“Pros y contras” de

Curso Precongreso.

Equilibrio ácido base

1 1

“Pros y contras” de las muestras

analizadas en los “gasómetros”

Fernando Rodríguez Cantalejo

Director de laUGC de Análisis Clínicos

Coordinador de Pruebas a la Cabecera del Paciente

H.U. “Reina Sofía”

(CÓRDOBA)

Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014

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Curso precongreso

07/11/2014 2 07/11/2014 2

“PROS Y CONTRAS” DE LAS MUESTRAS ANALIZADAS EN “GASÓMETROS”

“Collection of a blood specimen, as well as its

handling and transport, are key factors in the

accuracy of clinical laboratory analysis and

ultimately in delivering quality patient care...

In blood gas and pH analysis incorrect results can

often be worse for the patient than no result at all.”

(NCCLS document C27-A, 1993, 13(6))


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Curso precongreso

07/11/2014 3 07/11/2014 3


LAS IDONEIDAD DE LAS MUESTRAS DEPENDERÁ DE:

•FINALIDAD (POCT, estudios, magnitudes, necesidades dcas…)

•TIPO DE MUESTRA (Bioquímicos y células)

•CONTENEDOR / ADITIVOS

•EXTRACCIÓN, CONSERVACIÓN Y TRANSPORTE

•EQUIPO DE ANÁLISIS

•METODOLOGÍA DE ANÁLISIS / INTERFERENCIAS

•OPERADOR (Formación / entrenamiento)


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Curso precongreso

07/11/2014 4


•Portátil e independiente

•Menú de pruebas flexible

•Fácil de manejar; entrenamiento mínimo

•Mínimos volúmenes de muestra

•Exactitud y precisión semejantes a L. Central

•Calibraciones automáticas y periódicas

•Mínimos mantenimientos •Registro mediante Lector de códigos de barra

•Reactivos estables a temperatura ambiente

•Posibilidad de impresión

•Posibilidad de conexión con el SIL

•Proporcionar software para AC, bloqueos de

sistemas y gestión de datos

ENTORNO POCT: RAPIDEZ / INMEDIATEZ

Para la

administración

Disminución de errores pre/postanalíticos*

Mejoría en visibilidad

Disminución de mano de obra*

Colaboración con médicos

Participación directa del paciente

Manejo del sistema por equipo

Mejora tiempo de respuesta terapéutico

Sistema enfocado hacia el paciente

Menos traumático*

Más práctico

Menor extracción de sangre

Disminución de la estancia en UCI

Disminución general de las estancias ??

Ahorros financieros

Programa de manejo total de la calidad

Para el médico:

Para pacientes:

Para el laboratorio:

Mejora tecnológica Beneficios: RAPIDEZ / MÍNIMA MUESTRA


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Curso precongreso

07/11/2014 5 07/11/2014 5


•EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE pH(a)

pCO2(a)

HCO3-(aP)

HCO3-(aP,st)

Base(B)

Base(Ecf)

Anion Gap(K +)

•EQUILIBRIO HIDRO-ELECTROLÍTICO

Glucosa Cl -(aP).

K + HCO3

Na +(aP) BUN

Osmolalidad

•ESTADO DE OXIGENACIÓN pO2(a) ctHb(a)

FO2Hb(a) sO2(a)

FCOHb(a) FMetHb(a)

FHbF ctO2(a)

p50(a) px

Cx Qx FShunt

FINALIDAD DE ESTUDIOS: CONDICIONANTES

•Preanalíticos

•Analíticos

•Postanalíticos


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Curso precongreso

07/11/2014 6 07/11/2014 6


pH(a)

pCO2(a)

HCO3-(aP)

HCO3-(aP,st)

Base(B)

Base(Ecf)

Anion Gap(K+)

Se necesitan conocer diversas magnitudes:

Sus relaciones se basan en la ecuación de Henderson – Hasselbach

pH = pK´ + log [HCO3] / [CO2]

VALORACIÓN DEL EQUILIBRIO ÁCIDO BASE

Los términos metabólicos o respiratorios se refieren según se modifiquen

respectivamente la [HCO3] o la PCO2


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Curso precongreso

07/11/2014 7 07/11/2014 7


CONDICIONANTES PREANALÍITICOS

(NCCLS. Procedures for the collection of arterial blood specimens; Approved Standard. 4th Edition. H11-A4. 2004)

•Las muestras para gasometría deben ir en contenedores específicos

•“MUESTRA VIVA”, que debe reflejar fielmente la situación del organismo,

sin modificaciones por:

- Estado del paciente

- Aditivos

- Temperatura (de conservación y del paciente). Correcciones

- Tiempo de retraso


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Curso precongreso

07/11/2014 8 07/11/2014 8


•Extracción DIRECTA*

•Evitar coágulos

•Evitar contaminación atmosférica

•Evitar isquemias

•Paciente estable

TIPO DE MUESTRA: muestra especial

(NCCLS. Procedures for the collection of arterial blood specimens; Approved Standard. 4th Edition. H11-A4. 2004)


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Curso precongreso

07/11/2014 9 07/11/2014 9



•IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE ( En torno POCT: identificación de muestra)

•IDENTIFICAR PROCEDENCIA DEL ESPÉCIMEN (arteria, vena o capilar).

-Distintas concentraciones según origen??

-Ventajas e inconvenientes según procedencia de la muestra

•¿Puede GSV reemplazar GSA?

•¿Cuando son diferentes GSV y GSA?

•¿Cuándo podría necesitar una GSA?


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07/11/2014 10 07/11/2014 10


TIPO MUESTRA VENTAJAS INCONVENIENTES

Punción

Arterial Menor sesgo

En cualquier lugar

No necesita cateter

Menor volumen

Duele (agitación-hiperventilación)

Posible dificultad realización

Riesgo isquemias (Test Allen)

Riesgo pinchazo accidental

Requiere personal entrenado

Arterial Radial De elección:

-más accesible

-mejor circulación colateral

Arteria cubital No es vaso de elección, es más difícil de

estabilizar y se producen trombosis con

mayor facilidad debido a su menor calibre

Arteria humeral Deben ser retirados cuando aparecen

signos de isquemia en la mano.

Arteria pedia

Arteria umbilical Menor riesgo de trombosis que la

arteria radial

Arteria femoral Cuando se prevé periodos largos en UCI.

Debe ser retirado cuando aparecen

signos de isquemia en el pie



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07/11/2014 11 07/11/2014 11



Linea Arterial

Fácil obtener sangre

No duele

No riesgo por multipunción

Riesgo Infección por cateter

Riesgo de trombosis/embolia

Riesgo de necrosis local

Riesgo "anemización"

Riesgo de contaminación con aire

Riesgo dilución

Capilar Mínima muestra Ante acceso arterial difícil (RN, síncope)

Necesita personal experto

Requiere “arterialización” (riesgo de

quemaduras piel)

Riesgo Hemólisis e "hiperK"

Contaminación aire frecuente

Posible diferencia con pO2a*

Hipoperfusión del área

La presióon excesiva puede

contaminación venosa y linfática (NE III)

Venosa Si vena central (arteria

pulmonar), puede valorar estado

oxigenacion venoso mixto,

función pulmonar y consumo de

oxígeno

En general, no recomendada para

gasometria, especialmente estado

oxigenación.

No reflejan exactamente EAB

Mayor alteraciones en hipoperfusión

TIPO DE MUESTRA


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07/11/2014 12 07/11/2014 12


(Manual de Protocolos y Procedimientos Grles de Enfermería. Hospital Universitario “Reina Sofía”. Córdoba, 2010)

•Infecciones de la piel en el sitio de punción •Presencia de hematomas •Neonatos < 14 h. Vasoconstricción periférica o cianosis (Nivel III) •Grandes volúmenes de sangre o pruebas específicas (cultivos) (Nivel III)

La punción capilar está contraindicada en:

(ONG Jennifer. Neonatal: Heel Lance, Clinical information. JBI Data Base of Evidences Summaries, 2010)

CONDICIONANTES PREANALÍTICOS: TIPO DE MUESTRA (CAPILAR)


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07/11/2014 13 07/11/2014 13


¿Puede GSV reemplazar GSA?

•Algunos autores han sugerido que la GSV podría reemplazar a la GSA, al menos en enfermedades

específicas* y sobre todo para en pH, pCO2, HCO3 y Ex. Bases (Kelly AM et al. Emerg. Med. J. 2001; 18: 340–2)

•Ahm AK, et al (2006), encontraron CORRELACIÓN SIGNIFICATIVA* (pearson) entre pH, pCO2,

HCO3 en pacientes con AEEPOC Pero correlación no es lo mismo que transferibilidad

•Gambino et al (1961), no encontraron diferencias significativas en pH y CO2, entre sangre capilar

arterializada y sangre arterial

•Zhan and Weil (1966), informaron que el pH de sangre venosa central es fiable indicador de pH arterial

•Kelly et al (2006), no encontraron diferencias significativas en la concentración de HCO3 de muestras

arteriales y de sangre venosa central

•Ebrahim R et al (2012), informaron que VBG no puede sustituir ABG en pacientes ventilados mecánica.


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Curso precongreso

07/11/2014 14 07/11/2014 14


¿Puede GSV reemplazar GSA? •La gasometría venosa podría reemplazar a la gasometría arterial, al menos en enfermedades

específicas* y sobre todo para en pH, pCO2, HCO3 y Ex. Bases (Kelly AM et al. Emerg. Med. J. 2001; 18: 340–2)

MAGNITUD

DIFERENCIA

(Anne-Maree Kelly, EMA,

2010)

ACEPTADO por clínicos

(Rang et al, CJEM, 2012)

pH 0,03 u. < 0,05 u.

pCO2 5 mmHg

(-10 a +10, 95%)

< 6,6 mmHg

Bicarbonato -1.41 mmol/L

(-5.8 a+5.3, 95%)

3,5 mEq/L

Exceso bases 0.089 mmol/L

(–0.974 a+0.552, 95%)

La mayoría de autores coinciden en que la equivalencia descrita no sería válida en situaciones

de compromiso circulatorio, como parada cardiaca, shock circulatorio, etc

(Anne-Maree Kelly, EMA, 2010)


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07/11/2014 15 07/11/2014 15

“PROS Y CONTRAS” DE LAS MUESTRAS ANALIZADAS EN “GASÓMETROS” Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014

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Curso precongreso

07/11/2014 16 07/11/2014 16


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Curso precongreso

07/11/2014 17 07/11/2014 17


Pero…¿en estos casos, sería necesario conocer GSA y GSV previas?


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Curso precongreso

07/11/2014 18 07/11/2014 18


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Curso precongreso

07/11/2014 19 07/11/2014 19


There is insufficient data to determine if these relationships persist in shocked patients or

those with mixed acid-base disorders

For patients who are not in shock, venous pH, bicarbonate and base excess have

sufficient agreement to be clinically interchangeable for arterial values. Agreement

between arterial and venous pCO2 is too poor and unpredictable to be clinically

useful as a one-off test but venous pCO2 might be useful to screen for arterial

hypercarbia or to monitor trends in pCO2 for selected patients.


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07/11/2014 20



LÍQUIDO

PLEURAL

Estudio de pH (= plasma),

PCO2 y de glucosa

consumida Uso contenedor adecuado

Coagulación / `[Proteínas]

LCR

ORINA…

OTRAS MUESTRAS …

Infección bacteriana


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Curso precongreso

07/11/2014 21 07/11/2014 21


“…Los médicos que realizan las toracocentesis en nuestro hospital procesan de formas

distintas el líquido para determinar el equilibrio ácido-base pleural. Las 3 formas analizadas

no mostraron diferencias significativas en cuanto al pH y la PCO2. La obtención del líquido

puede realizarse con una única punción con jeringas de mayor capacidad, para

posteriormente llenar la jeringa heparinizada, sin que se modifiquen de forma significativa

los valores del pH y la PCO2, y con una disminución del número de manipulaciones y el

riesgo de complicaciones.”

Arch Bronconeumol. 2008

La obtención del líquido y la determinación del equilibrio ácido-base pleural

deberían realizarse de forma anaeróbica, analizando un líquido extraído

directamente del espacio pleural, en una jeringa heparinizada

independiente y evitando mezcla con anestesia local


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Curso precongreso

07/11/2014 22



LÍQUIDO PLEURAL

Estudio de pH y PCO2

Uso contenedor adecuado


LCR Estudio de pH, Lactato en dco. ≠

meningitis Límite de detección

ORINA

CONDICIONANTES PREANALÍTICOS: OTRAS MUESTRAS …


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Curso precongreso

07/11/2014 23 07/11/2014 23


¿Se puede medir Lactato en LCR?

MEDICIÓN DE LACTATO

El lactato en líquido cefalorraquídeo es útil junto al venoso para distinguir entre

meningitis víricas y bacterianas

“La concentración de lactato en el líquido cefalorraquídeo fue la magnitud con mayor área bajo

la curva ROC (0,98) en el diagnóstico de la meningitis bacteriana, obteniendo una sensibilidad

del 89% y una especificidad del 97% al emplear 4 mmol/L como valor discriminante. En nuestra

serie de meningitis bacteriana cinco de los seis pacientes que fallecieron tenían más de 54

años y presentaron valores >9 mmol/L de lactato en el líquido cefalorraquídeo, indicadores de

mal pronóstico, generalmente asociados a una concentración de leucocitos < 500 3 106/L.”


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Curso precongreso

07/11/2014 24


LÍQUIDO PLEURAL

Estudio de pH y PCO2

Uso contenedor adecuado


LCR Estudio de pH, Lactato en dco. ≠

meningitis Límite de detección

ORINA

?


OTRAS MUESTRAS …

•Bicarbonato en orina (ATR II y III)

•Medición del pH más exacta que con

tiras reactivas*

•PCO2 > de 70 mmHg cuando la

secreción de H+ en TC es normal

•Delta PCO2 (sangre-orina) aumenta en

ATR con orina alcalina, siempre que el

pH urinario sea mayor de 7,4 y la

Bicarbonaturia > de 50 mEq/L

•Anión-gap urinario

(Maxwell MH, Kleeman CR, Narins Cr.

Trastornos clinicos hidroelectroliticos.4ª ed.

Buenos Aires: Panamericana 1991) (*) Límite detección pH


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07/11/2014 25 07/11/2014 25


•Infecciones de tejidos blandos o huesos subyacentes y sepsis

•Osteocondritis y/o Osteomielitis

•Celulitis por formación de abscesos

•Sangrado excesivo por el punto de punción

•Formación de hematomas

•Flebitis

•Laceración de arteria o nervio adyacente

•Trombosis o embolia en punción de grandes vasos

•Punciones múltiples para localizar arterias

•Desmayo o sensación de mareo

•En las extracciones de catéter central se puede producir la formación de

trombos o la coagulación del catéter

•Embolia aérea o líquida por excesivo lavado

•Dilución de la muestra (heparina líquida)

OTROS “CONTRAS”: COMPLICACIONES CLÍINICAS

(Galleguillos J., Olavaria, M.V.: Punciones de vasos sanguíneos. Manual de cuidados intensivos

neonatales. Mediterráneo. 1987. 7: 74-105)


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Curso precongreso

07/11/2014 26 07/11/2014 26


•Determinación transcutánea : - Medios “no invasivos” para medir PO2 y PCO2 a través de la piel

- Permiten una determinación continua del estado de gases en

sangre (neonatos)

- Mediante electrodos en miniatura de igual diseño básico

•Pulsioxímetro

•CO2 Espirado (capnografia)

CUANDO LA MUESTRA ES EL PACIENTE

(CC BY-SA 3.0. Maose, 2013)

OTRAS MUESTRAS…

SaO2 = HbO2 / (HbO2 + Hb)


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07/11/2014 27 07/11/2014 27


METODOLOGÍA DE ANÁLISIS

INTERFERENCIAS

Principales interferencias por burbújas de aire, heparina y coágulos, pero tb:

• Proteínas (≠ P. DIRECTA vs INDIRECTA)

• Lípidos (≠ P. DIRECTA vs INDIRECTA)

• Fármacos (barbitúricos, rifanpicina…)

• Hemólisis

(≠ p. directa vs indirecta)


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Curso precongreso

07/11/2014 28 07/11/2014 28


PRINCIPIO VENTAJAS INCONVENIENTES

P DIRECTA

Potencial

(%)

actividad

iónica*

(Ecuación de

Nernst)**

Coef. Actividad

(***)

No

dilución

Mide solo ión activo

Utilidad en pH y Ca**

Ünica aplicable a sangre

entera

Subestima 7% [ión]

Variación por efecto

matriz de cal. y QC

Medición referida a fase

acuosa

Mayor volumen

P INDIRECTA

Dilución

Buena estimación de la [ión]

total

Correlaciona con VR

fotometrría

Menor variación por efecto

matriz de cal y QC

Medición referida a volumen

total de plasma

Más interferida por alta

concentración de

proteínas y lípidos

(**)

(*) Actividad= concentración efectiva del ión

(***) Concentración/actividad

POTENCIOMETRÍA

(Gonzalez L, Wiener Digital, 2013)


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Curso precongreso

07/11/2014 29 07/11/2014 29


¿Puede medirse el Lactato como POCT ?

BIOSENSORES: MEDICIÓN DE LACTATO

Amonio

Glucosa

Glutamina

Lactato

A. Marin (2012)

Los biosensores de lactato usan enzimas

oxidoreductasas como componente biológico.

•Lactato

dehidrogenasa,

•Citocromo b2

•Lactato oxidasa

•Lactato 2

monooxidasa



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Curso precongreso

07/11/2014 30 07/11/2014 30


(Maquieira A, 2010)

Almacén refrigerado

Puede medirse el Lactato en POCT

BIOSENSORES: MEDICIÓN DE LACTATO


No confundir “medir lactato” con “medir pH”…


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Curso precongreso

07/11/2014 31 07/11/2014 31


¿En qué circunstancias se debe medir el lactato en

sangre arterial y no en sangre venosa?

El lactato medido en sangre arterial da un resultado más real ya que no se aplica ningún

torniquete y así no se afecta por el proceso de extracción.

El lactato venoso se acerca a la realidad y se evita tener que extraer sangre arterial (es bastante

molesto para el individuo).


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Curso precongreso

07/11/2014 32 07/11/2014 32


¿Se puede medir Lactato en LCR?

El lactato en líquido cefalorraquídeo es útil junto al venoso para distinguir

entre meningitis víricas y bacterianas

“La concentración de lactato en el líquido cefalorraquídeo fue la magnitud con mayor área bajo

la curva ROC (0,98) en el diagnóstico de la meningitis bacteriana, obteniendo una sensibilidad

del 89% y una especificidad del 97% al emplear 4 mmol/L como valor discriminante. En nuestra

serie de meningitis bacteriana cinco de los seis pacientes que fallecieron tenían más de 54

años y presentaron valores >9 mmol/L de lactato en el líquido cefalorraquídeo, indicadores de

mal pronóstico, generalmente asociados a una concentración de leucocitos < 500 3 106/L.”



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07/11/2014 33

“¿Son TRANSFERIBLES* las

magnitudes del gasómetro con las

de un analizador de BQ clásico?


(*) DP= 2,33· CVi + 0,25 (CVi + CVg)1/2

(Ricós C et al, Química Clínica, 1996)



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07/11/2014 34

¿Son TRANSFERIBLES las concentraciones de glucosa, lacto e

iones obtenidas por gasometría y bioquímica convencional?

Bernabeu Andreu FA, et al. Procedimiento de validación de magnitudes bioquímicas en un

gasómetro. Aplicación al alcance flexible en la Norma ISO 15189. Rev Lab Clín, vol.3 nº 2, 2010

Son transferibles los

resultados de Glucosa,

Na+ y K+ en un gasómetro

GEM 4000 mediante la

aplicación de la norma EP-

9 con respecto a los del

Dimension RxL

No transferible resultados

de lactato, se detectó un

error sistemático superior

a la especificación del

laboratorio.


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Curso precongreso

07/11/2014 35 07/11/2014 35


Variabilidad de química convencional:

• Cambios en color del reactivo con el tiempo (necesidad recalibración)

• La exposición de la muestra al aire permitirá pérdida de CO2* (6 mEq / L / h).

¿Son TRANSFERIBLES los resultados de bicarbonato obtenidos

por gasometría respecto a la bioquímica convencional?

Variabilidad de gasometría

•El gasómetro mide el pH y la pCO2 y luego calcula un valor de bicarbonato utilizando la

ecuación de Henderson-Hasselbach.

•En general, un contenido total de CO2 venoso superará al valor arterial, al menos de 2

a 4 mEq/L (de los cuales 1 a 2 mEq/L representa la diferencia entre sangre venosa y

arterial; la diferencia restante proviene de CO2 disuelto).

La determinación de COH3 en sangre venosa puede ser una alternativa a la

sangre arterial, tanto por métodos gasométricos, como determinación en suero.

( W, et al. Bangladesh J Med Biochem 2012)

PERO…:

(Walker HK , Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations. 3rd edition. 1990


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07/11/2014 36 07/11/2014 36


¿Qué muestra es la más adecuada para determinar Ca++?

•La muestra de elección para el análisis de calcio iónico parece ser sangre

entera, ya sea con HB o HL.

•Con HL, no hay ningún cambio significativo durante 40 min

•Con HB hay un cambio significativo entre muestras de -0,030 mmol / L

(p<0,0001).

•La determinación de Ca++ depende del pH y algunos autores proponen un

método de corrección ajustando a pH de 7,4, pero este método entraña

riesgo de exactitud (Krahn J, Clin Lab, 2008)

•Los valores de referencia son similares a los del calcio medido en suero

•CUIDADO al comparar el calcio iónico con el calcio total

[8.5– 10.5 mg/dl (1.8 – 2.6 mmol/l)]



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Curso precongreso

07/11/2014 37 07/11/2014 37


OTRAS PREGUNTAS…

¿Se pueden analizar otros líquidos biológicos en los

gasómetros?

¿Son transferibles las concentraciones de glucosa

obtenidas de plasma, sangre total y suero?

…


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07/11/2014 38

MUCHAS GRACIAS

([email protected])


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07/11/2014 39 07/11/2014 39


Documents

“Pros y contras” de