Upload
primadiani-nurhanidar
View
41
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Contoh proposal yang pernah dibuat untuk KKN UNDIP 2014
Citation preview
Contact Person :
Prima (085292268425) Karin (085695115934) Satri (085234157508)
HALAMAN PENGESAHAN
1. Nama Kegiatan
Kuliah Kerja Nyata PPM ”Pembelajaran Permberdayaan Masyarakat”
Universitas Diponegoro Desa Laban, Kecamatan Kangkung, Kabupaten Kendal 2013
2. Bentuk Kegiatan
Pembelajaran, Pemberdayaan
3. Penanggung Jawab
Dosen Pembimbing Lapangan
Kecamatan Kangkung, Kabupaten Kendal
4. Ketua Pelaksana
Koordinator Desa Laban
Kecamatan Kangkung, Kabupaten Kendal
5. Sasaran Kegiatan
Mahasiswa UNDIP, Masyarakat Desa Laban, Pemerintah/Lembaga
6. Waktu Pelaksanaan
16 Januari 2014 - 20 Februari 2014
7. Tempat Pelaksanaan :
Desa Laban
Kecamatan Kangkung, Kabupaten Kendal
8. Anggaran Kebutuhan
Terlampir pada Bab IX
Contact Person :
Prima (085292268425) Karin (085695115934) Satri (085234157508)
Semarang, Desember 2013
PANITIA PELAKSANA KKN PPM
DESA LABAN, KECAMATAN KANGKUNG, KABUPATEN KENDAL
UNIVERSITAS DIPONEGORO 2013
Koordinator Kecamatan
Donny Arifyanto
NIM 26020210130069
Koordinator Desa
Satri Syahreza
NIM G2A009009
Mengetahui,
A.n Ketua LPPM,
Sekertaris
Dr. Ir. Wayan Sukarya Dilaga, MSU
NIP 19501109 197903 1 001
Dosen Pendamping Lapangan
Ir.Raden Ario,MSc
NIP 19790521 200710 1 001
Contact Person :
Prima (085292268425) Karin (085695115934) Satri (085234157508)
NAMA KEGIATAN
Kuliah Kerja Nyata PPM ”Pembelajaran Permberdayaan Masyarakat”
Universitas Diponegoro Desa Laban, Kecamatan Kangkung, Kabupaten Kendal 2013
I. TEMA KEGIATAN
Eksplorasi Sumber Daya Alam dan Konservasi Lingkungan
II. LANDASAN KEGIATAN
Dalam melakukan suatu kegiatan, terdapat landasan-landasan yang dijadikan
sebagai acuan dilaksanakannya kegiatan tersebut. Adapun landasan kegiatan
Kuliah Kerja Nyata ini adalah sebagai berikut :
1. Tri Dharma Perguruan Tinggi, yaitu :
a. Pendidikan
b. Penelitian
c. Pengabdian Masyarakat
2. Kurikulum Universitas Diponegoro Semarang.
3. Undang-undang No.2 tahun 1989 tentang “Sistem Pendidikan Nasional” Peraturan
Pemerintah Republik Indonesia no.60 tahun 1999 tentang “Pendidikan Tinggi”.
4. Undang-undang Republik Indonesia no.20 tahun 2003 tentang “Sistem
Pendidikan Nasional”.
III. LATAR BELAKANG
Kuliah Kerja Nyata adalah suatu bentuk pendidikan dengan cara
memberikan pengalaman belajar kepada mahasiswa untuk hidup di tengah-tengah
masyarakat di luar kampus, dengan secara langsung mengidentifikasi dan
menangani masalah-masalah pembangunan yang dihadapi. KKN dilaksanakan oleh
perguruan tinggi dalam upayanya meningkatkan isi dan bobot pendidikan. KKN
dilaksanakan dalam masyarakat di luar kampus dengan meningkatkan relevansi
pendidikan perguruan tinggi dengan perkembangan dan kebutuhan masyarakat
akan ilmu pengetahuan, teknologi, serta seni untuk melaksanakan pembangunan
yang makin meningkat serta meningkatkan persepsi mahasiswa tentang relevansi antara
Contact Person :
Prima (085292268425) Karin (085695115934) Satri (085234157508)
materi kurikulum yang dipelajari di kampus dengan realita pembangunan dalam
masyarakat.
KKN bagi mahasiswa dirasakan sebagai pengalaman belajar yang baru, yang
tidak pernah diperoleh di kampus. Dengan selesainya ber-KKN, mahasiswa merasakan
memiliki pengetahuan baru, serta rasa kepedulian social dan tanggung jawab akan
pembangunan yang akan sangat berguna sebagai bekal sebelum menjadi sarjana dan
kemajuan pembangunan.
KKN adalah program intrakurikuler dengan tujuan utama untuk
memberikan pendidikan kepada mahasiswa. Namun demikian, karena pelaksanaannya
mengambil lokasi di masyarakat dan memerlukan keterlibatan masyarakat, maka
realisasinya di lapangan harus sekaligus bisa memberikan kemanfaatan bagi masyarakat
yang bersangkutan.
IV. TUJUAN KEGIATAN
1. Bagi mahasiswa, adalah memperdalam cara berpikir dan bekerja sama
secara interdisipliner dengan memanfaatkan ilmu yang telah dipelajari serta
mendewasakan kepribadian mahasiswa dan meningkatkan kepedulian sosial dan rasa
tanggung jawab terhadap kemajuan masyarakat untuk nantinya diterapkan dalam
menghadapi permasalahan serta menghasilkan solusi dari permasalahan yang terjadi di
dalam masyarakat.
2. Bagi masyarakat dan pemerintah, adalah memperoleh bantuan pikiran dan tenaga
untuk merencanakan dan melaksanakan program pembangunan. Membantu pemerintah
dalam mempercepat laju pembangunan dan menyiapkan kader-kader pembangunan, guna
meningkatkan kesejahteraan masyarakat.
3. Bagi perguruan tinggi, adalah perguruan tinggi dapat menjalin kerjasama dengan
instansi pemerintah atau departemen lainnya dalam melaksanakan pembangunan dan
perkembangan IPTEKS. Perguruan tinggi lebih terarah dalam mengembangkan IPTEKS
kepada mahasiswa, dengan adanya umpan balik sebagai hasil integrasi mahasiswa dengan
masyarakat.
Contact Person :
Prima (085292268425) Karin (085695115934) Satri (085234157508)
V. SUBJEK / SASARAN KEGIATAN
KKN UNDIP diarahkan pada tiga sasaran, yaitu mahasiswa, masyarakat, dan
kelembagaan.
1. Mahasiswa:
Memperdalam pengetahuan mahasiswa tentang cara berpikir dan bekerja
secara interdisipliner sehingga dapat menghayati adanya ketergantungan dan
keterkaitan kerjasama antar sektor.
Memperdalam pengertian dan penghayatan mahasiswa tentang kemanfaatan
ilmu, teknologi, dan seni yang dipelajarinya bagi pelaksanaan pembangunan.
Memperdalam pengertian dan penghayatan mahasiswa terhadap kesulitan
yang dihadapi oleh masyarakat dalam melaksanakan pembangunan.
Memperdalam pengertian dan penghayatan mahasiswa terhadap kesulitan
yang dihadapi oleh masyarakat dalam melaksanakan pembangunan.
Mendewasakan cara berpikir serta meningkatkan daya penalaran mahasiswa
dalam melakukan penelaahan, perumusan, dan pemecahan masalah secara
pragmatis.
2. Masyarakat, Pemerintah dan Kelembagaan
Masyarakat perkotaan dan pedesaan yang mempunyai prospek peningkatan
kemampuan serta keterampilan sumber daya manusia.
Pemerintah dari tingkat pusat sampai daerah memperoleh bantuan pemikiran
dan tenaga dalam merencanakan dan melaksanakan pembangunan.
Kelompok masyarakat tertentu dengan jalinan kerjasama yang baik anatara
Perguruan Tinggi pelaksana dengan lembaga, pengusaha, klub atau
perkumpulan yang dapat mensinergikan dan memberdayakan kemampuan
masing-masing untuk keuntungan bersama.
Contact Person :
Prima (085292268425) Karin (085695115934) Satri (085234157508)
VI. BENTUK KEGIATAN
Kegiatan KKN PPM UNDIP Desa Laban merupakan kegiatan terpadu yang
memberikan pembelajaran dan pemberdayaan kepada masyarakat Desa Laban. Paduan
kegiatan tersebut meliputi 44 program keimuan dari 11 mahasiswa yang tergabung dalam
tim KKN PPM UNDIP Desa Laban dengan program studi yang berbeda, 4 program
multidisplin, serta program lainya yang merupakan program bantu yang bersifat sosial dan
ditujukan untuk masyarakat Desa Laban. Kegiatan yang akan diselenggarakan dapat
berupa sosialisasi, pelatihan, penyuluhan dan lain sebagainya baik fisik maupun non fisik.
VII. TEMPAT DAN WAKTU KEGIATAN
Waktu : : 16 Januari - 24 Februari 2014
Tempat : : Desa Laban, Kecamatan Kangkung, Kabupaten Kendal
VIII. SUSUNAN KEPANITIAAN
Pelindung : Rektor Universitas Diponegoro
Prof. Sudharto Prawoto Hadi, PhD
Penaggung Jawab : Ketua LPPM Universitas Diponegoro
Prof. Drs. Imam Ghozali, M.Com., Akt., PhD
Pengarah Pelaksanaan : Dosen Pembimbing Lapangan
Kecamatan Kangkung, Kabupaten Kendal
Panitia Pelaksana
Koordinator Desa : Satri Syahreza Kedokteran Umum G2A009009
Sekretaris Desa I : Ayu Ristia Daniati Ilmu Gizi 22030110141010
Sekretaris Desa II : Indhira Mahardika P. Hukum Agraria 11010110120121
Bendahara : Amalia Karina Teknik Lingkungan 21080110141007
Sie. Publikasi Dokumentasi : Idham Antaditama Manajemen 12010110130161
Sie. Expo : Ajib Wahab Purwanto Teknik Perkapalan 21090110120027
Sie. Jadwal : Primadiani Nurhanidar Teknik Kimia 21030110141107
Sie. Perlengkapan : Yuniati Torsina N. Manajemen 12010110141088
: Muhammad Barru H. Akuntansi 12030110141139
: Rizki Ramdhani Hukum Pidana 11010110141100
: Ahmad Romdhoni F.K Oseanografi 26020210130103
Contact Person :
Prima (085292268425) Karin (085695115934) Satri (085234157508)
IX. SUSUNAN ACARA DAN ANGGARAN KEBUTUHAN
RENCANA PROGRAM KERJA KULIAH KERJA NYATA
UNIVERSITAS DIPONEGORO PERIODE 2013
DESA LABAN, KECAMATAN KANGKUNG, KABUPATEN KENDAL
Program kegiatan KKN PPM yang dilakukan mahasiswa disetiap lokasi harus sesuai
dengan permasalahan dan kebutuhan nyata di lokasi masing-masing. Kegiatan
dapat bersifat: rintisan, pelengkap, penunjang maupun kelanjutan program. Dalam
pelaksanaan program kegiatan KKN PPM tersebut, mahasiswa berperan sebagai
Motivator dan Problem Solver. Pelaku utama dalam pelaksanaan kegiatan adalah
masyarakat dilokasi sebagai subyek dan obyek pembangunan masyarakat.
Adapun tim KKN PPM Desa Laban yang terdiri dari 11 mahasiswa menyusun 44
program keilmuan, 4 program multidisiplin, dan program bantuan sosial yang sebagian
diantaranya membutuhkan dukungan partisipasi dinas/lembaga terkait, antara lain:
1. Penyuluhan Pengelolaan dan Pengolahan Sampah Rumah Tangga serta
Pengadaan Tempat Sampah
Latar Belakang
Kurangnya pengetahuan dan kesadaran masyarakat Desa Laban akan pengelolaan
dan pengolahan sampah menyebabkan sebagian besar masyarakat Desa Laban tidak
memiliki tempat sampah dan memilih sungai sebagai tempat pembuangan sampah
mereka. Hal tersebut tentu mencemari lingkungan sekitar serta menyebabkan
pendangkalan sungai yang berujung menjadi bencana banjir di Desa Laban. Masyarakat
Desa Laban perlu diberikan penyuluhan akan pengelolaan sampah yang baik dengan
pemisahan sampah organik, anorganik, serta pengolahan samapah-sampah tersebut dan
juga penanganan sampah B3 rumah tangga.
Tujuan : Meningkatkan kesadaran lingkungan untuk mewujudkan masyarakat yang
bersih dan mandiri mengelola sampah.
Sasaran : Masyarakat Desa Laban Kecamatan Kangkung, Kendal
Waktu : 23-25 Januari 2014
Pelaksana : Praktisi Instansi terkait, Tim KKN UNDIP, masyarakat setempat
Kebutuhan : - Pembicara praktisi
- Hibah Tempat sampah
Contact Person :
Prima (085292268425) Karin (085695115934) Satri (085234157508)
2. Penyuluhan Pengelolaan dan Pengolahan Limbah Peternakan dan Pertanian
Latar Belakang
Kurangnya pengetahuan warga pemilik peternakan maupun pertanian akan
pemanfaatan limbah peternakan dan pertanian yang tepat guna menyebabkan minimnya
partispasi warga dalam mensinergikan usaha pemerintahan Desa Laban dalam
mewujudkan Desa Laban yang mandiri dalam mengelola limbah peternakan dan pertanian
menjadi kompos dan biogas. Di sisi lain, pemikiran dan rintisan usaha Pemerintahan Desa
Laban perlu didukung dan diarahkan dengan benar agar terbentuk kelompok masyarakat
yang mandiri dan kreatif.
Tujuan : Mensinergikan pemahaman masyarakat akan manfaat limbah peternakan
dan pertanian yang tepat guna.
Sasaran : Masyarakat Desa Laban pemilik peternakan dan pertanian Kecamatan
Kangkung, Kendal
Waktu : 23-25 Januari 2014
Pelaksana : Praktisi Instansi terkait, Tim KKN UNDIP, masyarakat setempat
Kebutuhan : Pembicara praktisi
3. Penyuluhan dan Pelatihan Pembuatan Kompos dari Sampah Organik
Latar Belakang
Penyuluhan dan pelatihan pembuatan kompos dari sampah organik merupakan suatu
bentuk dukungan dari program yang telah diberikan sebelumnya yaitu pengelolaan sampah
rumah tangga dengan memisahkan sampah organik dan anorganik serta pemanfaatan
limbah pertanian . Adanya implementasi pelatihan sederhana pembuatan kompos dari
sampah organik akan mendukung dan menjaga semangat masyarakat untuk tetap
membudayakan pengetahuan pengelolaan sampah yang telah disosialisasikan sebelumnya
dengan mengambil keuntungan dari mengolah sampah menjadi kompos pupuk organik
untuk usaha cocok tanam masyarakat Desa Laban itu sendiri.
Tujuan : Mendukung dan menjaga semangat masyarakat Desa Laban untuk tetap
membudayakan pengetahuan pengelolaan sampah dengan mengubahnya
menjadi kompos yang bermanfaat bagi usaha cocok tanam masyarakat Desa
Laban.
Sasaran : Masyarakat Desa Laban Kecamatan Kangkung, Kendal
Contact Person :
Prima (085292268425) Karin (085695115934) Satri (085234157508)
Waktu : 23-25 Januari 2014
Pelaksana : Praktisi Instansi terkait, Tim KKN UNDIP, masyarakat setempat
Kebutuhan : - Pembicara praktisi
- Seperangkat alat dan bahan komposter untuk contoh percobaan
4. Penyuluhan Tata Sistem Irigasi Anti Banjir
Latar Belakang
Desa Laban merupakan daerah dengan tingkat bencana banjir yang cukup sering
terjadi disebabkan tidak berjalannya sistem irigasi yang baik, serta banyaknya sampah
pada sistem irigasi dan sungai. Masyarakat Desa Laban perlu diarahkan dan diberikan
pengetahuan untuk menjaga tatanan sistem irigasinya dengan baik serta solusi akan usaha-
usaha yang dapat dilakukan dengan kemampuan masyarakat Desa Laban untuk
mengurangi kemungkinan terjadinya banjir.
Tujuan : Memberikan pencerahan masyarakat Desa Laban untuk mengurangi resiko
terjadinya banjir.
Sasaran : Masyarakat Desa Laban Kecamatan Kangkung, Kendal
Waktu : 30-31 Januari 2014
Pelaksana : Praktisi Instansi terkait, Tim KKN UNDIP, masyarakat setempat
Kebutuhan : Pembicara praktisi
5. Sosialisasi Pengenalan Biopori dan Gerakan Pembuatan Biopori
Latar Belakang
Desa Laban merupakan daerah dengan tingkat bencana banjir yang cukup sering
terjadi. Kontur tanah rumah warga yang lebih rendah dari badan jalan menyebabkan
banyaknya genangan air di halaman rumah warga. Salah satu usaha untuk mencegah banjir
dan mengurangi genangan tersebut adalah dengan dibuatnya lubang resapan air atau
biopori. Program biopori yang telah dilaksanakan di berbagai tempat telah mampu
mengurangi dampak negatif dari banjir. Program ini juga turut mendukung implementasi
dari program sebelumnya dalam mengantisipasi banjir.
Tujuan : Solusi tepat dan sederhana dalam mengantisipasi terjadinya genangan air
serta dengan harapan Desa Laban dapat menjadi contoh dalam gerakan biopori
untuk desa disekitarnya untuk mempercepat pembangunan.
Contact Person :
Prima (085292268425) Karin (085695115934) Satri (085234157508)
Sasaran : Masyarakat Desa Laban Kecamatan Kangkung, Kendal
Waktu : 30-31 Januari 2014
Pelaksana : Praktisi Instansi terkait, Tim KKN UNDIP, masyarakat setempat
Kebutuhan : - Pembicara praktisi
- Perangkat alat biopori untuk pembuatan 40 lubang biopori
6. Program Gerakan Menanam Pohon
Latar Belakang
Desa Laban merupakan daerah dengan udara yang cukup panas dan tingkat banjir
yang cukup sering terjadi. Gerakan penanaman pohon dapat melengkapi dan mendukung
pemeliharaan lingkungan dari program-program yang sebelumnya telah digalakkan,
menghidupkan semangat masyarakat dalam konsistensi pelestarian lingkungan, membantu
resapan air, serta terwujudnya Desa Laban yang lebih indah, bersih, dan segar.
Tujuan : Menjaga semangat masyarakat untuk melestarikan lingkungan.
Sasaran : Masyarakat Desa Laban Kecamatan Kangkung, Kendal
Waktu : 30-31 Januari 2014
Pelaksana : Praktisi Instansi terkait, Tim KKN UNDIP, masyarakat setempat
Kebutuhan : 40 bibit pohon
7. Program Gerakan Minimalisasi Penggunaan Plastik Sejak Dini
Latar Belakang
Anak-anak Desa Laban merupakan generasi penerus yang masih memiliki perjalanan
panjang dalam memainkan peran dalam kehidupan bermasyarakat kelak. Maka dari itu
anak-anak perlu ditanamkan kesadaran akan lingkungan dari hal yang paling kecil dan
yang paling dekat dengan anak-anak itu sendiri, seperti kebiasaan jajan menggunakan
plastik yang menyumbang sampah cukup besar dan disisi lain tidak baik bagi kesehatan
anak-anak itu sendiri. Untuk itu perlu digalakkan kebiasaan membawa minum sendiri
dengan botol minum yang dapat digunakan berulang kali sehingga tidak berulang kali
membeli minuman berpengawet yang juga memberi kontribusi sampah.
Tujuan : Mengenalkan sampah plastik dan menanamkan kesadaran lingkungan sejak
dini.
Sasaran : Siswa SD Negeri Laban
Contact Person :
Prima (085292268425) Karin (085695115934) Satri (085234157508)
Waktu : 3 Februari 2014
Pelaksana : Tim KKN UNDIP, masyarakat setempat
Kebutuhan : 40 botol minum reusable
X. PENUTUP
Demikianlah Proposal Program Kerja Kuliah Kerja Nyata PPM yang diajukan oleh tim
KKN PPM Desa Laban, Kecamatan Kangkung, Kabupaten Kendal 2013. Besar harapan kami
agar semua pihak dapat bekerjasama dan mensukseskan kegiatan ini.
Contact Person :
Prima (085292268425) Karin (085695115934) Satri (085234157508)
KETENTUAN SPONSORSHIP
1. Instansi terkait dapat memilih program-program yang disanggupi untuk diberi bantuan
dengan masukan dan beberapa perubahan yang dinegosiasikan hingga didapat kesepakatan.
2. Bentuk dan jumlah bantuan dapat disepakati sesuai kesediaan instansi terkait dengan
dibicarakan hingga mencapai kesepakatan bersama.
3. Waktu dan jumlah pembicara dapat disusun sesuai kesediaan instansi terkait dengan
dibicarakan hingga mencapai kesepakatan bersama.
4. Syarat-syarat pembayaran :
a. Jawaban kesediaan kerjasama diterima panitia sebelum pelaksanaan KKN
dilaksanakan
b. Partisipasi dikukuhkan dengan menandatangani surat pernyataan
c. Pemberian bantuan diberikan sesuai jadwal yang telah ditetapkan sesuai kesepakatan
bersama
5. Pembatalan oleh pihak sponsor
a. Pembatalan oleh pihak sponsor dilakukan selambat-lambatnya dua minggu sebelum
kegiatan berlangsung
6. Penyerahan bantuan dilakukan secara langsung dengan menghubungi panitia:
Satri (085234157508)
Karin (085695115934)
Prima (085292268425)
7. Perjanjian kontrak dan sekaligus pembayaran dapat dilakukan penanggung jawab pihak
sponsor dengan pembawa proposal atau konfirmasi.
8. Ketentuan ketentuan lain yang belum diatur dilakukan atas kesepakatan bersama.
Contact Person :
Prima (085292268425) Karin (085695115934) Satri (085234157508)
LEMBAR PERSETUJUAN KERJASAMA
Dalam mendukung pelaksanaan KKN UNDIP Tim I Desa Laban, Kecamatan Kangkung, Kabupaten
Kendal berdasrkan kesepakatan yang telah dicapai maka pihak satu adalah:
Nama : …………………………………………………………............
Jabatan : …………………………………………………………............
Instansi : …………………………………………………………............
Alamat : ……………………………………………………...……........
Telepon : …………………………………………………………...........
Pihak satu bersedia membantu program (*) :
1. Penyuluhan Pengelolaan, Pengolahan Sampah Rumah Tangga serta Pengadaan Tempat Sampah
2. Penyuluhan Pengelolaan dan Pengolahan Limbah Peternakan dan Pertanian
3. Penyuluhan dan Pelatihan Pembuatan Kompos dari Sampah Organik
4. Penyuluhan Tata Sistem Irigasi Anti Banjir
5. Sosialisasi Pengenalan Biopori dan Gerakan Pembuatan Biopori
6. Program Gerakan Menanam Pohon
7. Program Gerakan Minimalisasi Penggunaan Plastik Sejak Dini
Bentuk Bantuan yang diberikan pihak satu :
1. Uang Tunai Sejumlah :........................................................................................
2. Barang berupa :.........................................................................................
3. Bantuan lain-lain :.........................................................................................
Dengan demikian pihak kesatu dan pihak kedua menyatakan bersedia melaksanakan ketentuan-
ketentuan yang telah ditetapkan dan disepakati bersama.
*Lingkari pilihan yang tersedia
Dibuat di :
Tanggal :
Pihak I Pihak II
Untuk sponsor
Contact Person :
Prima (085292268425) Karin (085695115934) Satri (085234157508)
LEMBAR PERSETUJUAN KERJASAMA
Dalam mendukung pelaksanaan KKN UNDIP Tim I Desa Laban, Kecamatan Kangkung, Kabupaten
Kendal berdasrkan kesepakatan yang telah dicapai maka pihak satu adalah:
Nama : …………………………………………………………............
Jabatan : …………………………………………………………............
Instansi : …………………………………………………………............
Alamat : ……………………………………………………...……........
Telepon : …………………………………………………………...........
Pihak satu bersedia membantu program (*) :
1. Penyuluhan Pengelolaan, Pengolahan Sampah Rumah Tangga serta Pengadaan Tempat Sampah
2. Penyuluhan Pengelolaan dan Pengolahan Limbah Peternakan dan Pertanian
3. Penyuluhan dan Pelatihan Pembuatan Kompos dari Sampah Organik
4. Penyuluhan Tata Sistem Irigasi Anti Banjir
5. Sosialisasi Pengenalan Biopori dan Gerakan Pembuatan Biopori
6. Program Gerakan Menanam Pohon
7. Program Gerakan Minimalisasi Penggunaan Plastik Sejak Dini
Bentuk Bantuan yang diberikan pihak satu :
1. Uang Tunai Sejumlah :........................................................................................
2. Barang berupa :.........................................................................................
3. Bantuan lain-lain :.........................................................................................
Dengan demikian pihak kesatu dan pihak kedua menyatakan bersedia melaksanakan ketentuan-
ketentuan yang telah ditetapkan dan disepakati bersama.
*Lingkari pilihan yang tersedia
Dibuat di :
Tanggal :
Pihak I Pihak II
Untuk panitia