PROMUOVERE LA SALUTE E LE CURE DELL’ANZIANO NEL SSR: UN PROGETTO MULTIPROFESSIONALE

-----------La “Transitional Care” a salvaguardia dell’anziano nella gestione dei passaggi tra setting assistenziali diversi : domicilio, ospedale (acuti, lungodegenze), residenza -----------------

Il MMG come garante dei passaggi tra domicilio, RSA ed ospedale

Roberto De Gesu, MMGResp . Ass. medica di base e Coord. Sanitario R.S.A “E. Cialdini” - Modena

Pazienti anziani ospedalizzati per una patologia acuta o cronica riacutizzata una volta dimessi sono ad alto rischio di una nuovo ricovero per la comparsa di complicanze prevedibili a seguito della cattiva gestione della dimissione

Le persone le cui condizioni richiedono cure complesse e continue, frequentemente necessitano di prestazioni da medici diversi che operano in setting diversi

Questo perché:

American Geriatrics Society (AGS

I medici spesso agiscono in modo indipendente tra loro senza essere a conoscenza dei servizi che li hanno già avuti in carico, delle scelte terapeutiche fatte, delle terapie somministrate o delle medicazioni cui sono stati sottoposti, del loro stato a domicilio o delle informazioni raccolte da chi li assiste

Nel momento in cui il denaro scarseggia, i costi sanitari sono saliti a livelli stellari e la popolazione sta invecchiando, il settore sanitario ha bisogno di conoscere il costo e la efficacia delle sue azioni, e proporre  alternative innovative fondate sul paziente.

In questo clima, la Transitional Care Management (TCM) trova facile spazio in quanto   · Aumenta risultati· Riduce le riammissioni· Aumenta la soddisfazione dei pazienti· Riduce i costi· Aiuta a fornire assistenza responsabile per tutto il continuum

Definita anche come terapia sub-acuta o prolungata, è diretta ai pazienti che sono troppo malati per tornare a casa ma  non abbastanza malati per restare ospedale si basa sulla fusione della integrazione con la continuità delle cure

Integrazione Continuità assistenziale

Transitional Care Management

Integrazione

• Tra professionisti

• Tra setting assistenziali

• Tra professionisti e tra servizi negli stessi setting assistenziali

• Tra sanitario e sociale

• Tra paziente-professionisti e servizi

• Deve avere• Continuità e coerenza

informativa delle informazioni sanitarie

• Efficacia nella comunicazione fra servizi,professionisti e paziente

• Flessibilità ai bisogni del paziente

Deve garantire• Assistenza nel tempo• Assistenza garantita da uno

specifico professionista col quale il paziente instaura la alleanza terapeutica

Continuita’ assistenziale

La TCM non può fare a meno

-della valutazione della persona oltre che dal punto di vista fisico, emozionale, cognitivo e funzionale anche di quello sociale ed ambientale -della spiegazione della causa della ospedalizzazione,-delle sue complicanze e di tutto quanto è avvenuto in ospedale-del coinvolgimento dei pazienti e caregivers familiari nella pianificazione e l'esecuzione del

piano di cura fornendo loro il necessario supporto-del coordinamento dei servizi durante e dopo il ricovero in ospedale ad opera di unprofessionista sanitario preparato nella cura dei malati cronici-della collaborazione tra medico ed infermiere

Ma non può prescindere dal riconoscimento del domicilio, casa o Residenza, come luogo appropriato di cura e assistenza considerando che l'ospedale non è il luogo ideale per il trattamento delle patologie cronico-degenerative che si caratterizzano per un bisogno assistenziale prolungato con una elevata necessità di risorse, sia economiche che umane

Se tutto ciò viene fatto in modo corretto non siamo forse in quelle che sono le dimissioni protette?

Per “dimissione protetta” si intende il processo di passaggio organizzato di un paziente da un setting di cura ad un altro (il caso più frequente è la dimissione ospedaliera per il domicilio) che si applica ai pazienti “fragili”, prevalentemente anziani, affetti da più patologie croniche, da limitazioni funzionali e/o disabilità, in modo tale da assicurare la continuità del processo di cura ed assistenza. Per questi pazienti, al termine della degenza ospedaliera, può esservi ancora la necessità di sorveglianza medica, nursing infermieristico e/o riabilitazione organizzate in un progetto di cure integrate di durata variabile ed erogate al domicilio o in una diversa struttura degenziale.

Le dimissioni protette non devono essere mai intese come “dimissioni precoci” del ricoverato rispetto ai tempi di degenza tali da completare l’iter assistenzialenecessario, ma devono essere intese come un sistema di comunicazione e di integrazione tra diversi servizi ed operatori dell’Azienda Ospedaliera, dell’ASL e degliEnti territoriali con il coinvolgimento diretto del MMG dell’assistito, al fine di garantire la continuità di cura.

In un ambiente ad alta intensità informativa quale quello sanitario l’integrazione tende a dipendere dalla disponibilità di informazioni e conoscenze variamente composte e strutturate al variare degli specifici ruoli, compiti ed obiettivi dei singoli operatori coinvolti.

Il medico di medicina generale è già in grado di coordinare la rete, di colmare il divario tra la malattia e recupero funzionale possibile, vero scopo della Transitional Care

Deve riacquisire il ruolo di “gate keeper”

E non continuare ad essere “goal keeper” costretto a parare l’ennesimo rigore tiratogli

contro

Ma per farlo dovremo passare : 1. dalla Cartella Clinica informatizzata al F.S.E2. dalla personalizzazione dei dati soggettivi di salute

e malattia, 3. dalla integrazione tra dati a informazioni sanitarie e

sociali

Chissà se prima della pensione riuscirò a vedere questo