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Ministère des affaires sociales et de la santé Ministère de l’économie et des finances UNCAM UNOCAM ; FNMF ; FFSA ; CTIP. Projet ROC de remboursement des organismes complémentaires Groupe des représentants hospitaliers n°6 du 14 juin 2013 Version 0. Sommaire. Phase transitoire - PowerPoint PPT Presentation
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Ministère des affaires sociales et de la santé
Ministère de l’économie et des finances
UNCAMUNOCAM ; FNMF ; FFSA ; CTIP
Projet ROC de remboursement des organismes complémentaires
Groupe des représentants hospitaliers n°6 du 14 juin 2013Version 0
2Groupe des représentants hospitaliers n°6 140613 V0 Projet ROC
Sommaire
Phase transitoire
Présentation des travaux sur le cahier des charges de la phase transitoire
Phase cible
Présentation des travaux sur la demande en ligne de prise en charge hospitalière
Dossier CNIL
Prochaines étapes
Annexes
3Groupe des représentants hospitaliers n°6 140613 V0 Projet ROC
Présentation des travaux sur le cahier des charges de la phase transitoire (1/4)
Rappel de l’objectif de la phase transitoire : développer et fiabiliser les échanges en s’appuyant sur les normes existantes, la dématérialisation des flux retours s’opérant en réponse à des flux de facturation dématérialisés, émis par les établissements
Pour les organismes complémentaires : dématérialiser les paiements / rejets de tous les flux dématérialisés de facturation qui leur ont été transmis selon les normes suivantes :
RM TPG (flux de paiement / rejet à destination des comptables publics, actuellement utilisée par plus de 10% des établissements de santé, principalement dans le cadre du réseau « Noé ») / RM EH (flux de paiement / rejet à destination des établissements de santé publics)
NOEMIE 578/908 (actuellement utilisée par l’assurance maladie obligatoire dans le cadre de la facturation individuelle)
Pour la DGFIP : ouvrir aux organismes d’assurance maladie complémentaire, la dématérialisation des flux de paiements/rejets selon les normes ci-dessus
Pour les établissements de santé : Envoyer sous forme dématérialisée les factures aux organismes complémentaires assurer le traitement des informations de rejet retournées par les organismes
complémentaires
4Groupe des représentants hospitaliers n°6 140613 V0 Projet ROC
Présentation des travaux sur le cahier des charges de la phase transitoire (2/4)
Le cahier des charges de la phase transitoire est destiné :
aux comptables publics
aux organismes AMC
aux établissements de santé publics et ESPIC et à leur éditeur de logiciel de facturation hospitalière
Avancement des travaux :
La dernière version du cahier des charges a été transmise au Groupe projet le 22 mai 2013
Le cahier des charges est en cours de finalisation, pour validation, publication et avis CNIL
Aucun point de divergence entre les différentes parties prenantes n’a été identifié
5Groupe des représentants hospitaliers n°6 140613 V0 Projet ROC
Présentation des travaux sur le cahier des charges de la phase transitoire (3/4)
Règles de gestion partagées sur les identifications :
Identification de l’établissement dans les flux d’information : les flux d’information sont gérés par le comptable au niveau de l’entité juridique de l’établissement de santé qui doit pouvoir être identifiée avec certitude quelle que soit la norme retour utilisée
Identification de l’organisme AMC : n° AMC + type de convention (2 caractères + critère secondaire (3 caractères), selon un référentiel national des organismes AMC
En phase transitoire, Table nationale Excel des organismes AMC ouverts à ROC gérée par le groupe projet ROC et publiée sur l’espace FIDES (ou un espace ROC sera créé)
En phase cible, référentiel national mis à la disposition et actualisé par les organismes AMC
6Groupe des représentants hospitaliers n°6 140613 V0 Projet ROC
Présentation des travaux sur le cahier des charges de la phase transitoire (4/4)
Prochaines étapes : Validation du cahier des charges par chaque partenaire (AMC, Ministère
de la santé, Ministère des finances)
Rédaction de la version ESPIC du cahier des charges Validation par chaque partenaire (AMC et Ministère de la santé)
Transmission des deux cahiers des charges au groupe des représentants hospitaliers (fédérations hospitalières et représentants des conférences), pour relecture
Publication des deux cahiers des charges à destination des établissements de santé et à leur éditeur de facturation hospitalière, à la DGFiP et aux organismes AMC, sans attendre l’accord CNIL, à l’été 2013
Avec la mention « sous réserve de l’accord Cnil » Sur les sites des différents partenaires
Organisation d’une réunion questions / réponses avec les éditeurs de logiciels de facturation hospitalière (et l’ATIH)
Déploiement après accord CNIL (cf. chapitre CNIL)
7Groupe des représentants hospitaliers n°6 140613 V0 Projet ROC
Sommaire
Phase transitoire
Présentation des travaux sur le cahier des charges de la phase transitoire
Phase cible
Présentation des travaux sur la demande en ligne de prise en charge hospitalière
Dossier CNIL
Prochaines étapes
Annexes
8Groupe des représentants hospitaliers n°6 140613 V0 Projet ROC
Rappels concernant les travaux en cours
Les AMC ont proposé de travailler sur les phases « amont » de la facturation, conformément à leur engagement de développement de services (cf. courrier UNOCAM du 25 février 2013)
Devis / Prise en charge hospitalière (PEC)
Demande de calcul de la part complémentaire avant facturation
Les AMC et la DGOS ont organisé plusieurs groupes de travail pour étudier les modalités de mise en œuvre de ces services
Les pages qui suivent présentent les travaux en cours
Ces travaux doivent encore faire l’objet de validations
9Groupe des représentants hospitaliers n°6 140613 V0 Projet ROC
Rappel - Processus général de facturation hospitalière de la part complémentaire en Séjours
Prise en charge hospitalière / calcul
Facture et retour
Identification de la complémentaire de l’assuré
Annuaire des services inter-AMCAnnuaire des services inter-AMC
ROCOffre de Service des AMC notamment pour ROC
Pour les AMC, le processus de facturation est précédé de « services AMC »
A venirA venir
A venirA venir A venirA venir(supports existants)(supports existants)
Sortie du
patient
10Groupe des représentants hospitaliers n°6 140613 V0 Projet ROC
Une prise en charge hospitalière (PEC) est facultative
Une PEC correspond à 1 séjour Une seule PEC « active » pour un séjour donné Les réponses de l’AMC sont conservées dans le système d’information
de l’établissement à des fin de suivi, de communication avec l’assuré et non de facturation
L’établissement édite la PEC pour informer l’assuré sur sa prise en charge
Concernant la facturation : 1 demande de calcul = 1 facture Pas de fractionnement de facture, hormis UN complément de
facture post séjour possible,
Le cas particulier des séjours hors MCO (SSR, longs séjours, HAD…) devra être étudié au regard de l’existence de fractionnement des factures
Zoom sur les séjours – Règles de gestion des PEC
11Groupe des représentants hospitaliers n°6 140613 V0 Projet ROC
Demande de calcul = transmission à l’AMC de la liste des codes actes et des quantités facturables (sans indication de montant AMC) Cette demande de calcul peut être différente de la prise en charge
hospitalière (PEC)
C’est l’équivalent d’une facture (norme DRE-CP) non valorisée sous forme de web-service
En retour, les montants indiqués dans la demande de calcul sont « réservés » par l’AMC dans l’attente de la facture
Rappel : la demande de calcul est émise dès la sortie du patient sans attendre la facturation AMO (variante 1 du scénario 2)
Zoom sur les séjours – Principes de la demande de calcul de la part complémentaire (1/2)
12Groupe des représentants hospitaliers n°6 140613 V0 Projet ROC
La demande de calcul est obligatoire
Toute demande de calcul entraîne une réponse immédiate qui peut être :
Une réponse avec valorisation des actes : l’AMC calcule la part complémentaire correspondant à chaque code acte et envoie en retour le même flux en valorisant les montants de la part complémentaire
Une garantie de paiement sur ces montants est accordée
Une mise en attente, en cas de non disponibilité du système ou de traitement manuel nécessaire. L’accord sera donné ultérieurement sur nouvelle interrogation de l’établissement
Un rejet le cas échéant (ex bénéficiaire inconnu)
Zoom sur les séjours – Principes de la demande de calcul de la part complémentaire (2/2)
13Groupe des représentants hospitaliers n°6 140613 V0 Projet ROC
Intégration de web services pour :
Acquisition des droits, PEC hospitalière, calcul
Consultation des réponses différées
Gestion technique des réponses (historisation des échanges)
Impression des PEC pour les assurés Conservation de l’historique des PEC si plusieurs sont réalisés
Génération d’une demande de calcul A partir d’une PEC ou non
En intégrant des éléments de facturation complémentaires
Traitement de la réponse de l’AMC
Génération de la facture A partir de la demande de calcul
Conséquences : principales fonctionnalités pressenties pour les logiciels de facturation hospitalière pour les séjours
Etablissementde santé
14Groupe des représentants hospitaliers n°6 140613 V0 Projet ROC
Conséquences : principales fonctionnalités pressenties pour les logiciels de liquidation des AMCpour les séjours
Réponses aux demandes en web services concernant les droits ou la prise en charge (PEC) Réponses immédiates (dont l’annonce d’une réponse différée)
Historisation des demandes de prise en charge (en annule et remplace)
Préconisation : Gestion des listes d’attente des demandes non intégrées dans le SI de l’AMC en temps réel.
Calcul de la part AMC Contrôle des droits
Contrôle de l’existence d’une prise en charge
Calcul des prestations RC
Gestion cohérente du provisionnement des prestations plafonnées entre PEC, calcul et DRE
Stockage historisé du calcul
AMC
15Groupe des représentants hospitaliers n°6 140613 V0 Projet ROC
ACE
En cours d‘instruction
16Groupe des représentants hospitaliers n°6 140613 V0 Projet ROC
Niveaux de service des web services souhaités par les établissements de santé qui doivent faire l’objet d’une étude de faisabilité par les AMC
Amplitude horaire :
Idéalement : 7j/7, 24h/24
A minima : En métropole : 7h – 22h, 6 jours sur 7 (sauf de samedi 16h à dimanche 16h)
Dans les DOM : à définir
Temps de réponse du web service :
80% des réponses en moins de 5 secondes, au démarrage, en 2015 puis taux revu annuellement à la hausse
100 % de réponses en moins d’une minute
Taux de réponse immédiate pour la demande de prise en charge (PEC) :
80 % au démarrage, en 2015
puis taux revu annuellement à la hausse
Taux de réponse immédiate pour la consultation des droits et le calcul de la part AMC :
95 % au démarrage, en 2015 (dont : « bénéficiaire inconnu », « il existe déjà un calcul effectué » et « il manque des informations ») (à valider)
98 % en cible
Délai de réponse pour les réponses différées : 48 heures
Pour information, taux observé sur un portail en optique (mars 2013) :
Délais de réponse : 87% en moins de 5 s
Réponse différée – PEC mise en attente : 16%
17Groupe des représentants hospitaliers n°6 140613 V0 Projet ROC
Sommaire
Phase transitoire
Présentation des travaux sur le cahier des charges de la phase transitoire
Phase cible
Présentation des travaux sur la demande en ligne de prise en charge hospitalière
Dossier CNIL
Prochaines étapes
Annexes
18Groupe des représentants hospitaliers n°6 140613 V0 Projet ROC
Dossier CNIL
Rappel de la démarche à adopter auprès de la CNIL, retenue par le Comité de pilotage :
Utiliser l’une des premières réunions informelles avec la CNIL sur le projet FIDES pour demander un RV de présentation du projet ROC
RV de présentation du projet ROC le 15 octobre 2013
Présenter ensemble (Ministère de la santé, Ministère des finances et fédérations AMC) à la CNIL :
Le projet ROC La phase transitoire de ROC Les différentes fonctions prévues dans le cadre de la cible (HospiAMC PEC : demande
en ligne de prise en charge hospitalière…)
Mener avec la CNIL les démarches nécessaires pour mettre en œuvre : La phase transitoire de ROC La fonction HospiAMC PEC de demande en ligne de prise en charge hospitalière et
celle de calcul de la part complémentaire
Se mettre d’accord avec la CNIL sur la méthode et les démarches à mener pour mettre en œuvre ultérieurement chacune des fonctions prévues dans ROC, au fur et à mesure de leur conception
19Groupe des représentants hospitaliers n°6 140613 V0 Projet ROC
Sommaire
Phase transitoire
Présentation des travaux sur le cahier des charges de la phase transitoire
Phase cible
Présentation des travaux sur la demande en ligne de prise en charge hospitalière
Dossier CNIL
Prochaines étapes
Annexes
20Groupe des représentants hospitaliers n°6 140613 V0 Projet ROC
Prochaines étapes sur la phase cible
Etape Pilote
Package documentaire (données, règles de gestion, traitements, …) par type d’établissement (public, ESPIC, privé ; MCO, Psy, SSR)
AMC
Sécurisation des flux et implémentation technique Groupe projet + expert sécurité de l’ASIP
Normes cibles de facturation et paiement / rejet : analyse fonctionnelle et choix des normes
Groupe projet
Accord cadre (DGOS/DSS/DGFiP/fédérations AMC) : engagements, conditions de déploiement…
Chef de projet
Modalités de déploiement Groupe projet
Le Groupe projet souhaite que les travaux soient terminés fin 2013, conformément au planning proposé lors du Comité de pilotage du 15 novembre 2012
Le Groupe projet souhaite que les travaux soient terminés fin 2013, conformément au planning proposé lors du Comité de pilotage du 15 novembre 2012
21Groupe des représentants hospitaliers n°6 140613 V0 Projet ROC
Sommaire
Phase transitoire
Présentation des travaux sur le cahier des charges de la phase transitoire
Phase cible
Présentation des travaux sur la demande en ligne de prise en charge hospitalière
Dossier CNIL
Prochaines étapes
Annexes
22Groupe des représentants hospitaliers n°6 140613 V0 Projet ROC
Phase transitoire - Synthèse des normes aller et retour possibles
Facturation
Normes aller
Recouvrement (paiements / rejets)
Normes retour
615 M
DRE CP
RM TPG (et RM EH)(NOE)
NOEMIE 578 / 908
Editeurs de logiciel de facturation hospitalière concernés : tous sauf DIS Berger Levrault, Medasys et Softway
Editeurs de logiciel de facturation hospitalière concernés : Agfa (à valider), McKesson, Cpage, Medasys et Softway
Editeurs de logiciel de facturation hospitalière concernés : tous sauf DIS Berger Levrault
Editeurs de logiciel de facturation hospitalière concernés : tous
23Groupe des représentants hospitaliers n°6 140613 V0 Projet ROC
Phase cible - Demandes de prises en charge (PEC)
AMC Disponible
AMC gère une liste d’attente
AMC répond en
moins de 60s
Non
Non
Non
OuiOui OK :Etat
« en attente de
traitement »
KO
technique
Demande
de PEC
Analyse manuelle
nécessaire
Oui
KO
technique
OK :Etat
« en cours
d’analyse »
OK :Etat
«accepté »
ou
« refusé »
Éta
t re
nvo
yé
Réponse à la PEC ou
KO Technique
OuiNon
24Groupe des représentants hospitaliers n°6 140613 V0 Projet ROC
Phase cible - Premiers éléments du modèle conceptuel de données
N° séjour / venue / pré-
séjour
PEC active (+ historisation)
Calcul AMC
Facture AMO
1,1
1,1
1,1
0,1
1,11,2
1,21,1
Renouvellement des PEC automatique pour le SSR, la psychiatrie et le HAD (à valider)
Facture AMC
1,11,1
Titre AMC
1,1 1,1