Projeto Terapêutico Projeto Terapêutico SingularSingular

(PTS)(PTS)Carlos Alberto Severo Garcia Júnior

O que é?• O Projeto Terapêutico Singular (PTS) é um

conjunto de propostas de condutas terapêuticas articuladas, para um sujeito individual ou coletivo, resultado da discussão coletiva de uma equipe interdisciplinar, com apoio matricial se necessário. Geralmente é dedicado a situações mais complexas.

(BRASIL, 2008)

Conceitos• É uma variação da discussão de “caso clínico”.

Foi bastante desenvolvido em espaços de atenção à saúde mental como forma de propiciar uma atuação integrada da equipe valorizando outros aspectos, além do diagnóstico psiquiátrico e da medicação, no tratamento dos usuários.

(BRASIL, 2008)

Conceitos

“Um movimento de coprodução e de cogestão do processo terapêutico de

indivíduos ou coletivos, em situações de vulnerabilidade”

(OLIVEIRA, 2010, p. 94)

Dispositivo PNHProjeto Esforço temporário para criar um

produto

Terapêutico Tratamento; cuidado

Singular Contexto Único

Dispositivo para disparar processos de mudança nas práticas de saúde.

Espaços de construção do PTS Rede de Atenção à Saúde

• Reuniões das Equipes de Saúde da Família (ESF);

• Reuniões de Matriciamento, Equipe de Saúde Mental, Núcleo de Saúde da Família (NASF), Centro de Saúde de Idoso, especialista, entre outros;

• Atendimento compartilhado;• Reuniões Intersetoriais (CRAS, Conselho

Tutelar, Consultório de Rua, etc.).

O que deve ser levado em consideração para a construção

de um PTS?• Deve-se conhecer a pessoa envolvida;• Delinear ações coerentes ao seu contexto de

vida;• Envolver discussões em equipe;• É fundamental a participação de vários atores;• É necessário identificar as potencialidades e as

vulnerabilidades (orgânicas, psíquicas e sociais).

Como fazer?• A metodologia e o arranjo do processo irá

depender das características dos envolvidos. • Ao longo dos últimos anos foram propostas

algumas pistas de um método, mas entendo que cada caminho é traçado pelo desafio posto, pela abertura de indagações, apontando as metas a serem buscadas.

Metá (atrás, em seguida, através)

+ hódos (caminho)

Metodologia (1)I. DiagnósticoII. Definição de objetivosIII. Distribuição de tarefas e prazosIV. Coordenação e negociaçãoV. Reavaliação

Metodologia (2)I. Diagnóstico: que deverá conter uma avaliação orgânica,

psicológica e social, que possibilite uma conclusão a respeito dos riscos e da vulnerabilidade do usuário. Deve tentar captar como o sujeito singular se produz diante de forças como as doenças, os desejos e os interesses, assim como também o trabalho, a cultura, a família e a rede social. Ou seja, tentar entender o que o sujeito faz de tudo que fizeram dele.

II. Definição de metas: uma vez que a equipe fez os diagnósticos, ela faz propostas de curto, médio e longo prazo, que serão negociadas com o sujeito doente pelo membro da equipe que tiver um vínculo melhor.

III. Divisão de responsabilidades: é importante definir as tarefas de cada um com clareza.

IV. Reavaliação: momento em que se discutirá a evolução e se farão as devidas correções de rumo.

Definição de hipóteses diagnósticas (I)

1. Com a anamnese do caso em questão. Por isso é importante cada profissional conhecer o caso que será discutido, para poder contribuir com seu olhar e saberes específicos de sua formação.

2. Sempre que possível o profissional com maior vínculo com o indivíduo ou a família deve esclarecer junto a estes suas ideias, percepções e sentimentos em relação ao problema em questão e às repercussões em sua vida.

3. Tomada de consciência também das limitações e potencialidades percebidas pelo sujeito diante dos problemas, para encontrar caminhos que possam ser utilizados para estimulá-lo a participar de sua recuperação e cuidado.

Ferramentas TécnicasAnamnese (do grego ana, trazer de novo e mnesis, memória) é uma entrevista realizada pelo profissional de saúde ao seu paciente, que tem a intenção de ser um ponto inicial no diagnóstico de uma doença ou patologia. Em outras palavras, é uma entrevista que busca relembrar todos os fatos que se relacionam com a doença e à pessoa doente.

Ferramentas Técnicas• Genograma é uma representação gráfica utilizada para

evidenciar diferentes arranjos familiares. Entende-se por arranjo familiar “grupamento de pessoas que convivem em uma unidade domiciliar, mesmo sem relação de parentesco” (IBGE, 2006).

Definição de metas (II)2 (duas) partes: 1. a primeira com a equipe, para ter clareza da proposta

para o usuário ou grupo, protagonista da situação ou problema;

2. a segunda parte pode ser realizada entre a equipe e o usuário ou o grupo, visando enveredar esforços para que a proposta da equipe faça sentido, por isto a importância de ter um integrante da equipe que tenha maior vínculo com a situação, pois ele será o interlocutor privilegiado a dar sequência à pactuação em torno do PTS.

O profissional coordenador da situação singular deve levar em conta aspectos que o auxiliem em

seus objetivos, tais como:

• Abrir espaço para as ideias e palavras do usuário.

• Não tornar o diálogo técnico. • Não assumir uma postura de

neutralidade.

Divisão de responsabilidades (III)

• O PTS visa acima de tudo à autonomia do sujeito sobre suas condições de vida e saúde por meio da busca de seu protagonismo. Por isso é essencial que parte das responsabilidades terapêuticas seja assumida por ele.

• Oliveira (2007) orienta a construção de um cronograma de ações com a identificação dos responsáveis específicos para elas.

• Nesse cronograma de ações é interessante constar a periodicidade de reavaliação do caso, considerando o tempo necessário para produção do efeito desejado, assim como a tolerância que não signifique riscos ou danos aos sujeitos, e principalmente que as equipes não percam a familiaridade com o caso.

Reavaliação (IV)• Buscando identificar e ajustar a proposta

inicial às novas necessidades e resoluções atingidas, considerando as hipóteses anteriormente descartadas na primeira etapa de construção de hipóteses diagnósticas e também da proposta de intervenção.

Na Prática: Este deve ser um momento de reconhecimento das falhas, mas também das conquistas, em que o grupo compartilha da

força de superação e estímulo para vencer novos desafios.

Algumas questões disparadoras que as equipes de saúde podem utilizar para começar a praticar a formulação do PTS em grupo e a problematizar a sua relação com os

usuários

• Quem são as pessoas envolvidas no caso?• De onde vêm? Onde moram? Como moram? Como se organizam?• O que elas acham do lugar que moram e da vida que têm?• Como lidamos com esses modos de ver e de viver?• Qual a relação entre elas e delas com os profissionais da equipe?• De que forma o caso surgiu para a equipe?• Qual é e como vemos a situação envolvida no caso?• Essa situação é problema para quem?• Essa situação é problema de quem?• Por que vejo essa situação como problema?• Por que discutir esse problema e não outro?• O que já foi feito pela equipe e por outros serviços nesse caso?

• O que a equipe tem feito com relação ao caso?• Que estratégia, aposta e ênfase têm sido utilizada para o

enfrentamento do problema?• Como este(s) usuário(s) tem respondido a essas ações da equipe?• Como a maneira de agir, de pensar e de se relacionar da equipe pode

ter interferido nessa(s) resposta(s)?• O que nos mobiliza neste(s) usuário(s)?• Como estivemos lidando com essas mobilizações até agora?• O que os outros serviços de saúde têm feito com relação ao caso?

Como avaliamos essas ações?• A que riscos (individuais, políticos, sociais) acreditamos que essas

pessoas estão expostas?

Algumas questões disparadoras que as equipes de saúde podem utilizar para começar a praticar a formulação do PTS em grupo e a problematizar a sua relação com os

usuários

• Que processos de vulnerabilidade essas pessoas estão vivenciando?• O que influencia ou determina negativamente a situação (no sentido da

produção de sofrimentos ou de agravos)?• Como essas pessoas procuram superar essas questões?• O que protege ou influencia positivamente a situação (no sentido da

diminuição ou superação de sofrimentos ou de agravos)?• Como essas pessoas buscam redes para ampliar essas possibilidades?• Como os modos de organizar o serviço de saúde e as maneiras de agir

da equipe podem estar aumentando ou diminuindo vulnerabilidades na relação com essas pessoas?

• Que necessidades de saúde devem ser respondidas nesse caso?• O que os usuários consideram como suas necessidades?• Quais objetivos devem ser alcançados no PTS?

Algumas questões disparadoras que as equipes de saúde podem utilizar para começar a praticar a formulação do PTS em grupo e a problematizar a sua relação com os

usuários

• Quais objetivos os usuários querem alcançar?• Que hipóteses temos sobre como a problemática se explica e se

soluciona?• Como o usuário imagina que seu “problema” será solucionado?• Que ações, responsáveis e prazos serão necessárias no PTS?• Com quem e como iremos negociar e pactuar essas ações?• Como o usuário e sua família entendem essas ações?• Qual o papel do(s) usuário(s) no PTS? O que ele(s) acham de assumir

algumas ações?• Quem é o melhor profissional para assumir o papel de referência?• Quando provavelmente será preciso discutir ou reavaliar o PTS?

Algumas questões disparadoras que as equipes de saúde podem utilizar para começar a praticar a formulação do PTS em grupo e a problematizar a sua relação com os

usuários

Atenção!• Exercitar a capacidade de perceber os limites dos

diversos saberes estruturados diante da singularidade dos sujeitos e dos desejos destes sujeitos (sujeito não é só interesse – fazer metas pactuadas, realistas, redução de danos);

• Avaliar os filtros teóricos nas conversas com pacientes, possibilitar narrativas;

• Perceber quais temas a equipe teve dificuldade de conversar / preparação da reunião / lidar com pré-tarefa e dificuldades inconscientes;

Atenção!• Autorizar-se a fazer críticas no grupo de forma

construtiva. Lidar com poderes na equipe;

• Autorizar-se a lidar com identificacão/paixão com saber profissional de forma crítica (núcleo e campo/afetos);

• Autorizar-se a pensar novas possibilidades e caminhos para a intervencão. Inventar e aceitar a diferença de ser e de fazer (x lógica burocrático-industrial da linha de producão “ taylorista'').

Perguntas coprodução e cogestão

• Em que espaços da gestão (cotidiana) conversa-se sobre a subjetividade (circulação de afetos na equipe e entre equipe e usários)?

• O quanto de submissão e medo as nossas práticas gerenciais e clínicas precisam para funcionar?

• Quando e como podem ser analisados com as equipes os objetos de trabalho/investimento, os objetivos, os meios e os resultados das equipes?

• O quanto se avalia os possíveis danos (intrínsecos) das atividades de saúde?

Vídeos, filmes e Textos• Vídeo - Experiência do Centro de Saúde do Idoso de Blumenau/SC –

Acesso em: https://www.youtube.com/watch?v=hpO7NPeGBVE

• Vídeo – Trabalho em equipe e o PTS: Clínica Ampliada – Gustavo Tenório. Acesso em: https://www.youtube.com/watch?v=pMM5B3A3XZY

• Filme – O Escafandro e a Borboleta• Filme – O óleo de Lorenzo• Texto - OLIVEIRA, G. N. O projeto Terapêutico e a mudança nos modos de

produzir saúde. São Paulo: Hucitec, 2008.

• Texto - COMTE, M. et al. Redução de Danos e Saúde Mental na perspectiva da Atenção Básica. Boletim da Saúde, Porto Alegre, v. 8, n. 1, p. 59-77, 2004. Acesso em: http://www.esp.rs.gov.br/img2/v18n1_07redu%C3%A7%C3%A3o%20de%20danos.pdf

ReferênciasBRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Núcleo Técnico da Política Nacional de Humanização. Clínica ampliada, equipe de referência e projeto terapêutico singular.– 2. ed. – Brasília: Ministério da Saúde, 2008.

CAMPOS, G.W.S. Subjetividade e administração de pessoal: considerações sobre modos de gerenciar o trabalho em saúde. In: MERHY, E.E., ONOCKO, R. (orgs.). Agir em saúde: um desafio para o público. São Paulo: Hucitec, 1997, p.197-228.

OLIVEIRA, G.N. O Projeto Terapêutico Singular. Cadernos HumanizaSUS. Vol. 2. Atenção básica. 2010. p. 93-104

______. Projeto terapêutico como contribuição para a mudança das práticas de saúde. Dissertação (Mestrado) Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Ciências Médicas. Campinas, SP: 2007. p. 202.

Universidade Federal de Santa Catarina. Centro de Ciências da Saúde. Curso de Especialização Multiprofissional em Saúde da Família. Projeto terapêutico singular [Recurso eletrônico] / Universidade Federal de Santa Catarina; Fernanda Alves Carvalho de Miranda; Elza Berger Salema Coelho; Carmem Leontina Ojeda Ocampo Moré. – Florianópolis : Universidade Federal de Santa Catarina, 2012.

Obrigado!Carlos Garcia Jr.

Consultor da Política Nacional de Humanização (PNH)Secretaria de Atenção à Saúde – SAS

Ministério da Saúde

e-mail: carlosgarciajunior@hotmail.comcarlos.junior@saude.gov.br

Tel: (48) 9948 6694