Programas de Intervención en La Insuficiencia Cardiaca

7/25/2019 Programas de Intervencin en La Insuficiencia Cardiaca

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Rev Esp Cardiol Supl. 2007;7:45F-56F 45F

El pronstico de la insuficiencia cardiaca crnica (ICC)sigue siendo malo, a pesar de los avances recientementeefectuados en su tratamiento. Una de las causas para laescasa mejora pronstica obtenida es la no aplicacinde las medidas teraputicas adecuadas, debida a laenorme magnitud del problema de la ICC y a la compleji-dad del tratamiento. Los programas de intervencin yeducacin en pacientes con ICC han demostrado mejorarla calidad del tratamiento y tambin su pronstico, redu-ciendo ingresos y mejorando la supervivencia. Sin em-bargo, persisten todava algunas dudas sobre el costeeconmico de estos programas y su relacin coste-bene-ficio, as como si su utilidad es aplicable a todos los pa-cientes con insuficiencia cardiaca, independientementede su edad, comorbilidad asociada o tipo de disfuncinventricular izquierda. En el presente artculo se discutentodos estos aspectos, centrndonos fundamentalmenteen los trabajos realizados en Espaa.

Palabras clave: Insuficiencia cardiaca. Programas de in-

tervencin. Unidades de insuficiencia cardiaca.

hospitalizacin por 100.000 habitantes en este subgru-po de pacientes3. Este incremento en el nmero de in-gresos/ao se explica fundamentalmente por el aumen-to de los reingresos, con tasas que van desde el 29hasta el 59% en los primeros 6 meses del alta hospita-laria4, lo que supone una considerable carga para el sis-tema sanitario y un importante deterioro en la calidadde vida de estos pacientes. Adems, los ingresos de lospacientes con insuficiencia cardiaca son especialmenteprolongados en comparacin con los debidos a otrasenfermedades. El 70-80% del total del gasto que supo-ne el diagnstico y tratamiento de la ICC est relacio-nado con la hospitalizacin. Esta combinacin de in-gresos frecuentes, prolongados y caros hace que loscostes derivados del tratamiento de esta enfermedadsean bastante elevados, con cifras que oscilan entre el2,5 y el 4% del gasto sanitario anual5. La reduccin deingresos hospitalarios en pacientes con ICC debe ori-ginar, por tanto, un ahorro econmico importante parael sistema.

Otro aspecto de inters es que el pronstico de lainsuficiencia cardiaca no ha mejorado de forma sus-tancial en los ltimos aos, a pesar de los avances rea-

Programas de intervencin en la insuficiencia cardiaca:anlisis crticoManuel Anguita Snchez

Servicio de Cardiologa. Hospital Reina Sofa. Crdoba. Espaa.

ENFOQUE TRASLACIONAL DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA

Disease Management Programs for HeartFailure: A Critical Review

The prognosis of chronic heart failure continues to bepoor despite recent advances in therapy. One of themain reasons for the limited improvement in prognosis isthe failure to use treatment effectively, partly because ofthe magnitude of the problem of chronic heart failure andpartly because treatment can be complex. Disease

management and patient education programs have beenshown to improve both treatment quality and prognosisin patients with chronic heart failure, thereby reducingthe hospital admission rate and improving survival.Nevertheless, there continue to be doubts about theeconomic impact and the cost-benefit ratio of suchprograms, as well as about their applicability to allpatients with heart failure irrespective of age, associatedcomorbid condition, or type of left ventricular dysfunction.This article contains a discussion of all these topics, witha focus on research carried out in Spain.

Key words: Heart failure. Disease management pro-

grams. Heart failure units.

INTRODUCCIN

La insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) es una delas enfermedades con mayor repercusin en los siste-mas de salud de los pases desarrollados. El envejeci-miento progresivo de la poblacin, as como el aumen-to de la supervivencia de los pacientes afectados deotras enfermedades, como la cardiopata isqumica ola hipertensin arterial, causan el incremento en la in-cidencia observado1. Adems, es la nica enfermedadcardiovascular con aumento de la prevalencia, conse-

cuencia, al menos en parte, del efecto beneficioso so-bre la supervivencia de algunos frmacos2.

Otro aspecto importante es el hecho de que la ICCes la causa ms frecuente de ingreso hospitalario ennuestro pas en personas mayores de 65 aos, y se haproducido un incremento del 71% en el nmero de in-gresos hospitalarios por ICC y del 46% en las tasas de

Correspondencia: Dr. M. Anguita Snchez.Damasco, 2, 2 9. 4004 Crdoba. Espaa.Correo electrnico: [email protected]


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lizados en el tratamiento farmacolgico. La utiliza-cin de los inhibidores de la enzima de conversin dela angiotensina (IECA) o antagonistas del receptor dela angiotensina II (ARA-II), bloqueadores beta y an-tialdosternicos ha demostrado reducir la mortalidadaproximadamente un 25-35% en la mayora de los en-sayos clnicos, pero esta importante mejora pronsti-ca no se ha visto traducida en una mejora similar enla poblacin general de pacientes con insuficienciacardiaca6,7. En efecto, la mortalidad anual en los pa-cientes incluidos en los ensayos clnicos ms recien-tes se ha reducido a tasas del 5-8% para los pacientescon insuficiencia cardiaca moderada y del 7-10% para

pacientes con insuficiencia cardiaca severa (fig. 1),mientras que diversos registros hospitalarios, que in-cluyen a todos los pacientes ingresados por este pro-blema, siguen ofreciendo tasas de mortalidad al aomucho ms elevadas, entre el 25 y el 50% (figs. 2 y3)2,7. Las razones para esta discordancia son variadase incluyen las distintas caractersticas de los pacientesque forman parte en los ensayos clnicos (de menoredad, varones en mayor proporcin y con menor gra-do de comorbilidad) y aquellos de la poblacinreal. Sin embargo, una causa importante es la ina-decuada utilizacin de los diversos frmacos que handemostrado mejorar el pronstico de estos enfermos.

La prescripcin de bloqueadores beta, sobre todo enlos pacientes con insuficiencia cardiaca, es muy baja,

y las dosis que se utilizan de los diversos frmacossuelen ser menores que las recomendadas. Esta in-frautilizacin del tratamiento farmacolgico puedeasociarse con un aumento de la mortalidad y con unamayor tasa de ingresos por descompensacin de laICC; recientes estudios han demostrado que, con una

correcta utilizacin del tratamiento, el pronstico dela ICC puede mejorarse de forma significativa8. Cu-les son los motivos para esta incorrecta utilizacin delos recursos disponibles? Probablemente son tambinmuy variados, pero deben influir la gran magnitud delproblema de la ICC, con su elevada prevalencia, lafalta de percepcin por la mayora de mdicos y pa-cientes de la extrema gravedad de este problema (si-milar a la de muchos tipos de cncer), y la compleji-dad del tratamiento (que requiere la adicin paulatinade muchos frmacos y la necesidad de un estrechocontrol clnico de los pacientes, para aumentar pro-gresivamente las dosis, vigilar los posibles efectos se-

cundarios, etc.). Esto choca con la organizacin habi-tual de la asistencia sanitaria, que es muchas vecesincapaz de atender esta elevada demanda de consultasmuy frecuentes.

NUEVAS ESTRATEGIAS DE ASISTENCIADE LA INSUFICIENCIA CARDIACA

Por ello, se han desarrollado otras estrategias deasistencia a la ICC (al igual que en otras enfermedadescrnicas muy prevalentes), basadas en programas es-pecficos de atencin a estos pacientes (programas deintervencin, programas de prevencin de reingresos,

disease management programs)8-19. Las caractersticasde estos programas son muy variables de unos a otros,

46F Rev Esp Cardiol Supl. 2007;7:45F-56F

Anguita Snchez M. Programas de intervencin en la insuficiencia cardiaca: anlisis crtico

ABREVIATURAS

ICC: insuficiencia cardiaca congestiva.

Porcentaje

8

12

56

76

9

20

15

10

5

0

II-III IV II-III I-II II-III III-IV III-IV

Cibis Cope Comet Eph Charm Defin Compa

Fig. 1. Mortalidad anual en pacientes con insu-ficiencia cardiaca en ensayos clnicos recientes.La tasa de mortalidad anual se ha reducido deforma significativa desde los ensayos publica-dos hace 5 aos (Cibis II, Copernicus) a los msrecientes (Comet, Ephesus, Charm, Definite,Companion), y tanto en clase funcional II-III (in-suficiencia cardiaca moderada) como III-IV(insuficiencia cardiaca severa), alcanzando ci-fras del 5-9% por ao.


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pero todos se basan en la idea central de una atencinpersonalizada y continua, en la que se involucra al pa-ciente y a su entorno familiar mediante medidas deeducacin e informacin sobre lo que representa laICC y su tratamiento, los sntomas de alerta y las me-didas de autocontrol que el propio paciente puedetomar. Asimismo, los pacientes son controlados y se-guidos de forma frecuente y estrecha, segn las necesi-

dades de cada momento, mediante consultas telef-nicas, personales o visitas en su domicilio, con la par-

ticipacin de cardilogos, otros especialistas, mdicosde atencin primaria y personal de enfermera espec-fico. La organizacin de cada programa puede ser dis-tinta segn los hospitales, pero probablamente los mseficaces se basan en unas unidades multidisciplinariasde insuficiencia cardiaca coordinadas por cardilogosespecializados20.

Como se muestra en la figura 4, estas nuevas for-

mas de organizacin de la asistencia a la insuficienciacardiaca deben demostrar que son ms eficaces que



1 mes 1 ao 5 aos

1986 1989 1991 1993 1995

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Mortalidad por ao de diagnstico

Porcentaje

n = 66.457

Fig. 2. Mortalidad en relacin con el ao dediagnstico en el registro hospitalario esco-cs. Se observa una ligera reduccin de lamortalidad desde los aos ms antiguos alos ms recientes, pero se mantienen tasasde mortalidad muy elevadas al mes, al ao ya los 5 aos del diagnstico de insuficienciacardiaca, muy superiores a la de los ensa-yos clnicos mostrados en la figura 1.Tomada de MacIntyre K, et al6.

Cardilogos Internistas Generalistas Otros

Tasas de eventos al ao del ingreso

n = 38.702 p < 0,001

Muerte Muerte/ingreso

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Porcentaje

Fig. 3. Tasas de mortalidad y reingresospor insuficiencia cardiaca en el registro hos-pitalario canadiense de Ontario. La mortali-dad al ao del alta oscil entre el 25 y el38%, segn el tipo de hospital y el nivel dela asistencia especializada. Ms de la mitadde los pacientes haba muerto o reingresadoal ao de seguimiento.Tomada de Jong P, et al7.


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los modelos habituales, basados en la estructura orga-nizativa actual de nuestros sistemas sanitarios. En ge-neral, estos programas han demostrado mejorar el tra-tamiento de los pacientes con ICC, al reducir losingresos hospitalarios, mejorar la calidad de vida yoptimizar el tratamiento, y algunos tambin han de-mostrado reducir la mortalidad9-21. Sin embargo, que-dan an algunos aspectos por resolver relacionadoscon el impacto econmico sobre el gasto sanitario deestos programas, su relacin coste-beneficio, su utili-dad en los distintos subgrupos de pacientes, sobretodo en aquellos menos representados en los ensayosclnicos y en los diversos estudios que han analizado

el efecto de estos programas (pacientes de mayoredad, pacientes con funcin sistlica conservada, etc.)y su eficacia a largo plazo. Por ltimo, es preciso re-solver el problema de su accesibilidad para todos lospacientes con ICC.

RESULTADOS DE LOS ESTUDIOSESPAOLES

En Espaa se han realizado diversos estudios sobreeste tema, publicados recientemente, en los que se ex-ponen los resultados de programas de intervencin decaractersticas y organizaciones diferentes llevadosa cabo en centros tambin de distintas caractersticasen nuestro pas: unidades hospitalarias muy especia-lizadas (unidades pretrasplante que slo incluyen a pa-cientes con disfuncin sistlica e ICC severas)22, uni-dades multidisciplinarias con una importante actua-cin de personal de enfermera20, programas de visitadomiciliaria tras el alta en hospitales generales de pe-queo tamao23, programas basados en unidades car-diolgicas generales en hospitales de tercer nivel8,24.Asimismo, se ha publicado un registro multicntricode 62 consultas o unidades de ICC, de organizacin ycaractersticas muy variadas, en toda Espaa25. A con-

tinuacin resumimos brevemente sus resultados, ascomo sus limitaciones.

Roig et al22 han publicado los resultados preliminaresde una unidad especializada en pacientes con insufi-ciencia cardiaca terminal valorados para trasplante car-diaco en el Hospital Clnico de Barcelona. Incluyeron a

61 pacientes con ICC refractaria y fraccin de eyeccinmedia del 23%, en los que se realiz un programa inten-sivo de control cardiolgico en la unidad hospitalaria ycontrol domiciliario, mediante visitas de enfermera aldomicilio de los pacientes. A travs de este programa seredujeron de forma muy significativa los reingresos y elnmero de consultas a urgencias, aunque la mortalidadfue muy elevada (47%), explicable por la situacin crti-ca de los pacientes, muchos de ellos dependientes defrmacos inotrpicos intravenosos. Se pudo realizar eltrasplante cardiaco en el 38% de los casos, de formaelectiva en la mayora de ellos. Este tipo de unidades esmuy apropiado para el tratamiento y el seguimiento de

pacientes con ICC muy severa, que se pueden beneficiarde tratamientos muy agresivos (soporte inotrpico intra-venoso, trasplante cardiaco y otros, como asistencia cir-culatoria, resincronizadores, etc.), pero tienen la limita-cin de poder atender a un nmero muy reducido depacientes, por lo que la gran mayora de los pacientescon ICC queda fuera.

Morcillo et al23 han presentado los resultados de unprograma educativo realizado en el domicilio del pa-ciente a la semana del alta por personal de enferme-ra23. Incluyeron a 70 pacientes, ingresados en un hos-pital de 400 camas, tanto en el servicio de cardiologacomo en el de medicina interna, con una fraccin de

eyeccin < 45%. La edad media de los pacientes fuede 76 aos. A los 6 meses de la intervencin domici-liaria, los pacientes aleatorizados al grupo de interven-cin tuvieron menos reingresos (3 frente a los 33 delgrupo control; p < 0,001), menos consultas en urgen-cias (7 frente a 47; p < 0,001) y una menor mortalidad(2 frente a 11; p < 0,01). Las limitaciones de este estu-dio son el escaso tamao de la muestra, la exclusinde los pacientes con funcin sistlica conservada y elreducido tiempo de seguimiento, que no permite valo-rar si a ms largo plazo se mantiene la eficacia de unaintervencin tan sencilla o si, por el contrario, susefectos van desapareciendo con el tiempo.

Lupn et al han evaluado la eficacia de un modelobastante distinto a los anteriores, basado en una unidadmultidisciplinaria, coordinada por un cardilogo, conparticipacin fundamental de personal de enfermeraa tiempo completo y con el apoyo de internistas, m-dicos de familia, geriatras, psiquiatras y asistente so-cial20. En este estudio se comparan los resultados de386 pacientes en el ao posterior a su inclusin en elprograma de intervencin con los del ao previo, enel que eran seguidos de la forma habitual. La edad me-dia era de 64 aos y los ndices de comorbilidad eranelevados. El programa de intervencin consigui una



Fig. 4. Debido a la discordancia entre los resultados obtenidos en losensayos clnicos y la poblacin general de pacientes con insuficienciacardiaca, reflejada en las figuras 1 a 3, se plantean nuevas formas deorganizacin de la asistencia a estos pacientes (programas y unidadesde insuficiencia cardiaca). Estos programas deben ofrecer mejores re-sultados que la organizacin basada en el modelo actual.

ICC: formas de organizacin de la asistencia

Asistencia habitual(usual care)

Unidad de ICCProgramas de ICC


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reduccin de reingresos respecto al ao previo de un49% (p < 0,001) y una mejora importante en la utili-zacin de los frmacos con efecto pronstico favorableen la ICC, as como una mejora en el conocimiento dela enfermedad por parte de los pacientes y su familia.Este tipo de unidades proporciona una mayor accesibi-

lidad al sistema sanitario de estos pacientes, pero re-sultan complejas de instaurar en muchos centros.

Recientemente se ha publicado un trabajo multicn-trico y aleatorizado, realizado en Espaa por 3 hospita-les de tercer nivel, en el que se incluy un total de 338

pacientes dados de alta desde los servicios de cardiolo-ga de los hospitales participantes con el diagnsticoconfirmado de insuficiencia cardiaca entre noviembrede 1998 y enero de 2000 (estudio PRIC)8. Se excluy alos pacientes con expectativa de vida inferior a 6 mesescomo consecuencia de otra enfermedad grave aadida,

los que tenan posibilidad de tratamiento etiolgico es-pecfico (recambio valvular, revascularizacin, etc.),los que se incluan en lista de espera de trasplante car-diaco y los que fallecan durante el ingreso. Los pa-cientes fueron aleatorizados en la proporcin 1:1 al



Tratamiento al final del programa de intervencin

Habitual Unidad IC p

ARA-II: %

Dosis media

25%

35 15

26%

37 17

NS

NS

IECA: %

Dosis media

69%

16 8

67%

21 8

NS

0,01

Espironolactona: %

Dosis media

65%

39 21

80%

34 20

0,03

0,1

Bloqueadores beta: %

Dosis media

39%

12 7

67%

16 9

0,03

0,08

Fig. 5. Resultados del estudio multicntricoespaol PRIC. Se consigue una mejor opti-mizacin del tratamiento farmacolgico enlos pacientes atendidos en programas espe-cficos de insuficiencia cardiaca (sobre todo

en la utilizacin de bloqueadores beta y espi-ronolactona, as como unas dosis ms ele-vadas de bloqueadores beta e inhibidores dela enzima de conversin de la angiotensina).Tomada de Atienza et al8.

Habitual Consulta ICC

21% (p < 0,05)

88%

69%

Supervivencia

0 6 12 18 24Meses

100

90

80

70

60

50

Porcentaje

Fig. 6. Supervivencia a los 2 aos en el estudioPRIC. Se observa una reduccin significativa de lamortalidad en los pacientes seguidos mediante pro-gramas de intervencin en insuficiencia cardiaca, encomparacin a los atendidos de forma habitual.Tomada de Atienza et al8.


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grupo control o al grupo de intervencin mediante lis-tados generados por ordenador. Los pacientes pertene-cientes al grupo control recibieron, en el alta, la infor-macin habitual y fueron remitidos a su mdico ycardilogo habitual. A los pacientes del grupo interven-cin se les daba informacin detallada sobre su enfer-medad y sobre el tratamiento farmacolgico prescrito,se les haca hincapi en la necesidad del control deconstantes como el peso, la diuresis y la presin arte-

rial, se les instrua sobre los sntomas de alerta ante losque deban consultar y se les daba la posibilidad deconsultar de forma telefnica o personal, y siempre que

lo precisaran, con un cardilogo y, adems, eran revisa-dos de forma sistemtica cada 3 meses en la consulta.Se consigui una mejor utilizacin del tratamiento far-macolgico en los pacientes asignados al grupo de in-tervencin, tanto en porcentajes de prescripcin de fr-macos como en las dosis de stos (fig. 5). Losresultados de este estudio han revelado una significati-va reduccin de la mortalidad (figs. 6 y 7) y de los rein-gresos (fig. 7), tanto totales como por ICC, as como

una mejora de la calidad de vida, mediante el progra-ma de intervencin, tras un seguimiento de casi 2 aos.El control y el seguimiento en la unidad de insuficien-



p < 0,001p < 0,01

27

13

14

51

17

34

Muertes Ingresos ICC

Habitual Consulta ICC RRA

60

40

20

0

20

40

Porcentaje

Reduccin riesgo absoluto

Fig. 7. Resumen de los resultados de mor-talidad y reingresos por insuficiencia car-diaca en el estudio PRIC. La mortalidad sereduce, en trminos absolutos, a la mitad, ylos reingresos por insuficiencia cardiaca auna tercera parte, en comparacin con elseguimiento habitual.

Predictores de mortalidad global(odds ratio;IC del 95%)

Unidad IC

Espironolactona

Hiponatremia

HTA

Edad > 65 aos

Actividad previa

0,1 1 10

Menor riesgo Mayor riesgoFig. 8. El seguimiento en un programa de in-tervencin en insuficiencia cardiaca fue unpredictor independiente de menor mortalidaden el estudio PRIC.


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cia cardiaca fue un predictor independiente de menormortalidad (fig. 8) y el predictor independiente ms po-tente de no presentar reingresos por ICC (fig. 9).

Por ltimo, los resultados del registro BADAPIC,que incorpora los datos de casi 4.000 pacientes inclui-dos entre 1999 y 2003 en 62 consultas o unidades deICC25 ofrecen tasas de mortalidad anual similares a lasdel estudio PRIC (fig. 10), en torno al 7%, con unatasa de muerte y/o ingreso por ICC de un 10% porao. Hay que resaltar que las caractersticas de las

consultas o unidades participantes en este registro sonmuy variables, desde unidades especializadas multi-

disciplinarias hasta simples consultas cardiolgicasunipersonales.

IMPACTO ECONMICO Y RELACINCOSTE-EFICACIA

A pesar de estos favorables resultados, concordantesen la gran mayora de los estudios, podra pensarseque la organizacin y puesta en marcha de estas unida-des o programas de intervencin conlleva un elevado

coste econmico que no compensa los beneficios clni-cos obtenidos. Sin embargo, en la mayor parte de los



Predictores de reingresos(odds ratio;IC del 95%)

Calidad de vida

Unidad IC

Espironolactona

Hiponatremia

Ingresos previos

Actividad previa

0,1 1 10

Menor riesgo Mayor riesgo

Fig. 9. El seguimiento en un programa deintervencin en insuficiencia cardiaca fue elpredictor independiente ms potente de nopresentar reingresos en el estudio PRIC.

Registro BADAPIC

Supervivencia

Supervivencia libre de ingresos por IC

Supervivencia libre de eventos CV

87%

80%

76%

Meses

100

90

80

70

60

50

Porce

ntaje

0 6 12 18 24

Fig. 10. Probabilidad de supervivencia glo-bal, supervivencia libre de reingresos porinsuficiencia cardiaca y supervivencia librede eventos cardiovasculares en el registroBADAPIC. La mortalidad anual fue del 6-7%. La tasa de mortalidad y/o reingresopor insuficiencia cardiaca por ao fue del10%.CV: cardiovasculares.


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estudios en los que se ha realizado un anlisis de cos-te-eficacia se ha observado que esta relacin es favora-ble, independientemente del tipo de intervencin y dela complejidad del programa. La mayora de los estu-dios publicados han aportado un anlisis econmico9-19

y todos, excepto el de Stewart et al14 y el de Kasper et

al17

, demostraron un efecto beneficioso en trminos deahorro sanitario con la aplicacin de los distintos pro-gramas de intervencin, derivado fundamentalmentede la reduccin de los das de ingreso hospitalario.Como ya se ha publicado, la hospitalizacin es la cau-sa de la mayora de los gastos derivados del tratamien-to de esta enfermedad, por lo que parece lgico que eldescenso en la tasa de ingresos conlleve una disminu-cin en el gasto del tratamiento de la insuficiencia car-diaca mayor que el gasto acontecido por la instaura-cin de un programa de intervencin. En Espaa,programas tan distintos en estructura como los de Roiget al22, Morcillo et al23 y los del estudio PRIC8 han de-

mostrado un importante ahorro econmico para el sis-tema. Es cierto que este ahorro se debe tambin a lareduccin del nmero de estancias hospitalarias, perocompensa el gasto generado en la organizacin de losdistintos programas de intervencin. Otro aspecto im-portante que se debe tener en cuenta es la favorable re-lacin coste-efectividad de la aplicacin del programade intervencin, ya que es necesario tratar tan slo a 5pacientes por ao para evitar una muerte, y tratar a2 pacientes para evitar un reingreso por ICC, segn losdatos de un subestudio del PRIC21.

En un estudio reciente19 realizado en Tejas en el quese incluye un nmero muy elevado de pacientes, en

concreto 1.069, en los que se efectu un control telef-nico durante 18 meses, los autores encontraron un be-neficio del programa de intervencin en trminos de

reduccin de mortalidad, con un tiempo medio de su-pervivencia de 76 das mayor en el grupo de pacientesaleatorizados al programa de control telefnico. Sinembargo, en este estudio, la utilizacin de recursos, in-cluida la medicacin, las visitas a urgencias, las hospi-talizaciones o los procedimientos diagnsticos y tera-

puticos, fue similar en ambos grupos de pacientes. Esposible que las caractersticas econmicas y adminis-trativas del sistema sanitario norteamericano puedaninfluir en la ausencia de ahorro de costes observada eneste estudio. En otro estudio an ms reciente, realiza-do en Europa, en el que el programa de intervencinse basaba en los datos obtenidos mediante un sistemade telecontrol en el domicilio de los pacientes, que in-clua un sistema automtico de toma de presin arte-rial, ECG y peso26, con un control diario de estos par-metros, se obtuvo una reduccin significativa demortalidad en relacin con los pacientes seguidos de lamanera habitual (mortalidad al ao del 29 frente al

45%; p = 0,032). Aunque el nmero de ingresos fue si-milar en ambos grupos, la duracin total de los das deestancia hospitalaria durante el seguimiento se redujode forma significativa en 6 das a favor del grupo se-guido con telecontrol, lo que debe traducirse en unahorro de costes.

LIMITACIONES Y ASPECTOS NO CONOCIDOSDE LOS PROGRAMAS DE INTERVENCIN ENLA INSUFICIENCIA CARDIACA

A pesar de los favorables resultados ofrecidos por lagran mayora de los programas de intervencin en ICC,

quedan todava por resolver algunos aspectos. En pri-mer lugar, no se sabe si todos los programas son igual-mente eficaces, o hay algunos superiores a otros. No se



Fig. 11. En el estudio del hospital Reina Sofa de Crdoba, la suspensin de la intervencin provoc que la mortalidad en el ao siguiente al cesedel programa volviera a igualarse entre los dos grupos, aunque el efecto neto global desde el inicio del programa de intervencin sigui siendo fa-vorable a ste.

p = 0,04

66%

56%

Mortalidad

0 12 24 36

Meses

Intervencin Control

100

80

60

40

20

0

Porcen

taje

Ambos perodos de estudio

p = 0,63

86%

83%

0 3 12

Meses

Intervencin Control

100

80

60

40

20

0

Porcen

taje

Suspensin intervencin

6 9


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han realizado estudios comparativos entre distintas for-mas de intervencin, salvo en algn trabajo muy re-ciente, como el de Cleland et al26, anteriormente citado.En este estudio se compar un programa de interven-cin telefnica con otro ms complejo basado en el te-lecontrol (tal como se ha descrito antes), sin que se en-contraran diferencias en la morbimortalidad entre

ambos tipos de programas, aunque el grupo de pacien-tes con control telefnico tambin tuvo una mejor evo-lucin que el de los pacientes asignados al cuidado ha-bitual26. Sin embargo, no hay estudios que hayancomparado las diversas estrategias basadas en controlesestrechos en unidades de ICC, las basadas en visitasdomiciliarias y las telefnicas. Dado que los costes y la



Fig. 12. Datos similares a los ofrecidos en la figura 11, en relacin con los reingresos por insuficiencia cardiaca.

100100

Porcentaje

Control

Intervencin

p = NS

Antiagregantes

Antagonistas del calcio

Nitratos

Digital

ARA-II

Bloqueadores beta

IECA

Espironolactona

Diurticos

6065

1311

2824

5244

36

30

4147

6466

6266

Fig. 13. Al ao del cese del programa deintervencin, la proporcin de pacientesque recibe bloqueadores beta y espirono-lactona vuelve a ser similar en los dosgrupos (programa de intervencin y se-guimiento habitual), en contraste con losdatos mostrados en la figura 5 durante larealizacin del programa.

p = 0,001

62%

41%

100

80

60

40

20

0

Porcentaje

0 6 12 18 24 30 36

Meses

Ambos perodos de estudio

Intervencin

Control

p = 0,7

74%

71%

100

80

60

40

20

0

Porcentaje

0 6 12

Meses

Suspensin de la intervencin

Intervencin

93

Control

Reingresos por insuficiencia cardiaca


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complejidad de estos programas son distintos, sera im-portante disponer de informacin a este respecto.

En segundo lugar, tampoco conocemos con suficienteprecisin los efectos de estos programas de intervencina largo plazo. La mayora de ellos ofrece datos de segui-miento a corto plazo (6 meses o un ao), aunque hay al-

gunos que ofrecen resultados favorables varios aosdespus de una intervencin tan corta como una visitadomiciliaria o una consulta telefnica en las primerassemanas tras el alta12,14. Sin embargo, otros estudios conprogramas mucho ms prolongados e intensivos, basa-dos en consultas repetidas en unidades de ICC, han en-contrado que la eficacia de la intervencin se atena oincluso se pierde tras la suspensin del programa (inclu-so tras 18 meses de intervencin)24 (figs. 11 y 12). Eneste estudio, el porcentaje de pacientes que reciba blo-queadores beta y espironolactona vuelve a disminuir y aigualarse al del grupo control al ao de la suspensin dela intervencin (fig. 13).

En tercer lugar, la mayora de los estudios, al igualque ocurre con los ensayos clnicos, ha incluido gru-pos de pacientes seleccionados: edad no muy avanza-da, baja comorbilidad, disfuncin sistlica. Respecto ala edad avanzada, parece que la eficacia de estos pro-gramas de intervencin es tambin aplicable a los pa-

cientes de edad mayor de 70 o 75 aos23, e incluso hayestudios especficos realizados en pacientes ancia-nos9,10,15. Segn nuestra experiencia, la eficacia delprograma de intervencin sobre la mortalidad y losreingresos fue similar en pacientes mayores y menoresde 70 aos, como se muestra en la figura 14. En rela-

cin con la comorbilidad, un importante factor de malpronstico en pacientes con ICC, algunos estudios handemostrado que son precisamente los pacientes de ma-yor edad y mayor comorbilidad (valorada mediante elndice de Charlson) los que ms se benefician de unaasistencia especializada cardiolgica durante un ingre-so hospitalario, mientras que el pronstico de los pa-cientes de menor riesgo (ms jvenes y con menor co-morbilidad) es similar, independientemente de quinlos trate7, como se muestra en la figura 15.

En cuanto al tipo fisiopatolgico de insuficienciacardiaca, algn estudio reciente ha sealado que elefecto beneficioso de un programa de intervencin se

limita slo a los pacientes con disfuncin sistlica,mientras que no hubo diferencias significativas entrelos grupos de intervencin y control en los pacientescon ICC con funcin sistlica conservada19. En el estu-dio PRIC, un porcentaje importante de pacientes tenauna fraccin de eyeccin conservada, y esto no influy



p = 0,009

77%

44%

100

80

60

40

20

0

Porcentaje

0 12 24

Meses

Intervencin

186

Control

Supervivencia libre de reingresos por IC

p = 0,003

77%

36%

100

80

60

40

20

0

Porcentaje

0 12 24

Meses

Intervencin

186

Control

Supervivencia libre de eventos cardiovasculares

p = 0,057

85%

58%

100

80

60

40

20

0

Porcentaje

0 12 24

Meses

Intervencin

186

Control

Supervivencia actuarial

Fig. 14. Comparacin de las probabilidades de supervivencia global y de supervivencia libre de ingresos por insuficiencia cardiaca o cualquierevento cardiovascular en los pacientes mayores de 70 aos asignados al programa de intervencin o al seguimiento habitual en el estudio del hos-pital Reina Sofa de Crdoba. El efecto del programa es tambin favorable en este subgrupo de pacientes de mayor edad.


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sobre los resultados beneficiosos del programa8. Aun-que no se trata de un estudio comparativo, los datosdel registro BADAPIC, de pacientes seguidos en con-sultas de ICC, no muestran diferencias en el pronsti-co de pacientes con ICC con fraccin de eyeccin con-servada o deprimida25. Probablemente se necesitanestudios dirigidos de forma especfica a este tipo de

pacientes con funcin sistlica conservada para dirimiresta controversia.

CONCLUSIONES Y PERSPECTIVAS

En general, y con algunas excepciones, probable-mente derivadas de los diseos de los estudios y de lascaractersticas de los distintos sistemas sanitarios, losprogramas de intervencin tras el alta hospitalaria enpacientes ingresados por insuficiencia cardiaca salvanvidas y reducen de forma significativa los reingresoshospitalarios, y todo ello con un ahorro de costes parael sistema sanitario y una relacin coste-beneficio ade-cuada. Por todo ello, las recientes guas de insuficien-cia cardiaca crnica de la Sociedad Europea de Car-diologa recomiendan la adopcin de sistemasorganizados especializados en el cuidado de la ICC,con un grado de recomendacin I y un nivel de eviden-cia A para prevenir reingresos y un grado de recomen-dacin IIa y un nivel de evidencia B para reducir lamortalidad27. Las guas de la American Heart Associa-tion/American College of Cardiology son ms genera-les, y, a pesar de que reconocen la eficacia de estosprogramas, consideran que probablemente deben re-servarse para los pacientes de ms alto riesgo28.

Sin embargo, todava quedan aspectos por diluci-dar relacionados con estos programas de interven-cin, como se ha sealado en el apartado anterior.Reconociendo su efecto beneficioso sobre el prons-tico de los pacientes con ICC crnica, nos queda porresolver un problema fundamental, y es el de cmoextender estos beneficios a la gran cantidad de enfer-

mos que presenta esta enfermedad. Por sus propiascaractersticas y diseo, los programas de interven-cin son complejos y requieren recursos de tiempo ypersonal que los hacen fciles de aplicar en grupospequeos y seleccionados de pacientes, pero ms di-fciles de aplicar a la generalidad de enfermos conICC. Para resolver este desafo es necesario, proba-blemente, aumentar el nmero de centros con unida-des o programas de ICC. Estas unidades pueden tenercaractersticas variables segn los centros, y debencoordinar la atencin a los pacientes con ICC de surea de salud. Ello significa el establecimiento deprotocolos consensuados con atencin primaria sobrelos criterios de derivacin, los planes de tratamiento,las consultas de alta resolucin, la fcil accesibilidada las pruebas diagnsticas como el ecocardiograma,etc. Los programas de insuficiencia cardiaca debenfacilitar el correcto cumplimiento y la adhesin a lasrecomendaciones diagnsticas y terapeticas estable-cidas en las guas de prctica clnica por parte de to-dos (cardilogos, mdicos de atencin primaria, otrosespecialistas, y los propios pacientes), adhesin que,como han puesto de manifiesto estudios recientes, seasocia con una notable mejora en el pronstico denuestros pacientes29.



Mortalidad al ao del ingreso

n = 38.702

Bajo riesgo: edad < 75 aos y Charlson < 2Alto riesgo: edad > 75 aos y Charlson > 2

NS Bajo riesgo Alto riesgo p < 0,001

OtrosGeneralistasInteralistasCardilogos

8070

60

50

40

30

20

10

0

Porcentaje

Fig. 15. Los pacientes de mayor riesgo(edad ms elevada y mayor comorbilidad,definida por el ndice de Charlson) son losque se benefician en mayor medida de unaasistencia ms especializada durante el ingre-so hospitalario (p < 0,001). En los pacientesde menor riesgo (ms jvenes y con menor

comorbilidad) no hay diferencias en relacincon el tipo de hospital o de asistencia espe-cializada (datos del registro canadiense deOntario).


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BIBLIOGRAFA

1. Kannel WB, Belanger AJ. Epidemiology of heart failure. Am He-

art J. 1991;121:951-7.

2. The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on survival in pa-

tients with reduced left ventricular ejection fractions and conges-

tive heart failure. N Engl J Med. 1991;325:293-302.

3. Rodrguez-Artalejo F, Guallar-Castilln P, Banegas Banegas JR,

Del Rey Calero J. Trends in hospitalization and mortality for he-art failure in Spain, 1980-1993. Eur Heart J. 1997;18:1771-9.

4. Krumholz HM, Chen Y, Wang Y, Vaccario V, Radford MJ, Hor-

witz RI. Predictors of readmissions among elderly survivors of

admisin with heart failure. Am Heart J. 2000;139:72-7.

5. McMurray J, Hart W, Rhodes G. An evaluation of the cost of he-

art failure to the National Health Service in the UK. Br J Med

Econ. 1993;6:91-8.

6. MacIntyre K, Capewell S, Stewart S, Chalrmers JWT, Boyd J,

Finlayson A, et al. Evidence of improving prognosis in heart fai-

lure. Trends in case fatality in 66547 patients hospitalized betwe-

en 1986 and 1995. Circulation. 2000;102:1126-31.

7. Jong P, Gong Y, Liu PP, Austin PC, Lee DS, Tu JV. Care and

outcomes of patients newly hospitalizad for heart failure in the

community treated by cardiologists compared with other specia-

lists. Circulation. 2003;108:184-91.

8. Atienza F, Anguita M, Martnez-Alzamora N, Osca J, Ojeda S,

Almenar L, et al. PRIC Study Group. Multicenter randomized

trial of a comprehensive hospital discharge and outpatient heart

failure management program. Eur J Heart Fail. 2004; 6:643-52.

9. Rich MW, Vinson JM, Sperry JC, Shah AS, Spinner LR, Chung

MK, et al. Prevention of readmission in elderly patients with con-

gestive heart failure: results of a prospective, randomized pilot

study. J Gen Intern Med. 1993;8:585-90.

10. Rich MW, Beckham V, Wittenberg C, Leven CL, Freedland KE,

Carney RM. A multidisciplinary intervention to prevent the read-

missions of elderly patients with congestive heart failure. N Engl

J Med. 1995;333:1190-5.

11. Cline CMJ, Israelsson BYA, Willenheimer RB, Broms K, Erhardt

LR. Cost effective management programme for heart failure re-

duces hospitalisation. Heart. 1998;80:442-6.

12. Stewart S, Pearson S, Horowitz JD. Effects of a home-based inter-vention among patients with congestive heart failure discharged

from acute hospital care. Arch Intern Med. 1998;158:1067-72.

13. Serxner S, Miyaji M, Jeffords J. Congestive heart failure disease

management study: a patient education intervention. Conges He-

art Fail. 1998;4:23-8.

14. Stewart S, Marley JE, Horowitz JD. Effects of a multidiscipli-

nary, home-based intervention on unplanned readmissions and

survival among patients with chronic congestive heart failure: a

randomised controlled study. Lancet. 1999;354:1077-83.

15. Naylor MD, Brooten D, Campbell R, Jacobsen BS, Mezey MD,

Pauly MV, et al. Comprehensive discharge planning and home

follow-up of hospitalised elders. A randomised clinical trial.

JAMA. 1999;281:613-20.

16. Krumholz HM, Amatruda J, Smith GL, Mattera JA, Roumanis

SA, Radford MJ, et al. Randomized trial of an education and sup-

port Intervention to prevent readmission of patients with heart

failure. J Am Coll Cardiol. 2002;39:83-9.

17. Kasper EK, Gerstenblith G, Hefter G, Van Anden E, Brinker JA,

Thiemann DR, et al. A randomized trial of the efficacy of multi-

disciplinary care in heart failure outpatients at high risk of hospi-

tal readmission. J Am Coll Cardiol. 2002;39;471-80.

18. Naylor M, Brooten D, Campbell R, Jacobsen BS, Mezey MD,

Pauly MV, et al. Comprehensive discharge planning and home

follow-up of hospitalised elders. A randomised clinical trial.

JAMA. 1999;281:613-20.

19. Galbreath AD, Krasuski RA, Smith B, Stajduhar KC, Kwan MD,

Ellis R, et al. Long term healthcare and cost outcomes of diseasemanagement in a large, randomised, community-based population

with heart failure. Circulation. 2004;110:1234-43.

20. Lupn J, Pajarn T, Urrutia, Gonzlez B, Herreros J, Altimir S, et

al. Reduccin de los ingresos por insuficiencia cardiaca en el pri-

mer ao de seguimiento en una unidad multidisciplinaria. Rev

Esp Cardiol. 2005,58:374-80.

21. Anguita M, Ojeda S, Atienza F, Ridocci F, Almenar L, Valls F,

et al. Anlisis de coste beneficio de los programas de prevencin

de reingresos en pacientes hospitalizados por insuficiencia cardia-

ca. Impacto econmico de las nuevas formas de asistencia a la in-

suficiencia cardiaca. Rev Esp Cardiol. 2005;58 Supl 2:32-6.

22. Roig E, Prez-Villa F, Cuppoleti A, Castillo M, Hernndez N,

Morales M, et al. Programas de atencin especializada en la insu-

ficiencia cardiaca terminal. Experiencia piloto de una unidad de

insuficiencia cardiaca. Rev Esp Cardiol. 2006;59:109-16.

23. Morcillo C, Valderas JM, Aguado O, Delas J, Sort D, Pujades R.

Evaluation of a home-based intervention in heart failure patients:

results of a randomized study. Rev Esp Cardiol. 2005;58:618-25.

24. Ojeda S, Anguita M, Delgado M, Atienza F, Rus C, Lpez-Gra-

nados A. Short and long term results of a programme for the pre-

vention of readmissions and mortality in patients with heart failu-

re: are effects maintained after stopping the programme? Eur J

Heart Fail. 2005;7:921-6.

25. Anguita M, y los investigadores del registro BADAPIC. Caracte-

rsticas clnicas, tratamiento y morbimortalidad a corto plazo de

pacientes con insuficiencia cardiaca controlados en consultas es-

pecficas de insuficiencia cardiaca. Resultados del registro BA-

DAPIC. Rev Esp Cardiol. 2004;57:1159-69.

26. Cleland JGF, Louis AA, Rigby AS, Janssens U, Balk AHM. No-

ninvasive home telemonitoring for patients with heart failure at

high risk of recurrent admission and death. J Am Coll Cardiol.2005;45:1654-64.

27. Swedberg K, Cleland J, Dargie H, Drexler H, Follath F, Komadja

M, et al. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Ch-

ronic Heart Failure of the European Society of Cardiology. Gui-

delines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure:

executive summary (update 2005). Eur Heart J. 2005;26:1115-40.

28. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, Feldman AM, Francis GS,

Jessup M, et al. ACC/AHA 2005 guideline update for the diagno-

sis and management of chronic heart failure in the adult. A report

of the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Writing

Committee to Update the 2001 Guidelines for the evaluation and

management of heart failure). American College of Cardiology

Web Site. Disponible en: http://www.acc.org/clinical/guidelines

failure//index.pdf

29. Komadja M, Lapuerta P, Hermans N, Gonzlez-Juanatey JR, Van

Veldhuisen DJ, Erdmann E, et al. Adherence to guidelines is a

predictor of outcome in chronic heart failure: the MAHLER sur-

vey. Eur Heart J. 2005;26:1653-9.



Documents

Programas de Intervención en La Insuficiencia Cardiaca