PROTHESES HYBRIDES DANS LA CHIRURGIE DE L’AORTE THORACIQUE

Emilie GROBAS, Amandine JOLLY

Pr Fadi FARHAT

Service de chirurgie cardiovasculaire

Hôpital Louis Pradel, Bron

INTRODUCTION

• Maladies cardiovasculaires = 1ère cause de mortalité

• Pathologies de l’aorte– Anévrismes– Dissections– Ruptures traumatiques

• La prise en charge dépend de l’extension des lésions

ABORD CHIRURGICAL

• Segments 0-I-II = abord par sternotomie (remplacement de la valve jusqu’à l’isthme )

• Segment III = thoracotomie gauche (remplacement à partir de l’isthme vers le bas)

• Certaines lésions nécessitent donc une approche chirurgicale en deux temps => Difficulté technique: anastomose entre les

2 prothèses au niveau de l’isthme

II

TECHNIQUE DE LA TROMPE D’ELEPHANT

• 1er temps

– Sternotomie

– Remplacement de la crosse aortique

– Extrémité distale de la prothèse laissée libre dans le segment III

• 2nd temps

– Thoracotomie latérale gauche

– Récupération de la prothèse vasculaire de l’aorte thoracique

– Remplacement de l’aorte descendante en partant de la première prothèse

LES PROTHESES HYBRIDES

• Traiter ces lésions en un seul temps opératoire par sternotomie– Remplacement des

segments 0,I,II– Stenting du segment III

PROTHESE EVITA OPEN PLUS®

INDICATIONS

• Anévrismes touchant les quatre segments de l'aorte thoracique

• DA de type B avec évolution anévrysmale

• DA de type A compliquées de malperfusion des organes digestifs par compression du vrai chenal par le faux au niveau de l'aorte descendante.

CONTRE INDICATIONS

• Diamètre aortique non compatible

• Longueur d'aorte descendante à traiter supérieure à 13-14 cm (car il faut couvrir 2cm au delà de la lésion)

• Impossibilité technique de mise en place du dispositif

EXAMENS PREOPERATOIRES

• Les examens préopératoires à une chirurgie cardiaque

- Bilan biologique standard pré-opératoire- ECG- EFR- Radio de thorax- Echographie cardiaque trans thoracique- Doppler TSA - Coronarographie (sauf si DA aigüe)- Consultation d'anesthésie

• Imagerie spécifique– Scanner injecté

• Mesure du diamètre del'aorte isthmique

• Mesure à 13 à 14cmde l'isthme

– Surdimensionner de 10 à 20% la mesure à 14cm de l’isthme pour la taille de prothèse

EXAMENS PREOPERATOIRES

TEMPS OPERATOIRES

• INDUCTIONAnesthésie générale– artère radiale droite– artère fémorale (si dissection )– VVC (avec PVC)– ECG de surface– saturation artérielle en O2

– surveillance de l'oxygénation tissulaire cérébrale par NIRS

– ETO si conservation valvulaire– sondage vésical avec température centrale

• MONTAGE DES CANULES AORTIQUE ETDE PERFUSION CÉRÉBRALE

Aorte

TSA

TEMPS OPERATOIRES

• INSTALLATION=> Décubitus dorsal, bras le long du corps

• ANTISEPTIE CHIRURGICALE

TEMPS OPERATOIRES

• STERNOTOMIE

TEMPS OPERATOIRES

• MISE EN PLACE DE LA CEC

TEMPS OPERATOIRES

• BAISSE DE LA TEMPERATURE (28-30°C)

Glagla!!

TEMPS OPERATOIRES

TEMPS OPERATOIRES

• ARRET CIRCULATOIRE• OUVERTURE DE L’ARCHE AORTIQUE

• MISE EN PLACE DES CANULES DANS LE TABC ET LA CPG

TEMPS OPERATOIRES

• Préparation d'une palette d'arche comprenant les tronc supra-aortiques

• Préparation de la collerette de l'isthme

TEMPS OPERATOIRES

• IMPLANTATION

TEMPS OPERATOIRES

• IMPLANTATION

TEMPS OPERATOIRES

• SUTURE DISTALE SUR L’ISTHME

TEMPS OPERATOIRES

• DESINVAGINATION DE LAPARTIE SOUPLE

TEMPS OPERATOIRES

• SUTURE DES TSA

TEMPS OPERATOIRES

• RECANULATION DANS LE TUBE

TEMPS OPERATOIRES

• Reprise CEC

• Réchauffement

• Fin du geste sur la racine aortique

• Arrêt CEC

TEMPS OPERATOIRES

COMPLICATIONS

• Post-opératoires standard:– Hémorragique– Infectieuse– Respiratoires: insuffisance respiratoire, épanchement pleural– Cardiaques: IDM, défaillance cardiaque congestive, arythmie– Rénale: insuffisance rénale aigue– Viscérale: ischémie

• Spécifiques à cette chirurgie:– Neurologique: paraplégie par couverture de l'artère médullaire

d’Adamkiewicz– Aortique: fuite péri-prothétique

SUIVI POST OPERATOIRE

• Mutation en réanimation (24-48h)• Mutation en service de chirurgie cardiaque

(1 semaine)• Scanner postopératoire à la sortie de l'hôpital

puis à 3,6 et 12 mois, puis annuel• Antiagrégant plaquettaire: Aspirine (75mg à

300mg) à vie

SERIE DE L’HOPITALLOUIS PRADEL

• Avril 2010 - Mars 2012: 8 patients

• 6 hommes, 2 femmes (73 ans)– 7 anévrismes– Une DA de type A avec malperfusion digestive

• RESULTATS– Pas de décès per opératoire– Temps moyens

• CEC: 120min• Clampage: 97min• Perfusion cérébrale: 32min

– Gestes complémentaires• 5 DAVID• 2 remplacements d’aorte ascendante (tube droit) • Un BENTALL + monopontage coronaire

– Suivi complet sur une moyenne de 9 mois– Pas de réintervention d'aucune nature, pas de

mortalité

SERIE DE L’HOPITAL LOUIS PRADEL

CAS CLINIQUE

• Mr B…, 70 ans

• ATCD: HTA

• Dissection aortique aigue de type A

• Signes de malperfusion digestive: douleurs abdominales, vomissements, acidose métabolique

• Pas de choc

Vraichenal

Fauxchenal

CAS CLINIQUE

Vraichenal

CAS CLINIQUE

Vraichenal

CAS CLINIQUE

• TRAITEMENT CHIRURGICAL

– Tirone David avec remplacement d’arche

– Remise en charge du vrai chenal par prothèse hybride Evita Open Plus®

CAS CLINIQUE

CAS CLINIQUE

Vrai chenalpréop

Vrai chenalpostop

CAS CLINIQUE

Vraichenal

Fauxchenal

• SUITES POST OPERATOIRES

– Disparition des signes de malperfusion

– Pas de déficit neurologique

CAS CLINIQUE

CONCLUSION

La chirurgie combinée de l'arche aortique et de la

partie proximale de l'aorte descendante par la

prothèse hybride EVITA OPEN PLUS® constitue

une bonne alternative à des approches en deux

temps (sternotomie + thoracotomie) chez des

patients sélectionnés.

MERCI DE VOTRE ATTENTION