CAPITOLUL 4

CAPITOLUL 4

PROTEZA OVERLAY ALTERNATIV VIABIL A PROTEZEI TOTALE CLASICEEdentaia total este una dintre cele mai mutilante stri patologice ale sistemului stomatognat. Ea a pus probleme majore din totdeauna mai ales n

situaiile n care atrofia crestelor reziduale este sever.

Proteza overlay este o protez mobilizabil total sau parial aplicat peste dini naturali sau peste implanturi. Ea poate fi folosit cu succes n edentaia subtotal atunci cnd pacientul prezint un cmp protetic nefavorabil, dominat de creste alveolare intens resorbite sau disprute, sau prezint mai muli dini restani repartizai topografic necorespunztor altor soluii de tratament. Este de asemenea o metod foarte bun de tratament n cazul pacienilor ce prezint dini cu mobilitate de gradul doi, nepotrivii n general pentru a fi folosii ca dini stlpi, recurgndu-se la amputarea coronar a acestora i la tratarea corect a rdcinilor.O alt clasificare a protezei overlay se face dup baza protezei i anume:

Cu baza acrilic Cu baza metalic Cu baza acrilic armat Proteza overlay pe dinii naturali poate fi o protez total sau parial, n scop provizoriu sau definitiv. O categorie special o reprezint bolnavii surprini la interferena dintre edentaia subtotal i edentaia total. Atitudinea fa de dinii restani va fi diferit de la caz la caz. Atunci cnd resturile radiculare persistente sunt recuperabile, acestea se pot menine n ideea pstrrii unei arcade alveolare de nlime optim, stimulat funcional. n cazul n care mai persist resturi radiculare netratabile, acestea se vor extrage i vom recurge la aplicarea implantelor.Persistena pe arcad a unui numr variabil de uniti odonto-parodontale determin compromiterea serioas a stabilitii aparatului gnato-protetic datorit imposibilitii realizrii succiunii marginale.La nivelul dinilor restani, marginile protezei sunt ntrerupte pentru a-i ocoli, iar succiunea nu mai poate fi creat.n asemenea cazuri, pentru a ne conforma totui concepiei biologic- conservatoare, putem pstra dinii restani, dar trebuie s recurgem la unul din urmtoarele procedee pentru a asigura, nc din faza de proiectare, maximum de stabilitate aparatului gnato-protetic amovibil: tratament odontal corect, acoperire cu microproteze i protezare over-lay. Aceasta este o alternativ simpl i economic pentru a prelungi existena pe arcad a ultimilor dini ce pot pstra integritatea crestei edentate. Conservarea pe arcada mandibular a cel puin dou rdcini n zona frontal evit pericolul rezorbiei avansate a acesteia .Deasemenea, n cazul n care arcada mandibular este edentat total, pstrarea ultimelor rdcini n zona anterioar a maxilarului mbuntesc stabilitatea i acceptarea protezei mobile crearea de retentiviti osoase prin plastii la periferia cmpului protetic. Se indic n cazul existenei unui punct singular de retenie (un dinte plasat n zona frontal a arcadei). Retentivitatea artificial prin plastia anului retrotuberozitar se va practica pe cadranul opus, astfel ca linia ce unete cele dou puncte retentive s treac aproape de centrul de greutate G. Va fi satisfcut, astfel, legea nr.1 a concepiei mecanice i dintele poate fi pstrat.

ARGUMENTE GENERALE PENTRU TEMPORIZAREA EXTRACIILOR DENTARE prevenirea resorbiei i atrofiei osoase (TALLGREN, 1969): proteza overlay mandibular duce la o resorbie 0.2 mm/an, pe cnd proteza total mandibular duce la o resorbie 1 mm/an; atrofia osoas la arcada mandibular este de peste 3 ori mai mare dect la arcada maxilar; asigurarea meninerii, sprijinului i stabilitii (MSS) pentru restaurarile protetice; prevenirea disfuncionalizrii sistemului stomatognat (SSG): performanele masticatorii ale protezelor overlay sunt de circa 3 ori mai bune dect n cazul protezelor uzuale; pstrarea coordonrii neuro-musculare (SICHER, KUBATA, KAWAMURA): este independena de nivelul implantrii parodontale sau de vitalitatea dinilor restani; receptorii parodontali ai dinilor restani ofer aferente proprioceptive legate de amplitudinea i direcia forelor ocluzale; participare indirect la reglarea secreiei salivare.Proteza overlay pe implante este singura care poate oferi confortul pacientului att din punct de vedere funcional ct i estetic. Conceptele terapeutice au evoluat continuu dezvoltndu-se o serie de sisteme.

Dac la nceput tratamentul se rezuma la oferirea unei stabiliti protezei, astzi se pune problema pasivitii suprastucturii pe implante. Multe din sistemele speciale clasice de meninere i stabilizare sunt nlocuite cu alternative noi care ofer pe lng mbuntirea reteniei i stabilitii protezei i o protecie a integrrii implantelor. Unul dintre cele mai noi concepte fiind protezarea overlay pe telescoape galvanoformate.

Protezarea overlay prezint o serie de indicaii, contraindicaii, avantaje i dezavantaje.

INDICAII:

bolt palatin ogival; atrofie marcat a crestelor edentate; anomalii dento-maxilare existente preextracional; compromis clinic la pacieni necooperani (rezervat).CONTRAINDICAI:

formale, legate de nivelul de cooperare pe care l ofer pacientul: nu accept protezarea mobilizabil; control redus al PDM. AVANTAJE:

acceptare mai uoar; realizare simpl; reparaii i modificri n general uoare; stabilitate apropiat de a protezelor parial mobilizabile (PPM) cu sisteme speciale de meninere, sprijin i stabilizare ( SSMSS); meninere bun; sprijin mixt, dento muco osos; uneori, poate fi redus ntinderea bazei; cost rezonabil. DEZAVANTAJE:

risc sporit de fractur; igenizare mai dificil; complicaii mai frecvente la nivelul dinilor restani. Studiul nostru a urmrit rezolvarea unui lot de 20 pacieni cu vrste cuprinse ntre 45-65 ani prezentnd edentaii totale i subtotale maxilare i mandibulare cu diferite situaii clinice ale arcadei antagoniste. Dinii restani ai maxilarului edentat subtotal au fost utilizai pentru sprijinul, meninerea i n unele cazuri stabilizarea protezei overlay.

Soluiile de tratament practicate au corespuns cu necesitile funcionale masticatorii, de refacere a integritii arcadelor i de stabilizare a ocluziei, constituind o confirmare a metodelor clasice de protezare a edentaiei subtotale.

Protezele overlay prezint probleme legate de spaiul vertical limitat. Acest aspect trebuie evideniat nc din etapa elaborrii planului de tratament. Spaiul existent ntre planul de ocluzie i mucoas determin dimensiunea restaurrii protetice. Greelile n aprecierea spaiului vertical disponibil sunt frecvente i greu de corectat. Protezele overlay realizate peste dini restani frontali prezint risc de fractur i probleme de estetic datorate supraconturrii osului alveolar i modificrii consecutive a aspectului buzei. Pacientul trebuie informat corect n ceea ce privete rezultatul tratamentului protetic cu protez overlay nc din faza elaborrii planului de tratament.

n ceea ce privete posibilitile de utilizare a dinilor pstrai sub proteze overlay, se pot folosi dini amputai coronar cu tratament endodontic corect realizat i acoperii cu cape metalice de protecie.

CRITERII PENTRU MENINEREA DINILOR N VEDEREA PROTEZRII OVERLAY Gradul i topografia distruciei coronare i / sau radiculare, Gradul afectrii furcale la pluri-radiculari, Nivelul solicitrilor masticatorii poziia pe arcade; de ex. C, M1, Prezena dinilor vecini, Conservabilitatea endodontic, Felul n care afecteaz direcia de inserie-dezinserie a supraprotezei.Dac este necesar obinerea unei retenii suplimentare n vederea meninerii

mai eficiente a protezei overlay, se pot aplica pe dinii restani sisteme speciale (capse, bare, magnei sau telescoape), (figura 1,2).

Fig. 1 - 13, 21, 27 prezint SSMSS, 15 este meninut pentru ncetinirea resorbiei alveolare. Igiena deficitar, inflamaie parodontal

Fig.2 Protez overlay maxilar cu SSMSSlipsit de versantul vestibular al eii n zona frontal, datorit retentivitii procesului alveolarProteza overlay pe dini naturali este indicat ca soluie de tratament pentru urmtoarele situaii clinice: edentaia subtotal; uzura accentuat a structurilor dure dentare; defecte muco-osoase ale bolii palatine; exigene estetice (reducerea vizibilitii ultimilor dini); afeciuni congenitale (oligodenie, hipodenie, amelogenesis imperfecta, dentinogenesis imperfecta, despicturi ale bolii palatine); pacient necooperant cu probleme psihice; anomalii scheletale (se folosesc ultimii dini prezeni pe maxilarul cu deficit de cretere, pentru a preveni accentuarea decalajului dintre maxilare); motive psihologice (pacieni care renun greu la ultimii dini).

Contraindicaiile tratamentului prin protezare overlay sunt relative i se refer la:

pacieni cu igien deficitar (handicapai, pacieni vrstnici sau cu afeciuni psihice, pacieni cu tendin la carie sau afectare parodontal), sisteme speciale (contraindicaie relativ referitoare la timp i costuri, dar i la relaiile protetice),

dini irecuperabili din punct de vedere endodontic.

Etapele de tratament respect conduita terapeutic clasic ncepnd de la examinarea pacientului, stabilirea diagnosticului i planului de tratament, tratamentul preprotetic, tratamentul proprotetic pn la conceperea i realizarea protezei overlay.

Stabilirea dinilor care se pstreaz se face lund n considerare cteva criterii cum sunt:

echilibrul viitoarei proteze, reducerea resorbiei, raporturile cu antagonitii, adaptarea la proteza total, estetica, valoarea dento-parodontal, igienizarea.

Tratamentul preprotetic presupune: igienizarea cavitii bucale,

ndeprtarea structurilor patologice,

corectarea aspectelor disfuncionale.

Tratamentul proprotetic depinde de: modalitatea de utilizare a dinilor (reducerea coroanei cu pstrarea vitalitii, dini amputai coronar cu sisteme speciale ancorate intraradicular, dini amputai coronar cu obturaii), de tipul de supraprotez (parial sau total, imediat, provizorie sau definitiv).

Pentru proteza overlay total simpl se folosesc dini acoperii sau nu cu cape de protecie. Baza poate fi acrilic sau metalic.

Proteza cu baz acrilic prezint ca dezavantaje: riscul mare de fracturare la nivelul liniei mediene determinat n special de: grosimea mica a bazei protezei, realizarea rscroirilor distale,

prezena torusului palatin ce necesit foliere, imposibilitatea lustruirii perfecte, faptul c acoper o suprafa mare din bolta palatin. Ca avantaje pot fi menionate: costul mic al lucrrii protetice, posibilitatea folosirii ca protezare temporar, posibilitatea de a face cptuiri ulterioare.

Dac se opteaz pentru realizarea protezei overlay cu baz metalic trebuie cunoscute avantajele i dezavantajele acesteia. Avantajele sunt reprezentate de:

grosimea mult mai mic dect a celei din acrilat, mrirea rigiditii protezei, mrirea confortului pacientului datorit volumului redus, reducerea numrului de leziuni de decubit pentru c metalul se toarn mai bine. La dezavantaje pot fi menionate:

greutatea mai mare a acestui tip de protez, imposibilitatea unei cptuiri ulterioare i mrirea grosimii bazei protezei n zona dinilor stlpi,ceea ce poate crea inconveniente estetice.

n protezarea overlay total simpl, n cadrul pregtirii dinilor se pot utiliza resturi radiculare, lsnd dinii neacoperii, ce se lefuiesc pentru obinerea unei forme retentive i o suprafa de seciune rotunjit. Dup ce sunt preparai i conturai n mod adecvat dinii sunt foarte bine lustruii i obturai cu amalgam, compozit sau ciment glassionomer n poriunea coronar a canalului (figura 3).

Fig. 3 - 3.3, 4.3 dini preparai pentru protez overlay total simpl- dup tratamentul endontic efectuat i obturai coronar

Pentru acest tip de protez se poate de asemenea opta cnd se constat tendina la carie, situaie n care se prefer acoperirea dinilor cu cape. CAPELE METALICE AGREGATE INTRARADICULAR se aplic n cazul: tratamentului endodontic corespunztor, controlului marginii gingivale libere, forma preparaiei asemanatoare cu coroana de substituie, tehnologie indirect comun.Capa va fi prevzut cu cep sau cu o prelungire intraradicular pentru o bun agregare. Dinilor implicai n protezare le sunt secionate coroanele pn la 2 mm deasupra coletului i sunt lefuii pentru obinerea de suprafee neretentive laterale. Se prepar intraradicular 1/3 sau 1/2 din lungimea canalului corect tratat endodontic. Dup aceea se va lua o amprent cu silicon chitos, urmat de o amprent de splare cu silicon fluid i se va realiza n laborator dispozitivul respectiv ( figurile 4,5,6,7).

a. b.

Fig. 4 a. Preparaia tipic; b. Macheta din acrilat a pivourilor radiculare a. b.

Fig. 5. a. Amprenta; b. Model elastic din silicon de adiie (MACH2 DIE SILICON, Parkell)

Fig. 6 Macheta capei pe model

Fig. 7 Verificarea capelor intra oral

n cazul telescoapelor se renun la amputarea coroanei. Rdcinile pstrate sunt tratate cu dispozitive radiculare (pivot, inel, capac, cape, cape cu cep) pentru protejarea suprafeei de seciune. Astfel, n cazul unui pacient care a pierdut dinii datorit cariei i complicaiilor acesteia se acoper bonturile coronare cu cape metalice pentru a le proteja. n cazul unui pacient parodontopat capele ar reprezenta un mijloc suplimentar de iritaie pentru parodoniu, de aceea dinii vor prezenta doar obturaii. Dac pe dini se aplic dispozitive radiculare cimentate ele se vor numi microproteze sau coronae primare, iar prile din protez care vor veni n contact cu acestea se vor numi coroane secundare ( figura 8). Coroanele secundare pot fi reprezentate de locaurile acrilice pe faa mucozal a eilor protetice rezultate n urma amprentrii capacelor dispozitivelor radiculare sau microprotezelor metalice (telescop) confecionate i fixate n eile protetice. Raportul dintre coroana primar i cea secundar poate fi cu sau fr existena unui spaiu ntre ele. Mrimea spaiului este corelat cu reziliena mucoasei i cu implantarea dintelui stlp. a. b.

c. d.

Fig. 8 a. Coroanele primare pe 3.4, 3.3, 4.3, 4.4; c. Coroanele primare pe 3.4, 3.3, 4.3 i bara de friciune; b., d. Proteza finit aplicat n cavitatea oral

Protezarea overlay pe implanturi este indicat pacienilor care, din punct de vedere bio-psiho-social, pot accepta varianta mobilizabil, dar care prezint deficiene ale meninerii protezei. Deasemenea, trebuie luate n considerare i avantajele estetice i financiare ale utilizrii protezei mobile pe implanturi n comparaie cu puntea pe implanturi. De aceea se poate considera protezarea overlay pe implanturi ca o alternativ a aparatelor gnato-protetice conjuncte pe implanturi.

Este posibil dispersarea forelor ocluzale de la nivelul dinilor artificiali ntre implant i mucoas. Mai mult, proteza mobil reface att esuturile moi ct i cele dure, oferind suport musculaturii oro-faciale.

Retenia aparatului amovibil se poate realiza prin utilizarea barei, butonilor sau a magneilor.

Bara ce unete implantele poate fi realizat manufacturier sau este prefabricat, iar proteza conine clipsuri ( figura 9). Avantajul const n faptul c forele ocluzale sunt transmise ntre implantele solidarizate, iar dezavantajul, c necesit timpi clinici i de laborator precii.

Fig. 9 Bara care unee dou implante

Butonii constau dintr-o sfer ntreag ce vine n contact cu un lca realizat n protez. Utilizarea magneilor are ca avantaje tehnica rapid i facil, disiparea forelor orizontale nocive, fr necesitatea obinerii stlpilor strict paraleli(Walmsley i Frame, 1997). Poziia implantelor aplicate n scopul mbuntirii stabilitii protezelor este diferit n funcie de forma arcului mandibular.Dac protezarea este realizat pe minimum dou implante ce sunt maximum distanate, linia ce le unete cade pe creasta alveolar i este aproape paralel cu axa balama.

n cazul protezei over-lay meninut pe cmpul protetic cu ajutorul implantelor, factorul demn de luat n considerare este reprezentat de distana interimplantar i nu de forma arcadei sau de numrul de implante (figura 10, 11).

Fig. 10 Bara pe model

Fig. 11 Bara solidarizat la implante n cavitatea oralProtezarea poate fi obinut prin metoda direct sau indirect, ntr-o situaie clinic n care se poate transforma o protez veche parial a pacientului n supraprotez i cnd dinii restani nu mai au valoarea de suport sau meninere necesar.Etapele protezei overlay provizorie sunt:

1. Amprenta preliminar se realizeaz cu ajutorul portamprentei standard i material de amprent- hidrocoloizi ireversibili (alginat) (figura 12).

Fig. 12 Amprenta preliminar mandibular

2. Modelul preliminar pe care se realizeaz portamprenta individual (figura 13,14).

Fig. 13 Modelul preliminar

Fig.14 Portamprenta individual perforat n zona dinilor restani

3. Amprenta funcional n care se monteaz capele de transfer ( figura 15).

Fig. 15 - Amprenta funcional cu capele de transfer

4. Solidarizarea capelor de transfer n amprenta final se face cu ghips, la nivelul zonelor perforate ale lingurii individuale (figura 16).

Fig. 16 - Solidarizarea capelor de transfer n amprenta final5. nregistrarea relaiilor intermaxilare se ralizeaz folosind bordure de ocluzie sau baze procesate. Bordurile de ocluzie sunt realizate astfel nct s prefigureze poziia dinilor anteriori i planul de ocluzie.6. Proba machetei cu dini

7. Proteza finitn continuare prezentm un caz clinic a unei paciente 76 de ani care s-a prezentat n clinica noastr pentru refacerea funciilor sistemului stomatognat. Maxilar prezenta o edentaie total clasa I Sangeollo, iar mandibular edentaie parial ntins clasa a VI- a Kennedy Applegate. Ca soluie terapeutic am ales protezare total maxilar i protezare overlay mandibular pe cape cu capse Bredent ( figurile 17, 18, 19, 20).

Fig. 17 - 3.3 i 4.3 tratai endodontic i preparai pentru cape

Fig. 18 - Aplicarea capelor cu capse Bredent

Fig. 19 - Faa mucozal a protezei cu lcaurile pentru capse

Fig. 20 - Proteza finit aplicat n cavitatea oral

Un alt caz clinic o pacient n vrst de 61 de ani se prezint n clinic pentru tulburri ale sistemului stomatognat. n urma examenului clinic i paraclinic pacienta este diagnosticat cu boal parodontal generalizat (figura 21).

Fig.21 Imaginea radiologic a pacientei

n cadrul tratamentului preprotetic am efectuat tratamentele parodontale (detartraj, chiuretaj, teratament antiinflamator), endodontice i chirurgicale

(extracii dentare, regularizri de creast).

Dup extracia dinilor irecuperabili, datorit mobilitzii de gradul III IV, se trece la protezarea propriu-zis. Pe arcada maxilar mai rmn patru substructuri organice 1.4, 1.2, 2.1, 2.4, care vor fi amputate, tratate corect endodontic, acoperite cu cape metalice peste care va telescopa o protez total. La arcada mandibular am realizat o protezare mixt, deoarece am reuit s recuperm grupul frontal, respectiv 3.3, 3.2, 3.1, 4.1, 4.2, 4.3 ( figura 22, 23. 24).

Fig. 22 Capele metalice cimentate

Fig. 23 Proteza overlay n cavitatea oral

Fig. 24 Protezele finite

In concluzie, toate protezele overlay care au ca dini stlpi dinii frontali prezint att un risc de fractura ct i probleme de estetic. Meninerea, spaiul vertical i sprijinul sunt factori cheie n succesul tratamentului. Pastrarea dinilor anteriori sub proteze creeaz o problema estetic din cauza supraconturrii osului alveolar. Protezarea overlay pe dou implanturi endoosoase, n special la mandibul reprezint, pe termen lung, o alternativ terapeutic de succes la proteza total clasic. Rata ridicat a succesului tratamentului cu implanturi dentare ct i intervenia minim invaziv recomand utilizarea acestui tip de tratament chiar n cazul pacienilor cu risc chirurgical crescut.