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www.universalseguros.co.ao pag. 1/6
NIF
: 5417061590
PROPOSTA DE SEGUROSEGURO AUTOMÓVEL
*1. TOMADOR DO SEGURO
2. SEGURADO
PROPOSTA DE SEGURO
AUTOMÓVEL
Proposta Nº
Funcionario: Nº
Apolice Nº
Moeda Do Contrato: AOA
Visto De Aceitação:
Produtor Nº:
Cobrador:
Data
Nº
Nº
Utilize letra de imprensa, não abrevie o apelido, nem os três primeiros nomes.
Data de Nascimento: Naturalidade:
Profissão / Actividade:Sexo F M
B.i Passaporte Data De Emissão:(1)
Nacionalidade:
Contribuinte Nº Pessoa Singular Pessoa Colectiva
*Morada:
Bairro:
Provincia:
* Preenchimento obrigatório.(1) No caso das empresas, indicar a data de constituição da sociedade.
Municipio:
*Telefone / Telemovel:
Caixa Postal
Cidade:
*Nome:
*E-Mail:
Utilize letra de imprensa, não abrevie o apelido, nem os três primeiros nomes.
Data de Nascimento: Naturalidade:
Profissão / Actividade:Sexo F M
B.i Passaporte Data De Emissão:(1)
Nacionalidade:
Contribuinte Nº Pessoa Singular Pessoa Colectiva
Morada:
Bairro:
Provincia:
(1) No caso das empresas, indicar a data de constituição da sociedade.
Municipio:
Caixa Postal
Cidade:
Nome:
E-Mail:
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para uso exclusivo da universal seguros
Telefone / Telemovel:
D D M M A A
D D M M A A
D D M M A A
D D M M A A
D D M M A A
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: 5417061590
PROPOSTA DE SEGUROSEGURO AUTOMÓVEL
Fraccionamento:
*Matrícula:
*Chassis nº:
*Data da 1ª Matrícula:
*Ano de Construção:
Ano e Seguintes
Forma de Pagamento:
(1) sujeito a autorização prévia
Acerto de Vencimento:
Agente
*Circula em áreas de acesso restrito?
*Circula em aeroportos sem cruzamentos de pistas?
*Circula em aeroportos com cruzamentos de pistas?
*Circula em outra(s) área(s) de acesso restrito?
Não
Não
Não
Não
Sim
Sim
Sim
Sim
Agência/ Multicaixa/ Transferência
Temporário:
3. DADOS DO CONDUTOR HABITUAL
4. DURAÇÃO DO SEGURO
5. COBRANÇA
*6. VEÍCULO A SEGURAR
Utilize letra de imprensa, não abrevie o apelido, nem os três primeiros nomes.
Morada:
*Marca:
Combustível:
Potência:
Província:
Modelo:
*Lugares:
Cor:
Cilindrada:
Carta / Licença De Condução Nº
Data de Nascimento:
Data De Emissão:
Inicio: ás :
Carta de Condução Tipo:
Nome:
Anual Semestral Trimestral Mensal (1) Único
*Transporte Internacional?
*Transporta Passageiro na Caixa de Carga?
*Transporta Matérias Perigosas?
Não
Não
Não
Sim
Sim
Sim Se Sim, quais?
Se Sim, quais?
D D M M A A
D D M M A AA A
D D M M A AA A D D M M A AA A
D D M M A A
A A A A
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: 5417061590
PROPOSTA DE SEGUROSEGURO AUTOMÓVEL
Direitos reservados a favor de:
Nome:
Morada:
Bairro:
Municipio:
Cidade:
Provincia:
E-Mail:
7. TIPO DO VEÍCULO
8. USO DO VEÍCULO
9. QUALIDADE EM QUE SEGURA
10. ANTECEDENTES DO SEGURO
11. VALOR DO VEÍCULO A SEGURAR
Ligeiro
Proprietário
Motociclo
Particular
Camioneta
Aluguer c/ condutor
Caminhão
Locatário
Autocarro
Colectivo
Articulado
Aluguer s/ condutor
Jipe
Usufrutuário
Táxi
Outro
Articulado
Máq. Construção Civil
Procurador Outro
Tractor Agrícola
Outro
O presente risco está ou esteve seguro?
A apólice está anulada?
Existem débitos por falta de pagamento?
Participou algum sinistro nos últimos 3 anos?
Não
Não
Não
Não
Sim
Sim
Sim
Sim
Se sim, qual o motivo?
Se sim, quantos?
Se sim, qual o motivo?
Se sim, indique a Seguradora:
(Moeda do contrato indicada na 1ª página)
*VALOR DO VEÍCULO *EM NOVO ACTUAL
Tipo: Marca: Modelo:
Total do Capital a Segurar:
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PROPOSTA DE SEGUROSEGURO AUTOMÓVEL
Pessoas abrangidas:
Capitais a segurar por ocupante:
Morte por invalidez Permanente:
Despesas de tratamento:
Número de lugares na viatura:
CAP I
750.000,00 AOA
150.000,00 AOA
CAP II
2.500.000,00 AOA
250.000,00 AOA
UCF: Unidade de Correcção Fiscal
Extras não incorporados de origem:
Reboques a segurar:
Construção (Mês/Ano)
Peso Bruto (kgs)
Faz serviço de reboques? Não Sim
76 000 UCF 456 000 UCF
152 000 UCF
304 000 UCF 1 520 000 UCF
Responsabilidade Civil
912 000 UCF
Choque, Colisão e Capotamento
Greves, tumultos e alterações
da Ordem Pública
Incêndio, Raio ou Explosão/Furto ou Roubo
Quebra Isolada de Vidros
100.000,00 AOA
200.000,00 AOA
10
8.000,00 AOA
10.000,00 AOA
15.000,00 AOA
20 30Dias:
Valor/Dia:
Fenómenos da Natureza
Privação de Uso/Veículo:
Se sim, preencher abaixo:
Matrícula
Valor
Marca
Utilização
12. COBERTURAS GARANTIDAS E SEUS LIMITES
*13. FRANQUIAS DANOS PRÓPRIOS
*14. ACIDENTES PESSOAIS / OCUPANTES DA VIATURA
2% (Mínimo)
Só condutor
Até 6
4%
Todos os ocupantes
De 7 a 9
8%
Familiares c/ condutor
De 10 a 27
12%
Familiares s/ condutor
De 28 a 42
20%
Mais de 42
A A A A
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As garantias e respectivos valores máximos seguros abrangidos pela presente Condição Especial são os seguintes:
15. INFORMAÇÕES DE RISCO
17. ASSISTÊNCIA EM VIAGEM
O veículo foi submetido à Inspecção Obrigatória?
Permanece em garagem à noite?
Não
Não
Sim
Sim
*Deseja subscrever esta cobertura: Sim Não
Se sim, junte o documento comprovativo
Garantias de assistência ao veículo e seus ocupantes Limite por anuidade Âmbito territorial
1. Assistência ao Veículo Seguro
Angola
1.1. Reboque do Veículo Seguro em consequência de Acidente, Furto
ou Roubo2 Assistências
2. Assistência aos ocupantes do Veículo Seguro
2.1. Transporte das Pessoas Seguras 2 Assistências
Os limites máximos indicados no quadro anexo (aplicáveis às garantias seguras), incluem todos os custos do processo, bem como
os respectivos impostos.
18. PROTECÇÃO JURÍDICA
GARANTIAS CAPITAIS (EM AOA)
1. Defesa e reclamação em
caso de acidente de viação.
1.1 Defesa em processo penal 150.000,00
1.2 Reclamação de danos decorrentes de lesões corporais 250.000,00
1.3 Reclamação de danos materiais 300.000,00
Limite por reclamação de danos (materiais e corporais) 250.000,00
Máximo por sinistro / anuidade 350.000,00
*Deseja subscrever esta cobertura: Sim Não
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PROPOSTA DE SEGUROSEGURO AUTOMÓVEL
Para efeitos da celebração do presente contrato de seguro, declaro que:
1. São exactas e completas as declarações por mim prestadas e tomei conhecimento de todas as informações necessárias à
celebração do presente contrato, tendo-me sido entregues as respectivas Condições Gerais e Especiais, para delas tomar
integral conhecimento, e prestados todos os esclarecimentos sobre as mesmas condições, nomeadamente sobre garantias e
exclusões, com as quais estou de acordo.
2. Autorizo a consulta dos dados pessoais disponibilizados, sob regime de absoluta confidencialidade, às empresas que integram
o grupo desde que compatível com a finalidade da recolha dos mesmos.
3. Autorizo a UNIVERSAL SEGUROS S.A. a proceder à recolha de dados pessoais complementares junto de organismos
públicos, empresas especializadas e outras unidades económicas, tendo em vista a confirmação ou complemento dos elementos
recolhidos necessários a gestão da relação contractual.
4. Autorizo a UNIVERSAL SEGUROS S.A., a efectuar, se assim o entender, o registo das chamadas telefónicas que forem realizadas,
no âmbito da relação contratual proposta, quer em fase de formação do contrato, quer durante a vigência do mesmo, e também a
proceder à sua utilização para quaisquer fins lícitos, nomeadamente para execução dos serviços contratados, para melhoramento
e controlo dos mesmos e como meio de prova.
Os dados recolhidos serão processados e armazenados informaticamente e destinam-se à utilização nas relações contratuais
com a UNIVERSAL SEGUROS S.A. e seus subcontratados. As omissões, inexactidões e falsidades, quer no que respeita a dados de
fornecimento obrigatório, quer facultativo, são da responsabilidade do Cliente. Os dados recolhidos bem como aqueles que
vierem a ser fornecidos aquando da participação de um sinistro serão comunicados à AGÊNCIA ANGOLANA DE REGULAÇÃO E
SUPERVISÃO DE SEGUROS - ARSEG para a constituição do Ficheiro Nacional de sinistros e fraudes. Os dados agora recolhidos poderão
ser comunicados à AGÊNCIA ANGOLANA DE REGULAÇÃO E SUPERVISÃO DE SEGUROS - ARSEG para a constituição da Base de Dados
“Prémios Não pagos”, sempre que, sem fundada justificação, os tomadores de seguro não satisfizerem as suas obrigações de
pagamento relativamente aos contratos de seguro que celebrarem. Os interessados podem ter acesso à informação que lhes diga
directamente respeito, solicitando a sua correcção, aditamento ou eliminação mediante contacto directo ou por escrito, nos balcões
da Companhia.
19. DECLARAÇÕES
Nome do mediador:
Local:
Tomador do Seguro:
Data: Data: