Centro de Investigaciones Económicas Nacionales

- CIEN -

PROPUESTA PARA MEJORAR

LA SALUD MATERNO

INFANTIL

Guatemala, noviembre 24, 2011

2

1 Introducción ................................................................................................................ 4

2 Diagnóstico Actual ....................................................................................................... 4

2.1 La salud materna en Guatemala. ...................................................................................... 4

2.2 Mejores prácticas internacionales para la salud materna ................................................ 7

2.2.1 Atención a lo largo del ciclo de vida ............................................................................ 7

2.2.2 Atención del hogar al hospital .................................................................................... 8 2.2.2.1 Establecimientos sanitarios ............................................................................................... 9 2.2.2.2 Servicios de extensión y ambulatorios ............................................................................... 9 2.2.2.3 Atención familiar y comunitaria ........................................................................................ 9

2.2.3 Intervenciones en “paquetes” de salud .................................................................... 10

3 Propuesta .................................................................................................................. 12

3.1 Objetivo General ............................................................................................................ 12

3.2 Objetivos estratégicos .................................................................................................... 12

3.2.1 Promover la salud de las madres y neonatos desde la comunidad ........................... 12 3.2.1.1 Acciones de corto plazo .................................................................................................. 17 3.2.1.2 Acciones de mediano plazo ............................................................................................. 18 3.2.1.3 Acciones de largo plazo ................................................................................................... 18 3.2.1.4 Metas ............................................................................................................................. 19

3.2.2 Garantizar sistemas de transporte, comunicación y referencia eficaces, basados en la

comunidad ........................................................................................................................... 19 3.2.2.1 Acciones de corto plazo .................................................................................................. 30 3.2.2.2 Acciones de mediano plazo ............................................................................................. 31 3.2.2.3 Acciones de largo plazo ................................................................................................... 32 3.2.2.4 Metas ............................................................................................................................. 33

3.2.3 Mejoramiento continuo de la calidad de los servicios obstétricos ............................. 34 3.2.3.1 Acciones de corto plazo .................................................................................................. 39 3.2.3.2 Acciones de mediano plazo ............................................................................................. 41 3.2.3.3 Acciones de largo plazo ................................................................................................... 42 3.2.3.4 Metas ............................................................................................................................. 43

4 Bibliografía ................................................................................................................ 44

3

AECAM Auxiliares de enfermería calificada en atención

CAI Centro de Atención Integral

CAP Centros de Atención Permanente

CAIMI Centros de Atención Integral Materno Infantil

CENAPA Centro de atención a Pacientes Ambulatorios

CONE Cuidados Obstétricos y neonatales esenciales

EOM Enfermería Obstétrica Maya

EMCC Equipos de Mejoramiento Continuo de la Calidad

ENSMI Encuesta Nacional de Salud Materno Infantil

IEC Información, Educación y Comunicación

IECE/CC Información, Educación y Comunicación para el Cambio de Comportamiento

MATEP Manejo del Tercer Período del Parto

MEO’s Auxiliares de Enfermería Obstétrica Maya

MC Mejoramiento Calidad

MSPAS Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social

ODM Objetivos del Milenio

PS Puesto de Salud

PSF Puesto de Salud Fortalecido

RMM Razón de mortalidad materna

4

1 Introducción

La OMS define la mortalidad materna como “la muerte de una mujer durante su embarazo, parto,

o dentro de los 42 días después de su terminación, por cualquier causa relacionada o agravada por

el embarazo, parto o puerperio o su manejo, pero no por causas accidentales”1. En Guatemala, si

bien ha disminuido, la mortalidad materna continúa estando entre los indicadores más elevados

de la región. El dato oficial más reciente indica que la razón de mortalidad materna es de 136

muertes por cada 100,000 nacidos vivos (SEGEPLAN, 2010), siendo más elevada que la media de

América Latina: 85 muertes por cada 100,000. La mayoría de estas muertes ocurren en la primera

semana de vida, en poblaciones, que disponen de acceso limitado a los servicios de salud y en

pueblos indígenas. El embarazo no representa únicamente un riesgo para la madre, sino también

para el recién nacido: la tasa de mortalidad neonatal (muertes de recién nacidos con menos de 28

días de vida) fue de 17 por cada mil nacidos vivos. Asimismo, las muertes maternas traen

consecuencias importantes para la nutrición, salud y educación de los niños en el futuro.

Los esfuerzos realizados han logrado mejorar los índices de salud materna e infantil, sin embargo,

el avance ha sido lento. Actualmente, las muertes maternas, constituyen obstáculos para el logro

de los Objetivos de Desarrollo del Milenio 4 y 5 para el año 2015. Según el último informe de

alcance de los ODM realizado por SEGEPLAN, si el progreso sigue este ritmo, será posible alcanzar

la meta establecida para la salud infantil, mas no lo será para reducir las muertes maternas a lo

definido.

La salud materno infantil es un tema impostergable. No obstante, dadas las últimas reducciones

realizadas al presupuesto del Ministerio de Salud, es necesario eficientizar los procesos para

obtener resultados a bajos costos. Asimismo, es necesario aplicar intervenciones concretas y de

bajo costo que hayan demostrado ser efectivas en situaciones similares. Es por ello que, después

de analizar la situación de la salud materno infantil en Guatemala, se analizan las mejores

prácticas internacionales para reducir las muertes entre madres y recién nacidos. Luego,

basándose en la experiencia internacional y en la situación particular de Guatemala, se proponen

intervenciones simples, con las cuales se esperan tener resultados sustanciales.

2 Diagnóstico Actual

2.1 La salud materna en Guatemala.

En Guatemala, la estimación de razón de mortalidad materna (RMM) para el año 1989 ascendía a

219 por 100,000 nacidos vivos, cifra que disminuyó a 153 en el 2000 y a 136 en el 2007. Entre el

2000 y el 2007, el progreso ha sido lento y poco perceptible (disminución de apenas 8% en una

década). Si se mantiene este ritmo, será difícil alcanzar la meta de 55 por 100,000 nacidos vivos,

establecida para el 2015.

1 E. Gómez. “La salud y las mujeres en América Latina y el Caribe: viejos problemas y nuevos enfoques”, Serie Mujer y desarrollo,

CEPAL. Santiago de Chile, abril 1997.

5

A pesar de que se han realizado importantes esfuerzos, continúa siendo un desafío para el sector

salud evitar las muertes de mujeres y neonatos por causas prevenibles, particularmente en el área

rural y en las mujeres indígenas. El modelo de cuatro demoras indica que las mujeres mueren por

causas prevenibles: en el 2007:

Alrededor del 35% de muertes se dio por falta de reconocimiento de las señales de peligro

30% ocurrió debido a que se tomó de forma tardía la decisión de traslado a un centro

asistencial

23% ocurrió debido a elevados costos de transporte y distancia a los centros de atención

41% se dio porque el centro de atención no pudo atender a la paciente de forma adecuada

en la emergencia.

En las zonas rurales, las barreras culturales obstaculizan la atención del parto en los

establecimientos de salud. Según la ENSMI 2007, en 38% de los casos se tomó la decisión de no

llevar a las mujeres embarazadas a un centro asistencial a pesar de que la familia y la comunidad

reconocieron señales de peligro que presentaban (hemorragia abundante, fiebre o visión borrosa).

Esto se debe principalmente al hecho de que los individuos perciben maltrato en el servicio, no se

habla su idioma y se desconocen sus preferencias2.

Además, existen deficiencias en cuanto a acceso a personal de salud calificado para la atención del

parto, existencia de suministros básicos, equipos en funcionamiento comparado con zonas

urbanas y, por otra parte, la red de referencia generalmente no es funcional. En el 2008,

únicamente 36.5% de los partos en el área rural y 29.5% de los partos de mujeres indígenas fueron

atendidos por personal médico (ENSMI 2008-2009). La mayor parte de los partos ocurren en el

hogar, y son atendidos comúnmente por comadronas o por un miembro de la familia o por una

persona no calificada, con alta mortalidad materna y neonatal. Si este ritmo persiste, no se

alcanzará la meta de 65% de los partos atendidos por personal médico y/o enfermeras establecido

por los ODM.

Por otro lado, las elevadas tasas de fecundidad dificultan la reducción de la mortalidad materna.

Existen brechas importantes en el acceso a servicios de planificación familiar y sexualidad

responsable. La tasa de uso de métodos anticonceptivos es de 54.1% (el promedio de

Latinoamérica es de 71.0%). La necesidad insatisfecha de planificación familiar es de 20.8%3. Un

aspecto que debe estar en la mira es el embarazo de adolescentes: en el año 2009, alrededor del

20.1% de los partos fue de adolescentes menores de 19 años (ver SEGEPLAN, 2010).

Además de la pérdida de vidas humanas, las muertes maternas tienen consecuencias importantes

en la sociedad, particularmente en los hijos, las familias e incluso la comunidad. El costo social de

la mortalidad materna se expresa en la consecuente desorganización familiar. Los niños ven

incrementarse el riesgo del abandono, con sus consecuencias de desnutrición y deficiente

2 USAID (2010). La muerte materna: sucesos y consecuencias para los huérfanos, las familias y las comunidades.

6

educación. Los niños de un hogar que pierde a su madre se profundizan en el círculo vicioso de la

pobreza.

Figura 1: Consecuencias de la muerte materna

Fuente: Elaboración propia a partir de: USAID, La muerte materna: sucesos y consecuencias para los huérfanos, las familias y las comunidades. Estudio de caso en Alta Verapaz. Junio-agosto,2009. Guatemala

Los riesgos del embarazo afectan también a los recién nacidos. Según la ENSMI 2009/2010, la tasa

de mortalidad neonatal (muertes de recién nacidos con menos de 28 días de vida) fue de 17 por

cada mil nacidos vivos. El promedio regional es de 14 por cada 1,000 nacidos vivos (OPS, 2008).

Según USAID (2007), el 44.4% de las muertes neonatales fueron evitables, en el 55% de los casos

hubo prematurez y el 63% tenía bajo peso al nacer. Por otro lado, según la ENSMI 2009/2010, la

tasa de mortalidad de menores de 1 año fue de 30 por mil nacidos vivos. La meta para el 2015 es

de 24. Considerando que en el año 1987 la tasa ascendía a 73, se considera que es posible alcanzar

la meta a nivel nacional para el 2015. Finalmente, la tasa de mortalidad de niños menores de 5

años para el quinquenio (2004-2008) se estima en 42 por mil nacidos vivos. En el año 1987 la tasa

ascendía a 110, lo cual muestra una reducción importante en este período. La meta de los

Objetivos del Milenio para 2015 es de 37, y según SEGEPLAN 2010, la tendencia del indicador

muestra que también es posible alcanzar la meta a nivel nacional. Las principales causas de

muerte en la niñez son neumonía (34.4%), diarrea (18.4%) y desnutrición (3%)4, las cuales están

relacionadas con la falta de acceso a infraestructura básica. Cabe mencionar que, en este

documento se tomará en cuenta principalmente las muertes de los neonatos, dado que éstas

están relacionadas directamente con los riesgos del embarazo. Sin embargo, tomando en cuenta

la atención durante el ciclo de vida, y en enfoque preventivo que se quiere tomar, se espera

impactar positivamente la salud de los niños.

4 Fuente: Ibid.

Consecuencias sobre el niño

•Consecuencias emocionales

•Consecuencias sociales •Consecuencias

económicas

Consecuencias sobre la familia

•Consecuencias emocionales

•Consecuencias económicas

Consecuencias sobre la

comunidad

•Consecuencias económicas

Muerte

materna

7

2.2 Mejores prácticas internacionales para la salud materna

El proceso de atención continua de la salud materna, neonatal e infantil enfatiza la interrelación

que existe entre distintos “paquetes” de intervenciones a través del tiempo y a través de una

variedad de estrategias de entrega de servicios. La justificación de adoptar un proceso continuo

del cuidado se basa en la estrecha relación que existe entre el bienestar de las familias, las

mujeres, los recién nacidos, los niños y los adolescentes. Una continuidad efectiva de la atención

se enfoca en las necesidades de las madres, neonatos e infantes durante el ciclo de vida, sin

importar en donde la atención sea provista: en el hogar, en el nivel primario de atención o en

hospitales.

2.2.1 Atención a lo largo del ciclo de vida

La mayor parte de la mortalidad materna y la mortalidad neonatal pueden prevenirse sin

necesidad de utilizar intervenciones o equipo de alta tecnología. Existen soluciones sencillas y

costo-efectivas, que muchas veces son tan simples como una buena nutrición, una adecuada

limpieza e higiene, vacunas contra enfermedades prevenibles y acceso a la buena atención

durante y después del parto5. En el mejor de los casos, para proteger la salud de la madre y el

niño, el cuidado debe empezar mucho antes de que éste último sea concebido. Para una

maternidad segura se recomienda proveer un cuidado continuo durante el ciclo de vida, pasando

por la adolescencia, el embarazo, el nacimiento, el período post natal y la niñez6.

Figura 2: Ciclo de vida

Fuente : Lancet 2007

La salud de las madres, recién nacidos y niños consiste en una secuencia de etapas y transiciones a

través del ciclo de vida. Los adolescentes necesitan educación y servicios que permitan mejorar su

salud nutricional, sexual y reproductiva. Las mujeres necesitan servicios que las ayuden a planificar

y espaciar sus embarazos, y otros que las ayuden a evitar las enfermedades de transmisión sexual,

o tratarlas. Las mujeres gestantes necesitan atención prenatal, que está a su vez ligada al

nacimiento saludable del recién nacido. Tanto la madre como el bebé necesitan atención post

natal durante las seis semanas después del parto. Además, la atención postnatal debe poner en

relación a la madre con servicios de planificación familiar, y al bebé con servicios de salud infantil.

5 Core, mayo 2002, Intervenciones innovadoras para Mejorar la Salud del Recién nacido/a en la Región de Latinoamérica y el Caribe

6 Lancet, 2007, Continuum of care for maternal, newborn, and child health: from slogan to delivery service.

Adolescencia y antes de la concepción

Embarazo Nacimiento Post-Natal

(madre) Maternidad

Adolescencia y pre parto

Embarazo Nacimiento Post-Natal

(recién nacido)

Niñez Lactancia

8

2.2.2 Atención del hogar al hospital

La continuidad de la atención se basa también en una dimensión de lugar, tomando en cuenta el

cuidado brindado desde la atención hasta el hospital7. Esta dimensión de lugar se refiere a integrar

la prestación de los servicios esenciales en un sistema dinámico de atención primaria de la salud,

del que forman parte el hogar, la comunidad, los servicios de difusión y los establecimientos

sanitarios

Aun cuando los niveles operacionales pueden variar significativamente en los diferentes sistemas

sanitarios, se pueden distinguir tres enfoques distintos, basándose en capacidad e intensidad de

entrega de servicios: establecimientos sanitarios, servicios de extensión y ambulatorios y atención

familiar y comunitaria. Para asegurar la atención continua, estos tres niveles deben estar

interrelacionados. Para ello, se debe contar con un sistema eficiente de referencia y de supervisión

entre los distintos niveles. Ahora bien, ningún sistema de referencia puede funcionar sin acceso a

transporte. Es por ello que en Sri Lanka una estrategia para la reducción de la mortalidad materna

fue aumentar el número de ambulancias de 12 a 678. Por otro lado, en una comunidad de Namibia

llamada Kuru, se compró un mini-bus con el fin de utilizarlo para las situaciones que no son de

urgencia médica. Así, se logró disminuir el tiempo de respuesta ante emergencias en un 60%, y la

proporción de emergencias tratadas en menos de media hora se duplicó, ya que las ambulancias

quedaron libres para emergencias9.

Figura 3: Conectar la asistencia dispensada en el hogar y los establecimientos sanitarios para reducir la mortalidad materna, neonatal e infantil.

Fuente : Lancet 2007

7 WHO, World Health Report 2005: maque every mother and child count.

8 Ruth Levine, Phd and the What Works Working Group. Case Studies in Global Health: Millions Saved. 2000 9 K. McLaughlin et al, Saving Mother’s lives in Namibia. Health International 2010 Number 10

Establecimientos sanitarios

Servicios de extensión y ambulatorios

Atención familiar y comunitaria

9

2.2.2.1 Establecimientos sanitarios

Esta línea de acción consiste en el manejo de caso por caso de madres, recién nacidos y niños con

enfermedades y/o complicaciones. Los servicios obstétricos de emergencia, por ejemplo, forman

parte de este nivel de atención. Son los servicios más difíciles de proveer, ya que requieren de

personal entrenado, equipado y supervisado.

2.2.2.2 Servicios de extensión y ambulatorios

Servicios orientados a la población, entregados de manera rutinaria, ya sea a través de clínicas

estáticas (como por ejemplo rutina prenatal o atención postnatal) o a través de servicios móviles

(como por ejemplo jornadas de inmunizaciones). Dado que estos servicios son comúnmente

estandarizados, las capacidades que se requieren de los proveedores son más fáciles de adquirir

que en el caso de la atención clínica.

Uno de los temas claves es el acceso a los servicios de salud. Son diversas las maneras en que se ha

logrado incrementar el acceso en países en vías de desarrollo. En Namibia, por ejemplo, se crearon

puestos de salud en contenedores. Estos pueden ser montados en 48 horas y cuestan 25% menos

que un edificio permanente del mismo tamaño.

Otro tema importante relacionado con esta línea de acción es la demanda de los servicios. La

experiencia internacional ha demostrado que el aumentar las cuotas de uso de los servicios de

salud podía disminuir el uso de dichos servicios. Sin embargo, se demostró también que, si se

mejora la calidad simultáneamente, se incrementa el uso de los servicios de salud por los grupos

más pobres. Por otro lado, hay buena evidencia que intervenciones por el lado de la demanda,

tales como las transferencias monetarias condicionadas, son mecanismos efectivos para

incrementar el uso de servicios de salud preventiva y en algunos casos incluso de mejorar el

estado de salud de la población. No obstante, cabe recalcar que la aplicación de los TMC es

únicamente relevante en escenarios en donde hay acceso a servicios de salud10.

2.2.2.3 Atención familiar y comunitaria

Para promover la adopción de hábitos saludables, además de empoderar a los individuos y a las

familias para que demanden servicios de calidad. En este caso, se necesitan promotores de salud

con capacidad de negociación para fomentar la lactancia materna, por ejemplo. Los promotores

de salud son miembros de la comunidad que han recibido capacitación para promover la salud o

para proveer de ciertos servicios de salud a la comunidad. Por lo general, esta clase de

trabajadores tienen diferentes tareas dentro del sistema de salud, tales como dar consejo sobre la

salud de los niños, el uso de medicamentos, o incluso brindar atención médica a las personas.

Estudios han demostrado que contar con promotores de salud trae beneficios en cuanto a la

promoción de inmunizaciones, lactancia materna, y reducción de la morbilidad y mortalidad

infantil comparado con la atención normal11.

10 Alliance. 2006. Maternal and Child Health. Evidence from Systematic Reviews to Inform Decision-Making Towards Achieving the

Millenium Development Goals for Reducing Maternal and Child Mortality.

11 Alliance. 2006. Maternal and Child Health.

10

2.2.3 Intervenciones en “paquetes” de salud

El concepto de atención continua de la salud también refleja lecciones aprendidas a partir de las

evidencias y las experiencias en el ámbito de la salud materna, neonata e infantil durante las

últimas décadas. En el pasado, los programas de supervivencia infantil y maternidad sin riesgo se

solían aplicar por separado, lo que generaba brechas en la atención. Actualmente se reconoce

que ejecutar determinadas intervenciones, tales como una vacuna o el uso de mosquiteros con

insecticida contra la malaria, en momentos cruciales pueden ser beneficiosos, e incluso reducir la

mortalidad materna. Sin embargo, al reunir las intervenciones verticales, que se enfocan en

enfermedades específicas prioritarias e intervenciones, y las intervenciones horizontales, que

buscan reforzar la estructura global y las funciones del sistema de salud, se puede aumentar la

eficiencia de entrega y la rentabilidad. En efecto, integrar los servicios puede aumentar su

aceptación y, por lo tanto mejorar la cobertura.

Los ocho paquetes básicos están presentados en la matriz que se encuentra más abajo.

11

Tabla 1: Paquetes de implementación

Cu

idad

o c

línic

o

1.Salud reproductiva 2. Atención del parto 3. Atención recién nacidos y niños

Gestión por caso para las infecciones de transmisión sexual Atención de emergencia

Partos asistidos por personal de salud calificado Cuidados esenciales para los recién nacidos (higiene, calor, lactancia materna) y resucitación Prevención de la transmisión de VIH de madre a hijo Atención obstétrica de emergencia

Atención de emergencia Gestión por caso para enfermedades en recién nacidos y/o niños Atención extra para bebés prematuros, incluyendo el método de mamá canguro Atención para niños con VIH

Serv

icio

s de

ext

ensi

ón y

am

bula

tori

os

4. Salud reproductiva 5. Atención prenatal 6. Atención postnatal

7. Salud infantil

Planificación familiar Prevención y manejo de infecciones de transmisión sexual y VIH Ácido fólico y hierro

Paquete de 4 visitas, integrado con: prevención de malaria, tratamiento preventivo intermitente durante el embarazo, mosquiteros tratados con insecticida Inmunización contra el tétano Prevención de la transmisión de VIH de madre a hijo

Promoción de comportamientos sanos para la madre y el bebé Detección temprana y referencia en caso de complicaciones Visitas extra para bebés prematuros Prevención de la transmisión de VIH de madre a hijo, incluyendo buena alimentación Planificación familiar

Inmunizaciones Mosquiteros tratados con insecticidas para la malaria Administración de micronutrientes Atención de niños con VIH, Atención integral de la salud infantil, incluyendo a recién nacidos

Ate

nci

ón

fam

iliar

y c

om

un

itar

ia

8. Atención familiar y comunitaria

Nutrición de adolescentes y mujeres gestantes, incluyendo iotización de la sal Educación Prevención de VIH e infecciones de transmisión sexual

Comportamientos saludables de las mujeres gestantes en el hogar: reducción de la carga de trabajo, reconocimiento de los signos de peligro, preparación del parto Comportamientos de la comunidad, transporte de emergencia y esquemas de financiamiento

En caso de ausencia de personal sanitario calificado, educación sobre el parto limpio y cuidados simples para el recién nacido, incluyendo mantenimiento del calor y lactancia materna inmediata durante las primeras 6 semanas después del parto

Comportamientos saludables en el hogar, incluyendo: lactancia materna exclusiva, cuidado adecuado del cordón umbilical, atención neonatal extra para bebés prematuros Agua y saneamiento, higiene Promoción de la demanda de atención por personal calificado, del reconocimiento de los signos de peligro y de la búsqueda de asistencia Tratamiento de diarrea con rehidratación oral. Tratamiento de neumonía, desnutrición, sepsis neonatal y malaria.

Fuente : Lancet 2007

12

3 Propuesta

3.1 Objetivo General

Mejorar la salud materno-infantil.

Reducir la mortalidad materna a 81 por cada 100,00012.

Reducir la mortalidad infantil (menores de un año) a 24 por cada 1,000 nacidos vivos

3.2 Objetivos estratégicos

3.2.1 Promover la salud de las madres y neonatos desde la comunidad

Esta línea de acción se enfoca en mejorar los mecanismos de incremento de la demanda y el

acceso a los servicios de salud preventivos y de manejo de complicaciones maternas neonatales,

conocida como Línea de acción comunitaria.

Se propone la activa participación de las embarazadas, sus parejas, sus familias y la comunidad

organizada en el reconocimiento de las señales de peligro, la toma de decisiones y el traslado

oportuno de las embarazadas y recién nacidos con complicaciones a los servicios CONE. Según el

departamento “Reducir los Riesgos del Embarazo” de la OMS, la disponibilidad de servicios de

calidad no producirá los resultados de salud deseados si no hay posibilidades de que las personas

se mantengan sanas, tomen decisiones saludables y puedan actuar conforme a ellas.

El objetivo de trabajar con las mujeres, las familias y las comunidades es contribuir al

empoderamiento de estos actores para mejorar y aumentar el control de la salud materna y

neonatal, así como para mejorar la demanda y el acceso a servicios de salud de calidad y su

utilización, en particular aquellos proporcionados para atender partos. Las intervenciones se

organizan en dos áreas prioritarias:

Desarrollo de capacidades y de conciencia para adoptar de estilos de vida saludables,

buscar atención y responder a las emergencias obstétricas neonatales. Entre los

conocimientos que deben adquirir los individuos se encuentran:

o Riesgos durante el embarazo, señales de peligro

o Preparación del parto

o Atención prenatal y postnatal

o Planificación familiar

o Prácticas nutricionales esenciales. Importancia de la lactancia materna exclusiva.

o Búsqueda de atención temprana

o Prevención de enfermedades (higienes, inmunizaciones)

o Intervenciones para prevenir la transmisión de VIH de madre a hijo

12 Según el Tercer Informe de Avances en el cumplimiento de los ODM realizado por SEGEPLAN en el 2010, tomando en cuenta el ritmo

de progreso de los últimos años, no se logrará la meta de 55 muertes maternas por cada 100,000 nacidos vivos, por lo que se propuso

establecer una meta alcanzable

13

Fortalecimiento de los vínculos para lograr el apoyo social entre las mujeres, las familias y

las comunidades, y el sistema de prestación de atención de salud

Información, Comunicación y educación

Una herramienta eficiente de desarrollar capacidades y conciencia en los individuos son las

estrategias de Información, Educación y Comunicación para el Cambio de Comportamiento

(IEC/CC). Estas estrategias pueden ir desde integrar cursos de educación sexual a la escuela, hasta

utilizar los medios masivos de comunicación. Países como México, Bolivia y Namibia por ejemplo,

han difundido la información a través de películas, radionovelas o programas directamente

relacionados con el tema de salud. En el caso de Guatemala, los medios de comunicación masiva

pueden ser un instrumento eficaz y eficiente de lograr el cambio de comportamiento de las

mujeres en áreas rurales. En efecto, según la ENSMI 2008-2009, alrededor del 64.4% de las

mujeres entre 15 y 49 años del área rural que leen con facilidad escuchan radio todos los días y

56.5% ve televisión una vez a la semana. Por otro lado, entre las mujeres entre 15 y 19 años que

saben leer con facilidad, 76.1% escucha radio todos los días y 74.6% ve televisión en promedio una

vez a la semana, factor importante considerando que son las mujeres más propensas a tener

intervalos cortos entre los embarazos (en 51.5% de los casos, las madres de menos de 20 años

tienen un intervalo entre nacimientos inferior a 23 meses, de las madres de menos de 20 años ) y

que la edad mediana de mujeres de 20 a 49 años al primer nacimiento en el área rural es de 19.8

años.

Prestadores de salud comunitarios

Los prestadores de salud en la comunidad tienen también un rol fundamental en el cambio de

comportamiento de las mujeres, sus familias y las comunidades, ya que son aquellos que están

estrechamente relacionados con el hogar. Además, pueden promover la búsqueda de atención en

las comunidades. Las comadronas, quienes atienden el 48% de los partos13, desempeñan un papel

fundamental en la atención de partos, sobre todo en aquellos lugares en donde la ausencia y

permanencia del personal especializado es mayor. Las familias confían en la comadrona y en sus

consejos. Se puede entonces capacitar a las comadronas para fortalecer sus competencias y

conocimientos (sobre la identificación de señales de peligro, demoras) y así refieran a las mujeres

al establecimiento de salud más cercano en caso de complicaciones. De acuerdo con un proceso

de capacitación realizado por el MSPAS a nivel nacional para comadronas (entre julio 2006 y

noviembre de 2007), en total existen 14,259 comadronas capacitadas y equipadas con

instrumental mínimo para la atención de mujeres embarazadas14. Si bien esto representa un

avance, sigue siendo insuficiente15. Asimismo, las AECAM16 fortalecen los lazos entre la

13 ENSMI 2008-2009 14 SEGEPLAN (2010). Tercer Informe de Avances en el cumplimiento de los objetivos de Desarrollo del Milenio. Objetivo 5: Mejorar la

salud materna. Guatemala, Guatemala: Serviprensa.

15 Es importante mencionar que este dato se refiere a las comadronas formadas por el MSPAS. No obstante, existen otras entidades

(privadas, ONG’s, etc) que realizan también capacitaciones.

14

comunidad y los establecimientos de salud, apoyando la conformación de comités de emergencia

y apoyando en el análisis de las muertes maternas, utilizando el modelo de 4 demoras.

Recientemente, el MSPAS ha empezado a formar a Auxiliares de enfermería obstétrica maya, cuya

particularidad es que hablan el idioma local y tienen vínculos de confianza con las familias.

Luego de reconocida la complicación, es necesario tomar la decisión de buscar ayuda. Los

prestadores de salud comunitarios pueden, además de referir, promover la elaboración de un plan

de parto familiar. En efecto, los factores que contribuyen a las demoras en recibir atención por

parte de personal calificado incluyen la falta de planificación de la utilización de asistentes

calificados para atender partos de rutina y la preparación inadecuada para la acción en caso de

complicaciones. Es importante que las familias se preparen para el parto y para las posibles

emergencias que se puedan presentar. Debe promoverse la elaboración para cada familia de un

plan de parto para el acceso oportuno a los servicios, a través del cual17

:

La mujer y la familia conozcan los signos y síntomas de urgencia que ameriten la búsqueda

de atención.

La familia acuerde, con el personal de salud o la autoridad local, quién tomará la decisión

del traslado de la mujer en caso de que el jefe de familia esté ausente.

La familia acuerde quién se hará cargo de los hijos pequeños, en caso de traslado de la

mujer al hospital.

La familia tenga identificado el medio más rápido y seguro para el traslado.

La familia se familiarice con la clínica más cercana que otorga atención las 24 horas, los

365 días al año.

La familia considere la creación de un fondo de ahorro personal, comunitario o municipal

para cubrir los gastos del traslado (o el endeudamiento).

La familia identifique a quién puede recurrir en la clínica u hospital si no se les atiende

rápidamente.

Se puede incitar a las familias a realizar un plan de parto familiar cuando visiten cualquier centro

de convergencia o puestos de salud. Para aquellas personas que no busquen atención, las

comadronas y/o AECAM pueden incitarlas en las visitas domiciliarias.

16 Las AECAM son auxiliares de enfermería con formación de un período de 8 meses en la atención materno neonatal y cuentan con l a

especial cualidad de dominar el idioma local, por ser originarias o residentes del lugar. Entre sus responsabilidades está vi sitar a los

hogares de las mujeres que se encuentran en post parto, recién nacidos y mujeres en control prenatal que no llegan al centro de

convergencia, atender las complicaciones en el período prenatal, parto, recién nacido y postparto de acuerdo a normas y protocolos y

gestionar los insumos, materiales y medicamentos esenciales para las complicaciones

17 Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva. Estrategia Integral para acelerar la reducción de la mortalidad materna

en México

15

Comités de salud comunitarios y plan de emergencia comunitario

Además de la familia, es importante involucrar a la comunidad en el proceso de atención de parto.

Una forma de lograrlo es creando comités de salud comunitarios de emergencia, constituidos por

trabajadores de salud y miembros de la comunidad. Entre las responsabilidades de estos comités

están:

Obtener información sobre el número de mujeres embarazadas, identificar las mujeres

con embarazos de alto riesgo y las fechas probables del parto. Para ello, se debe trabajar

con los servicios de salud formales e informales. Las comadronas deben tener un rol activo

en este proceso.

Desarrollar planes de emergencia comunitarios que permitan a la familia y a la comunidad

planificar acciones para salvar la vida de las embarazadas cuando se presenta una señal de

peligro o complicación durante el embarazo, el parto o el postparto, así como del recién

nacido durante sus primeros días de vida18.

o Recursos disponibles en la comunidad

o Identificar a las personas de la comunidad con vehículo. Lograr que se

comprometan a ayudar, trasladando a una mujer o recién nacido que tenga una

emergencia

o Tener una lista de teléfonos de la cruz roja, bomberos, ambulancia del hospital,

policía comunitaria

o Organizar las actividades de alerta: a quién se avisa primero? Cómo se avisa? En

dónde se reúnen?

o Identificar el Hospital, el Centro de salud más cercano y tener en cuenta los

horarios de servicio.

o Elaborar un acta con el listado de personas responsables del Comité de

Emergencia Comunitario.

Organizar actividades para tener un fondo comunitario para las emergencias materna y

neonatales: colecta, gestión en la junta parroquial, implementación de micro-seguros

Hacer conocer los pasos de emergencia a toda la comunidad y autoridades en reuniones o

asambleas.

Sistema de referencia

No obstante, promover la búsqueda de atención no es suficiente. El modelo de cuatro demoras

demuestra que, aún cuando las familias conocen los riesgos y deciden buscar atención, no siempre

logran llegar a los establecimientos sanitarios. Se debe contar con un sistema eficiente de

atención, con transporte y medios de comunicación entre las comunidades y los centros de

atención CONE (básico e integral). Estos elementos serán contemplados en el segundo objetivo

específico de esta propuesta.

18 González et al. Guía para organizar un plan de emergencia comunitario, materno-neonatal. Ecuador.

16

Casas Maternas

Una forma de acercar a las mujeres a los centros de salud, que concierne a la comunidad, es la

creación de casas maternas de espera en las comunidades. Estos hogares son espacios en los que

las futuras madres pueden permanecer durante los días cercanos al parto, principalmente aquellas

que presentan un embarazo de alto riesgo. Deben instalarse en áreas rurales, próximas a un

establecimiento de salud. Son lugares en donde las mujeres embarazadas, que viven en zonas

sumamente alejadas, pueden alojarse para así tener la posibilidad de acceder a un

establecimiento de salud. Estas casas, al igual que los centros de salud, deben responder a las

necesidades de usuarios (calidad humana y cultural de la atención). Estas Casas Maternas no son

una extensión del establecimiento de salud. Buscan mejorar las condiciones de las mujeres

gestantes y así garantizar su vida y la del niño por nacer. El trabajo que realizan estos hogares

maternos es el siguiente19

:

Cuidan a las mujeres embarazadas y las preparan para el parto institucional. No atienden

partos

Incorporan algunas prácticas relativas al ambiente, el cual debe ser cálido y parecido al de

su vivienda. Permiten que la gestante esté acompañada de su esposo o de algún familiar y,

en algunos casos, de la comadrona

Promotores de salud atienden a las madres gestantes con asistencia profesional

permanente del MSPAS, de un trabajador de salud o de un agente comunitario.

Realizan estrategias para captar a las comadronas, a quienes se les permite asistir a la

madre

Las modalidades de gestión pueden involucrar a diferentes actores: MSPAS, ONGs, Municipios,

Comunidades. Una condición esencial para el funcionamiento de estos hogares es el compromiso

de la comunidad, la cual debe asumir como suyas las responsabilidades en la ejecución y vigilancia

del proyecto, a través del trabajo de los promotores, las comadronas y los comités de salud.

Asimismo, es importante contar con la colaboración de los alcaldes, del MSPAS e incluso del

MINEDUC.

Humanización y adecuación de los servicios sanitarios

Un último elemento para fomentar la búsqueda de atención es humanizar y adecuar

culturalmente los servicios con atención de partos. El objetivo es modificar la práctica obstétrica

de la atención de parto en los servicios CONE básicos y de complicaciones, de modo que responda

culturalmente a las necesidades de sus usuarias. La pertinencia cultural de los servicios de salud

es un elemento de calidad clave que permite superar algunas de las barreras que impiden que las

mujeres embarazadas busquen atención sanitaria calificada durante su embarazo y parto20. En

efecto, las mujeres, especialmente las indígenas, rechazan el tratamiento que reciben en los

19 UNICEF. Maternidad Segura

20 UNICEF. El comienzo de la vida

17

servicios de salud, que perciben a menudo como irrespetuosos e insensibles21

. Al cambiar la

atención de parto, haciéndolo más adecuado a la cultura y a las necesidades de la población, las

usuarias estarán más satisfechas y por lo tanto, utilizarán más los servicios de atención del

parto2223

. Estas son algunas de las prácticas que han mostrado ser exitosas:

Implementar salas de atención del parto con pertinencia cultural

Cuidar el pudor de las madres, utilizando vestimenta que las cubra, cubriendo las ventanas

de las salas de parto con cortinas y evitando el exceso de personal en el ambiente del

parto.

Informar a la madre, a su pareja o a quien le acompañe sobre los procedimientos que

realizará el médico antes del parto, e informar sobre los resultados

Abrigar adecuadamente.

Crear un ambiente agradable en la sala de partos, con luz tenue o indirecta y manteniendo

la temperatura de las salas de partos.

Permitir el ingreso de la comadrona a la sala de parto.

Dejar que la gestante sea acompañada por el esposo u otro familiar al momento del parto.

Informar a la gestante o a su familiar que si lo desean se les puede entregar la placenta. En

caso que el servicio de salud elimine la placenta, nunca mostrar que se ha tirado a la

basura.

Después del parto, permitir el consumo de líquidos que la gestante o familiar elija.

Permitir a las comadronas que suministren las hierbas que habitualmente administran a la

parturienta.

3.2.1.1 Acciones de corto plazo

1. Crear panfletos informativos en el idioma pertinente. Aprovechar el espacio de cualquier

tipo de consulta médica para repartirlos.

2. Pegar afiches informativos en áreas clave de las comunidades, de preferencia aquellas

frecuentadas por mujeres.

3. Crear un programa de radio sobre temas de salud o una radionovela. Difundirlo en las

radios de Alta Verapaz, Izabal y Huehuetenango, en el idioma local. De preferencia, estos

programas deben ser conducidos por personalidades reconocidas por las comunidades.

Permitir un espacio de preguntas durante la transmisión del programa.

4. Elaborar material informativo (panfletos, pancartas) para que sea utilizado por los

trabajadores de salud de todos los niveles de atención, los promotores de salud de

MIFAPRO, etc., en todo contacto con mujeres embarazadas

21 González Guzmán, Daniel. 2007. Manual para la humanización y adecuación cultural de la atención del parto (HACAP). Publicado por

la Dirección Provincial de Salud de Tungurahua, Family Care International y el Proyecto de Garantía de Calidad, QAP. Quito, Ecuador.

22 Hermida 2009

23 Ministerio de Salud Pública del Ecuador. 2010 El enfoque intercultural en las normas de salud materna, Ecuador

18

5. Brindar capacitación a los trabajadores de salud de todos los niveles de atención sobre

cómo abordar estos temas con las mujeres embarazadas y las familias. Esta acción puede

tomar más tiempo que las acciones anteriores según la duración de las capacitaciones.

6. Fomentar la creación de comités de emergencia comunitarios a través de estrategias IEC,

de pláticas mediante personal ambulatorio y AECAM y mediante campañas de las

municipalidades.

7. Crear y repartir planes estándares de emergencia familiar y comunitaria para el uso de los

comités de emergencia, comadronas y AECAM.

8. Implementar una Casa Materna cerca de cada uno de los hospitales de referencia de los

tres clúster prioritarios24 (A, F y H). Posteriormente, en la propuesta de transporte, se

detallará la estrategia de clúster anteriormente mencionada.

9. Capacitar a los trabajadores de salud sobre la importancia y el impacto que tiene la

adecuación cultural y humana de los servicios de salud.

10. Brindar capacitación a las comadronas y personal de salud de las comunidades para que

refieran al sistema oficial de salud.

11. Realizar periódicamente talleres en donde puedan intercambiar conocimientos las

comadronas y personal de salud de las comunidades con el personal sanitario.

3.2.1.2 Acciones de mediano plazo

12. Implementar salas de atención del parto con pertinencia cultural en los servicios CONE de

los clúster indígenas25 (A, B, C, D, E, F, G, Q, L, N, Ñ, M, P, O y S), con cortinas para las

ventanas, una estufa, y con vestimenta disponible para cuidar el pudor de las madres y

abrigarlas correctamente

13. Implementar una Casa Materna cerca de cada uno de los hospitales de referencia de los

dos clúster secundarios.

14. Crear un programa de radio sobre temas de salud o una radionovela. Difundirlo en los dos

clúster de referencia secundarios, en el idioma local. De preferencia, estos programas

deben ser conducidos por personalidades reconocidas por las comunidades. Permitir un

espacio de preguntas durante la transmisión del programa.

3.2.1.3 Acciones de largo plazo

15. Implementar una Casa Materna cerca de cada uno de los hospitales de referencia de los

dos clúster terciarios.

16. Crear un programa de radio sobre temas de salud o una radionovela. Difundirlo en los dos

clúster de referencia terciarios, en el idioma local. De preferencia, estos programas deben

ser conducidos por personalidades reconocidas por las comunidades. Permitir un espacio

de preguntas durante la transmisión del programa.

17. Definir mecanismos de integración efectiva y roles de las comadronas en los procesos de

atención obstétrica y neonatal, como integrantes de la Red CONE.

24 Ver tabla 6 25 Ver tabla 6

19

18. Elaborar y aprobar una Norma Técnica para la Atención del Parto Vertical con Adecuación

intercultural. Integrar dicha norma a las guías de salud del país.

19. Agregar en el currículo de médicos y enfermeras la formación en el parto vertical.

3.2.1.4 Metas

Porcentaje de embarazadas que reconocen tres o más señales de peligro en el embarazo,

parto y después del parto superior a 80% en las comunidades de los departamentos

priorizados

Porcentaje de embarazadas que reconocen al menos tres señales de peligro del recién

nacido superior a 80% en las comunidades de los departamentos priorizados

Porcentaje de embarazadas que conocen y tienen un plan de emergencia familiar superior

al 70%

Porcentaje de Comunidades priorizadas que tienen una Comisión o Comité de salud igual

al 100%.

Incrementar el número de familias que cuentan con un Plan de Parto Familiar.

Incrementar el número de Comunidades que cuentan con un Plan de Emergencia

Comunitario.

3.2.2 Garantizar sistemas de transporte, comunicación y referencia eficaces,

basados en la comunidad

En esta línea de acción se busca incrementar la atención obstétrica enfocándose principalmente

en la tercera demora del modelo de cuatro demoras. Los cuidados obstétricos y neonatales

esenciales (CONE) se basan en la premisa de que una proporción de mujeres embarazadas,

puérperas y recién nacidos desarrollarán complicaciones que, en su mayoría, no pueden ser

prevenidas y por lo tanto, necesitan estrategias rápidas y de calidad para salvar sus vidas y

prevenir la morbilidad a largo plazo.

Centros de CONE Básicos: Maternidad con asistencia calificada, suministros necesarios y

capacidad de transportar a una mujer a un CONE integral en caso necesario (ver PAHO, 2002).

Deben contener:

a) Administración de antibióticos por vía parenteral

b) Drogas oxitócicas y anticonvulcionantes

c) Tratamiento del embarazo con problemas (anemia, diabetes)

d) Tratamiento médico de las complicaciones relacionadas con el embarazo, parto o el

aborto (hemorragia, septicemia, complicaciones del aborto, eclampsia)

e) Procedimientos manuales (retiro de placenta, cocimiento de desgarros o episiotomías).

f) Vigilancia de la dilatación

g) Atención neonatal básica.

Centros de CONE Integrales: Todo lo que tiene un CONE Básico y adicionalmente debe ofrecer

intervenciones quirúrgicas, anestesia, transfusión sanguínea y tratamiento de embarazos de alto

riesgo y complicaciones del parto.

20

Según la OMS, un estándar de oferta es ofrecer 4 establecimientos de atención obstétrica básica y

uno integral por cada 500,000 habitantes. Ello implica que, al menos en Guatemala, deberían de

existir 115 COE Básicos y 29 COE Integrales. En la actualidad la red del MSPAS cuenta con:

21

Tabla 2: Establecimientos sanitarios por departamento

CONE Básico CONE Integral

CENAPA Centro Tipo A

PS PSF CAIMI CAP CP Total HD HN HR Mater Total

Alta Verapaz 1 3 25 3 6 3 1 4

Baja Verapaz 1 3 1 1 1 1 Chimaltenango 20 0 1 1

Chiquimula 1 2 7 2 1 1

El Progreso 1 1 1 1

Escuintla 4 2 2 1 1 2

Guatemala 6 10 5 2 13 6 1 3 10

Huehuetenango 1 21 1 1 2 1 1 2

Izabal 2 25 1 3 1 1 Jalapa 1 1 1 1

Jutiapa 4 9 4 1 1

Petén 2 18 2 3 1 4

Quetzaltenango 2 1 6 1 3 1 2 3

Quiché 1 1 26 6 1 2 3 1 4

Retalhuleu 0 1 1

Sacatepéquez 0 2 2 San Marcos 1 7 1 3 4 2 2

Santa Rosa 1 4 5 1 1

Sololá 6 1 1 1 1 1

Suchitepéquez 4 1 1 1 1

Totonicapán 17 0 1 1

Zacapa 2 2 1 1

Fuente: elaboración propia a partir de datos de la Plataforma de Información Integrada Social, 2011.

PS: Puesto de salud abierto; PSF: Puesto de salud fortalecido; CP: Clínica Periférica; HD: Hospital Distrital; HN: Hospital Nacional; HR: Hospital Regional

En la Tabla 2 se puede observar que no existe déficit de CONE integrales en ninguno de los

departamentos del país, pero sí existe un déficit profundo de CONE básico. Lo anterior, por

supuesto, no toma en cuenta la calidad de los servicios obstétricos integrales brindados por los

hospitales, y la estrategia debe buscar la eficiencia en la prestación de sus servicios. Esto se

tomará en cuenta más adelante en la propuesta. Por otro lado, en el caso de ser posible, debe

pensarse incluso en una mejor asignación de los recursos, ya que existen departamentos con un

superávit (Guatemala o Petén).

Tabla 3: Déficit de servicios CONE básico e integral por departamento

Departamento Población CONE Básico Déficit CONE Integral Déficit

Alta Verapaz 1,078,951 9 3 2 -2

Baja Verapaz 264,022 2 1 1 0

Chimaltenango 595,767 5 5 1 0

Chiquimula 362,814 3 1 1 0

El Progreso 155,587 1 0 0 -1

Escuintla 685,840 5 3 1 -1

Guatemala 3,103,689 25 12 6 -4

Huehuetenango 1,114,374 9 7 2 0

Izabal 403,252 3 0 1 0

22

Jalapa 309,909 2 1 1 0

Jutiapa 428,457 3 -1 1 0

Petén 613,697 5 3 1 -3

Quetzaltenango 771,689 6 3 2 -1

Quiché 921,385 7 5 2 -2

Retalhuleu 297,370 2 2 1 0

Sacatepéquez 310,033 2 2 1 -1

San Marcos 995,706 8 4 2 0

Santa Rosa 340,369 3 -2 1 0

Sololá 424,062 3 2 1 0

Suchitepéquez 504,238 4 3 1 0

Totonicapán 461,850 4 4 1 0

Zacapa 218,520 2 0 0 -1

Total 14,361,581 115 60 29 Fuente: Elaboración propia a partir de datos de la Plataforma de Información Social Integrada.

Los departamentos con mayor proporción de muertes maternas son: Izabal, Totonicapán,

Huehuetenango, Alta Verapaz y Quiché. Es importante notar que estos departamentos

representan alrededor de la mitad de las muertes maternas del país. En los departamentos

mencionados anteriormente existe un déficit de CONE básicos equivalente a 16. Vale la pena

mencionar que Izabal, a pesar de no tener déficit de CONE básicos, es el departamento con mayor

mortalidad materna del país. Ello es un indicativo que la existencia de infraestructura no garantiza

la provisión de un servicio efectivo, y que el mejoramiento de la calidad es un elemento

fundamental.

Tabla 4: Mortalidad materna por departamento (2007)

Departamento Muertes Maternas RMM

Izabal 32 302

Totonicapán 33 267 Huehuetenango 80 224

Alta Verapaz 71 207

Quiche 56 193

Baja Verapaz 14 182

Peten 26 179

Chiquimula 18 160

Chimaltenango 25 158

Sololá 13 113

Sacatepéquez 8 110

San Marcos 32 106

Jutiapa 11 97

Quetzaltenango 18 96

Retalhuleu 7 89

Suchitepéquez 14 85

El Progreso 3 76

Escuintla 12 75

Guatemala 38 58

Santa Rosa 5 56 Jalapa 4 43

23

Zacapa 2 34

Fuente: SEGEPLAN (2010)

Son 51 municipios (aquellos con 4 o más muertes maternas en un año) los que representan

alrededor del 60% de la totalidad de las muertes maternas, la mayoría ubicados en los

departamentos con mayor tasa de mortalidad, exceptuando la ciudad de Guatemala. Estos

municipios son:

Tabla 5: Muertes maternas por municipios (2007)

No. Departamento Municipio No. Muertes 2007

1 TOTONICAPAN MOMOSTENANGO 15

2 GUATEMALA GUATEMALA 14

3 ALTA VERAPAZ COBAN 14

4 IZABAL MORALES 14

5 ALTA VERAPAZ SAN PEDRO CARCHA 13

6 ALTA VERAPAZ SENAHU 11

7 HUEHUETENANGO SANTA CRUZ BARILLAS 11

8 CHIMALTENANGO TECPAN GUATEMALA 9 9 CHIQUIMULA CHIQUIMULA 8

10 IZABAL EL ESTOR 7

11 QUICHE SANTA CRUZ DEL QUICHE 7

12 QUICHE SANTO TOMAS CHICHICASTENANGO 7

13 ESCUINTLA ESCUINTLA 6

14 IZABAL LIVINGSTON 6

15 QUICHE CHAJUL 6

16 ALTA VERAPAZ CHAHAL 6

17 SAN MARCOS CONCEPCION TUTUAPA 6

18 ALTA VERAPAZ SANTA CATARINA LA TINTA 5

19 ALTA VERAPAZ PANZOS 5

20 BAJA VERAPAZ PURULHA 5

21 JUTIAPA JUTIAPA 5

22 PETEN SAYAXCHE 5

23 TOTONICAPAN SAN FRANCISCO EL ALTO 5

24 TOTONICAPAN TOTONICAPAN 5

25 QUICHE CUNEN 5

26 SUCHITEPEQUEZ MAZATENANGO 4 27 ALTA VERAPAZ CHISEC 4

28 IZABAL PUERTO BARRIOS 4

29 SAN MARCOS COMITANCILLO 4

30 ALTA VERAPAZ FRAY BARTOLOME DE LAS CASAS 4

31 PETEN LA LIBERTAD 4

32 PETEN SAN LUIS 4

33 QUETZALTENANGO QUETZALTENANGO 4

34 QUICHE SAN MIGUEL USPANTAN 4

35 SOLOLA SOLOLA 4

36 ALTA VERAPAZ TACTIC 4

37 CHIQUIMULA JOCOTAN 4

38 GUATEMALA VILLA NUEVA 4

39 HUEHUETENANGO CHIANTLA 4

24

40 HUEHUETENANGO SAN MIGUEL ACATAN 4

41 HUEHUETENANGO SAN PEDRO NECTA 4

42 HUEHUETENANGO SAN PEDRO SOLOMA 4

43 HUEHUETENANGO SAN SEBASTIAN HUEHUETENANGO 4

44 QUICHE CHICAMAN 4

45 QUICHE SAN ANDRES SAJCABAJA 4

46 TOTONICAPAN SANTA LUCIA LA REFORMA 4

47 CHIMALTENANGO CHIMALTENANGO 4

48 CHIMALTENANGO SAN MARTIN JILOTEPEQUE 4

49 HUEHUETENANGO AGUACATAN 4

50 HUEHUETENANGO COLOTENANGO 4

51 SUCHITEPEQUEZ SANTA BARBARA 4

Fuente: SEGEPLAN, 2010.

Los estándares internacionales muestran que se pueden reducir las muertes maternas si las

emergencias obstétricas son atendidas durante las primeras 12 horas después del parto,

exceptuando las hemorragias que deben ser atendidas dentro de las siguientes 2 horas. Basado

en este estándar, se agrupó a los municipios con mayor mortalidad en grupos de referencia26

(ver

Tabla 6).

Tabla 6: Distancia al hospital de referencia

Departamento Municipio Grupo

Referencia Distancia Hospital

Tiempo De

Llegada*

Nacimientos Estimados

Alguna Complicación

(40%)

Peligro De Muerte (15%)

1 Alta Verapaz Chahal C 31.8 39 Min 577 231 87

2 Alta Verapaz Chisec A 74 60 Min 3,145 1,258 472

3 Alta Verapaz Cobán A 0 0 Min 4,921 1,968 738

4 Alta Verapaz Fray Bartolomé De

Las Casas C 0 0 Min 1,604 642 241

5 Alta Verapaz Panzós B 0 0 Min 1,791 716 269

6 Alta Verapaz San Pedro Carcha A 8 8 Min 52,22 2,089 783

7 Alta Verapaz Santa Catarina La

Tinta A 67.2 54 Min 964 386 145

8 Alta Verapaz Senahú B 31.1 33 Min 23,52 941 353

9 Alta Verapaz Tactic A 29 27 Min 941 377 141

10 Baja Verapaz Purulhá S (Hospital de

Solomá) 32 25 Min 1,530 612 229

11 Chimaltenango Chimaltenango D 0 0 Min 2,138 855 321

12 Chimaltenango San Martin Jilotepeque

D 18 20 Min 1,713 685 257

13 Chimaltenango Tecpán Guatemala D 36 31 Min 2,341 936 351

14 Chiquimula Chiquimula E 0 0 Min 2,604 1,042 391

15 Chiquimula Jocotán E 29 11 Min 1,853 741 278

16 Escuintla Escuintla T 0 0 Min 3,067 1,227 460

17 Guatemala Guatemala U 0 0min 23,321 9,329 3,498

18 Guatemala Villa Nueva U 21 15 Min 7,348 2,939 1,102

26 La referencia de cada municipio se basa en el hospital más cercano. Así, los habitantes de los municipios del clúster “A” tienen como

hospital de referencia el hospital de Cobán.

25

19 Huehuetenango Aguacatán F 24 22 Min 805 322 121

20 Huehuetenango Chiantla F 5 9 Min 2,180 872 327

21 Huehuetenango Colotenango F 36 34 Min 1,015 406 152

22 Huehuetenango San Miguel Acatan F 94 1 Hora 53 Min

880 352 132

23 Huehuetenango San Pedro Necta G 55 0 Min 967 387 145

24 Huehuetenango San Pedro Soloma F 74 1 Hora 12 Min

1,506 603 226

25 Huehuetenango San Sebastián

Huehuetenango F 24

24 Minutos

957 383 143

26 Huehuetenango Santa Cruz Barillas F 148 2 Horas

39 Minutos

2,827 1,131 424

27 Izabal El Estor H 130 1 Hora 41 Min

1,901 760 285

28 Izabal Livingston I 1,717 687 258

29 Izabal Morales H 60 45 Min 2,199 880 330

30 Izabal Puerto Barrios H 0 0 Min 2,040 816 306

31 Jutiapa Jutiapa R 0 0 Min 3,383 1,353 507

32 Peten La Libertad J 29.4 25 Min 2,633 1,053 395

33 Peten San Luis K 22.8 20 Min 1,771 708 266

34 Peten Sayaxché J 68 50 Min 2,263 905 339

35 Quetzaltenango Quetzaltenango Q 0 0 Min 3,136 1,254 470

36 Quiche Chajul L 21.8 37 Min 1,169 468 175

37 Quiche Chicaman L 55.4 51 Min 1,115 446 167

38 Quiche Cunen L 24.5 24 Min 1,138 455 171

39 Quiche San Andrés Sajcabaja

M 34 30 Min 615 246 92

40 Quiche San Miguel Uspantán

N 93 0 Min 1,765 706 265

41 Quiche Santa Cruz Del

Quiche M 0 0 Min 2,245 898 337

42 Quiche Santo Tomas

Chichicastenango M 18 14 Min 3,921 1,569 588

43 San Marcos Comitancillo N 34 48 Min 2,158 863 324

44 San Marcos Concepción

Tutuapa N 58

1 Hora 8 Minutos

2,086 835 313

45 Sololá Sololá P 0 0 Min 2,506 1,002 376

46 Suchitepéquez Mazatenango Ñ 0 0 Min 2,611 1,044 392

47 Suchitepéquez Santa Bárbara Ñ 48 38 Min 752 301 113

48 Totonicapán Momostenango O 31 35 Min 3,293 1,317 494

49 Totonicapán San Francisco El

Alto O 15 18 Min 1,505 602 226

50 Totonicapán Santa Lucia La

Reforma O 60 44 Min 742 297 111

51 Totonicapán Totonicapán O 0 0 Min 2,590 1,036 389

Fuente: Elaboración propia a partir de proyecciones de población y google maps. *Estimación no toma en cuenta horas de tránsito vehicular.

26

Si se utiliza como referente el costo de Q16 por kilómetro (equivalente a US$2.00)27

, de la tabla

anterior se puede derivar que el costo de transporte de los casos de peligro equivaldría a

alrededor de Q7,015,799 (sin tomar en cuenta Guatemala y Villa Nueva, debido a que esta

estrategia se enfoca en el área rural).

Garantizar transporte hacia los servicios de CONE integral para las madres

Es esencial contar con transporte para trasladar a las embarazadas y a los recién nacidos en caso

de complicaciones. En efecto, según el modelo de cuatro demoras, 23% de las muertes maternas

(en el 2007) ocurrieron debido a los elevados costos de transporte y distancia a los centros de

atención28. En un estado de Sudán, se implementaron cinco motos y se entrenaron a 15

conductores para conducirlas y asistir a las mujeres en las moto-ambulancias. Además, el equipo

“e-Ranger” entrenó a mecánicos para reparar las motos en caso de fallas. La comunidad

contribuyó en el esfuerzo pegando afiches informativos a lo largo de las rutas principales con el

número de la ambulancia, anunciando el programa en las iglesias, y difundiendo mensajes en las

estaciones de radio locales. En el primer año de implementación, no se reportó ninguna muerte

entre las 170 mujeres que sufrieron de complicaciones durante el parto y usaron el servicio de

moto-ambulancia para llegar al establecimiento de salud. La ventaja de este tipo de transporte es

su bajo costo comparado con ambulancias tipo 4x4 y su versatilidad para transitar por caminos

rurales.

En el caso de Guatemala, se propone implementar una moto en cada uno de los municipios rurales

con mayor tasa materna29. Además, se propone implementar una moto extra en cada municipio

en donde la tasa de complicaciones estimada por día sea superior a 1.15. Esto da un total de 55

motos.

Tabla 7: Número de motos necesarias

Departamento Municipio Nacimientos

estimados

Peligro de

muerte

(15%)

Tasa de

complicaciones

estimada por día

# de

motos

GUATEMALA GUATEMALA 23,321 3,498 8.75 0

GUATEMALA VILLA NUEVA 7,348 1,102 2.76 0

ALTA VERAPAZ SAN PEDRO CARCHA 5,222 783 1.96 2

ALTA VERAPAZ COBAN 4,921 738 1.85 1

QUICHE SANTO TOMAS 3,921 588 1.47 2

27 Equivalente a estimaciones de costos de transporte de carga y taxi. 28 CIEN. 2011. Lineamientos de Política Económica, Social y de Seguridad 2012-2010. Diagnóstico de salud.

29 Entre los 51 municipios identificados como aquellos con mayor tasa materna, se excluyeron los municipios rurales: Guatemala, Villa

Nueva y Escuintla.

27

CHICHICASTENANGO

JUTIAPA JUTIAPA 3,383 507 1.27 2

TOTONICAPAN MOMOSTENANGO 3,293 494 1.23 2

ALTA VERAPAZ CHISEC 3,145 472 1.18 2

QUETZALTENANGO QUETZALTENANGO 3,136 470 1.18 2

ESCUINTLA ESCUINTLA 3,067 460 1.15 1

HUEHUETENANGO SANTA CRUZ BARILLAS 2,827 424 1.06 1

PETEN LA LIBERTAD 2,633 395 0.99 1

SUCHITEPEQUEZ MAZATENANGO 2,611 392 0.98 1

CHIQUIMULA CHIQUIMULA 2,604 391 0.98 1

TOTONICAPAN TOTONICAPAN 2,590 389 0.97 1

SOLOLA SOLOLA 2,506 376 0.94 1

ALTA VERAPAZ SENAHU 2,352 353 0.88 1

CHIMALTENANGO TECPAN GUATEMALA 2,341 351 0.88 1

PETEN SAYAXCHE 2,263 339 0.85 1

QUICHE SANTA CRUZ DEL QUICHE 2,245 337 0.84 1

IZABAL MORALES 2,199 330 0.82 1

HUEHUETENANGO CHIANTLA 2,180 327 0.82 1

SAN MARCOS COMITANCILLO 2,158 324 0.81 1

CHIMALTENANGO CHIMALTENANGO 2,138 321 0.80 1

SAN MARCOS CONCEPCION TUTUAPA 2,086 313 0.78 1

IZABAL PUERTO BARRIOS 2,040 306 0.77 1

IZABAL EL ESTOR 1,901 285 0.71 1

CHIQUIMULA JOCOTAN 1,853 278 0.69 1

ALTA VERAPAZ PANZOS 1,791 269 0.67 1

PETEN SAN LUIS 1,771 266 0.66 1

QUICHE SAN MIGUEL USPANTAN 1,765 265 0.66 1

IZABAL LIVINGSTON 1,717 258 0.64 1

28

CHIMALTENANGO SAN MARTIN JILOTEPEQUE 1,713 257 0.64 1

ALTA VERAPAZ FRAY BARTOLOME DE LAS CASAS

1,604 241 0.60 1

BAJA VERAPAZ PURULHA 1,530 229 0.57 1

HUEHUETENANGO SAN PEDRO SOLOMA 1,506 226 0.56 1

TOTONICAPAN SAN FRANCISCO EL ALTO 1,505 226 0.56 1

QUICHE CHAJUL 1,169 175 0.44 1

QUICHE CUNEN 1,138 171 0.43 1

QUICHE CHICAMAN 1,115 167 0.42 1

HUEHUETENANGO COLOTENANGO 1,015 152 0.38 1

HUEHUETENANGO SAN PEDRO NECTA 967 145 0.36 1

ALTA VERAPAZ SANTA CATARINA LA TINTA 964 145 0.36 1

HUEHUETENANGO SAN SEBASTIAN HUEHUETENANGO

957 143 0.36 1

ALTA VERAPAZ TACTIC 941 141 0.35 1

HUEHUETENANGO SAN MIGUEL ACATAN 880 132 0.33 1

HUEHUETENANGO AGUACATAN 805 121 0.30 1

SUCHITEPEQUEZ SANTA BARBARA 752 113 0.28 1

TOTONICAPAN SANTA LUCIA LA REFORMA 742 111 0.28 1

QUICHE SAN ANDRES SAJCABAJA 615 92 0.23 1

ALTA VERAPAZ CHAHAL 577 87 0.22 1

TOTAL 129,826 19,474 48.68 55

Fuente: Elaboración propia a partir de la plataforma de información social integrada.

En la Tabla 8 se puede observar una estimación del costo de cada una de las motocicletas

ambulancia. Tomando en cuenta la necesidad de 55 motos para el área rural mencionadas

anteriormente, el costo sería de $300,000.00. Se sugiere empezar el primer año con tres grupos

de referencia, ubicados en los municipios con mayor mortalidad materna: Clúster A, Clúster F y

Clúster H. Luego, se propone surtir de moto-ambulancias a tres grupos de referencias adicionales

por año, priorizando a aquellos con mayor número de muertes maternas y tasa de complicación

(calculada según estimación de nacimientos). El detalle de la selección se encuentra en las

acciones a tomar.

29

30

Tabla 8: Costos de las motocicletas ambulantes

Costo de compra US$ Costos de operación Años de vida Costos Totales

Moto/ambulancia 3,181.82 454.55 5 5,454.55

Bicicleta 177.57 26.64 5 310.75

Fuente: Banco Mundial

3.2.2.1 Acciones de corto plazo

1. Elaborar un inventario de las personas que pueden brindar transporte en las comunidades

pertenecientes a los municipios con mayor mortalidad materna en el marco de los Planes

de Parto Comunitarios (Ver Objetivo Estratégico 1)

2. Crear esquemas de pago a nivel de cada comunidad. Las personas que posean un vehículo

en la comunidad (pick up u otro) deben ser remuneradas por el transporte proporcionado.

En ese sentido se podría utilizar el monto de transferencias condicionadas para los

municipios donde las mujeres gestantes son beneficiarias (que representaría alrededor del

30% del costo de transporte) y además, se puede crear un esquema de seguro

comunitario que pueda costear el transporte. Esto también puede hacerse en el marco de

los Planes de Parto Comunitarios.

3. En el marco de las capacitaciones a comadronas (ver Objetivo Estratégico 3), hacer énfasis

en la importancia de referir a sus pacientes en caso de complicaciones. Para hacer el

sistema de referencia más efectivo, crear lazos de comunicación entre las comadronas y

los conductores de las moto-ambulancias (reuniones, capacitaciones, red de celulares,

radios de comunicación, etc.)

4. Proporcionar celulares prepago a la red de referencia, incluyendo las parteras, los

transportistas, centros de salud y hospitales para propiciar la coordinación en cada nivel.

Deben establecerse mecanismos para evitar el uso irracional de este medio.

5. Elaborar un pilotaje (grupos de referencia A, F y H) para la implementación de

motocicletas ambulancias. Este tipo de transporte ha sido implementado en países de

África, especialmente en las áreas con alta mortalidad materna y alta ruralidad. Las moto

ambulancias deben estar en los centros de salud para facilitar la referencia de los

pacientes. Tomando en cuenta las características de los municipios mencionadas

anteriormente, se deben implementar 17 motos el primer año, lo que significa un costo

total de $ 92,735 (alrededor de Q 724,00030), tomando en cuenta los costos de compra y

los costos de operación.

Tabla 8: Costos de la implementación de motocicletas ambulantes

Departamento

Municipio Grupo

Referencia Número de

motos* Costos totales

(en $)

Alta Verapaz Chisec A 2 16,364

Alta Verapaz Cobán A 1 5,455

Alta Verapaz San Pedro Carcha A 2 43,636

30 A una tasa de cambio de Q7.8=$1

31

Alta Verapaz Santa Catarina La Tinta A 1 5,455

Alta Verapaz Tactic A 1 5,455

Huehuetenango

Aguacatán F 1 5,455

Huehuetenango

Chiantla F 1 5,455

Huehuetenango

Colotenango F 1 5,455

Huehuetenango

San Miguel Acatan F 1 5,455

Huehuetenango

San Pedro Soloma F 1 5,455

Huehuetenango

San Sebastián Huehuetenango

F 1 5,455

Huehuetenango

Santa Cruz Barillas F 1 5,455

Izabal El Estor H 1 5,455

Izabal Morales H 1 5,455

Izabal Puerto Barrios H 1 5,455

Total 17 92,735 Fuente: Elaboración propia

3.2.2.2 Acciones de mediano plazo

6. Proveer de moto-ambulancias a los siguientes dos grupos de referencia31 el segundo año:

M y O. Según la tasa de complicaciones mencionadas anteriormente, el número de motos

necesarias para los 7 municipios correspondientes es de 9: dos para Santo Tomás

Chichicastenango, Quiché, dos para Momostenango, Totonicapán y una para los otros 5

municipios. El costo de dicha acción es de $49,095, es decir alrededor de Q 382,941.

Tabla 9: Costos de la implementación de motocicletas ambulantes (2da fase)

Departamento Municipio Grupo Referencia Número de motos* Costos totales (en

$)

Quiché San Andrés Sajcabaja M 1 5,455

Quiché Santa Cruz Del Quiche M 1 5,455

Quiché Santo Tomas Chichicastenango M 2 5,455

Totonicapán Momostenango O 2 5,455

Totonicapán San Francisco El Alto O 1 5,455

Totonicapán Santa Lucia La Reforma O 1 5,455

Totonicapán Totonicapán O 1 5,455

Total 9 49,095 Fuente: Elaboración propia

31 En el segundo año, a diferencia de los años siguientes, se propone ampliar la cobertura únicamente a dos grupos de referencia (y no

tres) dado el alto número de motos necesarias en los clúster seleccionados.

32

7. Ampliar la red de servicios de CONE básicos a los grupos de referencia con mayor déficit.

Se deben evaluar esquemas alternativos de gestión y provisión de servicios (separar el

financiamiento de la provisión) y evaluar por resultados.

3.2.2.3 Acciones de largo plazo

8. Ampliar la cobertura de motos a 3 clúster adicionales (B, D y N) en el tercer año. Los

costos de dicha acción son de $43,640, como lo indica la Tabla 10, por un total de 8

motocicletas.

Tabla 10: Costos de la implementación de motocicletas ambulantes (3ra fase)

Departamento Municipio Grupo Referencia Número de motos* Costos totales (en

$)

Alta Verapaz Panzós B 1 5,455

Alta Verapaz Senahú B 1 5,455

Chimaltenango Chimaltenango D 1 5,455

Chimaltenango San Martin Jilotepeque D 1 5,455

Chimaltenango Tecpán Guatemala D 1 5,455

San Marcos Comitancillo N 1 5,455

San Marcos Concepción Tutuapa N 1 5,455

Quiche San Miguel Uspantán N 1 5,455

Total 8 43,640 Fuente: Elaboración propia

9. Ampliar la cobertura de motos a 3 clúster adicionales (E, L y G) en el cuarto año. Los

costos de dicha acción son de $43,640, como lo indica la Tabla 10.

Tabla 11: Costos de la implementación de motocicletas ambulantes (4ta fase)

Departamento Municipio Grupo Referencia Número de motos* Costos totales (en

$)

Chiquimula Chiquimula E 1 5,455

Chiquimula Jocotán E 1 5,455

Quiche Chajul L 1 5,455

Quiche Chicamán L 1 5,455

Quiche Cunen L 1 5,455

Huehuetenango San Pedro Necta G 1 5,455

Total 6 32,730

Fuente: Elaboración propia

10. Cabe mencionar que, siguiendo la estrategia de implementar moto-ambulancias en

alrededor de dos grupos de referencia por año, se contará con motos únicamente en 36

municipios rurales. Ahora bien, entre los 51 municipios con el mayor número de muertes

maternas, se encuentran 48 municipios rurales (excluyendo Guatemala, Villa Nueva y

Escuintla). Por lo tanto, se sugiere continuar la estrategia después de los 4 años tomados

en cuenta en esta propuesta para llegar a los 48 municipios.

33

3.2.2.4 Metas

Reducir el número de muertes de, por lo menos 10,700, gracias a la implementación de 40

motos en 36 municipios priorizados en conjunto con las intervenciones a nivel comunitario

y de personal calificado y mejora continua de los establecimientos

Tabla 12: Estrategia de implementación de motos en los 4 años de gobierno

Departamento Municipio Nacimientos

estimados

Peligro de muerte (15%)

Motos

ALTA VERAPAZ CHISEC 3,145 472 2

ALTA VERAPAZ COBAN 4,921 738 1

ALTA VERAPAZ PANZOS 1,791 269 1

ALTA VERAPAZ SAN PEDRO CARCHA 5,222 783 2

ALTA VERAPAZ SANTA CATARINA LA TINTA 964 145 1

ALTA VERAPAZ SENAHU 2,352 353 1

ALTA VERAPAZ TACTIC 941 141 1

CHIMALTENANGO CHIMALTENANGO 2,138 321 1

CHIMALTENANGO SAN MARTIN JILOTEPEQUE 1,713 257 1

CHIMALTENANGO TECPAN GUATEMALA 2,341 351 1

CHIQUIMULA CHIQUIMULA 2,604 391 1

CHIQUIMULA JOCOTAN 1,853 278 1

HUEHUETENANGO AGUACATAN 805 121 1

HUEHUETENANGO CHIANTLA 2,180 327 1

HUEHUETENANGO COLOTENANGO 1,015 152 1

HUEHUETENANGO SAN MIGUEL ACATAN 880 132 1

HUEHUETENANGO SAN PEDRO NECTA 967 145 1

HUEHUETENANGO SAN PEDRO SOLOMA 1,506 226 1

HUEHUETENANGO SAN SEBASTIAN HUEHUETENANGO

957 143 1

HUEHUETENANGO SANTA CRUZ BARILLAS 2,827 424 1

IZABAL EL ESTOR 1,901 285 1

IZABAL MORALES 2,199 330 1

IZABAL PUERTO BARRIOS 2,040 306 1

QUICHE CHAJUL 1,169 175 1

QUICHE CHICAMAN 1,115 167 1

QUICHE CUNEN 1,138 171 1

QUICHE SAN ANDRES SAJCABAJA 615 92 1

QUICHE SAN MIGUEL USPANTAN 1,765 265 1

QUICHE SANTA CRUZ DEL QUICHE 2,245 337 1

QUICHE SANTO TOMAS CHICHICASTENANGO

3,921 588 2

SAN MARCOS COMITANCILLO 2,158 324 1

SAN MARCOS CONCEPCION TUTUAPA 2,086 313 1

TOTONICAPAN MOMOSTENANGO 3,293 494 2

TOTONICAPAN SAN FRANCISCO EL ALTO 1,505 226 1

TOTONICAPAN SANTA LUCIA LA REFORMA 742 111 1

TOTONICAPAN TOTONICAPAN 2,590 389 1

Total 10,741 40

Fuente: Elaboración propia a partir de la Plataforma Integrada de Información Social.

34

Aumentar el número de madres referidas a los centros de atención CONE gracias al

otorgamiento de celulares.

3.2.3 Mejoramiento continuo de la calidad de los servicios obstétricos

Reconocer las señales de peligro, decidir buscar atención y lograr llegar a un centro CONE (básico

o integral) son únicamente los primeros pasos. No es posible salvar vidas de madres y recién

nacidos si el servicio que se provee en el establecimiento de salud no es de calidad. La calidad de

la atención es el resultado de una definición de normas y estándares actualizados y basados en

evidencia científica, así como de la ejecución apropiada de los procesos de la atención a los

usuarios de acuerdo a esas normas. Sin embargo, aun cuando los estándares y guías basados en

evidencia ya existen, estos no siempre se cumplen. Como resultado, la atención de salud brindada

a una gran parte de la población es de muy baja calidad y no cumple con estándares formales32.

Algunos factores que contribuyen a la atención de poca calidad son la falta de insumos y equipos

necesarios, la falta de conocimiento de los estándares, la insuficiente competencia de los

proveedores y la falta de incentivos para la calidad33.

Estrategia de Mejoramiento Continuo de la Calidad de los servicios

El Mejoramiento Continuo de la Calidad es un enfoque administrativo que busca el desarrollo

organizacional orientado tanto a la satisfacción de los usuarios como al cumplimiento de las

normas técnicas. En el trabajo de mejoramiento de calidad, Equipos de Mejoramiento de Calidad

Continuo (EMCC) analizan su propio sistema y procesos de atención, identifican y prueban

cambios concretos en la organización de la atención que puedan dar como resultado mejoras de la

calidad y la eficiencia y miden los efectos de los cambios mediante datos. Este proceso se basa

principalmente en el supuesto que los participantes del sistema de salud local tienen

conocimiento profundo de sus sistemas y, por lo tanto, son quienes están mejor posicionados para

identificar, probar e implementar mejoras. Luego, estos equipos se reúnen con equipos de otros

establecimientos de salud para compartir experiencias y conocimientos, comparar resultados,

difundir soluciones. A este sistema de aprendizaje se le llama colaborativo de mejoramiento.

Los equipos que componen un colaborativo utilizan un conjunto de indicadores comunes para

medir la calidad de los procesos de atención que intentan mejorar. Cada equipo recolecta datos

sobre los indicadores y los comparan con los de los otros equipos. Así, al ver resultados concretos,

los equipos pueden compartir entre ellos qué hicieron para mejorar, qué soluciones encontraron,

qué desafíos, para lograr los resultados obtenidos. El monitoreo frecuente de los resultados y el

hecho de compartir regularmente cambios exitosos ayudan a acelerar el ritmo de mejoramiento,

creando una atmósfera de competencia amigable entre EMCC.

32 Health Care Improvement. 2008. El colaborativo de Mejoramiento: Un enfoque para mejorar rápidamente la atención e n salud y

expandir servicios de calidad.

33 Marquez 2001.

35

Los colaborativos se utilizan como estrategias de mejoramiento de tiempo limitado, típicamente

logrando resultados significativos en 12-24 meses34

, aunque a veces se alcanzan importantes

logros en tan sólo seis meses. Una vez los resultados se han alcanzado en los sitios participantes, el

desafío para el sistema de salud es sostener esos logros cuando las estructuras y el apoyo del

colaborativo concluyan.

Este es el enfoque que fue desarrollado por la estrategia ProCONE en Guatemala. Se inició con una

fase demostrativa de la estrategia ProCONE y el modelo de mejoramiento colaborativo en 22

centros de salud en el área de salud del departamento de San Marcos. Dados los resultados

positivos, se expandió la estrategia (en su componente básico) a siete áreas de salud: Quiché,

Huehuetenango, Quetzaltenango, Chimaltenango, Alta Verapaz, Sololá y Totonicapán35

.

Implementar un sistema de capacitación clínica auto-sostenible y continua

La atención calificada del parto ha sido reconocida como una estrategia clave en la disminución de

la mortalidad materna y neonatal. En Guatemala se observa que la mayoría de departamentos

tiene un déficit importante de personal calificado (ver Tabla 9).

Tabla 13: Déficit de personal capacitado por departamento

Nacimientos (2010) Médica Déficit

Total En % Total En % Total En %

Alta Verapaz 25,390 11% 7,244 29% 18,146 71%

Baja Verapaz 7,200 3% 2,727 38% 4,473 62%

Chimaltenango 10,903 5% 2,245 21% 8,658 79%

Chiquimula 10,020 4% 3,558 36% 6,462 64%

El Progreso 2,737 1% 1,719 63% 1,018 37%

Escuintla 10,431 5% 8,012 77% 2,419 23%

Guatemala 9,846 4% 7,903 80% 1,946 20%

Huehuetenango 29,510 13% 7,010 24% 22,500 76%

Izabal 5,295 2% 4,181 79% 1,114 21%

Jalapa 6,362 3% 3,606 57% 2,756 43%

34 University Research Co. 2009. Intervenciones identificadas por los equipos de los distritos de salud que contribuyeron al

mejoramiento de la calidad en salud maternoneonatal. 35 USAID/Calidad en salud. Expandiendo la atención materno neonatal de calidad hasta la comunidad. Edición No. 24. 17 de

septiembre del 2009.

36

Jutiapa 9,969 4% 6,330 63% 3,639 37%

Petén 12,478 5% 3,847 31% 8,631 69%

Quetzaltenango 13,194 6% 7,415 56% 5,779 44%

Quiché 15,447 7% 3,677 24% 11,770 76%

Retalhuleu 5,142 2% 4,017 78% 1,125 22%

Sacatepéquez 5,410 2% 4,902 91% 508 9%

San Marcos 18,458 8% 5,897 32% 12,561 68%

Santa Rosa 5,709 2% 4,895 86% 814 14%

Sololá 8,355 4% 1,827 22% 6,528 78%

Suchitepéquez 6,440 3% 4,321 67% 2,119 33%

Totonicapán 9,150 4% 2,048 22% 7,102 78%

Zacapa 5,390 2% 3,219 60% 2,171 40%

Total 229,251 100% 100,600 44% 128,651 56%

Fuente: Elaboración propia a partir de la Plataforma Integrada de Información Social.

Según la Conferencia Internacional de Matronas y la Federación Internacional de Ginecología y

Obstetricia, una meta realista para un país en desarrollo, es contar con una persona calificada

brindando atención a 200 nacimientos al año, asumiendo que el proveedor brinda solamente

cuidados obstétricos36. En base a este estándar, se analizó para el caso de Guatemala cuánto

personal calificado se necesita para cubrir las necesidades de los 48 municipios rurales con mayor

tasa de mortalidad materna. Se comparó esta tasa con la tasa de déficit mostrada en la Tabla 13

para saber de cuánto personal calificado se necesita, teniendo en cuenta el que ya está disponible.

En total, se necesita capacitar a 465 comadronas para cubrir las necesidades de los 51 municipios

prioritarios, es decir 419 para los municipios rurales.

36 Family Care International. 2003. La atención calificada durante el parto, un cuaderno informativo

37

Tabla 14: Personal necesario por municipio prioritario

Departamento Municipio Nacimientos

estimados

Personal

calificado

necesario para el

total de

nacimientos

Personal

calificado

necesario

para cubrir el

déficit

ALTA VERAPAZ CHAHAL 577 4 3

ALTA VERAPAZ CHISEC 3145 21 15

ALTA VERAPAZ COBAN 4921 33 23

ALTA VERAPAZ FRAY BARTOLOME DE LAS CASAS 1604 11 8

ALTA VERAPAZ PANZOS 1791 12 8

ALTA VERAPAZ SAN PEDRO CARCHA 5222 35 25

ALTA VERAPAZ SANTA CATARINA LA TINTA 964 6 5

ALTA VERAPAZ SENAHU 2352 16 11

ALTA VERAPAZ TACTIC 941 6 4

BAJA VERAPAZ PURULHA 1530 10 6

CHIMALTENANGO CHIMALTENANGO 2138 14 11

CHIMALTENANGO SAN MARTIN JILOTEPEQUE 1713 11 9

CHIMALTENANGO TECPAN GUATEMALA 2341 16 12

CHIQUIMULA CHIQUIMULA 2604 17 11

CHIQUIMULA JOCOTAN 1853 12 8

ESCUINTLA ESCUINTLA 3067 20 5

GUATEMALA GUATEMALA 23321 155 31

GUATEMALA VILLA NUEVA 7348 49 10

HUEHUETENANGO AGUACATAN 805 5 4

HUEHUETENANGO CHIANTLA 2180 15 11

HUEHUETENANGO COLOTENANGO 1015 7 5

HUEHUETENANGO SAN MIGUEL ACATAN 880 6 4

38

HUEHUETENANGO SAN PEDRO NECTA 967 6 5

HUEHUETENANGO SAN PEDRO SOLOMA 1506 10 8

HUEHUETENANGO SAN SEBASTIAN HUEHUETENANGO 957 6 5

HUEHUETENANGO SANTA CRUZ BARILLAS 2827 19 14

IZABAL EL ESTOR 1901 13 3

IZABAL LIVINGSTON 1717 11 2

IZABAL MORALES 2199 15 3

IZABAL PUERTO BARRIOS 2040 14 3

JUTIAPA JUTIAPA 3383 23 10

PETEN LA LIBERTAD 2633 18 12

PETEN SAN LUIS 1771 12 8

PETEN SAYAXCHE 2263 15 10

QUETZALTENANGO QUETZALTENANGO 3136 21 9

QUICHE CHAJUL 1169 8 6

QUICHE CHICAMAN 1115 7 6

QUICHE CUNEN 1138 8 6

QUICHE SAN ANDRES SAJCABAJA 615 4 3

QUICHE SAN MIGUEL USPANTAN 1765 12 9

QUICHE SANTA CRUZ DEL QUICHE 2245 15 11

QUICHE SANTO TOMAS CHICHICASTENANGO 3921 26 20

SAN MARCOS COMITANCILLO 2158 14 10

SAN MARCOS CONCEPCION TUTUAPA 2086 14 9

SOLOLA SOLOLA 2506 17 13

SUCHITEPEQUEZ MAZATENANGO 2611 17 6

SUCHITEPEQUEZ SANTA BARBARA 752 5 2

TOTONICAPAN MOMOSTENANGO 3293 22 17

39

TOTONICAPAN SAN FRANCISCO EL ALTO 1505 10 8

TOTONICAPAN SANTA LUCIA LA REFORMA 742 5 4

TOTONICAPAN TOTONICAPAN 2590 17 13

TOTAL 129,826 866 465

Fuente: Elaboración propia en base a la Plataforma Integrada de Información Social.

Cabe mencionar que la capacitación de las comadronas debe estar orientado a la competencia

clínica y debe tener una duración de alrededor de 18 a 24 meses37

. No existe evidencia que

programas cortos y aislados de capacitación de comadronas pueda ayudar a reducir la mortalidad

materna, por lo que es imprescindible que el entrenamiento se enfoque en la adquisición de un

conjunto definido y demostrable de habilidades clínicas por parte de las comadronas. Se debe

contar además con un sistema de regulación, control y supervisión de las prácticas de las parteras

tradicionales.

Actualmente, el MSPAS ha capacitado a alrededor de 14,000 comadronas. Este esfuerzo se debe

continuar y mejorar, alargando la duración de las capacitaciones y mejorando la calidad de las

mismas.

Capacitación del personal en servicio

El personal calificado debe poseer tanto conocimientos técnicos (monitorear la salud, atender un

parto, manejo adecuado de la tercera etapa del parto) como destrezas cognoscitivas y de

actitud38. En Guatemala, además de tener escasez de personal calificado, surge otro problema y

es el de la calidad humana de atención. En efecto, estudios demuestran que las mujeres

embarazadas y sus familias escogen no utilizar los servicios a su disposición porque el personal que

las atiende no lo hace con respeto, o no habla su idioma39

. Por lo tanto, se debe también

capacitar a los médicos y enfermeras calificados sobre la importancia de adaptar los servicios a las

necesidades de las usuarias. Al mejorar las destrezas en comunicación e interpersonales, se puede

lograr que el personal calificado sea aceptado por la comunidad y que sus servicios sean utilizados.

Esto se puede hacer mediante talleres y charlas en el servicio y mediante la contratación de

traductores.

3.2.3.1 Acciones de corto plazo

1. Estandarizar las Normas de Atención Integral, basándose en las buenas prácticas

encontradas en la fase piloto de la estrategia ProCONE.

37 Liljestrand y Pathmanathan, 2004

38 Family Care International. 2003. La atención calificada durante el parto, un cuaderno informativo.

39 USAID. 2010. La muerte materna: sucesos y consecuencias para los huérfanos, las familias y las comunidades.

40

2. Crear fichas clínicas fáciles de llenar y distribuirlas a centros de atención CONE Básico y

CONE Integral. Capacitar a los prestadores de salud sobre cómo llenar dichas fichas. Esto

permitirá la estandarización de los procesos de calidad40.

3. Elaborar y distribuir protocolos y guías de atención de emergencias obstétricas basadas en

las recomendaciones internacionales y culturalmente apropiadas para las usuarias.

4. Implementar la estrategia de mejoramiento continuo en el departamento de Izabal:

a. Crear y preparar equipos de MC en los centros de salud de Izabal, principalmente

en los centros de salud de El Estor, Morales y Puerto Barrios. Estos equipos deben

trabajar para alcanzar metas de mejoramiento del colaborativo, incluyendo el

desarrollo de capacidades en áreas técnicas del paquete de implementación y MC

en los centros de salud del área de salud del departamento de Izabal.

b. Elaborar una línea de base que permita medir los cambios realizados en el proceso

de Mejoramiento Continuo

c. Realizar en el primer año reuniones cruzadas entre el personal del departamento

de San Marcos y el EMCC del departamento de Izabal:

i. Organizar mínimo 3 visitas del personal de salud de San Marcos al

departamento de Izabal. Esto permitirá que el personal de San Marcos

comparta y enseñe al personal sanitario de Izabal las buenas prácticas que

aprendieron durante el proceso de Mejoramiento Continuo. Para dichas

reuniones deben tomarse en cuenta únicamente los costos de transporte

y de alojamiento del personal41.

ii. Organizar una visita como mínimo por parte del EMCC de Izabal al

departamento de San Marcos (a los centros y hospitales que formaron

parte de la estrategia de Mejoramiento Continuo inicial). Esto permitirá

que el equipo de EMCC de Izabal vea como trabajan los centros que han

tenido éxito reduciendo el número de muertes maternas. Para dicha

reunión deben tomarse en cuenta los costos de transporte y alojamiento

del personal.

5. Realizar talleres y charlas en los tres grupos de referencia (Grupos de referencia A, F y H)

priorizados para formar al personal sanitario en la relación personal-pacientes.

6. Capacitar a comadronas en los tres clúster priorizados con el fin de cubrir al 100% la

necesidad de personal calificado de dichos municipios. En total, se debe capacitar a 131

comadronas.

Tabla 15: Capacitación de comadronas en clúster priorizados de la 1ra fase

Departamento Municipio Grupo Número de comadronas a

40 Esta recomendación se basa en las lecciones aprendidas por el departamento de San Marcos en materia de mejoramiento de la

calidad de la atención

41 Según el Dr. Bustamante, director del proyecto ProCONE, los costos de expandir la estrategia de Mejoramiento Continuo son

únicamente los de transporte y alojamiento del personal. Esto se debe a que las acciones emprendidas para mejorar la calidad

provienen de los centros participando de la estrategia.

41

Referencia capacitar

Alta Verapaz Chisec A 15

Alta Verapaz Cobán A 23

Alta Verapaz San Pedro Carcha A 25

Alta Verapaz Santa Catarina La Tinta A 5

Alta Verapaz Tactic A 4

Huehuetenango Aguacatán F 4

Huehuetenango Chiantla F 11

Huehuetenango Colotenango F 5

Huehuetenango San Miguel Acatan F 4

Huehuetenango San Pedro Soloma F 8

Huehuetenango San Sebastián Huehuetenango F 5

Huehuetenango Santa Cruz Barillas F 14

Izabal El Estor H 3

Izabal Morales H 2

Izabal Puerto Barrios H 3

Total 131 Fuente: Elaboración propia

3.2.3.2 Acciones de mediano plazo

7. Crear un registro de salud materno-infantil.

8. Desarrollar un plan operativo de difusión para expandir la estrategia de Mejoramiento

Continuo a nuevas Áreas de Salud, incluyendo la selección de nuevos sitios.

9. Realizar talleres y charlas en los tres grupos de referencia priorizados de la segunda fase

(grupos de referencia M y O) para formar al personal sanitario en la relación personal-

pacientes.

10. Capacitar a comadronas en los dos clúster priorizados de la segunda fase, con el fin de

cubrir al 100% la necesidad de personal calificado de dichos municipios. En total, se debe

capacitar a 85 comadronas.

Tabla 16: Capacitación de comadronas en clúster priorizados de la 2da fase

Departamento Municipio Grupo

Referencia Número de comadronas a

capacitar

Quiché San Andrés Sajcabaja M 3

Quiché Santa Cruz Del Quiche M 11

Quiché Santo Tomas Chichicastenango M 20

Totonicapán Momostenango O 17

Totonicapán San Francisco El Alto O 8

Totonicapán Santa Lucia La Reforma O 4

Totonicapán Totonicapán O 13

Total 85 Fuente: Elaboración propia

42

3.2.3.3 Acciones de largo plazo

11. Reforzar el conocimiento del personal a través de actividades de educación continua

aplicando los aspectos del paquete de implementación de la estrategia de mejoramiento

continuo.

12. Crear mecanismos para que los establecimientos de salud rindan cuentas sobre calidad de

atención, incorporando indicadores de calidad.

13. Desarrollar la capacidad local en MC a nivel de establecimientos, incluyendo el desarrollo

de estructuras permanentes de MC, según convenga.

14. Implementar en cada área de salud un sistema de capacitación constante del personal

sobre los estándares de calidad, tanto para los antiguos como para los de recién ingreso.

15. Realizar talleres y charlas en los tres grupos de referencia priorizados de la tercera fase

(grupos de referencia B, D y N) en el 3er año y cuarta fase (grupos de referencia E, G y L)

en el 4to año para formar al personal sanitario en la relación personal-pacientes.

16. Capacitar a comadronas en los tres clúster priorizados de la tercera fase, con el fin de

cubrir al 100% la necesidad de personal calificado de dichos municipios. En total, se debe

capacitar a 111 comadronas en el segundo año (en los municipios de la Tabla 16).

Tabla 17: Capacitación de comadronas en clúster priorizados de la 3ra fase

Departamento Municipio Grupo

Referencia Número de comadronas a

capacitar

Alta Verapaz Panzós B 8

Alta Verapaz Senahú B 11

Chimaltenango Chimaltenango D 11

Chimaltenango San Martin Jilotepeque D 9

Chimaltenango Tecpán Guatemala D 12

San Marcos Comitancillo N 10

San Marcos Concepción Tutuapa N 9

Quiche San Miguel Uspantán N 9

Total 79 Fuente: Elaboración propia

17. Capacitar a comadronas en los tres clúster priorizados de la cuarta fase, con el fin de

cubrir al 100% la necesidad de personal calificado de dichos municipios. En total, se debe

capacitar a 42 comadronas de estos municipios.

Tabla 18: Capacitación de comadronas en clúster priorizados de la 4ta fase

Departamento Municipio Grupo

Referencia Número de comadronas a

capacitar

Chiquimula Chiquimula E 11

Chiquimula Jocotán E 8

Quiche Chajul L 6

Quiche Chicaman L 6

Quiche Cunen L 6

Huehuetenango San Pedro Necta G 5

43

Total 42 Fuente: Elaboración propia

3.2.3.4 Metas

Porcentaje de embarazadas que reciben atención prenatal igual a 100% en los municipios

de Izabal y de las demás Áreas de salud priorizadas

Porcentaje de servicios CONE que usan el partograma superior a 90% en Izabal y las demás

Áreas de salud priorizadas.

Porcentaje de servicios CONE que realizan el Manejo del Tercer Período del Parto superior

a 95% en Izabal y las demás Áreas de salud priorizadas.

Porcentaje de personal de servicios CONE que sabe utilizar adecuadamente el partograma

igual a 100%

Porcentaje de servicios CONE que cuentan con una línea de base para medir las mejoras

realizadas en los servicios igual a 100% en el departamento de Izabal.

Porcentaje de servicios CONE que aplican los cuidados rutinarios del recién nacido

superior a 95% en Izabal y las demás Áreas de salud priorizadas

Contar con 337 comadronas capacitadas trabajando en los 38 municipios rurales

priorizados en las cuatro fases de la estrategia.

Contar con 100% de personal capacitado42

en los 38 municipios priorizados.

42 En este caso se extiende el término de personal capacitado a las comadronas que recibieron capacitación. No obstante, cabe

mencionar que en el sentido restringido de la palabra, el personal capacitado incluye únicamente a médicos y enfermeras.

44

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