UNIVERSIDAD JUAREZ AUTONOMA DE TABASCO

HOSPITAL DE ALTA ESPECIALIDAD “DR. GUSTAVO A. ROVIROSA PEREZ

SERVICIO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

“INDICE CEBRO-PLACENTARIO ANORMAL COMO PREDICTOR DE UN RESULTADO PERINATAL ADVERSO EN EL TERCER TRIMESTRE DEL

EMBARAZO EN PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE PREECLAMPSIA SEVERA”

ALUMNODR. CARLOS DRAGONAS ROMO

RESIDENTE DE 2 AÑO DE LA ESPECIALIDAD DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIAASESOR

DR. JUAN ANTONIO TORRES TREJO JEFE DE SERVICIO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

VILLAHERMOSA, TABASCO 2015

Contenido:

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INTRODUCCION:1.- Introducción2.- Justificación3.- Marco teorico

Conceptos ultrasonograficos/ tecnología doppler HistoriaDefinición y ConceptoSistema DopplerDescripción general de los vasos sanguíneos evaluados a través de la flujometría doppler

PreeclampsiaHistoria de la preeclampsiaEpidemiologiaDefinición y conceptoEtiologia y fisiopatologíaClasificación y diagnosticoAplicación ultrasonografia doppler en preeclampsia

Fisiología fetal Fisiopatologia sufrimiento fetal

4.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA5.- OBJETIVOS

Objetivo GeneralObjetivos Específicos

6.- HIPÓTESIS E IDENTIFICACIÓN DE VARIABLESHipótesisIdentificación de variables

7.- MATERIALES Y MÉTODOSTipo de EstudioDiseño de InvestigaciónPoblación y MuestraCriterio de InclusiónCriterio de ExclusiónMétodos e instrumentos de recolección de datosProcedimientoPlan de tabulación y análisis de datosInstrumentos de recolección de datos

8.- RESULTADOS9.- ANALISIS Y DISCUSION10.- CONCLUSIONES

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICASANEXO

INTRODUCCION

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De los adelantos en la medicina actual tenemos el relacionado con control prenatal, el cual destaca

por ser el unico medio eficaz para anticiparse a los sucesos patologicos durante la evolución del

embarazo, permitiendo aplicar medidas preventivas de diagnostico e instaurar el tratamiento medico

y una orientación nutricional oportuna con la finalidad de llevar a feliz término el binomio madre feto.

(1)

La Organización Mundial de la Salud considera que una embarazada recibe asistencia prenatal

regular, si acude como mínimo a 5 consultas y la primera antes de las 20 semanas,

sobreentendiéndose que la consulta debe ser de calidad y no de cantidad realizando además de la

determinación de la: presión arterial, la ganancia de peso, el crecimiento uterino, registro de latido

cardiaco fetal, los exámenes que corresponden de acuerdo a la edad gestacional y riesgo obstétrico,

asi como las valoraciones por especialistas según sea el tipo y grado de la enfermedad (2)

En la práctica diaria de las unidades de toco-cirugia en todo el mundo, la valoración obstétrica previa

al nacimiento es vital para la toma de decisiones y con ello disminuir tanto la morbilidad y mortalidad

de la madre y el feto, Una valoración clínica obstétrica correcta debe contemplar el estado de salud

del feto para que ante la presencia de las complicaciones de la madre o del feto se efectué un

correcto diagnostico y oriente al obstetra a la toma de decisiones adecuadas para normar la

conducta obstétrica y disminuir las complicaciones al binomio.

El establecimiento del momento optimo y la mejor vía para la resolución del embarazo plantea un

reto para el obstetra contemporáneo ya que en conjunto con sus habilidades clínicas y destrezas

adquiridas con el adiestramiento medico y la experiencia debe ser capaz de poner al servicio de la

paciente obstétrica toda herramienta tecnológica con la que se dispone para promover la salud de la

mujer gestante y el futuro recién nacido.

En la actualidad existen diferentes medios tecnológicos que según las investigaciones y

publicaciones científicas arrojan resultados prometedores en el conocimiento de la salud fetal. Para

el obstetra puede generar una situación de incertidumbre y una mala toma de decisiones puede ser

secundaria al no contar con estas tecnologías o el desconocimiento de las herramientas

tecnológicas con las que se cuentan y se consideran de utilidad en la actualidad.

Posterior al incremento del uso y popularización de los equipos electrónicos para la monitorización

cardiaca del feto se ha convertido en una herramienta útil para la práctica diaria en los servicios de

obstetricia a nivel mundial, se destaca las bondades de este auxiliar diagnostico el cual se considera

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un método diagnostico no invasivo e inocuo capaz de aportar datos acerca del bienestar del feto

intrautero y orientan al medico la posibilidad de actuar y decidir oportunamente las acciones que

deben tomarse en caso de estar frente a un embarazo complicado con hipoxia y anoxia fetal

En años recientes los equipos y estudios ultrasonograficos de nueva generación han permitido el

estudio del medio intrauterino durante la gestación y aporta valoraciones del feto trascendentales de

la cual destaca la flujometria doppler la cual se ha convertido en una herramienta imprescindible

para el obstetra, su alto grado de utilidad la cual ha ido adquiriendo en la era medica actual cada vez

mayor reconocimiento, importancia validada por innumerable cantidad de estudios científicos

JUSTIFICACION

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En el servicio de ginecología y obstetricia del Hospital Gustavo A. Rovirosa Pérez se cuenta con

personal médico representado por especialistas al servicio de ginecología y obstetricia, día a día

brindan su servicio y su esfuerzo desinteresado otorgado a la población femenina perteneciente a

los municipios del estado de Tabasco y estados vecinos que solicitan la atención medica.

Es destacable la tarea y misión que se ha propuesto el personal de la unidad y el servicio de

obstetricia, tarea que consiste en apoyar al bienestar del país y del estado, proponiéndose elevar la

calidad de vida de la mujer y el niño Tabasqueño, y con esto contribuir al desarrollo y bienestar del

país. Es gratificante para el servicio de GYO poder contribuir a esta tarea y se nos permita poder

otorgar nuestros conocimientos y esfuerzos a la población.

Actualmente el servicio dispone de tecnología y medios para estudiar y detectar oportunamente las

alteraciones del feto, los equipos tecnológicos son una herramienta útil para enfrentar la morbilidad

y prevenir la mortalidad que acecha día a día a la mujer de nuestra sociedad. Los trastornos como

los trastornos hipertensión presentes en el embarazo representan verdaderos obstáculos a vencer

por el gineco-obstetra para cumplir con su tarea de promotor de la salud en la mujer mexicana y se

considera que la gestante que cursa con una enfermedad hipertensiva de la cual destaca la

preeclampsia la cual se conoce como un estado patológico del embarazo y representa un alto riesgo

de comprometer la vida y la función de la madre y el feto.

La paciente embarazada que enfrenta un estado o enfermedad hipertensiva durante la gestación y

en especifico resalta la preeclampsia la cual hasta el momento continua incierta su etiología y

muchos de los mecanismos fisio-patológicos que en ella participan.

Hasta el momento se comprende y conoce la existencia de un estado de disfunción sistémica

endotelial, donde se aprecia una marcada vasoconstricción la cual presenta patrones generalizados

y reconocidos por ser secundarios a la disfunción del endotelio vascular, esta disfunción puede ser

generada por diferentes fenómenos que en grados variables la mayoría incluyen una implantación

placentaria deficiente (junto con la existencia de uno o mas factores predisponentes en la madre).

Estas anomalías conllevan a la adaptación patológica de los cambios fisiológicos del embarazo y

consecuentemente propician un profundo desequilibrio de varios sistemas biológicos implicados en

la regulación endotelial e inflamatoria. (3)

El siguiente estudio como todo estudio que trate de conseguir un mejor bienestar para el binomio

madre-hijo, disminución de las complicaciones perinatales del RN, y en el futuro un niño, joven y

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adulto saludable, hacen de la presente investigación un estudio de gran valía por los aportes

importantes que se pueden obtener, con el fin de que no se obtengan recién nacidos con alteración

del bienestar neonatal y con una calificación de APGAR bajos.

La tecnología ultrasónica Doppler ha resultado ser una herramienta fundamental para la

evaluación de la fisiología fetal, dando información importante sobre el estado hemodinámico fetal.

Teniendo en cuenta que no sólo el desarrollo y crecimiento normal del feto y su bienestar intraútero

depende de una adecuada función de la circulación útero placentaria y feto placentaria, sino de

otras estructuras orgánica. Asi mismo se asume que los padecimientos que dentro de su

fisiopatología exista un compromiso de la circulación materno fetal, en este caso la preeclampsia. ,

es por lo que este método abre una línea de investigación dentro del campo de la fisiología fetal,

cuyo único objetivo será encontrar un método diagnostico mas adecuado para la valoración del

bienestar fetal e incentivar al personal medico poder aplicarlo en nuestro laborar diario por el

bienestar de la madre y el neonato.

MARCO TEORICOSISTEMA DOPPLER

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HISTORIA:

El efecto Doppler, descrito por primera vez por Christian Doppler en 1842, alude a la variación aparente de la frecuencia de una onda luminosa o sonora a medida que el origen de la onda se acerca o se aleja del observador.

En 1845, el holandés Buys Ballot comprobó experimentalmente el efecto Doppler en la ondas sonoras (4)

DEFINICION Y CONCEPTO

En las aplicaciones clínicas, cuando un haz ultrasónico con una frecuencia determinada se utiliza para insonar un vaso sanguíneo determinado, la frecuencia reflejada o desplazamiento de frecuencia es directamente proporcional a la velocidad con la que se mueven los eritrocitos (velocidad de flujo sanguíneo) en el interior de ese vaso particular. El desplazamiento de frecuencia de la señal reflejada se muestra en forma

gráfica como un gráfico dependiente del tiempo. En esta visualización el eje vertical representa el desplazamiento de frecuencia y el eje horizontal representa el cambio temporal de este desplazamiento de frecuencia en su relación con los fenómenos del ciclo cardíaco

Este desplazamiento de frecuencia es máximo durante la sístole, cuando el flujo sanguíneo es más rápido, y mínimo al final de la diástole, cuando el flujo sanguíneo es más lento en la circulación periférica. Como la velocidad del Flujo en un lecho vascular particular es inversamente proporcional a la impedancia al flujo en dirección distal, el desplazamiento de frecuencia ofrece información sobre la impedancia del lecho vascular en estudio en dirección distal.

El desplazamiento de frecuencia también depende del coseno del ángulo entre el haz de ultrasonidos y el vaso sanguíneo en estudio.

Con el valor del coseno de ángulo aumenta la gradiente Doppler obtenido. Si el ángulo de ataque es 0° (haz incidente coincidente con el eje vascular) se obtiene la señal más intensa (cos 0 = 1). Por el contrario, si el ángulo de ataque es recto (haz incidente perpendicular al eje del vaso) no habrá señal Doppler ó se producirá un artefacto especular; en este caso el sistema no es capaz de definir si el flujo se aproxima o se aleja del transductor, asignando un doble código.

Así, la onda aparece simultáneamente en el lado opuesto a la dirección real del flujo como una copia invertida del trazado original, generando dos registros espectrales coincidentes por encima y por debajo de la línea basal. Este artefacto se corrige disminuyendo la ganancia ó modificando el ángulo de insonación para disminuir la intensidad de la señal.

El análisis espectral de las variaciones de frecuencia Doppler permite representar gráficamente las velocidades de flujo en función del tiempo. Si solamente hay un objeto moviéndose en la región sensible del haz ultrasónico, hay un solo valor de variación de frecuencia Doppler para

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cada instante. Sin embargo, en el caso de la sangre que fluye por un vaso, las células en el centro del mismo tienen una velocidad más alta que cerca de las paredes debido al efecto de la viscosidad; en esta situación las señales que cubren un espectro de variación de frecuencia Doppler ocurren simultáneamente para cualquier instante, y la distribución espectral cambia si las velocidades de los objetos también se modifican con el tiempo.

Esta señal será procesada por el equipo, el cual realizará, en forma automática, un proceso matemático conocido como transformación rápida de Fourier (FFT) que permite obtener los distintos desplazamientos de frecuencia y su predominancia. La representación de la amplitud (power) de la señal por un analizador del espectro de frecuencia suele presentarse como una escala de grises. Se utiliza un gráfico bidimensional donde el eje X corresponde al tiempo y el eje Y a las velocidades; la intensidad de cada velocidad se representa por distintos brillos, siendo los puntos más brillantes los de mayor intensidad. Por convención, el espectro es positivo cuando el flujo se acerca al transductor y es negativo aquel flujo cuyo movimiento se realiza en dirección opuesta al transductor (4)

TIPOS DE DOPPLER

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DOPPLER DE ONDA CONTINUAen la actualidad ha quedado relegado. Doppler color estos complementan al Doppler de onda pulsada, su utilidad en obstetricia radica en la visualización directa del flujo superpuesta en la imagen en ecografía tiempo real.

Este sistema es útil cuando sólo se desea conocer el cambio en la frecuencia Doppler pero no brinda información direccional. Además no es posible la observación simultánea en modo B tiempo real y no permite discriminar entre los objetos de acuerdo a sus distancias debido a que la sonda contiene los transmisores y los receptores (5)

SISTEMA DOPPLER PULSADO:La base del método es el uso de la medida del rango de ecos pulsados para la selección de las señales de cambio de frecuencia Doppler desde objetos en movimiento según su distancia a la sonda ultrasónica.

Esta técnica provee una excelente resolución en distancia y permite obtener información acerca del flujo dentro de una determinada región, denominada volumen de muestra (sample volume) que puede seleccionarse a voluntad del operador.Es apta para la medición de flujo de velocidades medias y bajas dentro de un sitio específico. (6)

INDICE DE RESISTENCIA O DE POURCELOT (IR)Es quizá es más usado por ser de los más simples y sencillo sus valores son entre 0 y 1 ; 0 cuando se trata de un flujo venoso no pulsátil y 1 cuando se trata de un flujo pulsátil de alta resistencia en que la velocidad diastólica es nula .

INDICE DE PULSATILIDAD (IP)Se usa cuando hay flujo diastólico invertido, se usa para el estudio de la circulación cerebral o renal.

INDICE A/B (o S/D)Es el más sencillo de todos ya que consiste en el cociente de la velocidad sistólica por la diastólica, se calcula a partir del IR. (6)

DESCRIPCIÓN GENERAL DE LOS VASOS SANGUÍNEOS EVALUADOS A TRAVÉS DE LA FLUJOMETRÍA DOPPLER

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FLUJOMETRIA DE LA ARTERIA UMBILICALEl flujo del cordón umbilical se caracteriza por un flujo en forma de «serrucho» de la arteria umbilical en una dirección y el flujo continuo de vena umbilical en dirección opuesta, muy simple de obtener a través del Doppler continuo o pulsado, con o sin el empleo del color (7). la arteria umbilical ha sido el vaso fetal mas estudiado ya que es fácilmente detectable con todas las modalidades doppler.

Las situaciones que dan lugar a un compromiso fetal pueden cursar con un aumento de las resistencias en la arteria umbilical a expensas de un descenso en el flujo diastólico que en casos extremos pueden desaparecer o incluso invertirse asociándose a inversión del flujo diastólico con una morbilidad fetal entre el 40 al 50 %. (6)

FLUJOMETRIA DE LA CIRCULACION CEREBRALLa arteria cerebral media (ACM) se visualiza fácilmente, empleando Doppler color o sin éste, a nivel de la medición del diámetro biparietal, buscando la imagen característica del ala mayor del esfenoides.

La arteria cerebral media cursa a nivel del hueso anteriormente descrito. El vaso sanguíneo debe ser insonado cercano al polígono de Willis, o sea en el segmento conocido como M1. Entre algunos de los aspectos prácticos que se debe tener en consideración esta el tener cuidado con presionar la cabeza fetal al momento de realizar esta medición,pues se puede producir un falso aumento del IP

El flujo normal de la ACM muestra un flujo diastólico escaso entre las 22 y 28 semanas de gestación, incluso en algunos casos está ausente o reverso. Posteriormente, el flujo diastólico persiste disminuido hasta las 34 semanas, donde comienza progresivamente a presentarse una «redistribución fisiológica» que lleva a una disminución del IP de la ACM.

Frente a cuadros hipóxicos fetales se observa una vasodilatación compensatoria de la arteria cerebral media, manifestada por una reducción patológica del IP, pero posteriormente, frente a una descompensación mediada por acidosis metabólica, se puede presentar nuevamente un alza del IP, esta vez como un fenómeno terminal (7)

INDICE CEREBRO PLACENTARIOBasándonos en el efecto protector cerebral utilizamos el índice cerebro placentario ICP que se obtiene del cociente de las arterias cerebrales por las umbilicales y que en condiciones normales es siempre mayor que la unidad el ICP nos da una mejor información de la hemodinamia fetal.Es así que se puede pesquisar fetos con hipoxia crónica con mecanismos adaptativos (11).La importancia de los índices de resistencia radica en que se relacionan con el grado de resistencia vascular distal al sitio explorado. La resistencia de la arteria umbilical disminuye con la edad gestacional debido a una expansión fisiológica del territorio feto-placentario.

Se ha establecido que el feto con retardo del crecimiento intrauterino tiene alteraciones velocimetricas distintas al feto normal, con elevación del índice sístole diástole. Además la

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velocimetria de la Arteria Uterina se usa en el perfil biofísico funcional modificado usando el índice de pulsatilidad, (8)

La impedancia disminuye paulatinamente con el transcurso del embarazo este fenómeno ocurre precozmente a nivel cerebral que es el flujo diastólico positivo desde las 11 semanas , lo que ocurre a las 15 semanas en otros sitios , este mecanismo de regulación cerebral es el que asegura el aporte de oxigeno y glucosa al cerebro embrionario. Frente a una hipoxia se da vasodilatación con la consiguiente disminución del índice de pulsatilidad que es patológica, pero posteriormente frente a una descompensación mediada por acidosis metabólica se puede presentar nuevamente un alza del índice de pulsatilidadesta vez terminal.

La arteria Cerebral Media es el vaso de elección para evaluar la circulación cerebral fetal debido a que es fácil de identificar. Cuando el feto está hipóxico, las arterias cerebrales tienden a dilatarse para elevar el flujo de sangre hacia el cerebro. Este aumento en el flujo puede ser evidenciado por el Doppler de la de Arteria Cerebral Media, y es llamado efecto "brain sparing” y se demuestra por un bajo valor del Índice de Pulsatibilidad (IP). En los fetos con Restricción en el Crecimiento Intrauterino, un IP debajo del rango normal indica un mayor riesgo de resultado perinatal adverso. El efecto "brain sparing” puede ser temporal y los fetos sobre estresados pueden perder esta capacidad. La desaparición del efecto es un evento crítico en el feto y generalmente precede a la muerte fetal (7)

PREECLAMSPIA

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ANTECENTES HISTORICOS

La primera descripción de convulsiones durante el embarazo se hizo en china yEgipto miles de años antes de Cristo. Hipócrates lo hizo en el siglo IV antes de Cristo ygaleno en el siglo II después de Cristo.

No se establecía diferencia entre la epilepsia y las convulsiones durante el embarazo, aunque si se relacionaba con muerte fetal. La primera descripción se hizo en Francia a finales del siglo XVIII y principios del XIX. Gullaume Manquest De La Mote (1665-1737) publico el primer libro sobre el tema donde describía que las convulsiones desaparecían después del parto.

Francous Mauriciau fue el primero que diferencio la eclampsia de lasconvulsiones epilépticas (1673-1709). Shausier en 1824 describió la epigastralgia comosíntoma asociado a la eclampsia

En 1840 Francois Rayer demostró la presencia de proteinuria en gestantes edematizadas. Y fue la clave para diferenciar las convulsiones eclámpticas de las epilépticas

En 1897 Vaquez y Nobecourt describieron la presencia de hipertensión arterialen eclámpticas

En 1954 Pritchard describió la asociación de eclampsia a hemolisis y plaquetopenia en 4 pacientes de las cuales solo una de ellas sobrevivió.

En 1961 quedo definitivamente aceptada la eclampsia como una patología obstétrica.

DEFINICION Y CONCEPTO

Se le considera una disfunción endotelial generalizada que se acompaña de vasoespasmo. Una de las principales características de la preeclampsia es la placentación anormal debida a una falla en la invasión trofoblastica de las arterias espirales maternas, que condiciona el aumento de las resistencias vasculares y la disminución de la perfusión útero-placentaria (12)

EPIDEMIOLOGIA

Los estados hipertensivos se manifiestan aproximadamente en 6 a 10% de los embarazos. Las Enfermedades Hipertensivas del Embarazo y en especial la preeclampsia son una de las principales causas de morbilidad y de las más importantes de mortalidad materna y perinatal, con cifras anuales de hasta 50.000 mujeres por preelampsia. En países en vías de desarrollo como los de America Latina y el Caribe constituye la principal causa de muerte materna (>25%). (9)

A nivel mundial su incidencia se estima en pacientes sin factores de riesgo va de 3 al 8% y en pacientes con factores de riesgo de 15-20. (10). En México, de acuerdo con la Secretaria de Salud, la preeclampsia representa hasta 34% del total de las muertes maternas, por lo que constituye la principal causa de muerte asociada a complicaciones del embarazo. (11)

ETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA

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Se considera que dentro de la etiopatogenia de la preeclampsia existe un patron multifacorial como el factor genético, inmunológico y presencia de una placentación anómala dando como resultado la producción final de un daño endotelial de la vasculatura que al final desencadena una enfermedad generalizada, se destaca la importancia que representa para el presente estudio el factor de la placentación anómala donde cuando es normal existe un remodelado de las arteriolas espirales uterinas, las cuales son invadidas por trofoblastos endovasculares los cuales tienen la finalidad de sustituir los recubrimientos endoteliales vasculares y musculares produciendo un aumento del diámetro de los vasos. En la preeclampsia existe un estado alterado que se manifiesta por invasión trofoblastica incompleta ya que se presenta un fenómeno de invasión incompleta donde solo queda revestidos los vasos deciduales y no los vasos los miometriales los cuales en su diámetro externo tienen un calibre de tan solo la mitad de las placentas normales. Se ha evidenciado y tomando en cuenta los estudios del Dr Wolf en 1980 donde se demostró por medio de microscopia electrónica, que en los sitios de implantación uteroplacentarias existen cambios tempranos en la mujer con preeclampsia apreciando cambios relacionados a un daño endotelial representado por una insudacion de componentes plasmáticos hacia las paredes de los vasos, proliferación de células de la miointima y necrosis de la media. Se encontró que existe una acumulación de lipido primero en células de la miointima y posteriormente macrófagos que generan aterosis y una dilatación con dilatación aneurismica, probablemente estos fenómenos generan una estrechez de la luz arteriolar espiral la cual provocan una reducción del flujo sanguíneo placentario, con esto se genera un microambiente hipoxico donde es probablemente sea la causa de la reacción inflamatoria sistémica (10)

CLASIFICACION (13)

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SUFRIMIENTO FETAL

El Sufrimiento Fetal Agudo es una perturbación metabólica compleja debida a una disminución de los intercambios feto materno, de evolución relativamente rápida, que lleva a una alteración de la homeostasis fetal y que puede conducir a alteraciones tisulares irreparables o a la muerte fetal .

INCIDENCIA DEL SUFRIMIENTO FETAL

El sufrimiento fetal agudo es un grave problema que se presenta en aproximadamente el 15% de las gestantes en trabajo de parto, produciendo una mortalidad perinatal elevada o lesiones neurológicas irreversibles si no se actúa a tiempo. Es por ello que las gestantes en peligro de desarrollar insuficiencia úteroplacentaria o portadoras de enfermedades crónico degenerativas que alteren su homeostasis, deben ser vigiladas cercanamente para buscar signos de posible deterioro del producto. (18)

CLASIFICACION

El sufrimiento fetal agudo es un grave problema que se presenta en aproximadamente el 15% de las gestantes en trabajo de parto, produciendo una mortalidad perinatal elevada o lesiones neurológicas irreversibles si no se actúa a tiempo. Es por ello que las gestantes en peligro de desarrollar insuficiencia úteroplacentaria o portadoras de enfermedades crónico degenerativas que alteren su homeostasis, deben ser vigiladas cercanamente para buscar signos de posible deterioro del producto.

El Sufrimiento fetal puede clasificarse de acuerdo a múltiples criterios siendolos más usados los que se refieren a su aparición y a su origen:-Por su aparición:AGUDO primario o secundario (Reagudización de uno crónico)CRONICO-Por su origen:MATERNO, PLACENTARIO, FUNICULAR, FETAL Y MIXTO.

ETIOPATOGENIA CAUSAS AMBIENTALES:

Disminución de la presión parcial de oxígeno ambiental: la residencia a gran altura sobre el nivel del mar ocasionará una inadecuada oxigenación de la sangre materna.

Ambientes enrarecidos: industriales, hacinamientoCAUSAS MATERNAS:

Que disminuyen el flujo sanguíneo úteroplacentario: Hipotensión arterial, shock, vasculopatías por enfermedad hipertensiva o diabetes, falla cardiaca súbita

Que disminuyen la concentración de oxígeno: Anemia moderada y severa, insuficiencia respiratoria, shock, cardiopatías cianóticas, enfisema pulmonar.

Que aumentan la concentración de anhídrido carbónico: insuficiencia cardiaca congestiva, insuficiencia renal, ejercicio físico excesivo.

Metabólicas que aumentan la acidosis Alteracion hemodinámicas circulación aorto-cava

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CAUSAS PLACENTARIAS: Enfermedad intrínseca: envejecimiento placentario (envejecimiento placentario prematuro y

posmadurez). Enfermedad extrínseca: preeclampsia/eclampsia, infecciones, diabetes, nefropatias, etc.

CAUSAS UMBILICALES: Brevedad real o aparente (circulares ajustadas) del cordón umbilical. Nudos reales o verdaderos. Mal posiciones del cordón umbilical: prolapsos o proscidencias, procúbitos, a laterocidencias, etc. Malformaciones del cordón umbilical: Neoplasias, ausencia de gelatina de Warthon, etc.

CAUSAS FETALES: Anemia fetal: rotura de vasa previa, hemorragia fetal transplacentaria, enfermedad hemolítica. Dismadurez fetal.

CAUSAS COMPLEJAS: Uso excesivo de hipotensores y sedantes, así como de las caínas. Miomas intramurales, DPPNI, Placenta Previa. Hábitos y adicciones como el alcohol, el tabaco, la cocaína, etc. (19)

FISIOLOGIA FETAL

El flujo sanguíneo que pasa a través del espacio intervelloso depende de dos factores: la diferencia de presión en los vasos uterinos y la resistencia que ofrecen los vasos a la sangre, es conocido que las contracciones uterinas provoca contracción de los vasos que irrigan el espacio intervelloso constituye una situación fisiológica ya que cuando el útero se relaja recupera su flujo inicial, de ahí que se necesita varios elementos para mantener el flujo en condiciones fisiológicas:

-Flujo sanguíneo uterino el mismo se debe mantener entre 500 a 700 ml por minuto, siendo necesario para ello un sistema cardiovascular materno en condiciones optimas que permita un gasto cardiaco y flujo sanguíneo dentro de los requerimientos exigidos por el embarazo.

- Flujo sanguíneo en el espacio intervelloso que en condiciones normales debe mantenerse entre 150 a 250 ml por minuto garantizados por una presión de 80 a 95 mm de Hg , 10 a 15 mm de Hg en las arterias uterinas y 8 a 10 mm de Hg en las venas uterinas.

- Flujo sanguíneo fetal que se logra a expensas de un sistema cardiovascular fetal indemne y que garantice el flujo a través del cordón umbilical entre 100 a 130 ml por minuto, debiendo mantener la presión a nivel de la arteria umbilical entre 100 a 130 ml por minuto debiendo mantener la presión a nivel de la arteria umbilical en 45 mm de Hg , 25 en la vena y 35 mm de Hg en el capilar vellositario necesitándose una frecuencia cardiaca elevada y un volumen sanguíneo fetal que varia según la edad gestacional.

- Mantenimiento del aporte de oxigeno El feto consume en oxigeno un volumen de 5ml/kg/minuto por lo que se necesita una PaO2 de 90 a 95 mm de Hg en la arteria uterina que luego del intercambio cae a 40 mm de Hg en la vena uterina.

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- Mantenimiento del aporte energético el principal sustrato energético para el feto lo constituye la glucosa y lo consume a un promedio de 6 mg/minuto/kg de peso con lo que logra mantener en sangre niveles de 70-75 mg/100ml.

- Integridad de la membrana de intercambio la placenta humana es hemocorial la sangre baña directamente los elementos vellositarios sininterposición de ninguna membrana o endotelio maternos. Los gases se transfieren por difusión simple en contra de gradientes materno fetales.

- Niveles de hemoglobina los niveles de hemoglobina materna y fetal garantizan el transporte adecuado de oxigeno manteniendo la saturación de este gas en niveles adaptados para la oxigenación tisular, la cantidad de Hb F y su afinidad por el oxigeno permite el desplazamiento de este hacia el compartimento fetal, esa afinidad está regulada por el 2,3 difosfoglicerato el mismo que aumenta en condiciones de hipoxia causando disminución de la afinidad con la Hb, liberando el oxigeno para las reservas.

- Transformación de los vasos uterinas en arterias útero placentarias el trofoblasto invade a las arterias espirales del miometrio provocando destrucción de la capa media o muscular de las mismas sustituyéndola por un material fibrinoide, transformándolas en tubos elásticos muy distensibles y por ende de baja resistencia lo que garantiza perfusión placentaria.

ASPECTOS FISIOPATOLOGICOS

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Cambios Hemodinamicos y Metabólicos la alteración de los factores considerados anteriormente provoca una reducción de los intercambios materno fetales y condiciona la aparición de profundos cambios a nivel fetal representados principalmente por la hipoxia, que desencadena inicialmente mecanismos defensivos tendientes a garantizar una adecuada perfusión tisular una redistribución circulatoria la misma que está caracterizada por una vasoconstricción selectiva y transitoria en ciertos órganos no vitales ( piel, músculos, bazo, pulmón, hígado, riñón, huesos, e intestino ) lo que contribuye al mantenimiento del gasto cardiaco en los grados de hipoxia moderados, en ese momento de hipoxia la frecuencia cardiaca fetal desciende y esta bradicardia es acompañada de un aumento de la presión arterial, pero este aumento del gasto cardiaco disminuye en los casos de hipoxia severa lo que traduce un aumento de la FCF es decir una taquicardia sobre los 160 latidos por minuto y se constituye en el primer signo de alarma.

Luego una vasodilatación con incremento del flujo a nivel del cerebro, corazón, placenta y suprarrenales. La hipoxia reduce la afinidad del oxigeno con la hemoglobina por aumento del 2,3 difosfoglicerato, liberando así el oxigeno para satisfacer las necesidades durante la hipoxia. El Margen de Seguridad del Oxigeno es el nivel mínimo de oxigeno con el cuallos tejidos fetales son capaces de satisfacer sus necesidades metabólicas. Todas las medidas compensatorias se activan si el nivel de oxigeno fetal desciende por debajo del 50% del consumo normal el mismo que puede mantenerse por 45 minutos sin que aparentemente sus consecuencias se hagan irreversibles.

Hoy en día se afirma que además de la renina, la norepinefrina, las hormonas involucradas en los cambios hemodinamicos son el Factor Natriuretico Auricular y la Sustancia Inmunorreactiva Captadora de Digoxina, Brace y Cheung señalan que la hipoxia al estar asociada a disturbios cardiovasculares es el estimulo suficiente para desencadenar la producción de Factor natriuretico Auricular y este es el responsable de la disminución del volumen sanguíneo fetal que se observa en la hipoxia severa

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REACCION FETAL Y LESION TISULAR

Metabolismo Glucocidico por la vía Anaeróbica:Para mantener lo requerimientos energéticos fetales, lamentablemente esta vía produce poca energía por mol de sustrato 2 mol de ATP por cada mol de Glucosa= 20.000 calorías generando como producto final Acido Láctico y piruvico, ácidos fuertes que poseen la capacidad de liberar iones hidrogeniones disminuyendo el pH y conduciendo a una acidosis metabólica, si la hipoxia se agrava y la acidosis se acentúa todos los mecanismos son sobrepasados y la vasoconstricción se intensifica en todos los lechos vasculares corporales, y cuando el flujo de los lechos vitales corporales se hace insuficiente, ocurre una descompensación y se produce taquicardia o bradicardia, desaceleraciones transitorias (DIP II) CULMINANDO CON LA PERDIDA ABSOLUTA DE LA VARIABILIDAD DE LA FCF, bradicardia terminal, hipotensión y muerte.

REDUCCION DEL INTERCAMBIO FETO MATERNOLas gestantes en peligro de desarrollar insuficiencia útero-placentaria o portadoras de enfermedades crónico degenerativas que alteren su homeostasis, deben ser vigiladas cercanamente para buscar signos de posible deterioro del feto. (3,4,8)

UTILIDAD DE LA FLUJOMETRIA (ICP)

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RELACION CON EL ESTADO FETAL

En un estudio transversal se comparo la prueba sin estrés y el índice de resistencia de la arteria cerebral media y umbilical, con seguimiento de los recién nacidos con el APGAR y su evolución perinatal.

Se calculo el coeficiente de correlación así como la sensibilidad, especificidad y los valorespredictivos de las pruebas. (21)

Los resultados para la prueba sin estrés en muerte perinatal se obtuvo una sensibilidad y especificidad entre 0 y 84 % y para APGAR los 5 minutos entre 50 a 85%, el Índice de resistencia de la Arteria Cerebral Media y Arteria Umbilical referente a la muerte perinatal tuvosensibilidad y especificidad del 100 y 91 % en tanto que el APGAR a los 5 minutos fue 100 y 92.5. (21)

En un estudio con un total de 158 pacientes y 32 con embarazo de alto riesgo se les realizo prueba de bienestar fetal y flujometría doppler de la arteria cerebral media y arteria umbilical.

En el estudio se concluyó que existe morbimortalidad neonatal sobre todo cuando se asocia a flujo diastólico ausente o flujo reverso en doppler de la arteria umbilical, y cuando existedisminución del índice de Resistencia de la arteria cerebral media. (21)

ULTRASONOGRAFIA DOPPLER COLOR EN PREECLAMPSIA SEVERACOMO MARCADOR DE SEVERIDAD

Se realizo un estudio prospectivo de Cohortes en 56 pacientes con diagnostico de Preeclampsia severa en el mismo se encontró los siguientes resultados.

Hubo anormalidades en los flujos doppler de la arteria umbilical en un 64% y en la arteria cerebral media en un 57%, hubo muerte perinatal en un 14%, en más del 86% de los casos culmino la gestación y en todos ellos existió alteraciones en los flujos doppler como disminución de la relación sístole diástole en la arteria cerebral media.

En conclusión se encontró en el 70% de las pacientes con preeclampsia severa alteración en el flujo doppler en la relación sístole diástole el mismo que se considera como marcador de severidad de la pre eclampsia. (22)

PUNTUACION APGAR

El sistema de puntuación de APGAR (1953) es un útil recurso clínico para identificar a los neonatos que requieran reanimación, así como para identificar la eficacia de cualquier medida para reanimar, se valora cinco características frecuencia cardiaca, esfuerzo respiratorio, tono muscular irritabilidad refleja y color, se le asigna un valor de cero a dos; la suma total de los cinco componentes se valora a los 1 y 5 minutos después del nacimiento.

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PREGUNTA DE INVESTIGACION FORMULACION DE LA HIPOTESIS

¿LA OBTENCION DE UN DE INDICE CEREBRO – PLACENTARIO ANORMAL TIENE CORRELACION CON UN RESULTADO PERINATAL ADVERSO EN LAS PACIENTES CON

PREECLAMSPIA QUE CURSAN EL TERCER TRIMESTRE DEL EMBARAZO?

HIPOTESIS NULA

La obtención de un índice cerebro placentario anormal obtenido mediante flujometria doppler NO cuenta con valor diagnostico predictivo y se No se relaciona directamente con un resultado perinatal adverso en

pacientes preeclámpticas que cursan el 3 trimestre del embarazo

OBJETIVO GENERAL

DETERMINAR SI EL INDICE CEREBRO –PLACENTARIO ANORMAL MEDIDO POR FLUJOMETRIA DOPPLER PUEDE PREDECIR UN RESULTADO PERINATAL ADVERSO

EN PACIENTES SELECCIONADAS CON DIAGNOSTICO DE PREECLAMPSIA QUE CURSAN EL TERCER TRIMESTRE DEL EMBARAZO, ATENDIDAS EN EL SERVICIO DE TOCOCIRUGIA DEL HOSPITAL GENERAL DE ALTA ESPECIALIDAD DR. GUSTAVO A.

ROVIROSA PÉREZ , PERIODO DEL MES DE AGOSTO A DICIEMBRE 2014

OBJETIVO ESPECIFICO

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DETERMINAR LA CORRELACION QUE GUARDA UN INDICE CEREBRO –PLACENTARIO ANORMAL MEDIDO POR FLUJOMETRIA DOPPLER CON EL RESULTADO PERINATAL.

DETERMINAR LA SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LA MEDICION FLUJOMETRICA DEL INDICE CEREBRO PLACENTARIO CONSIDERADO ANORMAL PARA PREDECIR EL RESULTADO PERINATAL ADVERSO.

DETERMINAR LA CORRELACION QUE GUARDA EL INDICE CEREBRO PLACENTARIO CON CADA UNO DE LAS VARIABLES QUE CONFORMAN LOS RESULTADS PERINATALES ADVERSOS.

OBTENCION DE DATOS ESTADISTICOS DESCRIPTIVOS DE LAS PACIENTES ESTUDIADAS.

CORRELACION DE LAS VARIABLES DESCRIPTIVAS DEL ESTUDIO CON EL RESULTADO PERINATAL.

CORRELACION DE LAS PRUEBAS DIAGNOSTICAS COMO LA VIGILANCIA HEMODINAMICA Y LOS PARAMETROS BIOQUIMICOS UTILIZADOS EN LA PREECLAMPSIA SEVERA CON LOS RUBROS COMPRENDIDO DENRO DE LAS VARIABLES DEL RESULTADO PERINATAL ADVERSO

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DISEÑO DEL ESTUDIO

Se realizo un estudio no aleatorizado de tipo descriptivo, observacional, transversal y de correlación.

DETERMINACION DE VARIABLES

VARIABLES INDEPENDIENTE

Índice Cerebro Placentario, determinado por: Flujo Doppler de la Arteria Umbilical y el Flujo Doppler de la Arteria Cerebral Media.

VARIABLES DEPENDIENTES Edad años Talla cm

Peso kg IMC TA SISTOLICA al ingreso TA DIASTOLICA al

ingreso Hb g/dL Hto %

Índice Hb/Hto g/Dl Plaq Creat mg/dL Urea mg/dL

BI mg/dL BT mg/dL Albúmina g/dL BD mg/dL

P.Coloidosmótica mmHg Globulina g/dL AST IU/L Prots totales

mg/dL LDL IU/L ALT IU/L

RCIU / PEG Ac. Úrico mg/dL APGAR a los 5 minutos APGAR al minuto

Capurro Semanas de gestacion al

ingreso Peso RN al nacimiento Peso obtenido por

fetometria Inicio vida sexual activa Traslado a UCIN

número de parejas sexuales

Antecedentes perinatales

GPO Y RH

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DEFINICIÓN OPERACIONAL DE LAS VARIABLES

VARIABLE INDEPENDIENTEINDICE CEREBRO

PLACENTARIO

VARIABLE DEPENDIENTE RESULTADO PERINATAL

ADVERSO

CARACTER CUANTITATIVO CUALITATIVAINDICADOR INDICE CEREBRO

PLACENTARIO APGAR AL MINUTO APGAR A LOS 5 MINUTOS RN INGRESO A UCIN RCIU/BPAN

TIPO DE VARIABLE

NUMERICAS / ESCALA NUMERICAS/ ORDINALESÓ

NOMINALES PROCEDIMIENTO

DE MEDICIONEcografía Doppler/ valoracion tablas de ICP para edad gestacional.(anexo 2)

EVALUACION CLINICA

EXPRESIONFINAL DE

LA VARIABLE

INDICECEREBRO-PLACENTARIO:

NORMAL = 1 o > 1 ANORMAL= <1

SE DENOMINARA RESULTADO PERINATAL ADVERSO SI : APGAR AL MINUTO <7 APGAR A LOS 5 MINUTOS<7 SI EL RN INGRESO A UCIN Valoración peso estimado al

nacimiento mediante percentilas NOM ( 007-SSA2-1993) anexo 3

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MATERIALES Y MÉTODOS

POBLACION DE ESTUDIOLas unidades de análisis y de observación esta representadas el total de paciente quienes ingresen a la sala

de labor del servicio de Ginecología y Obstetricia de Hospital Gustavo A. Rovirosa, que ingresaron del periodo comprendido entre el 01.08.14 al 31.12.14 y cuenten cumplan con los criterios de inclusión para el

estudio

TAMAÑO DE LA MUESTRAEl tamaño de la muestra está representada por el total de pacientes embarazadas que cursaban el tercer

trimestre del embarazo y con diagnostico medico establecido de preeclampsia que ingresaron en el periodo comprendido entre el 01.08.14 al 31.12.14

METODOLOGIAAplicando los procedimientos-criterios para integración de pacientes al estudio y aplicando la metodología diseñada para el estudio se conformo de manera no aleatorizada un grupo de 62 pacientes embarazadas que cursaban el 3 trimestre del embarazo con diagnostico de preeclampsia severa a quienes se les pudo aplicar las variables de medición que se encuentran registradas en sus expediente clínico y en formularios

propios para la recolección de datos.

ÁREA DE ESTUDIOSala de labor del servicio de Ginecología y Obstetricia de HospitalGustavo A. Rovirosa.

PERIODO DE ESTUDIO Del dia 01 Agosto al 31 de Diciembre del año 2014

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CRITERIOS DE SELECCIONCRITERIOS DE INCLUSIÓN:

Embarazo únicos Embarazo con edad gestacional comprendida igual o mayor a 28 semanas

de gestación. Determinada mediante la fecha de la última regla (FUR) o mediante un examen ecográfico del primer trimestre.

Embarazo con diagnostico únicamente de pre eclampsia severa según los criterios establecidos por la NORMA OFICIAL MEXICANA y lineamientos tecnicos(anexo 1) (17)

Pacientes que NO cursen con trabajo de parto en ningun momento del estudio

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: Embarazo multiple Embarazo con edad gestacional menor a 28 semanas de gestación. Embarazo con EHIE diferente al de preeclampsia severa Pacientes que cursen

con trabajo de parto en cualquier momento del estudio Gestantes con trabajo de parto Gestaciones con malformación fetal

CRITERIOS DE NO INCLUSIÓN: Pacientes a quienes se practico estudio de velicometria doppler (IR: AU y

ACM). Expediente clínico que no cuenten con la totalidad de variables a estudiarse Que la Interrupción del embarazo no sea mediante cesarea Que no se encuentre el expediente clinico

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MATERIALES Y METODOS

Métodos e instrumentos para OBTENCIÓN DE DATOS :

Para la recolección de los datos se recurrió al expediente clínico (físico) donde se expresaron las variables independientes estudiadas durante su estancia en el servicio de tococirugia del HGAE Dr. G.A.R.P. asi como el GOLD STANDARD del estudio que comprendió el grupo de pacientes que presentaron un resultado perinatal adverso. (hoja post operatoria: CAPURRO, PESO , APGAR MINUTO Y 5 MINUTOS, TRASLADO UCIN)

Para la recolección ,de datos obtenidos de las mediciones por ultrasonido se generaron hojas de calculo en programa Excel 2007

Instrumentos de recolección de datos: INSTRUMENTOS DE MEDICION

FLUJOMETRIA DOPPLER Se realizo la medicion ecografía transabdominal, utilizando un equipo de ultrasonido

multifuncional, con Doppler color y transductor convexo de 3,5 MHz Se recibió asesoramiento y capacitación al operador del equipo de ultrasonido por parte del

servicio de imagenologia y diagnostico del hospital de alta especialidad dr gustavo a rovirosa perez

Las mediciones fueron realizadas por un único operador para eliminar las variaciones inter-observador

Se realizaron los registros Doppler de las arterias umbilicales, obteniéndose señales de un segmento libre de la parte central del cordón umbilical durante un período de apnea fetal.

El cursor del Doppler fue ubicado en la luz del vaso, para obtener la máxima variación de frecuencia y la mayor señal audible, después de un registro satisfactorio, se congeló la imagen del monitor y se realizó la lectura.

Para el análisis de trazado audioespectral se requirió que hubiera por lo menos 03 ondas claras y medibles (idealmente 05), a fin de hacer una adecuada determinación de los Índices de Resistencia (IR), utilizando el software del equipo.

Luego se ubicó la arteria cerebral media con Doppler color, en un plano medio transversal de la cabeza fetal, anterolateral y siguiendo las alas mayores del esfenoides; se disminuyó el tamaño del cursor a 1 mm y se aplicó en la luz del vaso a fin de obtener un adecuado trazado audioespectral. Igual se requirió, por lo menos 03 ondas claras y se realizó la medición del índice de resistencia (IR).

El análisis del trazado audioespectral se realizó desde el punto de vista cualitativo y cuantitativo, en el cual se determinaron los Índices de Resistencia (IR) tanto de la Arteria Umbilical y de la Arteria Cerebral Media, determinándose luego el valor del Índice Cerebro Placentario, por medio de la división de los valores de los IR con la ayuda del programa Microsoft Office Excel 2007.

Para el Índice cerebro placentario, durante embarazos normales este valor es siempre mayor o igual que 1, por lo tanto se consideró anormal un valor por debajo de 1 y/o cuando el resultado fue mayor al percentil 95, de acuerdo a tablas correspondientes para la edad gestacional.

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RESULTADO PERINATAL ADVERSO

Todos los nacimientos del presente estudio fueron resuelvos mediante la via cesarea para eliminar un posible deterioro del bienestar fetal secundario al trabajo de parto.

Posterior a finalización del embarazo e inmediatamente a la extracción y procedimientos obstetricos el neonato fue entregado a el neonatologo para su evaluacion clínica.

El resultado perinatal adverso se estableció de la siguiente manera si presentaba al nacimiento: APGAR score al minuto <7 APGAR score a los 5´ < 7. También se evalúo el ingreso a la Unidad de cuidados intensivos. Para evaluar una RCIU o un neonato con bajo peso al nacer para la edad se utilizaron

percentilas expresadas en la NOM 007-SSA2-1993 ( ANEXO 3) + PARAMETRO FLUJOMETRICO ALTERADO

ANALISIS DE DATOS :

Se generaron en programa Excell 2007 hojas de calculo de tipo .TXT/ (datos separados por tabuladores) y se integraron al programa PSPP (open software GNU PSPP Statistical Analysis Software Release 0.8.4-g3a8f33) donde se analizaron los datos estadísticos para análisis descriptivos, correlaciones,

pruebas parametricas y posteriormente generación de graficas que se integraron a los resultados

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