria
0
50
100
150
200
250
ENM DPC SAOS MMC op SNC OTROS LESION MEDULAR
TOTAL
9735 25
20 59 1
192
13
96 1 5 4
38
VMI
AVNI
Enfermedades NeurolEnfermedades Neurolóógicas Cronicasgicas Cronicas
• Encefalopatías estables
• ENM con debilidad muscular progresiva .
Causa de mortalidad: Neumonías = 40%
Causa de mortalidad:Falla ventilatoria = 90%
• Nivel Localización, Etiología/herencia, Progresión distinta
¿¿CuCuááles son lles son los Problemasos Problemas Respiratorios de los Pacientes Respiratorios de los Pacientes con Enfermedades Neuromusculares?con Enfermedades Neuromusculares?
Compromiso de grados variables y no necesariamente de la misma intensidad de:
Musculatura inspiratoria Musculatura espiratoria De los músculos deglutoriosHipoventilación nocturnaCifoescoliosis secundariaCifoescoliosis secundaria
Tos DTos Déébilbil
AspiraciónNeumoníasSAOSDPC/ IRC
Mayor compromiso respiratorio si el compromiso muscular es proximal.
Horizonte sobrevida
ENM:ENM: declinación CVF 10%/ anual, sobrevida esperada a 5 años con CVF < 1L es < 8%
Artrodesis cuando:Artrodesis cuando:‐ 100% AE tipo 1 y 2
‐ 85% DMD edad escolar
‐ Ángulo de Cobb > 30º
‐ Los pacientes con ángulo > 50º muy posiblemente requieran iniciar AVNI nocturna en domicilio, especialmente si la CVF es < 40% del valor predicho previo a la artrodesis.
Terapias complementarias:‐ Asistencia Ventilatoria No Invasiva
‐ Protocolos de Tos Asistida
Javier, 13 aJavier, 13 añños . DMDos . DMD
Vida en silla, IMC 30, cardiomiopatía sin clínica (fracción eyección VI < 45%)Escoliosis toracolulmbar
CVF 1,45 L (45% predicho), Pimax : ‐35cmH2O, Pemax: + 50cmH2O GSV: pH 7.44; Bic 28; EB +4; PCO2 45.
Últimos 12 meses: una hospitalización por neumonía + atelectasia LII
PolisomnografPolisomnografííaa: Hipopneas/ apneas centrales con episodios de desaturación. Tiempo total de sueño con SaO2 <90% un 5%. SaO2 media en sueño 94%. ETCO2 mayor a 45 mmHg durante 60% del tiempo total del sueño. ETCO2 máxima: 60 mmHg.
Deformidad en “C” región toracolumbar severaAngulo de Cobb 85o.
Javier – Problemas y Planes• ENM – DMD• Sobrepeso• Cifoescoliosis torácica severa• Trastorno ventilatorio restrictivo• Insuficiencia ventilatoria• Miocardiopatía dilatada
REQUERIMIENTOS VITALESREQUERIMIENTOS VITALES
AVNI – PROTOCOLOS TOS ASISTIDAARTRODESIS POSTERIORCARDIOPROTECCION
Poligrafía titulación AVNI
ASPECTOS TECNICOS
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¿¿CCóómo ventilar en Domicilio?mo ventilar en Domicilio?Desde una Postura TradicionalDesde una Postura Tradicional
AVNIAVNI• Apoyo solo nocturno•• Poco o sin compromiso Poco o sin compromiso
deglutoriodeglutorio• Enfermedades estables o
progresión lenta• Difícil en el lactante• Muchas veces con concepto
cuidados paliativos.• Equipos de adultos e
interfases para niños escasas.
TQT TQT (Si puede evitela).(Si puede evitela).• Dependencia ventilatoria mayor a
nocturna = traqueostomia.• Generalmente falla del comando
ventilatorio. •• Trastorno degluciTrastorno deglucióónn• Tos poco eficiente (Frog breathing imposible).
• Comorbilidad: Estenosis subglóticas
• En muchos lactantes con AE tipo 1, antes de hecho el diagnostico.
Asistencia ventilatoria no Asistencia ventilatoria no invasivainvasiva
Asistencia ventilatoria invasiva Asistencia ventilatoria invasiva a trava travéés de traqueostoms de traqueostomííaa
ExhalaciExhalacióón pasivan pasiva
Generadores de FlujoGeneradores de Flujo(Opci(Opcióón AVNI n AVNI -- VMI)VMI)
Ventiladores anfibios Ventiladores anfibios Domiciliarios (VMI Domiciliarios (VMI ‐‐ AVNI)AVNI)
Trilogy Trilogy -- RespironicsRespironics
ExhalaciExhalacióón pasiva n pasiva –– VentilaciVentilacióón a fugan a fuga
ExhalaciExhalacióón activan activa
Boquilla o interfase Bolsa resucitación
Corrugado y conectores Air ‐Stacking
Tos asistida mecTos asistida mecáánicanica
Corolario, Fundamento FisiopatolCorolario, Fundamento Fisiopatolóógico para gico para intervenir.intervenir.
• PCF < 270 LPM (Pemax < 40 cm H2O), necesidad tos asistida.
• CV 1 – 2 L, tos asistida maniobra espiratoria.
• CV 1 – 0.6 L , tos asistida inspiratoria (ambu, ventilador).
• CV 0.3 – 0.6 L, tos asistida inspiratoria + espiratoiria.
• CV < 300 ml, M-IE.
Artrodesis Posterior. Postoperatorio inmediato.Niña 10 años Miopatia de UlrichResolucion atelectasia luego de AVNI y tos asistida manual
RESULTADOS
43
Morbilidad Morbilidad Antes AVNI y Luego del Primer AAntes AVNI y Luego del Primer Añño AVNIo AVNI
159 Pacientes Antes AVNI
Periodo con AVNI
p
N Hospitalizaciones 192 54
Promedio Hospitalizaciones
1,2 0,3 < 0,00001
% Hospitalizaciones
60% 21% < 0,00001
Health Related Quality of life
IRS: Respiratory insufficiency scoreAUQUEI: Auto Applied quality of life children with images questionare 45
Eficiencia (año 2009):US 1.878.112 ‐270 pacientesUS 6.956 paciente/añoUS 19 paciente/día
Eficacia: Cumplimiento de los objetivos cuantificados
‐ Cobertura 2009: 270 /224= 1,2‐ Disminución de la morbilidad‐Mejor CVRS‐Mejor funcionalidad respiratoria
Indicadores de GestiIndicadores de Gestióónn
Calidad:Calidad:Resolución Normas técnicas, Programa y protocolos regulatorios de las actividades, prestaciones y prácticas propuestas.
Publicación de guías clínicas y artículos científicos de difusión.
Publicación de un manual para el cuidador.
Protocolos de Entrenamiento de la Musculatura Respiratoria, Evaluación CVRS, Plan de Contingencia, Educación a Cuidadores.
Página Web y Registro Electrónico.
ComentariosComentarios
• Actividades organizadas en prestaciones de Home Care deberán ser considerados como derechos de los enfermos y sus familias.
• La transferencia segura al hogar debe considerar planes de contingencia y pautas anticipatorias modeladas a las necesidades de cada paciente.
• Los volúmenes pulmonares se relacionan con la tos efectiva. La disfunción bulbar agrava la incapacidad de toser.
• La AVNI es la modalidad de elección como estrategia de VMP.
• Se requiere utilizar protocolos de tos asistida para evitar muertes prematuras en pacientes con ENM como morbimortalidad asociada a TQT.
• VMP 24 h = TQT, sólo en casos de disfunción bulbar severa.
• La TQT indicada en pacientes con indeminidad bulbar se asociada a trastornos de la deglución secundariamente provocados.
ConclusionesConclusiones
• La educación de los cuidadores es fundamental para una VMP segura
• La AVNI es la modalidad de elección como estrategia de VMP.
• Se requiere utilizar protocolos de tos asistida para evitar muertes prematuras en pacientes con ENM como morbimortalidad asociada a TQT.
• VMP 24 h = TQT, sólo en casos de disfunción bulbar severa.
• La TQT indicada en pacientes con indeminidad bulbar se asociada a trastornos de la deglución secundariamente provocados.
ConclusionesConclusiones
Referencias• Birnkrant D, Bushby K, Amin R, Bach J,Benditt J, Eagle M, Finder J, Kalra M, Kissel J, Koumbourlis A,
Kravitz R. The Respiratory Management of Patients With Duchenne Muscular Dystrophy: A DMD Care Considerations Working Group Specialty Article. Pediatric Pulmonology. 2010; 45:739–748.
• Ishikawa Y., Miura T., Ishikawa Y., Aoyagi T., Ogata H., Hamada S., Minami R. Duchenne muscular dystrophy: survival by cardio‐respiratory interventions. Neuromuscul Disord. 2011. 21(1): p. 47‐51
• Finder, J.D., A 2009 perspective on the 2004 American Thoracic Society statement, "respiratory care of the patient with Duchenne muscular dystrophy". Pediatrics, 2009. 123 Suppl 4: p. S239‐41.
• F. Prado, P. Salinas, C. García . Recomendaciones para la evaluación quirúrgica de la escoliosis en niños con enfermedad neuromuscular . Revista de Neumología Pediátrica 2010; 5(2): 67‐73. Disponible en http://www.neumologia‐pediatrica.cl
• F. Prado, P. Salinas, D. Zenteno, R. Vera, E. Flores, C. García, P. Lin, C. Leroy, A. Siebert. Recomendaciones para los cuidados respiratorios del niño y adolescente con enfermedades neuromusculares. Revista de Neumología Pediátrica 2010; 5(2): 74‐88. Disponible en http://www.neumologia‐pediatrica.cl
Muchas graciasMuchas gracias