PROTECTORES DEL COMPLEJO DENTINO PULPAR

Prof. Romero M. Ybelisse. Docente Asistente de la Asignatura Clínica Integral Comunitaria

Coordinadora de Asignatura.

Resumen La decisión de utilizar un material protector en la práctica odontológica cotidiana debe basarse en el entendimiento de los conceptos básicos de la histopatología, biología y reparación del complejo dentino-pulpar, a fin de elegir la terapéutica ideal. El Protector consiste en una barrera que impide el paso de las bacterias, sus productos tóxicos o de materiales de la restauración hacia la pulpa, estimulando los mecanismos de defensa. Su elección está condicionada principalmente por las características de la dentina como profundidad, permeabilidad y resistencia; considerando, que en cavidades profundas, por ser más permeable se debe aplicar un material protector que sea biocompatible y no produzca una degeneración pulpar, como el Hidróxido de Calcio, que actúa por la disociación iónica, en iones de Calcio y Oxidrilos y estimula la formación de fosfatasa alcalina que interviene en el proceso mineralización, tras la formación de dentina terciaria. Se presenta en forma de pasta o polvo, requiriendo este ser mezclado con vehículos viscosos como polietileno glicol, propileno glicol y glicerina, para formar una pasta alcalina. A pesar de los novedosos materiales y sofisticadas técnicas el Hidróxido de calcio es el protector del complejo dentino-pulpar ideal. Palabras clave: Protector, Complejo Dentino-Pulpar, Hidróxido de Calcio Abstrae The decisión to use protective material in the daily dentist practice must be based on the understanding of the basic concepts of histopathology, biological and reparation of the dentin-pulpar complex, in order to choose the ideal therapeutic. The protector consists in barriers that obstruct the passage of bacteria and its toxic products or restoration materials towards the pulp, stimulating defence mechanisms. Its election is conditioned primarily by the dentin characteristics like depth, permeability and resistance; considering that in deeper cavities, being more permeable, must be applied a biocompatible protective material like Calcium Hydroxide, that works by the ionic dissociation, into Calcium and Hydroxides ions and stimulate the formation of Alkaline Phosphates that participates in the mineralization process, after the third dentine production. Its comes in a paste or powder presentation, requiring to be mix with viscose vehicle like Glycol Polietilene, Glycol Propylene and Glycerine to make and Alkaline paste. In spite of how new are the materials or the sophisticated techniques, Calcium Hydroxide is the ideal protective material for the dentin-pulpar complex.

PROTECTORES DEL COMPLEJO DENTINO-PULPAR

A lo largo de los años, las investigaciones han permitido conocer que los cambios que ocurren en la pulpa y el periodonto, se manifiestan generalmente con una reacción dolorosa, como respuestas ante la presencia de un proceso carioso, trauma periodontal o producto de cualquier procedimiento terapéutico, efectuado por el profesional más meticuloso y con la técnica más controlada, ya que esto genera agresiones a la estructura dentaria. Castellanos (2002) afirma que el manejo incorrecto o el diagnóstico erróneo exacerba el problema del paciente, por tanto, a fin de alcanzar un diagnóstico certero y oportuno, es obligatorio el uso de un método certero y ordenado. Por supuesto el dolor agudo, continuo y espontáneo, no crea duda sobre la terapéutica endodóntica a aplicar. Pero, si por el contrario se presenta un dolor provocado, que puede ser largo y en una ocasión inclusive ha sido espontáneo, esto obliga a evaluar el caso y decidir en base a la sintomatología y el estudio radiográfico, acerca de la terapéutica ideal. y el uso de un Protector del Complejo DentinoPulpar. El Complejo dentino-pulpar debe entenderse como un sistema, donde existe una íntima conexión entre ambas estructuras, considerándose a la dentina como la parte mineralizada con un espesor que oscila entre 1 a 3 mm; y la pulpa, representa la parte laxa del complejo, formada por un tejido conectivo que se encuentre encerrada dentro de la cámara pulpar y los conductos radiculares, cuyo volumen disminuye al transcurrir los años por la formación continua de la dentina. La pulpa presenta en condiciones normales varias capas, de la dentina hacia adentro se encuentra (Seltzer y col, 1979):

• Zona de predentina: es una matriz de dentina sin mineralizar. • Capa de dentinoblastos ubicados en forma de empalizada. • Zona acelular o capa basal. • Zona rica en células ectomesenquimatosa y fibroblastos. • Zona central, corresponde a la pulpa propiamente dicha, representada por un tejido laxo.

Ahora bien, la decisión de utilizar un material recubridor en la Práctica Odontológica cotidiana debe basarse en el entendimiento de los conceptos básicos de la histopatología del complejo dentino-pulpar, así como de los mecanismos de reparación frente a los agentes agresores. Por lo que siempre se debe realizar una evaluación de los tejidos dentarios y paradentarios a fin de determinar su estado de salud clínica, la cual indica la terapéutica inmediata a seguir, ya sea endodóntica o conservadora. Así como también, aplicar los conocimientos de biología e histología, que ayuda a interpretar las reacciones y a elegir la terapéutica ideal. Según la Teoría de Massler, en el complejo Dentino-pulpar se pueden encontrar túbulos con diferentes características: túbulos hipermineralizados, por lo tanto obliterados parcial o totalmente por la formación de dentina esclerótica que se deposita en el interior de los conductillos, lo que disminuye la permeabilidad de la dentina (Miller y col, 1962). Pero, también se puede encontrar túbulos huecos o atrofiados, lo que produce una mayor permeabilidad de la dentina. Así como también túbulos inflamados por la acción del agente irritante, ya sea caries o cualquier producto odontológico que sea tóxico, que por la acción de un estímulo se produce la formación de dentina terciaria o irregular, que se caracteriza por la presencia de túbulos tortuosos

que disminuyen el volumen de la cámara pulpar. (Garberoglio, 1973; Jenkins, G. N., 1983; Marshall, 1995).

Actualmente existe en el mercado odontológico una gama de protectores pulpares, diversas técnicas y procedimientos que pueden lograr satisfacer adecuadamente la dolencia, permitiendo una correcta protección del complejo dentino pulpar (Pashley, 1990; Canalda 2001). Se puede definir a Protector del Complejo Dentino-Pulpar remanente, como:

• La colocación de una barrera que impida el paso de las bacterias, sus productos tóxicos o de los materiales de la restauración hacia la pulpa. (Canalda, 2001).

• Todo material que evite la enfermedad, o el traumatismo dentario (Uribe, 1997). El objetivo del protector consiste en estimular el mecanismo de defensa biológico de la pulpa, tras la mineralización progresiva de los túbulos dentinarios desde la unión amelodentinaria hasta la cámara pulpar en forma centrípeta de esta manera, y ante los estímulos fisiopatológicos intensos o continuados, los odontoblastos hipermineralizan y cierran los túbulos. La pulpa crea sus propios mecanismos de defensa, formando una barrera de protección llamada “Línea Calcio Traumática, que la aleja del sitio traumático. (Canalda,2001). (Figura Nº 2).

El uso de los protectores pulpares evita la exposición pulpar en dientes con lesiones cariosas profundas, en donde no existe evidencia clínica de degeneración pulpar ni patología periapical. Este procedimiento permite que la pulpa del diente utilice mecanismos protectores contra la caries. Se basa en la teoría que existe una zona de dentina afectada y una zona de dentina desmineralizada, cuando se elimina la dentina infectada, la afectada puede remineralizarse y los odontoblastos forman de esta manera dentina reparadora entre la capa externa de la dentina infectada y la pulpa. (Cohen, 1994). Trabajos de investigación han demostrado que resulta mucho más exitoso (99%), dejar una capa de dentina reblandecida que evite la exposición pulpar, promoviendo posteriormente la recalcificación de la dentina con un material ideal, previo a la restauración definitiva, en casos de signos de inflamación leve y libre de degeneración pulpar con un colágeno no desnaturalizado, donde radiográficamente se observe una posible exposición pulpar si se remueve la capa interna dentina careada; que en aquellos casos donde se removió toda la dentina reblandecida, incluyendo ambas capas de dentina careada y se genere la exposición. (Fusayama 1979). Por lo que hay que evaluar cuidadosamente cual sería la terapéutica ideal, ya sea un recubrimiento pulpar directo o endodóntico. Si es un recubrimiento pulpar directo, hay que tomar en cuenta varios factores para garantizar el éxito (Joos, 1974):

• Sintomatología. • Tipo de exposición: por caries o iatrogénica. • Tamaño de la exposición • Características del sangrado • Tejido remanente. • Aislamiento.

Las características de un material protector para ser considerado como ideal son: (Moreira, 2002). 1. Proteger al complejo dentino pulpar contra choques térmicos y eléctricos. 2. Ser bactericida o inhibir la actividad bacteriana, esterilizando la dentina sana e infectada.

3. Anticariogénico, por la liberación de fluoruros. 4. Mineralizador: Remineralizar la dentina desmineralizada; hipermineralizar la sana, posterior a la remoción del tejido dentario cariado (esclerosis de los túbulos); estimular la formación de dentina terciaria (reparadora), formando una barrera protectora en lesiones profundas. 5. Biocompatible, mantener la vitalidad pulpar. 6. Proteger de la infiltración de saliva y de microo-organismos, perfeccionando el cierre marginal. 7. Proteger al tejido profundo de los materiales irritantes de la restauración definitiva. Evidentemente ningún material disponible presenta todas estas características, por lo que elección debe obedecer a una evaluación de cada caso clínico en particular, desarrollándose una controversia en cuanto a la selección del material que proporciona mejor protección, que alivie el dolor y que favorezca a la regeneración pulpar a través de la formación de una barrera. La elección del protector pulpar está condicionada por:

• Estado de salud pulpar. • Edad del diente. • Compatibilidad bio-físico-química del material. • Profundidad de la cavidad.

Según la profundidad de la cavidad tenemos:

El éxito de la restauración definitiva, radica en saber identificar el nivel de profundidad dentinaria, (superficial, media o profunda). a fin de elegir la protección ideal. La sintomatología dolorosa no determina la profundidad dentinaria. La dentina representa el mayor volúmen de la estructura dentaria, y está formada por túbulos dentinarios que alojan prolongaciones odontoblásticas y que pueden extenderse a lo largo de toda la superficie, desde la superficie pulpar, hasta la unión amelodentinaria; siendo la responsable de la sensibilidad dolorosa, idependientemente de la profundidad de la lesión. En este sentido y en relación con los agentes de unión a dentina, se puede decir que cualquier agente que bloquee los túbulos, reduce el flujo de fluidos y disminuye la hipersensibilidad de la dentina (Zaimoglu, 1992; Griffiths, 1993; Marshall, 1995).

Característica de la dentina:

• Dentina Superficial: presenta pocos túbulos dentinarios de 8-9 um, 90% de dentina

intertubular, que es la responsable de la adhesión dentinaria.

• Dentina Profunda: presenta abundantes túbulos dentinario de un diámetro de 80 a 90 um, y escasa dentina intertubular un 12%. (Garberoglio, 1976; Canalda, 2001).

A medida que se avanza a la pulpa, disminuye la cantidad de dentina intertubular, lo que significa que a nivel profundo no existe suficiente fibras colágenas a exponer, por lo que no se logra la adhesión a través de los sistemas adhesivos. Además que, mayor será el diámetro de los túbulos por su forma cónica hacia la pulpa, presentando mayor permeabilidad y conociendo que los adhesivos dentinarios no alcanzan niveles óptimos de polimerización, los radicales libres del monómero viajan a través de los mismos, llegan a la pulpa y generan una respuesta inflamatoria. (Schllemberg, 1992; Cohen, 1994) (Figura N° 3)

Esta respuesta inflamatoria consiste en que el organismo envía la primera línea de defensa, los macrófagos y células gigantes que fagocitan el cuerpo extraño pero no lo digieren, como han demostrado ciertos estudios donde se observan la presencia de vacuolas dentro del citoplasma de dichas células, lo que conlleva a la degeneración pulpar de una forma asintomática y a larga data. (Pérez, 2002). Por lo que ningún adhesivo dentinario debe ser utilizado en dentina profunda (Pashley, 1990), e inclusive ninguna casa comercial lo recomienda. Investigaciones realizadas recientemente como Gwinnett y Tay (1998), Hebling y col. (1999), demostraron que cuando la herida pulpar y la dentina profunda son grabadas y posteriormente recubiertas por el adhesivo dentinario terminaron en fracaso, desencadenando la muerte pulpar a larga data. En el inicio hubo ausencia de la sensibilidad dolorosa, o sea se controló la emergencia, debido que la muerte no necesariamente reacciona con dolor. Esto significa que la ausencia de dolor postoperatorio no es sinónimo de éxito. (De Souza, 2002). Por lo tanto en cavidades muy profundas el material ideal a colocar consiste en el Hidróxido de Calcio, siendo actualmente el material más utilizado para tratar a la pulpa vital, por su biocompatibilidad, su uso en Odontología se remonta desde 1920 cuando Herman lo introduce. (Estrela y col, 1997) El mecanismo de acción del Hidróxido de Calcio está relacionado con la disociación iónica en iones de Calcio (54,11 %) y en iones Hidroxilos (45,895%). El efecto de estos iones sobre los tejidos determina una de sus propiedades enzimáticas, que consiste en la activación de las enzimas residuales, observando su acción sobre la fosfatasa alcalina; transformando la fosfatasa ácida en fosfatasa alcalina induciendo así un efecto biológico mineralizador, a partir de su elevado pH.

La fosfatasa alcalina, es una enzima hidrolítica que está conectada con la formación de los tejidos duros, e interviene en el proceso de reparación residual post-tratamiento. El pH óptimo para su activación, varía de acuerdo a la temperatura, la concentración y tipo de sustrato, estando comprendido entre 8,6 y 10,3 (Moura, 1982). Su mecanismo de acción se debe a la estimulación de la enzima fosfatasa alcalina, la.cual se separa de los ésteres fosfóricos de modo que libera los iones fosfatos quedando libre, posteriormente se une los iones de calcio provenientes del torrente sanguíneo e induce a la diferenciación de las células inmaduras a fin de formar un precipitado de matriz orgánica o fosfato cálcico que constituye la unidad molecular de la Hidroxiapatita interviniendo así, en la formación de tejido calcificado. Aunque numerosas investigaciones han demostrado que el calcio proviene del torrente sanguíneo, Goiberg en 1982, identificaron que la capa superficial del tejido calcificado que está en contacto con el Hidróxido de Calcio, contiene iones de calcio que provienen de él; así como también Tronstad (1991), afirma de la posibilidad que los iones de calcio proveniente del Hidróxido tengan un efecto favorable en la respuesta inmune local. Canalda (2001) sostiene que el efecto mineralizador del Hidróxido de Calcio, se puede explicar también por la inhibición de la producción de prostaglandinas en cultivos estimulados por los 1ipopolisacáridos. De este modo más que favoreciendo la reparación hística como la osteogénesis y cementogénesis, inhibe la acción lítica de las prostaglandinas sobre los tejidos calcificados. Así tenemos que el Hidróxido de Calcio sigue siendo aún el material más utilizado para lograr el proceso de mineralización, favoreciendo la aposición de los tejidos calcificados, observándose: 1. Una zona de necrosis hística superficial en el lugar adyacente donde se deposita el Hidróxido de Calcio. 2. Una zona subyacente de numerosos fibroblastos que secretan colágeno con calcificaciones irregulares, producida por la precipitación de los cristales de carbonatos cálcico en la zona lesionada 3. Por debajo se forma una zona de material calcificado de forma irregular, identificado histológicamente como tejido osteoide y cementoide (parecido a hueso y cemento), definiéndose como un tejido mineralizado producto de la diferenciación de las células. (Cvek, 1978; Canalda, 2001; Cohen, 1994). (figura N2 4)

Otro factor positivo es el efecto cauterizador del Hidróxido de Calcio, dado por su carga electronegativa de 10mv. Que acelera la hemostasia e inhibe además el crecimiento bacteriano. (Battista, 1999).

PRESENTACIÓN:

• Hidróxido de calcio de fraguado: es más consistente y no necrosa las capas superficiales

de la pulpa, pero si desencadena la cicatrización con la formación de una barrera de tejido duro. En su constitución tiene partículas de resina. Se presenta en forma de pasta, y puede ser autocurado o fotocurado, entre estos tenemos Dycal, ¡¡fe. (Cohen, 1994).

Life: (Sybron, Kerr) Catalizador: Sulfato de Bario: 37% Dióxido de Titanio 10,5% en una mezcla de resina de polisilato de metilenmetilo y salicilato de metilo con pigmento. Base: CaOH2: 51% óxido de Zinc: 13,75% Estearato de Zinc: 0,25% enetiltoluenosulfonamida. Dycal: (Caulk, Co, Dentsplay): Catalizador: CaOH2: 51% óxido de Zinc: 9,23% Estearato de Zinc: 0,29% en etilenotoluenosulfonamida. Base: Tungstato de Cálcio: 17,6% Fosfato de Cálcio Tribásico: 31,4% óxido de Zinc: 87% en base glicosalicilato fraguado.

• Hidróxido de calcio puro: se caracteriza porque necrosa alrededor de 1,5 mm de tejido pulpar, lo que sirve para eliminar las capas superficiales sobre la superficie de la pulpa inflamada. Su elevado pH produce una necrosis coagulativa en las capas superficiales de la pulpa. La toxicidad de esta sustancia parece neutralizarse a medida que se afectan las capas más profundas de la pulpa, produciéndose una leve irritación de la pulpa por la necrosis en la unión de la pulpa vital y la pulpa necrótica. Esta irritación es la que desencadena una respuesta inflamatoria que en ausencia de bacterias, dada por la acción antimicrobiana del mismo, permite la cicatrización con la formación de una barrera de tejido duro. (Figura N°- 5)

a) Caries profunda en U.D. 36, con sintomatología dolorosa fuerte, bajo estímulo. b) Un año después de la aplicación de una capa protectora de Hidróxido de calcio, con glicerina se observa la formación de dentina terciaria reparadora. El Hidróxido de Calcio puro por si sólo no puede ejercer su acción, por lo que se utiliza con diversos vehículos, formando una pasta alcalina que actúa sinérgicamente, sin generar un efecto adverso, recomendándose el uso de vehículos espesos que garanticen una lenta disociación, favoreciendo la reparación hística, sin necesidad de renovar el medicamento, alargando el tiempo de su mecanismo de acción como el polietileno glicol, propileno glicol, glicerina y metil celulosa (puip dent). (Figura N° 6) Ej. Polietileno glicol:

a) Caries profunda en U.D.36, con fuerte sintomatología bajo estímulo, se dejó con Hidróxido de calcio y provisional, por dos semanas. b) Dos semanas después de la aplicación del Hidróxido de calcio con polietileno glicol, se procede a colocar la amalgama. Está asintomático c) Un año después, se observa formación de ligera capa de dentina terciaria. Finalmente, la Odontología restauradora tiene validez siempre y cuando se conozcan y respeten las bases biológicas. El éxito de una restauración radica principalmente en identificar las características de la dentina como su profundidad, permeabilidad y resistencia, con la finalidad de escoger el protector del órgano dentino pulpar ideal, considerando que hoy en día, a pesar de los novedosos materiales y sofisticadas técnicas el Hidróxido de calcio sigue siendo el material ideal en cavidades profundas.

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