1

Programet për menaxhimin e sëmundjeve të bazuar në kujdesin e

integruar për diabetin e tipit 2 tek të rriturit (moshuarit): Rishikim i literaturës

Henriikka Laurola, Viktoria Stein, Fondacioni ndërkombëtar për Kujdesin e Integruar

(Ky rishikim i literaturës është kryer si pjesë e Mbështetjes për Zhvillimin e një Modeli të Kujdesit të Integruar

për Swiss TPH në kuadër të projektit për Kujdesin Shëndetësor të Qasshëm dhe Cilësor në Kosovë.)

1. Hyrje

Ky rishikim përqendrohet në intervenimet e kujdesit të integruar për diabetin e tipit 2, sidomos në popullatën

e moshuar. Ky material është përgaditur si material mbështetës për një projekt që zhvillon, zbaton dhe

vlerëson një model të kujdesit të integruar për kujdesin ndaj diabetit për njerëzit e moshës mbi 65 vjeç.

Pyetjet e hulumtimit të këtij rishikimi janë:

I. Çfarë lloj modelesh të kujdesit të integruar të bazuar në dëshmi ekzistojnë aktualisht për menaxhimin

e diabetit?

II. Cilat janë elementet kryesore, rezultatet dhe mësimet e nxjerra nga këto modele/programe?

Diabeti është një sëmundje kronike dhe metabolike e niveleve të larta të glukozës në gjak ose sheqerit në

gjak, gjendje që me kalimin e kohës çon në dëmtim të rëndë të zemrës, enëve të gjakut, veshkave, nervave

dhe syve. Si një problem serioz global shëndetësor, diabeti prek rreth 422 milionë njerëz në mbarë botën

(OBSH, 2016) dhe merr deri në 12% të shpenzimeve ndërkombëtare shëndetësore (Federata Ndërkombëtare

e Diabetit, 2015). Në vendet me të ardhura të larta, 87-91% e të gjithë njerëzve me diabet vlerësohet të kenë

diabet të tipit 2, dhe numri i njerëzve me këtë gjendje parashikohet të rritet vazhdimisht (po aty). Asnjë faktor

i vetëm shkakësor nuk është i lidhur me zhvillimin e gjendjes. Megjithatë, urbanizimi i shpejtë, tranzicioni i të

ushqyerit dhe rritja e obezitetit si dhe plakja e popullatës i janë atribuuar ndryshimeve globale në prevalencën

dhe incidencën e diabetit mellitus (Hu, 2011).

Barra dhe implikimet e diabetit diskutohen shpesh në aspektin e ndikimit të tyre tek të rriturit në moshën e

punës, edhe pse diabeti tek të rriturit e moshuar është i lidhur me vdekshmërinë më të lartë, funksionalitetin

e reduktuar dhe rrezikun në rritje të institucionalizimit (Brown, Mangione, Saliba dhe Sarkisian, 2003 ).

Diagnostifikimi me diabet në moshë të vjetër është një rrezik i konsiderueshëm si për komplikimet akute dhe

kronike mikrovaskulare dhe kardiovaskulare të sëmundjes, ashtu edhe për sëmundjet e ndryshme

bashkekzistuese (Kirkman dhe të tjerët, 2012). Të rriturit e moshuar me diabet janë gjithashtu në rrezik më

të madh në krahasim me të rriturit e tjerë të moshuar për disa sindroma të zakonshme geriatrike, siç janë:

polifarmacia, dëmtimi kognitiv, mosmbajtja e urinës, rrëzimet e dëmshme dhe dhimbja e vazhdueshme,

përveç rritjes së rrezikut për depresion (Shoqata Amerikane e Diabetit, 2016). Depresioni është dy ose tri

herë më i pranishëm tek të gjithë njerëzit me diabet sesa tek ata pa diabet (OBSH, 2016).

1.1. Reagimi i kujdesit të integruar ndaj menaxhimit të diabetit

Ofrimi i kujdesit të integruar është prioritet brenda përpjekjeve të shumë vendeve për t'i përmirësuar

rezultatet e shëndetit për njerëzit me, ose në rrezik të sëmundjeve kronike, përfshirë diabetin. OBSH-ja

(2013) përkufizon kujdesin e integruar si 'menaxhimi dhe ofrimi i shërbimeve shëndetësore në mënyrë të tillë

që njerëzit të marrin një vazhdimësi të shërbimeve të promovimit të shëndetit, mbrojtjes së shëndetit dhe

parandalimit të sëmundjeve, si dhe të shërbimeve të diagnozës, trajtimit, kujdesit afatgjatë, rehabilitimit dhe

kujdesit paliativ nëpër nivele dhe vende të ndryshme të kujdesit brenda sistemit shëndetësor dhe sipas

nevojave të tyre'. Një përkufizim më i ri i bazuar në sistemin shëndetësor nga Zyra Rajonale e OBSH-së për

2

Evropën (2016) thekson më tej një perspektivë jetësore në dizajnimin e shërbimeve 'sipas nevojave

shumëdimensionale të popullatës dhe individit dhe të ofruara nga një ekip i koordinuar multidisiplinar i

ofruesve që punojnë nëpër mjediset dhe nivelet e kujdesit'. Modelet e kujdesit të integruar janë kategorizuar

p.sh. sipas shkallës në të cilën ndodh integrimi: nga modelet e dizajnuara për të integruar kujdesin për

individët me kushte kronike tek modelet specifike për sëmundjen dhe përfundimisht tek modelet e

integruara të bazuara në popullatë, me nocionin se modelet më të gjera të popullsisë përfshijnë elemente të

modeleve ngushtë të fokusuara (po aty). Në këtë rishikim, fokusi është tek modelet specifike për sëmundjen,

të zhvilluara për diabetin e tipit 2.

Qasjet e kujdesit të integruar ndaj diabetit janë të rëndësishme pasi ndryshimet dhe fragmentimi në sistemet

e kujdesit shëndetësor janë pengesa kryesore për menaxhimin efektiv të diabetit. Pacientët me diabet shpesh

përjetojnë vështirësi duke u përballur me sisteme të kujdesit shëndetësor të cilat në vazhdimësi ofrojnë

kujdes të dobët, të cilat kanë përdorim joracional dhe joefektiv të burimeve, intervenime të shtrenjta të

panevojshme dhe pakënaqësi nga përvojat e përdoruesve (OBSH, 2008, Yin, Kong dhe Chan, 2016). Përderisa

të rriturit e moshuar kanë prevalencën më të lartë të diabetit në krahasim me çdo grupmoshë tjetër, ata

shpesh janë përjashtuar nga testet e herë pas hershme kontrolluese të trajtimeve dhe caqeve të trajtimit për

diabetin dhe gjendjet e lidhura me të (Kirkman dhe të tjerët, 2012). Heterogjeniteti i gjendjes shëndetësore

të njerëzve të moshuar edhe brenda disa viteve si dhe mungesa e dëshmive nga testet klinike paraqesin sfida

për përcaktimin e strategjive të intervenimit standard, të përshtatshme për të gjithë të rriturit (po aty).

Mungesa e dëshmive që çojnë në nevojën e ekstrapolimit të gjetjeve nga studimet klinike tek të rriturit e rinj

ka qenë një faktor i konsiderueshëm kufizues për zhvillimin e udhëzuesve klinikë për kujdesin ndaj diabetit

tek të rriturit e moshuar (Federata Ndërkombëtare e Diabetit, 2013). Megjithatë, disa organizata kanë

zhvilluar udhëzues për diabetin në mënyrë specifike për, ose duke përfshirë edhe të rriturit e moshuar. Këta

udhëzues do të diskutohen në seksionin 4 të këtij rishikimi së bashku me konkluzionet nga rishikimi i

literaturës.

2. Korniza dhe metodat konceptuale

Për t'u bazuar në mënyrë efektive në rishikimet e mëparshme të bëra në lidhje me kujdesin e integruar për

diabetin, ky rishikim zbaton të njëjtën kornizë konceptuale për kujdesin e integruar të përdorur në disa nga

rishikimet e mëhershme (shih p.sh. Borgermans dhe të tjerët 2008, Elissen dhe të tjerët, 2012, Busetto dhe

të tjerët 2016), d.m.th. Modelin e Kujdesit Kronik (MKK). Një përkufizim i përbashkët funksional i kujdesit të

integruar lejon identifikimin sistematik dhe të besueshëm si dhe kategorizimin e llojeve të ndryshme të

programeve të kujdesit. Për më tepër, MKK-ja ofron një kornizë të dobishme për vlerësimin dhe kategorizimin

e elementeve kryesore të intervenimeve të ndryshme të diabetit.

3

2.1. Konceptet dhe përkufizimet

Modeli i MKK1, i zhvilluar nga MacColl Center

for Health Care Innovation në Group Health

Research Institute në mesin e viteve të 90-ta,

identifikon elementet thelbësore të një

sistemi të kujdesit shëndetësor i cili inkurajon

kujdes tejet cilësor ndaj sëmundjeve kronike.

Këto elemente janë komuniteti, sistemi

shëndetësor, mbështetja e vetëmenaxhimit,

dizajni i sistemit të shpërndarjes, mbështetja

e vendimeve dhe sistemet e informimit klinik.

Përmirësimi i kujdesit të integruar kronik

kërkon ndryshime në të gjithë komponentët. Rishikimet e mëhershme i kanë funksionalizuar programet si

kujdes të integruar kur ato kanë përfshirë të paktën dy nga elementet e MKK-së. Për të pasur konsistencë,

përkufizimi i njëjtë do të përdoret edhe në këtë rishikim. Më tej, funksionalizimi i detajuar i tipologjisë i

nënelementeve të MKK-së nga Busetto dhe të tjerët (2016, shih Shtojcën 1, f. 29) do të përdoret në këtë

rishikim për të vlerësuar dhe nxjerrë në pah elementet kryesore më të zakonshme të programeve të

rishikuara të kujdesit për diabetin.

2.2. Kërkimi i literaturës dhe përzgjedhja e studimit

Një rishikim gjithëpërfshirës mbi llojet e intervenimeve dhe rezultatet e kujdesit të integruar për diabetin

mellitus në Evropë është kryer nga projekti INTEGRATE i financuar nga BE-ja në 2016. Rishikimi (Busetto dhe

të tjerët 2016) u bazua në një rishikim sistematik të literaturës, i kryer në PubMed dhe Cochrane për

periudhën kohore 2003-2013. Ky rishikim u hartua për t'u bazuar në rishikimin e kaluar duke vendosur

kërkimin për periudhën trevjeçare 2014-2017. Të njëjtat terme kërkimi u përdorën, sipas kornizës së MKK-së

dhe përkufizimit të përshkruar më sipër për kujdesin e integruar:

Diabeti DHE ((kujdesi integruar APO (mbështetje e vetëmenaxhimit DHE dizajni i sistemit të ofrimit të

shërbimit) APO (mbështetja e vetëmenaxhimit DHE mbështetja e vendimeve) APO (mbështetja e

vetëmenaxhimit dhe sistemi i informimit klinik) APO (dizajni i sistemit të ofrimit të shërbimit DHE mbështetja

e vendimeve) APO (dizajni i sistemit të ofrimit të shërbimit DHE sistemi i informimit klinik) APO (mbështetja e

vendimeve dhe sistemi i informimit klinik)) DHE zbatimi

Pas kërkimit të parë, të drejtuar në PubMed dhe i kufizuar në artikujt e shkruar vetëm në gjuhën angleze,

rezultatet u filtruan më tej për t'iu përshtatur qëllimit të këtij rishikimi. Siç u përmend më herët në këtë

punim, të rriturit më të moshuar shpesh janë përjashtuar nga testet e herë pas hershme kontrolluese të

trajtimeve dhe caqeve të trajtimit për diabet që rezultojnë në mungesë të dëshmive (shih Kirkman dhe të

tjerët 2012). Prandaj, nuk pritej që të gjendeshin shumë programe të hartuara posaçërisht për personat e

moshuar. Megjithatë, strategjia e kërkimit të literaturës kishte për qëllim zbulimin e artikujve që

kategorizohen në PubMed në lidhje me grupmoshat 65+ (mes të rriturve të tjerë).

Kriteret e mëposhtme të përfshirjes u aplikuan gjatë përzgjedhjes së artikujve për këtë rishikim: duke u

fokusuar në diabetin e tipit 2, në lidhje me zbatimin e një intervenimi të kujdesit të integruar të kujdesit, të

botuar në periudhën 2014-2017. Artikujt përjashtoheshin kur ishin të shkruar në një gjuhë tjetër veç

anglishtes, kur popullata e synuar përbëhej tërësisht nga fëmijët, adoleshentët, të pastrehët ose nga

popullatat tjera të ndryshme nga fushëveprimi i këtij rishikimi, ose kur artikujt e tillë nuk ishin të bazuar në

dëshmi dhe të vlerësuar. Ata artikuj që përshkruanin programet e dizajnuara për të shërbyer si modele të

1 Burimi i grafikut: Zyra Rajonale e OBSH-së për Evropën (2016)

4

përgjithshme të kujdesit të integruar, por jo veçanërisht për pacientët me diabet mellitus u përjashtuan, siç

ishin studimet ku disa nga pjesëmarrësit kishin diabet por efektet e programit nuk specifikoheshin veçmas

për diabetin. Për më tepër, intervenimet e dizajnuara thjesht për gjendjet e lidhura me diabetin, p.sh. shputa

diabetike dhe sëmundja diabetike e veshkave, u përjashtuan. Shumica e artikujve u përjashtuan në bazë të

kritereve të mungesës së vlerësimit.

Për t'i plotësuar artikujt e gjetur përmes PubMed, kërkime u bënë përmes Scholar Google për artikuj shtesë

në lidhje me programet/modelet specifike të menaxhimit të kujdesit të diabetit, të diskutuara në artikujt e

përfshirë në këtë rishikim. Kjo ishte për shkak të qasjes së këtij rishikimi në vënien në pah të programeve të

ndryshme të kujdesit ndaj diabetit dhe të elementeve të tyre të zhvilluara në vend të studimeve individuale

të bëra për kujdesin ndaj diabetit. Për më tepër, pasi kërkimi për PubMed nuk prodhoi programe specifike

për të rriturit e moshuar, informacione u kërkuan gjithashtu për rekomandimet e bazuara në dëshmi për

kujdesin ndaj diabetit në të rritur të moshuar nga faqet e internetit të organizatave për diabetin, përfshirë

Federatën Ndërkombëtare të Diabetit, Shoqatën Amerikane të Diabetit dhe Diabetes UK.

2.3. Nxjerrja dhe analiza e të dhënave

Informacioni i mëposhtëm është nxjerrë nga artikujt, të organizuar nga programet e kujdesit ndaj diabetit,

në një tabelë Excel-i me të dhëna të nxjerra: referenca e plotë e artikullit; emri i programit; vendi; grupi i

synuar; mjedisi i intervenimit dhe studimit; lloji i intervenimit i MKK-së; elementet kryesore të modelit; dizajni

dhe metodat e studimit; dhe rezultatet kyçe. Intervenimet e kujdesit të integruar u kategorizuan sipas

Busetto dhe të tjerët (2016) ‘funksionalizimi i komponentëve të MKK-së’ (shih Shtojcën 1). Programet e

ndryshme të kujdesit ndaj diabetit të diskutuara në studimet e përfshira përshkruhen në kapitullin tjetër

bazuar në komponentët e MKK-së që përmban programi, në elementet bazë, në rezultatet e bazuara në

dëshmi, në mësimet e nxjerra dhe në afatet kohore të programit, kur janë në dispozicion.

3. Rezultatet

Ky kapitull do t'i përshkruajë rezultatet e rishikimit të literaturës. Kapitulli do të fillojë me një përmbledhje,

pas së cilës do të hulumtohen më tej programet e menaxhimit të kujdesit ndaj diabetit.

3.1 Përmbledhje e rezultateve të kërkimit të literaturës

Kërkimi në PubMed me vargun e përcaktuar më sipër prodhoi n=173 artikuj. Duke përdorur filtrin e moshës

65+, n=30 artikuj mbetën në rezultatet e PubMed. Pas një shqyrtimi të kujdesshëm të tekstit të plotë bazuar

në kriteret e përfshirjes të përshkruara në seksionin 2.2, n=8 artikuj u pranuan. Këta artikuj shtjelluan nëntë

programe të kujdesit të integruar ndaj diabetit. U krye një kërkim shtesë përzgjedhës në Google Scholar duke

përdorur emrat e programit si terma kyçë të pajisur me n=23 studime shtesë të referuara në seksionin e

rezultateve të këtij studimi. Në total, n=31 studime u përdorën për nxjerrjen e informacionit përshkrues dhe

vlerësues në lidhje me programet e ndryshme të kujdesit ndaj diabetit në seksionin 3.2 të këtij rishikimi.

Parametrat e studimit përfshinin praktikat akademike të kujdesit parësor, praktikat private, spitalet, qendrat

shëndetësore të komunitetit dhe farmacitë, si dhe shtëpitë e pacientëve.

Sa i përket kornizës së MKK-së, 8/9 e programeve e gjetura të kujdesit për diabetin kanë elemente të qarta

të vetëmenaxhimit; 9/9 përshtaten me elementin e dizajnit të sistemit të shpërndarjes, 6/9 kanë të bëjnë me

mekanizmat e mbështetjes së vendimeve dhe 7/9 kanë zhvilluar zgjidhje për sistemet e informimit klinik (shih

tabelën 1). Përveç kësaj, një nga programet (IMPACT) bëri referenca specifike për elementet që përfshijnë

komunitetin.

5

Tabela 1. Programet e kujdesit ndaj diabetit sipas klasifikimit të MKK-së

Programi i

kujdesit ndaj

diabetit

Prioriti-

zimi

para

vizitës

Kujdesi

FiLD

Kujdesi i

përbash-

kët

PCMH Grupet e

kujdesit TREAT JADE PEP IMPACT

Ele

me

nti

i M

KK

-së

Mbështetja e

vetëmenaxhi-

mit

X X X X X X X X

Dizajni i

sistemit të

ofrimit të

shërbimit

X X X X X X X X X

Mbështetja e

vendimeve X X X X X

X

Sistemet e

informimit

klinik

X X X X X X

X

Në një rishikim sistematik të literaturës nga Borgermans dhe të tjerët (2008), edukimi i pacientit dhe

promovimi i vetëmenaxhimit ishin të pranishme në 60% (n=111) të programeve të rishikuara të kujdesit ndaj

diabetit (n=185), duke e bërë atë qasjen më tipike të menaxhimit të kujdesit ndaj diabetit në rishikim. Qasjet

e dizajnit të sistemit të ofrimit të shërbimit siç janë ndryshimet e ekipit ishin gjithashtu mjaft të zakonshme

me 33% (n=61). Menaxhimi i rastit si element ishte i pranishëm në 12% (n=22) të artikujve të rishikuar. Nga

qasjet e mbështetjes së vendimeve, edukimi i ofruesve të shërbimit ishte më e shpeshta (29%, n=54), pasuar

nga intervenimet e auditimit dhe/ose informatat kthyese (7%, n=13). Sistemet për përmirësimin e

vazhdueshëm të cilësisë ishin raportuar në vetëm tri studime të rishikimit. Në lidhje me sistemet e informimit

klinik, sistemet e përkujtimit/informimit të pacientit ishin të pranishme në 16% (n=30) të programeve të

kujdesit ndaj diabetit, ndonjëherë në kombinim me sistemet e këshillimit klinik, të pranishme gjithashtu në

16% të programeve. Së fundi, bartja e lehtësuar e informacionit klinik tek mjekët klinik dhe përdorimi i

regjistrave elektronikë të pacientëve dhe/ose ndryshimet në të dhënat mjekësore elektronike ishin të

pranishme në 7% (n=13) të programeve të eksploruara të kujdesit ndaj diabetit.

3.2 Përshkrimet e programit me elementet dhe rezultatet kryesore

Ky seksion do t'i përshkruajë elementet kryesore të programeve të menaxhimit të kujdesit ndaj diabetit, të

diskutuara në artikujt e përzgjedhur për këtë rishikim. Rezultatet janë organizuar sipas numrit të elementeve

të MMK-së (1-4) që përfshin një program. Duke përdorur të njëjtën qasje për një rishikim sistematik të

literaturës, Elissen dhe të tjerët (2012) zbuluan se tipi i intervenimit shpjegoi rreth 10% të diversitetit midis

studimeve lidhur me ndryshimet e matura në HbA1c dhe presionin sistolik të gjakut. Në përgjithësi,

intervenimet me më shumë elemente të MKK-së kanë gjeneruar rezultate më të mira se ato me më pak

elemente (po aty).

6

3.2.1 Programet me dy elemente të MKK-së

I. Prioritizimi para vizitës për pacientët kompleksë të kujdesit primar me diabet2

Elementet dhe nën-elementet e MKK-së

Dizajni i sistemit të ofrimit të shërbimit: kujdesi individual

Sistemi i informimit klinik: regjistri elektronik mjekësor i lidhur me një mjet prioritizimi para vizitës

Përshkrimi

Ky projekt kërkimor (2013-2017) drejtohet nga Kaiser Permanente, një sistem jofitimprurës i ofrimit të

shërbimit të kujdesit të integruar që ofron kujdes në të gjithë Kaliforninë Veriore të SHBA-së për më shumë

se 3,6 milionë anëtarë, duke përfshirë më shumë se 260.000 me diabet. Arsyetimi për prioritizimin para

vizitës është pranimi se një numër në rritje i pacientëve me diabet të tipit 2 jetojnë me gjendje të shumëfishta

paralele që kërkojnë regjime të komplikuara mjekësore (Grant dhe të tjerët, 2016a). Për pacientë të tillë,

vendimet e menaxhimit të diabetit dhe qëllimet e trajtimit duhet të merren parasysh në kontekstin e futjes

në konkurrencë të shqetësimeve shëndetësore si dhe preferencave dhe qëllimeve të pacientit (po aty). Fokusi

i intervenimit është në lehtësimin e sfidave të shkaktuara nga rritja e kompleksitetit të pacientit dhe vizitës

në menaxhimin efektiv të diabetit në kujdesin parësor.

Elementet dhe instrumentet kryesore

Për të krijuar vizita më efektive dhe produktive, programi u ofron pacientëve kompleksë një mjet për t'i

ndihmuar ata të identifikojnë një ose dy shqetësimet kryesore të tyre para vizitës. Këto prioritete i dërgohen

paraprakisht ofruesit të kujdesit parësor. Prioritetet përcaktohen përmes një mjeti që lidhet me të dhënat

elektronike shëndetësore. Një e-mail dërgohet nëpërmjet portalit të sigurt të pacientit tek pacientët kur

caktojnë takim me mjekun. E-mail-i i sigurt fton pacientin t'i marrë parasysh prioritetet e tij kryesore për

vizitën e ardhshme nga një listë prej 5 fushave kyçe (simptoma specifike për diabetin, shqetësimet për ilaçet,

ndryshimet e fundit në jetë, çështjet që lidhen me gjendjen shpirtërore ose motivimin dhe simptomat ose

shqetësimet që nuk lidhen me diabetin). Këto 5 fusha janë përcaktuar në bazë të intervistave me pacientët

dhe ofruesit si dhe literaturës më të hershme. Një vegëz (link) në mesazh i drejton pacientët tek një formular

i studimit brenda portalit të pacientit ku zgjedhin 1 ose 2 prioritetet e tyre kryesore për t'i diskutuar në vizitën

e tyre të ardhshme. Pacientët gjithashtu mund të shtojnë shpjegime tjera pasi të kenë bërë zgjedhjet e tyre.

Pas dorëzimit të anketës, informacioni vihet në dispozicion të ofruesit në mënyrë që ta shikojë para ose në

fillim të vizitës, duke maksimizuar vlerën e tij.

Rezultatet e programit

Një studim cilësor nga Grant dhe të tjerët (2016b), i kryer përmes 4 fokus grupeve (pacientë me diabet n =

29) dhe diskutimeve në takimet praktike të 6 ofruesve me mjekët e kujdesit parësor (n = 67), zbuloi se si

pacientët ashtu edhe mjekët mendonin se identifikimi i një liste koncize të prioriteteve kyçe para vizitës

ndihmon në krijimin e agjendave bashkëpunuese dhe planeve të trajtimit për vizitat e kujdesit parësor që

kryhen brenda një kohe të kufizuar. Një test klinik i përshkruar nga Grant dhe të tjerët (2016a) është kryer

në 30 praktika të kujdesit parësor gjatë një periudhe 12-javore me 146 mjekë të kujdesit parësor dhe 2496

pacientët e tyre. Kriteret e përshtatshmërisë së pacientit përfshinin një të rritur me diabet të tipit 2, me

hemoglobinë që në matjen e fundit ishte tek A1c> 8.0%, dhe i regjistruar si aktiv në portalin e pacientit Kaiser

2 Lloji i ngjashëm i programit është zbatuar p.sh. në Devon të MB-së: Ukoumunne dhe të tjerët (2017) përshkruajnë fizibilitetin e PACE-D, një mjet i bazuar në internet i përshtatur për pacientët me diabet që ta përdorin para konsultimit të tyre në mënyrë që të gjenerojë një agjendë të temave për t'i diskutuar me diabetologun e tyre.

7

Permanente. Ndarja e studimit të pacientëve në testin klinik ishte 58,4% meshkuj, 39,7% të racës/etnisë jo

të bardhë, me një moshë mesatare prej 60,1 (± 10.5) vjet dhe hemoglobinë A1c që në matjen e fundit ishte

tek 9,1% (± 1,1%). Rezultati kryesor për këtë studim ishte ndryshimi në hemoglobinë A1c nga niveli bazë deri

në 12-mujorin pasues duke krahasuar pacientët në grupin e intervenimit dhe ata në grupin e kontrolluar.

Modeli shkakësor i programit është që komunikimi i përmirësuar pacientë-ofrues gjatë vizitave do të

rezultojë në plane më të efektshme të kujdesit për kontrollin e diabetit me kalimin e kohës.

Mësimet e nxjerra

+ Sipas Grant dhe të tjerët (2016a), strategjitë për fillimin e suksesshëm të studimit përfshinin angazhimin

me udhëheqësit institucionalë, akterët klinikë dhe anëtarët e Bordit të Rishikimit Institucional në faza të

shumëfishta para dhe pas njoftimit të financimit; fleksibiliteti nga ekipi hulumtues në dizajnin e studimit; dhe

mbështetja e fortë nga lidershipi institucional për "sistemin shëndetësor të vetëmësimit".

- Sfidat kryesore të zbatimit ishin navigimi ndërmjet kërkesave të hulumtimit dhe përmirësimit të cilësisë

duke qenë se vetë sistemi i kujdesit shëndetësor është "laborator" për hulumtim, si dhe futja e një mjeti të

ri klinik në një proces pune tejet të kufizuar në kohë (po aty).

- Një kufizim në përshtatjen e programit me parametrat e tjerë mund të jetë kërkesa e një regjistri

shëndetësor elektronik i lidhur me një portal të pacientit në internet. Sipas Grant dhe të tjerët (2016a),

koncepti bazë i ofrimit të ndihmës tek pacientëve që të prioritizojnë para vizitave mund të testohet

megjithatë në çdo sistem që ka regjistra mjekësorë elektronikë.

Afatet kohore

(Të vlerësuara në bazë të Grant dhe të tjerët 2016a)

Viti Veprimet

Para vitit

2013 dhe në

vitin 2013

- Dizajnimi i intervenimit së bashku me akterët

- Procesi i shkrimit të granteve

- Zhvillimi i bashkëpunimeve me akterët kryesorë

- Kërkimi i lejes etike

2014 - Dizajnimi i mjetit bazuar në inputet e akterëve

- Marrja e mostrave dhe përgatitja e parametrave të studimit

2015 - Rekrutimi i mjekëve të kujdesit parësor dhe pacientëve nga 30 praktika të kujdesit

parësor në 13 qendra të ndryshme në 4 rajone të Kalifornisë Veriore

2016 - Zbatimi vazhdon

2017 - Vlerësimi përfundimtar

8

II. Programi i Fuqizimit të Pacientëve (PFP)3

Elementet dhe nën-elementet e MKK-së

Mbështetja e vetëmenaxhimit (edukimi i pacientëve në lidhje me sëmundjen dhe vetëmenaxhimin,

përfshirja e pacientëve dhe mbështetja e sjelljes)

Dizajni i sistemit të ofrimit të kujdesit (bashkëpunimi publik-privat në ofrimin e kujdesit)

Përshkrimi

Autoriteti Spitalor i Hong Kongut, përgjegjës për të gjitha shërbimet mjekësore publike në Hong Kong, lansoi

PFP-në e bazuar në popullsi të gjerë në vitin 2010 për pacientët me diabet për të rritur cilësinë e menaxhimit

të sëmundjeve kronike në kujdesin parësor. Objektivat kryesorë të PFP-së ishin: 1) rritja e ndërgjegjësimit të

pacientëve në lidhje me gjendjet e sëmundjes së tyre në mënyrë që të mund të marrin vendime të

vetëdijshme; 2) lehtësimi i vetërregullimit autonom; dhe, 3) promovimi i partneriteteve publiko-private për

modelet e ofrimit të kujdesit në pacientët me sëmundje kronike. Dy OJQ me përvojë shumë të madhe në

ofrimin e shërbimeve mjekësore për komunitetin dhe në edukim shëndetësor ishin ftuar të merrnin pjesë në

program dhe të ofrojnë trajnime. Ideja e fuqizimit është që të mundësojë pacientët të bëhen vendimmarrësit

kryesorë në menaxhimin e gjendjes së tyre shëndetësore. Dëshmitë tregojnë se pacientët janë më të

motivuar për të inicuar dhe mbështetur ndryshimet e sjelljes sipas zgjedhjes së tyre sesa ndryshimet e

përshkruara nga të tjerët (Wong dhe të tjerët 2014). Roli i ofruesit të kujdesit shëndetësor në këtë model

është të shërbejë për t'ia lehtësuar pacientit marrjen e vendimeve të informuara dhe për t'i siguruar burimet

e nevojshme.

Elementet dhe instrumentet kryesore

PFP kishte për qëllim pacientët që merrnin kujdes ambulator për diabetin mellitus të tipit 2 me dietën

dhe/ose regjimin e trajtimit oral në klinikat e përgjithshme ambulatore ose në klinikat specialistike të

mjekësisë familjare të autoritetit spitalor. Pacientët me komplikime diabetike të avancuara ishin të

përjashtuar. Duke ndjekur kritere të tilla, mjekët klinik në klinikat e përgjithshme ambulantore ose në klinikat

specialistike të mjekësisë familjare referuan pacientët e kualifikuar që t'i bashkoheshin PFP-së. Kurrikula e

PFP-së përfshinte komponentin e përmirësimit të përgjithshëm të vetefikasitetit dhe të modifikimit të

jetesës, si dhe komponentin e njohurive dhe aftësive specifike për sëmundjen. Sesionet e përgjithshme

mbulonin p.sh. rëndësinë e modifikimit të vetëmenaxhimit dhe sjelljes, aftësitë e përcaktimit të qëllimeve

dhe zgjidhjes së problemeve, menaxhimin e stresit, mbështetjen psiko-sociale dhe komunikimet me

profesionistët e kujdesit shëndetësor. Sesionet specifike për sëmundjen mbulonin informacion të plotë rreth

diabetit dhe menaxhimit të vetëkujdesit. Çdo sesion i PFP-së lehtësohej nga një profesionist i kujdesit

shëndetësor me trajnime të specializuara në menaxhimin dhe edukimin për diabetin.

Rezultatet e programit

Në Wong dhe të tjerët (2014), një mostër e rastësishme e shtresuar e 1.141 pacientëve me diabet të tipit 2

të regjistruar në PFP u përzgjodh nga klinikat e përgjithshme ambulantore (KPA) në të gjithë Hong Kongun

dhe u krahasua me një numër të barabartë të pacientëve me diabet të tipit 2 të cilët nuk kishin marrë pjesë

në PFP, sipas moshës, gjinisë dhe grupit të nivelit të HbA1C. Rezultatet klinike të niveleve të HbA1c, SBP, DBP

dhe LDL-C, dhe normat e shfrytëzimit të shërbimeve shëndetësore duke përfshirë numrin e vizitave në KPA,

3 Programi i Fuqizimit të Pacientëve për Diabetin është aktualisht funksional edhe në Leeds, Britani të Madhe nga SHSHK. Sipas Wong dhe të tjerët (2016), nuk ekziston konsensus për organizimin optimal të një PFP-je por tema të përbashkëta janë dieta, stërvitja fizike, vetëmonitorimi, respektimi i trajtimit, kujdesi për shputën dhe menaxhimi i komplikimeve dhe efekteve anësore të trajtimit; si dhe teknikat e ndryshimit të sjelljes.

9

klinikat specialistike ambulatore (KSA), departamentin e urgjencës (DU) dhe pranimet spitalore, ishin matur

në pikën bazë dhe 12 muaj pas rekrutimit. Krahasuar me grupin që nuk ishte i përfshirë në PFP, grupi i

përfshirë në PFP arriti përmirësime shtesë në rezultatet klinike gjatë periudhës 12-mujore. Një përqindje

dukshëm më e madhe e pacientëve në grupin PFP arriti HbA1C≤7% ose LDL-C≤2,6 mmol/L në trajtimin pasues

12-mujor krahasuar me grupin që nuk ishte përfshirë në PFP. Grupi PEP kishte një mesatare prej 0,813 më

pak vizita në KPA në krahasim me grupin që nuk ishte përfshirë në PFP. Wong dhe të tjerët (2014) arritën në

përfundimin se PFP ishte efektiv në përmirësimin e rezultateve klinike dhe reduktoi normën e përdorimit të

klinikës së përgjithshme ambulatore gjatë një periudhe 12-mujore. Në studimin e Lian dhe të tjerët (2017)

mbi efektivitetin afatshkurtër të kostos së programit arritën në përfundimin se shuma shtesë e ndarë për

menaxhimin e PFP-së ishte e vogël dhe duket të jetë me kosto efektive.

Mësimet e nxjerra

+ Një studim nga Cheung dhe të tjerët (2017) ofroi një profil të dobishëm të pjesëmarrësve që ka të ngjarë të

përfitojnë nga sesionet e fuqizimit: ata që ishin më të moshuar, të papunë, më të dobët në vetëmenaxhimin e

diabetit dhe që kishin një vetëvlerësim më të lartë në rrezikun e sëmundjeve personale, kishin më shumë gjasa

t'u bashkoheshin sesioneve të fuqizimit dhe të përfitojnë më shumë nga programi.

- Studimi i Wong dhe të tjerët (2016) tregoi se efekti i PFP-së në shfrytëzimin e shërbimit shëndetësor është

kompleks; derisa suksesi i programit të kujdesit shpesh perceptohet si shfrytëzim i reduktuar, pacientët që

marrin pjesë në PFP bëhen më të vetëdijshëm për ndërlikimet diabetike, të cilat potencialisht mund të çojnë

në një kërkesë më të lartë për referime në kujdesin e specializuar.

Afatet kohore

Programi filloi të zbatohej në vitin 2010 dhe ka qenë në zbatim e sipër që prej asaj kohe. Modeli i shërbimit të

PFP-së është shqyrtuar dhe zgjeruar qysh atëherë me më shumë theks në personalizim. Modeli i zgjeruar u

zbatua në vitin 2016 për të ofruar sesione strukturore dhe intensive të fuqizimit për 14.000 pjesëmarrës në

vit (Autoriteti Spitalor i Hong Kongut, 2016).

3.2.2 Programet me tri elemente të MKK-së

III. Kujdesi linjës së parë ndaj diabetit (FiLDCare)

Elementet dhe nën-elementet e MKK-së

Mbështetja e vetëmenaxhimit: edukimi i pacientit: edukimi për sëmundjen dhe vetëmenaxhimin

Dizajni i sistemit të ofrimit të kujdesit: ofrimi i kujdesit të bazuar në ekip

Mbështetja e vendimeve: edukimi i ofruesve

Përshkrimi

Projekti FiLDCare në Filipinet Veriore, financuar nga Drejtoria Belge për Bashkëpunim për Zhvillim nëpërmjet

Institutit të Mjekësisë Tropikale, Antwerp, ka integruar kujdesin për gjendjet kronike me aktivitete të tjera të

kujdesit parësor duke përdorur diabetin e tipit 2 si përfaqësues i gjendjes kronike. Projekti përfshiu

riorganizimin e vogël të shërbimeve shëndetësore për të krijuar një ekip të kujdesit kronik, ridizajnimin e

sistemit të ofrimit të kujdesit për të (ri) shpërndarë detyra të caktuara të kujdesit kronik dhe sigurimin e

mbështetjes së vendimeve. Këto intervenime u bënë për ta mundësuar shpërndarjen e kujdesit primar të

diabetit si dhe edukimin dhe mbështetjen vetëmenaxhuese pa shkaktuar shumë tendosje shtesë ndaj

sistemit shëndetësor të kufizuar në burime. Hetuesit dhe zhvilluesit e modelit përshtatën modelet ekzistuese

të kujdesit kronik për kontekstin e Filipineve. Gjatë zhvillimit të modelit të kujdesit kronik të përshtatur në

kontekst (CACCM), ata morën parasysh elementet e ndryshme të kujdesit kronik ekzistues, metodat e

10

zbatimit dhe rezultatet e mundshme, si dhe realizueshmërinë e zbatimit. Modeli u dizajnua që t’i përfshijë

detyrat parësore të kujdesit kronik të përshtatura për kontekstin me aktivitetet aktuale të sistemeve

shëndetësore të linjës së parë të vendeve me të ardhura të ulta dhe të mesme (LMIC), duke i shpërndarë

këto detyra në ekipe të ndryshme ekzistuese të fuqisë punëtore.

Modeli i ofrimit të kujdesit i përshtatur në kontekst, i prezantuar nga Ku dhe Kegels (2015a):

Elementet dhe instrumentet kryesore

Në program, edukimi në katër sy për vetëmenaxhimin e diabetit (DSME) iniciohet nga zyrtari i shëndetësisë

i qytetit/komunës ose nga infermieri LGHU, me ndihmë nga hetuesi kryesor dhe/ose infermieri i Projektit

FiLDCare gjatë konsultimeve në njësinë qeveritare për shëndetësinë. Konsultimet bëhen të paktën një herë

në 3 muaj. Sesionet e DSME-së fokusohen në: informatat për diabetin dhe medikamentet e diabetit,

adoptimin e sjelljes të vetëkujdesit, marrjen e kontrollit mbi gjendjen përmes aftësive për zgjidhjen e

problemeve dhe përcaktimit të qëllimeve. Materialet e shkruara për ushqyerje të shëndetshme, stërvitje dhe

glikeminë jepen gjatë sesioneve. Mbështetja e vetëmenaxhimit të diabetit e bazuar në komunitet vazhdon

të ofrohet nga BHW (The Barangay Health Volunteers – Vullnetarët Shëndetësorë të Lagjeve) dhe mamitë.

DSMS është përqendruar në mbështetjen e sjelljes me përforcimin e vetëmenaxhimit dhe zgjidhjes së

problemeve. DSMS ofrohet në mënyrë joformale përmes vizitave në shtëpi, ku BHW vjen në shtëpinë e

personit që vuan nga diabeti dhe paraqet informata për diabet dhe kujdesin ndaj diabetit përgjatë bisedës.

Gjithashtu, sesionet e DSMS janë realizuar në stacionet shëndetësore të lagjeve, ku BHW dhe mamitë do të

gjendeshin në ditë të veçanta dy deri katër herë në muaj dhe njerëzit me diabet mund të shkonin nëse kishin

ndonjë pyetje. Frekuenca dhe kohëzgjatja e DSME varen kryesisht nga kërkesa e personit me diabet.

Rezultatet e programit

Ku dhe Kegels (2014; 2015b) kryen një studim thuajse eksperimental paraprak dhe pasues të efekteve të

projektit FiLDCare me 203 pjesëmarrës me diabet mellitus të tipit 2 nga dy njësi të qeverisjes vendore në

Filipinet Veriore. Vlerësimi i Pacientit për Kujdesin ndaj Gjendjeve Kronike (PACIC) 4 dhe HbA1c i

pjesëmarrësve u vlerësuan para dhe një vit pas fillimit të zbatimit. Përmirësimet në PACIC si dhe në katër nga

4 Vlerësimi i Pacientit për Kujdesin ndaj Gjendjeve Kronike (PACIC) është një mjet i vlefshëm i anketimit që mat veprime specifike ose cilësi të kujdesit, në përputhje me MKK-në, që pacientët raportojnë se kanë përjetuar në sistemin e ofrimit të shërbimit

11

pesë nënkategoritë e PACIC ishin të rëndësishme në aspektin statistikor (p-vlerat: PACIC=0,009; 'aktivizimi i

pacientit'=0,026; 'përcaktimi i qëllimit'=0,017; 'zgjidhja e problemeve' <0,001; 'kontrolli pasues' <0,001).

Rënia e HbA1c (mesatarja, nga 7,7% në 6,9%) dhe niveli i kontrollit të diabetit të pjesëmarrësve në projekt

(rritja e diabetit të kontrolluar mirë nga 37,2% në 50,6%) ishin gjithashtu të rëndësishme (p<0,000 dhe

p=0,014). Një vlerësim dukshëm më i lartë i nëngrupeve të periudhës pas zbatimit të PACIS siç janë 'zgjidhja

e problemeve' (P=0,027) dhe 'kontrolli pasues' (P=0.025) u vërejt në mesin e atyre pjesëmarrësve HbA1c e të

cilëve u përmirësua. Konkluzioni i Ku dhe Kegel (2014) është se cilësia e kujdesit kronik në kujdesin parësor

mund të përmirësohet në mjediset e kufizuara nga burimet duke zbatuar elementet e zgjedhura të MKK-së

pa shkaktuar shumë tendosje në një sistem shëndetësor tashmë të ngarkuar.

Mësimet e nxjerra

+ Sipas Ku dhe të tjerët (2014), projekti FILDCARE tregoi se kujdesi kronik mund të integrohet në aktivitetet

aktuale të kujdesit shëndetësor, aty ku më parë nuk ekzistonte kujdesi i organizuar për gjendjet kronike.

+ Rezultatet pozitive u arritën pa vendosur shumë kërkesa shtesë në sistemin shëndetësor të kufizuar nga

burimet; burimet ekzistuese njerëzore mund të shfrytëzohen dhe detyrat e standardizuara që nuk kërkojnë

shumë ekspertizë mund të zhvendosen tek një fuqi punëtore që është më pak e kualifikuar.

- Ku dhe të tjerët (2014) adresuan qëndrueshmërinë e rezultateve të projektit si një sfidë: ka të ngjarë që

ngritja e vazhdueshme e kapaciteteve për ekipet e kujdesit shëndetësor nëpërmjet kurseve të rifreskimit ose

mbikëqyrjes mbështetëse do të duhet të ofrohet për të siguruar përfitime afatgjata.

Afatet kohore

Projekti filloi në vitin 2009 si një projekt kërkimor. Punonjësit e trajnuar të kujdesit shëndetësor, me

inkurajimin dhe mbështetjen e zyrtarëve të qeverisjes vendore, kanë vazhduar të zhvillojnë aktivitetet e

SME/S edhe pas përfundimit të projektit në dy njësi të qeverisjes vendore në zonën urbane Batac dhe zonën

rurale Pagudpud në Luzon.

IV. Modeli i Telemjekësisë për Arritjen, Edukimin, Qasjen dhe Trajtimin (TREAT)

Elementet dhe nën-elementet e MKK-së

Mbështetja e vetëmenaxhimit - edukimi i pacientit

Dizajni i sistemit të shpërndarjes - Qasja e avancuar në kujdesin shëndetësor

Sistemi i informimit klinik - pajisjet e TIK, këtu: konsultimet në videokonferenca

Përshkrimi

Modeli i zhvilluar nga Qendra Mjekësore e Universitetit të Pitsburgut ka për qëllim që në mënyrë specifike t'i

shërbejë nevojave të popullsisë rurale në zonat që vuajnë nga mungesa e specialistëve të diabetit dhe

shërbimeve të mbështetjes së vetëmenaxhimit. Telemjekësia, aplikimi i teknologjisë së telekomunikimit që

përdoret për të lidhur ofruesit dhe pacientët të cilët janë të ndarë gjeografikisht, është zbuluar në vitet e fundit

si një mënyrë për të arritur zonat e largëta dhe të paarritura. Sipas Griffith dhe të tjerët 2016, qasjet e

telemjekësisë janë të përshtatshme për diabetin pasi kujdesi optimal për diabetin kërkon vetëmenaxhim aktiv

të pacientit, duke përfshirë monitorimin dietik dhe vetëmonitorimin e glukozës së gjakut së bashku me

përshtatjet e ilaçeve të udhëhequra nga një ofrues i kujdesit shëndetësor.

12

Elementet dhe instrumentet kryesore

Modeli TREAT përdor shërbime të telemjekësisë të ofruara nga një endokrinolog në një zonë urbane në partneritet me një edukator të diabetit në një zonë rurale, duke punuar së bashku me pacientët dhe ofruesit e kujdesit parësor (OKP-të). Modeli TREAT përfshin një endokrinolog që ofron konsultime nëpërmjet videokonferencës dhe një infermier edukator për diabetin (ED) në anën e pacientit, që ofron edukimin dhe mbështetjen e vetëmenaxhimit të diabetit. Mjeku dhe edukatori i diabeti janë pjesë integrale e ekipit

të kujdesit TREAT5. Griffith dhe të tjerët (2016) më vonë e zgjeruan modelin TREAT me një qasje të përbashkët vendimmarrëse (QPV). Elementet kryesore të QPV-së u integruan në ndihmën për HbA1c duke përfshirë dhënien e informacionit në një mënyrë të thjeshtë dhe kuptimplote, duke përshkruar rreziqet dhe përfitimet dhe duke inkorporuar mjete për t'ua mundësuar pacientëve t’i vlerësojnë mundësitë e tyre dhe të marrin vendime. Në këtë rast, vendimet që lidhen me përcaktimin e një qëllimi të synuar HbA1c dhe përcaktimin e strategjive të sjelljes që të ndihmojnë në përmbushjen e këtij qëllimi.

Rezultatet e programit

Në studimin e Sinimereo-s dhe të tjerëve (2014), 35 pacientë me diabet të tipit 2 morën menaxhim glikemik

dhe edukim në modelin TREAT. Secili prej pjesëmarrësve bëri një vizitë telemjekësore me një endokrinolog

të një qendre urbane në fillim dhe 3 muaj më vonë për përshtatje të terapisë. Pjesëmarrësve iu mat HbA1c-

ja në fillim, pas 3 muajsh (përcjellja e parë) dhe pas 6 muajsh (përcjellja e dytë). Rezultatet e HbA1c u

krahasuan me subjektet e kontrollit që morën kujdes të zakonshëm nga ofruesit e kujdesit parësor në

komunitetin e njëjtë (grupi i kujdesit të zakonshëm). U vu re një përmirësim i dukshëm sa i përket fuqizimit,

vetë-kujdesit (respektimi i dietës dhe monitorimi) dhe zvogëlimit të shqetësimit diabetik. Në një tjetër studim

nga Toledo dhe të tjerët (2014), tridhjetë e një pacientë me diabet të tipit 2 raportuan nivele të larta të

kënaqshmërisë dhe përjetuan përmirësim të dukshëm në HbA1c krahasuar me gjendjen fillestare.

Përmirësimi ishte statistikisht më i lartë se ai i vrojtuar në grupin e kujdesit të zakonshëm. Në analizën

multivariate, dallimet ndërmjet grupeve mbetën të konsiderueshme pas përshtatjes ndaj përdorimit të

insulinës, IMT-së, moshës, gjinisë dhe kohëzgjatjes së diabetit. Rezultatet e studimit të fizibilitetit nga Griffith

dhe të tjerët (2016) poashtu dëshmuan përmirësim në vlerat e hemoglobinës A1c, si dhe raportuan të

kuptuar më të mirë të diabetit. Për më tepër, ofruesit pjesëmarrës raportuan që vendim-marrja e përbashkët

(VMP) ndihmoi në rritjen e kohezionit ndërmjet anëtarëve të ekipit dhe lehtësoi edukimin e pacientëve dhe

vendosjen e synimeve (po aty).

Mësimet e nxjerra

+ Modeli TREAT mund të jetë një opsion i përshtatshëm për komunitetet rurale që kanë mungesë të

specialistit të diabetit të bazuar në ekip dhe shërbimeve mbështetëse të vetë-menaxhimit. Ekzistojnë një

numër zgjidhjesh teknologjike në dispozicion që mundësojnë zbatimin e lehtë të programeve të

telemjekësisë; duke përfshirë modemët, telefonat mobilë dhe internetin.

+ Sipas Bellazzi-t (2008), jetike për suksesin e programeve të telemjekësisë për diabetin, të tillë si TREAT,

është që të trajtohen çështjet klinike dhe organizative në mënyrë të qartë, duke përfshirë vlerësimin a priori

të nevojave për trajtim telemjekësor, synimet dhe kohëzgjatjen e programit të telemjekësisë; është poashtu

5 Burimi i grafikut: Griffith, M., Siminerio, L., Payne, T. dhe Krall, J. (2016).

13

thelbësore të përkufizohen saktësisht kriteret për përfshirjen e pacientëve dhe protokolli i trajtimit

telemjekësor, përfshirë rolet dhe përgjegjësitë e ofruesve të kujdesit.

- Ende ka mungesë përmbajtësore të studimeve ekonomike lidhur me zbatimin e programeve të

telemjekësisë, ndërsa modeli i qartë i pagesës nuk është përcaktuar ende. Për më tepër, ka edhe shqetësime

lidhur me çështjet e privatësisë dhe sigurisë së këtyre sistemeve (po aty).

Afatet kohore

Projekti TREAT filloi në qershor 2011 dhe përfundoi zyrtarisht në mars 2015. Një sërë progamesh të tjera janë

zhvilluar para atij TREAT (shih shqyrtimin nga Bellazzi, 2008). Në Evropë, modele të telemjekësisë për kujdesin

ndaj diabetit janë zhvilluar që atëherë, p.sh., nga projekti United4Health i financuar nga BE-ja (shih

United4Health, 2017).

3.2.3 Programet me katër elemente të MKK-së

V. Programi i Kujdesit të Përbashkët për Diabetin (PKPD)

Elementet dhe nën-elementet e MKK-së

Mbështetja e vetë-menaxhimit: edukimi i pacientëve për sëmundjen dhe vetë-menaxhimin, si dhe

mbështetja bihejviorale/motivuese

Dizajni i sistemit të ofrimit të kujdesit: ofrimi i kujdesit dhe menaxhimi i rasteve bazuar në ekip

Mbështetja e vendimeve: edukimi i ofruesve të kujdesit, udhëzuesit e bazuar në dëshmi dhe sistemet

për përmirësimin e vazhdueshëm të cilësisë

Sistemi i informimit klinik: regjistrat elektronikë të pacientëve

Përshkrimi

Programi kombëtar i kujdesit të përbashkët në Tajvan u themelua në vitin 1996 dhe shpejt u formua edhe

ekipi i parë multidisiplinar i kujdesit për diabetin pas procedurës së trajnimit dhe certifikimit të audituar nga

qeveria. Individët e regjistruar me diabet u pajisën me pasaporta të diabetit për vetë-evidentim dhe

monitorim. Gjithashtu, mjekët e ekipit përdorën një protokoll konsistent të përbashkët të referimit dhe

formularë. Në vitin 2001, Byroja e Sigurimit Kombëtar Shëndetësor filloi zbatimin e “Programit të Sigurimit

Kombëtar Shëndetësor për Përmirësimin e Rimbursimit të Trajtimit të Diabetit” në kuadër të kornizës së

kujdesit të përbashkët për diabetin për të edukuar publikun rreth rëndësisë së jetesës së shëndetshme në

parandalimin e diabetit. Që atëherë, janë kualifikuar mbi 4,000 edukatorë të certifikuar të diabetit (ECD),

duke përfshirë profesionistët shëndetësorë si mjekët, infermierët, dietologët dhe farmacistët në nivel vendi.

Pacientët me diabet regjistrohen për menaxhim rasti, gjë që ofron edukim të individualizuar shëndetësor dhe

i pajis pacientët me shkathtësi për zgjidhjen e problemeve që kanë për qëllim uljen e komplikimeve të

diabetit. Grupet vetë-ndihmuese të pacientëve u formuan në vitin 2004.

14

Elementet dhe instrumentet kryesore

Marrëdhëniet kryesore ndërmjet

akterëve të ndryshëm të modelit të

kujdesit të përbashkët janë paraqitur në

grafikun6 në të majtë. Programi thekson

vetë-kujdesin e pacientëve, shërbimet

multidisiplinare dhe rrjetin e integruar të

kujdesit. Caktimi i synimeve në mënyrë

bashkëpunuese, mbështetja emocionale

dhe ndarja e përvojave lehtësohen me

anë të ndërveprimeve komunikative

përbrenda grupeve vetë-ndihmëse të

pacientëve me diabet. Aktivitetet e

grupeve të pacientëve realizohen në

mënyrë periodike për t’u ndihmuar pacientëve të zhvillojnë dhe mbajnë sjellje të shëndetshme, të

përmirësojnë cilësinë e jetës, si dhe të arrijnë kontroll më të mirë të glikemisë. Materialet edukative të tillë

si mjeti STENO dhe MAP u përdorën në mënyrë kreative si mjedise punëtorie për grupe të vogla për të

ndihmuar në adresimin e shqetësimeve të pacientëve lidhur me vetë-menaxhimin e diabetit. Për të

përmirësuar cilësinë e kujdesit, spitalet kanë përdorur një sistem të veçantë informativ të kompjuterizuar për

të regjistruar në mënyrë sistematike të dhënat e pacientëve, të dhënat fillestare të vizitave, regjistrat e

intervistave me telefon, rezultatet e vizitave klinike, të dhënat e vizitave përcjellëse, si dhe informatat e tjera

të nevojshme. Informatat lidhur me edukimin shëndetësor, intervistat me telefon dhe rezultatet përcjellëse

i komunikohen mjekut të pacientit nga ana e menaxherit të rastit përmes aplikacionit të dërgimit të

mesazheve online të integruar në sistem. Duke informuar mjekun për gjendjen aktuale të pacientit,

problemet e hasura, reagimin ndaj trajtimit, kursin e trajtimit dhe sugjerimet për modifikimin e trajtimit,

mjeku mund të qartësojë çështje problematike, të bëjë planifikimin optimal të trajtimit dhe të rrisë

respektimin e barnave dhe trajtimit, duke ndihmuar kështu pacientët të marrin përfitimet më të mëdha nga

trajtimi.

Rezultatet e programit

Modeli i kujdesit të përbashkët për diabetin e tipit 2 zbatohet për mbi 20 vite në Tajvan. Yu dhe të tjerët

(2013) krahasuan dy grupe sondazhesh gjithëkombëtare (n=7541 dhe n=5599) për ekzaminimin e trendeve

të kontrollit ABC përgjatë 5 viteve në Institute të akredituara të Promovimit Shëndetësor Diabetik në Tajvan.

Përqindjet e subjekteve që patën HbA1c-në më të ulët se 7% (A), shtypje të gjakut sistolike dhe iastolike më

të ulët se 130/80 mmHg (B), dhe kolesterol të përgjithshëm më të ulët se 160 mg/dl ose kolesterol LDL më

të ulët se 100mg/dl (C) u rritën për 6.5%, 22.0% dhe 57.8%, përkatësisht, me shkallë të përgjithshme

rezultuese të arritjes së ABC-së nga 4.1% në 8.6%. Në përgjithësi, rrjeti gjithëpërfshirës kombëtar i kujdesit

për diabetin është evidentuar se përmirëson efektivisht jo vetëm kontrollin e glikemisë, por edhe të shtypjes

së gjakut dhe kolesterolit (Wanga dhe të tjerët, 2014). Rezultate të ngjashme u gjetën në zonat urbane dhe

ato rurale, ku shumica e spitaleve thanë që edukimi për diabetin është konstatuar se përmirëson nivelet e

HbA1c tre muaj më vonë dhe që kjo vazhdonte edhe pas një viti (po aty). Në një institucion pjesëmarrës,

Spitali “Lukang Christian” përshkruar nga Kuo dhe të tjerët (2014), shumica e pacientëve me diabet ishin të

moshuar (të moshës mesatare prej 60–69 vitesh). Pas futjes në grupin mbështetës, nivelet mesatare të

HbA1c (A1C) të 98 pjesëmarrësve ranë nga 10.09% në 7.76%. Numri i pjesëmarrësve që ushtronin rregullisht

u rrit nga 14 në 54. Pas futjes në grup, 37 pacientë humbën peshë, me rënie mesatare në IMT prej 0.2%.

Numri i pacientëve në grup që bënin vetë-monitorimin e glukozës në gjak u rrit nga 32 në 70.

6 Burimi i grafikut: Wanga, C-Y., Yub, N-C., Sheuc, W. & Tsaid, S-T., 2014

15

Mësimet e nxjerra

+ Sipas përvojave të hershme rajonale të zbatimit nga Chiou dhe të tjerët (2001), mbështetja nga qeveria

kombëtare dhe rajonale ishte thelbësore për futjen në zbatim të një sistemi të ri me ndryshime të

rëndësishme të sistemit të mëparshëm, në të cilin ndërveprimet në mes të mjekëve dhe spitaleve ishin të

rralla. Suksesi përgjithësisht bazohej në udhëheqjen me entuziazëm, vizion dhe dialog për të qartësuar

dyshimin dhe ankthin (po aty).

- Sipas Kuo-s dhe të tjerëve (2014), bashkëpunimi multidisiplinar nënkupton që pacientët mund të kenë

nevojë të konsultohen me shumë profesionistë shëndetësorë, duke bërë që koha e kufizuar të jetë ndoshta

pengesa më e madhe që pacientët t’i përkushtohen programit.

Afatet kohore

Për periudhën kohore specifike për rajonet me komponentë/detyra të programit nga I-Lan County, shih

Shtojcën 2, f. 31.

Periudha kohore kombëtare sipas vlerësimit bazuar në Kuo dhe të tjerët (2014) dhe Wanga dhe të tjerët

(2014):

Viti Veprimet

1995 - U themelua Sigurimi Kombëtar Shëndetësor

1996 - U themelua programi i kujdesit të përbashkët

- Ekipi i parë multidisiplinar i kujdesit ndaj diabetit u organizua pas procedurës së

trajnimit dhe certifikimit të audituar nga qeveria

2001 - Byroja e Sigurimit Shëndetësor Kombëtar futi në zbatim “Programin e Sigurimit

Kombëtar Shëndetësor për Përmirësimin e Rimbursimit të Trajtimit të Diabetit”

2004 - U formuan grupet vetë-ndihmëse të pacientëve

2014 - U kualifikuan mbi 4,000 ECD, duke përfshirë profesionistë shëndetësorë si mjekët,

infermierët, dietologët dhe farmacistët në nivel vendi

VI. Shtëpitë mjekësore me pacientin në qendër (ShMPQ) në kujdesin për diabetin

Elementet dhe nën-elementet e MKK-së

Mbështetja e vetë-menaxhimit: edukimi i pacientëve për vetë-menaxhimin

Dizajni i sistemit të ofrimit të kujdesit: ofrimi i kujdesit bazuar në ekip, menaxhimi i rasteve, qasje dhe

përcjellje e përmirësuar

Mbështetja e vendimeve: ekspertizë e specializuar

Sistemi i informimit klinik: regjistrat elektronikë mjekësorë

Përshkrimi

ShMPQ është model inovativ i kujdesit që po bëhet me të shpejt pjesë e praktikave mjekësore në gjithë SHBA-

në me mbështetjen e organizatave qeveritare, private dhe profesionale. Modeli haptazi promovon

menaxhimin e përmirësuar të sëmundjeve kronike. Udhëzuesit kombëtare të SHBA-së për Shtëpitë

Mjekësore me Pacientin në Qendër janë përpiluar nga Komiteti Kombëtar për Sigurimin e Cilësisë (KKSC), i

cili akrediton 3 nivele të ndryshme të statusit të shtëpisë mjekësore bazuar në kriteret e mësipërme që janë

16

të lidhura me stimuj pagese. Studimet e shqyrtuara diskutojnë modelin PCMH të zbatuar p.sh., në Qendrën

Mjekësore “Montefiore”, Nju Jork.

Elementet dhe instrumentet kryesore

Komponentët kryesorë të ShMPQ janë: lidhja me një mjek personal në kuadër të një ekipi të kujdesit me

orientim të plotë në personin, qasja e përmirësuar dhe vijimësia e kujdesit, identifikimi, përcjellja dhe

menaxhimi i popullatave të pacientëve, planifikimi dhe koordinimi i kujdesit, ofrimi i mbështetjes për vetë-

kujdes dhe i burimeve të komunitetit, si dhe matja e performancës dhe përmirësimit. Një komponent jetik i

praktikës së shtëpive mjekësore është që anëtarët e një ekipi të kujdesit mjekësor punojnë së bashku përmes

koordinimit dhe komunikimit efektiv për të kultivuar dhe nxitur kulturën e punës në ekip. Teknologjia

informative është pjesë përbërëse e një mjedisi të tillë të punës dhe, kur kombinohet me zotimin ndaj

shqyrtimit të rregullt të performancës, çon në përmirësim të kujdesit me pacientin në qendër, duke përfshirë

kujdesin për diabetin. Regjistri elektronik shëndetësor, ku ruhen të gjitha informatat shëndetësore përkatëse

të pacientëve, shërben si regjistër i pacientëve. Ajo i jep praktikës mundësinë e realizimit të menaxhimit të

bazuar në popullsi. Kërkimet e shënjestruara të të dhënave ndihmojnë në identifikimin e pacientëve që kanë

më tepër nevojë për një intervenim. Një taktikë e zakonshme është që të identifikohen pacientët diabetikë

me A1C >9.0% që nuk janë parë në 6 muajt e fundit, të cilët pastaj kontaktohen dhe rivlerësohen për pengesa

të mundshme ndaj kujdesit. Ekipet mjekësore takohen rregullisht dhe në takime përfshihet matja dhe

përmirësimi i performancës së kujdesit si pjesë e pandashme e rendit të ditës. Ofrimi i kujdesit të bazuar në

dëshmi është i sigurt, lehtësisht i qasshëm dhe i përballueshëm, ku çdo pacient ka një mjek ose mjek personal

që udhëheq një ekip për të siguruar që kujdesi është i koordinuar ndërmjet specialistëve dhe ofruesve të

ndryshëm.

Rezultatet e programit

Në artikullin e tyre lidhur me ndikimet e modelit ShMPQ, Ackroyd dhe Wexler (2014) paraqesin të gjeturat

kryesore nga e gjithë SHBA-ja. Një vlerësim i 102 prej PCMH-ve konstatuan se gjatë periudhës së

transformimit 3-vjeçar, klinikat e certifikuara u përmirësuan nga 22.0 në 24.4% (ndryshimi mesatar 2.1%, SD=

5.5%, P ≤0.001) sa i përket shkallës së pacientëve që kanë arritur të gjitha 5 masat e diabetit (HbA1C <7%, BP

<130/80 mm Hg, LDL < 100 mg/dL, pirja e aspirinës, mospirja e duhanit) dhe nga 37.5 në 41.6% (ndryshimi

mesatar 4.4, SD = 7.5%, P ≤.001) sa u përket masave vaskulare (Solberg dhe të tjerët, 2013; Ackroyd dhe

Wexler, 2014). Një institucion pjesëmarrës, “HealthPartners”, konstatoi një rritje vjetore prej 1–3% të

kënaqshmërisë së pacientëve, duke filluar nga gjendja fillestare më e ulët në 21 pikat e “HealthPartners” që u

bënë PCMH të nivelit 3 gjatë periudhës së studimit krahasuar me pikat komunitare jo-“HealthPartners”.

Procesi i transormimit shpejt bëri që pikat me performancë më të ulët të arrinin shkallën e komunitetit në

pikat krahasuese në shumicën e rasteve (Ackroyd dhe Wexler, 2014).

Mësimet e nxjerra

+ Sipas Ackroyd dhe Wexler (2014), dëshmitë e provave të rastësishme, të vrojtimeve dhe ato meta-analitike

sugjerojnë që komponentët e ndryshëm të ShMPQ-së më vete dhe në kombinim do të sjellin përmirësime në

masat e kujdesit për diabetin, megjithëse këto përmirësime mund të jenë modeste dhe jodomosdoshmërisht

i ulin shpenzimet. Strategjitë më efektive janë edukimi dhe promovimi i vetë-menaxhimit, ndryshimet

ekipore që promovojnë menaxhimin e kujdesit, si dhe regjistrat elektronikë të pacientëve të përdorur në

shërbim të atyre strategjive të kujdesit.

- Kalimi në modelin e Shtëpive Mjekësore me Pacientin në Qendër mund të jetë sfidues: shumë praktika janë

mbingarkuar nga ndryshimi i proceseve në zyrë, gjë që ka çuar në raskapitje të personelit, kthim prapa dhe

shqetësime financiare (po aty). U rekomanduan kushtet e mëposhtme për një transformim të qëndrueshëm

17

në PCMH: burimet e përshtatshme financiare, ridizajnimi i përshtatur për çdo praktikë të veçantë, ndihma e

mjekëve gjatë transformimit, monitorimi dhe progresi i personelit, zbatimi fleksibil i teknologjisë, si dhe

krijimi i një plani fleksibil dhe realistik të zbatimit.

Afatet kohore

Akademia Amerikane e Pediatrisë (AAP) e futi në përdorim shprehjen “shtëpi mjekësore” që në vitin 1967,

mirëpo vetëm në vitin 2002 AAP-ja shtoi përkufizimin operativ me 37 aktivitete të veçanta që duhet të

realizohen në kuadër të një shtëpie mjekësore, duke përfshirë idenë e pacientit në qendër (Qendra “Robert

Graham”, 2007). Përpjekje lidhur me zbatimin e ShMPQ janë bërë në gjithë SHBA-në në mjedise të mëdha

dhe të vogla që nga 1990-tat. Një publikim nga Heitkamp, 2013 ofron një komplet mjetesh për zbatimin e

modelit PCMH.

VII. Grupet e kujdesit

Elementet dhe nën-elementet e MKK-së

Mbështetja e vetë-menaxhimit: pacienti në qendër/përfshirja e pacientit

Dizajni i sistemit të ofrimit të kujdesit: ofrimi i kujdesit bazuar në ekip

Mbështetja e vendimeve: ofrimi i kujdesit bazuar në ekip

Sistemi i informimit klinik: regjistrat elektronikë mjekësorë

Përshkrimi

Që nga viti 2007, kryesuar nga Ministria Holandeze e Shëndetësisë, Mirëqenies dhe Sportit, kujdesi për

diabetin në Holandë ka përmirësuar cilësinë e kujdesit duke futur konceptin e grupeve të kujdesit (në

holandisht: ‘zorggroepen’) dhe përmirësuar bashkëpunimin me përfshirjen e profesionistëve të kujdesit dhe

pacientëve. Në vitin 2009, Organizata Holandeze për Studimin dhe Zhvillimin e Shëndetit (ZonMw) ka filluar

programin kombëtar për menaxhimin e sëmundjeve për të përmirësuar menaxhimin e sëmundjeve në

Holandë. Në vitin 2010, u prezantua një strukturë e re financimi për kujdesin kronik, e quajtur ‘pagesat e

kombinuara’. Me prezantimin e pagesave të kombinuara, u prezantua edhe një strukturë e re organizative:

grupi i kujdesit. Grupi i kujdesit është “një organizatë ku ofruesit e kujdesit janë të lidhur dhe të njëjtit janë

përgjegjës për ofrimin e kujdesit kronik për një popullatë të veçantë të pacientëve në të cilën përdoret kontrata

e pagesave të kombinuara”. Në sistemin e pagesave të kombinuara, grupet e kujdesit veprojnë si

ndërmjetësues në mes të siguruesve shëndetësorë dhe profesionistëve shëndetësorë duke negociuar

përmbajtjen dhe çmimin e një pakoje gjithëpërfshirëse të kujdesit për diabetin, marrëveshjet rezultuese të

së cilës janë përfshirë në kontrata të pagesave të kombinuara. Ofrimi i kujdesit për diabetin e tipit 2 bazohet

në standardet kombëtare të kujdesit të bazuar në dëshmi që përshkruajnë normat e kujdesit kronik të cilësisë

së lartë për sëmundje të veçanta kronike. Mjekët e përgjithshëm, infermierët e diabetit, dietologët,

internistët dhe shumë profesionistë të tjerë të përfshirë në ofrimin e kujdesit të integruar për diabetin janë

të kontraktuar.

18

Elementet dhe instrumentet kryesore

Modeli i ofrimit të kujdesit në grupe të kujdesit7

përfshin grupet e kujdesit dhe sistemin e

pagesave të kombinuara, protokollet e kujdesit

të bazuar në dëshmi, përfshirjen e pacientëve,

bashkëpunimin e profesionistëve shëndetësorë

dhe zëvendësimin e detyrave, si dhe sistemin e

përbashkët të informimit klinik. Përfshirja e

komunitetit (ende) nuk është pjesë e kujdesit të

integruar holandez (Busetto dhe të tjerët,

2016). Thelbi i kujdesit për diabetin përfshin

mjekët e përgjithshëm, infermierët e praktikës, specialistët infermierë të diabetit (SID) dhe internistët. Dy të

parët janë në praktikë të përgjithshme, ndërsa internistët ndodhen në spital, kurse SID-ët dërgohen nga

spitali në praktikë të përgjithshme dhe prandaj janë të pranishëm në të dyja vendndodhjet. Metodat e

përfshirjes së pacientëve përfshijnë vënien e qëllimeve në mënyrë të përbashkët nga pacienti dhe mjeku, gjë

që kryesisht realizohet me anë të planeve individuale të kujdesit të cilët, përkundër planeve të përgjithshme

të trajtimit, përfshijnë organizimin e qartë të kujdesit për diabetin në konsultim me bordet këshilluese të

pacientëve.

Rezultatet e programit

Bruin dhe të tjerët (2013) vlerësuan cilësinë e kujdesit përmes një studimi vrojtues me tetë grupe holandeze

të kujdesit për diabetin duke përdorur të dhëna nga sistemet e regjistrave të pacientëve të grupeve të

kujdesit dhe nga pyetësorët e pacientëve. Ata ishin veçanërisht të interesuar të dinin nëse kishte dallime sa

i përket cilësisë ndërmjet pacientëve me dhe pa sëmundje të tjera. Në studim u përfshinë 527 pacientë

diabetikë pa dhe 1187 pacientë diabetikë me sëmundje të tjera. Prej pacientëve me sëmundje të tjera, 7.8%

kishin vetëm gjendje të njëkohshme të bashkë-sëmundshmërisë/komorbiditetit, 63.8% kishin vetëm

sëmundje të njëkohshme/komorbide dhe 28.4% i kishin të dyja gjendjet. Nuk u vërejtën pothuajse fare

dallime në mes të pacientëve me dhe pa sëmundje të tjera në aspektin e kujdesit të ofruar, arritjes së

rezultateve klinike dhe koordinimit dhe integrimit të perceptuar të kujdesit (po aty). Zonneveld dhe të tjerët

(2017) realizuan një studim vetë-vlerësimi me 268 profesionistë të angazhuar në 36 grupe të kujdesit në

Holandë. Respondentët vlerësuan me anë të sondazhit se sa janë zbatuar elementet klaster të kujdesit të

integruar në grupet e tyre të kujdesit. Mesatarisht, respondentët e grupeve të kujdesit i vlerësuan grupet e

tyre të kujdesit me notën më të lartë në klasterët ‘Puna ekipore ndër-profesionale’ (80.6%) dhe ‘Rolet dhe

detyrat’ (69.4%). Notat për klasterët ‘Sistemi i ofrimit të kujdesit’ (39.0%), ‘Pacienti në qendër’ (34.9%),

‘Kujdesi cilësor’ (33.3%), ‘Angazhimi’ (32.8%), ‘Menaxhimi i performancës’ (27.8%), ‘Të mësuarit e

përqendruar në rezultate’ (27.8%) dhe ‘Ndërmarrësia transparente’ (25.0%) ishin dukshëm më të ulëta (po

aty), gjë që tregon se këto fusha kanë nevojë për përmirësim.

Mësimet e nxjerra

+ Studimi nga Zonneveld dhe të tjerët (2017) zbuloi që grupet e kujdesit për diabetin punojnë së bashku në

ekipe multidiciplinare të organizuara mirë, si dhe ka qartësi sa i përket ekspertizës, roleve dhe detyrave të

njëri-tjetrit. Zbatimi i grupeve të kujdesit çoi në komunikim dhe bashkëpunim të përmirësuar në të gjitha

grupet e kujdesit.

7 Burimi i grafikut: Busetto, Luijkx dhe Vrijhoef (2014).

19

- Pengesat ndaj zbatimit më së shpeshti të përmendura në rastin studimor të Busetto dhe të tjerëve (2015)

përfshinë integrimin e pamjaftueshëm në mes të bazave të të dhënave të pacientëve, zvogëlimin e fitimit për

disa profesionistë shëndetësorë, ekspertizën e pamjaftueshme mjekësore dhe vendimmarrëse të pacientëve,

rezitencën nga ndihmësit e mjekëve të përgjithshëm për shkak të konkurrencës së perceptuar, kujdesin e

tepërt të ofruar nga infermierët e praktikës në vend të mjekëve të përgjithshëm dhe stimulimin nga ana e

sistemit të financimit të ofrimit të kujdesit saktësisht siç përshkruhet në protokollët e kujdesit.

- Në shqyrtimin e OBZHE-së nga viti 2012, dobësitë e mundshme të identifikuara ndërlidheshin me sistemin

e pagesave të kombinuara, mungesën e konkurrencës në mes të grupeve të kujdesit, si dhe negocimin e

kompetencave të MP-ve (OBZHE, 2014).

Afatet kohore

Sipas Zonneveld-it dhe të tjerëve, 2017:

Viti Veprimet

2007 - Ministria holandeze e Shëndetësisë, Mirëqenies dhe Sportit inkurajon integrimin dhe

bashkëpunimin në mes të profesionistëve të përfshirë në kujdesin shëndetësor për

diabetin në Holandë

2009 - Organizata Holandeze për Studimin dhe Zhvillimin e Shëndetit (ZonMw) fillon

progamin kombëtar për menaxhimin e sëmundjeve me qëllim të menaxhimit të

sëmundjeve në Holandë.

2010 - Prezantohet struktura e re financiare për kujdesin kronik, e quajtur pagesat e

kombinuara. Me futjen e pagesave të kombinuara u krijua një konstrukt i ri

organizativ: grupi i kujdessit

2017 - Më tepër se 100 grupe aktive të kujdesit

VIII. Vlerësimi i Përbashkët Aziatik i Diabetit (JADE)

Elementet dhe nën-elementet e MKK-së

Mbështetja e vetë-menaxhimit: ofrimi i informatave

Dizajni i sistemit të ofrimit të kujdesit: përcjellja

Mbështetja e vendimeve: monitorimi jo-automatik i performancës, këtu: menaxhimi i rrezikut dhe

protokollet e kujdesit

Sistemi i informimit klinik: regjistri i kombinuar i pacientëve dhe sëmundjeve

20

Përshkrimi

Në vitin 1995, Universiteti Kinez i Hong Kongut dhe

Spitali “Prince of Wales” ishin nismëtarë të programit

të përmirësimit të cilësisë dhe përdorën programin e

koordinuar të infermierëve për shtresëzimin e

rrezikut për t’i ndarë pacientët në modele të

ndryshme të kujdesit në bashkëpunim. Krijimi i këtij

regjistri çoi në zhvillimin dhe validimin e ekuacioneve

të rrezikut dhe protokoleve të kujdesit. Në vitin 2007,

këto koncepte u përfshinë në një progam të bazuar

në internet për menaxhimin e sëmundjeve, programi

Vlerësimi i Përbashkët Aziatik i Diabetit8, udhëhequr

nga Fondacioni Aziatik për Diabetin (FAD) me

protokole, funksion të kërkimit të rrezikut,

mbështetje të vendimeve dhe raporte të

informatave kthyese të integruara për t’u

mundësuar mjekëve të krijojnë regjitrin e tyre për përmirësim të cilësisë dhe krahasim. Vizioni i programit

JADE ishte të krijohej një mjedis virtual për të mundësuar ndarjen e praktikave më të mira dhe për të fuqizuar

vendimet e informuara dhe vetë-menaxhimin te njerëzit me diabet.

Elementet dhe instrumentet kryesore

Programi Vlerësimi i Përbashkët Aziatik i Diabetit është programi i parë i bazuar në internet që përfshin një

funksion gjithëpërfshirës të kërkimit të rrezikut, protokolle të kujdesit, si dhe mbështetje për vendimet klinike

dhe vetë-menaxhimin për të përmirësuar kujdesin ambulantor për diabetin. Funksioni interaktiv i kërkimit të

rrezikut i programit JADE i shtresëzon pacientët në nivele të ndryshme të rrezikut duke përdorur rezultatet

nga vlerësimi gjithëpërfshirës vjetor i komplikimeve dhe faktorëve të rrezikut. Logjistika dhe komponentët e

e-portalit JADE përfshijnë: rregullat e qasjes bazuar në role, funksionin e kërkimit të rrezikut, regjistrin e

diabetit dhe protokollet e kujdesit me funksionin e raportimit. Ky e-portal i programit është në dispozicion

në internet dhe është i destinuar për specialistët ose mjekët e kujdesit parësor që kujdesen për pacientët

diabetikë në praktikë solo, institucione publike shëndetësore, organizata për ruajtjen e shëndetit ose OJQ.

Portali prodhon raporte të pacientëve në shprehje të thjeshta dhe paraqet trendet e HbA1c, shtypjes së

gjakut dhe LDL-C në formë diagrami. Aty poashtu ofrohen mesazhe dhe këshilla praktike rreth stilit të jetesës

dhe përdorimit të barnave për të arritur caqet e rekomanduara të trajtimit. Në çdo vizitë, e-portali rivlerëson

gjasat 5-vjeçare të komplikimeve kardio-renale duke përdorur informatat klinike më të reja të pacientit,

sidomos faktorët e rrezikut që mund të ndryshohen. Gjersa programi JADE përdor nivelin e kujdesit dhe

parashikimin e rrezikut për të fuqizuar pacientët, do të nevojiten informata shtesë nga ekipi shëndetësor,

p.sh., referimi te dietologët ose infermierët edukatorë ose dozimi apo ndryshimi i barnave.

Rezultatet e programit

Që nga viti 2010, mbi 80,000 pacientë nga Hong Kongu, Tajvani, Singapori, Tajlanda, Filipinet, Korea, India,

Brunei dhe Kina janë regjistruar në programin JADE. Në një studim të bërë në Kinë nga Chan dhe të tjerët

8 Grafiku (burimi: Yin dhe të tjerët 2016) paraqet kornizën konceptuale se si kujdesi i integruar i realizuar nga programi Vlerësimi i Përbashkët Aziatik i Diabetit (JADE) i mundësuar nga një portal i bazuar në internet mund të përmirësojë rezultatet tek pacientët me diabet.

21

(2014), vlerësimi gjithëpërfshirës i rrezikut pasuar nga informatat kthyese për profilin e personalizuar të

rrezikut nxori në pah që arritja e caqeve të trajtimit dhe trendeve të kontrollit të faktorëve të rrezikut me

mbështetje për vendimmarrjen i zvogëloi të gjithë faktorët e rrezikut në mënyrë të konsiderueshme për një

vit te 632 pacientë diabetikë kinez që ishin regjistruar në programin JADE. Në një tjetër studim nga Yin e

Yeung dhe të tjerët (2016), i cili shqyrtoi edhe faktorët që ndërlidhen me kontrollin e dobët të glikemisë, u

analizun të rriturit kinezë të regjistruar në JADE me HbA1c ≥8% në vlerësimin e përgjithshëm fillestar (VP1)

dhe atë të përsëritur. Grup i përmirësuar u përkufizua me rënie abosulte prej ≥1% të HbA1c, ndërsa grupi jo

i përmirësuar ishin ata me rënie prej <1% në vlerësimin e përsëritur VP (VP2). Prej 4458 pacientëve të

regjistruar me HbA1c ≥8% në matjen fillestar, 1450 iu nënshtruan vlerësimit të përgjithshëm të përsëritur.

Pas intervalit median prej 1.7 vitesh (gama e interkuartiliti [IQR] 1.1−2.2) ndërmjet VP1 dhe VP2, grupi jo i

përmirësuar (n = 677) patën rritje mesatare prej 0.4% (intervali i konfidencës [IK] 95% 0.3%, 0.5%) të HbA1c

krahasuar me rënien mesatare prej 2.8% (KI 95% −2.9, −2.6%) te grupi i përmirësuar (n = 773). Pacientët e

grupit të përmirësuar morën më tepër edukim për diabetin ndërmjet vlerësimeve me sjellje të përmirësuara

të vetë-kujdesit, ndërsa grupi jo i përmirësuar pati përkeqësim të cilësisë së jetës që ndërlidhet me shëndetin

në VP2. Gjinia femërore, kohëzgjatja e sëmundjes, niveli i ulët arsimor, obesiteti, retinopatia, historia e

hipoglikemisë, përdorimi i insulinës dhe mungesa e edukimit nga infermierët e diabetit ndërmjet VP-ve ishin

faktorët që ndërlidheshin më fuqishëm me kontrollin e dobët glikemik.

Mësimet e nxjerra

- Programi JADE është i dizajnuar për diabetin dhe gjendje dhe komplikime që ndërlidhen me të, gjë që e

kufizon zbatimin e tij sa u përket personave jo-diabetikë. Përveç përdorimit të raporteve grafike për të

motivuar vetë-menaxhimin, ka hapësirë për përmirësime të mëtejme si edukimi mbi përdorimin e duhur të

barnave dhe respektimi i tyre (Ko dhe të tjerët, 2010).

- Për të shfrytëzuar plotësisht veçoritë e e-portalit JADE, duhet të ndryshohet klinika praktike me qëllim të

dislokimit të personelit të trajnuar jomjekësor, si infermierët dhe asistentët e mjekut për të kryer vlerësime

klinike, për të futur të dhënat dhe për t’ua përkujtuar mjekëve dhe pacientëve që të respektojnë trajtimet

ose procedurat e rekomanduara (po aty).

+ Me mbështetjen e ekipit të Projektit JADE dhe të Këshillit Drejtues, Progami JADE ofron një platformë

virtuale për të promovuar hulumtimin bashkëpuues për adresimin e pyetjeve epidemiologjike dhe

terapeutike që ndërlidhen me popullsinë aziatike. Krijimi i Bazës Aziatike të të Dhënave për Diabetin gjatë

këtij procesi e përmirësoi saktësinë dhe zbatueshmërinë e shumë ekuacioneve të rrezikut ndaj popullatave

të ndryshme aziatike (Ko dhe të tjerët, 2010).

Afatet kohore

Periudha kohore e zhvillimit dhe realizimit të programit siç përshkruhet nga Ko dhe të tjerët 2010 dhe Yin

dhe të tjerët 2016:

Viti Veprimet

1995 - Universiteti Kinez i Hong Kongut dhe Spitali “Prince of Wales” ishin nismëtarë të

programit të përmirësimit të cilësisë që çoi në zhvillimin e regjistrit dhe zhvillimin dhe

validimin e modeleve të kujdesit në bashkëpunim.

2006 - Rezultatet e programit të mëparshëm u integruan në programin e bazuar në internet

JADE

2007 - Portali JADE u vu në dispozicion të përdoruesve të regjistruar. U formua këshilli drejtues

me udhëheqës të 8 vendeve të Azisë për të rekomanduar mjekët klinik të përshtatshëm

në vendet e tyre për Zyrën Mbështetëse të Portalit JADE.

22

2010 - - Deri më 2010, 10,164 patients nga Hong Kongu, Tajvani, Singapori, Tajlanda, Filipinet,

Korea, India dhe Brunea u bënë pjesë e programit JADE. Programi u themelua në Kinën

kontinentale. Programi është në vazhdim e sipër.

IX. Projekti IMPACT (Përmirësojmë Komunitetet Amerikane së Bashku)

Elementet dhe nën-elementet e MKK-së

Mbështetja e vetë-menaxhimit: edukimi i pacientëve rreth sëmundjes dhe vetë-menaxhimit

Dizajni i sistemit të ofrimit të kujdesit: ofrimi i kujdesit në baza ekipore, kujdesi i individualizuar,

menaxhimi i barnave

Mbështetja e vendimeve: ekspertiza e specializuar, monitorimi jo-automatik i performancës

Sistemi i informimit klinik: regjistri i pacientëve dhe regjistrat elektronikë mjekësorë

Përshkrimi

Projekti IMPACT: Diabeti është iniciativa e parë kombëtare hulumtuese në SHBA, e cila dëshmon që

farmacistët që punojnë në ekipe të kujdesit për diabetin me bazë në komunitet mund të përmirësojnë

dukshëm shenjuesit klinikë për një popullsi të larmishme të përbërë nga pacientë pa sigurim dhe aso me

sigurim të pamjaftueshëm të cilët preken nga sëmundja në mënyrë joproporcionale. Projekti IMPACT është

dizajnuar që të krijojë një program gjithë-kombëtar që do ta shtrinte modelin e procesit të dëshmuar të

Fondacionit të Shoqatës Amerikane të Farmacistëve në komunitete të prekura nga diabeti në mënyrë

joproporcionale. Mjediset e projektit ishin qendrat shëndetësore federale të kualifikuara, klinikat e lira,

vendet e punës, komuniteti, barnatoret, departamentet e shëndetësisë, zyrat e mjekëve dhe objektet e tjera

të kujdesit në 25 komunitete të 17 shteteve nga qershori 2011 deri në janar 2013. Inovacionet kryesore në

kuadër të secilit prej 25 komuniteteve ishin përfshirja e farmacistëve në ekipet e kujdesit për diabetin,

përdorimi i Kredencialit të Vetë-menaxhimit të Pacientit për Diabetin në nivelin fillestar, si dhe mbledhja e

një grupi standard minimal të të dhënave. Komunitetet përdorën edhe inovacione të tjera të praktikës për të

mbështetur modelin e kujdesit, duke përfshirë orët edukative grupore, vizitat në dyqane ushqimore, vizitat

e përbashkëta të ofruesve, si dhe ofrimin e stimujve për pacientët.

Elementet dhe instrumentet kryesore

Gurthemeli i zbatimit në nivel lokal përbëhet nga konsultimet e pacientëve me farmacistë të trajnuar për

kudjesin për diabetin që monitorojnë nivelin A1c, shtypjen e gjakut, kolesterolin dhe indeksin e masës

trupore të pacientëve, si dhe u ndihmojnë atyre ta menaxhojnë sëmundjen e tyre përmes përdorimit të duhur

të barnave, ushtrimeve, të ushqyerit dhe ndryshimeve të tjera në stilin e jetesës. Farmacistët bashkëpunojnë

me pacientët dhe i referojnë ata te mjekët dhe ofruesit e tjerë të kujdesit shëndetësor për të siguruar që

pacientëve t’u ofrohet kujdes gjithëpërfshirës. Në kuadër të procesit të regjistrimit, të gjithë pacientët

plotësuan vlerësimin e njohurive nga PSMC, gjë që u ndihmoi farmacistëve dhe ofruesve të tjerë të përshtatnin

kujdesin që do të ofronin për të përmbushur nevojat individuale duke identifikuar deficitet kryesore të

njohurive. Grupi minimal i të dhënave u mblodh për të gjithë pacientët dhe iu dorëzua në baza tremujore

Fondaconit të SHAF-it. Baza e të dhënave në Microsoft Access specifike për projektin iu ofrua komuniteteve

për të lehtësuar mbledhjen e të dhënave dhe transferin e sigurt, ndërsa disa komunitete patën edhe regjistra

elektronikë shëndetësorë që u përdorën për të agreguar të dhënat për dorëzim.

Rezultatet e programit

Studimi vrojtues në shumë pika për krahasim të periudhës para dhe pas i kryer nga Bluml dhe të tjerët (2014)

vlerësoi ndikimin e përfshirjes së farmacistëve në ekipe multidiciplinare shëndetësore për pacientët me

23

diabet në 25 komunitete me shërbime të pamjaftueshme dhe në rrezik në gjithë Shtetet e Bashkuara.

Rezultatet klinike tregojnë që 1,836 pjesëmarrësit në studim shënuan përmirësim të dukshëm në tregues kyç

të diabetit, me përmirësim të rëndësisë klinike në nivelet mesatare të hemoglobinës së glikozuar (A1C) (–

0.8%). Treguesit e tjerë të rezultateve ishin nën nivelet e synuara në nivelin fillestar dhe shënuan rënie të

konsiderueshme por jo në sasi me rëndësi klinike (LDL-C, −7.1 mg/dL; trigliceridet, −23.7 mg/dL, dhe

kolesteroli i përgjithshëm −8.8 mg/dL). Në mesin e pacientëve të vlerësueshëm që nuk ishin në cak për matje

të procesit në nivelin fillestar, 51.7% nga 453 pacientë patën kontrolla të syve, 72.0% nga 271 pacientë patën

kontrolla të shputës, 41.7% nga 307 pacientë morën vaksina kundër gripit dhe 9.3% nga 270 pacientë lanë

duhanin gjatë projektit. Prej komuniteteve të përfshira në studim, 92% synonin të vazhdonin shërbimet e

farmacistëve. Përfundimi i Bluml-it dhe të tjerëve (2014) ishte që përfshirja e shërbimeve të farmacistëve në

ekipet e kujdesit të Projektit IMPACT përmirësoi qasjen në kujdes dhe ofroi një shkallë të barazisë

shëndetësore për pacientët e pafavorizuar të përfshirë në studim.

Mësimet e nxjerra

+ Në procesin e zbatimit, komunitetet kishin fleksibilitet të vendosnin se cilat shërbime të kujdesit për diabetin

do të ofroheshin në kuadër të modelit të procesit të Fondacionit të SHAF-it për të përmbushur nevojat e

popullsisë lokale. Fleksibiliteti në zbatimin lokal, duke përfshirë përshtatjen përmes taktikave spciefike për

popullata të caktuara, duket se i fuqizoi komunitetet të krijonin shërbime të reja ose të përshtatnin ato

ekzistuese, të cilat tani janë bërë pjesë e qëndrueshme e kujdesit rutinor në komunitetet e tyre (Watson dhe

Bluml, 2014).

+ Rezultatet nga projekti IMPACT tregojnë që gjersa ekzistojnë metoda të shumta për përfshirjen e

farmacistëve në kujdesin e përbashkët për pacientët, farmacistët kanë kualifikime unike për të ofruar njohuri

dhe këndvështrime për barna specifike që mund të rezultojnë në ndikime pozitive në parametrat klinikë në

menaxhimin e diabetit (Davis, Ross dhe Bloodworth, 2017).

- Larmia e modeleve të praktikës dhe ofrimit të kujdesit ndërmjet komuniteteve të larmishme pjesëmarrëse shkaktoi sfida në studimet për vlerësimin e ndikimeve të programit (Bluml dhe të tjerët, 2014). Gjithashtu, ekipet shëndetësore u përballën me shumë pengesa nga pacientët, duke përfshirë faktorët ekonomikë, socialë dhe kulturorë që ndërhynë në aftësinë e pacientëve për të prioritizuar shëndetin e tyre dhe për t’u përqendruar në arritjen e synimeve më të gjera shëndetësore përtej kontrollit të sheqerit në gjak (Watson dhe Bluml, 2014).

Afatet kohore

Procesi i zbatimit të programit ka qenë i ndryshëm në shumë lloje të mjediseve të komuniteteve

pjesëmarrëse. Zyrtarisht projekti zgjati nga muaji shkurt i vitit 2011 (kur filloi një proces konkurrues aplikimi

për organizatat pjesëmarrëse) deri në janar të vitit 2013, por siç u përmend më lart, 92% e 25 komuniteteve

të përfshira në studim synonin të mbanin shërbimet e farmacistëve në kohën kur projekti përfundoi. Të gjitha

raportet dhe prezantimet e projektit mund të gjenden në faqen e internetit të Fondacionit APhA në linkun

në vijim http://www.aphafoundation.org/project-impact-diabetes/results

4. Diskutime dhe udhëzime

Programet e shqyrtuara të kujdesit shëndetësor përfaqësojnë mjedise, synime dhe popullata të synuara të

ndryshme në Evrope dhe jashtë saj. Në kuptimi të MKK-së dhe funksionalizimit të tij nga Busetto dhe të tjerët

2016 (Aneksi 1), ngjashmëritë midis programeve janë më të dukshme në mbështetjen e vetë-organizimit,

dizajnin e sistemit të ofrimit të kujdesit dhe elementet e sistemit të informimit klinik të modelit: 5 nga 9

24

programe ofruan edukim lidhur me vetë-menaxhimin ndërsa 4 të tjera edukim lidhur me sëmundjet; 5 nga 9

e bazuan hartimin e sistemit të tyre të kujdesit në ofrim të kujdesit të bazuar në ekip, dhe 5 nga 9 prej tyre

mbajnë një regjistër mjekësor elektronik. Në elementin e modelit MKK për mbështetje të vendimit ndryshimi

ishte më i madh - vetëm dy programe ndanë të njëjtat nën-elementë në të njëjtën kohë (p.sh. edukimi i

ofruesve, udhëzuesit e bazuar në prova, ekspertiza e specialistëve dhe monitorimi jo i automatizuar i

performancës).

Pavarësisht filtrimit të rezultateve të kërkimit PubMed sipas grupmoshës 65+, rishikimi nuk prodhoi

programe të kujdesit për diabetin, të targetuara në mënyrë specifike për të moshuarit. Vetëm disa studime

lidhur me dy programe (Prioritizimi i Para Vizitës dhe Kujdesi i Përbashkët) përmendën të moshuarit si

pjesëmarrës të studimit/programit në përgjithësi. Asnjë artikull nuk trajtoi karakteristikat e veçanta që lidhen

me kujdesin ndaj diabetit në moshë të shtyrë. Kjo gjetje është në përputhje me shqyrtimet e mëhershme.

Për shembull, Borgermans et al. (2008), vën re se shumë pak rishikime japin informacione se kur duhet të

zbatohen ose si të përshtaten intervenimet në përputhje me nevojat dhe preferencat individuale në lidhje

me përkatësinë etnike, nivelin arsimor dhe fazën dhe seriozitetin e sëmundjes ose në këtë rast – në përputhje

me grupmoshat.

4.1 Udhëzues të bazuar në dëshmi për kujdesin ndaj diabetit tek të rriturit e moshuar

Disa organizata kanë përpiluar udhëzues specifik të kujdesit ndaj diabetit për të rriturit më të moshuar. Për

shembull, Shoqata Amerikane e Diabetit (ADA) bazuar në mendimet e ekspertëve përfshin një seksion mbi

njerëzit e moshuar në standardet vjetore të kujdesit mjekësor ndaj diabetit. Standardet e vitit 2016 treguan

se të moshuarve funksional dhe kognitivisht të padëmtuar të cilët kanë jetëgjatësi të lartë duhet tu ofrohet

kujdes ndaj diabetit me synime të ngjashme me ato për të rriturit e rinjë (ADA, 2016). Rekomandimet tjera

të përgjithshme nga ADA përfshinë si vijon:

I. Personat me diabet të moshës 65 vjeçare e më tej janë një popullsi me prioritet të lartë për

ekzaminim dhe trajtimin e depresionit

II. Shmangni hipoglikeminë: ekzaminohuni dhe menaxhoni duke rregulluar objektivat glikemik dhe

ndërhyrjet farmakologjike.

III. Synimet lidhur me glikeminë mund të jenë jo strikte bazuar në individët. Por shmangni

hiperglikeminë e cila çon drejt simptomave ose rrezikut të komplikimeve akute hipoglikemike.

IV. Individualizoni ekzaminimin për komplikimet e diabetit: kushtoni vëmendje të veçantë komplikimeve

që çojnë në dëmtime funksionale.

V. Trajtoni faktorët tjerë të rrezikut kardiovaskular: trajtimi i hipertensionit tregohet për të gjithë, uljen

e lipideve dhe terapinë me aspirin mund të përfitojnë ata me jetëgjatësi më të lartë të paktën të

barabartë me afatin kohor me testet parandaluese primare dhe sekondare.

Sipas Kirkman dhe të tjerët (2012), çështjet e evidentuara që duhet të merren parasysh kur individualizohen

trajtimet e diabetit për të moshuarit janë: komorbiditetet dhe sindromat geriatrike; mosfunksionet kognitive;

dëmtimet funksionale; rrëzimet dhe thyerjet; polifarmacia; depresioni; dëmtimet e shiqimit dhe dëgjimit;

gjendje të tjera mjekësore që ndodhin zakonisht; dhe probleme unike të të ushqyerit. Rekomandimet e

OBSH-së (2016) për të rriturit, në përgjithësi theksojnë rëndësinë e integrimit të menaxhimit të diabetit me

menaxhimin e sëmundjeve të tjera jo të transmetueshme për të përmirësuar barazinë, efikasitetin dhe

rezultatet. Kjo për shkak se ndërveprimet e shpeshta me një sërë sëmundjesh dhe kushtesh të tjera kanë një

ndikim të rëndësishëm në menaxhimin e sëmundjes (OBSH, 2016).

Numri në rritje i të moshuarve me diabet dhe komorbiditete të tjera ose gjendje mjekësore të lidhura me

moshën nënkuptojnë ekzistencën e një grupi të madh që nuk mund të kujdeset vetë dhe të vetë-administrojë

medikamentet. Sipas "Diabetes UK" (2014), persona të tillë shpesh vendosen në shtëpitë për

përkujdesje/pleqve, edhe pse këto mund të mos jenë vendet më të mira per ata/ato. Kjo organizatë ka

25

përgaditur udhëzues të praktikës së mirë klinike për trajtimin e banorëve të shtëpive të kujdesit të cilët vuajn

nga diabeti. Një udhëzues kyç është integrimi i kujdesit ndaj diabetit në shtëpitë e pleqve me specialistët

lokal dhe ofruesit e kujdesit të komunitetit (po aty).

Në udhëzuesin e saj të vitit 2013 lidhur me njerëzit e moshuar, Federata Ndërkombëtare e Diabetit (FND)

thekson afërsinë e menaxhimit të diabetit me karakteristika të tjera individuale si niveli i dobësisë dhe

varësisë, gjendja funksionale, profilet e komorbiditetit dhe jetëgjatësia. Si një kërkesë e domosdoshme,

organizata rekomandon që karakteristikat e tilla duhet të ndikojnë si në qëllimet e trajtimit ashtu edhe në

modelin e kujdesit. Për më tepër, si parim kyç, FND (2013) njeh kujdestarët joformalë si një grup

kontribuesish të rëndësishëm për kujdesin ndaj diabetit tek të moshuarit - grup ky që shpesh anashkalohet

nga profesionistët e kujdesit shëndetësor. Kujdestarët joformalë janë në pozicion kyç duke dhënë ndihmë

praktike, këshilla të përditshme dhe mbështetje emocionale për pacientët e moshuar. Udhëzuesit klinik për

kujdesin parësor nga FND bazohen në ndarjen e të rriturve të moshuar në tri grupe bazuar në statusin e tyre

individual funksional: 1. Funksionalisht të pavarur, 2. Funksionalisht i varur, A. të ndjeshëm ose B. Dementia,

dhe 3. Kujdesi në fund të jetës.

4.2 Diskutim

Siç thuhet në seksionin 3.1, përveç njërës, të gjithë (Studimi i Prioritizimit Para-Vizitës) nëntë programet e

shqyrtuar të kujdesit ndaj diabetit përmbanin elemente të qarta të mbështetjes së vetë-menaxhimit. Dëshmi

të forta sugjerojnë se programet e vetë-menaxhimit të diabetit kanë ndikime pozitive në rezultatet klinike,

jetësore dhe psikosociale (Borgermans dhe të tjerët 2008). Nga programet e shqyrtuara të kujdesit, për

shembull programi JADE paraqet zgjidhje inovative për motivimin e pacientëve nëpërmjet raporteve grafike

të vetë-menaxhimit dhe vendosjes individuale të qëllimeve. Sidoqoftë, siç paraqet Kirkman dhe të tjerët

(2012), vetë-menaxhimi i diabetit i synuar për të rriturit e moshuar duhet të individualizohet dhe përshtatet

me situatën unike mjekësore, kulturore dhe sociale të individit. Përveç kësaj, kujdestarët joformalë dhe

partnerët e kujdesit për të rriturit e moshuar, duke përfshirë familjen dhe miqtë, duhet të përfshihen në

praktika të tilla për të rritur gjasat e vetë-kujdesit të suksesshëm dhe të kenë parasysh dëmtimet e mundshme

në ndjesinë, njohjen dhe gjendjen funksionale/fizike (po aty). Gadsby (2014), gjithashtu përkujton barrën me

të cilën kujdestarët joformalë përballen me një gamë të gjerë përgjegjësish të tjera të kujdesit ditor, përveç

menaxhimit të diabetit. Shpesh si partnerë ose bashkëshortë përveç detyrave të kujdesit ata kanë edhe

nevojat e tyre shëndetësore. Prandaj, derisa përfshirja e pacientëve më të vjetër dhe kujdestarëve të tyre

është thelbësore, niveli i aktiviteteve të vetë-menaxhimit (p.sh. procedurat e planifikimit të kujdesit dhe të

dhënat që mbahen pacientë) të kërkuara nga sistemi i kujdesit nuk duhet të bëhen shumë barrë shtesë.

Përdorimi i teknologjisë mund të jetë një pengesë për vetë-menaxhim efikas nga pacientët dhe kujdestarët

e tyre. Aktivitetet mbështetëse të bashkëmoshatarëve munden, nga ana tjetër, të jenë të dobishme për të

dy pacientët dhe kujdestarët e tyre (Gadsby, 2014). Modeli i Tajvanit për Kujdes të Përbashkët me aktivitetet

e tij të mbështetjes nga bashkëmoshatarët ka dhënë dëshmi për efikasitetin e mbështetjes së

bashkëmoshatarëve në vetë-menaxhimin e diabetit (shih Kuo dhe të tjerët 2014).

Vendimmarrja në emër të pacientit mund të jetë problematike, sepse siç kanë treguar studimet, preferencat

e trajtimit të kujdestarëve joformal për pacientin mund të ndryshojnë dukshëm nga këndvështrimet e

pacientit (Kirkman dhe të tjerët 2012). Prandaj është shumë e rëndësishme që të nxjerren preferencat e

pacientëve përgjatë bisedave të fuqizimit sa herë që të jetë e mundur. Nga programet e rishikuara në

seksionin 3.2, elemente të tilla veçanërisht përfshin Studimi i Prioritizimit Para-Vizitës dhe Programi i

Fuqizimit të Pacientëve (PFP). Studimi i Cheung dhe të tjerët (2017) mbi programin PFP dëshmoi se

pjesëmarrësit më të vjetër kanë më shumë gjasa të marrin pjesë dhe të përfitojnë nga sesionet e fuqizimit

sesa pjesëmarrësit më të rinjë. Nga ana tjetër, modeli TREAT, ofron mundësi për vendimmarrje të përbashkët

në shtëpinë e pacientit me mbështetje shtesë nga një asistent mjekësor. Ngjashëm, modeli i grupit Holandez

26

të kujdesit ka për qëllim krijimin e planeve të individualizuara të kujdesit së bashku me përcaktimin e

qëllimeve në mënyrë të përbashkët nga pacienti dhe mjeku, dhe me sa duket ka arritur të ofrojë kujdes cilësor

për personat me dhe pa komorbiditete (shih Bruin dhe të tjerët 2013).

Programet e rishikuara kanë zhvilluar zgjidhje të integruara të kujdesit për popullsinë e rritur nga mosha 18-

vjeçare, por nuk kanë bërë asnjë referencë për dallimet në statusin funksional/fizik të të moshuarve si marrës

të kujdesit. Në mënyrë ideale, programet e kujdesit ndaj diabetit, veçanërisht ato që synojnë të rriturit e

moshuar, do të merrnin parasysh dallimet duke përgaditur udhëzues praktik bazuar në statusin funksional

dhe jo në grupmosha. Udhëzuesit mund të përdorin p.sh. kategorizimin e lartpërmendur të FND-së.

Elementet kryesore të projektit FiLDCare, i cili i ndan pacientët në grupe me rrezik të lartë, të kontrolluar dhe

të pakontrolluar të sëmundjeve, pasqyrojnë të menduarit e tillë me shpërndarje efikase të burimeve. Përveç

komorbiditeteve, karakteristikat e tjera të veçanta të bazuara në prova që lidhen me diabetin në moshë të

vjetër, siç është rreziku i lartë i depresionit, duhet të ekzaminohen rregullisht nga të gjithë pacientët më të

vjetër në përputhje me udhëzuesit e ekspertëve të organizatave të diabetit. Nga programet e shqyrtuara të

kujdesit, veçanërisht Shtepia e Shëndetit me Pacientin në Qendër (PCMH) përfaqëson një qasje holistike që

përqendrohet në trajtimin e e plotë të personit se sa vetëm diabetin, duke përdorur kështu kapitalin njerëzor

dhe financiar në mënyrë më të favorshëm (Ackroyd dhe Wexler, 2014). Modeli i prioritizimit i Studimit të

Prioritizimit Para-Vizitës gjithashtu pranon në mënyrë të ngjashme komorbiditete dhe shqetësime tjera

shëndetësore që të rriturit e moshuar me diabet shpesh kanë.

Një model i integruar që përfshin komunitetin dhe ekipet shumë-profesionale dhe sektoriale do të

thjeshtonte kujdesin për personat e moshuar me diabet të tipit 2. Siç vë në dukje Gadsby (2014), çdo mjek

klinik që përfshihet rregullisht në dhënien e kujdesit ndaj diabetit për të moshuarit do të përballet me skenarë

të kujdesit në fund të jetës (EOLC) në pacientët e tyre çdo vit. Në situata të tilla, mjekët klinik duhet të jenë

në gjendje të demonstrojnë shkathtësi në rishikimin e qëllimeve të kujdesit ndaj diabetit, njohuri lidhur me

kujdesin paliativ dhe të kuptuarit e përvojës së pacientit (po aty). Për më tepër, rrjetet shumë-sektoriale dhe

protokollet e kujdesit do të lehtësonin transferimet tek institucionet e kujdesit në fund të jetës dhe do të

lejonin shtëpitë e pleqve të përfitonin nga aftësitë dhe njohuritë e profesionistëve në procesint e kujdesit

parësor. Sipas vlerësimit të Diabetes UK, deri në 27% e banorëve të shtëpive të pleqëve janë të prekur nga

diabeti. Përfshirja e stafit të kujdesit shtëpiak në trajnimin për kujdesin ndaj diabetit dhe zhvillimi i politikave

të kujdesit ndaj diabetit do të lehtësonte së paku situatën aktuale në të cilën banorët me diabet të shtëpive të

pleqve duket të jenë në përgjithësi të prekshëm dhe neglizhuar me prevalencë të lartë të infeksioneve dhe

komplikimeve makrovaskulare (Gadsby , 2014). Ndërhyrjet e kujdesit parësor për diabetin tek të rriturit e

moshuar me bashkëpunim të dukshëm në të gjithë sektorët e kujdesit shëndetësor dhe social kanë më shumë

gjasa të arrijnë grupe të cenueshme, siç janë ato në shtëpitë e kujdesit ose ato që nuk mund të lëvizin nga

shtëpia (Federata Ndërkombëtare e Diabetit, 2013). Iniciativa e programit IMPACT për integrimin e

farmacistëve në kujdesin ndaj diabetit të ofruar nga kujdesi parësor reflekton një kuptueshmëri të tillë në

zhvillimin e zgjidhjeve të kujdesit veçanërisht për grupet dhe komunitetet në disavantazh. Modeli IMPACT

gjithashtu thekson rëndësinë e përshtatjes së modelit me mjediset lokale dhe nevojat e komuniteteve.

"King's Fund" ka shqyrtuar komponentët e një modeli të suksesshëm të kujdesit të integruar i synuar për

njerëzit e moshuar të ndjeshëm9 bazuar në shtatë shembuj ndërkombëtarë. Sipas Kodner (2012), dhjetë

përbërësit kryesorë të gjetur në modelet e suksesshëm ishin:

9 Asnjë nga modelet nuk ka të bëjë me kujdesin ndaj diabetit në mënyrë specifike

27

Përqendrimi me qendër personin për të moshuar të dobët me nevoja relativisht të larta të kujdesit,

duke përfshirë shënjestrimin e kujdesshëm

Përgjegjësia për popullsinë dhe/ose zonën gjeografike të identifikuar, duke përfshirë pikën hyrëse

të vetme në sistem

Rasti i menaxhuar, kujdesi ekipor, ndër-profesional i bazuar në prova

Përfshirja e MP-ve, mundësisht të kenë rol aktiv

Kontroll i drejtpërdrejtë mbi pakon e gjerë të shërbimeve

Theks i veçantë mbi koordinimin e kujdesit

Rrjeti i organizuar i ofruesve të kujdesit

Përdorim inovativ i mjeteve të menaxhimit të shëndetit të popullatës dhe sistemeve të integruara

të informacionit

Ombrellë e përbashkët organizative ose 'shtëpi' dhe kulturë e përbashkët

Përshtatja e stimujve financiarë, duke përfshirë fleksibilitetin e financimit (p.sh., grumbullimi i

fondeve, pliko e vetme e financimit apo për kokë banori).

28

Burimet:

Ackroyd, S. A., & Wexler, D. J. (2014). Effectiveness of Diabetes Interventions in the Patient-Centered Medical

Home. Current Diabetes Reports, 14(3), 471. http://doi.org/10.1007/s11892-013-0471-z

American Diabetes Association (2016). Older adults. Sec. 10. In Standards of Medical Care in Diabetes—2016.

Diabetes Care, 39(Suppl. 1): S81–S85.

Bellazzi, R. (2008). Telemedicine and Diabetes Management: Current Challenges and Future Research

Directions. Journal of Diabetes Science and Technology, 2(1), 98–104.

Bluml, B., Watson, L., Skelton, J., Manolakis, P. & Brock, K. (2014). Improving outcomes for diverse

populations disproportionately affected by diabetes: Final results of Project IMPACT: Diabetes. Journal of the

American Pharmacists Association, 2014, 54, pp. 477–485. doi: 10.1331/JAPhA.2014.13240.

Borgermans, L., Goderis, G., Ouwens, M., Wens, J., Heyrman, J., & Grol, R. (2008). Diversity in diabetes care

programmes and views on high quality diabetes care: are we in need of a standardized framework?

International Journal of Integrated Care, 8, e07.

Brown A., Mangione C., Saliba D. & Sarkisian C. (2003). California Healthcare Foundation/American Geriatrics

Society Panel on Improving Care for Elders with Diabetes. Guidelines for improving the care of the older

person with diabetes mellitus. Journal of American Geriatrics Society, 51(Suppl. Guidelines):S265–S280.

Busetto, L., Luijkx, K., Huizing, A. & Vrijhoef, B. (2015). Implementation of integrated care for diabetes

mellitus type 2 by two Dutch care groups: a case study. BMC Family Practice, 16(105).

https://doi.org/10.1186/s12875-015-0320-z;

Busetto, L., Luijkx, K. & Vrijhoef, B. (2014). Implementation of integrated care for diabetes mellitus type 2. A

presentation by Project INTEGRATE, Tilburg University. Session P12, International Conference on Integrated

Care, Diamant Conference Centre, Brussels, 3rd April 2014. Available at:

http://www.projectintegrate.eu.com/wp-content/uploads/2015/05/P12-Loraine_Busetto-integrated-care-

for-people-with-diabetes-Netherlands-Project-INTEGRATE.pdf

Cheung, M., Chan, S., Hung, A., Leung, A., Lee, A., Chan, F., Chung, K., Poon, P. & Chan, C. (2017). A latent

profile analysis on patient empowerment programme in a Hong Kong primary care setting. Patient Education

and Counseling, 100(10), pp. 1890 – 1897.

Chiou, S-T., Lin H-D., Yu N-C., Hseuh H-K., Lin L-H., Lin L-T., Chen T-J. & Lai M-S (2001). An initial assessment

of the feasibility and effectiveness of implementing diabetes shared care system in Taiwan—some

experiences from I-Lan County. Diabetes Research and Clinical Practice, 54 Suppl 1: S67-73.

De Bruin, S., van Oostrom, S., Drewes, H., de Jong-van Til, J., Baan, C., & Struijs, J. (2013). Quality of diabetes

care in Dutch care groups: no differences between diabetes patients with and without co-morbidity.

International Journal of Integrated Care, 13, e057.

Diabetes UK (2010). Good clinical practice guidelines for care home residents with diabetes. A revision

document prepared by a Task and Finish Group of Diabetes UK. Available at:

https://www.diabetes.org.uk/resources-s3/2017-09/Care-homes-

0110_0.pdf?_ga=2.238422405.468428599.1505127410-1295258485.1505127410

Diabetes UK (2014). Position statement: Diabetes care for older people resident in care homes. Available at:

https://www.diabetes.org.uk/resources-s3/2017-

29

09/Diabetes%20care%20for%20older%20people%20resident%20in%20care%20homes%20%28June%2020

14%29_0.pdf?_ga=2.238422405.468428599.1505127410-1295258485.1505127410

Elissen, A. M. J., Steuten, L. M. G., Lemmens, L. C., Drewes, H. W.,Lemmens, K. M. M., Meeuwissen, J. A. C.,

Baan, C. A. & Vrijhoef, H. J. M. (2012) Meta-analysis of the effectiveness of chronic care management for

diabetes: investigating heterogeneity in outcomes. Journal of Evaluation in Clinical Practice, 19 (5), 753–762.

Gadsby, R. (2014). Diabetes care for older people: A practical view on management. CPD Module. Available

at: http://www.diabetesandprimarycare.co.uk/media/content/_master/3898/files/pdf/dpc16-5-259-67.pdf

Grant, R., Uratsu, C., Hansen, K., Altschuler, A., Kim, E., Fireman, B. & Heisler, M. (2016a). Pre-Visit

Prioritization for Complex Patients with Diabetes: Randomized Trial Design and Implementation within an

Integrated Health Care System. Contemporary Clinical Trials, 47, pp. 196–201.

http://doi.org/10.1016/j.cct.2016.01.012

Grant, R., Altschuler, A., Uratsu, C. Sanchez, G., Schmittdiel, J., Adams, A., Heisler, M. (2016b). Primary care

visit preparation and communication for patients with poorly controlled diabetes: A qualitative study of

patients and physicians. Primary Care Diabetes, 11(2), pp. 148 – 153.

Griffith, M., Siminerio,L., Payne, T. & Krall, J. (2016). A Shared Decision-Making Approach to Telemedicine:

Engaging Rural Patients in Glycemic Management. Journal of Clinical Medicine, 5(11): 103. doi:

10.3390/jcm5110103

Grigg, J., Ning, Y. & Santana, C (2014). The Impact of Certified Diabetes Educators on Diabetes Performance

and Variation Among Primary Care Sites Within an Integrated Health System. Journal of Primary Care and

Community Health, 5(2), pp. 80-84.

Heitkamp, R. (2013). Getting started with Patient-Centered Medical Home and NCQA PCMH Recognition. A

Resource for Primary Care Practices. SIU School of Medicine Center for Rural Health and Social Service

Development. Available at:

http://www.icahn.org/files/Recommended_Links/Getting_started_with_PCMH_July_2013.pdf

Hong Kong Hospital Authority (2016). Update on Hospital Authority’s Public-Private Partnership

Programmes, 24.3.2016. Hospital Authority. Available at: https://www.ha.org.hk/haho/ho/cad_bnc/AOM-

P1180.pdf

Hu, F. (2011). Globalization of Diabetes: The role of diet, lifestyle, and genes. Diabetes Care, 34(6), pp. 1249–

1257.

International Diabetes Federation (2013). Managing Older People with Type 2 Diabetes: Global Guideline.

Brussels: International Diabetes Federation. Available at: https://www.idf.org/our-activities/advocacy-

awareness/resources-and-tools/78:global-guideline-for-managing-older-people-with-type-2-diabetes.html

Ko, G. T., So, W.-Y., Tong, P. C., Le Coguiec, F., Kerr, D., Lyubomirsky, G. & Chan, J. (2010). From design to

implementation - The Joint Asia Diabetes Evaluation (JADE) program: A descriptive report of an electronic

web-based diabetes management program. BMC Medical Informatics and Decision Making, 10(26).

http://doi.org/10.1186/1472-6947-10-26

Kodner, D. (2012). Integrated Care Models That Work for Frail Older People. Presentation at the Integrated

Care: Key Factors for Success Conference, London, 18 September 2012. The King's Fund. Available at:

https://www.kingsfund.org.uk/sites/default/files/dennis-kodner-integrated-care-frail-older-people-

kingsfund-sept12.pdf

Ku, G. & Kegels, G. (2014). Effects of the First Line Diabetes Care (FiLDCare) self-management education and

support project on knowledge, attitudes, perceptions, self-management practices and glycaemic control: a

30

quasi-experimental study conducted in the Northern Philippines. BMJ Open, 4(8), e005317.

http://doi.org/10.1136/bmjopen-2014-005317

Ku, G. & Kegels, G. (2015a). Adapting chronic care models for diabetes care delivery in low-and-middle-

income countries: A review. World Journal of Diabetes, 6(4), pp. 566–575.

http://doi.org/10.4239/wjd.v6.i4.566

Ku, G. & Kegels, G. (2015b). Implementing elements of a context-adapted chronic care model to improve

first-line diabetes care: effects on assessment of chronic illness care and glycaemic control among people

with diabetes enrolled to the First-Line Diabetes Care (FiLDCare) Project in the Northern Philippines. Primary

Health Care Research & Development, 16(5), pp. 481-91. doi: 10.1017/S1463423614000553.

Kuo J., Tu S., Hsu S., Mao I., Li Y., Lin G., Tian J., Syu Y., Chen W., Hsu C., Syu B., Wu T. & Cho Y. (2014). Hospital-

based integrated diabetes care management: an overview. Diabetes Research and Clinical Practice 106 Suppl

2:S323-7. doi: 10.1016/S0168-8227(14)70737-5.

Lemmens L., de Bruin S., Struijs J., Rijken M., Nijpels G. & Baan C. (2015). Patient involvement in diabetes

care: experiences in nine diabetes care groups. International Journal of Integrated Care. 15; 15:e044..

Lian J., McGhee S., So C., Chau J., Wong C., Wong W. & Lam C. (2017). Five-year cost-effectiveness of the

Patient Empowerment Programme (PEP) for type 2 diabetes mellitus in primary care. Diabetes Obesity and

Metabolism, 19(9), pp. 1312-1316. doi: 10.1111/dom.12919.

Kirkman, M., Briscoe, V., Clark, N., Florez, H., Haas, L., Halter, J., Huang, E., Korytkowski, M., Munshi, N.,

Odegard, P., Pratley, R. & Swift, C. (2012). Diabetes in Older Adults. Diabetes Care, 35(12), pp. 2650-2664;

DOI: 10.2337/dc12-1801

OECD (2014). Box 4.6. Bundled payments for integrated diabetes care in the Netherlands. OECD Reviews of

Health Care Quality OECD Reviews of Health Care Quality: Czech Republic 2014 Raising Standards: Raising

Standards. OECD Publishing.

Robert Graham Center (2007). The Patient Centered Medical Home History, Seven Core Features, Evidence

and Transformational Change. Washington: Robert Graham Centre. Available at:

https://www.aoa.org/documents/advocacy/Patient-Centered-Medical-Home-History.pdf

Siminerio L., Ruppert K., Huber K. & Toledo F. (2014). Telemedicine for Reach, Education, Access, and

Treatment (TREAT): linking telemedicine with diabetes self-management education to improve care in rural

communities. Diabetes Education, 40(6), pp. 797-805. doi: 10.1177/0145721714551993;

Sinclair A., Armes D., Randhawa G., Bayer A. (2010). Caring for older adults with diabetes mellitus:

characteristics of carers and their prime roles and responsibilities. Diabetic Medicine, 27(9), 1055–9. doi:

10.1111/j.1464-5491.2010.03066.x.

Suhl, E. & Bonsignore P. (2006). Diabetes self-management education for older adults: general principles and

practical application. Diabetes Spectrum 2006; 19, pp. 234–240.

Toledo, F., Ruppert, L., Huber, K. & Siminerio, L. (2014). Efficacy of the Telemedicine for Reach, Education,

Access, and Treatment (TREAT) Model for Diabetes Care. Diabetes Care, 37(8): e179-e180.

https://doi.org/10.2337/dc13-1909.

Ukoumunne, O. C., Vaidya, B., Frost, J., Anderson, R., Argyle, C., Daly, M., … Britten, N. (2017). A

preconsultation web-based tool to generate an agenda for discussion in diabetes outpatient clinics to

improve patient outcomes (DIAT): a feasibility study. BMJ Open, 7(3), e013519.

http://doi.org/10.1136/bmjopen-2016-013519

31

United4Health (2017). Diabetes Telehealth Service Model. United4Health. Available at:

http://united4health.eu/diabetes-telehealth-service-model/

Yin, J., Kong, A. P. S., & Chan, J. C. N. (2016). Prevention and Care Programs Addressing the Growing

Prevalence of Diabetes in China. Current Diabetes Reports, 16(12), 130. http://doi.org/10.1007/s11892-016-

0821-8

Yin, J., Yeung, R., Luk, A., Tutino, G., Zhang, Y., Kong, A., Chung, H., Wong, R., Ozaki, R., Ma, R., Tsang, C.-

C., Tong, P., So, W., and Chan, J. (2016) Gender, diabetes education, and psychosocial factors are associated

with persistent poor glycemic control in patients with type 2 diabetes in the Joint Asia Diabetes Evaluation

(JADE) program. Journal of Diabetes, 8: 109–119. doi: 10.1111/1753-0407.12262.

Yu N., Su, H., Chiou S., Yeh M., Yeh S., Tzeng M. & Sheu W. (2013). Trends of ABC control 2006-2011: a

National Survey of Diabetes Health Promotion Institutes in Taiwan. Diabetes Research and Clinical Practice,

99(2), pp. 112-9. doi: 10.1016/j.diabres.2012.11.018.

Wanga, C-Y., Yub, N-C., Sheuc, W. & Tsaid, S-T. (2014). Tong-Yuan TaieTeam care of type 2 diabetes mellitus

in Taiwan. Diabetes Research and Clinical Practice. 106, Suppl. 2, pp. S309–S313.

Watson, L. & Bluml, B. (2014). Integrating pharmacists into diverse diabetes care teams: Implementation

tactics from Project IMPACT: Diabetes. Journal of American Pharmacy Association, 54, pp. 538–541, doi:

10.1331/JAPhA.2014.14063

WHO (2008). The World Health Report 2008: Primary Health Care: Now More than Ever. World Health

Organisation.

WHO (2013) Roadmap. Strengthening people-centred health systems in the WHO European Region. A

framework for Action towards Coordinated/Integrated Health Services Delivery (CIHSD). World Health

Organisation, Regional Office for Europe.

WHO (2016). Global Report on Diabetes. Geneva: World Health Organisation. Available at:

http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/204871/1/9789241565257_eng.pdf

WHO Regional Office for Europe (2016). Integrated care models: An overview. Working document. World

Health Organisation. Available at:

http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0005/322475/Integrated-care-models-overview.pdf

Wong, C., Wong, W., Lam, C., Wan, Y., Wong, W., Chung, K., Fong, D. (2014). Effects of Patient Empowerment

Programme (PEP) on Clinical Outcomes and Health Service Utilization in Type 2 Diabetes Mellitus in Primary

Care: An Observational Matched Cohort Study. PLoS ONE, 9(5), e95328.

http://doi.org/10.1371/journal.pone.0095328

Zonneveld, N., Vat, L., Vlek, H. and Minkman, M. (2017). The development of integrated diabetes care in the

Netherlands: a multiplayer self-assessment analysis. BMC Health Services Research, 17:219

https://doi.org/10.1186/s12913-017-2167-6

32

SHTOJCA 1

Funksionalizimi i komponentëve të modelit MKK në nën-komponentë nga Busetto dhe të tjerët 2016

Komponenti MKK Nënkomponentët e MKK

Mbështetja e vetë-menaxhimit

Ofrimi i informacionit

Edukimi i pacientëve - i përgjithshëm

Edukimi i pacientëve - edukimi lidhur me sëmundjen

Edukimi i pacientëve - edukimi lidhur me vetë-menaxhimin

Ofrimi i mjeteve të vetë-menaxhimit

Përqendrimi/përfshirja e pacientit

Mbështetje bihejviorale/për sjelljen/motivuese

Të tjera

Dizajnimi i sistemit të ofrimit të kujdesit

Ofrimi i kujdesit i bazuar në ekip

Kujdesi i strukturuar

Kujdesi individual

Kujdesi i përbashkët

Menaxhimi i barërave

Përcjellja

Menaxhimi i rasteve

Qasje e avancuar në kujdesin shëndetësor

Kujdesi i udhëhequr nga infermierja

Të kuptuarit rreth shëndetit

Ndjeshmëria kulturore

Të tjera

Mbështjetja në vendime

Udhëzuesit e bazuar në fakte

Edukimi i ofruesve të kujdesit

Informata kthyese

Ekspertiza specialiste

Monitorimi jo i automatizuar i performancës

Identifikimi i pengesave të kujdesit

Përkujtuesit jo të automatizuar

Të tjera

33

Sistemi i informimit klinik

Sistemi i përkujtimit të pacientit

Sistemi i përkujtimit të ofruesve të kujdesit

Regjistri i pacientëve

Regjistri i sëmundjeve

Monitorimi i automatizuar i performancës

Regjistri elektronik mjekësor

Pajisjet e TIK

Të tjera

34

SHTOJCA 2

Afati kohor specifik i rajonit për zbatimin e Programit të Kujdesit të Përbashkët në Qarkun I-Lan të Tajvanit siç

paraqitet në Chiou dhe të tjerët (2001):

Komponenti/detyrat Faza e planifikimit 1996.8–1997.6

Faza e organizimit 1997.7–1998.6

Faza e ekzekutimit 1998.7–1999.6

(1). Kualifikimi dhe organizimi i ofruesve të kujdesit ndaj diabetit:

Mekanizmi i sigurimit të cilësisë

Edukimi dhe trajnimi □ ■ ■

Certifikimi i personelit mjekësor □ ■

Identifikimi i objekteve të kujdesit mjekësor

□ ■

Organizimi i ekipit multidisiplinar të kujdesit ndaj diabetit

□ ■ ■

Komunikimi ndërmjet anëtarëve të ekipit □ ■ ■

(2). Përmirësimi i procesit dhe përmbajtja e kujdesit ndaj diabetit:

Përgaditja e udhëzuesve rajonal "Udhëzues Praktik për Kujdesin Parësor ndaj Diabetit"

□ ■

Regjistrimi i pacientëve dhe shpërndarja e pasaportave të diabetit të pacientëve

□, ■ ■ ■

Protokollet për ekzaminimet sistematike fillestare dhe vjetore

□ ■ ■

Mbështetje nga sistemi i pagesave ■ ■ ■

Ekzaminimi i komunitetit ■ ■ ■

(3). Fuqizimi i pacientëve:

Shpërndarja e pasaportave të diabetit të pacientëve

□, ■ ■ ■

Grupet e pacientëve me bazë në komunitet dhe organizatat vullnetare

□ ■

(4). Rritja e vetëdijësimit publik dhe pjesëmarrja e komunitetit:

Mas media ■ ■ ■

Aktivitetet e komunitetit ■ ■ ■

□: periudha, kur u përcaktuan detyrat ose mjetet; ■: periudha, kur u ekzekutuan detyrat.