Upload
hoangbao
View
214
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Protocolizacioacute i Actualizacioacute en PediatriadacuteAtencioacute Primagraveria de Salut
Criteris de derivacioacute entre nivells en ORL
Dr Oliver Haag Servei dacuteORL HSJDDra Marta Sandoval Servei ORL CSI
Dr Manuel Quintana Pediatra ICS
26 dacuteabril de 2017
- SAHOS infantil ndash Siacutendrome de Apneas
Hipopneas Obstructivas en nintildeos
- Cirugiacutea amigdalar en nintildeos
- Hipoacusia infantil
- Adenoiumlditis
- Epistaxis
- Otitis
- Sinusitis
Dr O Haag
Dr M Quintana
Dra Marta Sandoval
Introduccioacutenbull La tendencia en cirugiacutea amigdalar y adenoidea en la uacutelti ma decada ha
sido
bull Menos cirugiacutea por amigdalitis infecciosa
bull Maacutes cirugiacutea por sindrome de apneas hipopneas obstructivos del suentildeo (SAHOS)
bull Y
bull Maacutes amigdalotomiacuteas (reseccion parcial reduccioacuten amigda lar)
bull Menos amigdalectomiacutea completa (extracapsular)
La indicacioacuten sigue vaacutelida y tiene que ser estricta
La indicacioacuten del SAHOS es clara
J Laryngol Otol 2006 Dec120(12)993-1000 Epub 2006 Aug 21
The evolution of tonsil surgery and rethinking the surgical approach to obstructive sleep-disordered breathing in children
Koempel JA Solares CA Koltai PJ
Changes in neuropsychological and behavioral functioning in children with and without obstructive sleep apnea following Tonsillectomy
Giordani B Hodges EK Guire KE Ruzicka DL Dillon JE Weatherly RA Garetz SL Chervin RDJ Int Neuropsychol Soc 2012 Mar18(2)212-22 Epub 2012 Jan 25
Dev Neuropsychol 200934(5)650-61
Pediatric obstructive sleep apnea in obese and normal-weight children impact of adenotonsillectomy on quality-of-life and behavior
Mitchell RB Boss EF
Child behavior and quality of life before and after tonsillotomy versus tonsillectomy Ericsson E Lundeborg I Hultcrantz E
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2009 Sep73(9)1254-62 Epub 2009 Jun 17
Conceptos generales
Las alteraciones del suentildeo y su forma maacutes severa el siacutendrome de apneas-hipopneas obstructivas del suentildeo (SAHOS) son frecuentes en nintildeos pero generalmente se infradiagnostican
El SAHOS infantil es diferente del SAHOS en adultos en etiologiacutea cliacutenica y tratamiento
SAHOS puede conllevar comorbilidades importantes e influirnegativamente la calidad de vida lo que puede evitarse con el tratamiento adecuado
Definicioacuten Las alteraciones del suentildeo comprenden un espectro de elevada resistencia en
las viacuteas respiratorias altas desde la roncopatiacutea primaria hasta el SAHOS y afectan hasta un 12 de los nintildeos prepuberales (Gozal)
Las consecuencias
Hipoxia intermitente
Hipercapnia episoacutedica
Fragmentacioacuten del suentildeo
Continuum de la alteracioacuten de suentildeo
maacutexima
completamiacutenima parcial
SAHOS
2-3
Roncopatiacutea primaria
10-12
Grado de obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea alta
Ratio 4-5 1
Mecanismos de resistencias elevadas
Hipertrofia de adenoides y amiacutegdalas (gt90)
Obesidad
Deformidades craneofaciales
Macroglosia
Deformidades sindroacutemicas
Tono muscular tejido conectivo laxo
Inflamacioacuten croacutenica
Deacuteficit neuroloacutegico
FisiopatologiacuteaFragmentacioacuten de suentildeo
Hipoxia intermitente
Estreacutes oxidativo Activacioacuten de procesos inflamatorios
Disfunciones cognitivas conductuales metaboacutelicasy de crecimiento asiacute como cardiovasculares
Consecuencias del SAHOS
bull Vulnerabilidad cognitivabull Comportamiento oposicional y desatento agresividad somnolencia
bull Inflamacioacuten sisteacutemicabull Proteiacutena C-reactiva citoquinas proinflamatorios (IL 6 IL 10)
bull Siacutendrome metaboacutelicobull Nintildeos SAHOS tienen un odds ratio de 69 comparado con nintildeos no SAHOS
bull Alteraciones cardiovascularesbull Catecolaminas tono simpaacutetico disregulacioacuten tensional remodelacioacuten
miocaacuterdica lesioacuten endotelial
Diagnoacutestico
Anamnesis + exploracioacuten fiacutesicaPolisomnografiacutea (PSG) en caso de
Duda (si SAHOS o grado)Comorbilidades severas (siacutendromes obesidad)SAHOS residualInvestigacioacutenCausas meacutedico-legales (padres problemaacuteticos)
Tratamiento
bull Cirugiacutea adenoamigdalarbull Antiinflamatorios
bull Corticoides (nasales orales)bull Anti-leucotrienos (Montelukast)
bull CPAP Glosopexia Traqueotomiacutea
Valoracioacuten adenoamigdalarNo se puede mostrar la imagen en este momento
bull La cirugiacutea amigdalar es el procedimiento quiruacutergico maacutes frecuentemente realizado en la praacutectica ORL
bull Las indicaciones maacutes frecuentes son la amigdalitis bacteriana (criterios de Paradise) y la hiperplasia amigdalar obstructiva que causa siacutendrome de apneas-hipoapneas obstructivas del suentildeo (SAHOS) infantil
bull La teacutecnica quiruacutergica puede ser extracapsular y completa o intracapsularcon reseccioacuten subtotal o parcial
bull Las complicaciones maacutes frecuentes son sangrados postoperatorios y persistencia o recidiva de la cliacutenica
Cirugiacutea amigdalar
Datos de Alemania 2006-2013
Amigdalectomiacutea (con o sin adenoidectomiacutea)
883896
Pacientes lt 20 antildeos 70 10 000
Absceso periamigdalar 19 100 000
Sangrado postamigdalectomiacutea 598 (de 245 721 procedimientos de 2010-2013)
Amigdalectomia2006 120993
2013 84332 ( - 36661 = -30)
Amigdalotomiacutea 2007 4659
2013 11493 (+ 6834 = +240)
AE+AT 20067 125652
2013 95825 (29827 = - 24)
Laryngorhinootologie 2016 Apr95 Suppl 1S88-S109 doi 101055s-0041-109594 Epub 2016 Apr 29[Tonsil Surgery in Germany Rates Numbers and Tren ds]
[Article in German]Windfuhr JP1
Tendencias menos Amigdalectomiacuteas mas Amigdalotomiacuteas menos cirugiacutea en global
Nuestra experiencia (HSJD)
bull 2012-2016 (-agosto)
bull Cirugiacutea Adeno-amigdalar 4381
bull Amigdalectomiacuteas (friacuteas y calientes) 888
bull Amigdalotomiacuteas (Coblation) 1971
bull (Adenoides 1522)
bull Sangrado postoperatorios (con re intervencioacuten) 54 (18)
Hospital Sant Joan de Deacuteu - Barcelona
Discusioacuten
Las alteraciones del suentildeo y especialmente el SAHOS no son inocentes
Existe evidencia clara de consecuencias severas si no se trata
Alteraciones psicocognitivas (HADA)
Aprendizaje memoria CI
Cardiovasculares (aterosclerosis hipertensioacuten)
Inflamacioacuten sisteacutemica
Sindrome metaboacutelico (obesidad diabetes tipo II)
Conclusiones
Con una valoracioacuten correcta la mayoriacutea de casos de SAHOS pueden ser descubiertos y tratados con cirugiacutea adenoamigdalarcomo tratamiento de primera liacutenea
Existen formas de SAHOS ldquoatiacutepicosrdquo especialmente en relacioacuten con nintildeos obesos
Ausencia de sintomatologiacutea diurna no descarta el SAHOS
Una exploracioacuten fiacutesica normal no descarta un SAHOS ni el tamantildeo adeno-amigdalar es diagnoacutestico de SAHOS ni pronoacutestico de gravedad
Criterios de derivacioacuten SAHOS
bull Paciente roncador visitado en atencioacuten primaria
bull Anamnesis y exploracioacuten fiacutesica orientada
bull Es agudo fluctuante o croacutenico
bull Hipertrofia adenoamigdalar
bull Cumple criterios de SAHOS
bull Valorar tratamiento con antiinflamatorios
bull Observacioacuten pedir video de suentildeo
Criterios diagnoacutesticos principales
bull Pausas respiratorias observadas
bull Dificultad respiratoria (tiraje)
bull Suentildeo intranquilo despertares frecuentes
bull Posiciones peculiares (hiperextensioacuten cervical)
bull Sudoracioacuten profusa
Criterios secundarios
bull Irritabilidad mal humor
bull Conducta TDAH like
bull Dificultad de aprendizaje
bull Se duerme en clase
bull Obesidad
bull Enuresis secundaria
Derivacioacuten desde Atencioacuten Primaria a ORL
bull Anamnesis sugestiva de SAHOS y duracioacuten gt3 mesesbull Exploracioacuten fisica sugestiva de SAHOSbull Cliacutenica de patologiacutea adenoamigdalar croacutenicabull Comorbilidades (obesidad)
Derivacioacuten desde AP a ORL con posibilidad de IQ
bull SAHOS severo que cumple todos los criterios principalesbull Indicacioacuten quiruacutergica clara
Derivacioacuten preferente ndash urgente a 3er nivel (HSJD)
bull Episodios de cianosisbull Retraso severo de crecimientobull Comorbilidades
Caso Cliacutenico
Mireia es una nintildea sana de 4 antildeos Es delgada y de las maacutes pequentildeas de su clase Conocida por su pediatra por infecciones de viacuteas altas de repeticioacuten En el uacuteltimo antildeo ha tenido seguacuten consta en su historial 6 FAA (3 con Faringotest +) 3 CVA 1 sinusitis No cliacutenica oacutetica amiacutegdalas simeacutetricas grado III de Brodsky habitualmente con rinorrea anterior y posterior Tambieacuten es roncadora habitual y se despierta varias veces por la noche para beber agua Hace siesta por la mantildeana y por la tarde Se suele levantar con mal humor
La madre estaacute preocupada porque siempre estaacute con mocos y no crece Quiere ver un especialista en estreptococos
Caso clinico
Se deriva la paciente a su ORL de referencia para valoracioacuten de su cuadro deInfecciones de repeticioacuten y valorar cirugiacutea adeno ndash amigdalar
En la exploracioacuten fibroendoscoacutepica se confirma tambieacuten la hipertrofiaadenoidea de grado III de Parikh
La paciente no cumple criterios de Paradise por lo cual no estaacute indicada la cirugiacutea por criterios de infecciones amigdalares
Caso cliacutenico
La anamnesis orientada hacia el SAHOS revela que la paciente cumple los cinco criterios principales Se inicia tratamiento con Mometasona nasal y se pide a la familia una grabacioacuten de video del suentildeo Se remite preferentemente a su centro de referencia para cirugiacutea
Se confirma el diagnoacutestico de SAHOS severo y se indica Adenoamigdalotomiacutea preferente
Tras la cirugiacutea se remite la paciente de nuevo a su pediatra para su seguimiento y control habitual
Hipoacusia en AtencioacutenPrimaria
Criterios de derivacioacuten
Definicioacuten de hipoacusia
bull La hipoacusia es el descenso del umbral auditivo considerado como normal que provoca una discapacidad para oiacuter
bull Se considera que una persona es normoacuacutesica cuando su umbral auditivo es igual o menor de 20 decibelios en todas las frecuencias representadas en un audiograma
10
0
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
FLOJO
INTENSIDAD medida en decibelios
125 250 500 1000 2000 4000 8000
SONIDOS
AGUDOS
FRECUENCIA medida en Hertzios
Clasificacioacuten de la hipoacusiabull Seguacuten la localizacioacuten anatoacutemica de la lesioacuten
bull Seguacuten el grado
bull Seguacuten la edad de aparicioacuten
bull Seguacuten el agente causal
bull Seguacuten la evolucioacuten
bull Hipoacusia de transmisioacuten
bull Hipoacusia neurosensorial
Coclear
Retrococlear
bull Hipoacusia mixta
bull Trastornos del sistema auditivo
central
Localizacioacuten anatoacutemica
Causas de hipoacusia transmisiva
Hipoacusia transmisiva Hipoacusia neurosensorial
Hipoacusia transmisiva en frecuencias graves
bull Hipoacusia leve 21-40 dB
bull Hipoacusia moderada 41-70 dB
bull Hipoacusia severa 71-90 dB
bull Hipoacusia profunda superior a 90 dB
Grado 1ordm 91-100dB
Grado 2ordm 101-110dB
Grado 3ordm 111-119 dB
Cofosis 120 dB () Seguacuten el Bureau International de AudioPhonologie (BIA P)() dB decibelios
Seguacuten el Grado de Hipoacusia
bullvbullpbull hbull gbullchbullbull l
bullrbullobullabullj bullmdbbullnbullngbulle ibullu
AUDIOGRAMA DE SONIDOS
AMBIENTALES
10
0
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
125 250 500 1000 2000 4000 8000
INTENSIDAD
20 bulls
bullfbullz
AUDICIOacuteN NORMAL
HIPOACUSIA MODERADA
HIPOACUSIA PROFUNDA
HIPOACUSIA SEVERA
HIPOACUSIA LEVE
FRECUENCIA
Seguacuten el momento de aparicioacutenbull Hipoacusia prelingual o prelocutiva
bull congeacutenita o temprana embarazo-1 antildeo
bull tardiacutea 1-2 antildeos
bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva
bull primera infancia3-5 antildeos
bull Hipoacusia postlingual
bull infancia tardiacutea5-18 antildeos
bull adulto superior a 18 antildeos
Seguacuten la etiologiacutea
Seguacuten la etiologiacutea
- Idiopaacuteticas 25
- Ambientales (no geneacuteticas) 25 (ototoacutexicos prematuridad infecciosashellip)
- Geneacuteticas 50 Sindroacutemicas 30 (gt400 sd asociados)
No sindroacutemicas 70 70-80 H Autosoacutemica Recesiva
10-20 H Autosoacutemica Dominante
1-2 H ligada a Cromosoma X
IDENTIFICADORES DE LA HIPOACUSIA
bull Padres 65
bull Maestros 15
bull Meacutedicos (Pediatras y ORL) 20
EDAD MEDIA IDENTIFICACIOacuteN HIPOACUSIA SEVERA 27 MESES
EDAD MEDIA ADAPTACIOacuteN PROTEacuteSICA 32 MESES
bull El deacuteficit auditivo repercute en todos los aacutembitos del desarrollo del nintildeoafecto comunicativo y linguumliacutestico cognitivo y de aprendizaje
personal y social
bull El 80 de las hipoacusias infantiles estaacuten presentes en el periacuteodoneonatal
bull El 50 de los nintildeos afectos de hipoacusia no tienen factores de riesgo
bull La hipoacusia congeacutenita es una deficiencia invisible NO puededetectarse en las exploraciones fiacutesicas del nintildeo pequentildeo
Criterios de derivacioacuten para hipoacusia en
atencioacuten primaria infantil
bull Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)
bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)
bull Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)
Cribado auditivo universal
MATERNIDADES
No Pasa Si Pasa
PORTAL
URHI
Diagnoacutestico
Tratamient
o
Factor riesgo - Factor riesgo +
Programa de seguiment
del nen saPrograma de seguiment del
nen amb factors de risc
No se ha realizado el cribado auditivo Derivar a centro de referencia (HSJD)
Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)Sospecha de hipoacusia
- Padres o cuidadores o Pediatra
Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)Sospecha hipoacusia
Alteraciones moderadas en el
lenguaje Comprensioacuten NAlteraciones severas en el
lenguaje y la comprensioacuten
Factor riesgo + Factor riesgo - Factor riesgo + Factor riesgo -
HSJD
preferente
Otoscopia
normal
Otoscopia
alterada
ORL zona
preferente
Otoscopia
normal
Otoscopia
alterada
Otoscopia
alterada
HSJD
ordinaria
HSJD
preferente
ORL zona
ordinaria
Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)
Otoscopia
alterada +
Otoscopia
normal +
Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Otoscopia
normal
Otoscopia patoloacutegica
Suacutebita Progresiva
Urgente
HSJD
Preferente Zona
Audiometriacutea
Confirma No Confirma
Intento
solucionar
Si No
Zona
ordinaria
Mejoriacutea Persistencia
Alta
Preferente
HSJD
Control
Zona
Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Caso cliacutenico
Joan tiene 8 antildeos Hasta los 6 no tenia ninguacuten problema ni en la familia ni con sus amigos tampoco en la escuela Desde hace un antildeo los padres notan un cambio el nintildeo no estaacute atento como antes y se enfada a menudo Dice que a veces no oye bien Los padres le llevaron a un centro auditivo para una audiometriacutea que resultoacute normal No presenta ninguna cliacutenica oacutetica y la otoscopia es normal Seguacuten los padres parece que ldquose hace el sordordquo a veces porque muchas veces tambieacuten parece que escucha y entiende sin dificultad
Caso cliacutenico
Se deriva el paciente a su ORL de zona La exploracioacuten ORL es anodinaAudiometriacutea OI normal
OD hipoacusia neurosensorial leve-moderada en frecuencias agudas
Sin indicacioacuten de adaptacioacuten de audio proacutetesisSe decide observacioacuten y control
A los 6 meses nueva audiometria OI hipoacusia leve OD moderada
Diagnoacutestico hipoacusia neurosensorial fluctuante vs progresiva con otoscopia normal
Caso cliacutenico
Se deriva al centro de referencia para iniciar estudio y tratamientoLas pruebas auditivas son tiacutepicas de una hipoacusia neurosensorial fluctuante y progresivaLa anamnesis especifica no revela factores de riesgo geneacuteticos o ambientales Se pide pruebas complementarias analiacutetica completa con perfil de hipoacusia y prueba de imagen (TAC)
En el TAC encontramos una dilatacioacuten del acueducto vestibular bilateral con el resto del sistema cocleo-vestibular normo configurado
Caso Cliacutenico
Caso cliacutenico
Se trata de una malformacioacuten del hueso temporal que causa un aumento de presioacuten endolinfaacutetica en el sistema cocleo vestibular Es de las causas conocidas la mas frecuente de hipoacusia fluctuante progresiva con aparicioacuten en la infanciaTiacutepicamente empeoran tras traumatismos o golpes menores por lo cual se desaconseja deportes de contacto en estos pacientesRequieren tratamiento con audiacutefonos y un control evolutivo estricto50 de los pacientes acaban con una hipoacusia profunda y son tributarios a un implante coclear
EPISTAXIS A PEDIATRIA
Problema que preocupa habitualment als pares
EPISTAXIS A PEDIATRIA
La gran majoria de casos correpon a un problema banal
Eacutes frequumlent (9 dels nens i nenes tenen epistaxis recurrents)
Eacutes meacutes frequumlent en nens que en nenes
EPISTAXIS ANTERIOR
Epistaxis anterior (plexe de Kiesselbach petits vasos
anastomogravetics escasamentprotegits per la mucosa i clarament exposats a la
desecacioacute i a les agressionsexternes
EPISTAXIS POSTERIOR
Poc frequumlent srsquo origina a les branques posterolaterals
de lrsquo artegraveria esfenopalatina y artegraveries etmoidals
CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)
Cos extrany
Traumatisme extern
Desviament de lrsquo envagrave nasal
Infeccioacute local
Almiddotlegravergia
Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat
Temperatura elevada (congestioacute nasal)
Hipertensioacute arterial
ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS
Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)
Congestioacute venosa per una cardiopatia
Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)
Alteracions de la coagulacioacute
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap
endavantComprimir amb el polze o amb el dit
iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10
minuts
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa
anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute
suaument i comprovar que el sagnat ha parat
Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital
Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute
pediagravetrica
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents
al llarg de la seva vida
EPISTAXIS RECURRENTS
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
CAS CLIacuteNIC
Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al
costat del centre porten una nena sagnant pel nas
Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta
de manera important
CAS CLIacuteNIC
La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang
La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals
destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament
QUEgrave FEM
a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar
b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA
correctes
Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua
Quegrave farem
a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute
digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat
continua
Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un
taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va
comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i
pomada antibiogravetica
TAPONAMENT NASAL ANTERIOR
SINUSITIS
La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals
Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )
SINUS PARANASALS
Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement
tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys
Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)
Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys
SINUS PARANASALS
Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia
Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden
retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave
CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS
Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada
Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta
Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos
La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals
El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu
ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS
Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents
Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)
Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)
DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS
El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic
No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat
El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus
DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL
Hipertrogravefia adenoidea adenitis
Rinnitis almiddotlegravergica
Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals
Cos estrany nasal
Tos ferina
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA
Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3
dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament
inicial
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)
Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies
La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)
La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines
Anafilagravexia o tipus I
bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies
meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea
VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores
(maacutex 500 mg)
No tipus I
Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis
Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea
dues dosis
CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS
Aguda siacutemptomes de lt 30 dies
Subaguda 30 -90 dies
Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un
periacuteode de 12 meses
Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies
ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT
AgudaAtencioacute Primagraveria
Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial
Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial
COMPLICACIONS
bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals
COMPLICACIONS
CAS CLIacuteNIC
Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers
dies febreta de 375ordmC
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns
mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
QUEgrave FEM
a) Li demanem una radiografia de sinus
b) Li demanem un TAC
c) Li donem tractament antibiogravetic
d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el
tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo
exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis
d) El derivo a lrsquo especialista
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
CAS CLIacuteNIC
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no
ha variat
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li donarem levofloxacino
d) El derivo a lrsquo especialista
QUEgrave FEM
El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra
una adenoiditis
Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic
fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia
CAS CLIacuteNIC
Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
CAS CLIacuteNIC
Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal
Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era
dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre
QUEgrave FEM
a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent
b) Li donem tractament antibiogravetic
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de
consciegravencia
CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL
Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia
Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral
OTITIS PEDIAgraveTRICA
1- OTITIS EXTERNA
2- OTITIS MITJANA AGUDA
3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
4- ADENOIDITIS
5- CAS CLIacuteNIC
6- DISCUSSIOacute
OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern
- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT
RETROAURICULAR
- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia
- Banys piscines estiu
- OTITIS EXTERNA DIFUSA
Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA
Staphilococcus Aureus
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no
controlat
- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides
- NO antibiogravetic oral
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
- En cas de no millora
- Introduccioacute pope al CAE
- Necessitat drsquoaspiracioacute
- Maneig del pacient
- immunedeprimit
- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
TIPUS OTITIS MITJANA
- OTITIS MITJANA AGUDA
- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA
exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia
resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos
exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre
MEG)
ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos
OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)
Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any
DOLOR
OTAgraveLGIA
IRRITABILITAT
PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son
OTORREA
SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA
SIGNE DEL TRAGUS
OTITIS EXTERNA
LACTANTS +
SIacuteMPTOMES GENERALS
Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia
SIacuteMPTOMES REGIONALS
Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal
SIacuteMPTOMES LOCALS
Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions
Abombament Timpagravenic Eritema
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era
Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu
Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos
Haemophilus influenzae en 44
Streptococcus pyogenes en 2
Moraxella catarrhalis en 2
Cliacutenica Aguda Otagravelgia o Similars Otoscogravepia Abombament timpagravenic +
Eritema important
Compleix 3 criteris Compleix 2 criteris
OMA probable + Refredat VA Recent OMA confirmada
Otorrea Aguda DESCARTAR OTITIS EXTERNA
Factors de Risc - Nen lt6 mesos - OMA recurrent o recidivant - Antecedents familiars OMA complicada
+
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AGUDA
- Analgegravesics AINES (ibuprofe gt paracetamol) metamizol si dolor
no controlat
- Antibiogravetic Oral nomeacutes en casos de mala evolucioacute en 24-48 hores
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA OTAgraveLGIA + ERITEMA I O ABOMBAMENT TIMPAgraveNIC
- Amoxicillina 80 mgkgdia repartides en tres dosis x 7-10d
- Nens lt2 anys
- Otorrea
- Persistencia cliacutenica gt24-48 hores
- Amoxicillina + Acid Clavulagravemic 80-90mgkgdia repartides en
tres dosis x 7-10 d
- Fracagraves de la Amoxicillina
TRACTAMENT OMA ANTIBIOgraveTIC
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS
- Reservat en pacients de risc
Nens lt2 anys
Otorrea
Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR
Retragraves desenvolupament del llenguatge
AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
MANEIG OMA
OMA ESPORAgraveDICA
OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA de REPETICIOacute recurrent
Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES
Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu
Mastoditis
Vertigen
Paragravelisis Facial
URGEgraveNCIES
Sant Joan de Deacuteu
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
Desaparicioacute del siacutemptomes aguts
- no otagravelgia
- no febre ni MEG
Persistegravencia de la hipocuacutesia
Otoscogravepia residual drsquouna OMA
Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
- SAHOS infantil ndash Siacutendrome de Apneas
Hipopneas Obstructivas en nintildeos
- Cirugiacutea amigdalar en nintildeos
- Hipoacusia infantil
- Adenoiumlditis
- Epistaxis
- Otitis
- Sinusitis
Dr O Haag
Dr M Quintana
Dra Marta Sandoval
Introduccioacutenbull La tendencia en cirugiacutea amigdalar y adenoidea en la uacutelti ma decada ha
sido
bull Menos cirugiacutea por amigdalitis infecciosa
bull Maacutes cirugiacutea por sindrome de apneas hipopneas obstructivos del suentildeo (SAHOS)
bull Y
bull Maacutes amigdalotomiacuteas (reseccion parcial reduccioacuten amigda lar)
bull Menos amigdalectomiacutea completa (extracapsular)
La indicacioacuten sigue vaacutelida y tiene que ser estricta
La indicacioacuten del SAHOS es clara
J Laryngol Otol 2006 Dec120(12)993-1000 Epub 2006 Aug 21
The evolution of tonsil surgery and rethinking the surgical approach to obstructive sleep-disordered breathing in children
Koempel JA Solares CA Koltai PJ
Changes in neuropsychological and behavioral functioning in children with and without obstructive sleep apnea following Tonsillectomy
Giordani B Hodges EK Guire KE Ruzicka DL Dillon JE Weatherly RA Garetz SL Chervin RDJ Int Neuropsychol Soc 2012 Mar18(2)212-22 Epub 2012 Jan 25
Dev Neuropsychol 200934(5)650-61
Pediatric obstructive sleep apnea in obese and normal-weight children impact of adenotonsillectomy on quality-of-life and behavior
Mitchell RB Boss EF
Child behavior and quality of life before and after tonsillotomy versus tonsillectomy Ericsson E Lundeborg I Hultcrantz E
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2009 Sep73(9)1254-62 Epub 2009 Jun 17
Conceptos generales
Las alteraciones del suentildeo y su forma maacutes severa el siacutendrome de apneas-hipopneas obstructivas del suentildeo (SAHOS) son frecuentes en nintildeos pero generalmente se infradiagnostican
El SAHOS infantil es diferente del SAHOS en adultos en etiologiacutea cliacutenica y tratamiento
SAHOS puede conllevar comorbilidades importantes e influirnegativamente la calidad de vida lo que puede evitarse con el tratamiento adecuado
Definicioacuten Las alteraciones del suentildeo comprenden un espectro de elevada resistencia en
las viacuteas respiratorias altas desde la roncopatiacutea primaria hasta el SAHOS y afectan hasta un 12 de los nintildeos prepuberales (Gozal)
Las consecuencias
Hipoxia intermitente
Hipercapnia episoacutedica
Fragmentacioacuten del suentildeo
Continuum de la alteracioacuten de suentildeo
maacutexima
completamiacutenima parcial
SAHOS
2-3
Roncopatiacutea primaria
10-12
Grado de obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea alta
Ratio 4-5 1
Mecanismos de resistencias elevadas
Hipertrofia de adenoides y amiacutegdalas (gt90)
Obesidad
Deformidades craneofaciales
Macroglosia
Deformidades sindroacutemicas
Tono muscular tejido conectivo laxo
Inflamacioacuten croacutenica
Deacuteficit neuroloacutegico
FisiopatologiacuteaFragmentacioacuten de suentildeo
Hipoxia intermitente
Estreacutes oxidativo Activacioacuten de procesos inflamatorios
Disfunciones cognitivas conductuales metaboacutelicasy de crecimiento asiacute como cardiovasculares
Consecuencias del SAHOS
bull Vulnerabilidad cognitivabull Comportamiento oposicional y desatento agresividad somnolencia
bull Inflamacioacuten sisteacutemicabull Proteiacutena C-reactiva citoquinas proinflamatorios (IL 6 IL 10)
bull Siacutendrome metaboacutelicobull Nintildeos SAHOS tienen un odds ratio de 69 comparado con nintildeos no SAHOS
bull Alteraciones cardiovascularesbull Catecolaminas tono simpaacutetico disregulacioacuten tensional remodelacioacuten
miocaacuterdica lesioacuten endotelial
Diagnoacutestico
Anamnesis + exploracioacuten fiacutesicaPolisomnografiacutea (PSG) en caso de
Duda (si SAHOS o grado)Comorbilidades severas (siacutendromes obesidad)SAHOS residualInvestigacioacutenCausas meacutedico-legales (padres problemaacuteticos)
Tratamiento
bull Cirugiacutea adenoamigdalarbull Antiinflamatorios
bull Corticoides (nasales orales)bull Anti-leucotrienos (Montelukast)
bull CPAP Glosopexia Traqueotomiacutea
Valoracioacuten adenoamigdalarNo se puede mostrar la imagen en este momento
bull La cirugiacutea amigdalar es el procedimiento quiruacutergico maacutes frecuentemente realizado en la praacutectica ORL
bull Las indicaciones maacutes frecuentes son la amigdalitis bacteriana (criterios de Paradise) y la hiperplasia amigdalar obstructiva que causa siacutendrome de apneas-hipoapneas obstructivas del suentildeo (SAHOS) infantil
bull La teacutecnica quiruacutergica puede ser extracapsular y completa o intracapsularcon reseccioacuten subtotal o parcial
bull Las complicaciones maacutes frecuentes son sangrados postoperatorios y persistencia o recidiva de la cliacutenica
Cirugiacutea amigdalar
Datos de Alemania 2006-2013
Amigdalectomiacutea (con o sin adenoidectomiacutea)
883896
Pacientes lt 20 antildeos 70 10 000
Absceso periamigdalar 19 100 000
Sangrado postamigdalectomiacutea 598 (de 245 721 procedimientos de 2010-2013)
Amigdalectomia2006 120993
2013 84332 ( - 36661 = -30)
Amigdalotomiacutea 2007 4659
2013 11493 (+ 6834 = +240)
AE+AT 20067 125652
2013 95825 (29827 = - 24)
Laryngorhinootologie 2016 Apr95 Suppl 1S88-S109 doi 101055s-0041-109594 Epub 2016 Apr 29[Tonsil Surgery in Germany Rates Numbers and Tren ds]
[Article in German]Windfuhr JP1
Tendencias menos Amigdalectomiacuteas mas Amigdalotomiacuteas menos cirugiacutea en global
Nuestra experiencia (HSJD)
bull 2012-2016 (-agosto)
bull Cirugiacutea Adeno-amigdalar 4381
bull Amigdalectomiacuteas (friacuteas y calientes) 888
bull Amigdalotomiacuteas (Coblation) 1971
bull (Adenoides 1522)
bull Sangrado postoperatorios (con re intervencioacuten) 54 (18)
Hospital Sant Joan de Deacuteu - Barcelona
Discusioacuten
Las alteraciones del suentildeo y especialmente el SAHOS no son inocentes
Existe evidencia clara de consecuencias severas si no se trata
Alteraciones psicocognitivas (HADA)
Aprendizaje memoria CI
Cardiovasculares (aterosclerosis hipertensioacuten)
Inflamacioacuten sisteacutemica
Sindrome metaboacutelico (obesidad diabetes tipo II)
Conclusiones
Con una valoracioacuten correcta la mayoriacutea de casos de SAHOS pueden ser descubiertos y tratados con cirugiacutea adenoamigdalarcomo tratamiento de primera liacutenea
Existen formas de SAHOS ldquoatiacutepicosrdquo especialmente en relacioacuten con nintildeos obesos
Ausencia de sintomatologiacutea diurna no descarta el SAHOS
Una exploracioacuten fiacutesica normal no descarta un SAHOS ni el tamantildeo adeno-amigdalar es diagnoacutestico de SAHOS ni pronoacutestico de gravedad
Criterios de derivacioacuten SAHOS
bull Paciente roncador visitado en atencioacuten primaria
bull Anamnesis y exploracioacuten fiacutesica orientada
bull Es agudo fluctuante o croacutenico
bull Hipertrofia adenoamigdalar
bull Cumple criterios de SAHOS
bull Valorar tratamiento con antiinflamatorios
bull Observacioacuten pedir video de suentildeo
Criterios diagnoacutesticos principales
bull Pausas respiratorias observadas
bull Dificultad respiratoria (tiraje)
bull Suentildeo intranquilo despertares frecuentes
bull Posiciones peculiares (hiperextensioacuten cervical)
bull Sudoracioacuten profusa
Criterios secundarios
bull Irritabilidad mal humor
bull Conducta TDAH like
bull Dificultad de aprendizaje
bull Se duerme en clase
bull Obesidad
bull Enuresis secundaria
Derivacioacuten desde Atencioacuten Primaria a ORL
bull Anamnesis sugestiva de SAHOS y duracioacuten gt3 mesesbull Exploracioacuten fisica sugestiva de SAHOSbull Cliacutenica de patologiacutea adenoamigdalar croacutenicabull Comorbilidades (obesidad)
Derivacioacuten desde AP a ORL con posibilidad de IQ
bull SAHOS severo que cumple todos los criterios principalesbull Indicacioacuten quiruacutergica clara
Derivacioacuten preferente ndash urgente a 3er nivel (HSJD)
bull Episodios de cianosisbull Retraso severo de crecimientobull Comorbilidades
Caso Cliacutenico
Mireia es una nintildea sana de 4 antildeos Es delgada y de las maacutes pequentildeas de su clase Conocida por su pediatra por infecciones de viacuteas altas de repeticioacuten En el uacuteltimo antildeo ha tenido seguacuten consta en su historial 6 FAA (3 con Faringotest +) 3 CVA 1 sinusitis No cliacutenica oacutetica amiacutegdalas simeacutetricas grado III de Brodsky habitualmente con rinorrea anterior y posterior Tambieacuten es roncadora habitual y se despierta varias veces por la noche para beber agua Hace siesta por la mantildeana y por la tarde Se suele levantar con mal humor
La madre estaacute preocupada porque siempre estaacute con mocos y no crece Quiere ver un especialista en estreptococos
Caso clinico
Se deriva la paciente a su ORL de referencia para valoracioacuten de su cuadro deInfecciones de repeticioacuten y valorar cirugiacutea adeno ndash amigdalar
En la exploracioacuten fibroendoscoacutepica se confirma tambieacuten la hipertrofiaadenoidea de grado III de Parikh
La paciente no cumple criterios de Paradise por lo cual no estaacute indicada la cirugiacutea por criterios de infecciones amigdalares
Caso cliacutenico
La anamnesis orientada hacia el SAHOS revela que la paciente cumple los cinco criterios principales Se inicia tratamiento con Mometasona nasal y se pide a la familia una grabacioacuten de video del suentildeo Se remite preferentemente a su centro de referencia para cirugiacutea
Se confirma el diagnoacutestico de SAHOS severo y se indica Adenoamigdalotomiacutea preferente
Tras la cirugiacutea se remite la paciente de nuevo a su pediatra para su seguimiento y control habitual
Hipoacusia en AtencioacutenPrimaria
Criterios de derivacioacuten
Definicioacuten de hipoacusia
bull La hipoacusia es el descenso del umbral auditivo considerado como normal que provoca una discapacidad para oiacuter
bull Se considera que una persona es normoacuacutesica cuando su umbral auditivo es igual o menor de 20 decibelios en todas las frecuencias representadas en un audiograma
10
0
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
FLOJO
INTENSIDAD medida en decibelios
125 250 500 1000 2000 4000 8000
SONIDOS
AGUDOS
FRECUENCIA medida en Hertzios
Clasificacioacuten de la hipoacusiabull Seguacuten la localizacioacuten anatoacutemica de la lesioacuten
bull Seguacuten el grado
bull Seguacuten la edad de aparicioacuten
bull Seguacuten el agente causal
bull Seguacuten la evolucioacuten
bull Hipoacusia de transmisioacuten
bull Hipoacusia neurosensorial
Coclear
Retrococlear
bull Hipoacusia mixta
bull Trastornos del sistema auditivo
central
Localizacioacuten anatoacutemica
Causas de hipoacusia transmisiva
Hipoacusia transmisiva Hipoacusia neurosensorial
Hipoacusia transmisiva en frecuencias graves
bull Hipoacusia leve 21-40 dB
bull Hipoacusia moderada 41-70 dB
bull Hipoacusia severa 71-90 dB
bull Hipoacusia profunda superior a 90 dB
Grado 1ordm 91-100dB
Grado 2ordm 101-110dB
Grado 3ordm 111-119 dB
Cofosis 120 dB () Seguacuten el Bureau International de AudioPhonologie (BIA P)() dB decibelios
Seguacuten el Grado de Hipoacusia
bullvbullpbull hbull gbullchbullbull l
bullrbullobullabullj bullmdbbullnbullngbulle ibullu
AUDIOGRAMA DE SONIDOS
AMBIENTALES
10
0
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
125 250 500 1000 2000 4000 8000
INTENSIDAD
20 bulls
bullfbullz
AUDICIOacuteN NORMAL
HIPOACUSIA MODERADA
HIPOACUSIA PROFUNDA
HIPOACUSIA SEVERA
HIPOACUSIA LEVE
FRECUENCIA
Seguacuten el momento de aparicioacutenbull Hipoacusia prelingual o prelocutiva
bull congeacutenita o temprana embarazo-1 antildeo
bull tardiacutea 1-2 antildeos
bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva
bull primera infancia3-5 antildeos
bull Hipoacusia postlingual
bull infancia tardiacutea5-18 antildeos
bull adulto superior a 18 antildeos
Seguacuten la etiologiacutea
Seguacuten la etiologiacutea
- Idiopaacuteticas 25
- Ambientales (no geneacuteticas) 25 (ototoacutexicos prematuridad infecciosashellip)
- Geneacuteticas 50 Sindroacutemicas 30 (gt400 sd asociados)
No sindroacutemicas 70 70-80 H Autosoacutemica Recesiva
10-20 H Autosoacutemica Dominante
1-2 H ligada a Cromosoma X
IDENTIFICADORES DE LA HIPOACUSIA
bull Padres 65
bull Maestros 15
bull Meacutedicos (Pediatras y ORL) 20
EDAD MEDIA IDENTIFICACIOacuteN HIPOACUSIA SEVERA 27 MESES
EDAD MEDIA ADAPTACIOacuteN PROTEacuteSICA 32 MESES
bull El deacuteficit auditivo repercute en todos los aacutembitos del desarrollo del nintildeoafecto comunicativo y linguumliacutestico cognitivo y de aprendizaje
personal y social
bull El 80 de las hipoacusias infantiles estaacuten presentes en el periacuteodoneonatal
bull El 50 de los nintildeos afectos de hipoacusia no tienen factores de riesgo
bull La hipoacusia congeacutenita es una deficiencia invisible NO puededetectarse en las exploraciones fiacutesicas del nintildeo pequentildeo
Criterios de derivacioacuten para hipoacusia en
atencioacuten primaria infantil
bull Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)
bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)
bull Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)
Cribado auditivo universal
MATERNIDADES
No Pasa Si Pasa
PORTAL
URHI
Diagnoacutestico
Tratamient
o
Factor riesgo - Factor riesgo +
Programa de seguiment
del nen saPrograma de seguiment del
nen amb factors de risc
No se ha realizado el cribado auditivo Derivar a centro de referencia (HSJD)
Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)Sospecha de hipoacusia
- Padres o cuidadores o Pediatra
Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)Sospecha hipoacusia
Alteraciones moderadas en el
lenguaje Comprensioacuten NAlteraciones severas en el
lenguaje y la comprensioacuten
Factor riesgo + Factor riesgo - Factor riesgo + Factor riesgo -
HSJD
preferente
Otoscopia
normal
Otoscopia
alterada
ORL zona
preferente
Otoscopia
normal
Otoscopia
alterada
Otoscopia
alterada
HSJD
ordinaria
HSJD
preferente
ORL zona
ordinaria
Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)
Otoscopia
alterada +
Otoscopia
normal +
Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Otoscopia
normal
Otoscopia patoloacutegica
Suacutebita Progresiva
Urgente
HSJD
Preferente Zona
Audiometriacutea
Confirma No Confirma
Intento
solucionar
Si No
Zona
ordinaria
Mejoriacutea Persistencia
Alta
Preferente
HSJD
Control
Zona
Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Caso cliacutenico
Joan tiene 8 antildeos Hasta los 6 no tenia ninguacuten problema ni en la familia ni con sus amigos tampoco en la escuela Desde hace un antildeo los padres notan un cambio el nintildeo no estaacute atento como antes y se enfada a menudo Dice que a veces no oye bien Los padres le llevaron a un centro auditivo para una audiometriacutea que resultoacute normal No presenta ninguna cliacutenica oacutetica y la otoscopia es normal Seguacuten los padres parece que ldquose hace el sordordquo a veces porque muchas veces tambieacuten parece que escucha y entiende sin dificultad
Caso cliacutenico
Se deriva el paciente a su ORL de zona La exploracioacuten ORL es anodinaAudiometriacutea OI normal
OD hipoacusia neurosensorial leve-moderada en frecuencias agudas
Sin indicacioacuten de adaptacioacuten de audio proacutetesisSe decide observacioacuten y control
A los 6 meses nueva audiometria OI hipoacusia leve OD moderada
Diagnoacutestico hipoacusia neurosensorial fluctuante vs progresiva con otoscopia normal
Caso cliacutenico
Se deriva al centro de referencia para iniciar estudio y tratamientoLas pruebas auditivas son tiacutepicas de una hipoacusia neurosensorial fluctuante y progresivaLa anamnesis especifica no revela factores de riesgo geneacuteticos o ambientales Se pide pruebas complementarias analiacutetica completa con perfil de hipoacusia y prueba de imagen (TAC)
En el TAC encontramos una dilatacioacuten del acueducto vestibular bilateral con el resto del sistema cocleo-vestibular normo configurado
Caso Cliacutenico
Caso cliacutenico
Se trata de una malformacioacuten del hueso temporal que causa un aumento de presioacuten endolinfaacutetica en el sistema cocleo vestibular Es de las causas conocidas la mas frecuente de hipoacusia fluctuante progresiva con aparicioacuten en la infanciaTiacutepicamente empeoran tras traumatismos o golpes menores por lo cual se desaconseja deportes de contacto en estos pacientesRequieren tratamiento con audiacutefonos y un control evolutivo estricto50 de los pacientes acaban con una hipoacusia profunda y son tributarios a un implante coclear
EPISTAXIS A PEDIATRIA
Problema que preocupa habitualment als pares
EPISTAXIS A PEDIATRIA
La gran majoria de casos correpon a un problema banal
Eacutes frequumlent (9 dels nens i nenes tenen epistaxis recurrents)
Eacutes meacutes frequumlent en nens que en nenes
EPISTAXIS ANTERIOR
Epistaxis anterior (plexe de Kiesselbach petits vasos
anastomogravetics escasamentprotegits per la mucosa i clarament exposats a la
desecacioacute i a les agressionsexternes
EPISTAXIS POSTERIOR
Poc frequumlent srsquo origina a les branques posterolaterals
de lrsquo artegraveria esfenopalatina y artegraveries etmoidals
CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)
Cos extrany
Traumatisme extern
Desviament de lrsquo envagrave nasal
Infeccioacute local
Almiddotlegravergia
Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat
Temperatura elevada (congestioacute nasal)
Hipertensioacute arterial
ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS
Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)
Congestioacute venosa per una cardiopatia
Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)
Alteracions de la coagulacioacute
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap
endavantComprimir amb el polze o amb el dit
iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10
minuts
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa
anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute
suaument i comprovar que el sagnat ha parat
Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital
Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute
pediagravetrica
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents
al llarg de la seva vida
EPISTAXIS RECURRENTS
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
CAS CLIacuteNIC
Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al
costat del centre porten una nena sagnant pel nas
Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta
de manera important
CAS CLIacuteNIC
La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang
La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals
destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament
QUEgrave FEM
a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar
b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA
correctes
Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua
Quegrave farem
a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute
digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat
continua
Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un
taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va
comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i
pomada antibiogravetica
TAPONAMENT NASAL ANTERIOR
SINUSITIS
La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals
Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )
SINUS PARANASALS
Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement
tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys
Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)
Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys
SINUS PARANASALS
Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia
Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden
retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave
CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS
Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada
Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta
Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos
La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals
El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu
ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS
Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents
Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)
Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)
DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS
El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic
No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat
El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus
DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL
Hipertrogravefia adenoidea adenitis
Rinnitis almiddotlegravergica
Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals
Cos estrany nasal
Tos ferina
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA
Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3
dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament
inicial
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)
Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies
La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)
La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines
Anafilagravexia o tipus I
bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies
meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea
VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores
(maacutex 500 mg)
No tipus I
Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis
Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea
dues dosis
CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS
Aguda siacutemptomes de lt 30 dies
Subaguda 30 -90 dies
Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un
periacuteode de 12 meses
Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies
ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT
AgudaAtencioacute Primagraveria
Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial
Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial
COMPLICACIONS
bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals
COMPLICACIONS
CAS CLIacuteNIC
Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers
dies febreta de 375ordmC
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns
mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
QUEgrave FEM
a) Li demanem una radiografia de sinus
b) Li demanem un TAC
c) Li donem tractament antibiogravetic
d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el
tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo
exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis
d) El derivo a lrsquo especialista
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
CAS CLIacuteNIC
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no
ha variat
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li donarem levofloxacino
d) El derivo a lrsquo especialista
QUEgrave FEM
El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra
una adenoiditis
Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic
fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia
CAS CLIacuteNIC
Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
CAS CLIacuteNIC
Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal
Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era
dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre
QUEgrave FEM
a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent
b) Li donem tractament antibiogravetic
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de
consciegravencia
CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL
Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia
Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral
OTITIS PEDIAgraveTRICA
1- OTITIS EXTERNA
2- OTITIS MITJANA AGUDA
3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
4- ADENOIDITIS
5- CAS CLIacuteNIC
6- DISCUSSIOacute
OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern
- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT
RETROAURICULAR
- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia
- Banys piscines estiu
- OTITIS EXTERNA DIFUSA
Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA
Staphilococcus Aureus
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no
controlat
- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides
- NO antibiogravetic oral
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
- En cas de no millora
- Introduccioacute pope al CAE
- Necessitat drsquoaspiracioacute
- Maneig del pacient
- immunedeprimit
- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
TIPUS OTITIS MITJANA
- OTITIS MITJANA AGUDA
- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA
exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia
resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos
exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre
MEG)
ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos
OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)
Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any
DOLOR
OTAgraveLGIA
IRRITABILITAT
PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son
OTORREA
SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA
SIGNE DEL TRAGUS
OTITIS EXTERNA
LACTANTS +
SIacuteMPTOMES GENERALS
Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia
SIacuteMPTOMES REGIONALS
Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal
SIacuteMPTOMES LOCALS
Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions
Abombament Timpagravenic Eritema
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era
Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu
Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos
Haemophilus influenzae en 44
Streptococcus pyogenes en 2
Moraxella catarrhalis en 2
Cliacutenica Aguda Otagravelgia o Similars Otoscogravepia Abombament timpagravenic +
Eritema important
Compleix 3 criteris Compleix 2 criteris
OMA probable + Refredat VA Recent OMA confirmada
Otorrea Aguda DESCARTAR OTITIS EXTERNA
Factors de Risc - Nen lt6 mesos - OMA recurrent o recidivant - Antecedents familiars OMA complicada
+
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AGUDA
- Analgegravesics AINES (ibuprofe gt paracetamol) metamizol si dolor
no controlat
- Antibiogravetic Oral nomeacutes en casos de mala evolucioacute en 24-48 hores
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA OTAgraveLGIA + ERITEMA I O ABOMBAMENT TIMPAgraveNIC
- Amoxicillina 80 mgkgdia repartides en tres dosis x 7-10d
- Nens lt2 anys
- Otorrea
- Persistencia cliacutenica gt24-48 hores
- Amoxicillina + Acid Clavulagravemic 80-90mgkgdia repartides en
tres dosis x 7-10 d
- Fracagraves de la Amoxicillina
TRACTAMENT OMA ANTIBIOgraveTIC
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS
- Reservat en pacients de risc
Nens lt2 anys
Otorrea
Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR
Retragraves desenvolupament del llenguatge
AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
MANEIG OMA
OMA ESPORAgraveDICA
OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA de REPETICIOacute recurrent
Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES
Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu
Mastoditis
Vertigen
Paragravelisis Facial
URGEgraveNCIES
Sant Joan de Deacuteu
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
Desaparicioacute del siacutemptomes aguts
- no otagravelgia
- no febre ni MEG
Persistegravencia de la hipocuacutesia
Otoscogravepia residual drsquouna OMA
Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
Introduccioacutenbull La tendencia en cirugiacutea amigdalar y adenoidea en la uacutelti ma decada ha
sido
bull Menos cirugiacutea por amigdalitis infecciosa
bull Maacutes cirugiacutea por sindrome de apneas hipopneas obstructivos del suentildeo (SAHOS)
bull Y
bull Maacutes amigdalotomiacuteas (reseccion parcial reduccioacuten amigda lar)
bull Menos amigdalectomiacutea completa (extracapsular)
La indicacioacuten sigue vaacutelida y tiene que ser estricta
La indicacioacuten del SAHOS es clara
J Laryngol Otol 2006 Dec120(12)993-1000 Epub 2006 Aug 21
The evolution of tonsil surgery and rethinking the surgical approach to obstructive sleep-disordered breathing in children
Koempel JA Solares CA Koltai PJ
Changes in neuropsychological and behavioral functioning in children with and without obstructive sleep apnea following Tonsillectomy
Giordani B Hodges EK Guire KE Ruzicka DL Dillon JE Weatherly RA Garetz SL Chervin RDJ Int Neuropsychol Soc 2012 Mar18(2)212-22 Epub 2012 Jan 25
Dev Neuropsychol 200934(5)650-61
Pediatric obstructive sleep apnea in obese and normal-weight children impact of adenotonsillectomy on quality-of-life and behavior
Mitchell RB Boss EF
Child behavior and quality of life before and after tonsillotomy versus tonsillectomy Ericsson E Lundeborg I Hultcrantz E
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2009 Sep73(9)1254-62 Epub 2009 Jun 17
Conceptos generales
Las alteraciones del suentildeo y su forma maacutes severa el siacutendrome de apneas-hipopneas obstructivas del suentildeo (SAHOS) son frecuentes en nintildeos pero generalmente se infradiagnostican
El SAHOS infantil es diferente del SAHOS en adultos en etiologiacutea cliacutenica y tratamiento
SAHOS puede conllevar comorbilidades importantes e influirnegativamente la calidad de vida lo que puede evitarse con el tratamiento adecuado
Definicioacuten Las alteraciones del suentildeo comprenden un espectro de elevada resistencia en
las viacuteas respiratorias altas desde la roncopatiacutea primaria hasta el SAHOS y afectan hasta un 12 de los nintildeos prepuberales (Gozal)
Las consecuencias
Hipoxia intermitente
Hipercapnia episoacutedica
Fragmentacioacuten del suentildeo
Continuum de la alteracioacuten de suentildeo
maacutexima
completamiacutenima parcial
SAHOS
2-3
Roncopatiacutea primaria
10-12
Grado de obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea alta
Ratio 4-5 1
Mecanismos de resistencias elevadas
Hipertrofia de adenoides y amiacutegdalas (gt90)
Obesidad
Deformidades craneofaciales
Macroglosia
Deformidades sindroacutemicas
Tono muscular tejido conectivo laxo
Inflamacioacuten croacutenica
Deacuteficit neuroloacutegico
FisiopatologiacuteaFragmentacioacuten de suentildeo
Hipoxia intermitente
Estreacutes oxidativo Activacioacuten de procesos inflamatorios
Disfunciones cognitivas conductuales metaboacutelicasy de crecimiento asiacute como cardiovasculares
Consecuencias del SAHOS
bull Vulnerabilidad cognitivabull Comportamiento oposicional y desatento agresividad somnolencia
bull Inflamacioacuten sisteacutemicabull Proteiacutena C-reactiva citoquinas proinflamatorios (IL 6 IL 10)
bull Siacutendrome metaboacutelicobull Nintildeos SAHOS tienen un odds ratio de 69 comparado con nintildeos no SAHOS
bull Alteraciones cardiovascularesbull Catecolaminas tono simpaacutetico disregulacioacuten tensional remodelacioacuten
miocaacuterdica lesioacuten endotelial
Diagnoacutestico
Anamnesis + exploracioacuten fiacutesicaPolisomnografiacutea (PSG) en caso de
Duda (si SAHOS o grado)Comorbilidades severas (siacutendromes obesidad)SAHOS residualInvestigacioacutenCausas meacutedico-legales (padres problemaacuteticos)
Tratamiento
bull Cirugiacutea adenoamigdalarbull Antiinflamatorios
bull Corticoides (nasales orales)bull Anti-leucotrienos (Montelukast)
bull CPAP Glosopexia Traqueotomiacutea
Valoracioacuten adenoamigdalarNo se puede mostrar la imagen en este momento
bull La cirugiacutea amigdalar es el procedimiento quiruacutergico maacutes frecuentemente realizado en la praacutectica ORL
bull Las indicaciones maacutes frecuentes son la amigdalitis bacteriana (criterios de Paradise) y la hiperplasia amigdalar obstructiva que causa siacutendrome de apneas-hipoapneas obstructivas del suentildeo (SAHOS) infantil
bull La teacutecnica quiruacutergica puede ser extracapsular y completa o intracapsularcon reseccioacuten subtotal o parcial
bull Las complicaciones maacutes frecuentes son sangrados postoperatorios y persistencia o recidiva de la cliacutenica
Cirugiacutea amigdalar
Datos de Alemania 2006-2013
Amigdalectomiacutea (con o sin adenoidectomiacutea)
883896
Pacientes lt 20 antildeos 70 10 000
Absceso periamigdalar 19 100 000
Sangrado postamigdalectomiacutea 598 (de 245 721 procedimientos de 2010-2013)
Amigdalectomia2006 120993
2013 84332 ( - 36661 = -30)
Amigdalotomiacutea 2007 4659
2013 11493 (+ 6834 = +240)
AE+AT 20067 125652
2013 95825 (29827 = - 24)
Laryngorhinootologie 2016 Apr95 Suppl 1S88-S109 doi 101055s-0041-109594 Epub 2016 Apr 29[Tonsil Surgery in Germany Rates Numbers and Tren ds]
[Article in German]Windfuhr JP1
Tendencias menos Amigdalectomiacuteas mas Amigdalotomiacuteas menos cirugiacutea en global
Nuestra experiencia (HSJD)
bull 2012-2016 (-agosto)
bull Cirugiacutea Adeno-amigdalar 4381
bull Amigdalectomiacuteas (friacuteas y calientes) 888
bull Amigdalotomiacuteas (Coblation) 1971
bull (Adenoides 1522)
bull Sangrado postoperatorios (con re intervencioacuten) 54 (18)
Hospital Sant Joan de Deacuteu - Barcelona
Discusioacuten
Las alteraciones del suentildeo y especialmente el SAHOS no son inocentes
Existe evidencia clara de consecuencias severas si no se trata
Alteraciones psicocognitivas (HADA)
Aprendizaje memoria CI
Cardiovasculares (aterosclerosis hipertensioacuten)
Inflamacioacuten sisteacutemica
Sindrome metaboacutelico (obesidad diabetes tipo II)
Conclusiones
Con una valoracioacuten correcta la mayoriacutea de casos de SAHOS pueden ser descubiertos y tratados con cirugiacutea adenoamigdalarcomo tratamiento de primera liacutenea
Existen formas de SAHOS ldquoatiacutepicosrdquo especialmente en relacioacuten con nintildeos obesos
Ausencia de sintomatologiacutea diurna no descarta el SAHOS
Una exploracioacuten fiacutesica normal no descarta un SAHOS ni el tamantildeo adeno-amigdalar es diagnoacutestico de SAHOS ni pronoacutestico de gravedad
Criterios de derivacioacuten SAHOS
bull Paciente roncador visitado en atencioacuten primaria
bull Anamnesis y exploracioacuten fiacutesica orientada
bull Es agudo fluctuante o croacutenico
bull Hipertrofia adenoamigdalar
bull Cumple criterios de SAHOS
bull Valorar tratamiento con antiinflamatorios
bull Observacioacuten pedir video de suentildeo
Criterios diagnoacutesticos principales
bull Pausas respiratorias observadas
bull Dificultad respiratoria (tiraje)
bull Suentildeo intranquilo despertares frecuentes
bull Posiciones peculiares (hiperextensioacuten cervical)
bull Sudoracioacuten profusa
Criterios secundarios
bull Irritabilidad mal humor
bull Conducta TDAH like
bull Dificultad de aprendizaje
bull Se duerme en clase
bull Obesidad
bull Enuresis secundaria
Derivacioacuten desde Atencioacuten Primaria a ORL
bull Anamnesis sugestiva de SAHOS y duracioacuten gt3 mesesbull Exploracioacuten fisica sugestiva de SAHOSbull Cliacutenica de patologiacutea adenoamigdalar croacutenicabull Comorbilidades (obesidad)
Derivacioacuten desde AP a ORL con posibilidad de IQ
bull SAHOS severo que cumple todos los criterios principalesbull Indicacioacuten quiruacutergica clara
Derivacioacuten preferente ndash urgente a 3er nivel (HSJD)
bull Episodios de cianosisbull Retraso severo de crecimientobull Comorbilidades
Caso Cliacutenico
Mireia es una nintildea sana de 4 antildeos Es delgada y de las maacutes pequentildeas de su clase Conocida por su pediatra por infecciones de viacuteas altas de repeticioacuten En el uacuteltimo antildeo ha tenido seguacuten consta en su historial 6 FAA (3 con Faringotest +) 3 CVA 1 sinusitis No cliacutenica oacutetica amiacutegdalas simeacutetricas grado III de Brodsky habitualmente con rinorrea anterior y posterior Tambieacuten es roncadora habitual y se despierta varias veces por la noche para beber agua Hace siesta por la mantildeana y por la tarde Se suele levantar con mal humor
La madre estaacute preocupada porque siempre estaacute con mocos y no crece Quiere ver un especialista en estreptococos
Caso clinico
Se deriva la paciente a su ORL de referencia para valoracioacuten de su cuadro deInfecciones de repeticioacuten y valorar cirugiacutea adeno ndash amigdalar
En la exploracioacuten fibroendoscoacutepica se confirma tambieacuten la hipertrofiaadenoidea de grado III de Parikh
La paciente no cumple criterios de Paradise por lo cual no estaacute indicada la cirugiacutea por criterios de infecciones amigdalares
Caso cliacutenico
La anamnesis orientada hacia el SAHOS revela que la paciente cumple los cinco criterios principales Se inicia tratamiento con Mometasona nasal y se pide a la familia una grabacioacuten de video del suentildeo Se remite preferentemente a su centro de referencia para cirugiacutea
Se confirma el diagnoacutestico de SAHOS severo y se indica Adenoamigdalotomiacutea preferente
Tras la cirugiacutea se remite la paciente de nuevo a su pediatra para su seguimiento y control habitual
Hipoacusia en AtencioacutenPrimaria
Criterios de derivacioacuten
Definicioacuten de hipoacusia
bull La hipoacusia es el descenso del umbral auditivo considerado como normal que provoca una discapacidad para oiacuter
bull Se considera que una persona es normoacuacutesica cuando su umbral auditivo es igual o menor de 20 decibelios en todas las frecuencias representadas en un audiograma
10
0
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
FLOJO
INTENSIDAD medida en decibelios
125 250 500 1000 2000 4000 8000
SONIDOS
AGUDOS
FRECUENCIA medida en Hertzios
Clasificacioacuten de la hipoacusiabull Seguacuten la localizacioacuten anatoacutemica de la lesioacuten
bull Seguacuten el grado
bull Seguacuten la edad de aparicioacuten
bull Seguacuten el agente causal
bull Seguacuten la evolucioacuten
bull Hipoacusia de transmisioacuten
bull Hipoacusia neurosensorial
Coclear
Retrococlear
bull Hipoacusia mixta
bull Trastornos del sistema auditivo
central
Localizacioacuten anatoacutemica
Causas de hipoacusia transmisiva
Hipoacusia transmisiva Hipoacusia neurosensorial
Hipoacusia transmisiva en frecuencias graves
bull Hipoacusia leve 21-40 dB
bull Hipoacusia moderada 41-70 dB
bull Hipoacusia severa 71-90 dB
bull Hipoacusia profunda superior a 90 dB
Grado 1ordm 91-100dB
Grado 2ordm 101-110dB
Grado 3ordm 111-119 dB
Cofosis 120 dB () Seguacuten el Bureau International de AudioPhonologie (BIA P)() dB decibelios
Seguacuten el Grado de Hipoacusia
bullvbullpbull hbull gbullchbullbull l
bullrbullobullabullj bullmdbbullnbullngbulle ibullu
AUDIOGRAMA DE SONIDOS
AMBIENTALES
10
0
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
125 250 500 1000 2000 4000 8000
INTENSIDAD
20 bulls
bullfbullz
AUDICIOacuteN NORMAL
HIPOACUSIA MODERADA
HIPOACUSIA PROFUNDA
HIPOACUSIA SEVERA
HIPOACUSIA LEVE
FRECUENCIA
Seguacuten el momento de aparicioacutenbull Hipoacusia prelingual o prelocutiva
bull congeacutenita o temprana embarazo-1 antildeo
bull tardiacutea 1-2 antildeos
bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva
bull primera infancia3-5 antildeos
bull Hipoacusia postlingual
bull infancia tardiacutea5-18 antildeos
bull adulto superior a 18 antildeos
Seguacuten la etiologiacutea
Seguacuten la etiologiacutea
- Idiopaacuteticas 25
- Ambientales (no geneacuteticas) 25 (ototoacutexicos prematuridad infecciosashellip)
- Geneacuteticas 50 Sindroacutemicas 30 (gt400 sd asociados)
No sindroacutemicas 70 70-80 H Autosoacutemica Recesiva
10-20 H Autosoacutemica Dominante
1-2 H ligada a Cromosoma X
IDENTIFICADORES DE LA HIPOACUSIA
bull Padres 65
bull Maestros 15
bull Meacutedicos (Pediatras y ORL) 20
EDAD MEDIA IDENTIFICACIOacuteN HIPOACUSIA SEVERA 27 MESES
EDAD MEDIA ADAPTACIOacuteN PROTEacuteSICA 32 MESES
bull El deacuteficit auditivo repercute en todos los aacutembitos del desarrollo del nintildeoafecto comunicativo y linguumliacutestico cognitivo y de aprendizaje
personal y social
bull El 80 de las hipoacusias infantiles estaacuten presentes en el periacuteodoneonatal
bull El 50 de los nintildeos afectos de hipoacusia no tienen factores de riesgo
bull La hipoacusia congeacutenita es una deficiencia invisible NO puededetectarse en las exploraciones fiacutesicas del nintildeo pequentildeo
Criterios de derivacioacuten para hipoacusia en
atencioacuten primaria infantil
bull Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)
bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)
bull Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)
Cribado auditivo universal
MATERNIDADES
No Pasa Si Pasa
PORTAL
URHI
Diagnoacutestico
Tratamient
o
Factor riesgo - Factor riesgo +
Programa de seguiment
del nen saPrograma de seguiment del
nen amb factors de risc
No se ha realizado el cribado auditivo Derivar a centro de referencia (HSJD)
Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)Sospecha de hipoacusia
- Padres o cuidadores o Pediatra
Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)Sospecha hipoacusia
Alteraciones moderadas en el
lenguaje Comprensioacuten NAlteraciones severas en el
lenguaje y la comprensioacuten
Factor riesgo + Factor riesgo - Factor riesgo + Factor riesgo -
HSJD
preferente
Otoscopia
normal
Otoscopia
alterada
ORL zona
preferente
Otoscopia
normal
Otoscopia
alterada
Otoscopia
alterada
HSJD
ordinaria
HSJD
preferente
ORL zona
ordinaria
Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)
Otoscopia
alterada +
Otoscopia
normal +
Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Otoscopia
normal
Otoscopia patoloacutegica
Suacutebita Progresiva
Urgente
HSJD
Preferente Zona
Audiometriacutea
Confirma No Confirma
Intento
solucionar
Si No
Zona
ordinaria
Mejoriacutea Persistencia
Alta
Preferente
HSJD
Control
Zona
Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Caso cliacutenico
Joan tiene 8 antildeos Hasta los 6 no tenia ninguacuten problema ni en la familia ni con sus amigos tampoco en la escuela Desde hace un antildeo los padres notan un cambio el nintildeo no estaacute atento como antes y se enfada a menudo Dice que a veces no oye bien Los padres le llevaron a un centro auditivo para una audiometriacutea que resultoacute normal No presenta ninguna cliacutenica oacutetica y la otoscopia es normal Seguacuten los padres parece que ldquose hace el sordordquo a veces porque muchas veces tambieacuten parece que escucha y entiende sin dificultad
Caso cliacutenico
Se deriva el paciente a su ORL de zona La exploracioacuten ORL es anodinaAudiometriacutea OI normal
OD hipoacusia neurosensorial leve-moderada en frecuencias agudas
Sin indicacioacuten de adaptacioacuten de audio proacutetesisSe decide observacioacuten y control
A los 6 meses nueva audiometria OI hipoacusia leve OD moderada
Diagnoacutestico hipoacusia neurosensorial fluctuante vs progresiva con otoscopia normal
Caso cliacutenico
Se deriva al centro de referencia para iniciar estudio y tratamientoLas pruebas auditivas son tiacutepicas de una hipoacusia neurosensorial fluctuante y progresivaLa anamnesis especifica no revela factores de riesgo geneacuteticos o ambientales Se pide pruebas complementarias analiacutetica completa con perfil de hipoacusia y prueba de imagen (TAC)
En el TAC encontramos una dilatacioacuten del acueducto vestibular bilateral con el resto del sistema cocleo-vestibular normo configurado
Caso Cliacutenico
Caso cliacutenico
Se trata de una malformacioacuten del hueso temporal que causa un aumento de presioacuten endolinfaacutetica en el sistema cocleo vestibular Es de las causas conocidas la mas frecuente de hipoacusia fluctuante progresiva con aparicioacuten en la infanciaTiacutepicamente empeoran tras traumatismos o golpes menores por lo cual se desaconseja deportes de contacto en estos pacientesRequieren tratamiento con audiacutefonos y un control evolutivo estricto50 de los pacientes acaban con una hipoacusia profunda y son tributarios a un implante coclear
EPISTAXIS A PEDIATRIA
Problema que preocupa habitualment als pares
EPISTAXIS A PEDIATRIA
La gran majoria de casos correpon a un problema banal
Eacutes frequumlent (9 dels nens i nenes tenen epistaxis recurrents)
Eacutes meacutes frequumlent en nens que en nenes
EPISTAXIS ANTERIOR
Epistaxis anterior (plexe de Kiesselbach petits vasos
anastomogravetics escasamentprotegits per la mucosa i clarament exposats a la
desecacioacute i a les agressionsexternes
EPISTAXIS POSTERIOR
Poc frequumlent srsquo origina a les branques posterolaterals
de lrsquo artegraveria esfenopalatina y artegraveries etmoidals
CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)
Cos extrany
Traumatisme extern
Desviament de lrsquo envagrave nasal
Infeccioacute local
Almiddotlegravergia
Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat
Temperatura elevada (congestioacute nasal)
Hipertensioacute arterial
ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS
Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)
Congestioacute venosa per una cardiopatia
Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)
Alteracions de la coagulacioacute
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap
endavantComprimir amb el polze o amb el dit
iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10
minuts
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa
anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute
suaument i comprovar que el sagnat ha parat
Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital
Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute
pediagravetrica
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents
al llarg de la seva vida
EPISTAXIS RECURRENTS
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
CAS CLIacuteNIC
Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al
costat del centre porten una nena sagnant pel nas
Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta
de manera important
CAS CLIacuteNIC
La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang
La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals
destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament
QUEgrave FEM
a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar
b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA
correctes
Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua
Quegrave farem
a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute
digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat
continua
Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un
taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va
comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i
pomada antibiogravetica
TAPONAMENT NASAL ANTERIOR
SINUSITIS
La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals
Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )
SINUS PARANASALS
Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement
tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys
Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)
Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys
SINUS PARANASALS
Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia
Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden
retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave
CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS
Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada
Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta
Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos
La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals
El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu
ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS
Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents
Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)
Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)
DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS
El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic
No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat
El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus
DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL
Hipertrogravefia adenoidea adenitis
Rinnitis almiddotlegravergica
Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals
Cos estrany nasal
Tos ferina
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA
Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3
dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament
inicial
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)
Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies
La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)
La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines
Anafilagravexia o tipus I
bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies
meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea
VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores
(maacutex 500 mg)
No tipus I
Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis
Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea
dues dosis
CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS
Aguda siacutemptomes de lt 30 dies
Subaguda 30 -90 dies
Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un
periacuteode de 12 meses
Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies
ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT
AgudaAtencioacute Primagraveria
Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial
Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial
COMPLICACIONS
bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals
COMPLICACIONS
CAS CLIacuteNIC
Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers
dies febreta de 375ordmC
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns
mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
QUEgrave FEM
a) Li demanem una radiografia de sinus
b) Li demanem un TAC
c) Li donem tractament antibiogravetic
d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el
tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo
exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis
d) El derivo a lrsquo especialista
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
CAS CLIacuteNIC
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no
ha variat
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li donarem levofloxacino
d) El derivo a lrsquo especialista
QUEgrave FEM
El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra
una adenoiditis
Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic
fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia
CAS CLIacuteNIC
Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
CAS CLIacuteNIC
Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal
Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era
dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre
QUEgrave FEM
a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent
b) Li donem tractament antibiogravetic
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de
consciegravencia
CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL
Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia
Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral
OTITIS PEDIAgraveTRICA
1- OTITIS EXTERNA
2- OTITIS MITJANA AGUDA
3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
4- ADENOIDITIS
5- CAS CLIacuteNIC
6- DISCUSSIOacute
OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern
- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT
RETROAURICULAR
- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia
- Banys piscines estiu
- OTITIS EXTERNA DIFUSA
Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA
Staphilococcus Aureus
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no
controlat
- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides
- NO antibiogravetic oral
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
- En cas de no millora
- Introduccioacute pope al CAE
- Necessitat drsquoaspiracioacute
- Maneig del pacient
- immunedeprimit
- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
TIPUS OTITIS MITJANA
- OTITIS MITJANA AGUDA
- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA
exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia
resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos
exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre
MEG)
ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos
OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)
Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any
DOLOR
OTAgraveLGIA
IRRITABILITAT
PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son
OTORREA
SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA
SIGNE DEL TRAGUS
OTITIS EXTERNA
LACTANTS +
SIacuteMPTOMES GENERALS
Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia
SIacuteMPTOMES REGIONALS
Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal
SIacuteMPTOMES LOCALS
Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions
Abombament Timpagravenic Eritema
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era
Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu
Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos
Haemophilus influenzae en 44
Streptococcus pyogenes en 2
Moraxella catarrhalis en 2
Cliacutenica Aguda Otagravelgia o Similars Otoscogravepia Abombament timpagravenic +
Eritema important
Compleix 3 criteris Compleix 2 criteris
OMA probable + Refredat VA Recent OMA confirmada
Otorrea Aguda DESCARTAR OTITIS EXTERNA
Factors de Risc - Nen lt6 mesos - OMA recurrent o recidivant - Antecedents familiars OMA complicada
+
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AGUDA
- Analgegravesics AINES (ibuprofe gt paracetamol) metamizol si dolor
no controlat
- Antibiogravetic Oral nomeacutes en casos de mala evolucioacute en 24-48 hores
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA OTAgraveLGIA + ERITEMA I O ABOMBAMENT TIMPAgraveNIC
- Amoxicillina 80 mgkgdia repartides en tres dosis x 7-10d
- Nens lt2 anys
- Otorrea
- Persistencia cliacutenica gt24-48 hores
- Amoxicillina + Acid Clavulagravemic 80-90mgkgdia repartides en
tres dosis x 7-10 d
- Fracagraves de la Amoxicillina
TRACTAMENT OMA ANTIBIOgraveTIC
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS
- Reservat en pacients de risc
Nens lt2 anys
Otorrea
Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR
Retragraves desenvolupament del llenguatge
AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
MANEIG OMA
OMA ESPORAgraveDICA
OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA de REPETICIOacute recurrent
Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES
Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu
Mastoditis
Vertigen
Paragravelisis Facial
URGEgraveNCIES
Sant Joan de Deacuteu
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
Desaparicioacute del siacutemptomes aguts
- no otagravelgia
- no febre ni MEG
Persistegravencia de la hipocuacutesia
Otoscogravepia residual drsquouna OMA
Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
La indicacioacuten sigue vaacutelida y tiene que ser estricta
La indicacioacuten del SAHOS es clara
J Laryngol Otol 2006 Dec120(12)993-1000 Epub 2006 Aug 21
The evolution of tonsil surgery and rethinking the surgical approach to obstructive sleep-disordered breathing in children
Koempel JA Solares CA Koltai PJ
Changes in neuropsychological and behavioral functioning in children with and without obstructive sleep apnea following Tonsillectomy
Giordani B Hodges EK Guire KE Ruzicka DL Dillon JE Weatherly RA Garetz SL Chervin RDJ Int Neuropsychol Soc 2012 Mar18(2)212-22 Epub 2012 Jan 25
Dev Neuropsychol 200934(5)650-61
Pediatric obstructive sleep apnea in obese and normal-weight children impact of adenotonsillectomy on quality-of-life and behavior
Mitchell RB Boss EF
Child behavior and quality of life before and after tonsillotomy versus tonsillectomy Ericsson E Lundeborg I Hultcrantz E
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2009 Sep73(9)1254-62 Epub 2009 Jun 17
Conceptos generales
Las alteraciones del suentildeo y su forma maacutes severa el siacutendrome de apneas-hipopneas obstructivas del suentildeo (SAHOS) son frecuentes en nintildeos pero generalmente se infradiagnostican
El SAHOS infantil es diferente del SAHOS en adultos en etiologiacutea cliacutenica y tratamiento
SAHOS puede conllevar comorbilidades importantes e influirnegativamente la calidad de vida lo que puede evitarse con el tratamiento adecuado
Definicioacuten Las alteraciones del suentildeo comprenden un espectro de elevada resistencia en
las viacuteas respiratorias altas desde la roncopatiacutea primaria hasta el SAHOS y afectan hasta un 12 de los nintildeos prepuberales (Gozal)
Las consecuencias
Hipoxia intermitente
Hipercapnia episoacutedica
Fragmentacioacuten del suentildeo
Continuum de la alteracioacuten de suentildeo
maacutexima
completamiacutenima parcial
SAHOS
2-3
Roncopatiacutea primaria
10-12
Grado de obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea alta
Ratio 4-5 1
Mecanismos de resistencias elevadas
Hipertrofia de adenoides y amiacutegdalas (gt90)
Obesidad
Deformidades craneofaciales
Macroglosia
Deformidades sindroacutemicas
Tono muscular tejido conectivo laxo
Inflamacioacuten croacutenica
Deacuteficit neuroloacutegico
FisiopatologiacuteaFragmentacioacuten de suentildeo
Hipoxia intermitente
Estreacutes oxidativo Activacioacuten de procesos inflamatorios
Disfunciones cognitivas conductuales metaboacutelicasy de crecimiento asiacute como cardiovasculares
Consecuencias del SAHOS
bull Vulnerabilidad cognitivabull Comportamiento oposicional y desatento agresividad somnolencia
bull Inflamacioacuten sisteacutemicabull Proteiacutena C-reactiva citoquinas proinflamatorios (IL 6 IL 10)
bull Siacutendrome metaboacutelicobull Nintildeos SAHOS tienen un odds ratio de 69 comparado con nintildeos no SAHOS
bull Alteraciones cardiovascularesbull Catecolaminas tono simpaacutetico disregulacioacuten tensional remodelacioacuten
miocaacuterdica lesioacuten endotelial
Diagnoacutestico
Anamnesis + exploracioacuten fiacutesicaPolisomnografiacutea (PSG) en caso de
Duda (si SAHOS o grado)Comorbilidades severas (siacutendromes obesidad)SAHOS residualInvestigacioacutenCausas meacutedico-legales (padres problemaacuteticos)
Tratamiento
bull Cirugiacutea adenoamigdalarbull Antiinflamatorios
bull Corticoides (nasales orales)bull Anti-leucotrienos (Montelukast)
bull CPAP Glosopexia Traqueotomiacutea
Valoracioacuten adenoamigdalarNo se puede mostrar la imagen en este momento
bull La cirugiacutea amigdalar es el procedimiento quiruacutergico maacutes frecuentemente realizado en la praacutectica ORL
bull Las indicaciones maacutes frecuentes son la amigdalitis bacteriana (criterios de Paradise) y la hiperplasia amigdalar obstructiva que causa siacutendrome de apneas-hipoapneas obstructivas del suentildeo (SAHOS) infantil
bull La teacutecnica quiruacutergica puede ser extracapsular y completa o intracapsularcon reseccioacuten subtotal o parcial
bull Las complicaciones maacutes frecuentes son sangrados postoperatorios y persistencia o recidiva de la cliacutenica
Cirugiacutea amigdalar
Datos de Alemania 2006-2013
Amigdalectomiacutea (con o sin adenoidectomiacutea)
883896
Pacientes lt 20 antildeos 70 10 000
Absceso periamigdalar 19 100 000
Sangrado postamigdalectomiacutea 598 (de 245 721 procedimientos de 2010-2013)
Amigdalectomia2006 120993
2013 84332 ( - 36661 = -30)
Amigdalotomiacutea 2007 4659
2013 11493 (+ 6834 = +240)
AE+AT 20067 125652
2013 95825 (29827 = - 24)
Laryngorhinootologie 2016 Apr95 Suppl 1S88-S109 doi 101055s-0041-109594 Epub 2016 Apr 29[Tonsil Surgery in Germany Rates Numbers and Tren ds]
[Article in German]Windfuhr JP1
Tendencias menos Amigdalectomiacuteas mas Amigdalotomiacuteas menos cirugiacutea en global
Nuestra experiencia (HSJD)
bull 2012-2016 (-agosto)
bull Cirugiacutea Adeno-amigdalar 4381
bull Amigdalectomiacuteas (friacuteas y calientes) 888
bull Amigdalotomiacuteas (Coblation) 1971
bull (Adenoides 1522)
bull Sangrado postoperatorios (con re intervencioacuten) 54 (18)
Hospital Sant Joan de Deacuteu - Barcelona
Discusioacuten
Las alteraciones del suentildeo y especialmente el SAHOS no son inocentes
Existe evidencia clara de consecuencias severas si no se trata
Alteraciones psicocognitivas (HADA)
Aprendizaje memoria CI
Cardiovasculares (aterosclerosis hipertensioacuten)
Inflamacioacuten sisteacutemica
Sindrome metaboacutelico (obesidad diabetes tipo II)
Conclusiones
Con una valoracioacuten correcta la mayoriacutea de casos de SAHOS pueden ser descubiertos y tratados con cirugiacutea adenoamigdalarcomo tratamiento de primera liacutenea
Existen formas de SAHOS ldquoatiacutepicosrdquo especialmente en relacioacuten con nintildeos obesos
Ausencia de sintomatologiacutea diurna no descarta el SAHOS
Una exploracioacuten fiacutesica normal no descarta un SAHOS ni el tamantildeo adeno-amigdalar es diagnoacutestico de SAHOS ni pronoacutestico de gravedad
Criterios de derivacioacuten SAHOS
bull Paciente roncador visitado en atencioacuten primaria
bull Anamnesis y exploracioacuten fiacutesica orientada
bull Es agudo fluctuante o croacutenico
bull Hipertrofia adenoamigdalar
bull Cumple criterios de SAHOS
bull Valorar tratamiento con antiinflamatorios
bull Observacioacuten pedir video de suentildeo
Criterios diagnoacutesticos principales
bull Pausas respiratorias observadas
bull Dificultad respiratoria (tiraje)
bull Suentildeo intranquilo despertares frecuentes
bull Posiciones peculiares (hiperextensioacuten cervical)
bull Sudoracioacuten profusa
Criterios secundarios
bull Irritabilidad mal humor
bull Conducta TDAH like
bull Dificultad de aprendizaje
bull Se duerme en clase
bull Obesidad
bull Enuresis secundaria
Derivacioacuten desde Atencioacuten Primaria a ORL
bull Anamnesis sugestiva de SAHOS y duracioacuten gt3 mesesbull Exploracioacuten fisica sugestiva de SAHOSbull Cliacutenica de patologiacutea adenoamigdalar croacutenicabull Comorbilidades (obesidad)
Derivacioacuten desde AP a ORL con posibilidad de IQ
bull SAHOS severo que cumple todos los criterios principalesbull Indicacioacuten quiruacutergica clara
Derivacioacuten preferente ndash urgente a 3er nivel (HSJD)
bull Episodios de cianosisbull Retraso severo de crecimientobull Comorbilidades
Caso Cliacutenico
Mireia es una nintildea sana de 4 antildeos Es delgada y de las maacutes pequentildeas de su clase Conocida por su pediatra por infecciones de viacuteas altas de repeticioacuten En el uacuteltimo antildeo ha tenido seguacuten consta en su historial 6 FAA (3 con Faringotest +) 3 CVA 1 sinusitis No cliacutenica oacutetica amiacutegdalas simeacutetricas grado III de Brodsky habitualmente con rinorrea anterior y posterior Tambieacuten es roncadora habitual y se despierta varias veces por la noche para beber agua Hace siesta por la mantildeana y por la tarde Se suele levantar con mal humor
La madre estaacute preocupada porque siempre estaacute con mocos y no crece Quiere ver un especialista en estreptococos
Caso clinico
Se deriva la paciente a su ORL de referencia para valoracioacuten de su cuadro deInfecciones de repeticioacuten y valorar cirugiacutea adeno ndash amigdalar
En la exploracioacuten fibroendoscoacutepica se confirma tambieacuten la hipertrofiaadenoidea de grado III de Parikh
La paciente no cumple criterios de Paradise por lo cual no estaacute indicada la cirugiacutea por criterios de infecciones amigdalares
Caso cliacutenico
La anamnesis orientada hacia el SAHOS revela que la paciente cumple los cinco criterios principales Se inicia tratamiento con Mometasona nasal y se pide a la familia una grabacioacuten de video del suentildeo Se remite preferentemente a su centro de referencia para cirugiacutea
Se confirma el diagnoacutestico de SAHOS severo y se indica Adenoamigdalotomiacutea preferente
Tras la cirugiacutea se remite la paciente de nuevo a su pediatra para su seguimiento y control habitual
Hipoacusia en AtencioacutenPrimaria
Criterios de derivacioacuten
Definicioacuten de hipoacusia
bull La hipoacusia es el descenso del umbral auditivo considerado como normal que provoca una discapacidad para oiacuter
bull Se considera que una persona es normoacuacutesica cuando su umbral auditivo es igual o menor de 20 decibelios en todas las frecuencias representadas en un audiograma
10
0
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
FLOJO
INTENSIDAD medida en decibelios
125 250 500 1000 2000 4000 8000
SONIDOS
AGUDOS
FRECUENCIA medida en Hertzios
Clasificacioacuten de la hipoacusiabull Seguacuten la localizacioacuten anatoacutemica de la lesioacuten
bull Seguacuten el grado
bull Seguacuten la edad de aparicioacuten
bull Seguacuten el agente causal
bull Seguacuten la evolucioacuten
bull Hipoacusia de transmisioacuten
bull Hipoacusia neurosensorial
Coclear
Retrococlear
bull Hipoacusia mixta
bull Trastornos del sistema auditivo
central
Localizacioacuten anatoacutemica
Causas de hipoacusia transmisiva
Hipoacusia transmisiva Hipoacusia neurosensorial
Hipoacusia transmisiva en frecuencias graves
bull Hipoacusia leve 21-40 dB
bull Hipoacusia moderada 41-70 dB
bull Hipoacusia severa 71-90 dB
bull Hipoacusia profunda superior a 90 dB
Grado 1ordm 91-100dB
Grado 2ordm 101-110dB
Grado 3ordm 111-119 dB
Cofosis 120 dB () Seguacuten el Bureau International de AudioPhonologie (BIA P)() dB decibelios
Seguacuten el Grado de Hipoacusia
bullvbullpbull hbull gbullchbullbull l
bullrbullobullabullj bullmdbbullnbullngbulle ibullu
AUDIOGRAMA DE SONIDOS
AMBIENTALES
10
0
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
125 250 500 1000 2000 4000 8000
INTENSIDAD
20 bulls
bullfbullz
AUDICIOacuteN NORMAL
HIPOACUSIA MODERADA
HIPOACUSIA PROFUNDA
HIPOACUSIA SEVERA
HIPOACUSIA LEVE
FRECUENCIA
Seguacuten el momento de aparicioacutenbull Hipoacusia prelingual o prelocutiva
bull congeacutenita o temprana embarazo-1 antildeo
bull tardiacutea 1-2 antildeos
bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva
bull primera infancia3-5 antildeos
bull Hipoacusia postlingual
bull infancia tardiacutea5-18 antildeos
bull adulto superior a 18 antildeos
Seguacuten la etiologiacutea
Seguacuten la etiologiacutea
- Idiopaacuteticas 25
- Ambientales (no geneacuteticas) 25 (ototoacutexicos prematuridad infecciosashellip)
- Geneacuteticas 50 Sindroacutemicas 30 (gt400 sd asociados)
No sindroacutemicas 70 70-80 H Autosoacutemica Recesiva
10-20 H Autosoacutemica Dominante
1-2 H ligada a Cromosoma X
IDENTIFICADORES DE LA HIPOACUSIA
bull Padres 65
bull Maestros 15
bull Meacutedicos (Pediatras y ORL) 20
EDAD MEDIA IDENTIFICACIOacuteN HIPOACUSIA SEVERA 27 MESES
EDAD MEDIA ADAPTACIOacuteN PROTEacuteSICA 32 MESES
bull El deacuteficit auditivo repercute en todos los aacutembitos del desarrollo del nintildeoafecto comunicativo y linguumliacutestico cognitivo y de aprendizaje
personal y social
bull El 80 de las hipoacusias infantiles estaacuten presentes en el periacuteodoneonatal
bull El 50 de los nintildeos afectos de hipoacusia no tienen factores de riesgo
bull La hipoacusia congeacutenita es una deficiencia invisible NO puededetectarse en las exploraciones fiacutesicas del nintildeo pequentildeo
Criterios de derivacioacuten para hipoacusia en
atencioacuten primaria infantil
bull Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)
bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)
bull Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)
Cribado auditivo universal
MATERNIDADES
No Pasa Si Pasa
PORTAL
URHI
Diagnoacutestico
Tratamient
o
Factor riesgo - Factor riesgo +
Programa de seguiment
del nen saPrograma de seguiment del
nen amb factors de risc
No se ha realizado el cribado auditivo Derivar a centro de referencia (HSJD)
Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)Sospecha de hipoacusia
- Padres o cuidadores o Pediatra
Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)Sospecha hipoacusia
Alteraciones moderadas en el
lenguaje Comprensioacuten NAlteraciones severas en el
lenguaje y la comprensioacuten
Factor riesgo + Factor riesgo - Factor riesgo + Factor riesgo -
HSJD
preferente
Otoscopia
normal
Otoscopia
alterada
ORL zona
preferente
Otoscopia
normal
Otoscopia
alterada
Otoscopia
alterada
HSJD
ordinaria
HSJD
preferente
ORL zona
ordinaria
Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)
Otoscopia
alterada +
Otoscopia
normal +
Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Otoscopia
normal
Otoscopia patoloacutegica
Suacutebita Progresiva
Urgente
HSJD
Preferente Zona
Audiometriacutea
Confirma No Confirma
Intento
solucionar
Si No
Zona
ordinaria
Mejoriacutea Persistencia
Alta
Preferente
HSJD
Control
Zona
Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Caso cliacutenico
Joan tiene 8 antildeos Hasta los 6 no tenia ninguacuten problema ni en la familia ni con sus amigos tampoco en la escuela Desde hace un antildeo los padres notan un cambio el nintildeo no estaacute atento como antes y se enfada a menudo Dice que a veces no oye bien Los padres le llevaron a un centro auditivo para una audiometriacutea que resultoacute normal No presenta ninguna cliacutenica oacutetica y la otoscopia es normal Seguacuten los padres parece que ldquose hace el sordordquo a veces porque muchas veces tambieacuten parece que escucha y entiende sin dificultad
Caso cliacutenico
Se deriva el paciente a su ORL de zona La exploracioacuten ORL es anodinaAudiometriacutea OI normal
OD hipoacusia neurosensorial leve-moderada en frecuencias agudas
Sin indicacioacuten de adaptacioacuten de audio proacutetesisSe decide observacioacuten y control
A los 6 meses nueva audiometria OI hipoacusia leve OD moderada
Diagnoacutestico hipoacusia neurosensorial fluctuante vs progresiva con otoscopia normal
Caso cliacutenico
Se deriva al centro de referencia para iniciar estudio y tratamientoLas pruebas auditivas son tiacutepicas de una hipoacusia neurosensorial fluctuante y progresivaLa anamnesis especifica no revela factores de riesgo geneacuteticos o ambientales Se pide pruebas complementarias analiacutetica completa con perfil de hipoacusia y prueba de imagen (TAC)
En el TAC encontramos una dilatacioacuten del acueducto vestibular bilateral con el resto del sistema cocleo-vestibular normo configurado
Caso Cliacutenico
Caso cliacutenico
Se trata de una malformacioacuten del hueso temporal que causa un aumento de presioacuten endolinfaacutetica en el sistema cocleo vestibular Es de las causas conocidas la mas frecuente de hipoacusia fluctuante progresiva con aparicioacuten en la infanciaTiacutepicamente empeoran tras traumatismos o golpes menores por lo cual se desaconseja deportes de contacto en estos pacientesRequieren tratamiento con audiacutefonos y un control evolutivo estricto50 de los pacientes acaban con una hipoacusia profunda y son tributarios a un implante coclear
EPISTAXIS A PEDIATRIA
Problema que preocupa habitualment als pares
EPISTAXIS A PEDIATRIA
La gran majoria de casos correpon a un problema banal
Eacutes frequumlent (9 dels nens i nenes tenen epistaxis recurrents)
Eacutes meacutes frequumlent en nens que en nenes
EPISTAXIS ANTERIOR
Epistaxis anterior (plexe de Kiesselbach petits vasos
anastomogravetics escasamentprotegits per la mucosa i clarament exposats a la
desecacioacute i a les agressionsexternes
EPISTAXIS POSTERIOR
Poc frequumlent srsquo origina a les branques posterolaterals
de lrsquo artegraveria esfenopalatina y artegraveries etmoidals
CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)
Cos extrany
Traumatisme extern
Desviament de lrsquo envagrave nasal
Infeccioacute local
Almiddotlegravergia
Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat
Temperatura elevada (congestioacute nasal)
Hipertensioacute arterial
ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS
Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)
Congestioacute venosa per una cardiopatia
Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)
Alteracions de la coagulacioacute
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap
endavantComprimir amb el polze o amb el dit
iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10
minuts
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa
anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute
suaument i comprovar que el sagnat ha parat
Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital
Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute
pediagravetrica
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents
al llarg de la seva vida
EPISTAXIS RECURRENTS
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
CAS CLIacuteNIC
Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al
costat del centre porten una nena sagnant pel nas
Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta
de manera important
CAS CLIacuteNIC
La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang
La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals
destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament
QUEgrave FEM
a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar
b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA
correctes
Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua
Quegrave farem
a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute
digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat
continua
Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un
taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va
comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i
pomada antibiogravetica
TAPONAMENT NASAL ANTERIOR
SINUSITIS
La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals
Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )
SINUS PARANASALS
Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement
tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys
Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)
Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys
SINUS PARANASALS
Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia
Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden
retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave
CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS
Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada
Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta
Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos
La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals
El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu
ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS
Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents
Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)
Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)
DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS
El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic
No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat
El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus
DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL
Hipertrogravefia adenoidea adenitis
Rinnitis almiddotlegravergica
Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals
Cos estrany nasal
Tos ferina
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA
Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3
dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament
inicial
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)
Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies
La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)
La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines
Anafilagravexia o tipus I
bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies
meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea
VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores
(maacutex 500 mg)
No tipus I
Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis
Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea
dues dosis
CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS
Aguda siacutemptomes de lt 30 dies
Subaguda 30 -90 dies
Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un
periacuteode de 12 meses
Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies
ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT
AgudaAtencioacute Primagraveria
Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial
Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial
COMPLICACIONS
bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals
COMPLICACIONS
CAS CLIacuteNIC
Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers
dies febreta de 375ordmC
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns
mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
QUEgrave FEM
a) Li demanem una radiografia de sinus
b) Li demanem un TAC
c) Li donem tractament antibiogravetic
d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el
tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo
exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis
d) El derivo a lrsquo especialista
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
CAS CLIacuteNIC
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no
ha variat
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li donarem levofloxacino
d) El derivo a lrsquo especialista
QUEgrave FEM
El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra
una adenoiditis
Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic
fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia
CAS CLIacuteNIC
Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
CAS CLIacuteNIC
Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal
Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era
dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre
QUEgrave FEM
a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent
b) Li donem tractament antibiogravetic
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de
consciegravencia
CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL
Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia
Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral
OTITIS PEDIAgraveTRICA
1- OTITIS EXTERNA
2- OTITIS MITJANA AGUDA
3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
4- ADENOIDITIS
5- CAS CLIacuteNIC
6- DISCUSSIOacute
OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern
- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT
RETROAURICULAR
- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia
- Banys piscines estiu
- OTITIS EXTERNA DIFUSA
Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA
Staphilococcus Aureus
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no
controlat
- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides
- NO antibiogravetic oral
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
- En cas de no millora
- Introduccioacute pope al CAE
- Necessitat drsquoaspiracioacute
- Maneig del pacient
- immunedeprimit
- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
TIPUS OTITIS MITJANA
- OTITIS MITJANA AGUDA
- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA
exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia
resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos
exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre
MEG)
ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos
OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)
Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any
DOLOR
OTAgraveLGIA
IRRITABILITAT
PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son
OTORREA
SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA
SIGNE DEL TRAGUS
OTITIS EXTERNA
LACTANTS +
SIacuteMPTOMES GENERALS
Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia
SIacuteMPTOMES REGIONALS
Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal
SIacuteMPTOMES LOCALS
Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions
Abombament Timpagravenic Eritema
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era
Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu
Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos
Haemophilus influenzae en 44
Streptococcus pyogenes en 2
Moraxella catarrhalis en 2
Cliacutenica Aguda Otagravelgia o Similars Otoscogravepia Abombament timpagravenic +
Eritema important
Compleix 3 criteris Compleix 2 criteris
OMA probable + Refredat VA Recent OMA confirmada
Otorrea Aguda DESCARTAR OTITIS EXTERNA
Factors de Risc - Nen lt6 mesos - OMA recurrent o recidivant - Antecedents familiars OMA complicada
+
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AGUDA
- Analgegravesics AINES (ibuprofe gt paracetamol) metamizol si dolor
no controlat
- Antibiogravetic Oral nomeacutes en casos de mala evolucioacute en 24-48 hores
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA OTAgraveLGIA + ERITEMA I O ABOMBAMENT TIMPAgraveNIC
- Amoxicillina 80 mgkgdia repartides en tres dosis x 7-10d
- Nens lt2 anys
- Otorrea
- Persistencia cliacutenica gt24-48 hores
- Amoxicillina + Acid Clavulagravemic 80-90mgkgdia repartides en
tres dosis x 7-10 d
- Fracagraves de la Amoxicillina
TRACTAMENT OMA ANTIBIOgraveTIC
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS
- Reservat en pacients de risc
Nens lt2 anys
Otorrea
Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR
Retragraves desenvolupament del llenguatge
AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
MANEIG OMA
OMA ESPORAgraveDICA
OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA de REPETICIOacute recurrent
Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES
Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu
Mastoditis
Vertigen
Paragravelisis Facial
URGEgraveNCIES
Sant Joan de Deacuteu
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
Desaparicioacute del siacutemptomes aguts
- no otagravelgia
- no febre ni MEG
Persistegravencia de la hipocuacutesia
Otoscogravepia residual drsquouna OMA
Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
La indicacioacuten del SAHOS es clara
J Laryngol Otol 2006 Dec120(12)993-1000 Epub 2006 Aug 21
The evolution of tonsil surgery and rethinking the surgical approach to obstructive sleep-disordered breathing in children
Koempel JA Solares CA Koltai PJ
Changes in neuropsychological and behavioral functioning in children with and without obstructive sleep apnea following Tonsillectomy
Giordani B Hodges EK Guire KE Ruzicka DL Dillon JE Weatherly RA Garetz SL Chervin RDJ Int Neuropsychol Soc 2012 Mar18(2)212-22 Epub 2012 Jan 25
Dev Neuropsychol 200934(5)650-61
Pediatric obstructive sleep apnea in obese and normal-weight children impact of adenotonsillectomy on quality-of-life and behavior
Mitchell RB Boss EF
Child behavior and quality of life before and after tonsillotomy versus tonsillectomy Ericsson E Lundeborg I Hultcrantz E
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2009 Sep73(9)1254-62 Epub 2009 Jun 17
Conceptos generales
Las alteraciones del suentildeo y su forma maacutes severa el siacutendrome de apneas-hipopneas obstructivas del suentildeo (SAHOS) son frecuentes en nintildeos pero generalmente se infradiagnostican
El SAHOS infantil es diferente del SAHOS en adultos en etiologiacutea cliacutenica y tratamiento
SAHOS puede conllevar comorbilidades importantes e influirnegativamente la calidad de vida lo que puede evitarse con el tratamiento adecuado
Definicioacuten Las alteraciones del suentildeo comprenden un espectro de elevada resistencia en
las viacuteas respiratorias altas desde la roncopatiacutea primaria hasta el SAHOS y afectan hasta un 12 de los nintildeos prepuberales (Gozal)
Las consecuencias
Hipoxia intermitente
Hipercapnia episoacutedica
Fragmentacioacuten del suentildeo
Continuum de la alteracioacuten de suentildeo
maacutexima
completamiacutenima parcial
SAHOS
2-3
Roncopatiacutea primaria
10-12
Grado de obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea alta
Ratio 4-5 1
Mecanismos de resistencias elevadas
Hipertrofia de adenoides y amiacutegdalas (gt90)
Obesidad
Deformidades craneofaciales
Macroglosia
Deformidades sindroacutemicas
Tono muscular tejido conectivo laxo
Inflamacioacuten croacutenica
Deacuteficit neuroloacutegico
FisiopatologiacuteaFragmentacioacuten de suentildeo
Hipoxia intermitente
Estreacutes oxidativo Activacioacuten de procesos inflamatorios
Disfunciones cognitivas conductuales metaboacutelicasy de crecimiento asiacute como cardiovasculares
Consecuencias del SAHOS
bull Vulnerabilidad cognitivabull Comportamiento oposicional y desatento agresividad somnolencia
bull Inflamacioacuten sisteacutemicabull Proteiacutena C-reactiva citoquinas proinflamatorios (IL 6 IL 10)
bull Siacutendrome metaboacutelicobull Nintildeos SAHOS tienen un odds ratio de 69 comparado con nintildeos no SAHOS
bull Alteraciones cardiovascularesbull Catecolaminas tono simpaacutetico disregulacioacuten tensional remodelacioacuten
miocaacuterdica lesioacuten endotelial
Diagnoacutestico
Anamnesis + exploracioacuten fiacutesicaPolisomnografiacutea (PSG) en caso de
Duda (si SAHOS o grado)Comorbilidades severas (siacutendromes obesidad)SAHOS residualInvestigacioacutenCausas meacutedico-legales (padres problemaacuteticos)
Tratamiento
bull Cirugiacutea adenoamigdalarbull Antiinflamatorios
bull Corticoides (nasales orales)bull Anti-leucotrienos (Montelukast)
bull CPAP Glosopexia Traqueotomiacutea
Valoracioacuten adenoamigdalarNo se puede mostrar la imagen en este momento
bull La cirugiacutea amigdalar es el procedimiento quiruacutergico maacutes frecuentemente realizado en la praacutectica ORL
bull Las indicaciones maacutes frecuentes son la amigdalitis bacteriana (criterios de Paradise) y la hiperplasia amigdalar obstructiva que causa siacutendrome de apneas-hipoapneas obstructivas del suentildeo (SAHOS) infantil
bull La teacutecnica quiruacutergica puede ser extracapsular y completa o intracapsularcon reseccioacuten subtotal o parcial
bull Las complicaciones maacutes frecuentes son sangrados postoperatorios y persistencia o recidiva de la cliacutenica
Cirugiacutea amigdalar
Datos de Alemania 2006-2013
Amigdalectomiacutea (con o sin adenoidectomiacutea)
883896
Pacientes lt 20 antildeos 70 10 000
Absceso periamigdalar 19 100 000
Sangrado postamigdalectomiacutea 598 (de 245 721 procedimientos de 2010-2013)
Amigdalectomia2006 120993
2013 84332 ( - 36661 = -30)
Amigdalotomiacutea 2007 4659
2013 11493 (+ 6834 = +240)
AE+AT 20067 125652
2013 95825 (29827 = - 24)
Laryngorhinootologie 2016 Apr95 Suppl 1S88-S109 doi 101055s-0041-109594 Epub 2016 Apr 29[Tonsil Surgery in Germany Rates Numbers and Tren ds]
[Article in German]Windfuhr JP1
Tendencias menos Amigdalectomiacuteas mas Amigdalotomiacuteas menos cirugiacutea en global
Nuestra experiencia (HSJD)
bull 2012-2016 (-agosto)
bull Cirugiacutea Adeno-amigdalar 4381
bull Amigdalectomiacuteas (friacuteas y calientes) 888
bull Amigdalotomiacuteas (Coblation) 1971
bull (Adenoides 1522)
bull Sangrado postoperatorios (con re intervencioacuten) 54 (18)
Hospital Sant Joan de Deacuteu - Barcelona
Discusioacuten
Las alteraciones del suentildeo y especialmente el SAHOS no son inocentes
Existe evidencia clara de consecuencias severas si no se trata
Alteraciones psicocognitivas (HADA)
Aprendizaje memoria CI
Cardiovasculares (aterosclerosis hipertensioacuten)
Inflamacioacuten sisteacutemica
Sindrome metaboacutelico (obesidad diabetes tipo II)
Conclusiones
Con una valoracioacuten correcta la mayoriacutea de casos de SAHOS pueden ser descubiertos y tratados con cirugiacutea adenoamigdalarcomo tratamiento de primera liacutenea
Existen formas de SAHOS ldquoatiacutepicosrdquo especialmente en relacioacuten con nintildeos obesos
Ausencia de sintomatologiacutea diurna no descarta el SAHOS
Una exploracioacuten fiacutesica normal no descarta un SAHOS ni el tamantildeo adeno-amigdalar es diagnoacutestico de SAHOS ni pronoacutestico de gravedad
Criterios de derivacioacuten SAHOS
bull Paciente roncador visitado en atencioacuten primaria
bull Anamnesis y exploracioacuten fiacutesica orientada
bull Es agudo fluctuante o croacutenico
bull Hipertrofia adenoamigdalar
bull Cumple criterios de SAHOS
bull Valorar tratamiento con antiinflamatorios
bull Observacioacuten pedir video de suentildeo
Criterios diagnoacutesticos principales
bull Pausas respiratorias observadas
bull Dificultad respiratoria (tiraje)
bull Suentildeo intranquilo despertares frecuentes
bull Posiciones peculiares (hiperextensioacuten cervical)
bull Sudoracioacuten profusa
Criterios secundarios
bull Irritabilidad mal humor
bull Conducta TDAH like
bull Dificultad de aprendizaje
bull Se duerme en clase
bull Obesidad
bull Enuresis secundaria
Derivacioacuten desde Atencioacuten Primaria a ORL
bull Anamnesis sugestiva de SAHOS y duracioacuten gt3 mesesbull Exploracioacuten fisica sugestiva de SAHOSbull Cliacutenica de patologiacutea adenoamigdalar croacutenicabull Comorbilidades (obesidad)
Derivacioacuten desde AP a ORL con posibilidad de IQ
bull SAHOS severo que cumple todos los criterios principalesbull Indicacioacuten quiruacutergica clara
Derivacioacuten preferente ndash urgente a 3er nivel (HSJD)
bull Episodios de cianosisbull Retraso severo de crecimientobull Comorbilidades
Caso Cliacutenico
Mireia es una nintildea sana de 4 antildeos Es delgada y de las maacutes pequentildeas de su clase Conocida por su pediatra por infecciones de viacuteas altas de repeticioacuten En el uacuteltimo antildeo ha tenido seguacuten consta en su historial 6 FAA (3 con Faringotest +) 3 CVA 1 sinusitis No cliacutenica oacutetica amiacutegdalas simeacutetricas grado III de Brodsky habitualmente con rinorrea anterior y posterior Tambieacuten es roncadora habitual y se despierta varias veces por la noche para beber agua Hace siesta por la mantildeana y por la tarde Se suele levantar con mal humor
La madre estaacute preocupada porque siempre estaacute con mocos y no crece Quiere ver un especialista en estreptococos
Caso clinico
Se deriva la paciente a su ORL de referencia para valoracioacuten de su cuadro deInfecciones de repeticioacuten y valorar cirugiacutea adeno ndash amigdalar
En la exploracioacuten fibroendoscoacutepica se confirma tambieacuten la hipertrofiaadenoidea de grado III de Parikh
La paciente no cumple criterios de Paradise por lo cual no estaacute indicada la cirugiacutea por criterios de infecciones amigdalares
Caso cliacutenico
La anamnesis orientada hacia el SAHOS revela que la paciente cumple los cinco criterios principales Se inicia tratamiento con Mometasona nasal y se pide a la familia una grabacioacuten de video del suentildeo Se remite preferentemente a su centro de referencia para cirugiacutea
Se confirma el diagnoacutestico de SAHOS severo y se indica Adenoamigdalotomiacutea preferente
Tras la cirugiacutea se remite la paciente de nuevo a su pediatra para su seguimiento y control habitual
Hipoacusia en AtencioacutenPrimaria
Criterios de derivacioacuten
Definicioacuten de hipoacusia
bull La hipoacusia es el descenso del umbral auditivo considerado como normal que provoca una discapacidad para oiacuter
bull Se considera que una persona es normoacuacutesica cuando su umbral auditivo es igual o menor de 20 decibelios en todas las frecuencias representadas en un audiograma
10
0
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
FLOJO
INTENSIDAD medida en decibelios
125 250 500 1000 2000 4000 8000
SONIDOS
AGUDOS
FRECUENCIA medida en Hertzios
Clasificacioacuten de la hipoacusiabull Seguacuten la localizacioacuten anatoacutemica de la lesioacuten
bull Seguacuten el grado
bull Seguacuten la edad de aparicioacuten
bull Seguacuten el agente causal
bull Seguacuten la evolucioacuten
bull Hipoacusia de transmisioacuten
bull Hipoacusia neurosensorial
Coclear
Retrococlear
bull Hipoacusia mixta
bull Trastornos del sistema auditivo
central
Localizacioacuten anatoacutemica
Causas de hipoacusia transmisiva
Hipoacusia transmisiva Hipoacusia neurosensorial
Hipoacusia transmisiva en frecuencias graves
bull Hipoacusia leve 21-40 dB
bull Hipoacusia moderada 41-70 dB
bull Hipoacusia severa 71-90 dB
bull Hipoacusia profunda superior a 90 dB
Grado 1ordm 91-100dB
Grado 2ordm 101-110dB
Grado 3ordm 111-119 dB
Cofosis 120 dB () Seguacuten el Bureau International de AudioPhonologie (BIA P)() dB decibelios
Seguacuten el Grado de Hipoacusia
bullvbullpbull hbull gbullchbullbull l
bullrbullobullabullj bullmdbbullnbullngbulle ibullu
AUDIOGRAMA DE SONIDOS
AMBIENTALES
10
0
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
125 250 500 1000 2000 4000 8000
INTENSIDAD
20 bulls
bullfbullz
AUDICIOacuteN NORMAL
HIPOACUSIA MODERADA
HIPOACUSIA PROFUNDA
HIPOACUSIA SEVERA
HIPOACUSIA LEVE
FRECUENCIA
Seguacuten el momento de aparicioacutenbull Hipoacusia prelingual o prelocutiva
bull congeacutenita o temprana embarazo-1 antildeo
bull tardiacutea 1-2 antildeos
bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva
bull primera infancia3-5 antildeos
bull Hipoacusia postlingual
bull infancia tardiacutea5-18 antildeos
bull adulto superior a 18 antildeos
Seguacuten la etiologiacutea
Seguacuten la etiologiacutea
- Idiopaacuteticas 25
- Ambientales (no geneacuteticas) 25 (ototoacutexicos prematuridad infecciosashellip)
- Geneacuteticas 50 Sindroacutemicas 30 (gt400 sd asociados)
No sindroacutemicas 70 70-80 H Autosoacutemica Recesiva
10-20 H Autosoacutemica Dominante
1-2 H ligada a Cromosoma X
IDENTIFICADORES DE LA HIPOACUSIA
bull Padres 65
bull Maestros 15
bull Meacutedicos (Pediatras y ORL) 20
EDAD MEDIA IDENTIFICACIOacuteN HIPOACUSIA SEVERA 27 MESES
EDAD MEDIA ADAPTACIOacuteN PROTEacuteSICA 32 MESES
bull El deacuteficit auditivo repercute en todos los aacutembitos del desarrollo del nintildeoafecto comunicativo y linguumliacutestico cognitivo y de aprendizaje
personal y social
bull El 80 de las hipoacusias infantiles estaacuten presentes en el periacuteodoneonatal
bull El 50 de los nintildeos afectos de hipoacusia no tienen factores de riesgo
bull La hipoacusia congeacutenita es una deficiencia invisible NO puededetectarse en las exploraciones fiacutesicas del nintildeo pequentildeo
Criterios de derivacioacuten para hipoacusia en
atencioacuten primaria infantil
bull Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)
bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)
bull Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)
Cribado auditivo universal
MATERNIDADES
No Pasa Si Pasa
PORTAL
URHI
Diagnoacutestico
Tratamient
o
Factor riesgo - Factor riesgo +
Programa de seguiment
del nen saPrograma de seguiment del
nen amb factors de risc
No se ha realizado el cribado auditivo Derivar a centro de referencia (HSJD)
Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)Sospecha de hipoacusia
- Padres o cuidadores o Pediatra
Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)Sospecha hipoacusia
Alteraciones moderadas en el
lenguaje Comprensioacuten NAlteraciones severas en el
lenguaje y la comprensioacuten
Factor riesgo + Factor riesgo - Factor riesgo + Factor riesgo -
HSJD
preferente
Otoscopia
normal
Otoscopia
alterada
ORL zona
preferente
Otoscopia
normal
Otoscopia
alterada
Otoscopia
alterada
HSJD
ordinaria
HSJD
preferente
ORL zona
ordinaria
Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)
Otoscopia
alterada +
Otoscopia
normal +
Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Otoscopia
normal
Otoscopia patoloacutegica
Suacutebita Progresiva
Urgente
HSJD
Preferente Zona
Audiometriacutea
Confirma No Confirma
Intento
solucionar
Si No
Zona
ordinaria
Mejoriacutea Persistencia
Alta
Preferente
HSJD
Control
Zona
Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Caso cliacutenico
Joan tiene 8 antildeos Hasta los 6 no tenia ninguacuten problema ni en la familia ni con sus amigos tampoco en la escuela Desde hace un antildeo los padres notan un cambio el nintildeo no estaacute atento como antes y se enfada a menudo Dice que a veces no oye bien Los padres le llevaron a un centro auditivo para una audiometriacutea que resultoacute normal No presenta ninguna cliacutenica oacutetica y la otoscopia es normal Seguacuten los padres parece que ldquose hace el sordordquo a veces porque muchas veces tambieacuten parece que escucha y entiende sin dificultad
Caso cliacutenico
Se deriva el paciente a su ORL de zona La exploracioacuten ORL es anodinaAudiometriacutea OI normal
OD hipoacusia neurosensorial leve-moderada en frecuencias agudas
Sin indicacioacuten de adaptacioacuten de audio proacutetesisSe decide observacioacuten y control
A los 6 meses nueva audiometria OI hipoacusia leve OD moderada
Diagnoacutestico hipoacusia neurosensorial fluctuante vs progresiva con otoscopia normal
Caso cliacutenico
Se deriva al centro de referencia para iniciar estudio y tratamientoLas pruebas auditivas son tiacutepicas de una hipoacusia neurosensorial fluctuante y progresivaLa anamnesis especifica no revela factores de riesgo geneacuteticos o ambientales Se pide pruebas complementarias analiacutetica completa con perfil de hipoacusia y prueba de imagen (TAC)
En el TAC encontramos una dilatacioacuten del acueducto vestibular bilateral con el resto del sistema cocleo-vestibular normo configurado
Caso Cliacutenico
Caso cliacutenico
Se trata de una malformacioacuten del hueso temporal que causa un aumento de presioacuten endolinfaacutetica en el sistema cocleo vestibular Es de las causas conocidas la mas frecuente de hipoacusia fluctuante progresiva con aparicioacuten en la infanciaTiacutepicamente empeoran tras traumatismos o golpes menores por lo cual se desaconseja deportes de contacto en estos pacientesRequieren tratamiento con audiacutefonos y un control evolutivo estricto50 de los pacientes acaban con una hipoacusia profunda y son tributarios a un implante coclear
EPISTAXIS A PEDIATRIA
Problema que preocupa habitualment als pares
EPISTAXIS A PEDIATRIA
La gran majoria de casos correpon a un problema banal
Eacutes frequumlent (9 dels nens i nenes tenen epistaxis recurrents)
Eacutes meacutes frequumlent en nens que en nenes
EPISTAXIS ANTERIOR
Epistaxis anterior (plexe de Kiesselbach petits vasos
anastomogravetics escasamentprotegits per la mucosa i clarament exposats a la
desecacioacute i a les agressionsexternes
EPISTAXIS POSTERIOR
Poc frequumlent srsquo origina a les branques posterolaterals
de lrsquo artegraveria esfenopalatina y artegraveries etmoidals
CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)
Cos extrany
Traumatisme extern
Desviament de lrsquo envagrave nasal
Infeccioacute local
Almiddotlegravergia
Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat
Temperatura elevada (congestioacute nasal)
Hipertensioacute arterial
ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS
Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)
Congestioacute venosa per una cardiopatia
Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)
Alteracions de la coagulacioacute
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap
endavantComprimir amb el polze o amb el dit
iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10
minuts
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa
anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute
suaument i comprovar que el sagnat ha parat
Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital
Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute
pediagravetrica
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents
al llarg de la seva vida
EPISTAXIS RECURRENTS
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
CAS CLIacuteNIC
Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al
costat del centre porten una nena sagnant pel nas
Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta
de manera important
CAS CLIacuteNIC
La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang
La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals
destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament
QUEgrave FEM
a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar
b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA
correctes
Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua
Quegrave farem
a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute
digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat
continua
Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un
taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va
comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i
pomada antibiogravetica
TAPONAMENT NASAL ANTERIOR
SINUSITIS
La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals
Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )
SINUS PARANASALS
Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement
tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys
Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)
Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys
SINUS PARANASALS
Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia
Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden
retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave
CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS
Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada
Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta
Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos
La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals
El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu
ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS
Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents
Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)
Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)
DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS
El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic
No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat
El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus
DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL
Hipertrogravefia adenoidea adenitis
Rinnitis almiddotlegravergica
Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals
Cos estrany nasal
Tos ferina
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA
Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3
dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament
inicial
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)
Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies
La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)
La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines
Anafilagravexia o tipus I
bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies
meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea
VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores
(maacutex 500 mg)
No tipus I
Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis
Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea
dues dosis
CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS
Aguda siacutemptomes de lt 30 dies
Subaguda 30 -90 dies
Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un
periacuteode de 12 meses
Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies
ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT
AgudaAtencioacute Primagraveria
Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial
Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial
COMPLICACIONS
bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals
COMPLICACIONS
CAS CLIacuteNIC
Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers
dies febreta de 375ordmC
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns
mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
QUEgrave FEM
a) Li demanem una radiografia de sinus
b) Li demanem un TAC
c) Li donem tractament antibiogravetic
d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el
tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo
exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis
d) El derivo a lrsquo especialista
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
CAS CLIacuteNIC
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no
ha variat
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li donarem levofloxacino
d) El derivo a lrsquo especialista
QUEgrave FEM
El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra
una adenoiditis
Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic
fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia
CAS CLIacuteNIC
Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
CAS CLIacuteNIC
Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal
Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era
dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre
QUEgrave FEM
a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent
b) Li donem tractament antibiogravetic
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de
consciegravencia
CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL
Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia
Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral
OTITIS PEDIAgraveTRICA
1- OTITIS EXTERNA
2- OTITIS MITJANA AGUDA
3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
4- ADENOIDITIS
5- CAS CLIacuteNIC
6- DISCUSSIOacute
OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern
- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT
RETROAURICULAR
- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia
- Banys piscines estiu
- OTITIS EXTERNA DIFUSA
Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA
Staphilococcus Aureus
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no
controlat
- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides
- NO antibiogravetic oral
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
- En cas de no millora
- Introduccioacute pope al CAE
- Necessitat drsquoaspiracioacute
- Maneig del pacient
- immunedeprimit
- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
TIPUS OTITIS MITJANA
- OTITIS MITJANA AGUDA
- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA
exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia
resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos
exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre
MEG)
ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos
OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)
Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any
DOLOR
OTAgraveLGIA
IRRITABILITAT
PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son
OTORREA
SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA
SIGNE DEL TRAGUS
OTITIS EXTERNA
LACTANTS +
SIacuteMPTOMES GENERALS
Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia
SIacuteMPTOMES REGIONALS
Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal
SIacuteMPTOMES LOCALS
Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions
Abombament Timpagravenic Eritema
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era
Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu
Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos
Haemophilus influenzae en 44
Streptococcus pyogenes en 2
Moraxella catarrhalis en 2
Cliacutenica Aguda Otagravelgia o Similars Otoscogravepia Abombament timpagravenic +
Eritema important
Compleix 3 criteris Compleix 2 criteris
OMA probable + Refredat VA Recent OMA confirmada
Otorrea Aguda DESCARTAR OTITIS EXTERNA
Factors de Risc - Nen lt6 mesos - OMA recurrent o recidivant - Antecedents familiars OMA complicada
+
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AGUDA
- Analgegravesics AINES (ibuprofe gt paracetamol) metamizol si dolor
no controlat
- Antibiogravetic Oral nomeacutes en casos de mala evolucioacute en 24-48 hores
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA OTAgraveLGIA + ERITEMA I O ABOMBAMENT TIMPAgraveNIC
- Amoxicillina 80 mgkgdia repartides en tres dosis x 7-10d
- Nens lt2 anys
- Otorrea
- Persistencia cliacutenica gt24-48 hores
- Amoxicillina + Acid Clavulagravemic 80-90mgkgdia repartides en
tres dosis x 7-10 d
- Fracagraves de la Amoxicillina
TRACTAMENT OMA ANTIBIOgraveTIC
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS
- Reservat en pacients de risc
Nens lt2 anys
Otorrea
Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR
Retragraves desenvolupament del llenguatge
AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
MANEIG OMA
OMA ESPORAgraveDICA
OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA de REPETICIOacute recurrent
Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES
Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu
Mastoditis
Vertigen
Paragravelisis Facial
URGEgraveNCIES
Sant Joan de Deacuteu
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
Desaparicioacute del siacutemptomes aguts
- no otagravelgia
- no febre ni MEG
Persistegravencia de la hipocuacutesia
Otoscogravepia residual drsquouna OMA
Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
Conceptos generales
Las alteraciones del suentildeo y su forma maacutes severa el siacutendrome de apneas-hipopneas obstructivas del suentildeo (SAHOS) son frecuentes en nintildeos pero generalmente se infradiagnostican
El SAHOS infantil es diferente del SAHOS en adultos en etiologiacutea cliacutenica y tratamiento
SAHOS puede conllevar comorbilidades importantes e influirnegativamente la calidad de vida lo que puede evitarse con el tratamiento adecuado
Definicioacuten Las alteraciones del suentildeo comprenden un espectro de elevada resistencia en
las viacuteas respiratorias altas desde la roncopatiacutea primaria hasta el SAHOS y afectan hasta un 12 de los nintildeos prepuberales (Gozal)
Las consecuencias
Hipoxia intermitente
Hipercapnia episoacutedica
Fragmentacioacuten del suentildeo
Continuum de la alteracioacuten de suentildeo
maacutexima
completamiacutenima parcial
SAHOS
2-3
Roncopatiacutea primaria
10-12
Grado de obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea alta
Ratio 4-5 1
Mecanismos de resistencias elevadas
Hipertrofia de adenoides y amiacutegdalas (gt90)
Obesidad
Deformidades craneofaciales
Macroglosia
Deformidades sindroacutemicas
Tono muscular tejido conectivo laxo
Inflamacioacuten croacutenica
Deacuteficit neuroloacutegico
FisiopatologiacuteaFragmentacioacuten de suentildeo
Hipoxia intermitente
Estreacutes oxidativo Activacioacuten de procesos inflamatorios
Disfunciones cognitivas conductuales metaboacutelicasy de crecimiento asiacute como cardiovasculares
Consecuencias del SAHOS
bull Vulnerabilidad cognitivabull Comportamiento oposicional y desatento agresividad somnolencia
bull Inflamacioacuten sisteacutemicabull Proteiacutena C-reactiva citoquinas proinflamatorios (IL 6 IL 10)
bull Siacutendrome metaboacutelicobull Nintildeos SAHOS tienen un odds ratio de 69 comparado con nintildeos no SAHOS
bull Alteraciones cardiovascularesbull Catecolaminas tono simpaacutetico disregulacioacuten tensional remodelacioacuten
miocaacuterdica lesioacuten endotelial
Diagnoacutestico
Anamnesis + exploracioacuten fiacutesicaPolisomnografiacutea (PSG) en caso de
Duda (si SAHOS o grado)Comorbilidades severas (siacutendromes obesidad)SAHOS residualInvestigacioacutenCausas meacutedico-legales (padres problemaacuteticos)
Tratamiento
bull Cirugiacutea adenoamigdalarbull Antiinflamatorios
bull Corticoides (nasales orales)bull Anti-leucotrienos (Montelukast)
bull CPAP Glosopexia Traqueotomiacutea
Valoracioacuten adenoamigdalarNo se puede mostrar la imagen en este momento
bull La cirugiacutea amigdalar es el procedimiento quiruacutergico maacutes frecuentemente realizado en la praacutectica ORL
bull Las indicaciones maacutes frecuentes son la amigdalitis bacteriana (criterios de Paradise) y la hiperplasia amigdalar obstructiva que causa siacutendrome de apneas-hipoapneas obstructivas del suentildeo (SAHOS) infantil
bull La teacutecnica quiruacutergica puede ser extracapsular y completa o intracapsularcon reseccioacuten subtotal o parcial
bull Las complicaciones maacutes frecuentes son sangrados postoperatorios y persistencia o recidiva de la cliacutenica
Cirugiacutea amigdalar
Datos de Alemania 2006-2013
Amigdalectomiacutea (con o sin adenoidectomiacutea)
883896
Pacientes lt 20 antildeos 70 10 000
Absceso periamigdalar 19 100 000
Sangrado postamigdalectomiacutea 598 (de 245 721 procedimientos de 2010-2013)
Amigdalectomia2006 120993
2013 84332 ( - 36661 = -30)
Amigdalotomiacutea 2007 4659
2013 11493 (+ 6834 = +240)
AE+AT 20067 125652
2013 95825 (29827 = - 24)
Laryngorhinootologie 2016 Apr95 Suppl 1S88-S109 doi 101055s-0041-109594 Epub 2016 Apr 29[Tonsil Surgery in Germany Rates Numbers and Tren ds]
[Article in German]Windfuhr JP1
Tendencias menos Amigdalectomiacuteas mas Amigdalotomiacuteas menos cirugiacutea en global
Nuestra experiencia (HSJD)
bull 2012-2016 (-agosto)
bull Cirugiacutea Adeno-amigdalar 4381
bull Amigdalectomiacuteas (friacuteas y calientes) 888
bull Amigdalotomiacuteas (Coblation) 1971
bull (Adenoides 1522)
bull Sangrado postoperatorios (con re intervencioacuten) 54 (18)
Hospital Sant Joan de Deacuteu - Barcelona
Discusioacuten
Las alteraciones del suentildeo y especialmente el SAHOS no son inocentes
Existe evidencia clara de consecuencias severas si no se trata
Alteraciones psicocognitivas (HADA)
Aprendizaje memoria CI
Cardiovasculares (aterosclerosis hipertensioacuten)
Inflamacioacuten sisteacutemica
Sindrome metaboacutelico (obesidad diabetes tipo II)
Conclusiones
Con una valoracioacuten correcta la mayoriacutea de casos de SAHOS pueden ser descubiertos y tratados con cirugiacutea adenoamigdalarcomo tratamiento de primera liacutenea
Existen formas de SAHOS ldquoatiacutepicosrdquo especialmente en relacioacuten con nintildeos obesos
Ausencia de sintomatologiacutea diurna no descarta el SAHOS
Una exploracioacuten fiacutesica normal no descarta un SAHOS ni el tamantildeo adeno-amigdalar es diagnoacutestico de SAHOS ni pronoacutestico de gravedad
Criterios de derivacioacuten SAHOS
bull Paciente roncador visitado en atencioacuten primaria
bull Anamnesis y exploracioacuten fiacutesica orientada
bull Es agudo fluctuante o croacutenico
bull Hipertrofia adenoamigdalar
bull Cumple criterios de SAHOS
bull Valorar tratamiento con antiinflamatorios
bull Observacioacuten pedir video de suentildeo
Criterios diagnoacutesticos principales
bull Pausas respiratorias observadas
bull Dificultad respiratoria (tiraje)
bull Suentildeo intranquilo despertares frecuentes
bull Posiciones peculiares (hiperextensioacuten cervical)
bull Sudoracioacuten profusa
Criterios secundarios
bull Irritabilidad mal humor
bull Conducta TDAH like
bull Dificultad de aprendizaje
bull Se duerme en clase
bull Obesidad
bull Enuresis secundaria
Derivacioacuten desde Atencioacuten Primaria a ORL
bull Anamnesis sugestiva de SAHOS y duracioacuten gt3 mesesbull Exploracioacuten fisica sugestiva de SAHOSbull Cliacutenica de patologiacutea adenoamigdalar croacutenicabull Comorbilidades (obesidad)
Derivacioacuten desde AP a ORL con posibilidad de IQ
bull SAHOS severo que cumple todos los criterios principalesbull Indicacioacuten quiruacutergica clara
Derivacioacuten preferente ndash urgente a 3er nivel (HSJD)
bull Episodios de cianosisbull Retraso severo de crecimientobull Comorbilidades
Caso Cliacutenico
Mireia es una nintildea sana de 4 antildeos Es delgada y de las maacutes pequentildeas de su clase Conocida por su pediatra por infecciones de viacuteas altas de repeticioacuten En el uacuteltimo antildeo ha tenido seguacuten consta en su historial 6 FAA (3 con Faringotest +) 3 CVA 1 sinusitis No cliacutenica oacutetica amiacutegdalas simeacutetricas grado III de Brodsky habitualmente con rinorrea anterior y posterior Tambieacuten es roncadora habitual y se despierta varias veces por la noche para beber agua Hace siesta por la mantildeana y por la tarde Se suele levantar con mal humor
La madre estaacute preocupada porque siempre estaacute con mocos y no crece Quiere ver un especialista en estreptococos
Caso clinico
Se deriva la paciente a su ORL de referencia para valoracioacuten de su cuadro deInfecciones de repeticioacuten y valorar cirugiacutea adeno ndash amigdalar
En la exploracioacuten fibroendoscoacutepica se confirma tambieacuten la hipertrofiaadenoidea de grado III de Parikh
La paciente no cumple criterios de Paradise por lo cual no estaacute indicada la cirugiacutea por criterios de infecciones amigdalares
Caso cliacutenico
La anamnesis orientada hacia el SAHOS revela que la paciente cumple los cinco criterios principales Se inicia tratamiento con Mometasona nasal y se pide a la familia una grabacioacuten de video del suentildeo Se remite preferentemente a su centro de referencia para cirugiacutea
Se confirma el diagnoacutestico de SAHOS severo y se indica Adenoamigdalotomiacutea preferente
Tras la cirugiacutea se remite la paciente de nuevo a su pediatra para su seguimiento y control habitual
Hipoacusia en AtencioacutenPrimaria
Criterios de derivacioacuten
Definicioacuten de hipoacusia
bull La hipoacusia es el descenso del umbral auditivo considerado como normal que provoca una discapacidad para oiacuter
bull Se considera que una persona es normoacuacutesica cuando su umbral auditivo es igual o menor de 20 decibelios en todas las frecuencias representadas en un audiograma
10
0
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
FLOJO
INTENSIDAD medida en decibelios
125 250 500 1000 2000 4000 8000
SONIDOS
AGUDOS
FRECUENCIA medida en Hertzios
Clasificacioacuten de la hipoacusiabull Seguacuten la localizacioacuten anatoacutemica de la lesioacuten
bull Seguacuten el grado
bull Seguacuten la edad de aparicioacuten
bull Seguacuten el agente causal
bull Seguacuten la evolucioacuten
bull Hipoacusia de transmisioacuten
bull Hipoacusia neurosensorial
Coclear
Retrococlear
bull Hipoacusia mixta
bull Trastornos del sistema auditivo
central
Localizacioacuten anatoacutemica
Causas de hipoacusia transmisiva
Hipoacusia transmisiva Hipoacusia neurosensorial
Hipoacusia transmisiva en frecuencias graves
bull Hipoacusia leve 21-40 dB
bull Hipoacusia moderada 41-70 dB
bull Hipoacusia severa 71-90 dB
bull Hipoacusia profunda superior a 90 dB
Grado 1ordm 91-100dB
Grado 2ordm 101-110dB
Grado 3ordm 111-119 dB
Cofosis 120 dB () Seguacuten el Bureau International de AudioPhonologie (BIA P)() dB decibelios
Seguacuten el Grado de Hipoacusia
bullvbullpbull hbull gbullchbullbull l
bullrbullobullabullj bullmdbbullnbullngbulle ibullu
AUDIOGRAMA DE SONIDOS
AMBIENTALES
10
0
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
125 250 500 1000 2000 4000 8000
INTENSIDAD
20 bulls
bullfbullz
AUDICIOacuteN NORMAL
HIPOACUSIA MODERADA
HIPOACUSIA PROFUNDA
HIPOACUSIA SEVERA
HIPOACUSIA LEVE
FRECUENCIA
Seguacuten el momento de aparicioacutenbull Hipoacusia prelingual o prelocutiva
bull congeacutenita o temprana embarazo-1 antildeo
bull tardiacutea 1-2 antildeos
bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva
bull primera infancia3-5 antildeos
bull Hipoacusia postlingual
bull infancia tardiacutea5-18 antildeos
bull adulto superior a 18 antildeos
Seguacuten la etiologiacutea
Seguacuten la etiologiacutea
- Idiopaacuteticas 25
- Ambientales (no geneacuteticas) 25 (ototoacutexicos prematuridad infecciosashellip)
- Geneacuteticas 50 Sindroacutemicas 30 (gt400 sd asociados)
No sindroacutemicas 70 70-80 H Autosoacutemica Recesiva
10-20 H Autosoacutemica Dominante
1-2 H ligada a Cromosoma X
IDENTIFICADORES DE LA HIPOACUSIA
bull Padres 65
bull Maestros 15
bull Meacutedicos (Pediatras y ORL) 20
EDAD MEDIA IDENTIFICACIOacuteN HIPOACUSIA SEVERA 27 MESES
EDAD MEDIA ADAPTACIOacuteN PROTEacuteSICA 32 MESES
bull El deacuteficit auditivo repercute en todos los aacutembitos del desarrollo del nintildeoafecto comunicativo y linguumliacutestico cognitivo y de aprendizaje
personal y social
bull El 80 de las hipoacusias infantiles estaacuten presentes en el periacuteodoneonatal
bull El 50 de los nintildeos afectos de hipoacusia no tienen factores de riesgo
bull La hipoacusia congeacutenita es una deficiencia invisible NO puededetectarse en las exploraciones fiacutesicas del nintildeo pequentildeo
Criterios de derivacioacuten para hipoacusia en
atencioacuten primaria infantil
bull Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)
bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)
bull Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)
Cribado auditivo universal
MATERNIDADES
No Pasa Si Pasa
PORTAL
URHI
Diagnoacutestico
Tratamient
o
Factor riesgo - Factor riesgo +
Programa de seguiment
del nen saPrograma de seguiment del
nen amb factors de risc
No se ha realizado el cribado auditivo Derivar a centro de referencia (HSJD)
Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)Sospecha de hipoacusia
- Padres o cuidadores o Pediatra
Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)Sospecha hipoacusia
Alteraciones moderadas en el
lenguaje Comprensioacuten NAlteraciones severas en el
lenguaje y la comprensioacuten
Factor riesgo + Factor riesgo - Factor riesgo + Factor riesgo -
HSJD
preferente
Otoscopia
normal
Otoscopia
alterada
ORL zona
preferente
Otoscopia
normal
Otoscopia
alterada
Otoscopia
alterada
HSJD
ordinaria
HSJD
preferente
ORL zona
ordinaria
Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)
Otoscopia
alterada +
Otoscopia
normal +
Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Otoscopia
normal
Otoscopia patoloacutegica
Suacutebita Progresiva
Urgente
HSJD
Preferente Zona
Audiometriacutea
Confirma No Confirma
Intento
solucionar
Si No
Zona
ordinaria
Mejoriacutea Persistencia
Alta
Preferente
HSJD
Control
Zona
Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Caso cliacutenico
Joan tiene 8 antildeos Hasta los 6 no tenia ninguacuten problema ni en la familia ni con sus amigos tampoco en la escuela Desde hace un antildeo los padres notan un cambio el nintildeo no estaacute atento como antes y se enfada a menudo Dice que a veces no oye bien Los padres le llevaron a un centro auditivo para una audiometriacutea que resultoacute normal No presenta ninguna cliacutenica oacutetica y la otoscopia es normal Seguacuten los padres parece que ldquose hace el sordordquo a veces porque muchas veces tambieacuten parece que escucha y entiende sin dificultad
Caso cliacutenico
Se deriva el paciente a su ORL de zona La exploracioacuten ORL es anodinaAudiometriacutea OI normal
OD hipoacusia neurosensorial leve-moderada en frecuencias agudas
Sin indicacioacuten de adaptacioacuten de audio proacutetesisSe decide observacioacuten y control
A los 6 meses nueva audiometria OI hipoacusia leve OD moderada
Diagnoacutestico hipoacusia neurosensorial fluctuante vs progresiva con otoscopia normal
Caso cliacutenico
Se deriva al centro de referencia para iniciar estudio y tratamientoLas pruebas auditivas son tiacutepicas de una hipoacusia neurosensorial fluctuante y progresivaLa anamnesis especifica no revela factores de riesgo geneacuteticos o ambientales Se pide pruebas complementarias analiacutetica completa con perfil de hipoacusia y prueba de imagen (TAC)
En el TAC encontramos una dilatacioacuten del acueducto vestibular bilateral con el resto del sistema cocleo-vestibular normo configurado
Caso Cliacutenico
Caso cliacutenico
Se trata de una malformacioacuten del hueso temporal que causa un aumento de presioacuten endolinfaacutetica en el sistema cocleo vestibular Es de las causas conocidas la mas frecuente de hipoacusia fluctuante progresiva con aparicioacuten en la infanciaTiacutepicamente empeoran tras traumatismos o golpes menores por lo cual se desaconseja deportes de contacto en estos pacientesRequieren tratamiento con audiacutefonos y un control evolutivo estricto50 de los pacientes acaban con una hipoacusia profunda y son tributarios a un implante coclear
EPISTAXIS A PEDIATRIA
Problema que preocupa habitualment als pares
EPISTAXIS A PEDIATRIA
La gran majoria de casos correpon a un problema banal
Eacutes frequumlent (9 dels nens i nenes tenen epistaxis recurrents)
Eacutes meacutes frequumlent en nens que en nenes
EPISTAXIS ANTERIOR
Epistaxis anterior (plexe de Kiesselbach petits vasos
anastomogravetics escasamentprotegits per la mucosa i clarament exposats a la
desecacioacute i a les agressionsexternes
EPISTAXIS POSTERIOR
Poc frequumlent srsquo origina a les branques posterolaterals
de lrsquo artegraveria esfenopalatina y artegraveries etmoidals
CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)
Cos extrany
Traumatisme extern
Desviament de lrsquo envagrave nasal
Infeccioacute local
Almiddotlegravergia
Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat
Temperatura elevada (congestioacute nasal)
Hipertensioacute arterial
ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS
Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)
Congestioacute venosa per una cardiopatia
Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)
Alteracions de la coagulacioacute
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap
endavantComprimir amb el polze o amb el dit
iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10
minuts
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa
anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute
suaument i comprovar que el sagnat ha parat
Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital
Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute
pediagravetrica
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents
al llarg de la seva vida
EPISTAXIS RECURRENTS
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
CAS CLIacuteNIC
Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al
costat del centre porten una nena sagnant pel nas
Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta
de manera important
CAS CLIacuteNIC
La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang
La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals
destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament
QUEgrave FEM
a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar
b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA
correctes
Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua
Quegrave farem
a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute
digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat
continua
Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un
taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va
comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i
pomada antibiogravetica
TAPONAMENT NASAL ANTERIOR
SINUSITIS
La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals
Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )
SINUS PARANASALS
Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement
tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys
Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)
Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys
SINUS PARANASALS
Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia
Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden
retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave
CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS
Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada
Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta
Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos
La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals
El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu
ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS
Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents
Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)
Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)
DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS
El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic
No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat
El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus
DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL
Hipertrogravefia adenoidea adenitis
Rinnitis almiddotlegravergica
Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals
Cos estrany nasal
Tos ferina
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA
Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3
dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament
inicial
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)
Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies
La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)
La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines
Anafilagravexia o tipus I
bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies
meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea
VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores
(maacutex 500 mg)
No tipus I
Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis
Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea
dues dosis
CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS
Aguda siacutemptomes de lt 30 dies
Subaguda 30 -90 dies
Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un
periacuteode de 12 meses
Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies
ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT
AgudaAtencioacute Primagraveria
Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial
Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial
COMPLICACIONS
bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals
COMPLICACIONS
CAS CLIacuteNIC
Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers
dies febreta de 375ordmC
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns
mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
QUEgrave FEM
a) Li demanem una radiografia de sinus
b) Li demanem un TAC
c) Li donem tractament antibiogravetic
d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el
tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo
exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis
d) El derivo a lrsquo especialista
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
CAS CLIacuteNIC
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no
ha variat
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li donarem levofloxacino
d) El derivo a lrsquo especialista
QUEgrave FEM
El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra
una adenoiditis
Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic
fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia
CAS CLIacuteNIC
Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
CAS CLIacuteNIC
Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal
Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era
dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre
QUEgrave FEM
a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent
b) Li donem tractament antibiogravetic
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de
consciegravencia
CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL
Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia
Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral
OTITIS PEDIAgraveTRICA
1- OTITIS EXTERNA
2- OTITIS MITJANA AGUDA
3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
4- ADENOIDITIS
5- CAS CLIacuteNIC
6- DISCUSSIOacute
OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern
- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT
RETROAURICULAR
- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia
- Banys piscines estiu
- OTITIS EXTERNA DIFUSA
Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA
Staphilococcus Aureus
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no
controlat
- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides
- NO antibiogravetic oral
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
- En cas de no millora
- Introduccioacute pope al CAE
- Necessitat drsquoaspiracioacute
- Maneig del pacient
- immunedeprimit
- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
TIPUS OTITIS MITJANA
- OTITIS MITJANA AGUDA
- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA
exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia
resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos
exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre
MEG)
ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos
OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)
Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any
DOLOR
OTAgraveLGIA
IRRITABILITAT
PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son
OTORREA
SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA
SIGNE DEL TRAGUS
OTITIS EXTERNA
LACTANTS +
SIacuteMPTOMES GENERALS
Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia
SIacuteMPTOMES REGIONALS
Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal
SIacuteMPTOMES LOCALS
Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions
Abombament Timpagravenic Eritema
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era
Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu
Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos
Haemophilus influenzae en 44
Streptococcus pyogenes en 2
Moraxella catarrhalis en 2
Cliacutenica Aguda Otagravelgia o Similars Otoscogravepia Abombament timpagravenic +
Eritema important
Compleix 3 criteris Compleix 2 criteris
OMA probable + Refredat VA Recent OMA confirmada
Otorrea Aguda DESCARTAR OTITIS EXTERNA
Factors de Risc - Nen lt6 mesos - OMA recurrent o recidivant - Antecedents familiars OMA complicada
+
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AGUDA
- Analgegravesics AINES (ibuprofe gt paracetamol) metamizol si dolor
no controlat
- Antibiogravetic Oral nomeacutes en casos de mala evolucioacute en 24-48 hores
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA OTAgraveLGIA + ERITEMA I O ABOMBAMENT TIMPAgraveNIC
- Amoxicillina 80 mgkgdia repartides en tres dosis x 7-10d
- Nens lt2 anys
- Otorrea
- Persistencia cliacutenica gt24-48 hores
- Amoxicillina + Acid Clavulagravemic 80-90mgkgdia repartides en
tres dosis x 7-10 d
- Fracagraves de la Amoxicillina
TRACTAMENT OMA ANTIBIOgraveTIC
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS
- Reservat en pacients de risc
Nens lt2 anys
Otorrea
Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR
Retragraves desenvolupament del llenguatge
AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
MANEIG OMA
OMA ESPORAgraveDICA
OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA de REPETICIOacute recurrent
Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES
Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu
Mastoditis
Vertigen
Paragravelisis Facial
URGEgraveNCIES
Sant Joan de Deacuteu
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
Desaparicioacute del siacutemptomes aguts
- no otagravelgia
- no febre ni MEG
Persistegravencia de la hipocuacutesia
Otoscogravepia residual drsquouna OMA
Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
Definicioacuten Las alteraciones del suentildeo comprenden un espectro de elevada resistencia en
las viacuteas respiratorias altas desde la roncopatiacutea primaria hasta el SAHOS y afectan hasta un 12 de los nintildeos prepuberales (Gozal)
Las consecuencias
Hipoxia intermitente
Hipercapnia episoacutedica
Fragmentacioacuten del suentildeo
Continuum de la alteracioacuten de suentildeo
maacutexima
completamiacutenima parcial
SAHOS
2-3
Roncopatiacutea primaria
10-12
Grado de obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea alta
Ratio 4-5 1
Mecanismos de resistencias elevadas
Hipertrofia de adenoides y amiacutegdalas (gt90)
Obesidad
Deformidades craneofaciales
Macroglosia
Deformidades sindroacutemicas
Tono muscular tejido conectivo laxo
Inflamacioacuten croacutenica
Deacuteficit neuroloacutegico
FisiopatologiacuteaFragmentacioacuten de suentildeo
Hipoxia intermitente
Estreacutes oxidativo Activacioacuten de procesos inflamatorios
Disfunciones cognitivas conductuales metaboacutelicasy de crecimiento asiacute como cardiovasculares
Consecuencias del SAHOS
bull Vulnerabilidad cognitivabull Comportamiento oposicional y desatento agresividad somnolencia
bull Inflamacioacuten sisteacutemicabull Proteiacutena C-reactiva citoquinas proinflamatorios (IL 6 IL 10)
bull Siacutendrome metaboacutelicobull Nintildeos SAHOS tienen un odds ratio de 69 comparado con nintildeos no SAHOS
bull Alteraciones cardiovascularesbull Catecolaminas tono simpaacutetico disregulacioacuten tensional remodelacioacuten
miocaacuterdica lesioacuten endotelial
Diagnoacutestico
Anamnesis + exploracioacuten fiacutesicaPolisomnografiacutea (PSG) en caso de
Duda (si SAHOS o grado)Comorbilidades severas (siacutendromes obesidad)SAHOS residualInvestigacioacutenCausas meacutedico-legales (padres problemaacuteticos)
Tratamiento
bull Cirugiacutea adenoamigdalarbull Antiinflamatorios
bull Corticoides (nasales orales)bull Anti-leucotrienos (Montelukast)
bull CPAP Glosopexia Traqueotomiacutea
Valoracioacuten adenoamigdalarNo se puede mostrar la imagen en este momento
bull La cirugiacutea amigdalar es el procedimiento quiruacutergico maacutes frecuentemente realizado en la praacutectica ORL
bull Las indicaciones maacutes frecuentes son la amigdalitis bacteriana (criterios de Paradise) y la hiperplasia amigdalar obstructiva que causa siacutendrome de apneas-hipoapneas obstructivas del suentildeo (SAHOS) infantil
bull La teacutecnica quiruacutergica puede ser extracapsular y completa o intracapsularcon reseccioacuten subtotal o parcial
bull Las complicaciones maacutes frecuentes son sangrados postoperatorios y persistencia o recidiva de la cliacutenica
Cirugiacutea amigdalar
Datos de Alemania 2006-2013
Amigdalectomiacutea (con o sin adenoidectomiacutea)
883896
Pacientes lt 20 antildeos 70 10 000
Absceso periamigdalar 19 100 000
Sangrado postamigdalectomiacutea 598 (de 245 721 procedimientos de 2010-2013)
Amigdalectomia2006 120993
2013 84332 ( - 36661 = -30)
Amigdalotomiacutea 2007 4659
2013 11493 (+ 6834 = +240)
AE+AT 20067 125652
2013 95825 (29827 = - 24)
Laryngorhinootologie 2016 Apr95 Suppl 1S88-S109 doi 101055s-0041-109594 Epub 2016 Apr 29[Tonsil Surgery in Germany Rates Numbers and Tren ds]
[Article in German]Windfuhr JP1
Tendencias menos Amigdalectomiacuteas mas Amigdalotomiacuteas menos cirugiacutea en global
Nuestra experiencia (HSJD)
bull 2012-2016 (-agosto)
bull Cirugiacutea Adeno-amigdalar 4381
bull Amigdalectomiacuteas (friacuteas y calientes) 888
bull Amigdalotomiacuteas (Coblation) 1971
bull (Adenoides 1522)
bull Sangrado postoperatorios (con re intervencioacuten) 54 (18)
Hospital Sant Joan de Deacuteu - Barcelona
Discusioacuten
Las alteraciones del suentildeo y especialmente el SAHOS no son inocentes
Existe evidencia clara de consecuencias severas si no se trata
Alteraciones psicocognitivas (HADA)
Aprendizaje memoria CI
Cardiovasculares (aterosclerosis hipertensioacuten)
Inflamacioacuten sisteacutemica
Sindrome metaboacutelico (obesidad diabetes tipo II)
Conclusiones
Con una valoracioacuten correcta la mayoriacutea de casos de SAHOS pueden ser descubiertos y tratados con cirugiacutea adenoamigdalarcomo tratamiento de primera liacutenea
Existen formas de SAHOS ldquoatiacutepicosrdquo especialmente en relacioacuten con nintildeos obesos
Ausencia de sintomatologiacutea diurna no descarta el SAHOS
Una exploracioacuten fiacutesica normal no descarta un SAHOS ni el tamantildeo adeno-amigdalar es diagnoacutestico de SAHOS ni pronoacutestico de gravedad
Criterios de derivacioacuten SAHOS
bull Paciente roncador visitado en atencioacuten primaria
bull Anamnesis y exploracioacuten fiacutesica orientada
bull Es agudo fluctuante o croacutenico
bull Hipertrofia adenoamigdalar
bull Cumple criterios de SAHOS
bull Valorar tratamiento con antiinflamatorios
bull Observacioacuten pedir video de suentildeo
Criterios diagnoacutesticos principales
bull Pausas respiratorias observadas
bull Dificultad respiratoria (tiraje)
bull Suentildeo intranquilo despertares frecuentes
bull Posiciones peculiares (hiperextensioacuten cervical)
bull Sudoracioacuten profusa
Criterios secundarios
bull Irritabilidad mal humor
bull Conducta TDAH like
bull Dificultad de aprendizaje
bull Se duerme en clase
bull Obesidad
bull Enuresis secundaria
Derivacioacuten desde Atencioacuten Primaria a ORL
bull Anamnesis sugestiva de SAHOS y duracioacuten gt3 mesesbull Exploracioacuten fisica sugestiva de SAHOSbull Cliacutenica de patologiacutea adenoamigdalar croacutenicabull Comorbilidades (obesidad)
Derivacioacuten desde AP a ORL con posibilidad de IQ
bull SAHOS severo que cumple todos los criterios principalesbull Indicacioacuten quiruacutergica clara
Derivacioacuten preferente ndash urgente a 3er nivel (HSJD)
bull Episodios de cianosisbull Retraso severo de crecimientobull Comorbilidades
Caso Cliacutenico
Mireia es una nintildea sana de 4 antildeos Es delgada y de las maacutes pequentildeas de su clase Conocida por su pediatra por infecciones de viacuteas altas de repeticioacuten En el uacuteltimo antildeo ha tenido seguacuten consta en su historial 6 FAA (3 con Faringotest +) 3 CVA 1 sinusitis No cliacutenica oacutetica amiacutegdalas simeacutetricas grado III de Brodsky habitualmente con rinorrea anterior y posterior Tambieacuten es roncadora habitual y se despierta varias veces por la noche para beber agua Hace siesta por la mantildeana y por la tarde Se suele levantar con mal humor
La madre estaacute preocupada porque siempre estaacute con mocos y no crece Quiere ver un especialista en estreptococos
Caso clinico
Se deriva la paciente a su ORL de referencia para valoracioacuten de su cuadro deInfecciones de repeticioacuten y valorar cirugiacutea adeno ndash amigdalar
En la exploracioacuten fibroendoscoacutepica se confirma tambieacuten la hipertrofiaadenoidea de grado III de Parikh
La paciente no cumple criterios de Paradise por lo cual no estaacute indicada la cirugiacutea por criterios de infecciones amigdalares
Caso cliacutenico
La anamnesis orientada hacia el SAHOS revela que la paciente cumple los cinco criterios principales Se inicia tratamiento con Mometasona nasal y se pide a la familia una grabacioacuten de video del suentildeo Se remite preferentemente a su centro de referencia para cirugiacutea
Se confirma el diagnoacutestico de SAHOS severo y se indica Adenoamigdalotomiacutea preferente
Tras la cirugiacutea se remite la paciente de nuevo a su pediatra para su seguimiento y control habitual
Hipoacusia en AtencioacutenPrimaria
Criterios de derivacioacuten
Definicioacuten de hipoacusia
bull La hipoacusia es el descenso del umbral auditivo considerado como normal que provoca una discapacidad para oiacuter
bull Se considera que una persona es normoacuacutesica cuando su umbral auditivo es igual o menor de 20 decibelios en todas las frecuencias representadas en un audiograma
10
0
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
FLOJO
INTENSIDAD medida en decibelios
125 250 500 1000 2000 4000 8000
SONIDOS
AGUDOS
FRECUENCIA medida en Hertzios
Clasificacioacuten de la hipoacusiabull Seguacuten la localizacioacuten anatoacutemica de la lesioacuten
bull Seguacuten el grado
bull Seguacuten la edad de aparicioacuten
bull Seguacuten el agente causal
bull Seguacuten la evolucioacuten
bull Hipoacusia de transmisioacuten
bull Hipoacusia neurosensorial
Coclear
Retrococlear
bull Hipoacusia mixta
bull Trastornos del sistema auditivo
central
Localizacioacuten anatoacutemica
Causas de hipoacusia transmisiva
Hipoacusia transmisiva Hipoacusia neurosensorial
Hipoacusia transmisiva en frecuencias graves
bull Hipoacusia leve 21-40 dB
bull Hipoacusia moderada 41-70 dB
bull Hipoacusia severa 71-90 dB
bull Hipoacusia profunda superior a 90 dB
Grado 1ordm 91-100dB
Grado 2ordm 101-110dB
Grado 3ordm 111-119 dB
Cofosis 120 dB () Seguacuten el Bureau International de AudioPhonologie (BIA P)() dB decibelios
Seguacuten el Grado de Hipoacusia
bullvbullpbull hbull gbullchbullbull l
bullrbullobullabullj bullmdbbullnbullngbulle ibullu
AUDIOGRAMA DE SONIDOS
AMBIENTALES
10
0
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
125 250 500 1000 2000 4000 8000
INTENSIDAD
20 bulls
bullfbullz
AUDICIOacuteN NORMAL
HIPOACUSIA MODERADA
HIPOACUSIA PROFUNDA
HIPOACUSIA SEVERA
HIPOACUSIA LEVE
FRECUENCIA
Seguacuten el momento de aparicioacutenbull Hipoacusia prelingual o prelocutiva
bull congeacutenita o temprana embarazo-1 antildeo
bull tardiacutea 1-2 antildeos
bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva
bull primera infancia3-5 antildeos
bull Hipoacusia postlingual
bull infancia tardiacutea5-18 antildeos
bull adulto superior a 18 antildeos
Seguacuten la etiologiacutea
Seguacuten la etiologiacutea
- Idiopaacuteticas 25
- Ambientales (no geneacuteticas) 25 (ototoacutexicos prematuridad infecciosashellip)
- Geneacuteticas 50 Sindroacutemicas 30 (gt400 sd asociados)
No sindroacutemicas 70 70-80 H Autosoacutemica Recesiva
10-20 H Autosoacutemica Dominante
1-2 H ligada a Cromosoma X
IDENTIFICADORES DE LA HIPOACUSIA
bull Padres 65
bull Maestros 15
bull Meacutedicos (Pediatras y ORL) 20
EDAD MEDIA IDENTIFICACIOacuteN HIPOACUSIA SEVERA 27 MESES
EDAD MEDIA ADAPTACIOacuteN PROTEacuteSICA 32 MESES
bull El deacuteficit auditivo repercute en todos los aacutembitos del desarrollo del nintildeoafecto comunicativo y linguumliacutestico cognitivo y de aprendizaje
personal y social
bull El 80 de las hipoacusias infantiles estaacuten presentes en el periacuteodoneonatal
bull El 50 de los nintildeos afectos de hipoacusia no tienen factores de riesgo
bull La hipoacusia congeacutenita es una deficiencia invisible NO puededetectarse en las exploraciones fiacutesicas del nintildeo pequentildeo
Criterios de derivacioacuten para hipoacusia en
atencioacuten primaria infantil
bull Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)
bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)
bull Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)
Cribado auditivo universal
MATERNIDADES
No Pasa Si Pasa
PORTAL
URHI
Diagnoacutestico
Tratamient
o
Factor riesgo - Factor riesgo +
Programa de seguiment
del nen saPrograma de seguiment del
nen amb factors de risc
No se ha realizado el cribado auditivo Derivar a centro de referencia (HSJD)
Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)Sospecha de hipoacusia
- Padres o cuidadores o Pediatra
Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)Sospecha hipoacusia
Alteraciones moderadas en el
lenguaje Comprensioacuten NAlteraciones severas en el
lenguaje y la comprensioacuten
Factor riesgo + Factor riesgo - Factor riesgo + Factor riesgo -
HSJD
preferente
Otoscopia
normal
Otoscopia
alterada
ORL zona
preferente
Otoscopia
normal
Otoscopia
alterada
Otoscopia
alterada
HSJD
ordinaria
HSJD
preferente
ORL zona
ordinaria
Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)
Otoscopia
alterada +
Otoscopia
normal +
Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Otoscopia
normal
Otoscopia patoloacutegica
Suacutebita Progresiva
Urgente
HSJD
Preferente Zona
Audiometriacutea
Confirma No Confirma
Intento
solucionar
Si No
Zona
ordinaria
Mejoriacutea Persistencia
Alta
Preferente
HSJD
Control
Zona
Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Caso cliacutenico
Joan tiene 8 antildeos Hasta los 6 no tenia ninguacuten problema ni en la familia ni con sus amigos tampoco en la escuela Desde hace un antildeo los padres notan un cambio el nintildeo no estaacute atento como antes y se enfada a menudo Dice que a veces no oye bien Los padres le llevaron a un centro auditivo para una audiometriacutea que resultoacute normal No presenta ninguna cliacutenica oacutetica y la otoscopia es normal Seguacuten los padres parece que ldquose hace el sordordquo a veces porque muchas veces tambieacuten parece que escucha y entiende sin dificultad
Caso cliacutenico
Se deriva el paciente a su ORL de zona La exploracioacuten ORL es anodinaAudiometriacutea OI normal
OD hipoacusia neurosensorial leve-moderada en frecuencias agudas
Sin indicacioacuten de adaptacioacuten de audio proacutetesisSe decide observacioacuten y control
A los 6 meses nueva audiometria OI hipoacusia leve OD moderada
Diagnoacutestico hipoacusia neurosensorial fluctuante vs progresiva con otoscopia normal
Caso cliacutenico
Se deriva al centro de referencia para iniciar estudio y tratamientoLas pruebas auditivas son tiacutepicas de una hipoacusia neurosensorial fluctuante y progresivaLa anamnesis especifica no revela factores de riesgo geneacuteticos o ambientales Se pide pruebas complementarias analiacutetica completa con perfil de hipoacusia y prueba de imagen (TAC)
En el TAC encontramos una dilatacioacuten del acueducto vestibular bilateral con el resto del sistema cocleo-vestibular normo configurado
Caso Cliacutenico
Caso cliacutenico
Se trata de una malformacioacuten del hueso temporal que causa un aumento de presioacuten endolinfaacutetica en el sistema cocleo vestibular Es de las causas conocidas la mas frecuente de hipoacusia fluctuante progresiva con aparicioacuten en la infanciaTiacutepicamente empeoran tras traumatismos o golpes menores por lo cual se desaconseja deportes de contacto en estos pacientesRequieren tratamiento con audiacutefonos y un control evolutivo estricto50 de los pacientes acaban con una hipoacusia profunda y son tributarios a un implante coclear
EPISTAXIS A PEDIATRIA
Problema que preocupa habitualment als pares
EPISTAXIS A PEDIATRIA
La gran majoria de casos correpon a un problema banal
Eacutes frequumlent (9 dels nens i nenes tenen epistaxis recurrents)
Eacutes meacutes frequumlent en nens que en nenes
EPISTAXIS ANTERIOR
Epistaxis anterior (plexe de Kiesselbach petits vasos
anastomogravetics escasamentprotegits per la mucosa i clarament exposats a la
desecacioacute i a les agressionsexternes
EPISTAXIS POSTERIOR
Poc frequumlent srsquo origina a les branques posterolaterals
de lrsquo artegraveria esfenopalatina y artegraveries etmoidals
CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)
Cos extrany
Traumatisme extern
Desviament de lrsquo envagrave nasal
Infeccioacute local
Almiddotlegravergia
Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat
Temperatura elevada (congestioacute nasal)
Hipertensioacute arterial
ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS
Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)
Congestioacute venosa per una cardiopatia
Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)
Alteracions de la coagulacioacute
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap
endavantComprimir amb el polze o amb el dit
iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10
minuts
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa
anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute
suaument i comprovar que el sagnat ha parat
Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital
Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute
pediagravetrica
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents
al llarg de la seva vida
EPISTAXIS RECURRENTS
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
CAS CLIacuteNIC
Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al
costat del centre porten una nena sagnant pel nas
Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta
de manera important
CAS CLIacuteNIC
La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang
La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals
destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament
QUEgrave FEM
a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar
b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA
correctes
Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua
Quegrave farem
a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute
digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat
continua
Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un
taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va
comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i
pomada antibiogravetica
TAPONAMENT NASAL ANTERIOR
SINUSITIS
La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals
Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )
SINUS PARANASALS
Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement
tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys
Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)
Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys
SINUS PARANASALS
Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia
Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden
retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave
CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS
Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada
Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta
Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos
La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals
El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu
ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS
Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents
Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)
Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)
DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS
El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic
No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat
El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus
DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL
Hipertrogravefia adenoidea adenitis
Rinnitis almiddotlegravergica
Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals
Cos estrany nasal
Tos ferina
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA
Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3
dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament
inicial
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)
Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies
La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)
La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines
Anafilagravexia o tipus I
bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies
meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea
VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores
(maacutex 500 mg)
No tipus I
Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis
Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea
dues dosis
CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS
Aguda siacutemptomes de lt 30 dies
Subaguda 30 -90 dies
Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un
periacuteode de 12 meses
Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies
ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT
AgudaAtencioacute Primagraveria
Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial
Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial
COMPLICACIONS
bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals
COMPLICACIONS
CAS CLIacuteNIC
Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers
dies febreta de 375ordmC
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns
mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
QUEgrave FEM
a) Li demanem una radiografia de sinus
b) Li demanem un TAC
c) Li donem tractament antibiogravetic
d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el
tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo
exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis
d) El derivo a lrsquo especialista
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
CAS CLIacuteNIC
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no
ha variat
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li donarem levofloxacino
d) El derivo a lrsquo especialista
QUEgrave FEM
El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra
una adenoiditis
Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic
fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia
CAS CLIacuteNIC
Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
CAS CLIacuteNIC
Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal
Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era
dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre
QUEgrave FEM
a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent
b) Li donem tractament antibiogravetic
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de
consciegravencia
CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL
Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia
Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral
OTITIS PEDIAgraveTRICA
1- OTITIS EXTERNA
2- OTITIS MITJANA AGUDA
3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
4- ADENOIDITIS
5- CAS CLIacuteNIC
6- DISCUSSIOacute
OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern
- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT
RETROAURICULAR
- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia
- Banys piscines estiu
- OTITIS EXTERNA DIFUSA
Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA
Staphilococcus Aureus
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no
controlat
- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides
- NO antibiogravetic oral
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
- En cas de no millora
- Introduccioacute pope al CAE
- Necessitat drsquoaspiracioacute
- Maneig del pacient
- immunedeprimit
- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
TIPUS OTITIS MITJANA
- OTITIS MITJANA AGUDA
- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA
exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia
resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos
exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre
MEG)
ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos
OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)
Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any
DOLOR
OTAgraveLGIA
IRRITABILITAT
PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son
OTORREA
SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA
SIGNE DEL TRAGUS
OTITIS EXTERNA
LACTANTS +
SIacuteMPTOMES GENERALS
Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia
SIacuteMPTOMES REGIONALS
Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal
SIacuteMPTOMES LOCALS
Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions
Abombament Timpagravenic Eritema
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era
Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu
Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos
Haemophilus influenzae en 44
Streptococcus pyogenes en 2
Moraxella catarrhalis en 2
Cliacutenica Aguda Otagravelgia o Similars Otoscogravepia Abombament timpagravenic +
Eritema important
Compleix 3 criteris Compleix 2 criteris
OMA probable + Refredat VA Recent OMA confirmada
Otorrea Aguda DESCARTAR OTITIS EXTERNA
Factors de Risc - Nen lt6 mesos - OMA recurrent o recidivant - Antecedents familiars OMA complicada
+
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AGUDA
- Analgegravesics AINES (ibuprofe gt paracetamol) metamizol si dolor
no controlat
- Antibiogravetic Oral nomeacutes en casos de mala evolucioacute en 24-48 hores
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA OTAgraveLGIA + ERITEMA I O ABOMBAMENT TIMPAgraveNIC
- Amoxicillina 80 mgkgdia repartides en tres dosis x 7-10d
- Nens lt2 anys
- Otorrea
- Persistencia cliacutenica gt24-48 hores
- Amoxicillina + Acid Clavulagravemic 80-90mgkgdia repartides en
tres dosis x 7-10 d
- Fracagraves de la Amoxicillina
TRACTAMENT OMA ANTIBIOgraveTIC
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS
- Reservat en pacients de risc
Nens lt2 anys
Otorrea
Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR
Retragraves desenvolupament del llenguatge
AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
MANEIG OMA
OMA ESPORAgraveDICA
OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA de REPETICIOacute recurrent
Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES
Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu
Mastoditis
Vertigen
Paragravelisis Facial
URGEgraveNCIES
Sant Joan de Deacuteu
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
Desaparicioacute del siacutemptomes aguts
- no otagravelgia
- no febre ni MEG
Persistegravencia de la hipocuacutesia
Otoscogravepia residual drsquouna OMA
Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
Continuum de la alteracioacuten de suentildeo
maacutexima
completamiacutenima parcial
SAHOS
2-3
Roncopatiacutea primaria
10-12
Grado de obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea alta
Ratio 4-5 1
Mecanismos de resistencias elevadas
Hipertrofia de adenoides y amiacutegdalas (gt90)
Obesidad
Deformidades craneofaciales
Macroglosia
Deformidades sindroacutemicas
Tono muscular tejido conectivo laxo
Inflamacioacuten croacutenica
Deacuteficit neuroloacutegico
FisiopatologiacuteaFragmentacioacuten de suentildeo
Hipoxia intermitente
Estreacutes oxidativo Activacioacuten de procesos inflamatorios
Disfunciones cognitivas conductuales metaboacutelicasy de crecimiento asiacute como cardiovasculares
Consecuencias del SAHOS
bull Vulnerabilidad cognitivabull Comportamiento oposicional y desatento agresividad somnolencia
bull Inflamacioacuten sisteacutemicabull Proteiacutena C-reactiva citoquinas proinflamatorios (IL 6 IL 10)
bull Siacutendrome metaboacutelicobull Nintildeos SAHOS tienen un odds ratio de 69 comparado con nintildeos no SAHOS
bull Alteraciones cardiovascularesbull Catecolaminas tono simpaacutetico disregulacioacuten tensional remodelacioacuten
miocaacuterdica lesioacuten endotelial
Diagnoacutestico
Anamnesis + exploracioacuten fiacutesicaPolisomnografiacutea (PSG) en caso de
Duda (si SAHOS o grado)Comorbilidades severas (siacutendromes obesidad)SAHOS residualInvestigacioacutenCausas meacutedico-legales (padres problemaacuteticos)
Tratamiento
bull Cirugiacutea adenoamigdalarbull Antiinflamatorios
bull Corticoides (nasales orales)bull Anti-leucotrienos (Montelukast)
bull CPAP Glosopexia Traqueotomiacutea
Valoracioacuten adenoamigdalarNo se puede mostrar la imagen en este momento
bull La cirugiacutea amigdalar es el procedimiento quiruacutergico maacutes frecuentemente realizado en la praacutectica ORL
bull Las indicaciones maacutes frecuentes son la amigdalitis bacteriana (criterios de Paradise) y la hiperplasia amigdalar obstructiva que causa siacutendrome de apneas-hipoapneas obstructivas del suentildeo (SAHOS) infantil
bull La teacutecnica quiruacutergica puede ser extracapsular y completa o intracapsularcon reseccioacuten subtotal o parcial
bull Las complicaciones maacutes frecuentes son sangrados postoperatorios y persistencia o recidiva de la cliacutenica
Cirugiacutea amigdalar
Datos de Alemania 2006-2013
Amigdalectomiacutea (con o sin adenoidectomiacutea)
883896
Pacientes lt 20 antildeos 70 10 000
Absceso periamigdalar 19 100 000
Sangrado postamigdalectomiacutea 598 (de 245 721 procedimientos de 2010-2013)
Amigdalectomia2006 120993
2013 84332 ( - 36661 = -30)
Amigdalotomiacutea 2007 4659
2013 11493 (+ 6834 = +240)
AE+AT 20067 125652
2013 95825 (29827 = - 24)
Laryngorhinootologie 2016 Apr95 Suppl 1S88-S109 doi 101055s-0041-109594 Epub 2016 Apr 29[Tonsil Surgery in Germany Rates Numbers and Tren ds]
[Article in German]Windfuhr JP1
Tendencias menos Amigdalectomiacuteas mas Amigdalotomiacuteas menos cirugiacutea en global
Nuestra experiencia (HSJD)
bull 2012-2016 (-agosto)
bull Cirugiacutea Adeno-amigdalar 4381
bull Amigdalectomiacuteas (friacuteas y calientes) 888
bull Amigdalotomiacuteas (Coblation) 1971
bull (Adenoides 1522)
bull Sangrado postoperatorios (con re intervencioacuten) 54 (18)
Hospital Sant Joan de Deacuteu - Barcelona
Discusioacuten
Las alteraciones del suentildeo y especialmente el SAHOS no son inocentes
Existe evidencia clara de consecuencias severas si no se trata
Alteraciones psicocognitivas (HADA)
Aprendizaje memoria CI
Cardiovasculares (aterosclerosis hipertensioacuten)
Inflamacioacuten sisteacutemica
Sindrome metaboacutelico (obesidad diabetes tipo II)
Conclusiones
Con una valoracioacuten correcta la mayoriacutea de casos de SAHOS pueden ser descubiertos y tratados con cirugiacutea adenoamigdalarcomo tratamiento de primera liacutenea
Existen formas de SAHOS ldquoatiacutepicosrdquo especialmente en relacioacuten con nintildeos obesos
Ausencia de sintomatologiacutea diurna no descarta el SAHOS
Una exploracioacuten fiacutesica normal no descarta un SAHOS ni el tamantildeo adeno-amigdalar es diagnoacutestico de SAHOS ni pronoacutestico de gravedad
Criterios de derivacioacuten SAHOS
bull Paciente roncador visitado en atencioacuten primaria
bull Anamnesis y exploracioacuten fiacutesica orientada
bull Es agudo fluctuante o croacutenico
bull Hipertrofia adenoamigdalar
bull Cumple criterios de SAHOS
bull Valorar tratamiento con antiinflamatorios
bull Observacioacuten pedir video de suentildeo
Criterios diagnoacutesticos principales
bull Pausas respiratorias observadas
bull Dificultad respiratoria (tiraje)
bull Suentildeo intranquilo despertares frecuentes
bull Posiciones peculiares (hiperextensioacuten cervical)
bull Sudoracioacuten profusa
Criterios secundarios
bull Irritabilidad mal humor
bull Conducta TDAH like
bull Dificultad de aprendizaje
bull Se duerme en clase
bull Obesidad
bull Enuresis secundaria
Derivacioacuten desde Atencioacuten Primaria a ORL
bull Anamnesis sugestiva de SAHOS y duracioacuten gt3 mesesbull Exploracioacuten fisica sugestiva de SAHOSbull Cliacutenica de patologiacutea adenoamigdalar croacutenicabull Comorbilidades (obesidad)
Derivacioacuten desde AP a ORL con posibilidad de IQ
bull SAHOS severo que cumple todos los criterios principalesbull Indicacioacuten quiruacutergica clara
Derivacioacuten preferente ndash urgente a 3er nivel (HSJD)
bull Episodios de cianosisbull Retraso severo de crecimientobull Comorbilidades
Caso Cliacutenico
Mireia es una nintildea sana de 4 antildeos Es delgada y de las maacutes pequentildeas de su clase Conocida por su pediatra por infecciones de viacuteas altas de repeticioacuten En el uacuteltimo antildeo ha tenido seguacuten consta en su historial 6 FAA (3 con Faringotest +) 3 CVA 1 sinusitis No cliacutenica oacutetica amiacutegdalas simeacutetricas grado III de Brodsky habitualmente con rinorrea anterior y posterior Tambieacuten es roncadora habitual y se despierta varias veces por la noche para beber agua Hace siesta por la mantildeana y por la tarde Se suele levantar con mal humor
La madre estaacute preocupada porque siempre estaacute con mocos y no crece Quiere ver un especialista en estreptococos
Caso clinico
Se deriva la paciente a su ORL de referencia para valoracioacuten de su cuadro deInfecciones de repeticioacuten y valorar cirugiacutea adeno ndash amigdalar
En la exploracioacuten fibroendoscoacutepica se confirma tambieacuten la hipertrofiaadenoidea de grado III de Parikh
La paciente no cumple criterios de Paradise por lo cual no estaacute indicada la cirugiacutea por criterios de infecciones amigdalares
Caso cliacutenico
La anamnesis orientada hacia el SAHOS revela que la paciente cumple los cinco criterios principales Se inicia tratamiento con Mometasona nasal y se pide a la familia una grabacioacuten de video del suentildeo Se remite preferentemente a su centro de referencia para cirugiacutea
Se confirma el diagnoacutestico de SAHOS severo y se indica Adenoamigdalotomiacutea preferente
Tras la cirugiacutea se remite la paciente de nuevo a su pediatra para su seguimiento y control habitual
Hipoacusia en AtencioacutenPrimaria
Criterios de derivacioacuten
Definicioacuten de hipoacusia
bull La hipoacusia es el descenso del umbral auditivo considerado como normal que provoca una discapacidad para oiacuter
bull Se considera que una persona es normoacuacutesica cuando su umbral auditivo es igual o menor de 20 decibelios en todas las frecuencias representadas en un audiograma
10
0
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
FLOJO
INTENSIDAD medida en decibelios
125 250 500 1000 2000 4000 8000
SONIDOS
AGUDOS
FRECUENCIA medida en Hertzios
Clasificacioacuten de la hipoacusiabull Seguacuten la localizacioacuten anatoacutemica de la lesioacuten
bull Seguacuten el grado
bull Seguacuten la edad de aparicioacuten
bull Seguacuten el agente causal
bull Seguacuten la evolucioacuten
bull Hipoacusia de transmisioacuten
bull Hipoacusia neurosensorial
Coclear
Retrococlear
bull Hipoacusia mixta
bull Trastornos del sistema auditivo
central
Localizacioacuten anatoacutemica
Causas de hipoacusia transmisiva
Hipoacusia transmisiva Hipoacusia neurosensorial
Hipoacusia transmisiva en frecuencias graves
bull Hipoacusia leve 21-40 dB
bull Hipoacusia moderada 41-70 dB
bull Hipoacusia severa 71-90 dB
bull Hipoacusia profunda superior a 90 dB
Grado 1ordm 91-100dB
Grado 2ordm 101-110dB
Grado 3ordm 111-119 dB
Cofosis 120 dB () Seguacuten el Bureau International de AudioPhonologie (BIA P)() dB decibelios
Seguacuten el Grado de Hipoacusia
bullvbullpbull hbull gbullchbullbull l
bullrbullobullabullj bullmdbbullnbullngbulle ibullu
AUDIOGRAMA DE SONIDOS
AMBIENTALES
10
0
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
125 250 500 1000 2000 4000 8000
INTENSIDAD
20 bulls
bullfbullz
AUDICIOacuteN NORMAL
HIPOACUSIA MODERADA
HIPOACUSIA PROFUNDA
HIPOACUSIA SEVERA
HIPOACUSIA LEVE
FRECUENCIA
Seguacuten el momento de aparicioacutenbull Hipoacusia prelingual o prelocutiva
bull congeacutenita o temprana embarazo-1 antildeo
bull tardiacutea 1-2 antildeos
bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva
bull primera infancia3-5 antildeos
bull Hipoacusia postlingual
bull infancia tardiacutea5-18 antildeos
bull adulto superior a 18 antildeos
Seguacuten la etiologiacutea
Seguacuten la etiologiacutea
- Idiopaacuteticas 25
- Ambientales (no geneacuteticas) 25 (ototoacutexicos prematuridad infecciosashellip)
- Geneacuteticas 50 Sindroacutemicas 30 (gt400 sd asociados)
No sindroacutemicas 70 70-80 H Autosoacutemica Recesiva
10-20 H Autosoacutemica Dominante
1-2 H ligada a Cromosoma X
IDENTIFICADORES DE LA HIPOACUSIA
bull Padres 65
bull Maestros 15
bull Meacutedicos (Pediatras y ORL) 20
EDAD MEDIA IDENTIFICACIOacuteN HIPOACUSIA SEVERA 27 MESES
EDAD MEDIA ADAPTACIOacuteN PROTEacuteSICA 32 MESES
bull El deacuteficit auditivo repercute en todos los aacutembitos del desarrollo del nintildeoafecto comunicativo y linguumliacutestico cognitivo y de aprendizaje
personal y social
bull El 80 de las hipoacusias infantiles estaacuten presentes en el periacuteodoneonatal
bull El 50 de los nintildeos afectos de hipoacusia no tienen factores de riesgo
bull La hipoacusia congeacutenita es una deficiencia invisible NO puededetectarse en las exploraciones fiacutesicas del nintildeo pequentildeo
Criterios de derivacioacuten para hipoacusia en
atencioacuten primaria infantil
bull Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)
bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)
bull Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)
Cribado auditivo universal
MATERNIDADES
No Pasa Si Pasa
PORTAL
URHI
Diagnoacutestico
Tratamient
o
Factor riesgo - Factor riesgo +
Programa de seguiment
del nen saPrograma de seguiment del
nen amb factors de risc
No se ha realizado el cribado auditivo Derivar a centro de referencia (HSJD)
Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)Sospecha de hipoacusia
- Padres o cuidadores o Pediatra
Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)Sospecha hipoacusia
Alteraciones moderadas en el
lenguaje Comprensioacuten NAlteraciones severas en el
lenguaje y la comprensioacuten
Factor riesgo + Factor riesgo - Factor riesgo + Factor riesgo -
HSJD
preferente
Otoscopia
normal
Otoscopia
alterada
ORL zona
preferente
Otoscopia
normal
Otoscopia
alterada
Otoscopia
alterada
HSJD
ordinaria
HSJD
preferente
ORL zona
ordinaria
Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)
Otoscopia
alterada +
Otoscopia
normal +
Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Otoscopia
normal
Otoscopia patoloacutegica
Suacutebita Progresiva
Urgente
HSJD
Preferente Zona
Audiometriacutea
Confirma No Confirma
Intento
solucionar
Si No
Zona
ordinaria
Mejoriacutea Persistencia
Alta
Preferente
HSJD
Control
Zona
Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Caso cliacutenico
Joan tiene 8 antildeos Hasta los 6 no tenia ninguacuten problema ni en la familia ni con sus amigos tampoco en la escuela Desde hace un antildeo los padres notan un cambio el nintildeo no estaacute atento como antes y se enfada a menudo Dice que a veces no oye bien Los padres le llevaron a un centro auditivo para una audiometriacutea que resultoacute normal No presenta ninguna cliacutenica oacutetica y la otoscopia es normal Seguacuten los padres parece que ldquose hace el sordordquo a veces porque muchas veces tambieacuten parece que escucha y entiende sin dificultad
Caso cliacutenico
Se deriva el paciente a su ORL de zona La exploracioacuten ORL es anodinaAudiometriacutea OI normal
OD hipoacusia neurosensorial leve-moderada en frecuencias agudas
Sin indicacioacuten de adaptacioacuten de audio proacutetesisSe decide observacioacuten y control
A los 6 meses nueva audiometria OI hipoacusia leve OD moderada
Diagnoacutestico hipoacusia neurosensorial fluctuante vs progresiva con otoscopia normal
Caso cliacutenico
Se deriva al centro de referencia para iniciar estudio y tratamientoLas pruebas auditivas son tiacutepicas de una hipoacusia neurosensorial fluctuante y progresivaLa anamnesis especifica no revela factores de riesgo geneacuteticos o ambientales Se pide pruebas complementarias analiacutetica completa con perfil de hipoacusia y prueba de imagen (TAC)
En el TAC encontramos una dilatacioacuten del acueducto vestibular bilateral con el resto del sistema cocleo-vestibular normo configurado
Caso Cliacutenico
Caso cliacutenico
Se trata de una malformacioacuten del hueso temporal que causa un aumento de presioacuten endolinfaacutetica en el sistema cocleo vestibular Es de las causas conocidas la mas frecuente de hipoacusia fluctuante progresiva con aparicioacuten en la infanciaTiacutepicamente empeoran tras traumatismos o golpes menores por lo cual se desaconseja deportes de contacto en estos pacientesRequieren tratamiento con audiacutefonos y un control evolutivo estricto50 de los pacientes acaban con una hipoacusia profunda y son tributarios a un implante coclear
EPISTAXIS A PEDIATRIA
Problema que preocupa habitualment als pares
EPISTAXIS A PEDIATRIA
La gran majoria de casos correpon a un problema banal
Eacutes frequumlent (9 dels nens i nenes tenen epistaxis recurrents)
Eacutes meacutes frequumlent en nens que en nenes
EPISTAXIS ANTERIOR
Epistaxis anterior (plexe de Kiesselbach petits vasos
anastomogravetics escasamentprotegits per la mucosa i clarament exposats a la
desecacioacute i a les agressionsexternes
EPISTAXIS POSTERIOR
Poc frequumlent srsquo origina a les branques posterolaterals
de lrsquo artegraveria esfenopalatina y artegraveries etmoidals
CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)
Cos extrany
Traumatisme extern
Desviament de lrsquo envagrave nasal
Infeccioacute local
Almiddotlegravergia
Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat
Temperatura elevada (congestioacute nasal)
Hipertensioacute arterial
ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS
Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)
Congestioacute venosa per una cardiopatia
Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)
Alteracions de la coagulacioacute
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap
endavantComprimir amb el polze o amb el dit
iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10
minuts
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa
anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute
suaument i comprovar que el sagnat ha parat
Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital
Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute
pediagravetrica
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents
al llarg de la seva vida
EPISTAXIS RECURRENTS
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
CAS CLIacuteNIC
Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al
costat del centre porten una nena sagnant pel nas
Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta
de manera important
CAS CLIacuteNIC
La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang
La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals
destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament
QUEgrave FEM
a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar
b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA
correctes
Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua
Quegrave farem
a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute
digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat
continua
Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un
taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va
comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i
pomada antibiogravetica
TAPONAMENT NASAL ANTERIOR
SINUSITIS
La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals
Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )
SINUS PARANASALS
Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement
tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys
Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)
Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys
SINUS PARANASALS
Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia
Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden
retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave
CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS
Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada
Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta
Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos
La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals
El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu
ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS
Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents
Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)
Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)
DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS
El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic
No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat
El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus
DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL
Hipertrogravefia adenoidea adenitis
Rinnitis almiddotlegravergica
Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals
Cos estrany nasal
Tos ferina
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA
Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3
dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament
inicial
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)
Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies
La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)
La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines
Anafilagravexia o tipus I
bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies
meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea
VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores
(maacutex 500 mg)
No tipus I
Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis
Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea
dues dosis
CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS
Aguda siacutemptomes de lt 30 dies
Subaguda 30 -90 dies
Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un
periacuteode de 12 meses
Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies
ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT
AgudaAtencioacute Primagraveria
Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial
Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial
COMPLICACIONS
bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals
COMPLICACIONS
CAS CLIacuteNIC
Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers
dies febreta de 375ordmC
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns
mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
QUEgrave FEM
a) Li demanem una radiografia de sinus
b) Li demanem un TAC
c) Li donem tractament antibiogravetic
d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el
tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo
exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis
d) El derivo a lrsquo especialista
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
CAS CLIacuteNIC
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no
ha variat
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li donarem levofloxacino
d) El derivo a lrsquo especialista
QUEgrave FEM
El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra
una adenoiditis
Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic
fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia
CAS CLIacuteNIC
Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
CAS CLIacuteNIC
Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal
Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era
dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre
QUEgrave FEM
a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent
b) Li donem tractament antibiogravetic
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de
consciegravencia
CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL
Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia
Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral
OTITIS PEDIAgraveTRICA
1- OTITIS EXTERNA
2- OTITIS MITJANA AGUDA
3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
4- ADENOIDITIS
5- CAS CLIacuteNIC
6- DISCUSSIOacute
OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern
- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT
RETROAURICULAR
- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia
- Banys piscines estiu
- OTITIS EXTERNA DIFUSA
Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA
Staphilococcus Aureus
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no
controlat
- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides
- NO antibiogravetic oral
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
- En cas de no millora
- Introduccioacute pope al CAE
- Necessitat drsquoaspiracioacute
- Maneig del pacient
- immunedeprimit
- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
TIPUS OTITIS MITJANA
- OTITIS MITJANA AGUDA
- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA
exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia
resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos
exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre
MEG)
ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos
OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)
Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any
DOLOR
OTAgraveLGIA
IRRITABILITAT
PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son
OTORREA
SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA
SIGNE DEL TRAGUS
OTITIS EXTERNA
LACTANTS +
SIacuteMPTOMES GENERALS
Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia
SIacuteMPTOMES REGIONALS
Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal
SIacuteMPTOMES LOCALS
Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions
Abombament Timpagravenic Eritema
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era
Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu
Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos
Haemophilus influenzae en 44
Streptococcus pyogenes en 2
Moraxella catarrhalis en 2
Cliacutenica Aguda Otagravelgia o Similars Otoscogravepia Abombament timpagravenic +
Eritema important
Compleix 3 criteris Compleix 2 criteris
OMA probable + Refredat VA Recent OMA confirmada
Otorrea Aguda DESCARTAR OTITIS EXTERNA
Factors de Risc - Nen lt6 mesos - OMA recurrent o recidivant - Antecedents familiars OMA complicada
+
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AGUDA
- Analgegravesics AINES (ibuprofe gt paracetamol) metamizol si dolor
no controlat
- Antibiogravetic Oral nomeacutes en casos de mala evolucioacute en 24-48 hores
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA OTAgraveLGIA + ERITEMA I O ABOMBAMENT TIMPAgraveNIC
- Amoxicillina 80 mgkgdia repartides en tres dosis x 7-10d
- Nens lt2 anys
- Otorrea
- Persistencia cliacutenica gt24-48 hores
- Amoxicillina + Acid Clavulagravemic 80-90mgkgdia repartides en
tres dosis x 7-10 d
- Fracagraves de la Amoxicillina
TRACTAMENT OMA ANTIBIOgraveTIC
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS
- Reservat en pacients de risc
Nens lt2 anys
Otorrea
Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR
Retragraves desenvolupament del llenguatge
AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
MANEIG OMA
OMA ESPORAgraveDICA
OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA de REPETICIOacute recurrent
Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES
Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu
Mastoditis
Vertigen
Paragravelisis Facial
URGEgraveNCIES
Sant Joan de Deacuteu
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
Desaparicioacute del siacutemptomes aguts
- no otagravelgia
- no febre ni MEG
Persistegravencia de la hipocuacutesia
Otoscogravepia residual drsquouna OMA
Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
Mecanismos de resistencias elevadas
Hipertrofia de adenoides y amiacutegdalas (gt90)
Obesidad
Deformidades craneofaciales
Macroglosia
Deformidades sindroacutemicas
Tono muscular tejido conectivo laxo
Inflamacioacuten croacutenica
Deacuteficit neuroloacutegico
FisiopatologiacuteaFragmentacioacuten de suentildeo
Hipoxia intermitente
Estreacutes oxidativo Activacioacuten de procesos inflamatorios
Disfunciones cognitivas conductuales metaboacutelicasy de crecimiento asiacute como cardiovasculares
Consecuencias del SAHOS
bull Vulnerabilidad cognitivabull Comportamiento oposicional y desatento agresividad somnolencia
bull Inflamacioacuten sisteacutemicabull Proteiacutena C-reactiva citoquinas proinflamatorios (IL 6 IL 10)
bull Siacutendrome metaboacutelicobull Nintildeos SAHOS tienen un odds ratio de 69 comparado con nintildeos no SAHOS
bull Alteraciones cardiovascularesbull Catecolaminas tono simpaacutetico disregulacioacuten tensional remodelacioacuten
miocaacuterdica lesioacuten endotelial
Diagnoacutestico
Anamnesis + exploracioacuten fiacutesicaPolisomnografiacutea (PSG) en caso de
Duda (si SAHOS o grado)Comorbilidades severas (siacutendromes obesidad)SAHOS residualInvestigacioacutenCausas meacutedico-legales (padres problemaacuteticos)
Tratamiento
bull Cirugiacutea adenoamigdalarbull Antiinflamatorios
bull Corticoides (nasales orales)bull Anti-leucotrienos (Montelukast)
bull CPAP Glosopexia Traqueotomiacutea
Valoracioacuten adenoamigdalarNo se puede mostrar la imagen en este momento
bull La cirugiacutea amigdalar es el procedimiento quiruacutergico maacutes frecuentemente realizado en la praacutectica ORL
bull Las indicaciones maacutes frecuentes son la amigdalitis bacteriana (criterios de Paradise) y la hiperplasia amigdalar obstructiva que causa siacutendrome de apneas-hipoapneas obstructivas del suentildeo (SAHOS) infantil
bull La teacutecnica quiruacutergica puede ser extracapsular y completa o intracapsularcon reseccioacuten subtotal o parcial
bull Las complicaciones maacutes frecuentes son sangrados postoperatorios y persistencia o recidiva de la cliacutenica
Cirugiacutea amigdalar
Datos de Alemania 2006-2013
Amigdalectomiacutea (con o sin adenoidectomiacutea)
883896
Pacientes lt 20 antildeos 70 10 000
Absceso periamigdalar 19 100 000
Sangrado postamigdalectomiacutea 598 (de 245 721 procedimientos de 2010-2013)
Amigdalectomia2006 120993
2013 84332 ( - 36661 = -30)
Amigdalotomiacutea 2007 4659
2013 11493 (+ 6834 = +240)
AE+AT 20067 125652
2013 95825 (29827 = - 24)
Laryngorhinootologie 2016 Apr95 Suppl 1S88-S109 doi 101055s-0041-109594 Epub 2016 Apr 29[Tonsil Surgery in Germany Rates Numbers and Tren ds]
[Article in German]Windfuhr JP1
Tendencias menos Amigdalectomiacuteas mas Amigdalotomiacuteas menos cirugiacutea en global
Nuestra experiencia (HSJD)
bull 2012-2016 (-agosto)
bull Cirugiacutea Adeno-amigdalar 4381
bull Amigdalectomiacuteas (friacuteas y calientes) 888
bull Amigdalotomiacuteas (Coblation) 1971
bull (Adenoides 1522)
bull Sangrado postoperatorios (con re intervencioacuten) 54 (18)
Hospital Sant Joan de Deacuteu - Barcelona
Discusioacuten
Las alteraciones del suentildeo y especialmente el SAHOS no son inocentes
Existe evidencia clara de consecuencias severas si no se trata
Alteraciones psicocognitivas (HADA)
Aprendizaje memoria CI
Cardiovasculares (aterosclerosis hipertensioacuten)
Inflamacioacuten sisteacutemica
Sindrome metaboacutelico (obesidad diabetes tipo II)
Conclusiones
Con una valoracioacuten correcta la mayoriacutea de casos de SAHOS pueden ser descubiertos y tratados con cirugiacutea adenoamigdalarcomo tratamiento de primera liacutenea
Existen formas de SAHOS ldquoatiacutepicosrdquo especialmente en relacioacuten con nintildeos obesos
Ausencia de sintomatologiacutea diurna no descarta el SAHOS
Una exploracioacuten fiacutesica normal no descarta un SAHOS ni el tamantildeo adeno-amigdalar es diagnoacutestico de SAHOS ni pronoacutestico de gravedad
Criterios de derivacioacuten SAHOS
bull Paciente roncador visitado en atencioacuten primaria
bull Anamnesis y exploracioacuten fiacutesica orientada
bull Es agudo fluctuante o croacutenico
bull Hipertrofia adenoamigdalar
bull Cumple criterios de SAHOS
bull Valorar tratamiento con antiinflamatorios
bull Observacioacuten pedir video de suentildeo
Criterios diagnoacutesticos principales
bull Pausas respiratorias observadas
bull Dificultad respiratoria (tiraje)
bull Suentildeo intranquilo despertares frecuentes
bull Posiciones peculiares (hiperextensioacuten cervical)
bull Sudoracioacuten profusa
Criterios secundarios
bull Irritabilidad mal humor
bull Conducta TDAH like
bull Dificultad de aprendizaje
bull Se duerme en clase
bull Obesidad
bull Enuresis secundaria
Derivacioacuten desde Atencioacuten Primaria a ORL
bull Anamnesis sugestiva de SAHOS y duracioacuten gt3 mesesbull Exploracioacuten fisica sugestiva de SAHOSbull Cliacutenica de patologiacutea adenoamigdalar croacutenicabull Comorbilidades (obesidad)
Derivacioacuten desde AP a ORL con posibilidad de IQ
bull SAHOS severo que cumple todos los criterios principalesbull Indicacioacuten quiruacutergica clara
Derivacioacuten preferente ndash urgente a 3er nivel (HSJD)
bull Episodios de cianosisbull Retraso severo de crecimientobull Comorbilidades
Caso Cliacutenico
Mireia es una nintildea sana de 4 antildeos Es delgada y de las maacutes pequentildeas de su clase Conocida por su pediatra por infecciones de viacuteas altas de repeticioacuten En el uacuteltimo antildeo ha tenido seguacuten consta en su historial 6 FAA (3 con Faringotest +) 3 CVA 1 sinusitis No cliacutenica oacutetica amiacutegdalas simeacutetricas grado III de Brodsky habitualmente con rinorrea anterior y posterior Tambieacuten es roncadora habitual y se despierta varias veces por la noche para beber agua Hace siesta por la mantildeana y por la tarde Se suele levantar con mal humor
La madre estaacute preocupada porque siempre estaacute con mocos y no crece Quiere ver un especialista en estreptococos
Caso clinico
Se deriva la paciente a su ORL de referencia para valoracioacuten de su cuadro deInfecciones de repeticioacuten y valorar cirugiacutea adeno ndash amigdalar
En la exploracioacuten fibroendoscoacutepica se confirma tambieacuten la hipertrofiaadenoidea de grado III de Parikh
La paciente no cumple criterios de Paradise por lo cual no estaacute indicada la cirugiacutea por criterios de infecciones amigdalares
Caso cliacutenico
La anamnesis orientada hacia el SAHOS revela que la paciente cumple los cinco criterios principales Se inicia tratamiento con Mometasona nasal y se pide a la familia una grabacioacuten de video del suentildeo Se remite preferentemente a su centro de referencia para cirugiacutea
Se confirma el diagnoacutestico de SAHOS severo y se indica Adenoamigdalotomiacutea preferente
Tras la cirugiacutea se remite la paciente de nuevo a su pediatra para su seguimiento y control habitual
Hipoacusia en AtencioacutenPrimaria
Criterios de derivacioacuten
Definicioacuten de hipoacusia
bull La hipoacusia es el descenso del umbral auditivo considerado como normal que provoca una discapacidad para oiacuter
bull Se considera que una persona es normoacuacutesica cuando su umbral auditivo es igual o menor de 20 decibelios en todas las frecuencias representadas en un audiograma
10
0
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
FLOJO
INTENSIDAD medida en decibelios
125 250 500 1000 2000 4000 8000
SONIDOS
AGUDOS
FRECUENCIA medida en Hertzios
Clasificacioacuten de la hipoacusiabull Seguacuten la localizacioacuten anatoacutemica de la lesioacuten
bull Seguacuten el grado
bull Seguacuten la edad de aparicioacuten
bull Seguacuten el agente causal
bull Seguacuten la evolucioacuten
bull Hipoacusia de transmisioacuten
bull Hipoacusia neurosensorial
Coclear
Retrococlear
bull Hipoacusia mixta
bull Trastornos del sistema auditivo
central
Localizacioacuten anatoacutemica
Causas de hipoacusia transmisiva
Hipoacusia transmisiva Hipoacusia neurosensorial
Hipoacusia transmisiva en frecuencias graves
bull Hipoacusia leve 21-40 dB
bull Hipoacusia moderada 41-70 dB
bull Hipoacusia severa 71-90 dB
bull Hipoacusia profunda superior a 90 dB
Grado 1ordm 91-100dB
Grado 2ordm 101-110dB
Grado 3ordm 111-119 dB
Cofosis 120 dB () Seguacuten el Bureau International de AudioPhonologie (BIA P)() dB decibelios
Seguacuten el Grado de Hipoacusia
bullvbullpbull hbull gbullchbullbull l
bullrbullobullabullj bullmdbbullnbullngbulle ibullu
AUDIOGRAMA DE SONIDOS
AMBIENTALES
10
0
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
125 250 500 1000 2000 4000 8000
INTENSIDAD
20 bulls
bullfbullz
AUDICIOacuteN NORMAL
HIPOACUSIA MODERADA
HIPOACUSIA PROFUNDA
HIPOACUSIA SEVERA
HIPOACUSIA LEVE
FRECUENCIA
Seguacuten el momento de aparicioacutenbull Hipoacusia prelingual o prelocutiva
bull congeacutenita o temprana embarazo-1 antildeo
bull tardiacutea 1-2 antildeos
bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva
bull primera infancia3-5 antildeos
bull Hipoacusia postlingual
bull infancia tardiacutea5-18 antildeos
bull adulto superior a 18 antildeos
Seguacuten la etiologiacutea
Seguacuten la etiologiacutea
- Idiopaacuteticas 25
- Ambientales (no geneacuteticas) 25 (ototoacutexicos prematuridad infecciosashellip)
- Geneacuteticas 50 Sindroacutemicas 30 (gt400 sd asociados)
No sindroacutemicas 70 70-80 H Autosoacutemica Recesiva
10-20 H Autosoacutemica Dominante
1-2 H ligada a Cromosoma X
IDENTIFICADORES DE LA HIPOACUSIA
bull Padres 65
bull Maestros 15
bull Meacutedicos (Pediatras y ORL) 20
EDAD MEDIA IDENTIFICACIOacuteN HIPOACUSIA SEVERA 27 MESES
EDAD MEDIA ADAPTACIOacuteN PROTEacuteSICA 32 MESES
bull El deacuteficit auditivo repercute en todos los aacutembitos del desarrollo del nintildeoafecto comunicativo y linguumliacutestico cognitivo y de aprendizaje
personal y social
bull El 80 de las hipoacusias infantiles estaacuten presentes en el periacuteodoneonatal
bull El 50 de los nintildeos afectos de hipoacusia no tienen factores de riesgo
bull La hipoacusia congeacutenita es una deficiencia invisible NO puededetectarse en las exploraciones fiacutesicas del nintildeo pequentildeo
Criterios de derivacioacuten para hipoacusia en
atencioacuten primaria infantil
bull Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)
bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)
bull Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)
Cribado auditivo universal
MATERNIDADES
No Pasa Si Pasa
PORTAL
URHI
Diagnoacutestico
Tratamient
o
Factor riesgo - Factor riesgo +
Programa de seguiment
del nen saPrograma de seguiment del
nen amb factors de risc
No se ha realizado el cribado auditivo Derivar a centro de referencia (HSJD)
Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)Sospecha de hipoacusia
- Padres o cuidadores o Pediatra
Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)Sospecha hipoacusia
Alteraciones moderadas en el
lenguaje Comprensioacuten NAlteraciones severas en el
lenguaje y la comprensioacuten
Factor riesgo + Factor riesgo - Factor riesgo + Factor riesgo -
HSJD
preferente
Otoscopia
normal
Otoscopia
alterada
ORL zona
preferente
Otoscopia
normal
Otoscopia
alterada
Otoscopia
alterada
HSJD
ordinaria
HSJD
preferente
ORL zona
ordinaria
Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)
Otoscopia
alterada +
Otoscopia
normal +
Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Otoscopia
normal
Otoscopia patoloacutegica
Suacutebita Progresiva
Urgente
HSJD
Preferente Zona
Audiometriacutea
Confirma No Confirma
Intento
solucionar
Si No
Zona
ordinaria
Mejoriacutea Persistencia
Alta
Preferente
HSJD
Control
Zona
Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Caso cliacutenico
Joan tiene 8 antildeos Hasta los 6 no tenia ninguacuten problema ni en la familia ni con sus amigos tampoco en la escuela Desde hace un antildeo los padres notan un cambio el nintildeo no estaacute atento como antes y se enfada a menudo Dice que a veces no oye bien Los padres le llevaron a un centro auditivo para una audiometriacutea que resultoacute normal No presenta ninguna cliacutenica oacutetica y la otoscopia es normal Seguacuten los padres parece que ldquose hace el sordordquo a veces porque muchas veces tambieacuten parece que escucha y entiende sin dificultad
Caso cliacutenico
Se deriva el paciente a su ORL de zona La exploracioacuten ORL es anodinaAudiometriacutea OI normal
OD hipoacusia neurosensorial leve-moderada en frecuencias agudas
Sin indicacioacuten de adaptacioacuten de audio proacutetesisSe decide observacioacuten y control
A los 6 meses nueva audiometria OI hipoacusia leve OD moderada
Diagnoacutestico hipoacusia neurosensorial fluctuante vs progresiva con otoscopia normal
Caso cliacutenico
Se deriva al centro de referencia para iniciar estudio y tratamientoLas pruebas auditivas son tiacutepicas de una hipoacusia neurosensorial fluctuante y progresivaLa anamnesis especifica no revela factores de riesgo geneacuteticos o ambientales Se pide pruebas complementarias analiacutetica completa con perfil de hipoacusia y prueba de imagen (TAC)
En el TAC encontramos una dilatacioacuten del acueducto vestibular bilateral con el resto del sistema cocleo-vestibular normo configurado
Caso Cliacutenico
Caso cliacutenico
Se trata de una malformacioacuten del hueso temporal que causa un aumento de presioacuten endolinfaacutetica en el sistema cocleo vestibular Es de las causas conocidas la mas frecuente de hipoacusia fluctuante progresiva con aparicioacuten en la infanciaTiacutepicamente empeoran tras traumatismos o golpes menores por lo cual se desaconseja deportes de contacto en estos pacientesRequieren tratamiento con audiacutefonos y un control evolutivo estricto50 de los pacientes acaban con una hipoacusia profunda y son tributarios a un implante coclear
EPISTAXIS A PEDIATRIA
Problema que preocupa habitualment als pares
EPISTAXIS A PEDIATRIA
La gran majoria de casos correpon a un problema banal
Eacutes frequumlent (9 dels nens i nenes tenen epistaxis recurrents)
Eacutes meacutes frequumlent en nens que en nenes
EPISTAXIS ANTERIOR
Epistaxis anterior (plexe de Kiesselbach petits vasos
anastomogravetics escasamentprotegits per la mucosa i clarament exposats a la
desecacioacute i a les agressionsexternes
EPISTAXIS POSTERIOR
Poc frequumlent srsquo origina a les branques posterolaterals
de lrsquo artegraveria esfenopalatina y artegraveries etmoidals
CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)
Cos extrany
Traumatisme extern
Desviament de lrsquo envagrave nasal
Infeccioacute local
Almiddotlegravergia
Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat
Temperatura elevada (congestioacute nasal)
Hipertensioacute arterial
ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS
Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)
Congestioacute venosa per una cardiopatia
Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)
Alteracions de la coagulacioacute
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap
endavantComprimir amb el polze o amb el dit
iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10
minuts
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa
anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute
suaument i comprovar que el sagnat ha parat
Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital
Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute
pediagravetrica
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents
al llarg de la seva vida
EPISTAXIS RECURRENTS
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
CAS CLIacuteNIC
Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al
costat del centre porten una nena sagnant pel nas
Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta
de manera important
CAS CLIacuteNIC
La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang
La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals
destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament
QUEgrave FEM
a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar
b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA
correctes
Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua
Quegrave farem
a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute
digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat
continua
Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un
taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va
comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i
pomada antibiogravetica
TAPONAMENT NASAL ANTERIOR
SINUSITIS
La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals
Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )
SINUS PARANASALS
Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement
tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys
Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)
Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys
SINUS PARANASALS
Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia
Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden
retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave
CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS
Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada
Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta
Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos
La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals
El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu
ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS
Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents
Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)
Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)
DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS
El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic
No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat
El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus
DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL
Hipertrogravefia adenoidea adenitis
Rinnitis almiddotlegravergica
Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals
Cos estrany nasal
Tos ferina
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA
Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3
dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament
inicial
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)
Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies
La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)
La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines
Anafilagravexia o tipus I
bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies
meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea
VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores
(maacutex 500 mg)
No tipus I
Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis
Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea
dues dosis
CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS
Aguda siacutemptomes de lt 30 dies
Subaguda 30 -90 dies
Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un
periacuteode de 12 meses
Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies
ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT
AgudaAtencioacute Primagraveria
Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial
Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial
COMPLICACIONS
bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals
COMPLICACIONS
CAS CLIacuteNIC
Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers
dies febreta de 375ordmC
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns
mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
QUEgrave FEM
a) Li demanem una radiografia de sinus
b) Li demanem un TAC
c) Li donem tractament antibiogravetic
d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el
tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo
exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis
d) El derivo a lrsquo especialista
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
CAS CLIacuteNIC
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no
ha variat
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li donarem levofloxacino
d) El derivo a lrsquo especialista
QUEgrave FEM
El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra
una adenoiditis
Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic
fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia
CAS CLIacuteNIC
Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
CAS CLIacuteNIC
Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal
Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era
dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre
QUEgrave FEM
a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent
b) Li donem tractament antibiogravetic
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de
consciegravencia
CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL
Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia
Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral
OTITIS PEDIAgraveTRICA
1- OTITIS EXTERNA
2- OTITIS MITJANA AGUDA
3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
4- ADENOIDITIS
5- CAS CLIacuteNIC
6- DISCUSSIOacute
OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern
- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT
RETROAURICULAR
- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia
- Banys piscines estiu
- OTITIS EXTERNA DIFUSA
Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA
Staphilococcus Aureus
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no
controlat
- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides
- NO antibiogravetic oral
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
- En cas de no millora
- Introduccioacute pope al CAE
- Necessitat drsquoaspiracioacute
- Maneig del pacient
- immunedeprimit
- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
TIPUS OTITIS MITJANA
- OTITIS MITJANA AGUDA
- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA
exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia
resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos
exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre
MEG)
ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos
OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)
Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any
DOLOR
OTAgraveLGIA
IRRITABILITAT
PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son
OTORREA
SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA
SIGNE DEL TRAGUS
OTITIS EXTERNA
LACTANTS +
SIacuteMPTOMES GENERALS
Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia
SIacuteMPTOMES REGIONALS
Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal
SIacuteMPTOMES LOCALS
Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions
Abombament Timpagravenic Eritema
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era
Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu
Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos
Haemophilus influenzae en 44
Streptococcus pyogenes en 2
Moraxella catarrhalis en 2
Cliacutenica Aguda Otagravelgia o Similars Otoscogravepia Abombament timpagravenic +
Eritema important
Compleix 3 criteris Compleix 2 criteris
OMA probable + Refredat VA Recent OMA confirmada
Otorrea Aguda DESCARTAR OTITIS EXTERNA
Factors de Risc - Nen lt6 mesos - OMA recurrent o recidivant - Antecedents familiars OMA complicada
+
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AGUDA
- Analgegravesics AINES (ibuprofe gt paracetamol) metamizol si dolor
no controlat
- Antibiogravetic Oral nomeacutes en casos de mala evolucioacute en 24-48 hores
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA OTAgraveLGIA + ERITEMA I O ABOMBAMENT TIMPAgraveNIC
- Amoxicillina 80 mgkgdia repartides en tres dosis x 7-10d
- Nens lt2 anys
- Otorrea
- Persistencia cliacutenica gt24-48 hores
- Amoxicillina + Acid Clavulagravemic 80-90mgkgdia repartides en
tres dosis x 7-10 d
- Fracagraves de la Amoxicillina
TRACTAMENT OMA ANTIBIOgraveTIC
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS
- Reservat en pacients de risc
Nens lt2 anys
Otorrea
Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR
Retragraves desenvolupament del llenguatge
AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
MANEIG OMA
OMA ESPORAgraveDICA
OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA de REPETICIOacute recurrent
Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES
Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu
Mastoditis
Vertigen
Paragravelisis Facial
URGEgraveNCIES
Sant Joan de Deacuteu
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
Desaparicioacute del siacutemptomes aguts
- no otagravelgia
- no febre ni MEG
Persistegravencia de la hipocuacutesia
Otoscogravepia residual drsquouna OMA
Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
FisiopatologiacuteaFragmentacioacuten de suentildeo
Hipoxia intermitente
Estreacutes oxidativo Activacioacuten de procesos inflamatorios
Disfunciones cognitivas conductuales metaboacutelicasy de crecimiento asiacute como cardiovasculares
Consecuencias del SAHOS
bull Vulnerabilidad cognitivabull Comportamiento oposicional y desatento agresividad somnolencia
bull Inflamacioacuten sisteacutemicabull Proteiacutena C-reactiva citoquinas proinflamatorios (IL 6 IL 10)
bull Siacutendrome metaboacutelicobull Nintildeos SAHOS tienen un odds ratio de 69 comparado con nintildeos no SAHOS
bull Alteraciones cardiovascularesbull Catecolaminas tono simpaacutetico disregulacioacuten tensional remodelacioacuten
miocaacuterdica lesioacuten endotelial
Diagnoacutestico
Anamnesis + exploracioacuten fiacutesicaPolisomnografiacutea (PSG) en caso de
Duda (si SAHOS o grado)Comorbilidades severas (siacutendromes obesidad)SAHOS residualInvestigacioacutenCausas meacutedico-legales (padres problemaacuteticos)
Tratamiento
bull Cirugiacutea adenoamigdalarbull Antiinflamatorios
bull Corticoides (nasales orales)bull Anti-leucotrienos (Montelukast)
bull CPAP Glosopexia Traqueotomiacutea
Valoracioacuten adenoamigdalarNo se puede mostrar la imagen en este momento
bull La cirugiacutea amigdalar es el procedimiento quiruacutergico maacutes frecuentemente realizado en la praacutectica ORL
bull Las indicaciones maacutes frecuentes son la amigdalitis bacteriana (criterios de Paradise) y la hiperplasia amigdalar obstructiva que causa siacutendrome de apneas-hipoapneas obstructivas del suentildeo (SAHOS) infantil
bull La teacutecnica quiruacutergica puede ser extracapsular y completa o intracapsularcon reseccioacuten subtotal o parcial
bull Las complicaciones maacutes frecuentes son sangrados postoperatorios y persistencia o recidiva de la cliacutenica
Cirugiacutea amigdalar
Datos de Alemania 2006-2013
Amigdalectomiacutea (con o sin adenoidectomiacutea)
883896
Pacientes lt 20 antildeos 70 10 000
Absceso periamigdalar 19 100 000
Sangrado postamigdalectomiacutea 598 (de 245 721 procedimientos de 2010-2013)
Amigdalectomia2006 120993
2013 84332 ( - 36661 = -30)
Amigdalotomiacutea 2007 4659
2013 11493 (+ 6834 = +240)
AE+AT 20067 125652
2013 95825 (29827 = - 24)
Laryngorhinootologie 2016 Apr95 Suppl 1S88-S109 doi 101055s-0041-109594 Epub 2016 Apr 29[Tonsil Surgery in Germany Rates Numbers and Tren ds]
[Article in German]Windfuhr JP1
Tendencias menos Amigdalectomiacuteas mas Amigdalotomiacuteas menos cirugiacutea en global
Nuestra experiencia (HSJD)
bull 2012-2016 (-agosto)
bull Cirugiacutea Adeno-amigdalar 4381
bull Amigdalectomiacuteas (friacuteas y calientes) 888
bull Amigdalotomiacuteas (Coblation) 1971
bull (Adenoides 1522)
bull Sangrado postoperatorios (con re intervencioacuten) 54 (18)
Hospital Sant Joan de Deacuteu - Barcelona
Discusioacuten
Las alteraciones del suentildeo y especialmente el SAHOS no son inocentes
Existe evidencia clara de consecuencias severas si no se trata
Alteraciones psicocognitivas (HADA)
Aprendizaje memoria CI
Cardiovasculares (aterosclerosis hipertensioacuten)
Inflamacioacuten sisteacutemica
Sindrome metaboacutelico (obesidad diabetes tipo II)
Conclusiones
Con una valoracioacuten correcta la mayoriacutea de casos de SAHOS pueden ser descubiertos y tratados con cirugiacutea adenoamigdalarcomo tratamiento de primera liacutenea
Existen formas de SAHOS ldquoatiacutepicosrdquo especialmente en relacioacuten con nintildeos obesos
Ausencia de sintomatologiacutea diurna no descarta el SAHOS
Una exploracioacuten fiacutesica normal no descarta un SAHOS ni el tamantildeo adeno-amigdalar es diagnoacutestico de SAHOS ni pronoacutestico de gravedad
Criterios de derivacioacuten SAHOS
bull Paciente roncador visitado en atencioacuten primaria
bull Anamnesis y exploracioacuten fiacutesica orientada
bull Es agudo fluctuante o croacutenico
bull Hipertrofia adenoamigdalar
bull Cumple criterios de SAHOS
bull Valorar tratamiento con antiinflamatorios
bull Observacioacuten pedir video de suentildeo
Criterios diagnoacutesticos principales
bull Pausas respiratorias observadas
bull Dificultad respiratoria (tiraje)
bull Suentildeo intranquilo despertares frecuentes
bull Posiciones peculiares (hiperextensioacuten cervical)
bull Sudoracioacuten profusa
Criterios secundarios
bull Irritabilidad mal humor
bull Conducta TDAH like
bull Dificultad de aprendizaje
bull Se duerme en clase
bull Obesidad
bull Enuresis secundaria
Derivacioacuten desde Atencioacuten Primaria a ORL
bull Anamnesis sugestiva de SAHOS y duracioacuten gt3 mesesbull Exploracioacuten fisica sugestiva de SAHOSbull Cliacutenica de patologiacutea adenoamigdalar croacutenicabull Comorbilidades (obesidad)
Derivacioacuten desde AP a ORL con posibilidad de IQ
bull SAHOS severo que cumple todos los criterios principalesbull Indicacioacuten quiruacutergica clara
Derivacioacuten preferente ndash urgente a 3er nivel (HSJD)
bull Episodios de cianosisbull Retraso severo de crecimientobull Comorbilidades
Caso Cliacutenico
Mireia es una nintildea sana de 4 antildeos Es delgada y de las maacutes pequentildeas de su clase Conocida por su pediatra por infecciones de viacuteas altas de repeticioacuten En el uacuteltimo antildeo ha tenido seguacuten consta en su historial 6 FAA (3 con Faringotest +) 3 CVA 1 sinusitis No cliacutenica oacutetica amiacutegdalas simeacutetricas grado III de Brodsky habitualmente con rinorrea anterior y posterior Tambieacuten es roncadora habitual y se despierta varias veces por la noche para beber agua Hace siesta por la mantildeana y por la tarde Se suele levantar con mal humor
La madre estaacute preocupada porque siempre estaacute con mocos y no crece Quiere ver un especialista en estreptococos
Caso clinico
Se deriva la paciente a su ORL de referencia para valoracioacuten de su cuadro deInfecciones de repeticioacuten y valorar cirugiacutea adeno ndash amigdalar
En la exploracioacuten fibroendoscoacutepica se confirma tambieacuten la hipertrofiaadenoidea de grado III de Parikh
La paciente no cumple criterios de Paradise por lo cual no estaacute indicada la cirugiacutea por criterios de infecciones amigdalares
Caso cliacutenico
La anamnesis orientada hacia el SAHOS revela que la paciente cumple los cinco criterios principales Se inicia tratamiento con Mometasona nasal y se pide a la familia una grabacioacuten de video del suentildeo Se remite preferentemente a su centro de referencia para cirugiacutea
Se confirma el diagnoacutestico de SAHOS severo y se indica Adenoamigdalotomiacutea preferente
Tras la cirugiacutea se remite la paciente de nuevo a su pediatra para su seguimiento y control habitual
Hipoacusia en AtencioacutenPrimaria
Criterios de derivacioacuten
Definicioacuten de hipoacusia
bull La hipoacusia es el descenso del umbral auditivo considerado como normal que provoca una discapacidad para oiacuter
bull Se considera que una persona es normoacuacutesica cuando su umbral auditivo es igual o menor de 20 decibelios en todas las frecuencias representadas en un audiograma
10
0
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
FLOJO
INTENSIDAD medida en decibelios
125 250 500 1000 2000 4000 8000
SONIDOS
AGUDOS
FRECUENCIA medida en Hertzios
Clasificacioacuten de la hipoacusiabull Seguacuten la localizacioacuten anatoacutemica de la lesioacuten
bull Seguacuten el grado
bull Seguacuten la edad de aparicioacuten
bull Seguacuten el agente causal
bull Seguacuten la evolucioacuten
bull Hipoacusia de transmisioacuten
bull Hipoacusia neurosensorial
Coclear
Retrococlear
bull Hipoacusia mixta
bull Trastornos del sistema auditivo
central
Localizacioacuten anatoacutemica
Causas de hipoacusia transmisiva
Hipoacusia transmisiva Hipoacusia neurosensorial
Hipoacusia transmisiva en frecuencias graves
bull Hipoacusia leve 21-40 dB
bull Hipoacusia moderada 41-70 dB
bull Hipoacusia severa 71-90 dB
bull Hipoacusia profunda superior a 90 dB
Grado 1ordm 91-100dB
Grado 2ordm 101-110dB
Grado 3ordm 111-119 dB
Cofosis 120 dB () Seguacuten el Bureau International de AudioPhonologie (BIA P)() dB decibelios
Seguacuten el Grado de Hipoacusia
bullvbullpbull hbull gbullchbullbull l
bullrbullobullabullj bullmdbbullnbullngbulle ibullu
AUDIOGRAMA DE SONIDOS
AMBIENTALES
10
0
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
125 250 500 1000 2000 4000 8000
INTENSIDAD
20 bulls
bullfbullz
AUDICIOacuteN NORMAL
HIPOACUSIA MODERADA
HIPOACUSIA PROFUNDA
HIPOACUSIA SEVERA
HIPOACUSIA LEVE
FRECUENCIA
Seguacuten el momento de aparicioacutenbull Hipoacusia prelingual o prelocutiva
bull congeacutenita o temprana embarazo-1 antildeo
bull tardiacutea 1-2 antildeos
bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva
bull primera infancia3-5 antildeos
bull Hipoacusia postlingual
bull infancia tardiacutea5-18 antildeos
bull adulto superior a 18 antildeos
Seguacuten la etiologiacutea
Seguacuten la etiologiacutea
- Idiopaacuteticas 25
- Ambientales (no geneacuteticas) 25 (ototoacutexicos prematuridad infecciosashellip)
- Geneacuteticas 50 Sindroacutemicas 30 (gt400 sd asociados)
No sindroacutemicas 70 70-80 H Autosoacutemica Recesiva
10-20 H Autosoacutemica Dominante
1-2 H ligada a Cromosoma X
IDENTIFICADORES DE LA HIPOACUSIA
bull Padres 65
bull Maestros 15
bull Meacutedicos (Pediatras y ORL) 20
EDAD MEDIA IDENTIFICACIOacuteN HIPOACUSIA SEVERA 27 MESES
EDAD MEDIA ADAPTACIOacuteN PROTEacuteSICA 32 MESES
bull El deacuteficit auditivo repercute en todos los aacutembitos del desarrollo del nintildeoafecto comunicativo y linguumliacutestico cognitivo y de aprendizaje
personal y social
bull El 80 de las hipoacusias infantiles estaacuten presentes en el periacuteodoneonatal
bull El 50 de los nintildeos afectos de hipoacusia no tienen factores de riesgo
bull La hipoacusia congeacutenita es una deficiencia invisible NO puededetectarse en las exploraciones fiacutesicas del nintildeo pequentildeo
Criterios de derivacioacuten para hipoacusia en
atencioacuten primaria infantil
bull Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)
bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)
bull Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)
Cribado auditivo universal
MATERNIDADES
No Pasa Si Pasa
PORTAL
URHI
Diagnoacutestico
Tratamient
o
Factor riesgo - Factor riesgo +
Programa de seguiment
del nen saPrograma de seguiment del
nen amb factors de risc
No se ha realizado el cribado auditivo Derivar a centro de referencia (HSJD)
Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)Sospecha de hipoacusia
- Padres o cuidadores o Pediatra
Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)Sospecha hipoacusia
Alteraciones moderadas en el
lenguaje Comprensioacuten NAlteraciones severas en el
lenguaje y la comprensioacuten
Factor riesgo + Factor riesgo - Factor riesgo + Factor riesgo -
HSJD
preferente
Otoscopia
normal
Otoscopia
alterada
ORL zona
preferente
Otoscopia
normal
Otoscopia
alterada
Otoscopia
alterada
HSJD
ordinaria
HSJD
preferente
ORL zona
ordinaria
Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)
Otoscopia
alterada +
Otoscopia
normal +
Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Otoscopia
normal
Otoscopia patoloacutegica
Suacutebita Progresiva
Urgente
HSJD
Preferente Zona
Audiometriacutea
Confirma No Confirma
Intento
solucionar
Si No
Zona
ordinaria
Mejoriacutea Persistencia
Alta
Preferente
HSJD
Control
Zona
Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Caso cliacutenico
Joan tiene 8 antildeos Hasta los 6 no tenia ninguacuten problema ni en la familia ni con sus amigos tampoco en la escuela Desde hace un antildeo los padres notan un cambio el nintildeo no estaacute atento como antes y se enfada a menudo Dice que a veces no oye bien Los padres le llevaron a un centro auditivo para una audiometriacutea que resultoacute normal No presenta ninguna cliacutenica oacutetica y la otoscopia es normal Seguacuten los padres parece que ldquose hace el sordordquo a veces porque muchas veces tambieacuten parece que escucha y entiende sin dificultad
Caso cliacutenico
Se deriva el paciente a su ORL de zona La exploracioacuten ORL es anodinaAudiometriacutea OI normal
OD hipoacusia neurosensorial leve-moderada en frecuencias agudas
Sin indicacioacuten de adaptacioacuten de audio proacutetesisSe decide observacioacuten y control
A los 6 meses nueva audiometria OI hipoacusia leve OD moderada
Diagnoacutestico hipoacusia neurosensorial fluctuante vs progresiva con otoscopia normal
Caso cliacutenico
Se deriva al centro de referencia para iniciar estudio y tratamientoLas pruebas auditivas son tiacutepicas de una hipoacusia neurosensorial fluctuante y progresivaLa anamnesis especifica no revela factores de riesgo geneacuteticos o ambientales Se pide pruebas complementarias analiacutetica completa con perfil de hipoacusia y prueba de imagen (TAC)
En el TAC encontramos una dilatacioacuten del acueducto vestibular bilateral con el resto del sistema cocleo-vestibular normo configurado
Caso Cliacutenico
Caso cliacutenico
Se trata de una malformacioacuten del hueso temporal que causa un aumento de presioacuten endolinfaacutetica en el sistema cocleo vestibular Es de las causas conocidas la mas frecuente de hipoacusia fluctuante progresiva con aparicioacuten en la infanciaTiacutepicamente empeoran tras traumatismos o golpes menores por lo cual se desaconseja deportes de contacto en estos pacientesRequieren tratamiento con audiacutefonos y un control evolutivo estricto50 de los pacientes acaban con una hipoacusia profunda y son tributarios a un implante coclear
EPISTAXIS A PEDIATRIA
Problema que preocupa habitualment als pares
EPISTAXIS A PEDIATRIA
La gran majoria de casos correpon a un problema banal
Eacutes frequumlent (9 dels nens i nenes tenen epistaxis recurrents)
Eacutes meacutes frequumlent en nens que en nenes
EPISTAXIS ANTERIOR
Epistaxis anterior (plexe de Kiesselbach petits vasos
anastomogravetics escasamentprotegits per la mucosa i clarament exposats a la
desecacioacute i a les agressionsexternes
EPISTAXIS POSTERIOR
Poc frequumlent srsquo origina a les branques posterolaterals
de lrsquo artegraveria esfenopalatina y artegraveries etmoidals
CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)
Cos extrany
Traumatisme extern
Desviament de lrsquo envagrave nasal
Infeccioacute local
Almiddotlegravergia
Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat
Temperatura elevada (congestioacute nasal)
Hipertensioacute arterial
ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS
Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)
Congestioacute venosa per una cardiopatia
Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)
Alteracions de la coagulacioacute
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap
endavantComprimir amb el polze o amb el dit
iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10
minuts
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa
anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute
suaument i comprovar que el sagnat ha parat
Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital
Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute
pediagravetrica
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents
al llarg de la seva vida
EPISTAXIS RECURRENTS
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
CAS CLIacuteNIC
Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al
costat del centre porten una nena sagnant pel nas
Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta
de manera important
CAS CLIacuteNIC
La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang
La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals
destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament
QUEgrave FEM
a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar
b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA
correctes
Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua
Quegrave farem
a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute
digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat
continua
Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un
taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va
comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i
pomada antibiogravetica
TAPONAMENT NASAL ANTERIOR
SINUSITIS
La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals
Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )
SINUS PARANASALS
Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement
tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys
Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)
Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys
SINUS PARANASALS
Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia
Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden
retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave
CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS
Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada
Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta
Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos
La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals
El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu
ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS
Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents
Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)
Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)
DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS
El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic
No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat
El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus
DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL
Hipertrogravefia adenoidea adenitis
Rinnitis almiddotlegravergica
Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals
Cos estrany nasal
Tos ferina
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA
Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3
dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament
inicial
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)
Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies
La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)
La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines
Anafilagravexia o tipus I
bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies
meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea
VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores
(maacutex 500 mg)
No tipus I
Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis
Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea
dues dosis
CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS
Aguda siacutemptomes de lt 30 dies
Subaguda 30 -90 dies
Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un
periacuteode de 12 meses
Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies
ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT
AgudaAtencioacute Primagraveria
Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial
Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial
COMPLICACIONS
bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals
COMPLICACIONS
CAS CLIacuteNIC
Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers
dies febreta de 375ordmC
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns
mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
QUEgrave FEM
a) Li demanem una radiografia de sinus
b) Li demanem un TAC
c) Li donem tractament antibiogravetic
d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el
tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo
exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis
d) El derivo a lrsquo especialista
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
CAS CLIacuteNIC
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no
ha variat
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li donarem levofloxacino
d) El derivo a lrsquo especialista
QUEgrave FEM
El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra
una adenoiditis
Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic
fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia
CAS CLIacuteNIC
Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
CAS CLIacuteNIC
Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal
Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era
dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre
QUEgrave FEM
a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent
b) Li donem tractament antibiogravetic
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de
consciegravencia
CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL
Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia
Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral
OTITIS PEDIAgraveTRICA
1- OTITIS EXTERNA
2- OTITIS MITJANA AGUDA
3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
4- ADENOIDITIS
5- CAS CLIacuteNIC
6- DISCUSSIOacute
OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern
- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT
RETROAURICULAR
- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia
- Banys piscines estiu
- OTITIS EXTERNA DIFUSA
Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA
Staphilococcus Aureus
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no
controlat
- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides
- NO antibiogravetic oral
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
- En cas de no millora
- Introduccioacute pope al CAE
- Necessitat drsquoaspiracioacute
- Maneig del pacient
- immunedeprimit
- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
TIPUS OTITIS MITJANA
- OTITIS MITJANA AGUDA
- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA
exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia
resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos
exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre
MEG)
ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos
OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)
Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any
DOLOR
OTAgraveLGIA
IRRITABILITAT
PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son
OTORREA
SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA
SIGNE DEL TRAGUS
OTITIS EXTERNA
LACTANTS +
SIacuteMPTOMES GENERALS
Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia
SIacuteMPTOMES REGIONALS
Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal
SIacuteMPTOMES LOCALS
Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions
Abombament Timpagravenic Eritema
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era
Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu
Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos
Haemophilus influenzae en 44
Streptococcus pyogenes en 2
Moraxella catarrhalis en 2
Cliacutenica Aguda Otagravelgia o Similars Otoscogravepia Abombament timpagravenic +
Eritema important
Compleix 3 criteris Compleix 2 criteris
OMA probable + Refredat VA Recent OMA confirmada
Otorrea Aguda DESCARTAR OTITIS EXTERNA
Factors de Risc - Nen lt6 mesos - OMA recurrent o recidivant - Antecedents familiars OMA complicada
+
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AGUDA
- Analgegravesics AINES (ibuprofe gt paracetamol) metamizol si dolor
no controlat
- Antibiogravetic Oral nomeacutes en casos de mala evolucioacute en 24-48 hores
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA OTAgraveLGIA + ERITEMA I O ABOMBAMENT TIMPAgraveNIC
- Amoxicillina 80 mgkgdia repartides en tres dosis x 7-10d
- Nens lt2 anys
- Otorrea
- Persistencia cliacutenica gt24-48 hores
- Amoxicillina + Acid Clavulagravemic 80-90mgkgdia repartides en
tres dosis x 7-10 d
- Fracagraves de la Amoxicillina
TRACTAMENT OMA ANTIBIOgraveTIC
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS
- Reservat en pacients de risc
Nens lt2 anys
Otorrea
Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR
Retragraves desenvolupament del llenguatge
AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
MANEIG OMA
OMA ESPORAgraveDICA
OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA de REPETICIOacute recurrent
Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES
Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu
Mastoditis
Vertigen
Paragravelisis Facial
URGEgraveNCIES
Sant Joan de Deacuteu
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
Desaparicioacute del siacutemptomes aguts
- no otagravelgia
- no febre ni MEG
Persistegravencia de la hipocuacutesia
Otoscogravepia residual drsquouna OMA
Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
Consecuencias del SAHOS
bull Vulnerabilidad cognitivabull Comportamiento oposicional y desatento agresividad somnolencia
bull Inflamacioacuten sisteacutemicabull Proteiacutena C-reactiva citoquinas proinflamatorios (IL 6 IL 10)
bull Siacutendrome metaboacutelicobull Nintildeos SAHOS tienen un odds ratio de 69 comparado con nintildeos no SAHOS
bull Alteraciones cardiovascularesbull Catecolaminas tono simpaacutetico disregulacioacuten tensional remodelacioacuten
miocaacuterdica lesioacuten endotelial
Diagnoacutestico
Anamnesis + exploracioacuten fiacutesicaPolisomnografiacutea (PSG) en caso de
Duda (si SAHOS o grado)Comorbilidades severas (siacutendromes obesidad)SAHOS residualInvestigacioacutenCausas meacutedico-legales (padres problemaacuteticos)
Tratamiento
bull Cirugiacutea adenoamigdalarbull Antiinflamatorios
bull Corticoides (nasales orales)bull Anti-leucotrienos (Montelukast)
bull CPAP Glosopexia Traqueotomiacutea
Valoracioacuten adenoamigdalarNo se puede mostrar la imagen en este momento
bull La cirugiacutea amigdalar es el procedimiento quiruacutergico maacutes frecuentemente realizado en la praacutectica ORL
bull Las indicaciones maacutes frecuentes son la amigdalitis bacteriana (criterios de Paradise) y la hiperplasia amigdalar obstructiva que causa siacutendrome de apneas-hipoapneas obstructivas del suentildeo (SAHOS) infantil
bull La teacutecnica quiruacutergica puede ser extracapsular y completa o intracapsularcon reseccioacuten subtotal o parcial
bull Las complicaciones maacutes frecuentes son sangrados postoperatorios y persistencia o recidiva de la cliacutenica
Cirugiacutea amigdalar
Datos de Alemania 2006-2013
Amigdalectomiacutea (con o sin adenoidectomiacutea)
883896
Pacientes lt 20 antildeos 70 10 000
Absceso periamigdalar 19 100 000
Sangrado postamigdalectomiacutea 598 (de 245 721 procedimientos de 2010-2013)
Amigdalectomia2006 120993
2013 84332 ( - 36661 = -30)
Amigdalotomiacutea 2007 4659
2013 11493 (+ 6834 = +240)
AE+AT 20067 125652
2013 95825 (29827 = - 24)
Laryngorhinootologie 2016 Apr95 Suppl 1S88-S109 doi 101055s-0041-109594 Epub 2016 Apr 29[Tonsil Surgery in Germany Rates Numbers and Tren ds]
[Article in German]Windfuhr JP1
Tendencias menos Amigdalectomiacuteas mas Amigdalotomiacuteas menos cirugiacutea en global
Nuestra experiencia (HSJD)
bull 2012-2016 (-agosto)
bull Cirugiacutea Adeno-amigdalar 4381
bull Amigdalectomiacuteas (friacuteas y calientes) 888
bull Amigdalotomiacuteas (Coblation) 1971
bull (Adenoides 1522)
bull Sangrado postoperatorios (con re intervencioacuten) 54 (18)
Hospital Sant Joan de Deacuteu - Barcelona
Discusioacuten
Las alteraciones del suentildeo y especialmente el SAHOS no son inocentes
Existe evidencia clara de consecuencias severas si no se trata
Alteraciones psicocognitivas (HADA)
Aprendizaje memoria CI
Cardiovasculares (aterosclerosis hipertensioacuten)
Inflamacioacuten sisteacutemica
Sindrome metaboacutelico (obesidad diabetes tipo II)
Conclusiones
Con una valoracioacuten correcta la mayoriacutea de casos de SAHOS pueden ser descubiertos y tratados con cirugiacutea adenoamigdalarcomo tratamiento de primera liacutenea
Existen formas de SAHOS ldquoatiacutepicosrdquo especialmente en relacioacuten con nintildeos obesos
Ausencia de sintomatologiacutea diurna no descarta el SAHOS
Una exploracioacuten fiacutesica normal no descarta un SAHOS ni el tamantildeo adeno-amigdalar es diagnoacutestico de SAHOS ni pronoacutestico de gravedad
Criterios de derivacioacuten SAHOS
bull Paciente roncador visitado en atencioacuten primaria
bull Anamnesis y exploracioacuten fiacutesica orientada
bull Es agudo fluctuante o croacutenico
bull Hipertrofia adenoamigdalar
bull Cumple criterios de SAHOS
bull Valorar tratamiento con antiinflamatorios
bull Observacioacuten pedir video de suentildeo
Criterios diagnoacutesticos principales
bull Pausas respiratorias observadas
bull Dificultad respiratoria (tiraje)
bull Suentildeo intranquilo despertares frecuentes
bull Posiciones peculiares (hiperextensioacuten cervical)
bull Sudoracioacuten profusa
Criterios secundarios
bull Irritabilidad mal humor
bull Conducta TDAH like
bull Dificultad de aprendizaje
bull Se duerme en clase
bull Obesidad
bull Enuresis secundaria
Derivacioacuten desde Atencioacuten Primaria a ORL
bull Anamnesis sugestiva de SAHOS y duracioacuten gt3 mesesbull Exploracioacuten fisica sugestiva de SAHOSbull Cliacutenica de patologiacutea adenoamigdalar croacutenicabull Comorbilidades (obesidad)
Derivacioacuten desde AP a ORL con posibilidad de IQ
bull SAHOS severo que cumple todos los criterios principalesbull Indicacioacuten quiruacutergica clara
Derivacioacuten preferente ndash urgente a 3er nivel (HSJD)
bull Episodios de cianosisbull Retraso severo de crecimientobull Comorbilidades
Caso Cliacutenico
Mireia es una nintildea sana de 4 antildeos Es delgada y de las maacutes pequentildeas de su clase Conocida por su pediatra por infecciones de viacuteas altas de repeticioacuten En el uacuteltimo antildeo ha tenido seguacuten consta en su historial 6 FAA (3 con Faringotest +) 3 CVA 1 sinusitis No cliacutenica oacutetica amiacutegdalas simeacutetricas grado III de Brodsky habitualmente con rinorrea anterior y posterior Tambieacuten es roncadora habitual y se despierta varias veces por la noche para beber agua Hace siesta por la mantildeana y por la tarde Se suele levantar con mal humor
La madre estaacute preocupada porque siempre estaacute con mocos y no crece Quiere ver un especialista en estreptococos
Caso clinico
Se deriva la paciente a su ORL de referencia para valoracioacuten de su cuadro deInfecciones de repeticioacuten y valorar cirugiacutea adeno ndash amigdalar
En la exploracioacuten fibroendoscoacutepica se confirma tambieacuten la hipertrofiaadenoidea de grado III de Parikh
La paciente no cumple criterios de Paradise por lo cual no estaacute indicada la cirugiacutea por criterios de infecciones amigdalares
Caso cliacutenico
La anamnesis orientada hacia el SAHOS revela que la paciente cumple los cinco criterios principales Se inicia tratamiento con Mometasona nasal y se pide a la familia una grabacioacuten de video del suentildeo Se remite preferentemente a su centro de referencia para cirugiacutea
Se confirma el diagnoacutestico de SAHOS severo y se indica Adenoamigdalotomiacutea preferente
Tras la cirugiacutea se remite la paciente de nuevo a su pediatra para su seguimiento y control habitual
Hipoacusia en AtencioacutenPrimaria
Criterios de derivacioacuten
Definicioacuten de hipoacusia
bull La hipoacusia es el descenso del umbral auditivo considerado como normal que provoca una discapacidad para oiacuter
bull Se considera que una persona es normoacuacutesica cuando su umbral auditivo es igual o menor de 20 decibelios en todas las frecuencias representadas en un audiograma
10
0
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
FLOJO
INTENSIDAD medida en decibelios
125 250 500 1000 2000 4000 8000
SONIDOS
AGUDOS
FRECUENCIA medida en Hertzios
Clasificacioacuten de la hipoacusiabull Seguacuten la localizacioacuten anatoacutemica de la lesioacuten
bull Seguacuten el grado
bull Seguacuten la edad de aparicioacuten
bull Seguacuten el agente causal
bull Seguacuten la evolucioacuten
bull Hipoacusia de transmisioacuten
bull Hipoacusia neurosensorial
Coclear
Retrococlear
bull Hipoacusia mixta
bull Trastornos del sistema auditivo
central
Localizacioacuten anatoacutemica
Causas de hipoacusia transmisiva
Hipoacusia transmisiva Hipoacusia neurosensorial
Hipoacusia transmisiva en frecuencias graves
bull Hipoacusia leve 21-40 dB
bull Hipoacusia moderada 41-70 dB
bull Hipoacusia severa 71-90 dB
bull Hipoacusia profunda superior a 90 dB
Grado 1ordm 91-100dB
Grado 2ordm 101-110dB
Grado 3ordm 111-119 dB
Cofosis 120 dB () Seguacuten el Bureau International de AudioPhonologie (BIA P)() dB decibelios
Seguacuten el Grado de Hipoacusia
bullvbullpbull hbull gbullchbullbull l
bullrbullobullabullj bullmdbbullnbullngbulle ibullu
AUDIOGRAMA DE SONIDOS
AMBIENTALES
10
0
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
125 250 500 1000 2000 4000 8000
INTENSIDAD
20 bulls
bullfbullz
AUDICIOacuteN NORMAL
HIPOACUSIA MODERADA
HIPOACUSIA PROFUNDA
HIPOACUSIA SEVERA
HIPOACUSIA LEVE
FRECUENCIA
Seguacuten el momento de aparicioacutenbull Hipoacusia prelingual o prelocutiva
bull congeacutenita o temprana embarazo-1 antildeo
bull tardiacutea 1-2 antildeos
bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva
bull primera infancia3-5 antildeos
bull Hipoacusia postlingual
bull infancia tardiacutea5-18 antildeos
bull adulto superior a 18 antildeos
Seguacuten la etiologiacutea
Seguacuten la etiologiacutea
- Idiopaacuteticas 25
- Ambientales (no geneacuteticas) 25 (ototoacutexicos prematuridad infecciosashellip)
- Geneacuteticas 50 Sindroacutemicas 30 (gt400 sd asociados)
No sindroacutemicas 70 70-80 H Autosoacutemica Recesiva
10-20 H Autosoacutemica Dominante
1-2 H ligada a Cromosoma X
IDENTIFICADORES DE LA HIPOACUSIA
bull Padres 65
bull Maestros 15
bull Meacutedicos (Pediatras y ORL) 20
EDAD MEDIA IDENTIFICACIOacuteN HIPOACUSIA SEVERA 27 MESES
EDAD MEDIA ADAPTACIOacuteN PROTEacuteSICA 32 MESES
bull El deacuteficit auditivo repercute en todos los aacutembitos del desarrollo del nintildeoafecto comunicativo y linguumliacutestico cognitivo y de aprendizaje
personal y social
bull El 80 de las hipoacusias infantiles estaacuten presentes en el periacuteodoneonatal
bull El 50 de los nintildeos afectos de hipoacusia no tienen factores de riesgo
bull La hipoacusia congeacutenita es una deficiencia invisible NO puededetectarse en las exploraciones fiacutesicas del nintildeo pequentildeo
Criterios de derivacioacuten para hipoacusia en
atencioacuten primaria infantil
bull Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)
bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)
bull Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)
Cribado auditivo universal
MATERNIDADES
No Pasa Si Pasa
PORTAL
URHI
Diagnoacutestico
Tratamient
o
Factor riesgo - Factor riesgo +
Programa de seguiment
del nen saPrograma de seguiment del
nen amb factors de risc
No se ha realizado el cribado auditivo Derivar a centro de referencia (HSJD)
Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)Sospecha de hipoacusia
- Padres o cuidadores o Pediatra
Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)Sospecha hipoacusia
Alteraciones moderadas en el
lenguaje Comprensioacuten NAlteraciones severas en el
lenguaje y la comprensioacuten
Factor riesgo + Factor riesgo - Factor riesgo + Factor riesgo -
HSJD
preferente
Otoscopia
normal
Otoscopia
alterada
ORL zona
preferente
Otoscopia
normal
Otoscopia
alterada
Otoscopia
alterada
HSJD
ordinaria
HSJD
preferente
ORL zona
ordinaria
Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)
Otoscopia
alterada +
Otoscopia
normal +
Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Otoscopia
normal
Otoscopia patoloacutegica
Suacutebita Progresiva
Urgente
HSJD
Preferente Zona
Audiometriacutea
Confirma No Confirma
Intento
solucionar
Si No
Zona
ordinaria
Mejoriacutea Persistencia
Alta
Preferente
HSJD
Control
Zona
Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Caso cliacutenico
Joan tiene 8 antildeos Hasta los 6 no tenia ninguacuten problema ni en la familia ni con sus amigos tampoco en la escuela Desde hace un antildeo los padres notan un cambio el nintildeo no estaacute atento como antes y se enfada a menudo Dice que a veces no oye bien Los padres le llevaron a un centro auditivo para una audiometriacutea que resultoacute normal No presenta ninguna cliacutenica oacutetica y la otoscopia es normal Seguacuten los padres parece que ldquose hace el sordordquo a veces porque muchas veces tambieacuten parece que escucha y entiende sin dificultad
Caso cliacutenico
Se deriva el paciente a su ORL de zona La exploracioacuten ORL es anodinaAudiometriacutea OI normal
OD hipoacusia neurosensorial leve-moderada en frecuencias agudas
Sin indicacioacuten de adaptacioacuten de audio proacutetesisSe decide observacioacuten y control
A los 6 meses nueva audiometria OI hipoacusia leve OD moderada
Diagnoacutestico hipoacusia neurosensorial fluctuante vs progresiva con otoscopia normal
Caso cliacutenico
Se deriva al centro de referencia para iniciar estudio y tratamientoLas pruebas auditivas son tiacutepicas de una hipoacusia neurosensorial fluctuante y progresivaLa anamnesis especifica no revela factores de riesgo geneacuteticos o ambientales Se pide pruebas complementarias analiacutetica completa con perfil de hipoacusia y prueba de imagen (TAC)
En el TAC encontramos una dilatacioacuten del acueducto vestibular bilateral con el resto del sistema cocleo-vestibular normo configurado
Caso Cliacutenico
Caso cliacutenico
Se trata de una malformacioacuten del hueso temporal que causa un aumento de presioacuten endolinfaacutetica en el sistema cocleo vestibular Es de las causas conocidas la mas frecuente de hipoacusia fluctuante progresiva con aparicioacuten en la infanciaTiacutepicamente empeoran tras traumatismos o golpes menores por lo cual se desaconseja deportes de contacto en estos pacientesRequieren tratamiento con audiacutefonos y un control evolutivo estricto50 de los pacientes acaban con una hipoacusia profunda y son tributarios a un implante coclear
EPISTAXIS A PEDIATRIA
Problema que preocupa habitualment als pares
EPISTAXIS A PEDIATRIA
La gran majoria de casos correpon a un problema banal
Eacutes frequumlent (9 dels nens i nenes tenen epistaxis recurrents)
Eacutes meacutes frequumlent en nens que en nenes
EPISTAXIS ANTERIOR
Epistaxis anterior (plexe de Kiesselbach petits vasos
anastomogravetics escasamentprotegits per la mucosa i clarament exposats a la
desecacioacute i a les agressionsexternes
EPISTAXIS POSTERIOR
Poc frequumlent srsquo origina a les branques posterolaterals
de lrsquo artegraveria esfenopalatina y artegraveries etmoidals
CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)
Cos extrany
Traumatisme extern
Desviament de lrsquo envagrave nasal
Infeccioacute local
Almiddotlegravergia
Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat
Temperatura elevada (congestioacute nasal)
Hipertensioacute arterial
ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS
Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)
Congestioacute venosa per una cardiopatia
Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)
Alteracions de la coagulacioacute
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap
endavantComprimir amb el polze o amb el dit
iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10
minuts
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa
anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute
suaument i comprovar que el sagnat ha parat
Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital
Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute
pediagravetrica
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents
al llarg de la seva vida
EPISTAXIS RECURRENTS
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
CAS CLIacuteNIC
Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al
costat del centre porten una nena sagnant pel nas
Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta
de manera important
CAS CLIacuteNIC
La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang
La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals
destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament
QUEgrave FEM
a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar
b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA
correctes
Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua
Quegrave farem
a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute
digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat
continua
Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un
taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va
comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i
pomada antibiogravetica
TAPONAMENT NASAL ANTERIOR
SINUSITIS
La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals
Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )
SINUS PARANASALS
Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement
tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys
Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)
Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys
SINUS PARANASALS
Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia
Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden
retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave
CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS
Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada
Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta
Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos
La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals
El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu
ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS
Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents
Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)
Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)
DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS
El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic
No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat
El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus
DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL
Hipertrogravefia adenoidea adenitis
Rinnitis almiddotlegravergica
Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals
Cos estrany nasal
Tos ferina
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA
Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3
dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament
inicial
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)
Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies
La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)
La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines
Anafilagravexia o tipus I
bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies
meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea
VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores
(maacutex 500 mg)
No tipus I
Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis
Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea
dues dosis
CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS
Aguda siacutemptomes de lt 30 dies
Subaguda 30 -90 dies
Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un
periacuteode de 12 meses
Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies
ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT
AgudaAtencioacute Primagraveria
Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial
Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial
COMPLICACIONS
bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals
COMPLICACIONS
CAS CLIacuteNIC
Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers
dies febreta de 375ordmC
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns
mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
QUEgrave FEM
a) Li demanem una radiografia de sinus
b) Li demanem un TAC
c) Li donem tractament antibiogravetic
d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el
tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo
exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis
d) El derivo a lrsquo especialista
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
CAS CLIacuteNIC
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no
ha variat
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li donarem levofloxacino
d) El derivo a lrsquo especialista
QUEgrave FEM
El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra
una adenoiditis
Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic
fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia
CAS CLIacuteNIC
Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
CAS CLIacuteNIC
Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal
Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era
dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre
QUEgrave FEM
a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent
b) Li donem tractament antibiogravetic
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de
consciegravencia
CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL
Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia
Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral
OTITIS PEDIAgraveTRICA
1- OTITIS EXTERNA
2- OTITIS MITJANA AGUDA
3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
4- ADENOIDITIS
5- CAS CLIacuteNIC
6- DISCUSSIOacute
OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern
- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT
RETROAURICULAR
- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia
- Banys piscines estiu
- OTITIS EXTERNA DIFUSA
Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA
Staphilococcus Aureus
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no
controlat
- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides
- NO antibiogravetic oral
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
- En cas de no millora
- Introduccioacute pope al CAE
- Necessitat drsquoaspiracioacute
- Maneig del pacient
- immunedeprimit
- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
TIPUS OTITIS MITJANA
- OTITIS MITJANA AGUDA
- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA
exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia
resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos
exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre
MEG)
ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos
OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)
Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any
DOLOR
OTAgraveLGIA
IRRITABILITAT
PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son
OTORREA
SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA
SIGNE DEL TRAGUS
OTITIS EXTERNA
LACTANTS +
SIacuteMPTOMES GENERALS
Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia
SIacuteMPTOMES REGIONALS
Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal
SIacuteMPTOMES LOCALS
Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions
Abombament Timpagravenic Eritema
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era
Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu
Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos
Haemophilus influenzae en 44
Streptococcus pyogenes en 2
Moraxella catarrhalis en 2
Cliacutenica Aguda Otagravelgia o Similars Otoscogravepia Abombament timpagravenic +
Eritema important
Compleix 3 criteris Compleix 2 criteris
OMA probable + Refredat VA Recent OMA confirmada
Otorrea Aguda DESCARTAR OTITIS EXTERNA
Factors de Risc - Nen lt6 mesos - OMA recurrent o recidivant - Antecedents familiars OMA complicada
+
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AGUDA
- Analgegravesics AINES (ibuprofe gt paracetamol) metamizol si dolor
no controlat
- Antibiogravetic Oral nomeacutes en casos de mala evolucioacute en 24-48 hores
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA OTAgraveLGIA + ERITEMA I O ABOMBAMENT TIMPAgraveNIC
- Amoxicillina 80 mgkgdia repartides en tres dosis x 7-10d
- Nens lt2 anys
- Otorrea
- Persistencia cliacutenica gt24-48 hores
- Amoxicillina + Acid Clavulagravemic 80-90mgkgdia repartides en
tres dosis x 7-10 d
- Fracagraves de la Amoxicillina
TRACTAMENT OMA ANTIBIOgraveTIC
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS
- Reservat en pacients de risc
Nens lt2 anys
Otorrea
Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR
Retragraves desenvolupament del llenguatge
AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
MANEIG OMA
OMA ESPORAgraveDICA
OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA de REPETICIOacute recurrent
Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES
Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu
Mastoditis
Vertigen
Paragravelisis Facial
URGEgraveNCIES
Sant Joan de Deacuteu
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
Desaparicioacute del siacutemptomes aguts
- no otagravelgia
- no febre ni MEG
Persistegravencia de la hipocuacutesia
Otoscogravepia residual drsquouna OMA
Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
Diagnoacutestico
Anamnesis + exploracioacuten fiacutesicaPolisomnografiacutea (PSG) en caso de
Duda (si SAHOS o grado)Comorbilidades severas (siacutendromes obesidad)SAHOS residualInvestigacioacutenCausas meacutedico-legales (padres problemaacuteticos)
Tratamiento
bull Cirugiacutea adenoamigdalarbull Antiinflamatorios
bull Corticoides (nasales orales)bull Anti-leucotrienos (Montelukast)
bull CPAP Glosopexia Traqueotomiacutea
Valoracioacuten adenoamigdalarNo se puede mostrar la imagen en este momento
bull La cirugiacutea amigdalar es el procedimiento quiruacutergico maacutes frecuentemente realizado en la praacutectica ORL
bull Las indicaciones maacutes frecuentes son la amigdalitis bacteriana (criterios de Paradise) y la hiperplasia amigdalar obstructiva que causa siacutendrome de apneas-hipoapneas obstructivas del suentildeo (SAHOS) infantil
bull La teacutecnica quiruacutergica puede ser extracapsular y completa o intracapsularcon reseccioacuten subtotal o parcial
bull Las complicaciones maacutes frecuentes son sangrados postoperatorios y persistencia o recidiva de la cliacutenica
Cirugiacutea amigdalar
Datos de Alemania 2006-2013
Amigdalectomiacutea (con o sin adenoidectomiacutea)
883896
Pacientes lt 20 antildeos 70 10 000
Absceso periamigdalar 19 100 000
Sangrado postamigdalectomiacutea 598 (de 245 721 procedimientos de 2010-2013)
Amigdalectomia2006 120993
2013 84332 ( - 36661 = -30)
Amigdalotomiacutea 2007 4659
2013 11493 (+ 6834 = +240)
AE+AT 20067 125652
2013 95825 (29827 = - 24)
Laryngorhinootologie 2016 Apr95 Suppl 1S88-S109 doi 101055s-0041-109594 Epub 2016 Apr 29[Tonsil Surgery in Germany Rates Numbers and Tren ds]
[Article in German]Windfuhr JP1
Tendencias menos Amigdalectomiacuteas mas Amigdalotomiacuteas menos cirugiacutea en global
Nuestra experiencia (HSJD)
bull 2012-2016 (-agosto)
bull Cirugiacutea Adeno-amigdalar 4381
bull Amigdalectomiacuteas (friacuteas y calientes) 888
bull Amigdalotomiacuteas (Coblation) 1971
bull (Adenoides 1522)
bull Sangrado postoperatorios (con re intervencioacuten) 54 (18)
Hospital Sant Joan de Deacuteu - Barcelona
Discusioacuten
Las alteraciones del suentildeo y especialmente el SAHOS no son inocentes
Existe evidencia clara de consecuencias severas si no se trata
Alteraciones psicocognitivas (HADA)
Aprendizaje memoria CI
Cardiovasculares (aterosclerosis hipertensioacuten)
Inflamacioacuten sisteacutemica
Sindrome metaboacutelico (obesidad diabetes tipo II)
Conclusiones
Con una valoracioacuten correcta la mayoriacutea de casos de SAHOS pueden ser descubiertos y tratados con cirugiacutea adenoamigdalarcomo tratamiento de primera liacutenea
Existen formas de SAHOS ldquoatiacutepicosrdquo especialmente en relacioacuten con nintildeos obesos
Ausencia de sintomatologiacutea diurna no descarta el SAHOS
Una exploracioacuten fiacutesica normal no descarta un SAHOS ni el tamantildeo adeno-amigdalar es diagnoacutestico de SAHOS ni pronoacutestico de gravedad
Criterios de derivacioacuten SAHOS
bull Paciente roncador visitado en atencioacuten primaria
bull Anamnesis y exploracioacuten fiacutesica orientada
bull Es agudo fluctuante o croacutenico
bull Hipertrofia adenoamigdalar
bull Cumple criterios de SAHOS
bull Valorar tratamiento con antiinflamatorios
bull Observacioacuten pedir video de suentildeo
Criterios diagnoacutesticos principales
bull Pausas respiratorias observadas
bull Dificultad respiratoria (tiraje)
bull Suentildeo intranquilo despertares frecuentes
bull Posiciones peculiares (hiperextensioacuten cervical)
bull Sudoracioacuten profusa
Criterios secundarios
bull Irritabilidad mal humor
bull Conducta TDAH like
bull Dificultad de aprendizaje
bull Se duerme en clase
bull Obesidad
bull Enuresis secundaria
Derivacioacuten desde Atencioacuten Primaria a ORL
bull Anamnesis sugestiva de SAHOS y duracioacuten gt3 mesesbull Exploracioacuten fisica sugestiva de SAHOSbull Cliacutenica de patologiacutea adenoamigdalar croacutenicabull Comorbilidades (obesidad)
Derivacioacuten desde AP a ORL con posibilidad de IQ
bull SAHOS severo que cumple todos los criterios principalesbull Indicacioacuten quiruacutergica clara
Derivacioacuten preferente ndash urgente a 3er nivel (HSJD)
bull Episodios de cianosisbull Retraso severo de crecimientobull Comorbilidades
Caso Cliacutenico
Mireia es una nintildea sana de 4 antildeos Es delgada y de las maacutes pequentildeas de su clase Conocida por su pediatra por infecciones de viacuteas altas de repeticioacuten En el uacuteltimo antildeo ha tenido seguacuten consta en su historial 6 FAA (3 con Faringotest +) 3 CVA 1 sinusitis No cliacutenica oacutetica amiacutegdalas simeacutetricas grado III de Brodsky habitualmente con rinorrea anterior y posterior Tambieacuten es roncadora habitual y se despierta varias veces por la noche para beber agua Hace siesta por la mantildeana y por la tarde Se suele levantar con mal humor
La madre estaacute preocupada porque siempre estaacute con mocos y no crece Quiere ver un especialista en estreptococos
Caso clinico
Se deriva la paciente a su ORL de referencia para valoracioacuten de su cuadro deInfecciones de repeticioacuten y valorar cirugiacutea adeno ndash amigdalar
En la exploracioacuten fibroendoscoacutepica se confirma tambieacuten la hipertrofiaadenoidea de grado III de Parikh
La paciente no cumple criterios de Paradise por lo cual no estaacute indicada la cirugiacutea por criterios de infecciones amigdalares
Caso cliacutenico
La anamnesis orientada hacia el SAHOS revela que la paciente cumple los cinco criterios principales Se inicia tratamiento con Mometasona nasal y se pide a la familia una grabacioacuten de video del suentildeo Se remite preferentemente a su centro de referencia para cirugiacutea
Se confirma el diagnoacutestico de SAHOS severo y se indica Adenoamigdalotomiacutea preferente
Tras la cirugiacutea se remite la paciente de nuevo a su pediatra para su seguimiento y control habitual
Hipoacusia en AtencioacutenPrimaria
Criterios de derivacioacuten
Definicioacuten de hipoacusia
bull La hipoacusia es el descenso del umbral auditivo considerado como normal que provoca una discapacidad para oiacuter
bull Se considera que una persona es normoacuacutesica cuando su umbral auditivo es igual o menor de 20 decibelios en todas las frecuencias representadas en un audiograma
10
0
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
FLOJO
INTENSIDAD medida en decibelios
125 250 500 1000 2000 4000 8000
SONIDOS
AGUDOS
FRECUENCIA medida en Hertzios
Clasificacioacuten de la hipoacusiabull Seguacuten la localizacioacuten anatoacutemica de la lesioacuten
bull Seguacuten el grado
bull Seguacuten la edad de aparicioacuten
bull Seguacuten el agente causal
bull Seguacuten la evolucioacuten
bull Hipoacusia de transmisioacuten
bull Hipoacusia neurosensorial
Coclear
Retrococlear
bull Hipoacusia mixta
bull Trastornos del sistema auditivo
central
Localizacioacuten anatoacutemica
Causas de hipoacusia transmisiva
Hipoacusia transmisiva Hipoacusia neurosensorial
Hipoacusia transmisiva en frecuencias graves
bull Hipoacusia leve 21-40 dB
bull Hipoacusia moderada 41-70 dB
bull Hipoacusia severa 71-90 dB
bull Hipoacusia profunda superior a 90 dB
Grado 1ordm 91-100dB
Grado 2ordm 101-110dB
Grado 3ordm 111-119 dB
Cofosis 120 dB () Seguacuten el Bureau International de AudioPhonologie (BIA P)() dB decibelios
Seguacuten el Grado de Hipoacusia
bullvbullpbull hbull gbullchbullbull l
bullrbullobullabullj bullmdbbullnbullngbulle ibullu
AUDIOGRAMA DE SONIDOS
AMBIENTALES
10
0
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
125 250 500 1000 2000 4000 8000
INTENSIDAD
20 bulls
bullfbullz
AUDICIOacuteN NORMAL
HIPOACUSIA MODERADA
HIPOACUSIA PROFUNDA
HIPOACUSIA SEVERA
HIPOACUSIA LEVE
FRECUENCIA
Seguacuten el momento de aparicioacutenbull Hipoacusia prelingual o prelocutiva
bull congeacutenita o temprana embarazo-1 antildeo
bull tardiacutea 1-2 antildeos
bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva
bull primera infancia3-5 antildeos
bull Hipoacusia postlingual
bull infancia tardiacutea5-18 antildeos
bull adulto superior a 18 antildeos
Seguacuten la etiologiacutea
Seguacuten la etiologiacutea
- Idiopaacuteticas 25
- Ambientales (no geneacuteticas) 25 (ototoacutexicos prematuridad infecciosashellip)
- Geneacuteticas 50 Sindroacutemicas 30 (gt400 sd asociados)
No sindroacutemicas 70 70-80 H Autosoacutemica Recesiva
10-20 H Autosoacutemica Dominante
1-2 H ligada a Cromosoma X
IDENTIFICADORES DE LA HIPOACUSIA
bull Padres 65
bull Maestros 15
bull Meacutedicos (Pediatras y ORL) 20
EDAD MEDIA IDENTIFICACIOacuteN HIPOACUSIA SEVERA 27 MESES
EDAD MEDIA ADAPTACIOacuteN PROTEacuteSICA 32 MESES
bull El deacuteficit auditivo repercute en todos los aacutembitos del desarrollo del nintildeoafecto comunicativo y linguumliacutestico cognitivo y de aprendizaje
personal y social
bull El 80 de las hipoacusias infantiles estaacuten presentes en el periacuteodoneonatal
bull El 50 de los nintildeos afectos de hipoacusia no tienen factores de riesgo
bull La hipoacusia congeacutenita es una deficiencia invisible NO puededetectarse en las exploraciones fiacutesicas del nintildeo pequentildeo
Criterios de derivacioacuten para hipoacusia en
atencioacuten primaria infantil
bull Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)
bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)
bull Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)
Cribado auditivo universal
MATERNIDADES
No Pasa Si Pasa
PORTAL
URHI
Diagnoacutestico
Tratamient
o
Factor riesgo - Factor riesgo +
Programa de seguiment
del nen saPrograma de seguiment del
nen amb factors de risc
No se ha realizado el cribado auditivo Derivar a centro de referencia (HSJD)
Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)Sospecha de hipoacusia
- Padres o cuidadores o Pediatra
Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)Sospecha hipoacusia
Alteraciones moderadas en el
lenguaje Comprensioacuten NAlteraciones severas en el
lenguaje y la comprensioacuten
Factor riesgo + Factor riesgo - Factor riesgo + Factor riesgo -
HSJD
preferente
Otoscopia
normal
Otoscopia
alterada
ORL zona
preferente
Otoscopia
normal
Otoscopia
alterada
Otoscopia
alterada
HSJD
ordinaria
HSJD
preferente
ORL zona
ordinaria
Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)
Otoscopia
alterada +
Otoscopia
normal +
Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Otoscopia
normal
Otoscopia patoloacutegica
Suacutebita Progresiva
Urgente
HSJD
Preferente Zona
Audiometriacutea
Confirma No Confirma
Intento
solucionar
Si No
Zona
ordinaria
Mejoriacutea Persistencia
Alta
Preferente
HSJD
Control
Zona
Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Caso cliacutenico
Joan tiene 8 antildeos Hasta los 6 no tenia ninguacuten problema ni en la familia ni con sus amigos tampoco en la escuela Desde hace un antildeo los padres notan un cambio el nintildeo no estaacute atento como antes y se enfada a menudo Dice que a veces no oye bien Los padres le llevaron a un centro auditivo para una audiometriacutea que resultoacute normal No presenta ninguna cliacutenica oacutetica y la otoscopia es normal Seguacuten los padres parece que ldquose hace el sordordquo a veces porque muchas veces tambieacuten parece que escucha y entiende sin dificultad
Caso cliacutenico
Se deriva el paciente a su ORL de zona La exploracioacuten ORL es anodinaAudiometriacutea OI normal
OD hipoacusia neurosensorial leve-moderada en frecuencias agudas
Sin indicacioacuten de adaptacioacuten de audio proacutetesisSe decide observacioacuten y control
A los 6 meses nueva audiometria OI hipoacusia leve OD moderada
Diagnoacutestico hipoacusia neurosensorial fluctuante vs progresiva con otoscopia normal
Caso cliacutenico
Se deriva al centro de referencia para iniciar estudio y tratamientoLas pruebas auditivas son tiacutepicas de una hipoacusia neurosensorial fluctuante y progresivaLa anamnesis especifica no revela factores de riesgo geneacuteticos o ambientales Se pide pruebas complementarias analiacutetica completa con perfil de hipoacusia y prueba de imagen (TAC)
En el TAC encontramos una dilatacioacuten del acueducto vestibular bilateral con el resto del sistema cocleo-vestibular normo configurado
Caso Cliacutenico
Caso cliacutenico
Se trata de una malformacioacuten del hueso temporal que causa un aumento de presioacuten endolinfaacutetica en el sistema cocleo vestibular Es de las causas conocidas la mas frecuente de hipoacusia fluctuante progresiva con aparicioacuten en la infanciaTiacutepicamente empeoran tras traumatismos o golpes menores por lo cual se desaconseja deportes de contacto en estos pacientesRequieren tratamiento con audiacutefonos y un control evolutivo estricto50 de los pacientes acaban con una hipoacusia profunda y son tributarios a un implante coclear
EPISTAXIS A PEDIATRIA
Problema que preocupa habitualment als pares
EPISTAXIS A PEDIATRIA
La gran majoria de casos correpon a un problema banal
Eacutes frequumlent (9 dels nens i nenes tenen epistaxis recurrents)
Eacutes meacutes frequumlent en nens que en nenes
EPISTAXIS ANTERIOR
Epistaxis anterior (plexe de Kiesselbach petits vasos
anastomogravetics escasamentprotegits per la mucosa i clarament exposats a la
desecacioacute i a les agressionsexternes
EPISTAXIS POSTERIOR
Poc frequumlent srsquo origina a les branques posterolaterals
de lrsquo artegraveria esfenopalatina y artegraveries etmoidals
CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)
Cos extrany
Traumatisme extern
Desviament de lrsquo envagrave nasal
Infeccioacute local
Almiddotlegravergia
Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat
Temperatura elevada (congestioacute nasal)
Hipertensioacute arterial
ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS
Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)
Congestioacute venosa per una cardiopatia
Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)
Alteracions de la coagulacioacute
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap
endavantComprimir amb el polze o amb el dit
iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10
minuts
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa
anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute
suaument i comprovar que el sagnat ha parat
Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital
Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute
pediagravetrica
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents
al llarg de la seva vida
EPISTAXIS RECURRENTS
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
CAS CLIacuteNIC
Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al
costat del centre porten una nena sagnant pel nas
Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta
de manera important
CAS CLIacuteNIC
La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang
La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals
destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament
QUEgrave FEM
a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar
b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA
correctes
Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua
Quegrave farem
a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute
digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat
continua
Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un
taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va
comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i
pomada antibiogravetica
TAPONAMENT NASAL ANTERIOR
SINUSITIS
La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals
Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )
SINUS PARANASALS
Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement
tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys
Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)
Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys
SINUS PARANASALS
Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia
Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden
retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave
CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS
Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada
Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta
Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos
La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals
El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu
ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS
Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents
Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)
Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)
DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS
El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic
No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat
El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus
DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL
Hipertrogravefia adenoidea adenitis
Rinnitis almiddotlegravergica
Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals
Cos estrany nasal
Tos ferina
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA
Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3
dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament
inicial
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)
Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies
La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)
La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines
Anafilagravexia o tipus I
bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies
meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea
VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores
(maacutex 500 mg)
No tipus I
Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis
Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea
dues dosis
CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS
Aguda siacutemptomes de lt 30 dies
Subaguda 30 -90 dies
Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un
periacuteode de 12 meses
Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies
ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT
AgudaAtencioacute Primagraveria
Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial
Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial
COMPLICACIONS
bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals
COMPLICACIONS
CAS CLIacuteNIC
Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers
dies febreta de 375ordmC
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns
mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
QUEgrave FEM
a) Li demanem una radiografia de sinus
b) Li demanem un TAC
c) Li donem tractament antibiogravetic
d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el
tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo
exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis
d) El derivo a lrsquo especialista
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
CAS CLIacuteNIC
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no
ha variat
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li donarem levofloxacino
d) El derivo a lrsquo especialista
QUEgrave FEM
El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra
una adenoiditis
Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic
fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia
CAS CLIacuteNIC
Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
CAS CLIacuteNIC
Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal
Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era
dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre
QUEgrave FEM
a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent
b) Li donem tractament antibiogravetic
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de
consciegravencia
CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL
Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia
Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral
OTITIS PEDIAgraveTRICA
1- OTITIS EXTERNA
2- OTITIS MITJANA AGUDA
3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
4- ADENOIDITIS
5- CAS CLIacuteNIC
6- DISCUSSIOacute
OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern
- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT
RETROAURICULAR
- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia
- Banys piscines estiu
- OTITIS EXTERNA DIFUSA
Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA
Staphilococcus Aureus
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no
controlat
- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides
- NO antibiogravetic oral
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
- En cas de no millora
- Introduccioacute pope al CAE
- Necessitat drsquoaspiracioacute
- Maneig del pacient
- immunedeprimit
- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
TIPUS OTITIS MITJANA
- OTITIS MITJANA AGUDA
- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA
exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia
resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos
exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre
MEG)
ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos
OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)
Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any
DOLOR
OTAgraveLGIA
IRRITABILITAT
PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son
OTORREA
SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA
SIGNE DEL TRAGUS
OTITIS EXTERNA
LACTANTS +
SIacuteMPTOMES GENERALS
Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia
SIacuteMPTOMES REGIONALS
Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal
SIacuteMPTOMES LOCALS
Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions
Abombament Timpagravenic Eritema
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era
Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu
Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos
Haemophilus influenzae en 44
Streptococcus pyogenes en 2
Moraxella catarrhalis en 2
Cliacutenica Aguda Otagravelgia o Similars Otoscogravepia Abombament timpagravenic +
Eritema important
Compleix 3 criteris Compleix 2 criteris
OMA probable + Refredat VA Recent OMA confirmada
Otorrea Aguda DESCARTAR OTITIS EXTERNA
Factors de Risc - Nen lt6 mesos - OMA recurrent o recidivant - Antecedents familiars OMA complicada
+
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AGUDA
- Analgegravesics AINES (ibuprofe gt paracetamol) metamizol si dolor
no controlat
- Antibiogravetic Oral nomeacutes en casos de mala evolucioacute en 24-48 hores
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA OTAgraveLGIA + ERITEMA I O ABOMBAMENT TIMPAgraveNIC
- Amoxicillina 80 mgkgdia repartides en tres dosis x 7-10d
- Nens lt2 anys
- Otorrea
- Persistencia cliacutenica gt24-48 hores
- Amoxicillina + Acid Clavulagravemic 80-90mgkgdia repartides en
tres dosis x 7-10 d
- Fracagraves de la Amoxicillina
TRACTAMENT OMA ANTIBIOgraveTIC
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS
- Reservat en pacients de risc
Nens lt2 anys
Otorrea
Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR
Retragraves desenvolupament del llenguatge
AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
MANEIG OMA
OMA ESPORAgraveDICA
OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA de REPETICIOacute recurrent
Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES
Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu
Mastoditis
Vertigen
Paragravelisis Facial
URGEgraveNCIES
Sant Joan de Deacuteu
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
Desaparicioacute del siacutemptomes aguts
- no otagravelgia
- no febre ni MEG
Persistegravencia de la hipocuacutesia
Otoscogravepia residual drsquouna OMA
Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
Tratamiento
bull Cirugiacutea adenoamigdalarbull Antiinflamatorios
bull Corticoides (nasales orales)bull Anti-leucotrienos (Montelukast)
bull CPAP Glosopexia Traqueotomiacutea
Valoracioacuten adenoamigdalarNo se puede mostrar la imagen en este momento
bull La cirugiacutea amigdalar es el procedimiento quiruacutergico maacutes frecuentemente realizado en la praacutectica ORL
bull Las indicaciones maacutes frecuentes son la amigdalitis bacteriana (criterios de Paradise) y la hiperplasia amigdalar obstructiva que causa siacutendrome de apneas-hipoapneas obstructivas del suentildeo (SAHOS) infantil
bull La teacutecnica quiruacutergica puede ser extracapsular y completa o intracapsularcon reseccioacuten subtotal o parcial
bull Las complicaciones maacutes frecuentes son sangrados postoperatorios y persistencia o recidiva de la cliacutenica
Cirugiacutea amigdalar
Datos de Alemania 2006-2013
Amigdalectomiacutea (con o sin adenoidectomiacutea)
883896
Pacientes lt 20 antildeos 70 10 000
Absceso periamigdalar 19 100 000
Sangrado postamigdalectomiacutea 598 (de 245 721 procedimientos de 2010-2013)
Amigdalectomia2006 120993
2013 84332 ( - 36661 = -30)
Amigdalotomiacutea 2007 4659
2013 11493 (+ 6834 = +240)
AE+AT 20067 125652
2013 95825 (29827 = - 24)
Laryngorhinootologie 2016 Apr95 Suppl 1S88-S109 doi 101055s-0041-109594 Epub 2016 Apr 29[Tonsil Surgery in Germany Rates Numbers and Tren ds]
[Article in German]Windfuhr JP1
Tendencias menos Amigdalectomiacuteas mas Amigdalotomiacuteas menos cirugiacutea en global
Nuestra experiencia (HSJD)
bull 2012-2016 (-agosto)
bull Cirugiacutea Adeno-amigdalar 4381
bull Amigdalectomiacuteas (friacuteas y calientes) 888
bull Amigdalotomiacuteas (Coblation) 1971
bull (Adenoides 1522)
bull Sangrado postoperatorios (con re intervencioacuten) 54 (18)
Hospital Sant Joan de Deacuteu - Barcelona
Discusioacuten
Las alteraciones del suentildeo y especialmente el SAHOS no son inocentes
Existe evidencia clara de consecuencias severas si no se trata
Alteraciones psicocognitivas (HADA)
Aprendizaje memoria CI
Cardiovasculares (aterosclerosis hipertensioacuten)
Inflamacioacuten sisteacutemica
Sindrome metaboacutelico (obesidad diabetes tipo II)
Conclusiones
Con una valoracioacuten correcta la mayoriacutea de casos de SAHOS pueden ser descubiertos y tratados con cirugiacutea adenoamigdalarcomo tratamiento de primera liacutenea
Existen formas de SAHOS ldquoatiacutepicosrdquo especialmente en relacioacuten con nintildeos obesos
Ausencia de sintomatologiacutea diurna no descarta el SAHOS
Una exploracioacuten fiacutesica normal no descarta un SAHOS ni el tamantildeo adeno-amigdalar es diagnoacutestico de SAHOS ni pronoacutestico de gravedad
Criterios de derivacioacuten SAHOS
bull Paciente roncador visitado en atencioacuten primaria
bull Anamnesis y exploracioacuten fiacutesica orientada
bull Es agudo fluctuante o croacutenico
bull Hipertrofia adenoamigdalar
bull Cumple criterios de SAHOS
bull Valorar tratamiento con antiinflamatorios
bull Observacioacuten pedir video de suentildeo
Criterios diagnoacutesticos principales
bull Pausas respiratorias observadas
bull Dificultad respiratoria (tiraje)
bull Suentildeo intranquilo despertares frecuentes
bull Posiciones peculiares (hiperextensioacuten cervical)
bull Sudoracioacuten profusa
Criterios secundarios
bull Irritabilidad mal humor
bull Conducta TDAH like
bull Dificultad de aprendizaje
bull Se duerme en clase
bull Obesidad
bull Enuresis secundaria
Derivacioacuten desde Atencioacuten Primaria a ORL
bull Anamnesis sugestiva de SAHOS y duracioacuten gt3 mesesbull Exploracioacuten fisica sugestiva de SAHOSbull Cliacutenica de patologiacutea adenoamigdalar croacutenicabull Comorbilidades (obesidad)
Derivacioacuten desde AP a ORL con posibilidad de IQ
bull SAHOS severo que cumple todos los criterios principalesbull Indicacioacuten quiruacutergica clara
Derivacioacuten preferente ndash urgente a 3er nivel (HSJD)
bull Episodios de cianosisbull Retraso severo de crecimientobull Comorbilidades
Caso Cliacutenico
Mireia es una nintildea sana de 4 antildeos Es delgada y de las maacutes pequentildeas de su clase Conocida por su pediatra por infecciones de viacuteas altas de repeticioacuten En el uacuteltimo antildeo ha tenido seguacuten consta en su historial 6 FAA (3 con Faringotest +) 3 CVA 1 sinusitis No cliacutenica oacutetica amiacutegdalas simeacutetricas grado III de Brodsky habitualmente con rinorrea anterior y posterior Tambieacuten es roncadora habitual y se despierta varias veces por la noche para beber agua Hace siesta por la mantildeana y por la tarde Se suele levantar con mal humor
La madre estaacute preocupada porque siempre estaacute con mocos y no crece Quiere ver un especialista en estreptococos
Caso clinico
Se deriva la paciente a su ORL de referencia para valoracioacuten de su cuadro deInfecciones de repeticioacuten y valorar cirugiacutea adeno ndash amigdalar
En la exploracioacuten fibroendoscoacutepica se confirma tambieacuten la hipertrofiaadenoidea de grado III de Parikh
La paciente no cumple criterios de Paradise por lo cual no estaacute indicada la cirugiacutea por criterios de infecciones amigdalares
Caso cliacutenico
La anamnesis orientada hacia el SAHOS revela que la paciente cumple los cinco criterios principales Se inicia tratamiento con Mometasona nasal y se pide a la familia una grabacioacuten de video del suentildeo Se remite preferentemente a su centro de referencia para cirugiacutea
Se confirma el diagnoacutestico de SAHOS severo y se indica Adenoamigdalotomiacutea preferente
Tras la cirugiacutea se remite la paciente de nuevo a su pediatra para su seguimiento y control habitual
Hipoacusia en AtencioacutenPrimaria
Criterios de derivacioacuten
Definicioacuten de hipoacusia
bull La hipoacusia es el descenso del umbral auditivo considerado como normal que provoca una discapacidad para oiacuter
bull Se considera que una persona es normoacuacutesica cuando su umbral auditivo es igual o menor de 20 decibelios en todas las frecuencias representadas en un audiograma
10
0
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
FLOJO
INTENSIDAD medida en decibelios
125 250 500 1000 2000 4000 8000
SONIDOS
AGUDOS
FRECUENCIA medida en Hertzios
Clasificacioacuten de la hipoacusiabull Seguacuten la localizacioacuten anatoacutemica de la lesioacuten
bull Seguacuten el grado
bull Seguacuten la edad de aparicioacuten
bull Seguacuten el agente causal
bull Seguacuten la evolucioacuten
bull Hipoacusia de transmisioacuten
bull Hipoacusia neurosensorial
Coclear
Retrococlear
bull Hipoacusia mixta
bull Trastornos del sistema auditivo
central
Localizacioacuten anatoacutemica
Causas de hipoacusia transmisiva
Hipoacusia transmisiva Hipoacusia neurosensorial
Hipoacusia transmisiva en frecuencias graves
bull Hipoacusia leve 21-40 dB
bull Hipoacusia moderada 41-70 dB
bull Hipoacusia severa 71-90 dB
bull Hipoacusia profunda superior a 90 dB
Grado 1ordm 91-100dB
Grado 2ordm 101-110dB
Grado 3ordm 111-119 dB
Cofosis 120 dB () Seguacuten el Bureau International de AudioPhonologie (BIA P)() dB decibelios
Seguacuten el Grado de Hipoacusia
bullvbullpbull hbull gbullchbullbull l
bullrbullobullabullj bullmdbbullnbullngbulle ibullu
AUDIOGRAMA DE SONIDOS
AMBIENTALES
10
0
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
125 250 500 1000 2000 4000 8000
INTENSIDAD
20 bulls
bullfbullz
AUDICIOacuteN NORMAL
HIPOACUSIA MODERADA
HIPOACUSIA PROFUNDA
HIPOACUSIA SEVERA
HIPOACUSIA LEVE
FRECUENCIA
Seguacuten el momento de aparicioacutenbull Hipoacusia prelingual o prelocutiva
bull congeacutenita o temprana embarazo-1 antildeo
bull tardiacutea 1-2 antildeos
bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva
bull primera infancia3-5 antildeos
bull Hipoacusia postlingual
bull infancia tardiacutea5-18 antildeos
bull adulto superior a 18 antildeos
Seguacuten la etiologiacutea
Seguacuten la etiologiacutea
- Idiopaacuteticas 25
- Ambientales (no geneacuteticas) 25 (ototoacutexicos prematuridad infecciosashellip)
- Geneacuteticas 50 Sindroacutemicas 30 (gt400 sd asociados)
No sindroacutemicas 70 70-80 H Autosoacutemica Recesiva
10-20 H Autosoacutemica Dominante
1-2 H ligada a Cromosoma X
IDENTIFICADORES DE LA HIPOACUSIA
bull Padres 65
bull Maestros 15
bull Meacutedicos (Pediatras y ORL) 20
EDAD MEDIA IDENTIFICACIOacuteN HIPOACUSIA SEVERA 27 MESES
EDAD MEDIA ADAPTACIOacuteN PROTEacuteSICA 32 MESES
bull El deacuteficit auditivo repercute en todos los aacutembitos del desarrollo del nintildeoafecto comunicativo y linguumliacutestico cognitivo y de aprendizaje
personal y social
bull El 80 de las hipoacusias infantiles estaacuten presentes en el periacuteodoneonatal
bull El 50 de los nintildeos afectos de hipoacusia no tienen factores de riesgo
bull La hipoacusia congeacutenita es una deficiencia invisible NO puededetectarse en las exploraciones fiacutesicas del nintildeo pequentildeo
Criterios de derivacioacuten para hipoacusia en
atencioacuten primaria infantil
bull Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)
bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)
bull Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)
Cribado auditivo universal
MATERNIDADES
No Pasa Si Pasa
PORTAL
URHI
Diagnoacutestico
Tratamient
o
Factor riesgo - Factor riesgo +
Programa de seguiment
del nen saPrograma de seguiment del
nen amb factors de risc
No se ha realizado el cribado auditivo Derivar a centro de referencia (HSJD)
Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)Sospecha de hipoacusia
- Padres o cuidadores o Pediatra
Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)Sospecha hipoacusia
Alteraciones moderadas en el
lenguaje Comprensioacuten NAlteraciones severas en el
lenguaje y la comprensioacuten
Factor riesgo + Factor riesgo - Factor riesgo + Factor riesgo -
HSJD
preferente
Otoscopia
normal
Otoscopia
alterada
ORL zona
preferente
Otoscopia
normal
Otoscopia
alterada
Otoscopia
alterada
HSJD
ordinaria
HSJD
preferente
ORL zona
ordinaria
Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)
Otoscopia
alterada +
Otoscopia
normal +
Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Otoscopia
normal
Otoscopia patoloacutegica
Suacutebita Progresiva
Urgente
HSJD
Preferente Zona
Audiometriacutea
Confirma No Confirma
Intento
solucionar
Si No
Zona
ordinaria
Mejoriacutea Persistencia
Alta
Preferente
HSJD
Control
Zona
Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Caso cliacutenico
Joan tiene 8 antildeos Hasta los 6 no tenia ninguacuten problema ni en la familia ni con sus amigos tampoco en la escuela Desde hace un antildeo los padres notan un cambio el nintildeo no estaacute atento como antes y se enfada a menudo Dice que a veces no oye bien Los padres le llevaron a un centro auditivo para una audiometriacutea que resultoacute normal No presenta ninguna cliacutenica oacutetica y la otoscopia es normal Seguacuten los padres parece que ldquose hace el sordordquo a veces porque muchas veces tambieacuten parece que escucha y entiende sin dificultad
Caso cliacutenico
Se deriva el paciente a su ORL de zona La exploracioacuten ORL es anodinaAudiometriacutea OI normal
OD hipoacusia neurosensorial leve-moderada en frecuencias agudas
Sin indicacioacuten de adaptacioacuten de audio proacutetesisSe decide observacioacuten y control
A los 6 meses nueva audiometria OI hipoacusia leve OD moderada
Diagnoacutestico hipoacusia neurosensorial fluctuante vs progresiva con otoscopia normal
Caso cliacutenico
Se deriva al centro de referencia para iniciar estudio y tratamientoLas pruebas auditivas son tiacutepicas de una hipoacusia neurosensorial fluctuante y progresivaLa anamnesis especifica no revela factores de riesgo geneacuteticos o ambientales Se pide pruebas complementarias analiacutetica completa con perfil de hipoacusia y prueba de imagen (TAC)
En el TAC encontramos una dilatacioacuten del acueducto vestibular bilateral con el resto del sistema cocleo-vestibular normo configurado
Caso Cliacutenico
Caso cliacutenico
Se trata de una malformacioacuten del hueso temporal que causa un aumento de presioacuten endolinfaacutetica en el sistema cocleo vestibular Es de las causas conocidas la mas frecuente de hipoacusia fluctuante progresiva con aparicioacuten en la infanciaTiacutepicamente empeoran tras traumatismos o golpes menores por lo cual se desaconseja deportes de contacto en estos pacientesRequieren tratamiento con audiacutefonos y un control evolutivo estricto50 de los pacientes acaban con una hipoacusia profunda y son tributarios a un implante coclear
EPISTAXIS A PEDIATRIA
Problema que preocupa habitualment als pares
EPISTAXIS A PEDIATRIA
La gran majoria de casos correpon a un problema banal
Eacutes frequumlent (9 dels nens i nenes tenen epistaxis recurrents)
Eacutes meacutes frequumlent en nens que en nenes
EPISTAXIS ANTERIOR
Epistaxis anterior (plexe de Kiesselbach petits vasos
anastomogravetics escasamentprotegits per la mucosa i clarament exposats a la
desecacioacute i a les agressionsexternes
EPISTAXIS POSTERIOR
Poc frequumlent srsquo origina a les branques posterolaterals
de lrsquo artegraveria esfenopalatina y artegraveries etmoidals
CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)
Cos extrany
Traumatisme extern
Desviament de lrsquo envagrave nasal
Infeccioacute local
Almiddotlegravergia
Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat
Temperatura elevada (congestioacute nasal)
Hipertensioacute arterial
ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS
Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)
Congestioacute venosa per una cardiopatia
Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)
Alteracions de la coagulacioacute
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap
endavantComprimir amb el polze o amb el dit
iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10
minuts
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa
anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute
suaument i comprovar que el sagnat ha parat
Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital
Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute
pediagravetrica
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents
al llarg de la seva vida
EPISTAXIS RECURRENTS
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
CAS CLIacuteNIC
Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al
costat del centre porten una nena sagnant pel nas
Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta
de manera important
CAS CLIacuteNIC
La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang
La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals
destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament
QUEgrave FEM
a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar
b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA
correctes
Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua
Quegrave farem
a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute
digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat
continua
Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un
taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va
comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i
pomada antibiogravetica
TAPONAMENT NASAL ANTERIOR
SINUSITIS
La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals
Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )
SINUS PARANASALS
Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement
tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys
Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)
Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys
SINUS PARANASALS
Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia
Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden
retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave
CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS
Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada
Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta
Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos
La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals
El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu
ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS
Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents
Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)
Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)
DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS
El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic
No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat
El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus
DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL
Hipertrogravefia adenoidea adenitis
Rinnitis almiddotlegravergica
Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals
Cos estrany nasal
Tos ferina
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA
Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3
dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament
inicial
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)
Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies
La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)
La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines
Anafilagravexia o tipus I
bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies
meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea
VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores
(maacutex 500 mg)
No tipus I
Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis
Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea
dues dosis
CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS
Aguda siacutemptomes de lt 30 dies
Subaguda 30 -90 dies
Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un
periacuteode de 12 meses
Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies
ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT
AgudaAtencioacute Primagraveria
Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial
Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial
COMPLICACIONS
bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals
COMPLICACIONS
CAS CLIacuteNIC
Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers
dies febreta de 375ordmC
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns
mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
QUEgrave FEM
a) Li demanem una radiografia de sinus
b) Li demanem un TAC
c) Li donem tractament antibiogravetic
d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el
tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo
exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis
d) El derivo a lrsquo especialista
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
CAS CLIacuteNIC
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no
ha variat
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li donarem levofloxacino
d) El derivo a lrsquo especialista
QUEgrave FEM
El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra
una adenoiditis
Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic
fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia
CAS CLIacuteNIC
Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
CAS CLIacuteNIC
Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal
Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era
dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre
QUEgrave FEM
a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent
b) Li donem tractament antibiogravetic
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de
consciegravencia
CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL
Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia
Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral
OTITIS PEDIAgraveTRICA
1- OTITIS EXTERNA
2- OTITIS MITJANA AGUDA
3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
4- ADENOIDITIS
5- CAS CLIacuteNIC
6- DISCUSSIOacute
OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern
- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT
RETROAURICULAR
- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia
- Banys piscines estiu
- OTITIS EXTERNA DIFUSA
Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA
Staphilococcus Aureus
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no
controlat
- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides
- NO antibiogravetic oral
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
- En cas de no millora
- Introduccioacute pope al CAE
- Necessitat drsquoaspiracioacute
- Maneig del pacient
- immunedeprimit
- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
TIPUS OTITIS MITJANA
- OTITIS MITJANA AGUDA
- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA
exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia
resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos
exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre
MEG)
ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos
OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)
Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any
DOLOR
OTAgraveLGIA
IRRITABILITAT
PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son
OTORREA
SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA
SIGNE DEL TRAGUS
OTITIS EXTERNA
LACTANTS +
SIacuteMPTOMES GENERALS
Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia
SIacuteMPTOMES REGIONALS
Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal
SIacuteMPTOMES LOCALS
Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions
Abombament Timpagravenic Eritema
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era
Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu
Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos
Haemophilus influenzae en 44
Streptococcus pyogenes en 2
Moraxella catarrhalis en 2
Cliacutenica Aguda Otagravelgia o Similars Otoscogravepia Abombament timpagravenic +
Eritema important
Compleix 3 criteris Compleix 2 criteris
OMA probable + Refredat VA Recent OMA confirmada
Otorrea Aguda DESCARTAR OTITIS EXTERNA
Factors de Risc - Nen lt6 mesos - OMA recurrent o recidivant - Antecedents familiars OMA complicada
+
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AGUDA
- Analgegravesics AINES (ibuprofe gt paracetamol) metamizol si dolor
no controlat
- Antibiogravetic Oral nomeacutes en casos de mala evolucioacute en 24-48 hores
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA OTAgraveLGIA + ERITEMA I O ABOMBAMENT TIMPAgraveNIC
- Amoxicillina 80 mgkgdia repartides en tres dosis x 7-10d
- Nens lt2 anys
- Otorrea
- Persistencia cliacutenica gt24-48 hores
- Amoxicillina + Acid Clavulagravemic 80-90mgkgdia repartides en
tres dosis x 7-10 d
- Fracagraves de la Amoxicillina
TRACTAMENT OMA ANTIBIOgraveTIC
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS
- Reservat en pacients de risc
Nens lt2 anys
Otorrea
Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR
Retragraves desenvolupament del llenguatge
AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
MANEIG OMA
OMA ESPORAgraveDICA
OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA de REPETICIOacute recurrent
Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES
Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu
Mastoditis
Vertigen
Paragravelisis Facial
URGEgraveNCIES
Sant Joan de Deacuteu
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
Desaparicioacute del siacutemptomes aguts
- no otagravelgia
- no febre ni MEG
Persistegravencia de la hipocuacutesia
Otoscogravepia residual drsquouna OMA
Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
Valoracioacuten adenoamigdalarNo se puede mostrar la imagen en este momento
bull La cirugiacutea amigdalar es el procedimiento quiruacutergico maacutes frecuentemente realizado en la praacutectica ORL
bull Las indicaciones maacutes frecuentes son la amigdalitis bacteriana (criterios de Paradise) y la hiperplasia amigdalar obstructiva que causa siacutendrome de apneas-hipoapneas obstructivas del suentildeo (SAHOS) infantil
bull La teacutecnica quiruacutergica puede ser extracapsular y completa o intracapsularcon reseccioacuten subtotal o parcial
bull Las complicaciones maacutes frecuentes son sangrados postoperatorios y persistencia o recidiva de la cliacutenica
Cirugiacutea amigdalar
Datos de Alemania 2006-2013
Amigdalectomiacutea (con o sin adenoidectomiacutea)
883896
Pacientes lt 20 antildeos 70 10 000
Absceso periamigdalar 19 100 000
Sangrado postamigdalectomiacutea 598 (de 245 721 procedimientos de 2010-2013)
Amigdalectomia2006 120993
2013 84332 ( - 36661 = -30)
Amigdalotomiacutea 2007 4659
2013 11493 (+ 6834 = +240)
AE+AT 20067 125652
2013 95825 (29827 = - 24)
Laryngorhinootologie 2016 Apr95 Suppl 1S88-S109 doi 101055s-0041-109594 Epub 2016 Apr 29[Tonsil Surgery in Germany Rates Numbers and Tren ds]
[Article in German]Windfuhr JP1
Tendencias menos Amigdalectomiacuteas mas Amigdalotomiacuteas menos cirugiacutea en global
Nuestra experiencia (HSJD)
bull 2012-2016 (-agosto)
bull Cirugiacutea Adeno-amigdalar 4381
bull Amigdalectomiacuteas (friacuteas y calientes) 888
bull Amigdalotomiacuteas (Coblation) 1971
bull (Adenoides 1522)
bull Sangrado postoperatorios (con re intervencioacuten) 54 (18)
Hospital Sant Joan de Deacuteu - Barcelona
Discusioacuten
Las alteraciones del suentildeo y especialmente el SAHOS no son inocentes
Existe evidencia clara de consecuencias severas si no se trata
Alteraciones psicocognitivas (HADA)
Aprendizaje memoria CI
Cardiovasculares (aterosclerosis hipertensioacuten)
Inflamacioacuten sisteacutemica
Sindrome metaboacutelico (obesidad diabetes tipo II)
Conclusiones
Con una valoracioacuten correcta la mayoriacutea de casos de SAHOS pueden ser descubiertos y tratados con cirugiacutea adenoamigdalarcomo tratamiento de primera liacutenea
Existen formas de SAHOS ldquoatiacutepicosrdquo especialmente en relacioacuten con nintildeos obesos
Ausencia de sintomatologiacutea diurna no descarta el SAHOS
Una exploracioacuten fiacutesica normal no descarta un SAHOS ni el tamantildeo adeno-amigdalar es diagnoacutestico de SAHOS ni pronoacutestico de gravedad
Criterios de derivacioacuten SAHOS
bull Paciente roncador visitado en atencioacuten primaria
bull Anamnesis y exploracioacuten fiacutesica orientada
bull Es agudo fluctuante o croacutenico
bull Hipertrofia adenoamigdalar
bull Cumple criterios de SAHOS
bull Valorar tratamiento con antiinflamatorios
bull Observacioacuten pedir video de suentildeo
Criterios diagnoacutesticos principales
bull Pausas respiratorias observadas
bull Dificultad respiratoria (tiraje)
bull Suentildeo intranquilo despertares frecuentes
bull Posiciones peculiares (hiperextensioacuten cervical)
bull Sudoracioacuten profusa
Criterios secundarios
bull Irritabilidad mal humor
bull Conducta TDAH like
bull Dificultad de aprendizaje
bull Se duerme en clase
bull Obesidad
bull Enuresis secundaria
Derivacioacuten desde Atencioacuten Primaria a ORL
bull Anamnesis sugestiva de SAHOS y duracioacuten gt3 mesesbull Exploracioacuten fisica sugestiva de SAHOSbull Cliacutenica de patologiacutea adenoamigdalar croacutenicabull Comorbilidades (obesidad)
Derivacioacuten desde AP a ORL con posibilidad de IQ
bull SAHOS severo que cumple todos los criterios principalesbull Indicacioacuten quiruacutergica clara
Derivacioacuten preferente ndash urgente a 3er nivel (HSJD)
bull Episodios de cianosisbull Retraso severo de crecimientobull Comorbilidades
Caso Cliacutenico
Mireia es una nintildea sana de 4 antildeos Es delgada y de las maacutes pequentildeas de su clase Conocida por su pediatra por infecciones de viacuteas altas de repeticioacuten En el uacuteltimo antildeo ha tenido seguacuten consta en su historial 6 FAA (3 con Faringotest +) 3 CVA 1 sinusitis No cliacutenica oacutetica amiacutegdalas simeacutetricas grado III de Brodsky habitualmente con rinorrea anterior y posterior Tambieacuten es roncadora habitual y se despierta varias veces por la noche para beber agua Hace siesta por la mantildeana y por la tarde Se suele levantar con mal humor
La madre estaacute preocupada porque siempre estaacute con mocos y no crece Quiere ver un especialista en estreptococos
Caso clinico
Se deriva la paciente a su ORL de referencia para valoracioacuten de su cuadro deInfecciones de repeticioacuten y valorar cirugiacutea adeno ndash amigdalar
En la exploracioacuten fibroendoscoacutepica se confirma tambieacuten la hipertrofiaadenoidea de grado III de Parikh
La paciente no cumple criterios de Paradise por lo cual no estaacute indicada la cirugiacutea por criterios de infecciones amigdalares
Caso cliacutenico
La anamnesis orientada hacia el SAHOS revela que la paciente cumple los cinco criterios principales Se inicia tratamiento con Mometasona nasal y se pide a la familia una grabacioacuten de video del suentildeo Se remite preferentemente a su centro de referencia para cirugiacutea
Se confirma el diagnoacutestico de SAHOS severo y se indica Adenoamigdalotomiacutea preferente
Tras la cirugiacutea se remite la paciente de nuevo a su pediatra para su seguimiento y control habitual
Hipoacusia en AtencioacutenPrimaria
Criterios de derivacioacuten
Definicioacuten de hipoacusia
bull La hipoacusia es el descenso del umbral auditivo considerado como normal que provoca una discapacidad para oiacuter
bull Se considera que una persona es normoacuacutesica cuando su umbral auditivo es igual o menor de 20 decibelios en todas las frecuencias representadas en un audiograma
10
0
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
FLOJO
INTENSIDAD medida en decibelios
125 250 500 1000 2000 4000 8000
SONIDOS
AGUDOS
FRECUENCIA medida en Hertzios
Clasificacioacuten de la hipoacusiabull Seguacuten la localizacioacuten anatoacutemica de la lesioacuten
bull Seguacuten el grado
bull Seguacuten la edad de aparicioacuten
bull Seguacuten el agente causal
bull Seguacuten la evolucioacuten
bull Hipoacusia de transmisioacuten
bull Hipoacusia neurosensorial
Coclear
Retrococlear
bull Hipoacusia mixta
bull Trastornos del sistema auditivo
central
Localizacioacuten anatoacutemica
Causas de hipoacusia transmisiva
Hipoacusia transmisiva Hipoacusia neurosensorial
Hipoacusia transmisiva en frecuencias graves
bull Hipoacusia leve 21-40 dB
bull Hipoacusia moderada 41-70 dB
bull Hipoacusia severa 71-90 dB
bull Hipoacusia profunda superior a 90 dB
Grado 1ordm 91-100dB
Grado 2ordm 101-110dB
Grado 3ordm 111-119 dB
Cofosis 120 dB () Seguacuten el Bureau International de AudioPhonologie (BIA P)() dB decibelios
Seguacuten el Grado de Hipoacusia
bullvbullpbull hbull gbullchbullbull l
bullrbullobullabullj bullmdbbullnbullngbulle ibullu
AUDIOGRAMA DE SONIDOS
AMBIENTALES
10
0
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
125 250 500 1000 2000 4000 8000
INTENSIDAD
20 bulls
bullfbullz
AUDICIOacuteN NORMAL
HIPOACUSIA MODERADA
HIPOACUSIA PROFUNDA
HIPOACUSIA SEVERA
HIPOACUSIA LEVE
FRECUENCIA
Seguacuten el momento de aparicioacutenbull Hipoacusia prelingual o prelocutiva
bull congeacutenita o temprana embarazo-1 antildeo
bull tardiacutea 1-2 antildeos
bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva
bull primera infancia3-5 antildeos
bull Hipoacusia postlingual
bull infancia tardiacutea5-18 antildeos
bull adulto superior a 18 antildeos
Seguacuten la etiologiacutea
Seguacuten la etiologiacutea
- Idiopaacuteticas 25
- Ambientales (no geneacuteticas) 25 (ototoacutexicos prematuridad infecciosashellip)
- Geneacuteticas 50 Sindroacutemicas 30 (gt400 sd asociados)
No sindroacutemicas 70 70-80 H Autosoacutemica Recesiva
10-20 H Autosoacutemica Dominante
1-2 H ligada a Cromosoma X
IDENTIFICADORES DE LA HIPOACUSIA
bull Padres 65
bull Maestros 15
bull Meacutedicos (Pediatras y ORL) 20
EDAD MEDIA IDENTIFICACIOacuteN HIPOACUSIA SEVERA 27 MESES
EDAD MEDIA ADAPTACIOacuteN PROTEacuteSICA 32 MESES
bull El deacuteficit auditivo repercute en todos los aacutembitos del desarrollo del nintildeoafecto comunicativo y linguumliacutestico cognitivo y de aprendizaje
personal y social
bull El 80 de las hipoacusias infantiles estaacuten presentes en el periacuteodoneonatal
bull El 50 de los nintildeos afectos de hipoacusia no tienen factores de riesgo
bull La hipoacusia congeacutenita es una deficiencia invisible NO puededetectarse en las exploraciones fiacutesicas del nintildeo pequentildeo
Criterios de derivacioacuten para hipoacusia en
atencioacuten primaria infantil
bull Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)
bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)
bull Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)
Cribado auditivo universal
MATERNIDADES
No Pasa Si Pasa
PORTAL
URHI
Diagnoacutestico
Tratamient
o
Factor riesgo - Factor riesgo +
Programa de seguiment
del nen saPrograma de seguiment del
nen amb factors de risc
No se ha realizado el cribado auditivo Derivar a centro de referencia (HSJD)
Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)Sospecha de hipoacusia
- Padres o cuidadores o Pediatra
Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)Sospecha hipoacusia
Alteraciones moderadas en el
lenguaje Comprensioacuten NAlteraciones severas en el
lenguaje y la comprensioacuten
Factor riesgo + Factor riesgo - Factor riesgo + Factor riesgo -
HSJD
preferente
Otoscopia
normal
Otoscopia
alterada
ORL zona
preferente
Otoscopia
normal
Otoscopia
alterada
Otoscopia
alterada
HSJD
ordinaria
HSJD
preferente
ORL zona
ordinaria
Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)
Otoscopia
alterada +
Otoscopia
normal +
Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Otoscopia
normal
Otoscopia patoloacutegica
Suacutebita Progresiva
Urgente
HSJD
Preferente Zona
Audiometriacutea
Confirma No Confirma
Intento
solucionar
Si No
Zona
ordinaria
Mejoriacutea Persistencia
Alta
Preferente
HSJD
Control
Zona
Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Caso cliacutenico
Joan tiene 8 antildeos Hasta los 6 no tenia ninguacuten problema ni en la familia ni con sus amigos tampoco en la escuela Desde hace un antildeo los padres notan un cambio el nintildeo no estaacute atento como antes y se enfada a menudo Dice que a veces no oye bien Los padres le llevaron a un centro auditivo para una audiometriacutea que resultoacute normal No presenta ninguna cliacutenica oacutetica y la otoscopia es normal Seguacuten los padres parece que ldquose hace el sordordquo a veces porque muchas veces tambieacuten parece que escucha y entiende sin dificultad
Caso cliacutenico
Se deriva el paciente a su ORL de zona La exploracioacuten ORL es anodinaAudiometriacutea OI normal
OD hipoacusia neurosensorial leve-moderada en frecuencias agudas
Sin indicacioacuten de adaptacioacuten de audio proacutetesisSe decide observacioacuten y control
A los 6 meses nueva audiometria OI hipoacusia leve OD moderada
Diagnoacutestico hipoacusia neurosensorial fluctuante vs progresiva con otoscopia normal
Caso cliacutenico
Se deriva al centro de referencia para iniciar estudio y tratamientoLas pruebas auditivas son tiacutepicas de una hipoacusia neurosensorial fluctuante y progresivaLa anamnesis especifica no revela factores de riesgo geneacuteticos o ambientales Se pide pruebas complementarias analiacutetica completa con perfil de hipoacusia y prueba de imagen (TAC)
En el TAC encontramos una dilatacioacuten del acueducto vestibular bilateral con el resto del sistema cocleo-vestibular normo configurado
Caso Cliacutenico
Caso cliacutenico
Se trata de una malformacioacuten del hueso temporal que causa un aumento de presioacuten endolinfaacutetica en el sistema cocleo vestibular Es de las causas conocidas la mas frecuente de hipoacusia fluctuante progresiva con aparicioacuten en la infanciaTiacutepicamente empeoran tras traumatismos o golpes menores por lo cual se desaconseja deportes de contacto en estos pacientesRequieren tratamiento con audiacutefonos y un control evolutivo estricto50 de los pacientes acaban con una hipoacusia profunda y son tributarios a un implante coclear
EPISTAXIS A PEDIATRIA
Problema que preocupa habitualment als pares
EPISTAXIS A PEDIATRIA
La gran majoria de casos correpon a un problema banal
Eacutes frequumlent (9 dels nens i nenes tenen epistaxis recurrents)
Eacutes meacutes frequumlent en nens que en nenes
EPISTAXIS ANTERIOR
Epistaxis anterior (plexe de Kiesselbach petits vasos
anastomogravetics escasamentprotegits per la mucosa i clarament exposats a la
desecacioacute i a les agressionsexternes
EPISTAXIS POSTERIOR
Poc frequumlent srsquo origina a les branques posterolaterals
de lrsquo artegraveria esfenopalatina y artegraveries etmoidals
CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)
Cos extrany
Traumatisme extern
Desviament de lrsquo envagrave nasal
Infeccioacute local
Almiddotlegravergia
Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat
Temperatura elevada (congestioacute nasal)
Hipertensioacute arterial
ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS
Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)
Congestioacute venosa per una cardiopatia
Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)
Alteracions de la coagulacioacute
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap
endavantComprimir amb el polze o amb el dit
iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10
minuts
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa
anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute
suaument i comprovar que el sagnat ha parat
Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital
Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute
pediagravetrica
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents
al llarg de la seva vida
EPISTAXIS RECURRENTS
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
CAS CLIacuteNIC
Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al
costat del centre porten una nena sagnant pel nas
Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta
de manera important
CAS CLIacuteNIC
La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang
La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals
destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament
QUEgrave FEM
a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar
b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA
correctes
Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua
Quegrave farem
a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute
digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat
continua
Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un
taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va
comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i
pomada antibiogravetica
TAPONAMENT NASAL ANTERIOR
SINUSITIS
La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals
Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )
SINUS PARANASALS
Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement
tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys
Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)
Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys
SINUS PARANASALS
Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia
Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden
retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave
CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS
Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada
Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta
Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos
La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals
El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu
ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS
Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents
Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)
Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)
DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS
El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic
No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat
El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus
DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL
Hipertrogravefia adenoidea adenitis
Rinnitis almiddotlegravergica
Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals
Cos estrany nasal
Tos ferina
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA
Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3
dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament
inicial
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)
Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies
La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)
La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines
Anafilagravexia o tipus I
bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies
meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea
VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores
(maacutex 500 mg)
No tipus I
Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis
Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea
dues dosis
CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS
Aguda siacutemptomes de lt 30 dies
Subaguda 30 -90 dies
Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un
periacuteode de 12 meses
Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies
ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT
AgudaAtencioacute Primagraveria
Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial
Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial
COMPLICACIONS
bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals
COMPLICACIONS
CAS CLIacuteNIC
Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers
dies febreta de 375ordmC
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns
mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
QUEgrave FEM
a) Li demanem una radiografia de sinus
b) Li demanem un TAC
c) Li donem tractament antibiogravetic
d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el
tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo
exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis
d) El derivo a lrsquo especialista
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
CAS CLIacuteNIC
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no
ha variat
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li donarem levofloxacino
d) El derivo a lrsquo especialista
QUEgrave FEM
El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra
una adenoiditis
Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic
fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia
CAS CLIacuteNIC
Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
CAS CLIacuteNIC
Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal
Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era
dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre
QUEgrave FEM
a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent
b) Li donem tractament antibiogravetic
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de
consciegravencia
CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL
Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia
Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral
OTITIS PEDIAgraveTRICA
1- OTITIS EXTERNA
2- OTITIS MITJANA AGUDA
3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
4- ADENOIDITIS
5- CAS CLIacuteNIC
6- DISCUSSIOacute
OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern
- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT
RETROAURICULAR
- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia
- Banys piscines estiu
- OTITIS EXTERNA DIFUSA
Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA
Staphilococcus Aureus
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no
controlat
- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides
- NO antibiogravetic oral
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
- En cas de no millora
- Introduccioacute pope al CAE
- Necessitat drsquoaspiracioacute
- Maneig del pacient
- immunedeprimit
- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
TIPUS OTITIS MITJANA
- OTITIS MITJANA AGUDA
- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA
exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia
resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos
exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre
MEG)
ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos
OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)
Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any
DOLOR
OTAgraveLGIA
IRRITABILITAT
PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son
OTORREA
SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA
SIGNE DEL TRAGUS
OTITIS EXTERNA
LACTANTS +
SIacuteMPTOMES GENERALS
Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia
SIacuteMPTOMES REGIONALS
Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal
SIacuteMPTOMES LOCALS
Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions
Abombament Timpagravenic Eritema
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era
Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu
Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos
Haemophilus influenzae en 44
Streptococcus pyogenes en 2
Moraxella catarrhalis en 2
Cliacutenica Aguda Otagravelgia o Similars Otoscogravepia Abombament timpagravenic +
Eritema important
Compleix 3 criteris Compleix 2 criteris
OMA probable + Refredat VA Recent OMA confirmada
Otorrea Aguda DESCARTAR OTITIS EXTERNA
Factors de Risc - Nen lt6 mesos - OMA recurrent o recidivant - Antecedents familiars OMA complicada
+
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AGUDA
- Analgegravesics AINES (ibuprofe gt paracetamol) metamizol si dolor
no controlat
- Antibiogravetic Oral nomeacutes en casos de mala evolucioacute en 24-48 hores
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA OTAgraveLGIA + ERITEMA I O ABOMBAMENT TIMPAgraveNIC
- Amoxicillina 80 mgkgdia repartides en tres dosis x 7-10d
- Nens lt2 anys
- Otorrea
- Persistencia cliacutenica gt24-48 hores
- Amoxicillina + Acid Clavulagravemic 80-90mgkgdia repartides en
tres dosis x 7-10 d
- Fracagraves de la Amoxicillina
TRACTAMENT OMA ANTIBIOgraveTIC
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS
- Reservat en pacients de risc
Nens lt2 anys
Otorrea
Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR
Retragraves desenvolupament del llenguatge
AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
MANEIG OMA
OMA ESPORAgraveDICA
OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA de REPETICIOacute recurrent
Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES
Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu
Mastoditis
Vertigen
Paragravelisis Facial
URGEgraveNCIES
Sant Joan de Deacuteu
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
Desaparicioacute del siacutemptomes aguts
- no otagravelgia
- no febre ni MEG
Persistegravencia de la hipocuacutesia
Otoscogravepia residual drsquouna OMA
Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
bull La cirugiacutea amigdalar es el procedimiento quiruacutergico maacutes frecuentemente realizado en la praacutectica ORL
bull Las indicaciones maacutes frecuentes son la amigdalitis bacteriana (criterios de Paradise) y la hiperplasia amigdalar obstructiva que causa siacutendrome de apneas-hipoapneas obstructivas del suentildeo (SAHOS) infantil
bull La teacutecnica quiruacutergica puede ser extracapsular y completa o intracapsularcon reseccioacuten subtotal o parcial
bull Las complicaciones maacutes frecuentes son sangrados postoperatorios y persistencia o recidiva de la cliacutenica
Cirugiacutea amigdalar
Datos de Alemania 2006-2013
Amigdalectomiacutea (con o sin adenoidectomiacutea)
883896
Pacientes lt 20 antildeos 70 10 000
Absceso periamigdalar 19 100 000
Sangrado postamigdalectomiacutea 598 (de 245 721 procedimientos de 2010-2013)
Amigdalectomia2006 120993
2013 84332 ( - 36661 = -30)
Amigdalotomiacutea 2007 4659
2013 11493 (+ 6834 = +240)
AE+AT 20067 125652
2013 95825 (29827 = - 24)
Laryngorhinootologie 2016 Apr95 Suppl 1S88-S109 doi 101055s-0041-109594 Epub 2016 Apr 29[Tonsil Surgery in Germany Rates Numbers and Tren ds]
[Article in German]Windfuhr JP1
Tendencias menos Amigdalectomiacuteas mas Amigdalotomiacuteas menos cirugiacutea en global
Nuestra experiencia (HSJD)
bull 2012-2016 (-agosto)
bull Cirugiacutea Adeno-amigdalar 4381
bull Amigdalectomiacuteas (friacuteas y calientes) 888
bull Amigdalotomiacuteas (Coblation) 1971
bull (Adenoides 1522)
bull Sangrado postoperatorios (con re intervencioacuten) 54 (18)
Hospital Sant Joan de Deacuteu - Barcelona
Discusioacuten
Las alteraciones del suentildeo y especialmente el SAHOS no son inocentes
Existe evidencia clara de consecuencias severas si no se trata
Alteraciones psicocognitivas (HADA)
Aprendizaje memoria CI
Cardiovasculares (aterosclerosis hipertensioacuten)
Inflamacioacuten sisteacutemica
Sindrome metaboacutelico (obesidad diabetes tipo II)
Conclusiones
Con una valoracioacuten correcta la mayoriacutea de casos de SAHOS pueden ser descubiertos y tratados con cirugiacutea adenoamigdalarcomo tratamiento de primera liacutenea
Existen formas de SAHOS ldquoatiacutepicosrdquo especialmente en relacioacuten con nintildeos obesos
Ausencia de sintomatologiacutea diurna no descarta el SAHOS
Una exploracioacuten fiacutesica normal no descarta un SAHOS ni el tamantildeo adeno-amigdalar es diagnoacutestico de SAHOS ni pronoacutestico de gravedad
Criterios de derivacioacuten SAHOS
bull Paciente roncador visitado en atencioacuten primaria
bull Anamnesis y exploracioacuten fiacutesica orientada
bull Es agudo fluctuante o croacutenico
bull Hipertrofia adenoamigdalar
bull Cumple criterios de SAHOS
bull Valorar tratamiento con antiinflamatorios
bull Observacioacuten pedir video de suentildeo
Criterios diagnoacutesticos principales
bull Pausas respiratorias observadas
bull Dificultad respiratoria (tiraje)
bull Suentildeo intranquilo despertares frecuentes
bull Posiciones peculiares (hiperextensioacuten cervical)
bull Sudoracioacuten profusa
Criterios secundarios
bull Irritabilidad mal humor
bull Conducta TDAH like
bull Dificultad de aprendizaje
bull Se duerme en clase
bull Obesidad
bull Enuresis secundaria
Derivacioacuten desde Atencioacuten Primaria a ORL
bull Anamnesis sugestiva de SAHOS y duracioacuten gt3 mesesbull Exploracioacuten fisica sugestiva de SAHOSbull Cliacutenica de patologiacutea adenoamigdalar croacutenicabull Comorbilidades (obesidad)
Derivacioacuten desde AP a ORL con posibilidad de IQ
bull SAHOS severo que cumple todos los criterios principalesbull Indicacioacuten quiruacutergica clara
Derivacioacuten preferente ndash urgente a 3er nivel (HSJD)
bull Episodios de cianosisbull Retraso severo de crecimientobull Comorbilidades
Caso Cliacutenico
Mireia es una nintildea sana de 4 antildeos Es delgada y de las maacutes pequentildeas de su clase Conocida por su pediatra por infecciones de viacuteas altas de repeticioacuten En el uacuteltimo antildeo ha tenido seguacuten consta en su historial 6 FAA (3 con Faringotest +) 3 CVA 1 sinusitis No cliacutenica oacutetica amiacutegdalas simeacutetricas grado III de Brodsky habitualmente con rinorrea anterior y posterior Tambieacuten es roncadora habitual y se despierta varias veces por la noche para beber agua Hace siesta por la mantildeana y por la tarde Se suele levantar con mal humor
La madre estaacute preocupada porque siempre estaacute con mocos y no crece Quiere ver un especialista en estreptococos
Caso clinico
Se deriva la paciente a su ORL de referencia para valoracioacuten de su cuadro deInfecciones de repeticioacuten y valorar cirugiacutea adeno ndash amigdalar
En la exploracioacuten fibroendoscoacutepica se confirma tambieacuten la hipertrofiaadenoidea de grado III de Parikh
La paciente no cumple criterios de Paradise por lo cual no estaacute indicada la cirugiacutea por criterios de infecciones amigdalares
Caso cliacutenico
La anamnesis orientada hacia el SAHOS revela que la paciente cumple los cinco criterios principales Se inicia tratamiento con Mometasona nasal y se pide a la familia una grabacioacuten de video del suentildeo Se remite preferentemente a su centro de referencia para cirugiacutea
Se confirma el diagnoacutestico de SAHOS severo y se indica Adenoamigdalotomiacutea preferente
Tras la cirugiacutea se remite la paciente de nuevo a su pediatra para su seguimiento y control habitual
Hipoacusia en AtencioacutenPrimaria
Criterios de derivacioacuten
Definicioacuten de hipoacusia
bull La hipoacusia es el descenso del umbral auditivo considerado como normal que provoca una discapacidad para oiacuter
bull Se considera que una persona es normoacuacutesica cuando su umbral auditivo es igual o menor de 20 decibelios en todas las frecuencias representadas en un audiograma
10
0
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
FLOJO
INTENSIDAD medida en decibelios
125 250 500 1000 2000 4000 8000
SONIDOS
AGUDOS
FRECUENCIA medida en Hertzios
Clasificacioacuten de la hipoacusiabull Seguacuten la localizacioacuten anatoacutemica de la lesioacuten
bull Seguacuten el grado
bull Seguacuten la edad de aparicioacuten
bull Seguacuten el agente causal
bull Seguacuten la evolucioacuten
bull Hipoacusia de transmisioacuten
bull Hipoacusia neurosensorial
Coclear
Retrococlear
bull Hipoacusia mixta
bull Trastornos del sistema auditivo
central
Localizacioacuten anatoacutemica
Causas de hipoacusia transmisiva
Hipoacusia transmisiva Hipoacusia neurosensorial
Hipoacusia transmisiva en frecuencias graves
bull Hipoacusia leve 21-40 dB
bull Hipoacusia moderada 41-70 dB
bull Hipoacusia severa 71-90 dB
bull Hipoacusia profunda superior a 90 dB
Grado 1ordm 91-100dB
Grado 2ordm 101-110dB
Grado 3ordm 111-119 dB
Cofosis 120 dB () Seguacuten el Bureau International de AudioPhonologie (BIA P)() dB decibelios
Seguacuten el Grado de Hipoacusia
bullvbullpbull hbull gbullchbullbull l
bullrbullobullabullj bullmdbbullnbullngbulle ibullu
AUDIOGRAMA DE SONIDOS
AMBIENTALES
10
0
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
125 250 500 1000 2000 4000 8000
INTENSIDAD
20 bulls
bullfbullz
AUDICIOacuteN NORMAL
HIPOACUSIA MODERADA
HIPOACUSIA PROFUNDA
HIPOACUSIA SEVERA
HIPOACUSIA LEVE
FRECUENCIA
Seguacuten el momento de aparicioacutenbull Hipoacusia prelingual o prelocutiva
bull congeacutenita o temprana embarazo-1 antildeo
bull tardiacutea 1-2 antildeos
bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva
bull primera infancia3-5 antildeos
bull Hipoacusia postlingual
bull infancia tardiacutea5-18 antildeos
bull adulto superior a 18 antildeos
Seguacuten la etiologiacutea
Seguacuten la etiologiacutea
- Idiopaacuteticas 25
- Ambientales (no geneacuteticas) 25 (ototoacutexicos prematuridad infecciosashellip)
- Geneacuteticas 50 Sindroacutemicas 30 (gt400 sd asociados)
No sindroacutemicas 70 70-80 H Autosoacutemica Recesiva
10-20 H Autosoacutemica Dominante
1-2 H ligada a Cromosoma X
IDENTIFICADORES DE LA HIPOACUSIA
bull Padres 65
bull Maestros 15
bull Meacutedicos (Pediatras y ORL) 20
EDAD MEDIA IDENTIFICACIOacuteN HIPOACUSIA SEVERA 27 MESES
EDAD MEDIA ADAPTACIOacuteN PROTEacuteSICA 32 MESES
bull El deacuteficit auditivo repercute en todos los aacutembitos del desarrollo del nintildeoafecto comunicativo y linguumliacutestico cognitivo y de aprendizaje
personal y social
bull El 80 de las hipoacusias infantiles estaacuten presentes en el periacuteodoneonatal
bull El 50 de los nintildeos afectos de hipoacusia no tienen factores de riesgo
bull La hipoacusia congeacutenita es una deficiencia invisible NO puededetectarse en las exploraciones fiacutesicas del nintildeo pequentildeo
Criterios de derivacioacuten para hipoacusia en
atencioacuten primaria infantil
bull Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)
bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)
bull Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)
Cribado auditivo universal
MATERNIDADES
No Pasa Si Pasa
PORTAL
URHI
Diagnoacutestico
Tratamient
o
Factor riesgo - Factor riesgo +
Programa de seguiment
del nen saPrograma de seguiment del
nen amb factors de risc
No se ha realizado el cribado auditivo Derivar a centro de referencia (HSJD)
Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)Sospecha de hipoacusia
- Padres o cuidadores o Pediatra
Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)Sospecha hipoacusia
Alteraciones moderadas en el
lenguaje Comprensioacuten NAlteraciones severas en el
lenguaje y la comprensioacuten
Factor riesgo + Factor riesgo - Factor riesgo + Factor riesgo -
HSJD
preferente
Otoscopia
normal
Otoscopia
alterada
ORL zona
preferente
Otoscopia
normal
Otoscopia
alterada
Otoscopia
alterada
HSJD
ordinaria
HSJD
preferente
ORL zona
ordinaria
Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)
Otoscopia
alterada +
Otoscopia
normal +
Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Otoscopia
normal
Otoscopia patoloacutegica
Suacutebita Progresiva
Urgente
HSJD
Preferente Zona
Audiometriacutea
Confirma No Confirma
Intento
solucionar
Si No
Zona
ordinaria
Mejoriacutea Persistencia
Alta
Preferente
HSJD
Control
Zona
Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Caso cliacutenico
Joan tiene 8 antildeos Hasta los 6 no tenia ninguacuten problema ni en la familia ni con sus amigos tampoco en la escuela Desde hace un antildeo los padres notan un cambio el nintildeo no estaacute atento como antes y se enfada a menudo Dice que a veces no oye bien Los padres le llevaron a un centro auditivo para una audiometriacutea que resultoacute normal No presenta ninguna cliacutenica oacutetica y la otoscopia es normal Seguacuten los padres parece que ldquose hace el sordordquo a veces porque muchas veces tambieacuten parece que escucha y entiende sin dificultad
Caso cliacutenico
Se deriva el paciente a su ORL de zona La exploracioacuten ORL es anodinaAudiometriacutea OI normal
OD hipoacusia neurosensorial leve-moderada en frecuencias agudas
Sin indicacioacuten de adaptacioacuten de audio proacutetesisSe decide observacioacuten y control
A los 6 meses nueva audiometria OI hipoacusia leve OD moderada
Diagnoacutestico hipoacusia neurosensorial fluctuante vs progresiva con otoscopia normal
Caso cliacutenico
Se deriva al centro de referencia para iniciar estudio y tratamientoLas pruebas auditivas son tiacutepicas de una hipoacusia neurosensorial fluctuante y progresivaLa anamnesis especifica no revela factores de riesgo geneacuteticos o ambientales Se pide pruebas complementarias analiacutetica completa con perfil de hipoacusia y prueba de imagen (TAC)
En el TAC encontramos una dilatacioacuten del acueducto vestibular bilateral con el resto del sistema cocleo-vestibular normo configurado
Caso Cliacutenico
Caso cliacutenico
Se trata de una malformacioacuten del hueso temporal que causa un aumento de presioacuten endolinfaacutetica en el sistema cocleo vestibular Es de las causas conocidas la mas frecuente de hipoacusia fluctuante progresiva con aparicioacuten en la infanciaTiacutepicamente empeoran tras traumatismos o golpes menores por lo cual se desaconseja deportes de contacto en estos pacientesRequieren tratamiento con audiacutefonos y un control evolutivo estricto50 de los pacientes acaban con una hipoacusia profunda y son tributarios a un implante coclear
EPISTAXIS A PEDIATRIA
Problema que preocupa habitualment als pares
EPISTAXIS A PEDIATRIA
La gran majoria de casos correpon a un problema banal
Eacutes frequumlent (9 dels nens i nenes tenen epistaxis recurrents)
Eacutes meacutes frequumlent en nens que en nenes
EPISTAXIS ANTERIOR
Epistaxis anterior (plexe de Kiesselbach petits vasos
anastomogravetics escasamentprotegits per la mucosa i clarament exposats a la
desecacioacute i a les agressionsexternes
EPISTAXIS POSTERIOR
Poc frequumlent srsquo origina a les branques posterolaterals
de lrsquo artegraveria esfenopalatina y artegraveries etmoidals
CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)
Cos extrany
Traumatisme extern
Desviament de lrsquo envagrave nasal
Infeccioacute local
Almiddotlegravergia
Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat
Temperatura elevada (congestioacute nasal)
Hipertensioacute arterial
ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS
Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)
Congestioacute venosa per una cardiopatia
Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)
Alteracions de la coagulacioacute
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap
endavantComprimir amb el polze o amb el dit
iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10
minuts
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa
anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute
suaument i comprovar que el sagnat ha parat
Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital
Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute
pediagravetrica
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents
al llarg de la seva vida
EPISTAXIS RECURRENTS
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
CAS CLIacuteNIC
Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al
costat del centre porten una nena sagnant pel nas
Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta
de manera important
CAS CLIacuteNIC
La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang
La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals
destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament
QUEgrave FEM
a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar
b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA
correctes
Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua
Quegrave farem
a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute
digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat
continua
Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un
taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va
comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i
pomada antibiogravetica
TAPONAMENT NASAL ANTERIOR
SINUSITIS
La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals
Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )
SINUS PARANASALS
Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement
tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys
Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)
Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys
SINUS PARANASALS
Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia
Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden
retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave
CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS
Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada
Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta
Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos
La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals
El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu
ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS
Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents
Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)
Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)
DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS
El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic
No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat
El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus
DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL
Hipertrogravefia adenoidea adenitis
Rinnitis almiddotlegravergica
Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals
Cos estrany nasal
Tos ferina
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA
Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3
dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament
inicial
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)
Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies
La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)
La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines
Anafilagravexia o tipus I
bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies
meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea
VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores
(maacutex 500 mg)
No tipus I
Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis
Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea
dues dosis
CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS
Aguda siacutemptomes de lt 30 dies
Subaguda 30 -90 dies
Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un
periacuteode de 12 meses
Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies
ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT
AgudaAtencioacute Primagraveria
Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial
Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial
COMPLICACIONS
bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals
COMPLICACIONS
CAS CLIacuteNIC
Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers
dies febreta de 375ordmC
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns
mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
QUEgrave FEM
a) Li demanem una radiografia de sinus
b) Li demanem un TAC
c) Li donem tractament antibiogravetic
d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el
tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo
exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis
d) El derivo a lrsquo especialista
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
CAS CLIacuteNIC
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no
ha variat
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li donarem levofloxacino
d) El derivo a lrsquo especialista
QUEgrave FEM
El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra
una adenoiditis
Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic
fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia
CAS CLIacuteNIC
Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
CAS CLIacuteNIC
Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal
Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era
dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre
QUEgrave FEM
a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent
b) Li donem tractament antibiogravetic
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de
consciegravencia
CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL
Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia
Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral
OTITIS PEDIAgraveTRICA
1- OTITIS EXTERNA
2- OTITIS MITJANA AGUDA
3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
4- ADENOIDITIS
5- CAS CLIacuteNIC
6- DISCUSSIOacute
OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern
- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT
RETROAURICULAR
- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia
- Banys piscines estiu
- OTITIS EXTERNA DIFUSA
Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA
Staphilococcus Aureus
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no
controlat
- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides
- NO antibiogravetic oral
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
- En cas de no millora
- Introduccioacute pope al CAE
- Necessitat drsquoaspiracioacute
- Maneig del pacient
- immunedeprimit
- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
TIPUS OTITIS MITJANA
- OTITIS MITJANA AGUDA
- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA
exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia
resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos
exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre
MEG)
ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos
OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)
Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any
DOLOR
OTAgraveLGIA
IRRITABILITAT
PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son
OTORREA
SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA
SIGNE DEL TRAGUS
OTITIS EXTERNA
LACTANTS +
SIacuteMPTOMES GENERALS
Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia
SIacuteMPTOMES REGIONALS
Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal
SIacuteMPTOMES LOCALS
Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions
Abombament Timpagravenic Eritema
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era
Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu
Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos
Haemophilus influenzae en 44
Streptococcus pyogenes en 2
Moraxella catarrhalis en 2
Cliacutenica Aguda Otagravelgia o Similars Otoscogravepia Abombament timpagravenic +
Eritema important
Compleix 3 criteris Compleix 2 criteris
OMA probable + Refredat VA Recent OMA confirmada
Otorrea Aguda DESCARTAR OTITIS EXTERNA
Factors de Risc - Nen lt6 mesos - OMA recurrent o recidivant - Antecedents familiars OMA complicada
+
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AGUDA
- Analgegravesics AINES (ibuprofe gt paracetamol) metamizol si dolor
no controlat
- Antibiogravetic Oral nomeacutes en casos de mala evolucioacute en 24-48 hores
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA OTAgraveLGIA + ERITEMA I O ABOMBAMENT TIMPAgraveNIC
- Amoxicillina 80 mgkgdia repartides en tres dosis x 7-10d
- Nens lt2 anys
- Otorrea
- Persistencia cliacutenica gt24-48 hores
- Amoxicillina + Acid Clavulagravemic 80-90mgkgdia repartides en
tres dosis x 7-10 d
- Fracagraves de la Amoxicillina
TRACTAMENT OMA ANTIBIOgraveTIC
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS
- Reservat en pacients de risc
Nens lt2 anys
Otorrea
Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR
Retragraves desenvolupament del llenguatge
AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
MANEIG OMA
OMA ESPORAgraveDICA
OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA de REPETICIOacute recurrent
Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES
Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu
Mastoditis
Vertigen
Paragravelisis Facial
URGEgraveNCIES
Sant Joan de Deacuteu
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
Desaparicioacute del siacutemptomes aguts
- no otagravelgia
- no febre ni MEG
Persistegravencia de la hipocuacutesia
Otoscogravepia residual drsquouna OMA
Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
Datos de Alemania 2006-2013
Amigdalectomiacutea (con o sin adenoidectomiacutea)
883896
Pacientes lt 20 antildeos 70 10 000
Absceso periamigdalar 19 100 000
Sangrado postamigdalectomiacutea 598 (de 245 721 procedimientos de 2010-2013)
Amigdalectomia2006 120993
2013 84332 ( - 36661 = -30)
Amigdalotomiacutea 2007 4659
2013 11493 (+ 6834 = +240)
AE+AT 20067 125652
2013 95825 (29827 = - 24)
Laryngorhinootologie 2016 Apr95 Suppl 1S88-S109 doi 101055s-0041-109594 Epub 2016 Apr 29[Tonsil Surgery in Germany Rates Numbers and Tren ds]
[Article in German]Windfuhr JP1
Tendencias menos Amigdalectomiacuteas mas Amigdalotomiacuteas menos cirugiacutea en global
Nuestra experiencia (HSJD)
bull 2012-2016 (-agosto)
bull Cirugiacutea Adeno-amigdalar 4381
bull Amigdalectomiacuteas (friacuteas y calientes) 888
bull Amigdalotomiacuteas (Coblation) 1971
bull (Adenoides 1522)
bull Sangrado postoperatorios (con re intervencioacuten) 54 (18)
Hospital Sant Joan de Deacuteu - Barcelona
Discusioacuten
Las alteraciones del suentildeo y especialmente el SAHOS no son inocentes
Existe evidencia clara de consecuencias severas si no se trata
Alteraciones psicocognitivas (HADA)
Aprendizaje memoria CI
Cardiovasculares (aterosclerosis hipertensioacuten)
Inflamacioacuten sisteacutemica
Sindrome metaboacutelico (obesidad diabetes tipo II)
Conclusiones
Con una valoracioacuten correcta la mayoriacutea de casos de SAHOS pueden ser descubiertos y tratados con cirugiacutea adenoamigdalarcomo tratamiento de primera liacutenea
Existen formas de SAHOS ldquoatiacutepicosrdquo especialmente en relacioacuten con nintildeos obesos
Ausencia de sintomatologiacutea diurna no descarta el SAHOS
Una exploracioacuten fiacutesica normal no descarta un SAHOS ni el tamantildeo adeno-amigdalar es diagnoacutestico de SAHOS ni pronoacutestico de gravedad
Criterios de derivacioacuten SAHOS
bull Paciente roncador visitado en atencioacuten primaria
bull Anamnesis y exploracioacuten fiacutesica orientada
bull Es agudo fluctuante o croacutenico
bull Hipertrofia adenoamigdalar
bull Cumple criterios de SAHOS
bull Valorar tratamiento con antiinflamatorios
bull Observacioacuten pedir video de suentildeo
Criterios diagnoacutesticos principales
bull Pausas respiratorias observadas
bull Dificultad respiratoria (tiraje)
bull Suentildeo intranquilo despertares frecuentes
bull Posiciones peculiares (hiperextensioacuten cervical)
bull Sudoracioacuten profusa
Criterios secundarios
bull Irritabilidad mal humor
bull Conducta TDAH like
bull Dificultad de aprendizaje
bull Se duerme en clase
bull Obesidad
bull Enuresis secundaria
Derivacioacuten desde Atencioacuten Primaria a ORL
bull Anamnesis sugestiva de SAHOS y duracioacuten gt3 mesesbull Exploracioacuten fisica sugestiva de SAHOSbull Cliacutenica de patologiacutea adenoamigdalar croacutenicabull Comorbilidades (obesidad)
Derivacioacuten desde AP a ORL con posibilidad de IQ
bull SAHOS severo que cumple todos los criterios principalesbull Indicacioacuten quiruacutergica clara
Derivacioacuten preferente ndash urgente a 3er nivel (HSJD)
bull Episodios de cianosisbull Retraso severo de crecimientobull Comorbilidades
Caso Cliacutenico
Mireia es una nintildea sana de 4 antildeos Es delgada y de las maacutes pequentildeas de su clase Conocida por su pediatra por infecciones de viacuteas altas de repeticioacuten En el uacuteltimo antildeo ha tenido seguacuten consta en su historial 6 FAA (3 con Faringotest +) 3 CVA 1 sinusitis No cliacutenica oacutetica amiacutegdalas simeacutetricas grado III de Brodsky habitualmente con rinorrea anterior y posterior Tambieacuten es roncadora habitual y se despierta varias veces por la noche para beber agua Hace siesta por la mantildeana y por la tarde Se suele levantar con mal humor
La madre estaacute preocupada porque siempre estaacute con mocos y no crece Quiere ver un especialista en estreptococos
Caso clinico
Se deriva la paciente a su ORL de referencia para valoracioacuten de su cuadro deInfecciones de repeticioacuten y valorar cirugiacutea adeno ndash amigdalar
En la exploracioacuten fibroendoscoacutepica se confirma tambieacuten la hipertrofiaadenoidea de grado III de Parikh
La paciente no cumple criterios de Paradise por lo cual no estaacute indicada la cirugiacutea por criterios de infecciones amigdalares
Caso cliacutenico
La anamnesis orientada hacia el SAHOS revela que la paciente cumple los cinco criterios principales Se inicia tratamiento con Mometasona nasal y se pide a la familia una grabacioacuten de video del suentildeo Se remite preferentemente a su centro de referencia para cirugiacutea
Se confirma el diagnoacutestico de SAHOS severo y se indica Adenoamigdalotomiacutea preferente
Tras la cirugiacutea se remite la paciente de nuevo a su pediatra para su seguimiento y control habitual
Hipoacusia en AtencioacutenPrimaria
Criterios de derivacioacuten
Definicioacuten de hipoacusia
bull La hipoacusia es el descenso del umbral auditivo considerado como normal que provoca una discapacidad para oiacuter
bull Se considera que una persona es normoacuacutesica cuando su umbral auditivo es igual o menor de 20 decibelios en todas las frecuencias representadas en un audiograma
10
0
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
FLOJO
INTENSIDAD medida en decibelios
125 250 500 1000 2000 4000 8000
SONIDOS
AGUDOS
FRECUENCIA medida en Hertzios
Clasificacioacuten de la hipoacusiabull Seguacuten la localizacioacuten anatoacutemica de la lesioacuten
bull Seguacuten el grado
bull Seguacuten la edad de aparicioacuten
bull Seguacuten el agente causal
bull Seguacuten la evolucioacuten
bull Hipoacusia de transmisioacuten
bull Hipoacusia neurosensorial
Coclear
Retrococlear
bull Hipoacusia mixta
bull Trastornos del sistema auditivo
central
Localizacioacuten anatoacutemica
Causas de hipoacusia transmisiva
Hipoacusia transmisiva Hipoacusia neurosensorial
Hipoacusia transmisiva en frecuencias graves
bull Hipoacusia leve 21-40 dB
bull Hipoacusia moderada 41-70 dB
bull Hipoacusia severa 71-90 dB
bull Hipoacusia profunda superior a 90 dB
Grado 1ordm 91-100dB
Grado 2ordm 101-110dB
Grado 3ordm 111-119 dB
Cofosis 120 dB () Seguacuten el Bureau International de AudioPhonologie (BIA P)() dB decibelios
Seguacuten el Grado de Hipoacusia
bullvbullpbull hbull gbullchbullbull l
bullrbullobullabullj bullmdbbullnbullngbulle ibullu
AUDIOGRAMA DE SONIDOS
AMBIENTALES
10
0
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
125 250 500 1000 2000 4000 8000
INTENSIDAD
20 bulls
bullfbullz
AUDICIOacuteN NORMAL
HIPOACUSIA MODERADA
HIPOACUSIA PROFUNDA
HIPOACUSIA SEVERA
HIPOACUSIA LEVE
FRECUENCIA
Seguacuten el momento de aparicioacutenbull Hipoacusia prelingual o prelocutiva
bull congeacutenita o temprana embarazo-1 antildeo
bull tardiacutea 1-2 antildeos
bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva
bull primera infancia3-5 antildeos
bull Hipoacusia postlingual
bull infancia tardiacutea5-18 antildeos
bull adulto superior a 18 antildeos
Seguacuten la etiologiacutea
Seguacuten la etiologiacutea
- Idiopaacuteticas 25
- Ambientales (no geneacuteticas) 25 (ototoacutexicos prematuridad infecciosashellip)
- Geneacuteticas 50 Sindroacutemicas 30 (gt400 sd asociados)
No sindroacutemicas 70 70-80 H Autosoacutemica Recesiva
10-20 H Autosoacutemica Dominante
1-2 H ligada a Cromosoma X
IDENTIFICADORES DE LA HIPOACUSIA
bull Padres 65
bull Maestros 15
bull Meacutedicos (Pediatras y ORL) 20
EDAD MEDIA IDENTIFICACIOacuteN HIPOACUSIA SEVERA 27 MESES
EDAD MEDIA ADAPTACIOacuteN PROTEacuteSICA 32 MESES
bull El deacuteficit auditivo repercute en todos los aacutembitos del desarrollo del nintildeoafecto comunicativo y linguumliacutestico cognitivo y de aprendizaje
personal y social
bull El 80 de las hipoacusias infantiles estaacuten presentes en el periacuteodoneonatal
bull El 50 de los nintildeos afectos de hipoacusia no tienen factores de riesgo
bull La hipoacusia congeacutenita es una deficiencia invisible NO puededetectarse en las exploraciones fiacutesicas del nintildeo pequentildeo
Criterios de derivacioacuten para hipoacusia en
atencioacuten primaria infantil
bull Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)
bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)
bull Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)
Cribado auditivo universal
MATERNIDADES
No Pasa Si Pasa
PORTAL
URHI
Diagnoacutestico
Tratamient
o
Factor riesgo - Factor riesgo +
Programa de seguiment
del nen saPrograma de seguiment del
nen amb factors de risc
No se ha realizado el cribado auditivo Derivar a centro de referencia (HSJD)
Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)Sospecha de hipoacusia
- Padres o cuidadores o Pediatra
Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)Sospecha hipoacusia
Alteraciones moderadas en el
lenguaje Comprensioacuten NAlteraciones severas en el
lenguaje y la comprensioacuten
Factor riesgo + Factor riesgo - Factor riesgo + Factor riesgo -
HSJD
preferente
Otoscopia
normal
Otoscopia
alterada
ORL zona
preferente
Otoscopia
normal
Otoscopia
alterada
Otoscopia
alterada
HSJD
ordinaria
HSJD
preferente
ORL zona
ordinaria
Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)
Otoscopia
alterada +
Otoscopia
normal +
Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Otoscopia
normal
Otoscopia patoloacutegica
Suacutebita Progresiva
Urgente
HSJD
Preferente Zona
Audiometriacutea
Confirma No Confirma
Intento
solucionar
Si No
Zona
ordinaria
Mejoriacutea Persistencia
Alta
Preferente
HSJD
Control
Zona
Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Caso cliacutenico
Joan tiene 8 antildeos Hasta los 6 no tenia ninguacuten problema ni en la familia ni con sus amigos tampoco en la escuela Desde hace un antildeo los padres notan un cambio el nintildeo no estaacute atento como antes y se enfada a menudo Dice que a veces no oye bien Los padres le llevaron a un centro auditivo para una audiometriacutea que resultoacute normal No presenta ninguna cliacutenica oacutetica y la otoscopia es normal Seguacuten los padres parece que ldquose hace el sordordquo a veces porque muchas veces tambieacuten parece que escucha y entiende sin dificultad
Caso cliacutenico
Se deriva el paciente a su ORL de zona La exploracioacuten ORL es anodinaAudiometriacutea OI normal
OD hipoacusia neurosensorial leve-moderada en frecuencias agudas
Sin indicacioacuten de adaptacioacuten de audio proacutetesisSe decide observacioacuten y control
A los 6 meses nueva audiometria OI hipoacusia leve OD moderada
Diagnoacutestico hipoacusia neurosensorial fluctuante vs progresiva con otoscopia normal
Caso cliacutenico
Se deriva al centro de referencia para iniciar estudio y tratamientoLas pruebas auditivas son tiacutepicas de una hipoacusia neurosensorial fluctuante y progresivaLa anamnesis especifica no revela factores de riesgo geneacuteticos o ambientales Se pide pruebas complementarias analiacutetica completa con perfil de hipoacusia y prueba de imagen (TAC)
En el TAC encontramos una dilatacioacuten del acueducto vestibular bilateral con el resto del sistema cocleo-vestibular normo configurado
Caso Cliacutenico
Caso cliacutenico
Se trata de una malformacioacuten del hueso temporal que causa un aumento de presioacuten endolinfaacutetica en el sistema cocleo vestibular Es de las causas conocidas la mas frecuente de hipoacusia fluctuante progresiva con aparicioacuten en la infanciaTiacutepicamente empeoran tras traumatismos o golpes menores por lo cual se desaconseja deportes de contacto en estos pacientesRequieren tratamiento con audiacutefonos y un control evolutivo estricto50 de los pacientes acaban con una hipoacusia profunda y son tributarios a un implante coclear
EPISTAXIS A PEDIATRIA
Problema que preocupa habitualment als pares
EPISTAXIS A PEDIATRIA
La gran majoria de casos correpon a un problema banal
Eacutes frequumlent (9 dels nens i nenes tenen epistaxis recurrents)
Eacutes meacutes frequumlent en nens que en nenes
EPISTAXIS ANTERIOR
Epistaxis anterior (plexe de Kiesselbach petits vasos
anastomogravetics escasamentprotegits per la mucosa i clarament exposats a la
desecacioacute i a les agressionsexternes
EPISTAXIS POSTERIOR
Poc frequumlent srsquo origina a les branques posterolaterals
de lrsquo artegraveria esfenopalatina y artegraveries etmoidals
CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)
Cos extrany
Traumatisme extern
Desviament de lrsquo envagrave nasal
Infeccioacute local
Almiddotlegravergia
Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat
Temperatura elevada (congestioacute nasal)
Hipertensioacute arterial
ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS
Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)
Congestioacute venosa per una cardiopatia
Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)
Alteracions de la coagulacioacute
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap
endavantComprimir amb el polze o amb el dit
iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10
minuts
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa
anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute
suaument i comprovar que el sagnat ha parat
Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital
Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute
pediagravetrica
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents
al llarg de la seva vida
EPISTAXIS RECURRENTS
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
CAS CLIacuteNIC
Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al
costat del centre porten una nena sagnant pel nas
Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta
de manera important
CAS CLIacuteNIC
La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang
La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals
destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament
QUEgrave FEM
a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar
b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA
correctes
Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua
Quegrave farem
a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute
digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat
continua
Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un
taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va
comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i
pomada antibiogravetica
TAPONAMENT NASAL ANTERIOR
SINUSITIS
La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals
Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )
SINUS PARANASALS
Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement
tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys
Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)
Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys
SINUS PARANASALS
Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia
Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden
retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave
CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS
Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada
Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta
Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos
La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals
El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu
ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS
Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents
Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)
Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)
DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS
El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic
No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat
El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus
DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL
Hipertrogravefia adenoidea adenitis
Rinnitis almiddotlegravergica
Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals
Cos estrany nasal
Tos ferina
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA
Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3
dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament
inicial
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)
Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies
La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)
La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines
Anafilagravexia o tipus I
bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies
meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea
VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores
(maacutex 500 mg)
No tipus I
Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis
Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea
dues dosis
CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS
Aguda siacutemptomes de lt 30 dies
Subaguda 30 -90 dies
Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un
periacuteode de 12 meses
Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies
ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT
AgudaAtencioacute Primagraveria
Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial
Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial
COMPLICACIONS
bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals
COMPLICACIONS
CAS CLIacuteNIC
Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers
dies febreta de 375ordmC
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns
mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
QUEgrave FEM
a) Li demanem una radiografia de sinus
b) Li demanem un TAC
c) Li donem tractament antibiogravetic
d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el
tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo
exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis
d) El derivo a lrsquo especialista
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
CAS CLIacuteNIC
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no
ha variat
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li donarem levofloxacino
d) El derivo a lrsquo especialista
QUEgrave FEM
El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra
una adenoiditis
Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic
fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia
CAS CLIacuteNIC
Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
CAS CLIacuteNIC
Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal
Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era
dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre
QUEgrave FEM
a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent
b) Li donem tractament antibiogravetic
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de
consciegravencia
CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL
Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia
Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral
OTITIS PEDIAgraveTRICA
1- OTITIS EXTERNA
2- OTITIS MITJANA AGUDA
3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
4- ADENOIDITIS
5- CAS CLIacuteNIC
6- DISCUSSIOacute
OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern
- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT
RETROAURICULAR
- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia
- Banys piscines estiu
- OTITIS EXTERNA DIFUSA
Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA
Staphilococcus Aureus
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no
controlat
- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides
- NO antibiogravetic oral
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
- En cas de no millora
- Introduccioacute pope al CAE
- Necessitat drsquoaspiracioacute
- Maneig del pacient
- immunedeprimit
- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
TIPUS OTITIS MITJANA
- OTITIS MITJANA AGUDA
- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA
exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia
resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos
exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre
MEG)
ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos
OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)
Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any
DOLOR
OTAgraveLGIA
IRRITABILITAT
PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son
OTORREA
SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA
SIGNE DEL TRAGUS
OTITIS EXTERNA
LACTANTS +
SIacuteMPTOMES GENERALS
Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia
SIacuteMPTOMES REGIONALS
Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal
SIacuteMPTOMES LOCALS
Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions
Abombament Timpagravenic Eritema
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era
Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu
Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos
Haemophilus influenzae en 44
Streptococcus pyogenes en 2
Moraxella catarrhalis en 2
Cliacutenica Aguda Otagravelgia o Similars Otoscogravepia Abombament timpagravenic +
Eritema important
Compleix 3 criteris Compleix 2 criteris
OMA probable + Refredat VA Recent OMA confirmada
Otorrea Aguda DESCARTAR OTITIS EXTERNA
Factors de Risc - Nen lt6 mesos - OMA recurrent o recidivant - Antecedents familiars OMA complicada
+
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AGUDA
- Analgegravesics AINES (ibuprofe gt paracetamol) metamizol si dolor
no controlat
- Antibiogravetic Oral nomeacutes en casos de mala evolucioacute en 24-48 hores
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA OTAgraveLGIA + ERITEMA I O ABOMBAMENT TIMPAgraveNIC
- Amoxicillina 80 mgkgdia repartides en tres dosis x 7-10d
- Nens lt2 anys
- Otorrea
- Persistencia cliacutenica gt24-48 hores
- Amoxicillina + Acid Clavulagravemic 80-90mgkgdia repartides en
tres dosis x 7-10 d
- Fracagraves de la Amoxicillina
TRACTAMENT OMA ANTIBIOgraveTIC
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS
- Reservat en pacients de risc
Nens lt2 anys
Otorrea
Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR
Retragraves desenvolupament del llenguatge
AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
MANEIG OMA
OMA ESPORAgraveDICA
OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA de REPETICIOacute recurrent
Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES
Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu
Mastoditis
Vertigen
Paragravelisis Facial
URGEgraveNCIES
Sant Joan de Deacuteu
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
Desaparicioacute del siacutemptomes aguts
- no otagravelgia
- no febre ni MEG
Persistegravencia de la hipocuacutesia
Otoscogravepia residual drsquouna OMA
Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
Nuestra experiencia (HSJD)
bull 2012-2016 (-agosto)
bull Cirugiacutea Adeno-amigdalar 4381
bull Amigdalectomiacuteas (friacuteas y calientes) 888
bull Amigdalotomiacuteas (Coblation) 1971
bull (Adenoides 1522)
bull Sangrado postoperatorios (con re intervencioacuten) 54 (18)
Hospital Sant Joan de Deacuteu - Barcelona
Discusioacuten
Las alteraciones del suentildeo y especialmente el SAHOS no son inocentes
Existe evidencia clara de consecuencias severas si no se trata
Alteraciones psicocognitivas (HADA)
Aprendizaje memoria CI
Cardiovasculares (aterosclerosis hipertensioacuten)
Inflamacioacuten sisteacutemica
Sindrome metaboacutelico (obesidad diabetes tipo II)
Conclusiones
Con una valoracioacuten correcta la mayoriacutea de casos de SAHOS pueden ser descubiertos y tratados con cirugiacutea adenoamigdalarcomo tratamiento de primera liacutenea
Existen formas de SAHOS ldquoatiacutepicosrdquo especialmente en relacioacuten con nintildeos obesos
Ausencia de sintomatologiacutea diurna no descarta el SAHOS
Una exploracioacuten fiacutesica normal no descarta un SAHOS ni el tamantildeo adeno-amigdalar es diagnoacutestico de SAHOS ni pronoacutestico de gravedad
Criterios de derivacioacuten SAHOS
bull Paciente roncador visitado en atencioacuten primaria
bull Anamnesis y exploracioacuten fiacutesica orientada
bull Es agudo fluctuante o croacutenico
bull Hipertrofia adenoamigdalar
bull Cumple criterios de SAHOS
bull Valorar tratamiento con antiinflamatorios
bull Observacioacuten pedir video de suentildeo
Criterios diagnoacutesticos principales
bull Pausas respiratorias observadas
bull Dificultad respiratoria (tiraje)
bull Suentildeo intranquilo despertares frecuentes
bull Posiciones peculiares (hiperextensioacuten cervical)
bull Sudoracioacuten profusa
Criterios secundarios
bull Irritabilidad mal humor
bull Conducta TDAH like
bull Dificultad de aprendizaje
bull Se duerme en clase
bull Obesidad
bull Enuresis secundaria
Derivacioacuten desde Atencioacuten Primaria a ORL
bull Anamnesis sugestiva de SAHOS y duracioacuten gt3 mesesbull Exploracioacuten fisica sugestiva de SAHOSbull Cliacutenica de patologiacutea adenoamigdalar croacutenicabull Comorbilidades (obesidad)
Derivacioacuten desde AP a ORL con posibilidad de IQ
bull SAHOS severo que cumple todos los criterios principalesbull Indicacioacuten quiruacutergica clara
Derivacioacuten preferente ndash urgente a 3er nivel (HSJD)
bull Episodios de cianosisbull Retraso severo de crecimientobull Comorbilidades
Caso Cliacutenico
Mireia es una nintildea sana de 4 antildeos Es delgada y de las maacutes pequentildeas de su clase Conocida por su pediatra por infecciones de viacuteas altas de repeticioacuten En el uacuteltimo antildeo ha tenido seguacuten consta en su historial 6 FAA (3 con Faringotest +) 3 CVA 1 sinusitis No cliacutenica oacutetica amiacutegdalas simeacutetricas grado III de Brodsky habitualmente con rinorrea anterior y posterior Tambieacuten es roncadora habitual y se despierta varias veces por la noche para beber agua Hace siesta por la mantildeana y por la tarde Se suele levantar con mal humor
La madre estaacute preocupada porque siempre estaacute con mocos y no crece Quiere ver un especialista en estreptococos
Caso clinico
Se deriva la paciente a su ORL de referencia para valoracioacuten de su cuadro deInfecciones de repeticioacuten y valorar cirugiacutea adeno ndash amigdalar
En la exploracioacuten fibroendoscoacutepica se confirma tambieacuten la hipertrofiaadenoidea de grado III de Parikh
La paciente no cumple criterios de Paradise por lo cual no estaacute indicada la cirugiacutea por criterios de infecciones amigdalares
Caso cliacutenico
La anamnesis orientada hacia el SAHOS revela que la paciente cumple los cinco criterios principales Se inicia tratamiento con Mometasona nasal y se pide a la familia una grabacioacuten de video del suentildeo Se remite preferentemente a su centro de referencia para cirugiacutea
Se confirma el diagnoacutestico de SAHOS severo y se indica Adenoamigdalotomiacutea preferente
Tras la cirugiacutea se remite la paciente de nuevo a su pediatra para su seguimiento y control habitual
Hipoacusia en AtencioacutenPrimaria
Criterios de derivacioacuten
Definicioacuten de hipoacusia
bull La hipoacusia es el descenso del umbral auditivo considerado como normal que provoca una discapacidad para oiacuter
bull Se considera que una persona es normoacuacutesica cuando su umbral auditivo es igual o menor de 20 decibelios en todas las frecuencias representadas en un audiograma
10
0
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
FLOJO
INTENSIDAD medida en decibelios
125 250 500 1000 2000 4000 8000
SONIDOS
AGUDOS
FRECUENCIA medida en Hertzios
Clasificacioacuten de la hipoacusiabull Seguacuten la localizacioacuten anatoacutemica de la lesioacuten
bull Seguacuten el grado
bull Seguacuten la edad de aparicioacuten
bull Seguacuten el agente causal
bull Seguacuten la evolucioacuten
bull Hipoacusia de transmisioacuten
bull Hipoacusia neurosensorial
Coclear
Retrococlear
bull Hipoacusia mixta
bull Trastornos del sistema auditivo
central
Localizacioacuten anatoacutemica
Causas de hipoacusia transmisiva
Hipoacusia transmisiva Hipoacusia neurosensorial
Hipoacusia transmisiva en frecuencias graves
bull Hipoacusia leve 21-40 dB
bull Hipoacusia moderada 41-70 dB
bull Hipoacusia severa 71-90 dB
bull Hipoacusia profunda superior a 90 dB
Grado 1ordm 91-100dB
Grado 2ordm 101-110dB
Grado 3ordm 111-119 dB
Cofosis 120 dB () Seguacuten el Bureau International de AudioPhonologie (BIA P)() dB decibelios
Seguacuten el Grado de Hipoacusia
bullvbullpbull hbull gbullchbullbull l
bullrbullobullabullj bullmdbbullnbullngbulle ibullu
AUDIOGRAMA DE SONIDOS
AMBIENTALES
10
0
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
125 250 500 1000 2000 4000 8000
INTENSIDAD
20 bulls
bullfbullz
AUDICIOacuteN NORMAL
HIPOACUSIA MODERADA
HIPOACUSIA PROFUNDA
HIPOACUSIA SEVERA
HIPOACUSIA LEVE
FRECUENCIA
Seguacuten el momento de aparicioacutenbull Hipoacusia prelingual o prelocutiva
bull congeacutenita o temprana embarazo-1 antildeo
bull tardiacutea 1-2 antildeos
bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva
bull primera infancia3-5 antildeos
bull Hipoacusia postlingual
bull infancia tardiacutea5-18 antildeos
bull adulto superior a 18 antildeos
Seguacuten la etiologiacutea
Seguacuten la etiologiacutea
- Idiopaacuteticas 25
- Ambientales (no geneacuteticas) 25 (ototoacutexicos prematuridad infecciosashellip)
- Geneacuteticas 50 Sindroacutemicas 30 (gt400 sd asociados)
No sindroacutemicas 70 70-80 H Autosoacutemica Recesiva
10-20 H Autosoacutemica Dominante
1-2 H ligada a Cromosoma X
IDENTIFICADORES DE LA HIPOACUSIA
bull Padres 65
bull Maestros 15
bull Meacutedicos (Pediatras y ORL) 20
EDAD MEDIA IDENTIFICACIOacuteN HIPOACUSIA SEVERA 27 MESES
EDAD MEDIA ADAPTACIOacuteN PROTEacuteSICA 32 MESES
bull El deacuteficit auditivo repercute en todos los aacutembitos del desarrollo del nintildeoafecto comunicativo y linguumliacutestico cognitivo y de aprendizaje
personal y social
bull El 80 de las hipoacusias infantiles estaacuten presentes en el periacuteodoneonatal
bull El 50 de los nintildeos afectos de hipoacusia no tienen factores de riesgo
bull La hipoacusia congeacutenita es una deficiencia invisible NO puededetectarse en las exploraciones fiacutesicas del nintildeo pequentildeo
Criterios de derivacioacuten para hipoacusia en
atencioacuten primaria infantil
bull Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)
bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)
bull Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)
Cribado auditivo universal
MATERNIDADES
No Pasa Si Pasa
PORTAL
URHI
Diagnoacutestico
Tratamient
o
Factor riesgo - Factor riesgo +
Programa de seguiment
del nen saPrograma de seguiment del
nen amb factors de risc
No se ha realizado el cribado auditivo Derivar a centro de referencia (HSJD)
Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)Sospecha de hipoacusia
- Padres o cuidadores o Pediatra
Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)Sospecha hipoacusia
Alteraciones moderadas en el
lenguaje Comprensioacuten NAlteraciones severas en el
lenguaje y la comprensioacuten
Factor riesgo + Factor riesgo - Factor riesgo + Factor riesgo -
HSJD
preferente
Otoscopia
normal
Otoscopia
alterada
ORL zona
preferente
Otoscopia
normal
Otoscopia
alterada
Otoscopia
alterada
HSJD
ordinaria
HSJD
preferente
ORL zona
ordinaria
Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)
Otoscopia
alterada +
Otoscopia
normal +
Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Otoscopia
normal
Otoscopia patoloacutegica
Suacutebita Progresiva
Urgente
HSJD
Preferente Zona
Audiometriacutea
Confirma No Confirma
Intento
solucionar
Si No
Zona
ordinaria
Mejoriacutea Persistencia
Alta
Preferente
HSJD
Control
Zona
Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Caso cliacutenico
Joan tiene 8 antildeos Hasta los 6 no tenia ninguacuten problema ni en la familia ni con sus amigos tampoco en la escuela Desde hace un antildeo los padres notan un cambio el nintildeo no estaacute atento como antes y se enfada a menudo Dice que a veces no oye bien Los padres le llevaron a un centro auditivo para una audiometriacutea que resultoacute normal No presenta ninguna cliacutenica oacutetica y la otoscopia es normal Seguacuten los padres parece que ldquose hace el sordordquo a veces porque muchas veces tambieacuten parece que escucha y entiende sin dificultad
Caso cliacutenico
Se deriva el paciente a su ORL de zona La exploracioacuten ORL es anodinaAudiometriacutea OI normal
OD hipoacusia neurosensorial leve-moderada en frecuencias agudas
Sin indicacioacuten de adaptacioacuten de audio proacutetesisSe decide observacioacuten y control
A los 6 meses nueva audiometria OI hipoacusia leve OD moderada
Diagnoacutestico hipoacusia neurosensorial fluctuante vs progresiva con otoscopia normal
Caso cliacutenico
Se deriva al centro de referencia para iniciar estudio y tratamientoLas pruebas auditivas son tiacutepicas de una hipoacusia neurosensorial fluctuante y progresivaLa anamnesis especifica no revela factores de riesgo geneacuteticos o ambientales Se pide pruebas complementarias analiacutetica completa con perfil de hipoacusia y prueba de imagen (TAC)
En el TAC encontramos una dilatacioacuten del acueducto vestibular bilateral con el resto del sistema cocleo-vestibular normo configurado
Caso Cliacutenico
Caso cliacutenico
Se trata de una malformacioacuten del hueso temporal que causa un aumento de presioacuten endolinfaacutetica en el sistema cocleo vestibular Es de las causas conocidas la mas frecuente de hipoacusia fluctuante progresiva con aparicioacuten en la infanciaTiacutepicamente empeoran tras traumatismos o golpes menores por lo cual se desaconseja deportes de contacto en estos pacientesRequieren tratamiento con audiacutefonos y un control evolutivo estricto50 de los pacientes acaban con una hipoacusia profunda y son tributarios a un implante coclear
EPISTAXIS A PEDIATRIA
Problema que preocupa habitualment als pares
EPISTAXIS A PEDIATRIA
La gran majoria de casos correpon a un problema banal
Eacutes frequumlent (9 dels nens i nenes tenen epistaxis recurrents)
Eacutes meacutes frequumlent en nens que en nenes
EPISTAXIS ANTERIOR
Epistaxis anterior (plexe de Kiesselbach petits vasos
anastomogravetics escasamentprotegits per la mucosa i clarament exposats a la
desecacioacute i a les agressionsexternes
EPISTAXIS POSTERIOR
Poc frequumlent srsquo origina a les branques posterolaterals
de lrsquo artegraveria esfenopalatina y artegraveries etmoidals
CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)
Cos extrany
Traumatisme extern
Desviament de lrsquo envagrave nasal
Infeccioacute local
Almiddotlegravergia
Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat
Temperatura elevada (congestioacute nasal)
Hipertensioacute arterial
ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS
Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)
Congestioacute venosa per una cardiopatia
Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)
Alteracions de la coagulacioacute
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap
endavantComprimir amb el polze o amb el dit
iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10
minuts
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa
anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute
suaument i comprovar que el sagnat ha parat
Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital
Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute
pediagravetrica
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents
al llarg de la seva vida
EPISTAXIS RECURRENTS
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
CAS CLIacuteNIC
Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al
costat del centre porten una nena sagnant pel nas
Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta
de manera important
CAS CLIacuteNIC
La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang
La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals
destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament
QUEgrave FEM
a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar
b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA
correctes
Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua
Quegrave farem
a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute
digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat
continua
Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un
taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va
comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i
pomada antibiogravetica
TAPONAMENT NASAL ANTERIOR
SINUSITIS
La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals
Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )
SINUS PARANASALS
Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement
tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys
Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)
Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys
SINUS PARANASALS
Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia
Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden
retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave
CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS
Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada
Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta
Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos
La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals
El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu
ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS
Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents
Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)
Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)
DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS
El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic
No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat
El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus
DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL
Hipertrogravefia adenoidea adenitis
Rinnitis almiddotlegravergica
Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals
Cos estrany nasal
Tos ferina
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA
Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3
dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament
inicial
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)
Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies
La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)
La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines
Anafilagravexia o tipus I
bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies
meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea
VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores
(maacutex 500 mg)
No tipus I
Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis
Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea
dues dosis
CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS
Aguda siacutemptomes de lt 30 dies
Subaguda 30 -90 dies
Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un
periacuteode de 12 meses
Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies
ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT
AgudaAtencioacute Primagraveria
Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial
Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial
COMPLICACIONS
bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals
COMPLICACIONS
CAS CLIacuteNIC
Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers
dies febreta de 375ordmC
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns
mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
QUEgrave FEM
a) Li demanem una radiografia de sinus
b) Li demanem un TAC
c) Li donem tractament antibiogravetic
d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el
tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo
exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis
d) El derivo a lrsquo especialista
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
CAS CLIacuteNIC
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no
ha variat
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li donarem levofloxacino
d) El derivo a lrsquo especialista
QUEgrave FEM
El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra
una adenoiditis
Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic
fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia
CAS CLIacuteNIC
Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
CAS CLIacuteNIC
Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal
Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era
dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre
QUEgrave FEM
a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent
b) Li donem tractament antibiogravetic
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de
consciegravencia
CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL
Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia
Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral
OTITIS PEDIAgraveTRICA
1- OTITIS EXTERNA
2- OTITIS MITJANA AGUDA
3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
4- ADENOIDITIS
5- CAS CLIacuteNIC
6- DISCUSSIOacute
OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern
- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT
RETROAURICULAR
- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia
- Banys piscines estiu
- OTITIS EXTERNA DIFUSA
Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA
Staphilococcus Aureus
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no
controlat
- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides
- NO antibiogravetic oral
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
- En cas de no millora
- Introduccioacute pope al CAE
- Necessitat drsquoaspiracioacute
- Maneig del pacient
- immunedeprimit
- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
TIPUS OTITIS MITJANA
- OTITIS MITJANA AGUDA
- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA
exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia
resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos
exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre
MEG)
ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos
OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)
Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any
DOLOR
OTAgraveLGIA
IRRITABILITAT
PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son
OTORREA
SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA
SIGNE DEL TRAGUS
OTITIS EXTERNA
LACTANTS +
SIacuteMPTOMES GENERALS
Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia
SIacuteMPTOMES REGIONALS
Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal
SIacuteMPTOMES LOCALS
Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions
Abombament Timpagravenic Eritema
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era
Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu
Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos
Haemophilus influenzae en 44
Streptococcus pyogenes en 2
Moraxella catarrhalis en 2
Cliacutenica Aguda Otagravelgia o Similars Otoscogravepia Abombament timpagravenic +
Eritema important
Compleix 3 criteris Compleix 2 criteris
OMA probable + Refredat VA Recent OMA confirmada
Otorrea Aguda DESCARTAR OTITIS EXTERNA
Factors de Risc - Nen lt6 mesos - OMA recurrent o recidivant - Antecedents familiars OMA complicada
+
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AGUDA
- Analgegravesics AINES (ibuprofe gt paracetamol) metamizol si dolor
no controlat
- Antibiogravetic Oral nomeacutes en casos de mala evolucioacute en 24-48 hores
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA OTAgraveLGIA + ERITEMA I O ABOMBAMENT TIMPAgraveNIC
- Amoxicillina 80 mgkgdia repartides en tres dosis x 7-10d
- Nens lt2 anys
- Otorrea
- Persistencia cliacutenica gt24-48 hores
- Amoxicillina + Acid Clavulagravemic 80-90mgkgdia repartides en
tres dosis x 7-10 d
- Fracagraves de la Amoxicillina
TRACTAMENT OMA ANTIBIOgraveTIC
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS
- Reservat en pacients de risc
Nens lt2 anys
Otorrea
Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR
Retragraves desenvolupament del llenguatge
AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
MANEIG OMA
OMA ESPORAgraveDICA
OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA de REPETICIOacute recurrent
Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES
Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu
Mastoditis
Vertigen
Paragravelisis Facial
URGEgraveNCIES
Sant Joan de Deacuteu
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
Desaparicioacute del siacutemptomes aguts
- no otagravelgia
- no febre ni MEG
Persistegravencia de la hipocuacutesia
Otoscogravepia residual drsquouna OMA
Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
Discusioacuten
Las alteraciones del suentildeo y especialmente el SAHOS no son inocentes
Existe evidencia clara de consecuencias severas si no se trata
Alteraciones psicocognitivas (HADA)
Aprendizaje memoria CI
Cardiovasculares (aterosclerosis hipertensioacuten)
Inflamacioacuten sisteacutemica
Sindrome metaboacutelico (obesidad diabetes tipo II)
Conclusiones
Con una valoracioacuten correcta la mayoriacutea de casos de SAHOS pueden ser descubiertos y tratados con cirugiacutea adenoamigdalarcomo tratamiento de primera liacutenea
Existen formas de SAHOS ldquoatiacutepicosrdquo especialmente en relacioacuten con nintildeos obesos
Ausencia de sintomatologiacutea diurna no descarta el SAHOS
Una exploracioacuten fiacutesica normal no descarta un SAHOS ni el tamantildeo adeno-amigdalar es diagnoacutestico de SAHOS ni pronoacutestico de gravedad
Criterios de derivacioacuten SAHOS
bull Paciente roncador visitado en atencioacuten primaria
bull Anamnesis y exploracioacuten fiacutesica orientada
bull Es agudo fluctuante o croacutenico
bull Hipertrofia adenoamigdalar
bull Cumple criterios de SAHOS
bull Valorar tratamiento con antiinflamatorios
bull Observacioacuten pedir video de suentildeo
Criterios diagnoacutesticos principales
bull Pausas respiratorias observadas
bull Dificultad respiratoria (tiraje)
bull Suentildeo intranquilo despertares frecuentes
bull Posiciones peculiares (hiperextensioacuten cervical)
bull Sudoracioacuten profusa
Criterios secundarios
bull Irritabilidad mal humor
bull Conducta TDAH like
bull Dificultad de aprendizaje
bull Se duerme en clase
bull Obesidad
bull Enuresis secundaria
Derivacioacuten desde Atencioacuten Primaria a ORL
bull Anamnesis sugestiva de SAHOS y duracioacuten gt3 mesesbull Exploracioacuten fisica sugestiva de SAHOSbull Cliacutenica de patologiacutea adenoamigdalar croacutenicabull Comorbilidades (obesidad)
Derivacioacuten desde AP a ORL con posibilidad de IQ
bull SAHOS severo que cumple todos los criterios principalesbull Indicacioacuten quiruacutergica clara
Derivacioacuten preferente ndash urgente a 3er nivel (HSJD)
bull Episodios de cianosisbull Retraso severo de crecimientobull Comorbilidades
Caso Cliacutenico
Mireia es una nintildea sana de 4 antildeos Es delgada y de las maacutes pequentildeas de su clase Conocida por su pediatra por infecciones de viacuteas altas de repeticioacuten En el uacuteltimo antildeo ha tenido seguacuten consta en su historial 6 FAA (3 con Faringotest +) 3 CVA 1 sinusitis No cliacutenica oacutetica amiacutegdalas simeacutetricas grado III de Brodsky habitualmente con rinorrea anterior y posterior Tambieacuten es roncadora habitual y se despierta varias veces por la noche para beber agua Hace siesta por la mantildeana y por la tarde Se suele levantar con mal humor
La madre estaacute preocupada porque siempre estaacute con mocos y no crece Quiere ver un especialista en estreptococos
Caso clinico
Se deriva la paciente a su ORL de referencia para valoracioacuten de su cuadro deInfecciones de repeticioacuten y valorar cirugiacutea adeno ndash amigdalar
En la exploracioacuten fibroendoscoacutepica se confirma tambieacuten la hipertrofiaadenoidea de grado III de Parikh
La paciente no cumple criterios de Paradise por lo cual no estaacute indicada la cirugiacutea por criterios de infecciones amigdalares
Caso cliacutenico
La anamnesis orientada hacia el SAHOS revela que la paciente cumple los cinco criterios principales Se inicia tratamiento con Mometasona nasal y se pide a la familia una grabacioacuten de video del suentildeo Se remite preferentemente a su centro de referencia para cirugiacutea
Se confirma el diagnoacutestico de SAHOS severo y se indica Adenoamigdalotomiacutea preferente
Tras la cirugiacutea se remite la paciente de nuevo a su pediatra para su seguimiento y control habitual
Hipoacusia en AtencioacutenPrimaria
Criterios de derivacioacuten
Definicioacuten de hipoacusia
bull La hipoacusia es el descenso del umbral auditivo considerado como normal que provoca una discapacidad para oiacuter
bull Se considera que una persona es normoacuacutesica cuando su umbral auditivo es igual o menor de 20 decibelios en todas las frecuencias representadas en un audiograma
10
0
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
FLOJO
INTENSIDAD medida en decibelios
125 250 500 1000 2000 4000 8000
SONIDOS
AGUDOS
FRECUENCIA medida en Hertzios
Clasificacioacuten de la hipoacusiabull Seguacuten la localizacioacuten anatoacutemica de la lesioacuten
bull Seguacuten el grado
bull Seguacuten la edad de aparicioacuten
bull Seguacuten el agente causal
bull Seguacuten la evolucioacuten
bull Hipoacusia de transmisioacuten
bull Hipoacusia neurosensorial
Coclear
Retrococlear
bull Hipoacusia mixta
bull Trastornos del sistema auditivo
central
Localizacioacuten anatoacutemica
Causas de hipoacusia transmisiva
Hipoacusia transmisiva Hipoacusia neurosensorial
Hipoacusia transmisiva en frecuencias graves
bull Hipoacusia leve 21-40 dB
bull Hipoacusia moderada 41-70 dB
bull Hipoacusia severa 71-90 dB
bull Hipoacusia profunda superior a 90 dB
Grado 1ordm 91-100dB
Grado 2ordm 101-110dB
Grado 3ordm 111-119 dB
Cofosis 120 dB () Seguacuten el Bureau International de AudioPhonologie (BIA P)() dB decibelios
Seguacuten el Grado de Hipoacusia
bullvbullpbull hbull gbullchbullbull l
bullrbullobullabullj bullmdbbullnbullngbulle ibullu
AUDIOGRAMA DE SONIDOS
AMBIENTALES
10
0
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
125 250 500 1000 2000 4000 8000
INTENSIDAD
20 bulls
bullfbullz
AUDICIOacuteN NORMAL
HIPOACUSIA MODERADA
HIPOACUSIA PROFUNDA
HIPOACUSIA SEVERA
HIPOACUSIA LEVE
FRECUENCIA
Seguacuten el momento de aparicioacutenbull Hipoacusia prelingual o prelocutiva
bull congeacutenita o temprana embarazo-1 antildeo
bull tardiacutea 1-2 antildeos
bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva
bull primera infancia3-5 antildeos
bull Hipoacusia postlingual
bull infancia tardiacutea5-18 antildeos
bull adulto superior a 18 antildeos
Seguacuten la etiologiacutea
Seguacuten la etiologiacutea
- Idiopaacuteticas 25
- Ambientales (no geneacuteticas) 25 (ototoacutexicos prematuridad infecciosashellip)
- Geneacuteticas 50 Sindroacutemicas 30 (gt400 sd asociados)
No sindroacutemicas 70 70-80 H Autosoacutemica Recesiva
10-20 H Autosoacutemica Dominante
1-2 H ligada a Cromosoma X
IDENTIFICADORES DE LA HIPOACUSIA
bull Padres 65
bull Maestros 15
bull Meacutedicos (Pediatras y ORL) 20
EDAD MEDIA IDENTIFICACIOacuteN HIPOACUSIA SEVERA 27 MESES
EDAD MEDIA ADAPTACIOacuteN PROTEacuteSICA 32 MESES
bull El deacuteficit auditivo repercute en todos los aacutembitos del desarrollo del nintildeoafecto comunicativo y linguumliacutestico cognitivo y de aprendizaje
personal y social
bull El 80 de las hipoacusias infantiles estaacuten presentes en el periacuteodoneonatal
bull El 50 de los nintildeos afectos de hipoacusia no tienen factores de riesgo
bull La hipoacusia congeacutenita es una deficiencia invisible NO puededetectarse en las exploraciones fiacutesicas del nintildeo pequentildeo
Criterios de derivacioacuten para hipoacusia en
atencioacuten primaria infantil
bull Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)
bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)
bull Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)
Cribado auditivo universal
MATERNIDADES
No Pasa Si Pasa
PORTAL
URHI
Diagnoacutestico
Tratamient
o
Factor riesgo - Factor riesgo +
Programa de seguiment
del nen saPrograma de seguiment del
nen amb factors de risc
No se ha realizado el cribado auditivo Derivar a centro de referencia (HSJD)
Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)Sospecha de hipoacusia
- Padres o cuidadores o Pediatra
Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)Sospecha hipoacusia
Alteraciones moderadas en el
lenguaje Comprensioacuten NAlteraciones severas en el
lenguaje y la comprensioacuten
Factor riesgo + Factor riesgo - Factor riesgo + Factor riesgo -
HSJD
preferente
Otoscopia
normal
Otoscopia
alterada
ORL zona
preferente
Otoscopia
normal
Otoscopia
alterada
Otoscopia
alterada
HSJD
ordinaria
HSJD
preferente
ORL zona
ordinaria
Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)
Otoscopia
alterada +
Otoscopia
normal +
Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Otoscopia
normal
Otoscopia patoloacutegica
Suacutebita Progresiva
Urgente
HSJD
Preferente Zona
Audiometriacutea
Confirma No Confirma
Intento
solucionar
Si No
Zona
ordinaria
Mejoriacutea Persistencia
Alta
Preferente
HSJD
Control
Zona
Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Caso cliacutenico
Joan tiene 8 antildeos Hasta los 6 no tenia ninguacuten problema ni en la familia ni con sus amigos tampoco en la escuela Desde hace un antildeo los padres notan un cambio el nintildeo no estaacute atento como antes y se enfada a menudo Dice que a veces no oye bien Los padres le llevaron a un centro auditivo para una audiometriacutea que resultoacute normal No presenta ninguna cliacutenica oacutetica y la otoscopia es normal Seguacuten los padres parece que ldquose hace el sordordquo a veces porque muchas veces tambieacuten parece que escucha y entiende sin dificultad
Caso cliacutenico
Se deriva el paciente a su ORL de zona La exploracioacuten ORL es anodinaAudiometriacutea OI normal
OD hipoacusia neurosensorial leve-moderada en frecuencias agudas
Sin indicacioacuten de adaptacioacuten de audio proacutetesisSe decide observacioacuten y control
A los 6 meses nueva audiometria OI hipoacusia leve OD moderada
Diagnoacutestico hipoacusia neurosensorial fluctuante vs progresiva con otoscopia normal
Caso cliacutenico
Se deriva al centro de referencia para iniciar estudio y tratamientoLas pruebas auditivas son tiacutepicas de una hipoacusia neurosensorial fluctuante y progresivaLa anamnesis especifica no revela factores de riesgo geneacuteticos o ambientales Se pide pruebas complementarias analiacutetica completa con perfil de hipoacusia y prueba de imagen (TAC)
En el TAC encontramos una dilatacioacuten del acueducto vestibular bilateral con el resto del sistema cocleo-vestibular normo configurado
Caso Cliacutenico
Caso cliacutenico
Se trata de una malformacioacuten del hueso temporal que causa un aumento de presioacuten endolinfaacutetica en el sistema cocleo vestibular Es de las causas conocidas la mas frecuente de hipoacusia fluctuante progresiva con aparicioacuten en la infanciaTiacutepicamente empeoran tras traumatismos o golpes menores por lo cual se desaconseja deportes de contacto en estos pacientesRequieren tratamiento con audiacutefonos y un control evolutivo estricto50 de los pacientes acaban con una hipoacusia profunda y son tributarios a un implante coclear
EPISTAXIS A PEDIATRIA
Problema que preocupa habitualment als pares
EPISTAXIS A PEDIATRIA
La gran majoria de casos correpon a un problema banal
Eacutes frequumlent (9 dels nens i nenes tenen epistaxis recurrents)
Eacutes meacutes frequumlent en nens que en nenes
EPISTAXIS ANTERIOR
Epistaxis anterior (plexe de Kiesselbach petits vasos
anastomogravetics escasamentprotegits per la mucosa i clarament exposats a la
desecacioacute i a les agressionsexternes
EPISTAXIS POSTERIOR
Poc frequumlent srsquo origina a les branques posterolaterals
de lrsquo artegraveria esfenopalatina y artegraveries etmoidals
CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)
Cos extrany
Traumatisme extern
Desviament de lrsquo envagrave nasal
Infeccioacute local
Almiddotlegravergia
Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat
Temperatura elevada (congestioacute nasal)
Hipertensioacute arterial
ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS
Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)
Congestioacute venosa per una cardiopatia
Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)
Alteracions de la coagulacioacute
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap
endavantComprimir amb el polze o amb el dit
iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10
minuts
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa
anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute
suaument i comprovar que el sagnat ha parat
Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital
Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute
pediagravetrica
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents
al llarg de la seva vida
EPISTAXIS RECURRENTS
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
CAS CLIacuteNIC
Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al
costat del centre porten una nena sagnant pel nas
Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta
de manera important
CAS CLIacuteNIC
La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang
La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals
destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament
QUEgrave FEM
a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar
b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA
correctes
Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua
Quegrave farem
a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute
digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat
continua
Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un
taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va
comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i
pomada antibiogravetica
TAPONAMENT NASAL ANTERIOR
SINUSITIS
La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals
Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )
SINUS PARANASALS
Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement
tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys
Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)
Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys
SINUS PARANASALS
Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia
Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden
retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave
CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS
Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada
Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta
Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos
La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals
El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu
ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS
Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents
Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)
Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)
DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS
El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic
No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat
El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus
DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL
Hipertrogravefia adenoidea adenitis
Rinnitis almiddotlegravergica
Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals
Cos estrany nasal
Tos ferina
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA
Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3
dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament
inicial
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)
Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies
La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)
La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines
Anafilagravexia o tipus I
bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies
meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea
VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores
(maacutex 500 mg)
No tipus I
Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis
Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea
dues dosis
CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS
Aguda siacutemptomes de lt 30 dies
Subaguda 30 -90 dies
Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un
periacuteode de 12 meses
Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies
ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT
AgudaAtencioacute Primagraveria
Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial
Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial
COMPLICACIONS
bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals
COMPLICACIONS
CAS CLIacuteNIC
Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers
dies febreta de 375ordmC
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns
mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
QUEgrave FEM
a) Li demanem una radiografia de sinus
b) Li demanem un TAC
c) Li donem tractament antibiogravetic
d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el
tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo
exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis
d) El derivo a lrsquo especialista
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
CAS CLIacuteNIC
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no
ha variat
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li donarem levofloxacino
d) El derivo a lrsquo especialista
QUEgrave FEM
El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra
una adenoiditis
Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic
fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia
CAS CLIacuteNIC
Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
CAS CLIacuteNIC
Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal
Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era
dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre
QUEgrave FEM
a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent
b) Li donem tractament antibiogravetic
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de
consciegravencia
CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL
Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia
Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral
OTITIS PEDIAgraveTRICA
1- OTITIS EXTERNA
2- OTITIS MITJANA AGUDA
3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
4- ADENOIDITIS
5- CAS CLIacuteNIC
6- DISCUSSIOacute
OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern
- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT
RETROAURICULAR
- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia
- Banys piscines estiu
- OTITIS EXTERNA DIFUSA
Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA
Staphilococcus Aureus
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no
controlat
- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides
- NO antibiogravetic oral
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
- En cas de no millora
- Introduccioacute pope al CAE
- Necessitat drsquoaspiracioacute
- Maneig del pacient
- immunedeprimit
- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
TIPUS OTITIS MITJANA
- OTITIS MITJANA AGUDA
- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA
exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia
resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos
exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre
MEG)
ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos
OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)
Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any
DOLOR
OTAgraveLGIA
IRRITABILITAT
PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son
OTORREA
SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA
SIGNE DEL TRAGUS
OTITIS EXTERNA
LACTANTS +
SIacuteMPTOMES GENERALS
Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia
SIacuteMPTOMES REGIONALS
Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal
SIacuteMPTOMES LOCALS
Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions
Abombament Timpagravenic Eritema
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era
Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu
Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos
Haemophilus influenzae en 44
Streptococcus pyogenes en 2
Moraxella catarrhalis en 2
Cliacutenica Aguda Otagravelgia o Similars Otoscogravepia Abombament timpagravenic +
Eritema important
Compleix 3 criteris Compleix 2 criteris
OMA probable + Refredat VA Recent OMA confirmada
Otorrea Aguda DESCARTAR OTITIS EXTERNA
Factors de Risc - Nen lt6 mesos - OMA recurrent o recidivant - Antecedents familiars OMA complicada
+
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AGUDA
- Analgegravesics AINES (ibuprofe gt paracetamol) metamizol si dolor
no controlat
- Antibiogravetic Oral nomeacutes en casos de mala evolucioacute en 24-48 hores
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA OTAgraveLGIA + ERITEMA I O ABOMBAMENT TIMPAgraveNIC
- Amoxicillina 80 mgkgdia repartides en tres dosis x 7-10d
- Nens lt2 anys
- Otorrea
- Persistencia cliacutenica gt24-48 hores
- Amoxicillina + Acid Clavulagravemic 80-90mgkgdia repartides en
tres dosis x 7-10 d
- Fracagraves de la Amoxicillina
TRACTAMENT OMA ANTIBIOgraveTIC
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS
- Reservat en pacients de risc
Nens lt2 anys
Otorrea
Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR
Retragraves desenvolupament del llenguatge
AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
MANEIG OMA
OMA ESPORAgraveDICA
OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA de REPETICIOacute recurrent
Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES
Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu
Mastoditis
Vertigen
Paragravelisis Facial
URGEgraveNCIES
Sant Joan de Deacuteu
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
Desaparicioacute del siacutemptomes aguts
- no otagravelgia
- no febre ni MEG
Persistegravencia de la hipocuacutesia
Otoscogravepia residual drsquouna OMA
Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
Conclusiones
Con una valoracioacuten correcta la mayoriacutea de casos de SAHOS pueden ser descubiertos y tratados con cirugiacutea adenoamigdalarcomo tratamiento de primera liacutenea
Existen formas de SAHOS ldquoatiacutepicosrdquo especialmente en relacioacuten con nintildeos obesos
Ausencia de sintomatologiacutea diurna no descarta el SAHOS
Una exploracioacuten fiacutesica normal no descarta un SAHOS ni el tamantildeo adeno-amigdalar es diagnoacutestico de SAHOS ni pronoacutestico de gravedad
Criterios de derivacioacuten SAHOS
bull Paciente roncador visitado en atencioacuten primaria
bull Anamnesis y exploracioacuten fiacutesica orientada
bull Es agudo fluctuante o croacutenico
bull Hipertrofia adenoamigdalar
bull Cumple criterios de SAHOS
bull Valorar tratamiento con antiinflamatorios
bull Observacioacuten pedir video de suentildeo
Criterios diagnoacutesticos principales
bull Pausas respiratorias observadas
bull Dificultad respiratoria (tiraje)
bull Suentildeo intranquilo despertares frecuentes
bull Posiciones peculiares (hiperextensioacuten cervical)
bull Sudoracioacuten profusa
Criterios secundarios
bull Irritabilidad mal humor
bull Conducta TDAH like
bull Dificultad de aprendizaje
bull Se duerme en clase
bull Obesidad
bull Enuresis secundaria
Derivacioacuten desde Atencioacuten Primaria a ORL
bull Anamnesis sugestiva de SAHOS y duracioacuten gt3 mesesbull Exploracioacuten fisica sugestiva de SAHOSbull Cliacutenica de patologiacutea adenoamigdalar croacutenicabull Comorbilidades (obesidad)
Derivacioacuten desde AP a ORL con posibilidad de IQ
bull SAHOS severo que cumple todos los criterios principalesbull Indicacioacuten quiruacutergica clara
Derivacioacuten preferente ndash urgente a 3er nivel (HSJD)
bull Episodios de cianosisbull Retraso severo de crecimientobull Comorbilidades
Caso Cliacutenico
Mireia es una nintildea sana de 4 antildeos Es delgada y de las maacutes pequentildeas de su clase Conocida por su pediatra por infecciones de viacuteas altas de repeticioacuten En el uacuteltimo antildeo ha tenido seguacuten consta en su historial 6 FAA (3 con Faringotest +) 3 CVA 1 sinusitis No cliacutenica oacutetica amiacutegdalas simeacutetricas grado III de Brodsky habitualmente con rinorrea anterior y posterior Tambieacuten es roncadora habitual y se despierta varias veces por la noche para beber agua Hace siesta por la mantildeana y por la tarde Se suele levantar con mal humor
La madre estaacute preocupada porque siempre estaacute con mocos y no crece Quiere ver un especialista en estreptococos
Caso clinico
Se deriva la paciente a su ORL de referencia para valoracioacuten de su cuadro deInfecciones de repeticioacuten y valorar cirugiacutea adeno ndash amigdalar
En la exploracioacuten fibroendoscoacutepica se confirma tambieacuten la hipertrofiaadenoidea de grado III de Parikh
La paciente no cumple criterios de Paradise por lo cual no estaacute indicada la cirugiacutea por criterios de infecciones amigdalares
Caso cliacutenico
La anamnesis orientada hacia el SAHOS revela que la paciente cumple los cinco criterios principales Se inicia tratamiento con Mometasona nasal y se pide a la familia una grabacioacuten de video del suentildeo Se remite preferentemente a su centro de referencia para cirugiacutea
Se confirma el diagnoacutestico de SAHOS severo y se indica Adenoamigdalotomiacutea preferente
Tras la cirugiacutea se remite la paciente de nuevo a su pediatra para su seguimiento y control habitual
Hipoacusia en AtencioacutenPrimaria
Criterios de derivacioacuten
Definicioacuten de hipoacusia
bull La hipoacusia es el descenso del umbral auditivo considerado como normal que provoca una discapacidad para oiacuter
bull Se considera que una persona es normoacuacutesica cuando su umbral auditivo es igual o menor de 20 decibelios en todas las frecuencias representadas en un audiograma
10
0
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
FLOJO
INTENSIDAD medida en decibelios
125 250 500 1000 2000 4000 8000
SONIDOS
AGUDOS
FRECUENCIA medida en Hertzios
Clasificacioacuten de la hipoacusiabull Seguacuten la localizacioacuten anatoacutemica de la lesioacuten
bull Seguacuten el grado
bull Seguacuten la edad de aparicioacuten
bull Seguacuten el agente causal
bull Seguacuten la evolucioacuten
bull Hipoacusia de transmisioacuten
bull Hipoacusia neurosensorial
Coclear
Retrococlear
bull Hipoacusia mixta
bull Trastornos del sistema auditivo
central
Localizacioacuten anatoacutemica
Causas de hipoacusia transmisiva
Hipoacusia transmisiva Hipoacusia neurosensorial
Hipoacusia transmisiva en frecuencias graves
bull Hipoacusia leve 21-40 dB
bull Hipoacusia moderada 41-70 dB
bull Hipoacusia severa 71-90 dB
bull Hipoacusia profunda superior a 90 dB
Grado 1ordm 91-100dB
Grado 2ordm 101-110dB
Grado 3ordm 111-119 dB
Cofosis 120 dB () Seguacuten el Bureau International de AudioPhonologie (BIA P)() dB decibelios
Seguacuten el Grado de Hipoacusia
bullvbullpbull hbull gbullchbullbull l
bullrbullobullabullj bullmdbbullnbullngbulle ibullu
AUDIOGRAMA DE SONIDOS
AMBIENTALES
10
0
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
125 250 500 1000 2000 4000 8000
INTENSIDAD
20 bulls
bullfbullz
AUDICIOacuteN NORMAL
HIPOACUSIA MODERADA
HIPOACUSIA PROFUNDA
HIPOACUSIA SEVERA
HIPOACUSIA LEVE
FRECUENCIA
Seguacuten el momento de aparicioacutenbull Hipoacusia prelingual o prelocutiva
bull congeacutenita o temprana embarazo-1 antildeo
bull tardiacutea 1-2 antildeos
bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva
bull primera infancia3-5 antildeos
bull Hipoacusia postlingual
bull infancia tardiacutea5-18 antildeos
bull adulto superior a 18 antildeos
Seguacuten la etiologiacutea
Seguacuten la etiologiacutea
- Idiopaacuteticas 25
- Ambientales (no geneacuteticas) 25 (ototoacutexicos prematuridad infecciosashellip)
- Geneacuteticas 50 Sindroacutemicas 30 (gt400 sd asociados)
No sindroacutemicas 70 70-80 H Autosoacutemica Recesiva
10-20 H Autosoacutemica Dominante
1-2 H ligada a Cromosoma X
IDENTIFICADORES DE LA HIPOACUSIA
bull Padres 65
bull Maestros 15
bull Meacutedicos (Pediatras y ORL) 20
EDAD MEDIA IDENTIFICACIOacuteN HIPOACUSIA SEVERA 27 MESES
EDAD MEDIA ADAPTACIOacuteN PROTEacuteSICA 32 MESES
bull El deacuteficit auditivo repercute en todos los aacutembitos del desarrollo del nintildeoafecto comunicativo y linguumliacutestico cognitivo y de aprendizaje
personal y social
bull El 80 de las hipoacusias infantiles estaacuten presentes en el periacuteodoneonatal
bull El 50 de los nintildeos afectos de hipoacusia no tienen factores de riesgo
bull La hipoacusia congeacutenita es una deficiencia invisible NO puededetectarse en las exploraciones fiacutesicas del nintildeo pequentildeo
Criterios de derivacioacuten para hipoacusia en
atencioacuten primaria infantil
bull Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)
bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)
bull Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)
Cribado auditivo universal
MATERNIDADES
No Pasa Si Pasa
PORTAL
URHI
Diagnoacutestico
Tratamient
o
Factor riesgo - Factor riesgo +
Programa de seguiment
del nen saPrograma de seguiment del
nen amb factors de risc
No se ha realizado el cribado auditivo Derivar a centro de referencia (HSJD)
Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)Sospecha de hipoacusia
- Padres o cuidadores o Pediatra
Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)Sospecha hipoacusia
Alteraciones moderadas en el
lenguaje Comprensioacuten NAlteraciones severas en el
lenguaje y la comprensioacuten
Factor riesgo + Factor riesgo - Factor riesgo + Factor riesgo -
HSJD
preferente
Otoscopia
normal
Otoscopia
alterada
ORL zona
preferente
Otoscopia
normal
Otoscopia
alterada
Otoscopia
alterada
HSJD
ordinaria
HSJD
preferente
ORL zona
ordinaria
Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)
Otoscopia
alterada +
Otoscopia
normal +
Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Otoscopia
normal
Otoscopia patoloacutegica
Suacutebita Progresiva
Urgente
HSJD
Preferente Zona
Audiometriacutea
Confirma No Confirma
Intento
solucionar
Si No
Zona
ordinaria
Mejoriacutea Persistencia
Alta
Preferente
HSJD
Control
Zona
Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Caso cliacutenico
Joan tiene 8 antildeos Hasta los 6 no tenia ninguacuten problema ni en la familia ni con sus amigos tampoco en la escuela Desde hace un antildeo los padres notan un cambio el nintildeo no estaacute atento como antes y se enfada a menudo Dice que a veces no oye bien Los padres le llevaron a un centro auditivo para una audiometriacutea que resultoacute normal No presenta ninguna cliacutenica oacutetica y la otoscopia es normal Seguacuten los padres parece que ldquose hace el sordordquo a veces porque muchas veces tambieacuten parece que escucha y entiende sin dificultad
Caso cliacutenico
Se deriva el paciente a su ORL de zona La exploracioacuten ORL es anodinaAudiometriacutea OI normal
OD hipoacusia neurosensorial leve-moderada en frecuencias agudas
Sin indicacioacuten de adaptacioacuten de audio proacutetesisSe decide observacioacuten y control
A los 6 meses nueva audiometria OI hipoacusia leve OD moderada
Diagnoacutestico hipoacusia neurosensorial fluctuante vs progresiva con otoscopia normal
Caso cliacutenico
Se deriva al centro de referencia para iniciar estudio y tratamientoLas pruebas auditivas son tiacutepicas de una hipoacusia neurosensorial fluctuante y progresivaLa anamnesis especifica no revela factores de riesgo geneacuteticos o ambientales Se pide pruebas complementarias analiacutetica completa con perfil de hipoacusia y prueba de imagen (TAC)
En el TAC encontramos una dilatacioacuten del acueducto vestibular bilateral con el resto del sistema cocleo-vestibular normo configurado
Caso Cliacutenico
Caso cliacutenico
Se trata de una malformacioacuten del hueso temporal que causa un aumento de presioacuten endolinfaacutetica en el sistema cocleo vestibular Es de las causas conocidas la mas frecuente de hipoacusia fluctuante progresiva con aparicioacuten en la infanciaTiacutepicamente empeoran tras traumatismos o golpes menores por lo cual se desaconseja deportes de contacto en estos pacientesRequieren tratamiento con audiacutefonos y un control evolutivo estricto50 de los pacientes acaban con una hipoacusia profunda y son tributarios a un implante coclear
EPISTAXIS A PEDIATRIA
Problema que preocupa habitualment als pares
EPISTAXIS A PEDIATRIA
La gran majoria de casos correpon a un problema banal
Eacutes frequumlent (9 dels nens i nenes tenen epistaxis recurrents)
Eacutes meacutes frequumlent en nens que en nenes
EPISTAXIS ANTERIOR
Epistaxis anterior (plexe de Kiesselbach petits vasos
anastomogravetics escasamentprotegits per la mucosa i clarament exposats a la
desecacioacute i a les agressionsexternes
EPISTAXIS POSTERIOR
Poc frequumlent srsquo origina a les branques posterolaterals
de lrsquo artegraveria esfenopalatina y artegraveries etmoidals
CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)
Cos extrany
Traumatisme extern
Desviament de lrsquo envagrave nasal
Infeccioacute local
Almiddotlegravergia
Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat
Temperatura elevada (congestioacute nasal)
Hipertensioacute arterial
ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS
Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)
Congestioacute venosa per una cardiopatia
Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)
Alteracions de la coagulacioacute
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap
endavantComprimir amb el polze o amb el dit
iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10
minuts
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa
anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute
suaument i comprovar que el sagnat ha parat
Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital
Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute
pediagravetrica
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents
al llarg de la seva vida
EPISTAXIS RECURRENTS
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
CAS CLIacuteNIC
Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al
costat del centre porten una nena sagnant pel nas
Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta
de manera important
CAS CLIacuteNIC
La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang
La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals
destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament
QUEgrave FEM
a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar
b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA
correctes
Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua
Quegrave farem
a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute
digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat
continua
Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un
taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va
comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i
pomada antibiogravetica
TAPONAMENT NASAL ANTERIOR
SINUSITIS
La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals
Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )
SINUS PARANASALS
Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement
tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys
Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)
Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys
SINUS PARANASALS
Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia
Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden
retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave
CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS
Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada
Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta
Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos
La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals
El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu
ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS
Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents
Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)
Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)
DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS
El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic
No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat
El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus
DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL
Hipertrogravefia adenoidea adenitis
Rinnitis almiddotlegravergica
Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals
Cos estrany nasal
Tos ferina
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA
Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3
dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament
inicial
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)
Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies
La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)
La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines
Anafilagravexia o tipus I
bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies
meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea
VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores
(maacutex 500 mg)
No tipus I
Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis
Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea
dues dosis
CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS
Aguda siacutemptomes de lt 30 dies
Subaguda 30 -90 dies
Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un
periacuteode de 12 meses
Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies
ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT
AgudaAtencioacute Primagraveria
Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial
Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial
COMPLICACIONS
bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals
COMPLICACIONS
CAS CLIacuteNIC
Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers
dies febreta de 375ordmC
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns
mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
QUEgrave FEM
a) Li demanem una radiografia de sinus
b) Li demanem un TAC
c) Li donem tractament antibiogravetic
d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el
tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo
exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis
d) El derivo a lrsquo especialista
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
CAS CLIacuteNIC
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no
ha variat
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li donarem levofloxacino
d) El derivo a lrsquo especialista
QUEgrave FEM
El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra
una adenoiditis
Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic
fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia
CAS CLIacuteNIC
Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
CAS CLIacuteNIC
Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal
Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era
dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre
QUEgrave FEM
a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent
b) Li donem tractament antibiogravetic
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de
consciegravencia
CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL
Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia
Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral
OTITIS PEDIAgraveTRICA
1- OTITIS EXTERNA
2- OTITIS MITJANA AGUDA
3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
4- ADENOIDITIS
5- CAS CLIacuteNIC
6- DISCUSSIOacute
OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern
- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT
RETROAURICULAR
- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia
- Banys piscines estiu
- OTITIS EXTERNA DIFUSA
Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA
Staphilococcus Aureus
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no
controlat
- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides
- NO antibiogravetic oral
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
- En cas de no millora
- Introduccioacute pope al CAE
- Necessitat drsquoaspiracioacute
- Maneig del pacient
- immunedeprimit
- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
TIPUS OTITIS MITJANA
- OTITIS MITJANA AGUDA
- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA
exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia
resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos
exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre
MEG)
ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos
OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)
Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any
DOLOR
OTAgraveLGIA
IRRITABILITAT
PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son
OTORREA
SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA
SIGNE DEL TRAGUS
OTITIS EXTERNA
LACTANTS +
SIacuteMPTOMES GENERALS
Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia
SIacuteMPTOMES REGIONALS
Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal
SIacuteMPTOMES LOCALS
Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions
Abombament Timpagravenic Eritema
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era
Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu
Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos
Haemophilus influenzae en 44
Streptococcus pyogenes en 2
Moraxella catarrhalis en 2
Cliacutenica Aguda Otagravelgia o Similars Otoscogravepia Abombament timpagravenic +
Eritema important
Compleix 3 criteris Compleix 2 criteris
OMA probable + Refredat VA Recent OMA confirmada
Otorrea Aguda DESCARTAR OTITIS EXTERNA
Factors de Risc - Nen lt6 mesos - OMA recurrent o recidivant - Antecedents familiars OMA complicada
+
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AGUDA
- Analgegravesics AINES (ibuprofe gt paracetamol) metamizol si dolor
no controlat
- Antibiogravetic Oral nomeacutes en casos de mala evolucioacute en 24-48 hores
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA OTAgraveLGIA + ERITEMA I O ABOMBAMENT TIMPAgraveNIC
- Amoxicillina 80 mgkgdia repartides en tres dosis x 7-10d
- Nens lt2 anys
- Otorrea
- Persistencia cliacutenica gt24-48 hores
- Amoxicillina + Acid Clavulagravemic 80-90mgkgdia repartides en
tres dosis x 7-10 d
- Fracagraves de la Amoxicillina
TRACTAMENT OMA ANTIBIOgraveTIC
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS
- Reservat en pacients de risc
Nens lt2 anys
Otorrea
Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR
Retragraves desenvolupament del llenguatge
AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
MANEIG OMA
OMA ESPORAgraveDICA
OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA de REPETICIOacute recurrent
Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES
Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu
Mastoditis
Vertigen
Paragravelisis Facial
URGEgraveNCIES
Sant Joan de Deacuteu
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
Desaparicioacute del siacutemptomes aguts
- no otagravelgia
- no febre ni MEG
Persistegravencia de la hipocuacutesia
Otoscogravepia residual drsquouna OMA
Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
Criterios de derivacioacuten SAHOS
bull Paciente roncador visitado en atencioacuten primaria
bull Anamnesis y exploracioacuten fiacutesica orientada
bull Es agudo fluctuante o croacutenico
bull Hipertrofia adenoamigdalar
bull Cumple criterios de SAHOS
bull Valorar tratamiento con antiinflamatorios
bull Observacioacuten pedir video de suentildeo
Criterios diagnoacutesticos principales
bull Pausas respiratorias observadas
bull Dificultad respiratoria (tiraje)
bull Suentildeo intranquilo despertares frecuentes
bull Posiciones peculiares (hiperextensioacuten cervical)
bull Sudoracioacuten profusa
Criterios secundarios
bull Irritabilidad mal humor
bull Conducta TDAH like
bull Dificultad de aprendizaje
bull Se duerme en clase
bull Obesidad
bull Enuresis secundaria
Derivacioacuten desde Atencioacuten Primaria a ORL
bull Anamnesis sugestiva de SAHOS y duracioacuten gt3 mesesbull Exploracioacuten fisica sugestiva de SAHOSbull Cliacutenica de patologiacutea adenoamigdalar croacutenicabull Comorbilidades (obesidad)
Derivacioacuten desde AP a ORL con posibilidad de IQ
bull SAHOS severo que cumple todos los criterios principalesbull Indicacioacuten quiruacutergica clara
Derivacioacuten preferente ndash urgente a 3er nivel (HSJD)
bull Episodios de cianosisbull Retraso severo de crecimientobull Comorbilidades
Caso Cliacutenico
Mireia es una nintildea sana de 4 antildeos Es delgada y de las maacutes pequentildeas de su clase Conocida por su pediatra por infecciones de viacuteas altas de repeticioacuten En el uacuteltimo antildeo ha tenido seguacuten consta en su historial 6 FAA (3 con Faringotest +) 3 CVA 1 sinusitis No cliacutenica oacutetica amiacutegdalas simeacutetricas grado III de Brodsky habitualmente con rinorrea anterior y posterior Tambieacuten es roncadora habitual y se despierta varias veces por la noche para beber agua Hace siesta por la mantildeana y por la tarde Se suele levantar con mal humor
La madre estaacute preocupada porque siempre estaacute con mocos y no crece Quiere ver un especialista en estreptococos
Caso clinico
Se deriva la paciente a su ORL de referencia para valoracioacuten de su cuadro deInfecciones de repeticioacuten y valorar cirugiacutea adeno ndash amigdalar
En la exploracioacuten fibroendoscoacutepica se confirma tambieacuten la hipertrofiaadenoidea de grado III de Parikh
La paciente no cumple criterios de Paradise por lo cual no estaacute indicada la cirugiacutea por criterios de infecciones amigdalares
Caso cliacutenico
La anamnesis orientada hacia el SAHOS revela que la paciente cumple los cinco criterios principales Se inicia tratamiento con Mometasona nasal y se pide a la familia una grabacioacuten de video del suentildeo Se remite preferentemente a su centro de referencia para cirugiacutea
Se confirma el diagnoacutestico de SAHOS severo y se indica Adenoamigdalotomiacutea preferente
Tras la cirugiacutea se remite la paciente de nuevo a su pediatra para su seguimiento y control habitual
Hipoacusia en AtencioacutenPrimaria
Criterios de derivacioacuten
Definicioacuten de hipoacusia
bull La hipoacusia es el descenso del umbral auditivo considerado como normal que provoca una discapacidad para oiacuter
bull Se considera que una persona es normoacuacutesica cuando su umbral auditivo es igual o menor de 20 decibelios en todas las frecuencias representadas en un audiograma
10
0
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
FLOJO
INTENSIDAD medida en decibelios
125 250 500 1000 2000 4000 8000
SONIDOS
AGUDOS
FRECUENCIA medida en Hertzios
Clasificacioacuten de la hipoacusiabull Seguacuten la localizacioacuten anatoacutemica de la lesioacuten
bull Seguacuten el grado
bull Seguacuten la edad de aparicioacuten
bull Seguacuten el agente causal
bull Seguacuten la evolucioacuten
bull Hipoacusia de transmisioacuten
bull Hipoacusia neurosensorial
Coclear
Retrococlear
bull Hipoacusia mixta
bull Trastornos del sistema auditivo
central
Localizacioacuten anatoacutemica
Causas de hipoacusia transmisiva
Hipoacusia transmisiva Hipoacusia neurosensorial
Hipoacusia transmisiva en frecuencias graves
bull Hipoacusia leve 21-40 dB
bull Hipoacusia moderada 41-70 dB
bull Hipoacusia severa 71-90 dB
bull Hipoacusia profunda superior a 90 dB
Grado 1ordm 91-100dB
Grado 2ordm 101-110dB
Grado 3ordm 111-119 dB
Cofosis 120 dB () Seguacuten el Bureau International de AudioPhonologie (BIA P)() dB decibelios
Seguacuten el Grado de Hipoacusia
bullvbullpbull hbull gbullchbullbull l
bullrbullobullabullj bullmdbbullnbullngbulle ibullu
AUDIOGRAMA DE SONIDOS
AMBIENTALES
10
0
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
125 250 500 1000 2000 4000 8000
INTENSIDAD
20 bulls
bullfbullz
AUDICIOacuteN NORMAL
HIPOACUSIA MODERADA
HIPOACUSIA PROFUNDA
HIPOACUSIA SEVERA
HIPOACUSIA LEVE
FRECUENCIA
Seguacuten el momento de aparicioacutenbull Hipoacusia prelingual o prelocutiva
bull congeacutenita o temprana embarazo-1 antildeo
bull tardiacutea 1-2 antildeos
bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva
bull primera infancia3-5 antildeos
bull Hipoacusia postlingual
bull infancia tardiacutea5-18 antildeos
bull adulto superior a 18 antildeos
Seguacuten la etiologiacutea
Seguacuten la etiologiacutea
- Idiopaacuteticas 25
- Ambientales (no geneacuteticas) 25 (ototoacutexicos prematuridad infecciosashellip)
- Geneacuteticas 50 Sindroacutemicas 30 (gt400 sd asociados)
No sindroacutemicas 70 70-80 H Autosoacutemica Recesiva
10-20 H Autosoacutemica Dominante
1-2 H ligada a Cromosoma X
IDENTIFICADORES DE LA HIPOACUSIA
bull Padres 65
bull Maestros 15
bull Meacutedicos (Pediatras y ORL) 20
EDAD MEDIA IDENTIFICACIOacuteN HIPOACUSIA SEVERA 27 MESES
EDAD MEDIA ADAPTACIOacuteN PROTEacuteSICA 32 MESES
bull El deacuteficit auditivo repercute en todos los aacutembitos del desarrollo del nintildeoafecto comunicativo y linguumliacutestico cognitivo y de aprendizaje
personal y social
bull El 80 de las hipoacusias infantiles estaacuten presentes en el periacuteodoneonatal
bull El 50 de los nintildeos afectos de hipoacusia no tienen factores de riesgo
bull La hipoacusia congeacutenita es una deficiencia invisible NO puededetectarse en las exploraciones fiacutesicas del nintildeo pequentildeo
Criterios de derivacioacuten para hipoacusia en
atencioacuten primaria infantil
bull Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)
bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)
bull Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)
Cribado auditivo universal
MATERNIDADES
No Pasa Si Pasa
PORTAL
URHI
Diagnoacutestico
Tratamient
o
Factor riesgo - Factor riesgo +
Programa de seguiment
del nen saPrograma de seguiment del
nen amb factors de risc
No se ha realizado el cribado auditivo Derivar a centro de referencia (HSJD)
Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)Sospecha de hipoacusia
- Padres o cuidadores o Pediatra
Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)Sospecha hipoacusia
Alteraciones moderadas en el
lenguaje Comprensioacuten NAlteraciones severas en el
lenguaje y la comprensioacuten
Factor riesgo + Factor riesgo - Factor riesgo + Factor riesgo -
HSJD
preferente
Otoscopia
normal
Otoscopia
alterada
ORL zona
preferente
Otoscopia
normal
Otoscopia
alterada
Otoscopia
alterada
HSJD
ordinaria
HSJD
preferente
ORL zona
ordinaria
Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)
Otoscopia
alterada +
Otoscopia
normal +
Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Otoscopia
normal
Otoscopia patoloacutegica
Suacutebita Progresiva
Urgente
HSJD
Preferente Zona
Audiometriacutea
Confirma No Confirma
Intento
solucionar
Si No
Zona
ordinaria
Mejoriacutea Persistencia
Alta
Preferente
HSJD
Control
Zona
Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Caso cliacutenico
Joan tiene 8 antildeos Hasta los 6 no tenia ninguacuten problema ni en la familia ni con sus amigos tampoco en la escuela Desde hace un antildeo los padres notan un cambio el nintildeo no estaacute atento como antes y se enfada a menudo Dice que a veces no oye bien Los padres le llevaron a un centro auditivo para una audiometriacutea que resultoacute normal No presenta ninguna cliacutenica oacutetica y la otoscopia es normal Seguacuten los padres parece que ldquose hace el sordordquo a veces porque muchas veces tambieacuten parece que escucha y entiende sin dificultad
Caso cliacutenico
Se deriva el paciente a su ORL de zona La exploracioacuten ORL es anodinaAudiometriacutea OI normal
OD hipoacusia neurosensorial leve-moderada en frecuencias agudas
Sin indicacioacuten de adaptacioacuten de audio proacutetesisSe decide observacioacuten y control
A los 6 meses nueva audiometria OI hipoacusia leve OD moderada
Diagnoacutestico hipoacusia neurosensorial fluctuante vs progresiva con otoscopia normal
Caso cliacutenico
Se deriva al centro de referencia para iniciar estudio y tratamientoLas pruebas auditivas son tiacutepicas de una hipoacusia neurosensorial fluctuante y progresivaLa anamnesis especifica no revela factores de riesgo geneacuteticos o ambientales Se pide pruebas complementarias analiacutetica completa con perfil de hipoacusia y prueba de imagen (TAC)
En el TAC encontramos una dilatacioacuten del acueducto vestibular bilateral con el resto del sistema cocleo-vestibular normo configurado
Caso Cliacutenico
Caso cliacutenico
Se trata de una malformacioacuten del hueso temporal que causa un aumento de presioacuten endolinfaacutetica en el sistema cocleo vestibular Es de las causas conocidas la mas frecuente de hipoacusia fluctuante progresiva con aparicioacuten en la infanciaTiacutepicamente empeoran tras traumatismos o golpes menores por lo cual se desaconseja deportes de contacto en estos pacientesRequieren tratamiento con audiacutefonos y un control evolutivo estricto50 de los pacientes acaban con una hipoacusia profunda y son tributarios a un implante coclear
EPISTAXIS A PEDIATRIA
Problema que preocupa habitualment als pares
EPISTAXIS A PEDIATRIA
La gran majoria de casos correpon a un problema banal
Eacutes frequumlent (9 dels nens i nenes tenen epistaxis recurrents)
Eacutes meacutes frequumlent en nens que en nenes
EPISTAXIS ANTERIOR
Epistaxis anterior (plexe de Kiesselbach petits vasos
anastomogravetics escasamentprotegits per la mucosa i clarament exposats a la
desecacioacute i a les agressionsexternes
EPISTAXIS POSTERIOR
Poc frequumlent srsquo origina a les branques posterolaterals
de lrsquo artegraveria esfenopalatina y artegraveries etmoidals
CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)
Cos extrany
Traumatisme extern
Desviament de lrsquo envagrave nasal
Infeccioacute local
Almiddotlegravergia
Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat
Temperatura elevada (congestioacute nasal)
Hipertensioacute arterial
ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS
Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)
Congestioacute venosa per una cardiopatia
Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)
Alteracions de la coagulacioacute
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap
endavantComprimir amb el polze o amb el dit
iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10
minuts
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa
anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute
suaument i comprovar que el sagnat ha parat
Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital
Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute
pediagravetrica
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents
al llarg de la seva vida
EPISTAXIS RECURRENTS
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
CAS CLIacuteNIC
Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al
costat del centre porten una nena sagnant pel nas
Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta
de manera important
CAS CLIacuteNIC
La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang
La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals
destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament
QUEgrave FEM
a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar
b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA
correctes
Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua
Quegrave farem
a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute
digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat
continua
Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un
taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va
comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i
pomada antibiogravetica
TAPONAMENT NASAL ANTERIOR
SINUSITIS
La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals
Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )
SINUS PARANASALS
Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement
tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys
Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)
Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys
SINUS PARANASALS
Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia
Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden
retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave
CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS
Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada
Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta
Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos
La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals
El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu
ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS
Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents
Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)
Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)
DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS
El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic
No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat
El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus
DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL
Hipertrogravefia adenoidea adenitis
Rinnitis almiddotlegravergica
Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals
Cos estrany nasal
Tos ferina
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA
Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3
dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament
inicial
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)
Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies
La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)
La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines
Anafilagravexia o tipus I
bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies
meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea
VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores
(maacutex 500 mg)
No tipus I
Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis
Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea
dues dosis
CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS
Aguda siacutemptomes de lt 30 dies
Subaguda 30 -90 dies
Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un
periacuteode de 12 meses
Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies
ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT
AgudaAtencioacute Primagraveria
Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial
Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial
COMPLICACIONS
bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals
COMPLICACIONS
CAS CLIacuteNIC
Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers
dies febreta de 375ordmC
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns
mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
QUEgrave FEM
a) Li demanem una radiografia de sinus
b) Li demanem un TAC
c) Li donem tractament antibiogravetic
d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el
tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo
exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis
d) El derivo a lrsquo especialista
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
CAS CLIacuteNIC
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no
ha variat
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li donarem levofloxacino
d) El derivo a lrsquo especialista
QUEgrave FEM
El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra
una adenoiditis
Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic
fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia
CAS CLIacuteNIC
Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
CAS CLIacuteNIC
Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal
Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era
dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre
QUEgrave FEM
a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent
b) Li donem tractament antibiogravetic
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de
consciegravencia
CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL
Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia
Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral
OTITIS PEDIAgraveTRICA
1- OTITIS EXTERNA
2- OTITIS MITJANA AGUDA
3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
4- ADENOIDITIS
5- CAS CLIacuteNIC
6- DISCUSSIOacute
OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern
- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT
RETROAURICULAR
- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia
- Banys piscines estiu
- OTITIS EXTERNA DIFUSA
Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA
Staphilococcus Aureus
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no
controlat
- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides
- NO antibiogravetic oral
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
- En cas de no millora
- Introduccioacute pope al CAE
- Necessitat drsquoaspiracioacute
- Maneig del pacient
- immunedeprimit
- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
TIPUS OTITIS MITJANA
- OTITIS MITJANA AGUDA
- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA
exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia
resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos
exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre
MEG)
ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos
OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)
Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any
DOLOR
OTAgraveLGIA
IRRITABILITAT
PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son
OTORREA
SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA
SIGNE DEL TRAGUS
OTITIS EXTERNA
LACTANTS +
SIacuteMPTOMES GENERALS
Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia
SIacuteMPTOMES REGIONALS
Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal
SIacuteMPTOMES LOCALS
Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions
Abombament Timpagravenic Eritema
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era
Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu
Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos
Haemophilus influenzae en 44
Streptococcus pyogenes en 2
Moraxella catarrhalis en 2
Cliacutenica Aguda Otagravelgia o Similars Otoscogravepia Abombament timpagravenic +
Eritema important
Compleix 3 criteris Compleix 2 criteris
OMA probable + Refredat VA Recent OMA confirmada
Otorrea Aguda DESCARTAR OTITIS EXTERNA
Factors de Risc - Nen lt6 mesos - OMA recurrent o recidivant - Antecedents familiars OMA complicada
+
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AGUDA
- Analgegravesics AINES (ibuprofe gt paracetamol) metamizol si dolor
no controlat
- Antibiogravetic Oral nomeacutes en casos de mala evolucioacute en 24-48 hores
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA OTAgraveLGIA + ERITEMA I O ABOMBAMENT TIMPAgraveNIC
- Amoxicillina 80 mgkgdia repartides en tres dosis x 7-10d
- Nens lt2 anys
- Otorrea
- Persistencia cliacutenica gt24-48 hores
- Amoxicillina + Acid Clavulagravemic 80-90mgkgdia repartides en
tres dosis x 7-10 d
- Fracagraves de la Amoxicillina
TRACTAMENT OMA ANTIBIOgraveTIC
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS
- Reservat en pacients de risc
Nens lt2 anys
Otorrea
Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR
Retragraves desenvolupament del llenguatge
AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
MANEIG OMA
OMA ESPORAgraveDICA
OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA de REPETICIOacute recurrent
Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES
Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu
Mastoditis
Vertigen
Paragravelisis Facial
URGEgraveNCIES
Sant Joan de Deacuteu
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
Desaparicioacute del siacutemptomes aguts
- no otagravelgia
- no febre ni MEG
Persistegravencia de la hipocuacutesia
Otoscogravepia residual drsquouna OMA
Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
Criterios diagnoacutesticos principales
bull Pausas respiratorias observadas
bull Dificultad respiratoria (tiraje)
bull Suentildeo intranquilo despertares frecuentes
bull Posiciones peculiares (hiperextensioacuten cervical)
bull Sudoracioacuten profusa
Criterios secundarios
bull Irritabilidad mal humor
bull Conducta TDAH like
bull Dificultad de aprendizaje
bull Se duerme en clase
bull Obesidad
bull Enuresis secundaria
Derivacioacuten desde Atencioacuten Primaria a ORL
bull Anamnesis sugestiva de SAHOS y duracioacuten gt3 mesesbull Exploracioacuten fisica sugestiva de SAHOSbull Cliacutenica de patologiacutea adenoamigdalar croacutenicabull Comorbilidades (obesidad)
Derivacioacuten desde AP a ORL con posibilidad de IQ
bull SAHOS severo que cumple todos los criterios principalesbull Indicacioacuten quiruacutergica clara
Derivacioacuten preferente ndash urgente a 3er nivel (HSJD)
bull Episodios de cianosisbull Retraso severo de crecimientobull Comorbilidades
Caso Cliacutenico
Mireia es una nintildea sana de 4 antildeos Es delgada y de las maacutes pequentildeas de su clase Conocida por su pediatra por infecciones de viacuteas altas de repeticioacuten En el uacuteltimo antildeo ha tenido seguacuten consta en su historial 6 FAA (3 con Faringotest +) 3 CVA 1 sinusitis No cliacutenica oacutetica amiacutegdalas simeacutetricas grado III de Brodsky habitualmente con rinorrea anterior y posterior Tambieacuten es roncadora habitual y se despierta varias veces por la noche para beber agua Hace siesta por la mantildeana y por la tarde Se suele levantar con mal humor
La madre estaacute preocupada porque siempre estaacute con mocos y no crece Quiere ver un especialista en estreptococos
Caso clinico
Se deriva la paciente a su ORL de referencia para valoracioacuten de su cuadro deInfecciones de repeticioacuten y valorar cirugiacutea adeno ndash amigdalar
En la exploracioacuten fibroendoscoacutepica se confirma tambieacuten la hipertrofiaadenoidea de grado III de Parikh
La paciente no cumple criterios de Paradise por lo cual no estaacute indicada la cirugiacutea por criterios de infecciones amigdalares
Caso cliacutenico
La anamnesis orientada hacia el SAHOS revela que la paciente cumple los cinco criterios principales Se inicia tratamiento con Mometasona nasal y se pide a la familia una grabacioacuten de video del suentildeo Se remite preferentemente a su centro de referencia para cirugiacutea
Se confirma el diagnoacutestico de SAHOS severo y se indica Adenoamigdalotomiacutea preferente
Tras la cirugiacutea se remite la paciente de nuevo a su pediatra para su seguimiento y control habitual
Hipoacusia en AtencioacutenPrimaria
Criterios de derivacioacuten
Definicioacuten de hipoacusia
bull La hipoacusia es el descenso del umbral auditivo considerado como normal que provoca una discapacidad para oiacuter
bull Se considera que una persona es normoacuacutesica cuando su umbral auditivo es igual o menor de 20 decibelios en todas las frecuencias representadas en un audiograma
10
0
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
FLOJO
INTENSIDAD medida en decibelios
125 250 500 1000 2000 4000 8000
SONIDOS
AGUDOS
FRECUENCIA medida en Hertzios
Clasificacioacuten de la hipoacusiabull Seguacuten la localizacioacuten anatoacutemica de la lesioacuten
bull Seguacuten el grado
bull Seguacuten la edad de aparicioacuten
bull Seguacuten el agente causal
bull Seguacuten la evolucioacuten
bull Hipoacusia de transmisioacuten
bull Hipoacusia neurosensorial
Coclear
Retrococlear
bull Hipoacusia mixta
bull Trastornos del sistema auditivo
central
Localizacioacuten anatoacutemica
Causas de hipoacusia transmisiva
Hipoacusia transmisiva Hipoacusia neurosensorial
Hipoacusia transmisiva en frecuencias graves
bull Hipoacusia leve 21-40 dB
bull Hipoacusia moderada 41-70 dB
bull Hipoacusia severa 71-90 dB
bull Hipoacusia profunda superior a 90 dB
Grado 1ordm 91-100dB
Grado 2ordm 101-110dB
Grado 3ordm 111-119 dB
Cofosis 120 dB () Seguacuten el Bureau International de AudioPhonologie (BIA P)() dB decibelios
Seguacuten el Grado de Hipoacusia
bullvbullpbull hbull gbullchbullbull l
bullrbullobullabullj bullmdbbullnbullngbulle ibullu
AUDIOGRAMA DE SONIDOS
AMBIENTALES
10
0
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
125 250 500 1000 2000 4000 8000
INTENSIDAD
20 bulls
bullfbullz
AUDICIOacuteN NORMAL
HIPOACUSIA MODERADA
HIPOACUSIA PROFUNDA
HIPOACUSIA SEVERA
HIPOACUSIA LEVE
FRECUENCIA
Seguacuten el momento de aparicioacutenbull Hipoacusia prelingual o prelocutiva
bull congeacutenita o temprana embarazo-1 antildeo
bull tardiacutea 1-2 antildeos
bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva
bull primera infancia3-5 antildeos
bull Hipoacusia postlingual
bull infancia tardiacutea5-18 antildeos
bull adulto superior a 18 antildeos
Seguacuten la etiologiacutea
Seguacuten la etiologiacutea
- Idiopaacuteticas 25
- Ambientales (no geneacuteticas) 25 (ototoacutexicos prematuridad infecciosashellip)
- Geneacuteticas 50 Sindroacutemicas 30 (gt400 sd asociados)
No sindroacutemicas 70 70-80 H Autosoacutemica Recesiva
10-20 H Autosoacutemica Dominante
1-2 H ligada a Cromosoma X
IDENTIFICADORES DE LA HIPOACUSIA
bull Padres 65
bull Maestros 15
bull Meacutedicos (Pediatras y ORL) 20
EDAD MEDIA IDENTIFICACIOacuteN HIPOACUSIA SEVERA 27 MESES
EDAD MEDIA ADAPTACIOacuteN PROTEacuteSICA 32 MESES
bull El deacuteficit auditivo repercute en todos los aacutembitos del desarrollo del nintildeoafecto comunicativo y linguumliacutestico cognitivo y de aprendizaje
personal y social
bull El 80 de las hipoacusias infantiles estaacuten presentes en el periacuteodoneonatal
bull El 50 de los nintildeos afectos de hipoacusia no tienen factores de riesgo
bull La hipoacusia congeacutenita es una deficiencia invisible NO puededetectarse en las exploraciones fiacutesicas del nintildeo pequentildeo
Criterios de derivacioacuten para hipoacusia en
atencioacuten primaria infantil
bull Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)
bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)
bull Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)
Cribado auditivo universal
MATERNIDADES
No Pasa Si Pasa
PORTAL
URHI
Diagnoacutestico
Tratamient
o
Factor riesgo - Factor riesgo +
Programa de seguiment
del nen saPrograma de seguiment del
nen amb factors de risc
No se ha realizado el cribado auditivo Derivar a centro de referencia (HSJD)
Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)Sospecha de hipoacusia
- Padres o cuidadores o Pediatra
Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)Sospecha hipoacusia
Alteraciones moderadas en el
lenguaje Comprensioacuten NAlteraciones severas en el
lenguaje y la comprensioacuten
Factor riesgo + Factor riesgo - Factor riesgo + Factor riesgo -
HSJD
preferente
Otoscopia
normal
Otoscopia
alterada
ORL zona
preferente
Otoscopia
normal
Otoscopia
alterada
Otoscopia
alterada
HSJD
ordinaria
HSJD
preferente
ORL zona
ordinaria
Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)
Otoscopia
alterada +
Otoscopia
normal +
Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Otoscopia
normal
Otoscopia patoloacutegica
Suacutebita Progresiva
Urgente
HSJD
Preferente Zona
Audiometriacutea
Confirma No Confirma
Intento
solucionar
Si No
Zona
ordinaria
Mejoriacutea Persistencia
Alta
Preferente
HSJD
Control
Zona
Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Caso cliacutenico
Joan tiene 8 antildeos Hasta los 6 no tenia ninguacuten problema ni en la familia ni con sus amigos tampoco en la escuela Desde hace un antildeo los padres notan un cambio el nintildeo no estaacute atento como antes y se enfada a menudo Dice que a veces no oye bien Los padres le llevaron a un centro auditivo para una audiometriacutea que resultoacute normal No presenta ninguna cliacutenica oacutetica y la otoscopia es normal Seguacuten los padres parece que ldquose hace el sordordquo a veces porque muchas veces tambieacuten parece que escucha y entiende sin dificultad
Caso cliacutenico
Se deriva el paciente a su ORL de zona La exploracioacuten ORL es anodinaAudiometriacutea OI normal
OD hipoacusia neurosensorial leve-moderada en frecuencias agudas
Sin indicacioacuten de adaptacioacuten de audio proacutetesisSe decide observacioacuten y control
A los 6 meses nueva audiometria OI hipoacusia leve OD moderada
Diagnoacutestico hipoacusia neurosensorial fluctuante vs progresiva con otoscopia normal
Caso cliacutenico
Se deriva al centro de referencia para iniciar estudio y tratamientoLas pruebas auditivas son tiacutepicas de una hipoacusia neurosensorial fluctuante y progresivaLa anamnesis especifica no revela factores de riesgo geneacuteticos o ambientales Se pide pruebas complementarias analiacutetica completa con perfil de hipoacusia y prueba de imagen (TAC)
En el TAC encontramos una dilatacioacuten del acueducto vestibular bilateral con el resto del sistema cocleo-vestibular normo configurado
Caso Cliacutenico
Caso cliacutenico
Se trata de una malformacioacuten del hueso temporal que causa un aumento de presioacuten endolinfaacutetica en el sistema cocleo vestibular Es de las causas conocidas la mas frecuente de hipoacusia fluctuante progresiva con aparicioacuten en la infanciaTiacutepicamente empeoran tras traumatismos o golpes menores por lo cual se desaconseja deportes de contacto en estos pacientesRequieren tratamiento con audiacutefonos y un control evolutivo estricto50 de los pacientes acaban con una hipoacusia profunda y son tributarios a un implante coclear
EPISTAXIS A PEDIATRIA
Problema que preocupa habitualment als pares
EPISTAXIS A PEDIATRIA
La gran majoria de casos correpon a un problema banal
Eacutes frequumlent (9 dels nens i nenes tenen epistaxis recurrents)
Eacutes meacutes frequumlent en nens que en nenes
EPISTAXIS ANTERIOR
Epistaxis anterior (plexe de Kiesselbach petits vasos
anastomogravetics escasamentprotegits per la mucosa i clarament exposats a la
desecacioacute i a les agressionsexternes
EPISTAXIS POSTERIOR
Poc frequumlent srsquo origina a les branques posterolaterals
de lrsquo artegraveria esfenopalatina y artegraveries etmoidals
CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)
Cos extrany
Traumatisme extern
Desviament de lrsquo envagrave nasal
Infeccioacute local
Almiddotlegravergia
Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat
Temperatura elevada (congestioacute nasal)
Hipertensioacute arterial
ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS
Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)
Congestioacute venosa per una cardiopatia
Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)
Alteracions de la coagulacioacute
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap
endavantComprimir amb el polze o amb el dit
iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10
minuts
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa
anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute
suaument i comprovar que el sagnat ha parat
Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital
Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute
pediagravetrica
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents
al llarg de la seva vida
EPISTAXIS RECURRENTS
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
CAS CLIacuteNIC
Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al
costat del centre porten una nena sagnant pel nas
Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta
de manera important
CAS CLIacuteNIC
La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang
La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals
destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament
QUEgrave FEM
a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar
b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA
correctes
Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua
Quegrave farem
a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute
digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat
continua
Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un
taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va
comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i
pomada antibiogravetica
TAPONAMENT NASAL ANTERIOR
SINUSITIS
La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals
Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )
SINUS PARANASALS
Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement
tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys
Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)
Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys
SINUS PARANASALS
Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia
Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden
retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave
CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS
Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada
Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta
Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos
La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals
El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu
ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS
Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents
Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)
Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)
DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS
El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic
No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat
El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus
DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL
Hipertrogravefia adenoidea adenitis
Rinnitis almiddotlegravergica
Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals
Cos estrany nasal
Tos ferina
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA
Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3
dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament
inicial
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)
Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies
La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)
La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines
Anafilagravexia o tipus I
bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies
meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea
VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores
(maacutex 500 mg)
No tipus I
Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis
Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea
dues dosis
CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS
Aguda siacutemptomes de lt 30 dies
Subaguda 30 -90 dies
Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un
periacuteode de 12 meses
Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies
ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT
AgudaAtencioacute Primagraveria
Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial
Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial
COMPLICACIONS
bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals
COMPLICACIONS
CAS CLIacuteNIC
Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers
dies febreta de 375ordmC
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns
mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
QUEgrave FEM
a) Li demanem una radiografia de sinus
b) Li demanem un TAC
c) Li donem tractament antibiogravetic
d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el
tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo
exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis
d) El derivo a lrsquo especialista
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
CAS CLIacuteNIC
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no
ha variat
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li donarem levofloxacino
d) El derivo a lrsquo especialista
QUEgrave FEM
El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra
una adenoiditis
Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic
fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia
CAS CLIacuteNIC
Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
CAS CLIacuteNIC
Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal
Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era
dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre
QUEgrave FEM
a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent
b) Li donem tractament antibiogravetic
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de
consciegravencia
CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL
Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia
Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral
OTITIS PEDIAgraveTRICA
1- OTITIS EXTERNA
2- OTITIS MITJANA AGUDA
3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
4- ADENOIDITIS
5- CAS CLIacuteNIC
6- DISCUSSIOacute
OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern
- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT
RETROAURICULAR
- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia
- Banys piscines estiu
- OTITIS EXTERNA DIFUSA
Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA
Staphilococcus Aureus
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no
controlat
- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides
- NO antibiogravetic oral
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
- En cas de no millora
- Introduccioacute pope al CAE
- Necessitat drsquoaspiracioacute
- Maneig del pacient
- immunedeprimit
- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
TIPUS OTITIS MITJANA
- OTITIS MITJANA AGUDA
- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA
exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia
resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos
exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre
MEG)
ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos
OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)
Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any
DOLOR
OTAgraveLGIA
IRRITABILITAT
PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son
OTORREA
SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA
SIGNE DEL TRAGUS
OTITIS EXTERNA
LACTANTS +
SIacuteMPTOMES GENERALS
Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia
SIacuteMPTOMES REGIONALS
Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal
SIacuteMPTOMES LOCALS
Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions
Abombament Timpagravenic Eritema
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era
Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu
Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos
Haemophilus influenzae en 44
Streptococcus pyogenes en 2
Moraxella catarrhalis en 2
Cliacutenica Aguda Otagravelgia o Similars Otoscogravepia Abombament timpagravenic +
Eritema important
Compleix 3 criteris Compleix 2 criteris
OMA probable + Refredat VA Recent OMA confirmada
Otorrea Aguda DESCARTAR OTITIS EXTERNA
Factors de Risc - Nen lt6 mesos - OMA recurrent o recidivant - Antecedents familiars OMA complicada
+
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AGUDA
- Analgegravesics AINES (ibuprofe gt paracetamol) metamizol si dolor
no controlat
- Antibiogravetic Oral nomeacutes en casos de mala evolucioacute en 24-48 hores
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA OTAgraveLGIA + ERITEMA I O ABOMBAMENT TIMPAgraveNIC
- Amoxicillina 80 mgkgdia repartides en tres dosis x 7-10d
- Nens lt2 anys
- Otorrea
- Persistencia cliacutenica gt24-48 hores
- Amoxicillina + Acid Clavulagravemic 80-90mgkgdia repartides en
tres dosis x 7-10 d
- Fracagraves de la Amoxicillina
TRACTAMENT OMA ANTIBIOgraveTIC
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS
- Reservat en pacients de risc
Nens lt2 anys
Otorrea
Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR
Retragraves desenvolupament del llenguatge
AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
MANEIG OMA
OMA ESPORAgraveDICA
OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA de REPETICIOacute recurrent
Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES
Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu
Mastoditis
Vertigen
Paragravelisis Facial
URGEgraveNCIES
Sant Joan de Deacuteu
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
Desaparicioacute del siacutemptomes aguts
- no otagravelgia
- no febre ni MEG
Persistegravencia de la hipocuacutesia
Otoscogravepia residual drsquouna OMA
Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
Criterios secundarios
bull Irritabilidad mal humor
bull Conducta TDAH like
bull Dificultad de aprendizaje
bull Se duerme en clase
bull Obesidad
bull Enuresis secundaria
Derivacioacuten desde Atencioacuten Primaria a ORL
bull Anamnesis sugestiva de SAHOS y duracioacuten gt3 mesesbull Exploracioacuten fisica sugestiva de SAHOSbull Cliacutenica de patologiacutea adenoamigdalar croacutenicabull Comorbilidades (obesidad)
Derivacioacuten desde AP a ORL con posibilidad de IQ
bull SAHOS severo que cumple todos los criterios principalesbull Indicacioacuten quiruacutergica clara
Derivacioacuten preferente ndash urgente a 3er nivel (HSJD)
bull Episodios de cianosisbull Retraso severo de crecimientobull Comorbilidades
Caso Cliacutenico
Mireia es una nintildea sana de 4 antildeos Es delgada y de las maacutes pequentildeas de su clase Conocida por su pediatra por infecciones de viacuteas altas de repeticioacuten En el uacuteltimo antildeo ha tenido seguacuten consta en su historial 6 FAA (3 con Faringotest +) 3 CVA 1 sinusitis No cliacutenica oacutetica amiacutegdalas simeacutetricas grado III de Brodsky habitualmente con rinorrea anterior y posterior Tambieacuten es roncadora habitual y se despierta varias veces por la noche para beber agua Hace siesta por la mantildeana y por la tarde Se suele levantar con mal humor
La madre estaacute preocupada porque siempre estaacute con mocos y no crece Quiere ver un especialista en estreptococos
Caso clinico
Se deriva la paciente a su ORL de referencia para valoracioacuten de su cuadro deInfecciones de repeticioacuten y valorar cirugiacutea adeno ndash amigdalar
En la exploracioacuten fibroendoscoacutepica se confirma tambieacuten la hipertrofiaadenoidea de grado III de Parikh
La paciente no cumple criterios de Paradise por lo cual no estaacute indicada la cirugiacutea por criterios de infecciones amigdalares
Caso cliacutenico
La anamnesis orientada hacia el SAHOS revela que la paciente cumple los cinco criterios principales Se inicia tratamiento con Mometasona nasal y se pide a la familia una grabacioacuten de video del suentildeo Se remite preferentemente a su centro de referencia para cirugiacutea
Se confirma el diagnoacutestico de SAHOS severo y se indica Adenoamigdalotomiacutea preferente
Tras la cirugiacutea se remite la paciente de nuevo a su pediatra para su seguimiento y control habitual
Hipoacusia en AtencioacutenPrimaria
Criterios de derivacioacuten
Definicioacuten de hipoacusia
bull La hipoacusia es el descenso del umbral auditivo considerado como normal que provoca una discapacidad para oiacuter
bull Se considera que una persona es normoacuacutesica cuando su umbral auditivo es igual o menor de 20 decibelios en todas las frecuencias representadas en un audiograma
10
0
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
FLOJO
INTENSIDAD medida en decibelios
125 250 500 1000 2000 4000 8000
SONIDOS
AGUDOS
FRECUENCIA medida en Hertzios
Clasificacioacuten de la hipoacusiabull Seguacuten la localizacioacuten anatoacutemica de la lesioacuten
bull Seguacuten el grado
bull Seguacuten la edad de aparicioacuten
bull Seguacuten el agente causal
bull Seguacuten la evolucioacuten
bull Hipoacusia de transmisioacuten
bull Hipoacusia neurosensorial
Coclear
Retrococlear
bull Hipoacusia mixta
bull Trastornos del sistema auditivo
central
Localizacioacuten anatoacutemica
Causas de hipoacusia transmisiva
Hipoacusia transmisiva Hipoacusia neurosensorial
Hipoacusia transmisiva en frecuencias graves
bull Hipoacusia leve 21-40 dB
bull Hipoacusia moderada 41-70 dB
bull Hipoacusia severa 71-90 dB
bull Hipoacusia profunda superior a 90 dB
Grado 1ordm 91-100dB
Grado 2ordm 101-110dB
Grado 3ordm 111-119 dB
Cofosis 120 dB () Seguacuten el Bureau International de AudioPhonologie (BIA P)() dB decibelios
Seguacuten el Grado de Hipoacusia
bullvbullpbull hbull gbullchbullbull l
bullrbullobullabullj bullmdbbullnbullngbulle ibullu
AUDIOGRAMA DE SONIDOS
AMBIENTALES
10
0
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
125 250 500 1000 2000 4000 8000
INTENSIDAD
20 bulls
bullfbullz
AUDICIOacuteN NORMAL
HIPOACUSIA MODERADA
HIPOACUSIA PROFUNDA
HIPOACUSIA SEVERA
HIPOACUSIA LEVE
FRECUENCIA
Seguacuten el momento de aparicioacutenbull Hipoacusia prelingual o prelocutiva
bull congeacutenita o temprana embarazo-1 antildeo
bull tardiacutea 1-2 antildeos
bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva
bull primera infancia3-5 antildeos
bull Hipoacusia postlingual
bull infancia tardiacutea5-18 antildeos
bull adulto superior a 18 antildeos
Seguacuten la etiologiacutea
Seguacuten la etiologiacutea
- Idiopaacuteticas 25
- Ambientales (no geneacuteticas) 25 (ototoacutexicos prematuridad infecciosashellip)
- Geneacuteticas 50 Sindroacutemicas 30 (gt400 sd asociados)
No sindroacutemicas 70 70-80 H Autosoacutemica Recesiva
10-20 H Autosoacutemica Dominante
1-2 H ligada a Cromosoma X
IDENTIFICADORES DE LA HIPOACUSIA
bull Padres 65
bull Maestros 15
bull Meacutedicos (Pediatras y ORL) 20
EDAD MEDIA IDENTIFICACIOacuteN HIPOACUSIA SEVERA 27 MESES
EDAD MEDIA ADAPTACIOacuteN PROTEacuteSICA 32 MESES
bull El deacuteficit auditivo repercute en todos los aacutembitos del desarrollo del nintildeoafecto comunicativo y linguumliacutestico cognitivo y de aprendizaje
personal y social
bull El 80 de las hipoacusias infantiles estaacuten presentes en el periacuteodoneonatal
bull El 50 de los nintildeos afectos de hipoacusia no tienen factores de riesgo
bull La hipoacusia congeacutenita es una deficiencia invisible NO puededetectarse en las exploraciones fiacutesicas del nintildeo pequentildeo
Criterios de derivacioacuten para hipoacusia en
atencioacuten primaria infantil
bull Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)
bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)
bull Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)
Cribado auditivo universal
MATERNIDADES
No Pasa Si Pasa
PORTAL
URHI
Diagnoacutestico
Tratamient
o
Factor riesgo - Factor riesgo +
Programa de seguiment
del nen saPrograma de seguiment del
nen amb factors de risc
No se ha realizado el cribado auditivo Derivar a centro de referencia (HSJD)
Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)Sospecha de hipoacusia
- Padres o cuidadores o Pediatra
Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)Sospecha hipoacusia
Alteraciones moderadas en el
lenguaje Comprensioacuten NAlteraciones severas en el
lenguaje y la comprensioacuten
Factor riesgo + Factor riesgo - Factor riesgo + Factor riesgo -
HSJD
preferente
Otoscopia
normal
Otoscopia
alterada
ORL zona
preferente
Otoscopia
normal
Otoscopia
alterada
Otoscopia
alterada
HSJD
ordinaria
HSJD
preferente
ORL zona
ordinaria
Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)
Otoscopia
alterada +
Otoscopia
normal +
Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Otoscopia
normal
Otoscopia patoloacutegica
Suacutebita Progresiva
Urgente
HSJD
Preferente Zona
Audiometriacutea
Confirma No Confirma
Intento
solucionar
Si No
Zona
ordinaria
Mejoriacutea Persistencia
Alta
Preferente
HSJD
Control
Zona
Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Caso cliacutenico
Joan tiene 8 antildeos Hasta los 6 no tenia ninguacuten problema ni en la familia ni con sus amigos tampoco en la escuela Desde hace un antildeo los padres notan un cambio el nintildeo no estaacute atento como antes y se enfada a menudo Dice que a veces no oye bien Los padres le llevaron a un centro auditivo para una audiometriacutea que resultoacute normal No presenta ninguna cliacutenica oacutetica y la otoscopia es normal Seguacuten los padres parece que ldquose hace el sordordquo a veces porque muchas veces tambieacuten parece que escucha y entiende sin dificultad
Caso cliacutenico
Se deriva el paciente a su ORL de zona La exploracioacuten ORL es anodinaAudiometriacutea OI normal
OD hipoacusia neurosensorial leve-moderada en frecuencias agudas
Sin indicacioacuten de adaptacioacuten de audio proacutetesisSe decide observacioacuten y control
A los 6 meses nueva audiometria OI hipoacusia leve OD moderada
Diagnoacutestico hipoacusia neurosensorial fluctuante vs progresiva con otoscopia normal
Caso cliacutenico
Se deriva al centro de referencia para iniciar estudio y tratamientoLas pruebas auditivas son tiacutepicas de una hipoacusia neurosensorial fluctuante y progresivaLa anamnesis especifica no revela factores de riesgo geneacuteticos o ambientales Se pide pruebas complementarias analiacutetica completa con perfil de hipoacusia y prueba de imagen (TAC)
En el TAC encontramos una dilatacioacuten del acueducto vestibular bilateral con el resto del sistema cocleo-vestibular normo configurado
Caso Cliacutenico
Caso cliacutenico
Se trata de una malformacioacuten del hueso temporal que causa un aumento de presioacuten endolinfaacutetica en el sistema cocleo vestibular Es de las causas conocidas la mas frecuente de hipoacusia fluctuante progresiva con aparicioacuten en la infanciaTiacutepicamente empeoran tras traumatismos o golpes menores por lo cual se desaconseja deportes de contacto en estos pacientesRequieren tratamiento con audiacutefonos y un control evolutivo estricto50 de los pacientes acaban con una hipoacusia profunda y son tributarios a un implante coclear
EPISTAXIS A PEDIATRIA
Problema que preocupa habitualment als pares
EPISTAXIS A PEDIATRIA
La gran majoria de casos correpon a un problema banal
Eacutes frequumlent (9 dels nens i nenes tenen epistaxis recurrents)
Eacutes meacutes frequumlent en nens que en nenes
EPISTAXIS ANTERIOR
Epistaxis anterior (plexe de Kiesselbach petits vasos
anastomogravetics escasamentprotegits per la mucosa i clarament exposats a la
desecacioacute i a les agressionsexternes
EPISTAXIS POSTERIOR
Poc frequumlent srsquo origina a les branques posterolaterals
de lrsquo artegraveria esfenopalatina y artegraveries etmoidals
CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)
Cos extrany
Traumatisme extern
Desviament de lrsquo envagrave nasal
Infeccioacute local
Almiddotlegravergia
Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat
Temperatura elevada (congestioacute nasal)
Hipertensioacute arterial
ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS
Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)
Congestioacute venosa per una cardiopatia
Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)
Alteracions de la coagulacioacute
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap
endavantComprimir amb el polze o amb el dit
iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10
minuts
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa
anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute
suaument i comprovar que el sagnat ha parat
Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital
Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute
pediagravetrica
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents
al llarg de la seva vida
EPISTAXIS RECURRENTS
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
CAS CLIacuteNIC
Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al
costat del centre porten una nena sagnant pel nas
Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta
de manera important
CAS CLIacuteNIC
La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang
La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals
destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament
QUEgrave FEM
a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar
b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA
correctes
Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua
Quegrave farem
a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute
digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat
continua
Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un
taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va
comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i
pomada antibiogravetica
TAPONAMENT NASAL ANTERIOR
SINUSITIS
La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals
Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )
SINUS PARANASALS
Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement
tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys
Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)
Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys
SINUS PARANASALS
Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia
Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden
retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave
CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS
Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada
Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta
Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos
La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals
El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu
ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS
Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents
Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)
Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)
DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS
El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic
No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat
El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus
DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL
Hipertrogravefia adenoidea adenitis
Rinnitis almiddotlegravergica
Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals
Cos estrany nasal
Tos ferina
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA
Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3
dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament
inicial
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)
Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies
La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)
La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines
Anafilagravexia o tipus I
bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies
meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea
VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores
(maacutex 500 mg)
No tipus I
Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis
Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea
dues dosis
CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS
Aguda siacutemptomes de lt 30 dies
Subaguda 30 -90 dies
Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un
periacuteode de 12 meses
Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies
ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT
AgudaAtencioacute Primagraveria
Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial
Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial
COMPLICACIONS
bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals
COMPLICACIONS
CAS CLIacuteNIC
Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers
dies febreta de 375ordmC
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns
mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
QUEgrave FEM
a) Li demanem una radiografia de sinus
b) Li demanem un TAC
c) Li donem tractament antibiogravetic
d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el
tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo
exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis
d) El derivo a lrsquo especialista
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
CAS CLIacuteNIC
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no
ha variat
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li donarem levofloxacino
d) El derivo a lrsquo especialista
QUEgrave FEM
El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra
una adenoiditis
Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic
fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia
CAS CLIacuteNIC
Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
CAS CLIacuteNIC
Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal
Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era
dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre
QUEgrave FEM
a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent
b) Li donem tractament antibiogravetic
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de
consciegravencia
CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL
Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia
Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral
OTITIS PEDIAgraveTRICA
1- OTITIS EXTERNA
2- OTITIS MITJANA AGUDA
3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
4- ADENOIDITIS
5- CAS CLIacuteNIC
6- DISCUSSIOacute
OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern
- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT
RETROAURICULAR
- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia
- Banys piscines estiu
- OTITIS EXTERNA DIFUSA
Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA
Staphilococcus Aureus
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no
controlat
- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides
- NO antibiogravetic oral
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
- En cas de no millora
- Introduccioacute pope al CAE
- Necessitat drsquoaspiracioacute
- Maneig del pacient
- immunedeprimit
- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
TIPUS OTITIS MITJANA
- OTITIS MITJANA AGUDA
- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA
exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia
resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos
exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre
MEG)
ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos
OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)
Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any
DOLOR
OTAgraveLGIA
IRRITABILITAT
PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son
OTORREA
SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA
SIGNE DEL TRAGUS
OTITIS EXTERNA
LACTANTS +
SIacuteMPTOMES GENERALS
Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia
SIacuteMPTOMES REGIONALS
Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal
SIacuteMPTOMES LOCALS
Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions
Abombament Timpagravenic Eritema
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era
Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu
Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos
Haemophilus influenzae en 44
Streptococcus pyogenes en 2
Moraxella catarrhalis en 2
Cliacutenica Aguda Otagravelgia o Similars Otoscogravepia Abombament timpagravenic +
Eritema important
Compleix 3 criteris Compleix 2 criteris
OMA probable + Refredat VA Recent OMA confirmada
Otorrea Aguda DESCARTAR OTITIS EXTERNA
Factors de Risc - Nen lt6 mesos - OMA recurrent o recidivant - Antecedents familiars OMA complicada
+
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AGUDA
- Analgegravesics AINES (ibuprofe gt paracetamol) metamizol si dolor
no controlat
- Antibiogravetic Oral nomeacutes en casos de mala evolucioacute en 24-48 hores
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA OTAgraveLGIA + ERITEMA I O ABOMBAMENT TIMPAgraveNIC
- Amoxicillina 80 mgkgdia repartides en tres dosis x 7-10d
- Nens lt2 anys
- Otorrea
- Persistencia cliacutenica gt24-48 hores
- Amoxicillina + Acid Clavulagravemic 80-90mgkgdia repartides en
tres dosis x 7-10 d
- Fracagraves de la Amoxicillina
TRACTAMENT OMA ANTIBIOgraveTIC
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS
- Reservat en pacients de risc
Nens lt2 anys
Otorrea
Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR
Retragraves desenvolupament del llenguatge
AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
MANEIG OMA
OMA ESPORAgraveDICA
OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA de REPETICIOacute recurrent
Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES
Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu
Mastoditis
Vertigen
Paragravelisis Facial
URGEgraveNCIES
Sant Joan de Deacuteu
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
Desaparicioacute del siacutemptomes aguts
- no otagravelgia
- no febre ni MEG
Persistegravencia de la hipocuacutesia
Otoscogravepia residual drsquouna OMA
Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
Derivacioacuten desde Atencioacuten Primaria a ORL
bull Anamnesis sugestiva de SAHOS y duracioacuten gt3 mesesbull Exploracioacuten fisica sugestiva de SAHOSbull Cliacutenica de patologiacutea adenoamigdalar croacutenicabull Comorbilidades (obesidad)
Derivacioacuten desde AP a ORL con posibilidad de IQ
bull SAHOS severo que cumple todos los criterios principalesbull Indicacioacuten quiruacutergica clara
Derivacioacuten preferente ndash urgente a 3er nivel (HSJD)
bull Episodios de cianosisbull Retraso severo de crecimientobull Comorbilidades
Caso Cliacutenico
Mireia es una nintildea sana de 4 antildeos Es delgada y de las maacutes pequentildeas de su clase Conocida por su pediatra por infecciones de viacuteas altas de repeticioacuten En el uacuteltimo antildeo ha tenido seguacuten consta en su historial 6 FAA (3 con Faringotest +) 3 CVA 1 sinusitis No cliacutenica oacutetica amiacutegdalas simeacutetricas grado III de Brodsky habitualmente con rinorrea anterior y posterior Tambieacuten es roncadora habitual y se despierta varias veces por la noche para beber agua Hace siesta por la mantildeana y por la tarde Se suele levantar con mal humor
La madre estaacute preocupada porque siempre estaacute con mocos y no crece Quiere ver un especialista en estreptococos
Caso clinico
Se deriva la paciente a su ORL de referencia para valoracioacuten de su cuadro deInfecciones de repeticioacuten y valorar cirugiacutea adeno ndash amigdalar
En la exploracioacuten fibroendoscoacutepica se confirma tambieacuten la hipertrofiaadenoidea de grado III de Parikh
La paciente no cumple criterios de Paradise por lo cual no estaacute indicada la cirugiacutea por criterios de infecciones amigdalares
Caso cliacutenico
La anamnesis orientada hacia el SAHOS revela que la paciente cumple los cinco criterios principales Se inicia tratamiento con Mometasona nasal y se pide a la familia una grabacioacuten de video del suentildeo Se remite preferentemente a su centro de referencia para cirugiacutea
Se confirma el diagnoacutestico de SAHOS severo y se indica Adenoamigdalotomiacutea preferente
Tras la cirugiacutea se remite la paciente de nuevo a su pediatra para su seguimiento y control habitual
Hipoacusia en AtencioacutenPrimaria
Criterios de derivacioacuten
Definicioacuten de hipoacusia
bull La hipoacusia es el descenso del umbral auditivo considerado como normal que provoca una discapacidad para oiacuter
bull Se considera que una persona es normoacuacutesica cuando su umbral auditivo es igual o menor de 20 decibelios en todas las frecuencias representadas en un audiograma
10
0
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
FLOJO
INTENSIDAD medida en decibelios
125 250 500 1000 2000 4000 8000
SONIDOS
AGUDOS
FRECUENCIA medida en Hertzios
Clasificacioacuten de la hipoacusiabull Seguacuten la localizacioacuten anatoacutemica de la lesioacuten
bull Seguacuten el grado
bull Seguacuten la edad de aparicioacuten
bull Seguacuten el agente causal
bull Seguacuten la evolucioacuten
bull Hipoacusia de transmisioacuten
bull Hipoacusia neurosensorial
Coclear
Retrococlear
bull Hipoacusia mixta
bull Trastornos del sistema auditivo
central
Localizacioacuten anatoacutemica
Causas de hipoacusia transmisiva
Hipoacusia transmisiva Hipoacusia neurosensorial
Hipoacusia transmisiva en frecuencias graves
bull Hipoacusia leve 21-40 dB
bull Hipoacusia moderada 41-70 dB
bull Hipoacusia severa 71-90 dB
bull Hipoacusia profunda superior a 90 dB
Grado 1ordm 91-100dB
Grado 2ordm 101-110dB
Grado 3ordm 111-119 dB
Cofosis 120 dB () Seguacuten el Bureau International de AudioPhonologie (BIA P)() dB decibelios
Seguacuten el Grado de Hipoacusia
bullvbullpbull hbull gbullchbullbull l
bullrbullobullabullj bullmdbbullnbullngbulle ibullu
AUDIOGRAMA DE SONIDOS
AMBIENTALES
10
0
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
125 250 500 1000 2000 4000 8000
INTENSIDAD
20 bulls
bullfbullz
AUDICIOacuteN NORMAL
HIPOACUSIA MODERADA
HIPOACUSIA PROFUNDA
HIPOACUSIA SEVERA
HIPOACUSIA LEVE
FRECUENCIA
Seguacuten el momento de aparicioacutenbull Hipoacusia prelingual o prelocutiva
bull congeacutenita o temprana embarazo-1 antildeo
bull tardiacutea 1-2 antildeos
bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva
bull primera infancia3-5 antildeos
bull Hipoacusia postlingual
bull infancia tardiacutea5-18 antildeos
bull adulto superior a 18 antildeos
Seguacuten la etiologiacutea
Seguacuten la etiologiacutea
- Idiopaacuteticas 25
- Ambientales (no geneacuteticas) 25 (ototoacutexicos prematuridad infecciosashellip)
- Geneacuteticas 50 Sindroacutemicas 30 (gt400 sd asociados)
No sindroacutemicas 70 70-80 H Autosoacutemica Recesiva
10-20 H Autosoacutemica Dominante
1-2 H ligada a Cromosoma X
IDENTIFICADORES DE LA HIPOACUSIA
bull Padres 65
bull Maestros 15
bull Meacutedicos (Pediatras y ORL) 20
EDAD MEDIA IDENTIFICACIOacuteN HIPOACUSIA SEVERA 27 MESES
EDAD MEDIA ADAPTACIOacuteN PROTEacuteSICA 32 MESES
bull El deacuteficit auditivo repercute en todos los aacutembitos del desarrollo del nintildeoafecto comunicativo y linguumliacutestico cognitivo y de aprendizaje
personal y social
bull El 80 de las hipoacusias infantiles estaacuten presentes en el periacuteodoneonatal
bull El 50 de los nintildeos afectos de hipoacusia no tienen factores de riesgo
bull La hipoacusia congeacutenita es una deficiencia invisible NO puededetectarse en las exploraciones fiacutesicas del nintildeo pequentildeo
Criterios de derivacioacuten para hipoacusia en
atencioacuten primaria infantil
bull Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)
bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)
bull Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)
Cribado auditivo universal
MATERNIDADES
No Pasa Si Pasa
PORTAL
URHI
Diagnoacutestico
Tratamient
o
Factor riesgo - Factor riesgo +
Programa de seguiment
del nen saPrograma de seguiment del
nen amb factors de risc
No se ha realizado el cribado auditivo Derivar a centro de referencia (HSJD)
Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)Sospecha de hipoacusia
- Padres o cuidadores o Pediatra
Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)Sospecha hipoacusia
Alteraciones moderadas en el
lenguaje Comprensioacuten NAlteraciones severas en el
lenguaje y la comprensioacuten
Factor riesgo + Factor riesgo - Factor riesgo + Factor riesgo -
HSJD
preferente
Otoscopia
normal
Otoscopia
alterada
ORL zona
preferente
Otoscopia
normal
Otoscopia
alterada
Otoscopia
alterada
HSJD
ordinaria
HSJD
preferente
ORL zona
ordinaria
Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)
Otoscopia
alterada +
Otoscopia
normal +
Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Otoscopia
normal
Otoscopia patoloacutegica
Suacutebita Progresiva
Urgente
HSJD
Preferente Zona
Audiometriacutea
Confirma No Confirma
Intento
solucionar
Si No
Zona
ordinaria
Mejoriacutea Persistencia
Alta
Preferente
HSJD
Control
Zona
Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Caso cliacutenico
Joan tiene 8 antildeos Hasta los 6 no tenia ninguacuten problema ni en la familia ni con sus amigos tampoco en la escuela Desde hace un antildeo los padres notan un cambio el nintildeo no estaacute atento como antes y se enfada a menudo Dice que a veces no oye bien Los padres le llevaron a un centro auditivo para una audiometriacutea que resultoacute normal No presenta ninguna cliacutenica oacutetica y la otoscopia es normal Seguacuten los padres parece que ldquose hace el sordordquo a veces porque muchas veces tambieacuten parece que escucha y entiende sin dificultad
Caso cliacutenico
Se deriva el paciente a su ORL de zona La exploracioacuten ORL es anodinaAudiometriacutea OI normal
OD hipoacusia neurosensorial leve-moderada en frecuencias agudas
Sin indicacioacuten de adaptacioacuten de audio proacutetesisSe decide observacioacuten y control
A los 6 meses nueva audiometria OI hipoacusia leve OD moderada
Diagnoacutestico hipoacusia neurosensorial fluctuante vs progresiva con otoscopia normal
Caso cliacutenico
Se deriva al centro de referencia para iniciar estudio y tratamientoLas pruebas auditivas son tiacutepicas de una hipoacusia neurosensorial fluctuante y progresivaLa anamnesis especifica no revela factores de riesgo geneacuteticos o ambientales Se pide pruebas complementarias analiacutetica completa con perfil de hipoacusia y prueba de imagen (TAC)
En el TAC encontramos una dilatacioacuten del acueducto vestibular bilateral con el resto del sistema cocleo-vestibular normo configurado
Caso Cliacutenico
Caso cliacutenico
Se trata de una malformacioacuten del hueso temporal que causa un aumento de presioacuten endolinfaacutetica en el sistema cocleo vestibular Es de las causas conocidas la mas frecuente de hipoacusia fluctuante progresiva con aparicioacuten en la infanciaTiacutepicamente empeoran tras traumatismos o golpes menores por lo cual se desaconseja deportes de contacto en estos pacientesRequieren tratamiento con audiacutefonos y un control evolutivo estricto50 de los pacientes acaban con una hipoacusia profunda y son tributarios a un implante coclear
EPISTAXIS A PEDIATRIA
Problema que preocupa habitualment als pares
EPISTAXIS A PEDIATRIA
La gran majoria de casos correpon a un problema banal
Eacutes frequumlent (9 dels nens i nenes tenen epistaxis recurrents)
Eacutes meacutes frequumlent en nens que en nenes
EPISTAXIS ANTERIOR
Epistaxis anterior (plexe de Kiesselbach petits vasos
anastomogravetics escasamentprotegits per la mucosa i clarament exposats a la
desecacioacute i a les agressionsexternes
EPISTAXIS POSTERIOR
Poc frequumlent srsquo origina a les branques posterolaterals
de lrsquo artegraveria esfenopalatina y artegraveries etmoidals
CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)
Cos extrany
Traumatisme extern
Desviament de lrsquo envagrave nasal
Infeccioacute local
Almiddotlegravergia
Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat
Temperatura elevada (congestioacute nasal)
Hipertensioacute arterial
ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS
Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)
Congestioacute venosa per una cardiopatia
Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)
Alteracions de la coagulacioacute
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap
endavantComprimir amb el polze o amb el dit
iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10
minuts
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa
anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute
suaument i comprovar que el sagnat ha parat
Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital
Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute
pediagravetrica
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents
al llarg de la seva vida
EPISTAXIS RECURRENTS
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
CAS CLIacuteNIC
Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al
costat del centre porten una nena sagnant pel nas
Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta
de manera important
CAS CLIacuteNIC
La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang
La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals
destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament
QUEgrave FEM
a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar
b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA
correctes
Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua
Quegrave farem
a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute
digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat
continua
Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un
taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va
comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i
pomada antibiogravetica
TAPONAMENT NASAL ANTERIOR
SINUSITIS
La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals
Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )
SINUS PARANASALS
Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement
tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys
Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)
Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys
SINUS PARANASALS
Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia
Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden
retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave
CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS
Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada
Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta
Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos
La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals
El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu
ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS
Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents
Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)
Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)
DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS
El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic
No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat
El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus
DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL
Hipertrogravefia adenoidea adenitis
Rinnitis almiddotlegravergica
Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals
Cos estrany nasal
Tos ferina
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA
Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3
dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament
inicial
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)
Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies
La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)
La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines
Anafilagravexia o tipus I
bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies
meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea
VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores
(maacutex 500 mg)
No tipus I
Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis
Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea
dues dosis
CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS
Aguda siacutemptomes de lt 30 dies
Subaguda 30 -90 dies
Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un
periacuteode de 12 meses
Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies
ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT
AgudaAtencioacute Primagraveria
Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial
Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial
COMPLICACIONS
bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals
COMPLICACIONS
CAS CLIacuteNIC
Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers
dies febreta de 375ordmC
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns
mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
QUEgrave FEM
a) Li demanem una radiografia de sinus
b) Li demanem un TAC
c) Li donem tractament antibiogravetic
d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el
tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo
exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis
d) El derivo a lrsquo especialista
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
CAS CLIacuteNIC
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no
ha variat
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li donarem levofloxacino
d) El derivo a lrsquo especialista
QUEgrave FEM
El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra
una adenoiditis
Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic
fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia
CAS CLIacuteNIC
Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
CAS CLIacuteNIC
Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal
Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era
dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre
QUEgrave FEM
a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent
b) Li donem tractament antibiogravetic
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de
consciegravencia
CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL
Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia
Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral
OTITIS PEDIAgraveTRICA
1- OTITIS EXTERNA
2- OTITIS MITJANA AGUDA
3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
4- ADENOIDITIS
5- CAS CLIacuteNIC
6- DISCUSSIOacute
OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern
- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT
RETROAURICULAR
- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia
- Banys piscines estiu
- OTITIS EXTERNA DIFUSA
Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA
Staphilococcus Aureus
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no
controlat
- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides
- NO antibiogravetic oral
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
- En cas de no millora
- Introduccioacute pope al CAE
- Necessitat drsquoaspiracioacute
- Maneig del pacient
- immunedeprimit
- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
TIPUS OTITIS MITJANA
- OTITIS MITJANA AGUDA
- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA
exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia
resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos
exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre
MEG)
ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos
OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)
Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any
DOLOR
OTAgraveLGIA
IRRITABILITAT
PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son
OTORREA
SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA
SIGNE DEL TRAGUS
OTITIS EXTERNA
LACTANTS +
SIacuteMPTOMES GENERALS
Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia
SIacuteMPTOMES REGIONALS
Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal
SIacuteMPTOMES LOCALS
Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions
Abombament Timpagravenic Eritema
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era
Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu
Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos
Haemophilus influenzae en 44
Streptococcus pyogenes en 2
Moraxella catarrhalis en 2
Cliacutenica Aguda Otagravelgia o Similars Otoscogravepia Abombament timpagravenic +
Eritema important
Compleix 3 criteris Compleix 2 criteris
OMA probable + Refredat VA Recent OMA confirmada
Otorrea Aguda DESCARTAR OTITIS EXTERNA
Factors de Risc - Nen lt6 mesos - OMA recurrent o recidivant - Antecedents familiars OMA complicada
+
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AGUDA
- Analgegravesics AINES (ibuprofe gt paracetamol) metamizol si dolor
no controlat
- Antibiogravetic Oral nomeacutes en casos de mala evolucioacute en 24-48 hores
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA OTAgraveLGIA + ERITEMA I O ABOMBAMENT TIMPAgraveNIC
- Amoxicillina 80 mgkgdia repartides en tres dosis x 7-10d
- Nens lt2 anys
- Otorrea
- Persistencia cliacutenica gt24-48 hores
- Amoxicillina + Acid Clavulagravemic 80-90mgkgdia repartides en
tres dosis x 7-10 d
- Fracagraves de la Amoxicillina
TRACTAMENT OMA ANTIBIOgraveTIC
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS
- Reservat en pacients de risc
Nens lt2 anys
Otorrea
Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR
Retragraves desenvolupament del llenguatge
AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
MANEIG OMA
OMA ESPORAgraveDICA
OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA de REPETICIOacute recurrent
Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES
Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu
Mastoditis
Vertigen
Paragravelisis Facial
URGEgraveNCIES
Sant Joan de Deacuteu
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
Desaparicioacute del siacutemptomes aguts
- no otagravelgia
- no febre ni MEG
Persistegravencia de la hipocuacutesia
Otoscogravepia residual drsquouna OMA
Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
Caso Cliacutenico
Mireia es una nintildea sana de 4 antildeos Es delgada y de las maacutes pequentildeas de su clase Conocida por su pediatra por infecciones de viacuteas altas de repeticioacuten En el uacuteltimo antildeo ha tenido seguacuten consta en su historial 6 FAA (3 con Faringotest +) 3 CVA 1 sinusitis No cliacutenica oacutetica amiacutegdalas simeacutetricas grado III de Brodsky habitualmente con rinorrea anterior y posterior Tambieacuten es roncadora habitual y se despierta varias veces por la noche para beber agua Hace siesta por la mantildeana y por la tarde Se suele levantar con mal humor
La madre estaacute preocupada porque siempre estaacute con mocos y no crece Quiere ver un especialista en estreptococos
Caso clinico
Se deriva la paciente a su ORL de referencia para valoracioacuten de su cuadro deInfecciones de repeticioacuten y valorar cirugiacutea adeno ndash amigdalar
En la exploracioacuten fibroendoscoacutepica se confirma tambieacuten la hipertrofiaadenoidea de grado III de Parikh
La paciente no cumple criterios de Paradise por lo cual no estaacute indicada la cirugiacutea por criterios de infecciones amigdalares
Caso cliacutenico
La anamnesis orientada hacia el SAHOS revela que la paciente cumple los cinco criterios principales Se inicia tratamiento con Mometasona nasal y se pide a la familia una grabacioacuten de video del suentildeo Se remite preferentemente a su centro de referencia para cirugiacutea
Se confirma el diagnoacutestico de SAHOS severo y se indica Adenoamigdalotomiacutea preferente
Tras la cirugiacutea se remite la paciente de nuevo a su pediatra para su seguimiento y control habitual
Hipoacusia en AtencioacutenPrimaria
Criterios de derivacioacuten
Definicioacuten de hipoacusia
bull La hipoacusia es el descenso del umbral auditivo considerado como normal que provoca una discapacidad para oiacuter
bull Se considera que una persona es normoacuacutesica cuando su umbral auditivo es igual o menor de 20 decibelios en todas las frecuencias representadas en un audiograma
10
0
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
FLOJO
INTENSIDAD medida en decibelios
125 250 500 1000 2000 4000 8000
SONIDOS
AGUDOS
FRECUENCIA medida en Hertzios
Clasificacioacuten de la hipoacusiabull Seguacuten la localizacioacuten anatoacutemica de la lesioacuten
bull Seguacuten el grado
bull Seguacuten la edad de aparicioacuten
bull Seguacuten el agente causal
bull Seguacuten la evolucioacuten
bull Hipoacusia de transmisioacuten
bull Hipoacusia neurosensorial
Coclear
Retrococlear
bull Hipoacusia mixta
bull Trastornos del sistema auditivo
central
Localizacioacuten anatoacutemica
Causas de hipoacusia transmisiva
Hipoacusia transmisiva Hipoacusia neurosensorial
Hipoacusia transmisiva en frecuencias graves
bull Hipoacusia leve 21-40 dB
bull Hipoacusia moderada 41-70 dB
bull Hipoacusia severa 71-90 dB
bull Hipoacusia profunda superior a 90 dB
Grado 1ordm 91-100dB
Grado 2ordm 101-110dB
Grado 3ordm 111-119 dB
Cofosis 120 dB () Seguacuten el Bureau International de AudioPhonologie (BIA P)() dB decibelios
Seguacuten el Grado de Hipoacusia
bullvbullpbull hbull gbullchbullbull l
bullrbullobullabullj bullmdbbullnbullngbulle ibullu
AUDIOGRAMA DE SONIDOS
AMBIENTALES
10
0
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
125 250 500 1000 2000 4000 8000
INTENSIDAD
20 bulls
bullfbullz
AUDICIOacuteN NORMAL
HIPOACUSIA MODERADA
HIPOACUSIA PROFUNDA
HIPOACUSIA SEVERA
HIPOACUSIA LEVE
FRECUENCIA
Seguacuten el momento de aparicioacutenbull Hipoacusia prelingual o prelocutiva
bull congeacutenita o temprana embarazo-1 antildeo
bull tardiacutea 1-2 antildeos
bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva
bull primera infancia3-5 antildeos
bull Hipoacusia postlingual
bull infancia tardiacutea5-18 antildeos
bull adulto superior a 18 antildeos
Seguacuten la etiologiacutea
Seguacuten la etiologiacutea
- Idiopaacuteticas 25
- Ambientales (no geneacuteticas) 25 (ototoacutexicos prematuridad infecciosashellip)
- Geneacuteticas 50 Sindroacutemicas 30 (gt400 sd asociados)
No sindroacutemicas 70 70-80 H Autosoacutemica Recesiva
10-20 H Autosoacutemica Dominante
1-2 H ligada a Cromosoma X
IDENTIFICADORES DE LA HIPOACUSIA
bull Padres 65
bull Maestros 15
bull Meacutedicos (Pediatras y ORL) 20
EDAD MEDIA IDENTIFICACIOacuteN HIPOACUSIA SEVERA 27 MESES
EDAD MEDIA ADAPTACIOacuteN PROTEacuteSICA 32 MESES
bull El deacuteficit auditivo repercute en todos los aacutembitos del desarrollo del nintildeoafecto comunicativo y linguumliacutestico cognitivo y de aprendizaje
personal y social
bull El 80 de las hipoacusias infantiles estaacuten presentes en el periacuteodoneonatal
bull El 50 de los nintildeos afectos de hipoacusia no tienen factores de riesgo
bull La hipoacusia congeacutenita es una deficiencia invisible NO puededetectarse en las exploraciones fiacutesicas del nintildeo pequentildeo
Criterios de derivacioacuten para hipoacusia en
atencioacuten primaria infantil
bull Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)
bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)
bull Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)
Cribado auditivo universal
MATERNIDADES
No Pasa Si Pasa
PORTAL
URHI
Diagnoacutestico
Tratamient
o
Factor riesgo - Factor riesgo +
Programa de seguiment
del nen saPrograma de seguiment del
nen amb factors de risc
No se ha realizado el cribado auditivo Derivar a centro de referencia (HSJD)
Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)Sospecha de hipoacusia
- Padres o cuidadores o Pediatra
Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)Sospecha hipoacusia
Alteraciones moderadas en el
lenguaje Comprensioacuten NAlteraciones severas en el
lenguaje y la comprensioacuten
Factor riesgo + Factor riesgo - Factor riesgo + Factor riesgo -
HSJD
preferente
Otoscopia
normal
Otoscopia
alterada
ORL zona
preferente
Otoscopia
normal
Otoscopia
alterada
Otoscopia
alterada
HSJD
ordinaria
HSJD
preferente
ORL zona
ordinaria
Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)
Otoscopia
alterada +
Otoscopia
normal +
Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Otoscopia
normal
Otoscopia patoloacutegica
Suacutebita Progresiva
Urgente
HSJD
Preferente Zona
Audiometriacutea
Confirma No Confirma
Intento
solucionar
Si No
Zona
ordinaria
Mejoriacutea Persistencia
Alta
Preferente
HSJD
Control
Zona
Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Caso cliacutenico
Joan tiene 8 antildeos Hasta los 6 no tenia ninguacuten problema ni en la familia ni con sus amigos tampoco en la escuela Desde hace un antildeo los padres notan un cambio el nintildeo no estaacute atento como antes y se enfada a menudo Dice que a veces no oye bien Los padres le llevaron a un centro auditivo para una audiometriacutea que resultoacute normal No presenta ninguna cliacutenica oacutetica y la otoscopia es normal Seguacuten los padres parece que ldquose hace el sordordquo a veces porque muchas veces tambieacuten parece que escucha y entiende sin dificultad
Caso cliacutenico
Se deriva el paciente a su ORL de zona La exploracioacuten ORL es anodinaAudiometriacutea OI normal
OD hipoacusia neurosensorial leve-moderada en frecuencias agudas
Sin indicacioacuten de adaptacioacuten de audio proacutetesisSe decide observacioacuten y control
A los 6 meses nueva audiometria OI hipoacusia leve OD moderada
Diagnoacutestico hipoacusia neurosensorial fluctuante vs progresiva con otoscopia normal
Caso cliacutenico
Se deriva al centro de referencia para iniciar estudio y tratamientoLas pruebas auditivas son tiacutepicas de una hipoacusia neurosensorial fluctuante y progresivaLa anamnesis especifica no revela factores de riesgo geneacuteticos o ambientales Se pide pruebas complementarias analiacutetica completa con perfil de hipoacusia y prueba de imagen (TAC)
En el TAC encontramos una dilatacioacuten del acueducto vestibular bilateral con el resto del sistema cocleo-vestibular normo configurado
Caso Cliacutenico
Caso cliacutenico
Se trata de una malformacioacuten del hueso temporal que causa un aumento de presioacuten endolinfaacutetica en el sistema cocleo vestibular Es de las causas conocidas la mas frecuente de hipoacusia fluctuante progresiva con aparicioacuten en la infanciaTiacutepicamente empeoran tras traumatismos o golpes menores por lo cual se desaconseja deportes de contacto en estos pacientesRequieren tratamiento con audiacutefonos y un control evolutivo estricto50 de los pacientes acaban con una hipoacusia profunda y son tributarios a un implante coclear
EPISTAXIS A PEDIATRIA
Problema que preocupa habitualment als pares
EPISTAXIS A PEDIATRIA
La gran majoria de casos correpon a un problema banal
Eacutes frequumlent (9 dels nens i nenes tenen epistaxis recurrents)
Eacutes meacutes frequumlent en nens que en nenes
EPISTAXIS ANTERIOR
Epistaxis anterior (plexe de Kiesselbach petits vasos
anastomogravetics escasamentprotegits per la mucosa i clarament exposats a la
desecacioacute i a les agressionsexternes
EPISTAXIS POSTERIOR
Poc frequumlent srsquo origina a les branques posterolaterals
de lrsquo artegraveria esfenopalatina y artegraveries etmoidals
CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)
Cos extrany
Traumatisme extern
Desviament de lrsquo envagrave nasal
Infeccioacute local
Almiddotlegravergia
Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat
Temperatura elevada (congestioacute nasal)
Hipertensioacute arterial
ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS
Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)
Congestioacute venosa per una cardiopatia
Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)
Alteracions de la coagulacioacute
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap
endavantComprimir amb el polze o amb el dit
iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10
minuts
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa
anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute
suaument i comprovar que el sagnat ha parat
Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital
Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute
pediagravetrica
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents
al llarg de la seva vida
EPISTAXIS RECURRENTS
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
CAS CLIacuteNIC
Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al
costat del centre porten una nena sagnant pel nas
Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta
de manera important
CAS CLIacuteNIC
La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang
La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals
destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament
QUEgrave FEM
a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar
b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA
correctes
Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua
Quegrave farem
a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute
digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat
continua
Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un
taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va
comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i
pomada antibiogravetica
TAPONAMENT NASAL ANTERIOR
SINUSITIS
La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals
Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )
SINUS PARANASALS
Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement
tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys
Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)
Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys
SINUS PARANASALS
Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia
Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden
retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave
CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS
Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada
Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta
Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos
La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals
El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu
ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS
Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents
Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)
Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)
DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS
El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic
No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat
El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus
DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL
Hipertrogravefia adenoidea adenitis
Rinnitis almiddotlegravergica
Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals
Cos estrany nasal
Tos ferina
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA
Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3
dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament
inicial
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)
Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies
La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)
La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines
Anafilagravexia o tipus I
bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies
meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea
VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores
(maacutex 500 mg)
No tipus I
Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis
Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea
dues dosis
CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS
Aguda siacutemptomes de lt 30 dies
Subaguda 30 -90 dies
Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un
periacuteode de 12 meses
Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies
ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT
AgudaAtencioacute Primagraveria
Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial
Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial
COMPLICACIONS
bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals
COMPLICACIONS
CAS CLIacuteNIC
Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers
dies febreta de 375ordmC
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns
mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
QUEgrave FEM
a) Li demanem una radiografia de sinus
b) Li demanem un TAC
c) Li donem tractament antibiogravetic
d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el
tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo
exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis
d) El derivo a lrsquo especialista
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
CAS CLIacuteNIC
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no
ha variat
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li donarem levofloxacino
d) El derivo a lrsquo especialista
QUEgrave FEM
El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra
una adenoiditis
Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic
fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia
CAS CLIacuteNIC
Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
CAS CLIacuteNIC
Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal
Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era
dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre
QUEgrave FEM
a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent
b) Li donem tractament antibiogravetic
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de
consciegravencia
CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL
Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia
Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral
OTITIS PEDIAgraveTRICA
1- OTITIS EXTERNA
2- OTITIS MITJANA AGUDA
3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
4- ADENOIDITIS
5- CAS CLIacuteNIC
6- DISCUSSIOacute
OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern
- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT
RETROAURICULAR
- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia
- Banys piscines estiu
- OTITIS EXTERNA DIFUSA
Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA
Staphilococcus Aureus
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no
controlat
- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides
- NO antibiogravetic oral
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
- En cas de no millora
- Introduccioacute pope al CAE
- Necessitat drsquoaspiracioacute
- Maneig del pacient
- immunedeprimit
- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
TIPUS OTITIS MITJANA
- OTITIS MITJANA AGUDA
- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA
exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia
resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos
exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre
MEG)
ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos
OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)
Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any
DOLOR
OTAgraveLGIA
IRRITABILITAT
PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son
OTORREA
SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA
SIGNE DEL TRAGUS
OTITIS EXTERNA
LACTANTS +
SIacuteMPTOMES GENERALS
Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia
SIacuteMPTOMES REGIONALS
Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal
SIacuteMPTOMES LOCALS
Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions
Abombament Timpagravenic Eritema
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era
Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu
Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos
Haemophilus influenzae en 44
Streptococcus pyogenes en 2
Moraxella catarrhalis en 2
Cliacutenica Aguda Otagravelgia o Similars Otoscogravepia Abombament timpagravenic +
Eritema important
Compleix 3 criteris Compleix 2 criteris
OMA probable + Refredat VA Recent OMA confirmada
Otorrea Aguda DESCARTAR OTITIS EXTERNA
Factors de Risc - Nen lt6 mesos - OMA recurrent o recidivant - Antecedents familiars OMA complicada
+
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AGUDA
- Analgegravesics AINES (ibuprofe gt paracetamol) metamizol si dolor
no controlat
- Antibiogravetic Oral nomeacutes en casos de mala evolucioacute en 24-48 hores
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA OTAgraveLGIA + ERITEMA I O ABOMBAMENT TIMPAgraveNIC
- Amoxicillina 80 mgkgdia repartides en tres dosis x 7-10d
- Nens lt2 anys
- Otorrea
- Persistencia cliacutenica gt24-48 hores
- Amoxicillina + Acid Clavulagravemic 80-90mgkgdia repartides en
tres dosis x 7-10 d
- Fracagraves de la Amoxicillina
TRACTAMENT OMA ANTIBIOgraveTIC
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS
- Reservat en pacients de risc
Nens lt2 anys
Otorrea
Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR
Retragraves desenvolupament del llenguatge
AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
MANEIG OMA
OMA ESPORAgraveDICA
OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA de REPETICIOacute recurrent
Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES
Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu
Mastoditis
Vertigen
Paragravelisis Facial
URGEgraveNCIES
Sant Joan de Deacuteu
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
Desaparicioacute del siacutemptomes aguts
- no otagravelgia
- no febre ni MEG
Persistegravencia de la hipocuacutesia
Otoscogravepia residual drsquouna OMA
Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
Caso clinico
Se deriva la paciente a su ORL de referencia para valoracioacuten de su cuadro deInfecciones de repeticioacuten y valorar cirugiacutea adeno ndash amigdalar
En la exploracioacuten fibroendoscoacutepica se confirma tambieacuten la hipertrofiaadenoidea de grado III de Parikh
La paciente no cumple criterios de Paradise por lo cual no estaacute indicada la cirugiacutea por criterios de infecciones amigdalares
Caso cliacutenico
La anamnesis orientada hacia el SAHOS revela que la paciente cumple los cinco criterios principales Se inicia tratamiento con Mometasona nasal y se pide a la familia una grabacioacuten de video del suentildeo Se remite preferentemente a su centro de referencia para cirugiacutea
Se confirma el diagnoacutestico de SAHOS severo y se indica Adenoamigdalotomiacutea preferente
Tras la cirugiacutea se remite la paciente de nuevo a su pediatra para su seguimiento y control habitual
Hipoacusia en AtencioacutenPrimaria
Criterios de derivacioacuten
Definicioacuten de hipoacusia
bull La hipoacusia es el descenso del umbral auditivo considerado como normal que provoca una discapacidad para oiacuter
bull Se considera que una persona es normoacuacutesica cuando su umbral auditivo es igual o menor de 20 decibelios en todas las frecuencias representadas en un audiograma
10
0
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
FLOJO
INTENSIDAD medida en decibelios
125 250 500 1000 2000 4000 8000
SONIDOS
AGUDOS
FRECUENCIA medida en Hertzios
Clasificacioacuten de la hipoacusiabull Seguacuten la localizacioacuten anatoacutemica de la lesioacuten
bull Seguacuten el grado
bull Seguacuten la edad de aparicioacuten
bull Seguacuten el agente causal
bull Seguacuten la evolucioacuten
bull Hipoacusia de transmisioacuten
bull Hipoacusia neurosensorial
Coclear
Retrococlear
bull Hipoacusia mixta
bull Trastornos del sistema auditivo
central
Localizacioacuten anatoacutemica
Causas de hipoacusia transmisiva
Hipoacusia transmisiva Hipoacusia neurosensorial
Hipoacusia transmisiva en frecuencias graves
bull Hipoacusia leve 21-40 dB
bull Hipoacusia moderada 41-70 dB
bull Hipoacusia severa 71-90 dB
bull Hipoacusia profunda superior a 90 dB
Grado 1ordm 91-100dB
Grado 2ordm 101-110dB
Grado 3ordm 111-119 dB
Cofosis 120 dB () Seguacuten el Bureau International de AudioPhonologie (BIA P)() dB decibelios
Seguacuten el Grado de Hipoacusia
bullvbullpbull hbull gbullchbullbull l
bullrbullobullabullj bullmdbbullnbullngbulle ibullu
AUDIOGRAMA DE SONIDOS
AMBIENTALES
10
0
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
125 250 500 1000 2000 4000 8000
INTENSIDAD
20 bulls
bullfbullz
AUDICIOacuteN NORMAL
HIPOACUSIA MODERADA
HIPOACUSIA PROFUNDA
HIPOACUSIA SEVERA
HIPOACUSIA LEVE
FRECUENCIA
Seguacuten el momento de aparicioacutenbull Hipoacusia prelingual o prelocutiva
bull congeacutenita o temprana embarazo-1 antildeo
bull tardiacutea 1-2 antildeos
bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva
bull primera infancia3-5 antildeos
bull Hipoacusia postlingual
bull infancia tardiacutea5-18 antildeos
bull adulto superior a 18 antildeos
Seguacuten la etiologiacutea
Seguacuten la etiologiacutea
- Idiopaacuteticas 25
- Ambientales (no geneacuteticas) 25 (ototoacutexicos prematuridad infecciosashellip)
- Geneacuteticas 50 Sindroacutemicas 30 (gt400 sd asociados)
No sindroacutemicas 70 70-80 H Autosoacutemica Recesiva
10-20 H Autosoacutemica Dominante
1-2 H ligada a Cromosoma X
IDENTIFICADORES DE LA HIPOACUSIA
bull Padres 65
bull Maestros 15
bull Meacutedicos (Pediatras y ORL) 20
EDAD MEDIA IDENTIFICACIOacuteN HIPOACUSIA SEVERA 27 MESES
EDAD MEDIA ADAPTACIOacuteN PROTEacuteSICA 32 MESES
bull El deacuteficit auditivo repercute en todos los aacutembitos del desarrollo del nintildeoafecto comunicativo y linguumliacutestico cognitivo y de aprendizaje
personal y social
bull El 80 de las hipoacusias infantiles estaacuten presentes en el periacuteodoneonatal
bull El 50 de los nintildeos afectos de hipoacusia no tienen factores de riesgo
bull La hipoacusia congeacutenita es una deficiencia invisible NO puededetectarse en las exploraciones fiacutesicas del nintildeo pequentildeo
Criterios de derivacioacuten para hipoacusia en
atencioacuten primaria infantil
bull Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)
bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)
bull Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)
Cribado auditivo universal
MATERNIDADES
No Pasa Si Pasa
PORTAL
URHI
Diagnoacutestico
Tratamient
o
Factor riesgo - Factor riesgo +
Programa de seguiment
del nen saPrograma de seguiment del
nen amb factors de risc
No se ha realizado el cribado auditivo Derivar a centro de referencia (HSJD)
Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)Sospecha de hipoacusia
- Padres o cuidadores o Pediatra
Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)Sospecha hipoacusia
Alteraciones moderadas en el
lenguaje Comprensioacuten NAlteraciones severas en el
lenguaje y la comprensioacuten
Factor riesgo + Factor riesgo - Factor riesgo + Factor riesgo -
HSJD
preferente
Otoscopia
normal
Otoscopia
alterada
ORL zona
preferente
Otoscopia
normal
Otoscopia
alterada
Otoscopia
alterada
HSJD
ordinaria
HSJD
preferente
ORL zona
ordinaria
Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)
Otoscopia
alterada +
Otoscopia
normal +
Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Otoscopia
normal
Otoscopia patoloacutegica
Suacutebita Progresiva
Urgente
HSJD
Preferente Zona
Audiometriacutea
Confirma No Confirma
Intento
solucionar
Si No
Zona
ordinaria
Mejoriacutea Persistencia
Alta
Preferente
HSJD
Control
Zona
Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Caso cliacutenico
Joan tiene 8 antildeos Hasta los 6 no tenia ninguacuten problema ni en la familia ni con sus amigos tampoco en la escuela Desde hace un antildeo los padres notan un cambio el nintildeo no estaacute atento como antes y se enfada a menudo Dice que a veces no oye bien Los padres le llevaron a un centro auditivo para una audiometriacutea que resultoacute normal No presenta ninguna cliacutenica oacutetica y la otoscopia es normal Seguacuten los padres parece que ldquose hace el sordordquo a veces porque muchas veces tambieacuten parece que escucha y entiende sin dificultad
Caso cliacutenico
Se deriva el paciente a su ORL de zona La exploracioacuten ORL es anodinaAudiometriacutea OI normal
OD hipoacusia neurosensorial leve-moderada en frecuencias agudas
Sin indicacioacuten de adaptacioacuten de audio proacutetesisSe decide observacioacuten y control
A los 6 meses nueva audiometria OI hipoacusia leve OD moderada
Diagnoacutestico hipoacusia neurosensorial fluctuante vs progresiva con otoscopia normal
Caso cliacutenico
Se deriva al centro de referencia para iniciar estudio y tratamientoLas pruebas auditivas son tiacutepicas de una hipoacusia neurosensorial fluctuante y progresivaLa anamnesis especifica no revela factores de riesgo geneacuteticos o ambientales Se pide pruebas complementarias analiacutetica completa con perfil de hipoacusia y prueba de imagen (TAC)
En el TAC encontramos una dilatacioacuten del acueducto vestibular bilateral con el resto del sistema cocleo-vestibular normo configurado
Caso Cliacutenico
Caso cliacutenico
Se trata de una malformacioacuten del hueso temporal que causa un aumento de presioacuten endolinfaacutetica en el sistema cocleo vestibular Es de las causas conocidas la mas frecuente de hipoacusia fluctuante progresiva con aparicioacuten en la infanciaTiacutepicamente empeoran tras traumatismos o golpes menores por lo cual se desaconseja deportes de contacto en estos pacientesRequieren tratamiento con audiacutefonos y un control evolutivo estricto50 de los pacientes acaban con una hipoacusia profunda y son tributarios a un implante coclear
EPISTAXIS A PEDIATRIA
Problema que preocupa habitualment als pares
EPISTAXIS A PEDIATRIA
La gran majoria de casos correpon a un problema banal
Eacutes frequumlent (9 dels nens i nenes tenen epistaxis recurrents)
Eacutes meacutes frequumlent en nens que en nenes
EPISTAXIS ANTERIOR
Epistaxis anterior (plexe de Kiesselbach petits vasos
anastomogravetics escasamentprotegits per la mucosa i clarament exposats a la
desecacioacute i a les agressionsexternes
EPISTAXIS POSTERIOR
Poc frequumlent srsquo origina a les branques posterolaterals
de lrsquo artegraveria esfenopalatina y artegraveries etmoidals
CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)
Cos extrany
Traumatisme extern
Desviament de lrsquo envagrave nasal
Infeccioacute local
Almiddotlegravergia
Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat
Temperatura elevada (congestioacute nasal)
Hipertensioacute arterial
ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS
Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)
Congestioacute venosa per una cardiopatia
Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)
Alteracions de la coagulacioacute
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap
endavantComprimir amb el polze o amb el dit
iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10
minuts
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa
anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute
suaument i comprovar que el sagnat ha parat
Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital
Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute
pediagravetrica
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents
al llarg de la seva vida
EPISTAXIS RECURRENTS
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
CAS CLIacuteNIC
Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al
costat del centre porten una nena sagnant pel nas
Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta
de manera important
CAS CLIacuteNIC
La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang
La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals
destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament
QUEgrave FEM
a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar
b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA
correctes
Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua
Quegrave farem
a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute
digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat
continua
Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un
taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va
comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i
pomada antibiogravetica
TAPONAMENT NASAL ANTERIOR
SINUSITIS
La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals
Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )
SINUS PARANASALS
Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement
tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys
Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)
Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys
SINUS PARANASALS
Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia
Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden
retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave
CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS
Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada
Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta
Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos
La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals
El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu
ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS
Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents
Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)
Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)
DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS
El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic
No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat
El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus
DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL
Hipertrogravefia adenoidea adenitis
Rinnitis almiddotlegravergica
Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals
Cos estrany nasal
Tos ferina
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA
Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3
dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament
inicial
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)
Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies
La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)
La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines
Anafilagravexia o tipus I
bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies
meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea
VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores
(maacutex 500 mg)
No tipus I
Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis
Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea
dues dosis
CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS
Aguda siacutemptomes de lt 30 dies
Subaguda 30 -90 dies
Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un
periacuteode de 12 meses
Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies
ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT
AgudaAtencioacute Primagraveria
Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial
Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial
COMPLICACIONS
bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals
COMPLICACIONS
CAS CLIacuteNIC
Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers
dies febreta de 375ordmC
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns
mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
QUEgrave FEM
a) Li demanem una radiografia de sinus
b) Li demanem un TAC
c) Li donem tractament antibiogravetic
d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el
tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo
exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis
d) El derivo a lrsquo especialista
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
CAS CLIacuteNIC
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no
ha variat
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li donarem levofloxacino
d) El derivo a lrsquo especialista
QUEgrave FEM
El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra
una adenoiditis
Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic
fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia
CAS CLIacuteNIC
Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
CAS CLIacuteNIC
Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal
Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era
dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre
QUEgrave FEM
a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent
b) Li donem tractament antibiogravetic
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de
consciegravencia
CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL
Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia
Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral
OTITIS PEDIAgraveTRICA
1- OTITIS EXTERNA
2- OTITIS MITJANA AGUDA
3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
4- ADENOIDITIS
5- CAS CLIacuteNIC
6- DISCUSSIOacute
OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern
- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT
RETROAURICULAR
- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia
- Banys piscines estiu
- OTITIS EXTERNA DIFUSA
Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA
Staphilococcus Aureus
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no
controlat
- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides
- NO antibiogravetic oral
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
- En cas de no millora
- Introduccioacute pope al CAE
- Necessitat drsquoaspiracioacute
- Maneig del pacient
- immunedeprimit
- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
TIPUS OTITIS MITJANA
- OTITIS MITJANA AGUDA
- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA
exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia
resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos
exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre
MEG)
ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos
OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)
Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any
DOLOR
OTAgraveLGIA
IRRITABILITAT
PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son
OTORREA
SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA
SIGNE DEL TRAGUS
OTITIS EXTERNA
LACTANTS +
SIacuteMPTOMES GENERALS
Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia
SIacuteMPTOMES REGIONALS
Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal
SIacuteMPTOMES LOCALS
Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions
Abombament Timpagravenic Eritema
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era
Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu
Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos
Haemophilus influenzae en 44
Streptococcus pyogenes en 2
Moraxella catarrhalis en 2
Cliacutenica Aguda Otagravelgia o Similars Otoscogravepia Abombament timpagravenic +
Eritema important
Compleix 3 criteris Compleix 2 criteris
OMA probable + Refredat VA Recent OMA confirmada
Otorrea Aguda DESCARTAR OTITIS EXTERNA
Factors de Risc - Nen lt6 mesos - OMA recurrent o recidivant - Antecedents familiars OMA complicada
+
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AGUDA
- Analgegravesics AINES (ibuprofe gt paracetamol) metamizol si dolor
no controlat
- Antibiogravetic Oral nomeacutes en casos de mala evolucioacute en 24-48 hores
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA OTAgraveLGIA + ERITEMA I O ABOMBAMENT TIMPAgraveNIC
- Amoxicillina 80 mgkgdia repartides en tres dosis x 7-10d
- Nens lt2 anys
- Otorrea
- Persistencia cliacutenica gt24-48 hores
- Amoxicillina + Acid Clavulagravemic 80-90mgkgdia repartides en
tres dosis x 7-10 d
- Fracagraves de la Amoxicillina
TRACTAMENT OMA ANTIBIOgraveTIC
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS
- Reservat en pacients de risc
Nens lt2 anys
Otorrea
Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR
Retragraves desenvolupament del llenguatge
AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
MANEIG OMA
OMA ESPORAgraveDICA
OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA de REPETICIOacute recurrent
Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES
Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu
Mastoditis
Vertigen
Paragravelisis Facial
URGEgraveNCIES
Sant Joan de Deacuteu
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
Desaparicioacute del siacutemptomes aguts
- no otagravelgia
- no febre ni MEG
Persistegravencia de la hipocuacutesia
Otoscogravepia residual drsquouna OMA
Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
Caso cliacutenico
La anamnesis orientada hacia el SAHOS revela que la paciente cumple los cinco criterios principales Se inicia tratamiento con Mometasona nasal y se pide a la familia una grabacioacuten de video del suentildeo Se remite preferentemente a su centro de referencia para cirugiacutea
Se confirma el diagnoacutestico de SAHOS severo y se indica Adenoamigdalotomiacutea preferente
Tras la cirugiacutea se remite la paciente de nuevo a su pediatra para su seguimiento y control habitual
Hipoacusia en AtencioacutenPrimaria
Criterios de derivacioacuten
Definicioacuten de hipoacusia
bull La hipoacusia es el descenso del umbral auditivo considerado como normal que provoca una discapacidad para oiacuter
bull Se considera que una persona es normoacuacutesica cuando su umbral auditivo es igual o menor de 20 decibelios en todas las frecuencias representadas en un audiograma
10
0
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
FLOJO
INTENSIDAD medida en decibelios
125 250 500 1000 2000 4000 8000
SONIDOS
AGUDOS
FRECUENCIA medida en Hertzios
Clasificacioacuten de la hipoacusiabull Seguacuten la localizacioacuten anatoacutemica de la lesioacuten
bull Seguacuten el grado
bull Seguacuten la edad de aparicioacuten
bull Seguacuten el agente causal
bull Seguacuten la evolucioacuten
bull Hipoacusia de transmisioacuten
bull Hipoacusia neurosensorial
Coclear
Retrococlear
bull Hipoacusia mixta
bull Trastornos del sistema auditivo
central
Localizacioacuten anatoacutemica
Causas de hipoacusia transmisiva
Hipoacusia transmisiva Hipoacusia neurosensorial
Hipoacusia transmisiva en frecuencias graves
bull Hipoacusia leve 21-40 dB
bull Hipoacusia moderada 41-70 dB
bull Hipoacusia severa 71-90 dB
bull Hipoacusia profunda superior a 90 dB
Grado 1ordm 91-100dB
Grado 2ordm 101-110dB
Grado 3ordm 111-119 dB
Cofosis 120 dB () Seguacuten el Bureau International de AudioPhonologie (BIA P)() dB decibelios
Seguacuten el Grado de Hipoacusia
bullvbullpbull hbull gbullchbullbull l
bullrbullobullabullj bullmdbbullnbullngbulle ibullu
AUDIOGRAMA DE SONIDOS
AMBIENTALES
10
0
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
125 250 500 1000 2000 4000 8000
INTENSIDAD
20 bulls
bullfbullz
AUDICIOacuteN NORMAL
HIPOACUSIA MODERADA
HIPOACUSIA PROFUNDA
HIPOACUSIA SEVERA
HIPOACUSIA LEVE
FRECUENCIA
Seguacuten el momento de aparicioacutenbull Hipoacusia prelingual o prelocutiva
bull congeacutenita o temprana embarazo-1 antildeo
bull tardiacutea 1-2 antildeos
bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva
bull primera infancia3-5 antildeos
bull Hipoacusia postlingual
bull infancia tardiacutea5-18 antildeos
bull adulto superior a 18 antildeos
Seguacuten la etiologiacutea
Seguacuten la etiologiacutea
- Idiopaacuteticas 25
- Ambientales (no geneacuteticas) 25 (ototoacutexicos prematuridad infecciosashellip)
- Geneacuteticas 50 Sindroacutemicas 30 (gt400 sd asociados)
No sindroacutemicas 70 70-80 H Autosoacutemica Recesiva
10-20 H Autosoacutemica Dominante
1-2 H ligada a Cromosoma X
IDENTIFICADORES DE LA HIPOACUSIA
bull Padres 65
bull Maestros 15
bull Meacutedicos (Pediatras y ORL) 20
EDAD MEDIA IDENTIFICACIOacuteN HIPOACUSIA SEVERA 27 MESES
EDAD MEDIA ADAPTACIOacuteN PROTEacuteSICA 32 MESES
bull El deacuteficit auditivo repercute en todos los aacutembitos del desarrollo del nintildeoafecto comunicativo y linguumliacutestico cognitivo y de aprendizaje
personal y social
bull El 80 de las hipoacusias infantiles estaacuten presentes en el periacuteodoneonatal
bull El 50 de los nintildeos afectos de hipoacusia no tienen factores de riesgo
bull La hipoacusia congeacutenita es una deficiencia invisible NO puededetectarse en las exploraciones fiacutesicas del nintildeo pequentildeo
Criterios de derivacioacuten para hipoacusia en
atencioacuten primaria infantil
bull Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)
bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)
bull Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)
Cribado auditivo universal
MATERNIDADES
No Pasa Si Pasa
PORTAL
URHI
Diagnoacutestico
Tratamient
o
Factor riesgo - Factor riesgo +
Programa de seguiment
del nen saPrograma de seguiment del
nen amb factors de risc
No se ha realizado el cribado auditivo Derivar a centro de referencia (HSJD)
Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)Sospecha de hipoacusia
- Padres o cuidadores o Pediatra
Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)Sospecha hipoacusia
Alteraciones moderadas en el
lenguaje Comprensioacuten NAlteraciones severas en el
lenguaje y la comprensioacuten
Factor riesgo + Factor riesgo - Factor riesgo + Factor riesgo -
HSJD
preferente
Otoscopia
normal
Otoscopia
alterada
ORL zona
preferente
Otoscopia
normal
Otoscopia
alterada
Otoscopia
alterada
HSJD
ordinaria
HSJD
preferente
ORL zona
ordinaria
Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)
Otoscopia
alterada +
Otoscopia
normal +
Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Otoscopia
normal
Otoscopia patoloacutegica
Suacutebita Progresiva
Urgente
HSJD
Preferente Zona
Audiometriacutea
Confirma No Confirma
Intento
solucionar
Si No
Zona
ordinaria
Mejoriacutea Persistencia
Alta
Preferente
HSJD
Control
Zona
Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Caso cliacutenico
Joan tiene 8 antildeos Hasta los 6 no tenia ninguacuten problema ni en la familia ni con sus amigos tampoco en la escuela Desde hace un antildeo los padres notan un cambio el nintildeo no estaacute atento como antes y se enfada a menudo Dice que a veces no oye bien Los padres le llevaron a un centro auditivo para una audiometriacutea que resultoacute normal No presenta ninguna cliacutenica oacutetica y la otoscopia es normal Seguacuten los padres parece que ldquose hace el sordordquo a veces porque muchas veces tambieacuten parece que escucha y entiende sin dificultad
Caso cliacutenico
Se deriva el paciente a su ORL de zona La exploracioacuten ORL es anodinaAudiometriacutea OI normal
OD hipoacusia neurosensorial leve-moderada en frecuencias agudas
Sin indicacioacuten de adaptacioacuten de audio proacutetesisSe decide observacioacuten y control
A los 6 meses nueva audiometria OI hipoacusia leve OD moderada
Diagnoacutestico hipoacusia neurosensorial fluctuante vs progresiva con otoscopia normal
Caso cliacutenico
Se deriva al centro de referencia para iniciar estudio y tratamientoLas pruebas auditivas son tiacutepicas de una hipoacusia neurosensorial fluctuante y progresivaLa anamnesis especifica no revela factores de riesgo geneacuteticos o ambientales Se pide pruebas complementarias analiacutetica completa con perfil de hipoacusia y prueba de imagen (TAC)
En el TAC encontramos una dilatacioacuten del acueducto vestibular bilateral con el resto del sistema cocleo-vestibular normo configurado
Caso Cliacutenico
Caso cliacutenico
Se trata de una malformacioacuten del hueso temporal que causa un aumento de presioacuten endolinfaacutetica en el sistema cocleo vestibular Es de las causas conocidas la mas frecuente de hipoacusia fluctuante progresiva con aparicioacuten en la infanciaTiacutepicamente empeoran tras traumatismos o golpes menores por lo cual se desaconseja deportes de contacto en estos pacientesRequieren tratamiento con audiacutefonos y un control evolutivo estricto50 de los pacientes acaban con una hipoacusia profunda y son tributarios a un implante coclear
EPISTAXIS A PEDIATRIA
Problema que preocupa habitualment als pares
EPISTAXIS A PEDIATRIA
La gran majoria de casos correpon a un problema banal
Eacutes frequumlent (9 dels nens i nenes tenen epistaxis recurrents)
Eacutes meacutes frequumlent en nens que en nenes
EPISTAXIS ANTERIOR
Epistaxis anterior (plexe de Kiesselbach petits vasos
anastomogravetics escasamentprotegits per la mucosa i clarament exposats a la
desecacioacute i a les agressionsexternes
EPISTAXIS POSTERIOR
Poc frequumlent srsquo origina a les branques posterolaterals
de lrsquo artegraveria esfenopalatina y artegraveries etmoidals
CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)
Cos extrany
Traumatisme extern
Desviament de lrsquo envagrave nasal
Infeccioacute local
Almiddotlegravergia
Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat
Temperatura elevada (congestioacute nasal)
Hipertensioacute arterial
ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS
Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)
Congestioacute venosa per una cardiopatia
Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)
Alteracions de la coagulacioacute
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap
endavantComprimir amb el polze o amb el dit
iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10
minuts
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa
anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute
suaument i comprovar que el sagnat ha parat
Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital
Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute
pediagravetrica
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents
al llarg de la seva vida
EPISTAXIS RECURRENTS
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
CAS CLIacuteNIC
Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al
costat del centre porten una nena sagnant pel nas
Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta
de manera important
CAS CLIacuteNIC
La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang
La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals
destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament
QUEgrave FEM
a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar
b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA
correctes
Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua
Quegrave farem
a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute
digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat
continua
Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un
taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va
comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i
pomada antibiogravetica
TAPONAMENT NASAL ANTERIOR
SINUSITIS
La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals
Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )
SINUS PARANASALS
Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement
tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys
Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)
Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys
SINUS PARANASALS
Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia
Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden
retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave
CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS
Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada
Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta
Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos
La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals
El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu
ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS
Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents
Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)
Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)
DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS
El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic
No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat
El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus
DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL
Hipertrogravefia adenoidea adenitis
Rinnitis almiddotlegravergica
Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals
Cos estrany nasal
Tos ferina
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA
Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3
dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament
inicial
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)
Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies
La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)
La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines
Anafilagravexia o tipus I
bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies
meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea
VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores
(maacutex 500 mg)
No tipus I
Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis
Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea
dues dosis
CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS
Aguda siacutemptomes de lt 30 dies
Subaguda 30 -90 dies
Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un
periacuteode de 12 meses
Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies
ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT
AgudaAtencioacute Primagraveria
Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial
Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial
COMPLICACIONS
bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals
COMPLICACIONS
CAS CLIacuteNIC
Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers
dies febreta de 375ordmC
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns
mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
QUEgrave FEM
a) Li demanem una radiografia de sinus
b) Li demanem un TAC
c) Li donem tractament antibiogravetic
d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el
tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo
exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis
d) El derivo a lrsquo especialista
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
CAS CLIacuteNIC
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no
ha variat
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li donarem levofloxacino
d) El derivo a lrsquo especialista
QUEgrave FEM
El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra
una adenoiditis
Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic
fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia
CAS CLIacuteNIC
Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
CAS CLIacuteNIC
Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal
Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era
dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre
QUEgrave FEM
a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent
b) Li donem tractament antibiogravetic
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de
consciegravencia
CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL
Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia
Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral
OTITIS PEDIAgraveTRICA
1- OTITIS EXTERNA
2- OTITIS MITJANA AGUDA
3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
4- ADENOIDITIS
5- CAS CLIacuteNIC
6- DISCUSSIOacute
OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern
- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT
RETROAURICULAR
- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia
- Banys piscines estiu
- OTITIS EXTERNA DIFUSA
Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA
Staphilococcus Aureus
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no
controlat
- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides
- NO antibiogravetic oral
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
- En cas de no millora
- Introduccioacute pope al CAE
- Necessitat drsquoaspiracioacute
- Maneig del pacient
- immunedeprimit
- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
TIPUS OTITIS MITJANA
- OTITIS MITJANA AGUDA
- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA
exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia
resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos
exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre
MEG)
ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos
OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)
Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any
DOLOR
OTAgraveLGIA
IRRITABILITAT
PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son
OTORREA
SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA
SIGNE DEL TRAGUS
OTITIS EXTERNA
LACTANTS +
SIacuteMPTOMES GENERALS
Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia
SIacuteMPTOMES REGIONALS
Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal
SIacuteMPTOMES LOCALS
Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions
Abombament Timpagravenic Eritema
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era
Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu
Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos
Haemophilus influenzae en 44
Streptococcus pyogenes en 2
Moraxella catarrhalis en 2
Cliacutenica Aguda Otagravelgia o Similars Otoscogravepia Abombament timpagravenic +
Eritema important
Compleix 3 criteris Compleix 2 criteris
OMA probable + Refredat VA Recent OMA confirmada
Otorrea Aguda DESCARTAR OTITIS EXTERNA
Factors de Risc - Nen lt6 mesos - OMA recurrent o recidivant - Antecedents familiars OMA complicada
+
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AGUDA
- Analgegravesics AINES (ibuprofe gt paracetamol) metamizol si dolor
no controlat
- Antibiogravetic Oral nomeacutes en casos de mala evolucioacute en 24-48 hores
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA OTAgraveLGIA + ERITEMA I O ABOMBAMENT TIMPAgraveNIC
- Amoxicillina 80 mgkgdia repartides en tres dosis x 7-10d
- Nens lt2 anys
- Otorrea
- Persistencia cliacutenica gt24-48 hores
- Amoxicillina + Acid Clavulagravemic 80-90mgkgdia repartides en
tres dosis x 7-10 d
- Fracagraves de la Amoxicillina
TRACTAMENT OMA ANTIBIOgraveTIC
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS
- Reservat en pacients de risc
Nens lt2 anys
Otorrea
Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR
Retragraves desenvolupament del llenguatge
AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
MANEIG OMA
OMA ESPORAgraveDICA
OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA de REPETICIOacute recurrent
Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES
Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu
Mastoditis
Vertigen
Paragravelisis Facial
URGEgraveNCIES
Sant Joan de Deacuteu
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
Desaparicioacute del siacutemptomes aguts
- no otagravelgia
- no febre ni MEG
Persistegravencia de la hipocuacutesia
Otoscogravepia residual drsquouna OMA
Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
Hipoacusia en AtencioacutenPrimaria
Criterios de derivacioacuten
Definicioacuten de hipoacusia
bull La hipoacusia es el descenso del umbral auditivo considerado como normal que provoca una discapacidad para oiacuter
bull Se considera que una persona es normoacuacutesica cuando su umbral auditivo es igual o menor de 20 decibelios en todas las frecuencias representadas en un audiograma
10
0
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
FLOJO
INTENSIDAD medida en decibelios
125 250 500 1000 2000 4000 8000
SONIDOS
AGUDOS
FRECUENCIA medida en Hertzios
Clasificacioacuten de la hipoacusiabull Seguacuten la localizacioacuten anatoacutemica de la lesioacuten
bull Seguacuten el grado
bull Seguacuten la edad de aparicioacuten
bull Seguacuten el agente causal
bull Seguacuten la evolucioacuten
bull Hipoacusia de transmisioacuten
bull Hipoacusia neurosensorial
Coclear
Retrococlear
bull Hipoacusia mixta
bull Trastornos del sistema auditivo
central
Localizacioacuten anatoacutemica
Causas de hipoacusia transmisiva
Hipoacusia transmisiva Hipoacusia neurosensorial
Hipoacusia transmisiva en frecuencias graves
bull Hipoacusia leve 21-40 dB
bull Hipoacusia moderada 41-70 dB
bull Hipoacusia severa 71-90 dB
bull Hipoacusia profunda superior a 90 dB
Grado 1ordm 91-100dB
Grado 2ordm 101-110dB
Grado 3ordm 111-119 dB
Cofosis 120 dB () Seguacuten el Bureau International de AudioPhonologie (BIA P)() dB decibelios
Seguacuten el Grado de Hipoacusia
bullvbullpbull hbull gbullchbullbull l
bullrbullobullabullj bullmdbbullnbullngbulle ibullu
AUDIOGRAMA DE SONIDOS
AMBIENTALES
10
0
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
125 250 500 1000 2000 4000 8000
INTENSIDAD
20 bulls
bullfbullz
AUDICIOacuteN NORMAL
HIPOACUSIA MODERADA
HIPOACUSIA PROFUNDA
HIPOACUSIA SEVERA
HIPOACUSIA LEVE
FRECUENCIA
Seguacuten el momento de aparicioacutenbull Hipoacusia prelingual o prelocutiva
bull congeacutenita o temprana embarazo-1 antildeo
bull tardiacutea 1-2 antildeos
bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva
bull primera infancia3-5 antildeos
bull Hipoacusia postlingual
bull infancia tardiacutea5-18 antildeos
bull adulto superior a 18 antildeos
Seguacuten la etiologiacutea
Seguacuten la etiologiacutea
- Idiopaacuteticas 25
- Ambientales (no geneacuteticas) 25 (ototoacutexicos prematuridad infecciosashellip)
- Geneacuteticas 50 Sindroacutemicas 30 (gt400 sd asociados)
No sindroacutemicas 70 70-80 H Autosoacutemica Recesiva
10-20 H Autosoacutemica Dominante
1-2 H ligada a Cromosoma X
IDENTIFICADORES DE LA HIPOACUSIA
bull Padres 65
bull Maestros 15
bull Meacutedicos (Pediatras y ORL) 20
EDAD MEDIA IDENTIFICACIOacuteN HIPOACUSIA SEVERA 27 MESES
EDAD MEDIA ADAPTACIOacuteN PROTEacuteSICA 32 MESES
bull El deacuteficit auditivo repercute en todos los aacutembitos del desarrollo del nintildeoafecto comunicativo y linguumliacutestico cognitivo y de aprendizaje
personal y social
bull El 80 de las hipoacusias infantiles estaacuten presentes en el periacuteodoneonatal
bull El 50 de los nintildeos afectos de hipoacusia no tienen factores de riesgo
bull La hipoacusia congeacutenita es una deficiencia invisible NO puededetectarse en las exploraciones fiacutesicas del nintildeo pequentildeo
Criterios de derivacioacuten para hipoacusia en
atencioacuten primaria infantil
bull Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)
bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)
bull Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)
Cribado auditivo universal
MATERNIDADES
No Pasa Si Pasa
PORTAL
URHI
Diagnoacutestico
Tratamient
o
Factor riesgo - Factor riesgo +
Programa de seguiment
del nen saPrograma de seguiment del
nen amb factors de risc
No se ha realizado el cribado auditivo Derivar a centro de referencia (HSJD)
Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)Sospecha de hipoacusia
- Padres o cuidadores o Pediatra
Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)Sospecha hipoacusia
Alteraciones moderadas en el
lenguaje Comprensioacuten NAlteraciones severas en el
lenguaje y la comprensioacuten
Factor riesgo + Factor riesgo - Factor riesgo + Factor riesgo -
HSJD
preferente
Otoscopia
normal
Otoscopia
alterada
ORL zona
preferente
Otoscopia
normal
Otoscopia
alterada
Otoscopia
alterada
HSJD
ordinaria
HSJD
preferente
ORL zona
ordinaria
Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)
Otoscopia
alterada +
Otoscopia
normal +
Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Otoscopia
normal
Otoscopia patoloacutegica
Suacutebita Progresiva
Urgente
HSJD
Preferente Zona
Audiometriacutea
Confirma No Confirma
Intento
solucionar
Si No
Zona
ordinaria
Mejoriacutea Persistencia
Alta
Preferente
HSJD
Control
Zona
Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Caso cliacutenico
Joan tiene 8 antildeos Hasta los 6 no tenia ninguacuten problema ni en la familia ni con sus amigos tampoco en la escuela Desde hace un antildeo los padres notan un cambio el nintildeo no estaacute atento como antes y se enfada a menudo Dice que a veces no oye bien Los padres le llevaron a un centro auditivo para una audiometriacutea que resultoacute normal No presenta ninguna cliacutenica oacutetica y la otoscopia es normal Seguacuten los padres parece que ldquose hace el sordordquo a veces porque muchas veces tambieacuten parece que escucha y entiende sin dificultad
Caso cliacutenico
Se deriva el paciente a su ORL de zona La exploracioacuten ORL es anodinaAudiometriacutea OI normal
OD hipoacusia neurosensorial leve-moderada en frecuencias agudas
Sin indicacioacuten de adaptacioacuten de audio proacutetesisSe decide observacioacuten y control
A los 6 meses nueva audiometria OI hipoacusia leve OD moderada
Diagnoacutestico hipoacusia neurosensorial fluctuante vs progresiva con otoscopia normal
Caso cliacutenico
Se deriva al centro de referencia para iniciar estudio y tratamientoLas pruebas auditivas son tiacutepicas de una hipoacusia neurosensorial fluctuante y progresivaLa anamnesis especifica no revela factores de riesgo geneacuteticos o ambientales Se pide pruebas complementarias analiacutetica completa con perfil de hipoacusia y prueba de imagen (TAC)
En el TAC encontramos una dilatacioacuten del acueducto vestibular bilateral con el resto del sistema cocleo-vestibular normo configurado
Caso Cliacutenico
Caso cliacutenico
Se trata de una malformacioacuten del hueso temporal que causa un aumento de presioacuten endolinfaacutetica en el sistema cocleo vestibular Es de las causas conocidas la mas frecuente de hipoacusia fluctuante progresiva con aparicioacuten en la infanciaTiacutepicamente empeoran tras traumatismos o golpes menores por lo cual se desaconseja deportes de contacto en estos pacientesRequieren tratamiento con audiacutefonos y un control evolutivo estricto50 de los pacientes acaban con una hipoacusia profunda y son tributarios a un implante coclear
EPISTAXIS A PEDIATRIA
Problema que preocupa habitualment als pares
EPISTAXIS A PEDIATRIA
La gran majoria de casos correpon a un problema banal
Eacutes frequumlent (9 dels nens i nenes tenen epistaxis recurrents)
Eacutes meacutes frequumlent en nens que en nenes
EPISTAXIS ANTERIOR
Epistaxis anterior (plexe de Kiesselbach petits vasos
anastomogravetics escasamentprotegits per la mucosa i clarament exposats a la
desecacioacute i a les agressionsexternes
EPISTAXIS POSTERIOR
Poc frequumlent srsquo origina a les branques posterolaterals
de lrsquo artegraveria esfenopalatina y artegraveries etmoidals
CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)
Cos extrany
Traumatisme extern
Desviament de lrsquo envagrave nasal
Infeccioacute local
Almiddotlegravergia
Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat
Temperatura elevada (congestioacute nasal)
Hipertensioacute arterial
ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS
Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)
Congestioacute venosa per una cardiopatia
Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)
Alteracions de la coagulacioacute
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap
endavantComprimir amb el polze o amb el dit
iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10
minuts
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa
anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute
suaument i comprovar que el sagnat ha parat
Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital
Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute
pediagravetrica
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents
al llarg de la seva vida
EPISTAXIS RECURRENTS
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
CAS CLIacuteNIC
Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al
costat del centre porten una nena sagnant pel nas
Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta
de manera important
CAS CLIacuteNIC
La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang
La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals
destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament
QUEgrave FEM
a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar
b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA
correctes
Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua
Quegrave farem
a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute
digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat
continua
Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un
taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va
comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i
pomada antibiogravetica
TAPONAMENT NASAL ANTERIOR
SINUSITIS
La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals
Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )
SINUS PARANASALS
Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement
tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys
Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)
Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys
SINUS PARANASALS
Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia
Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden
retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave
CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS
Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada
Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta
Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos
La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals
El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu
ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS
Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents
Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)
Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)
DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS
El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic
No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat
El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus
DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL
Hipertrogravefia adenoidea adenitis
Rinnitis almiddotlegravergica
Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals
Cos estrany nasal
Tos ferina
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA
Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3
dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament
inicial
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)
Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies
La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)
La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines
Anafilagravexia o tipus I
bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies
meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea
VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores
(maacutex 500 mg)
No tipus I
Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis
Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea
dues dosis
CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS
Aguda siacutemptomes de lt 30 dies
Subaguda 30 -90 dies
Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un
periacuteode de 12 meses
Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies
ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT
AgudaAtencioacute Primagraveria
Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial
Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial
COMPLICACIONS
bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals
COMPLICACIONS
CAS CLIacuteNIC
Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers
dies febreta de 375ordmC
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns
mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
QUEgrave FEM
a) Li demanem una radiografia de sinus
b) Li demanem un TAC
c) Li donem tractament antibiogravetic
d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el
tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo
exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis
d) El derivo a lrsquo especialista
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
CAS CLIacuteNIC
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no
ha variat
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li donarem levofloxacino
d) El derivo a lrsquo especialista
QUEgrave FEM
El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra
una adenoiditis
Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic
fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia
CAS CLIacuteNIC
Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
CAS CLIacuteNIC
Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal
Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era
dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre
QUEgrave FEM
a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent
b) Li donem tractament antibiogravetic
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de
consciegravencia
CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL
Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia
Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral
OTITIS PEDIAgraveTRICA
1- OTITIS EXTERNA
2- OTITIS MITJANA AGUDA
3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
4- ADENOIDITIS
5- CAS CLIacuteNIC
6- DISCUSSIOacute
OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern
- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT
RETROAURICULAR
- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia
- Banys piscines estiu
- OTITIS EXTERNA DIFUSA
Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA
Staphilococcus Aureus
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no
controlat
- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides
- NO antibiogravetic oral
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
- En cas de no millora
- Introduccioacute pope al CAE
- Necessitat drsquoaspiracioacute
- Maneig del pacient
- immunedeprimit
- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
TIPUS OTITIS MITJANA
- OTITIS MITJANA AGUDA
- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA
exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia
resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos
exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre
MEG)
ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos
OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)
Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any
DOLOR
OTAgraveLGIA
IRRITABILITAT
PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son
OTORREA
SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA
SIGNE DEL TRAGUS
OTITIS EXTERNA
LACTANTS +
SIacuteMPTOMES GENERALS
Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia
SIacuteMPTOMES REGIONALS
Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal
SIacuteMPTOMES LOCALS
Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions
Abombament Timpagravenic Eritema
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era
Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu
Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos
Haemophilus influenzae en 44
Streptococcus pyogenes en 2
Moraxella catarrhalis en 2
Cliacutenica Aguda Otagravelgia o Similars Otoscogravepia Abombament timpagravenic +
Eritema important
Compleix 3 criteris Compleix 2 criteris
OMA probable + Refredat VA Recent OMA confirmada
Otorrea Aguda DESCARTAR OTITIS EXTERNA
Factors de Risc - Nen lt6 mesos - OMA recurrent o recidivant - Antecedents familiars OMA complicada
+
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AGUDA
- Analgegravesics AINES (ibuprofe gt paracetamol) metamizol si dolor
no controlat
- Antibiogravetic Oral nomeacutes en casos de mala evolucioacute en 24-48 hores
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA OTAgraveLGIA + ERITEMA I O ABOMBAMENT TIMPAgraveNIC
- Amoxicillina 80 mgkgdia repartides en tres dosis x 7-10d
- Nens lt2 anys
- Otorrea
- Persistencia cliacutenica gt24-48 hores
- Amoxicillina + Acid Clavulagravemic 80-90mgkgdia repartides en
tres dosis x 7-10 d
- Fracagraves de la Amoxicillina
TRACTAMENT OMA ANTIBIOgraveTIC
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS
- Reservat en pacients de risc
Nens lt2 anys
Otorrea
Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR
Retragraves desenvolupament del llenguatge
AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
MANEIG OMA
OMA ESPORAgraveDICA
OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA de REPETICIOacute recurrent
Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES
Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu
Mastoditis
Vertigen
Paragravelisis Facial
URGEgraveNCIES
Sant Joan de Deacuteu
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
Desaparicioacute del siacutemptomes aguts
- no otagravelgia
- no febre ni MEG
Persistegravencia de la hipocuacutesia
Otoscogravepia residual drsquouna OMA
Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
Definicioacuten de hipoacusia
bull La hipoacusia es el descenso del umbral auditivo considerado como normal que provoca una discapacidad para oiacuter
bull Se considera que una persona es normoacuacutesica cuando su umbral auditivo es igual o menor de 20 decibelios en todas las frecuencias representadas en un audiograma
10
0
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
FLOJO
INTENSIDAD medida en decibelios
125 250 500 1000 2000 4000 8000
SONIDOS
AGUDOS
FRECUENCIA medida en Hertzios
Clasificacioacuten de la hipoacusiabull Seguacuten la localizacioacuten anatoacutemica de la lesioacuten
bull Seguacuten el grado
bull Seguacuten la edad de aparicioacuten
bull Seguacuten el agente causal
bull Seguacuten la evolucioacuten
bull Hipoacusia de transmisioacuten
bull Hipoacusia neurosensorial
Coclear
Retrococlear
bull Hipoacusia mixta
bull Trastornos del sistema auditivo
central
Localizacioacuten anatoacutemica
Causas de hipoacusia transmisiva
Hipoacusia transmisiva Hipoacusia neurosensorial
Hipoacusia transmisiva en frecuencias graves
bull Hipoacusia leve 21-40 dB
bull Hipoacusia moderada 41-70 dB
bull Hipoacusia severa 71-90 dB
bull Hipoacusia profunda superior a 90 dB
Grado 1ordm 91-100dB
Grado 2ordm 101-110dB
Grado 3ordm 111-119 dB
Cofosis 120 dB () Seguacuten el Bureau International de AudioPhonologie (BIA P)() dB decibelios
Seguacuten el Grado de Hipoacusia
bullvbullpbull hbull gbullchbullbull l
bullrbullobullabullj bullmdbbullnbullngbulle ibullu
AUDIOGRAMA DE SONIDOS
AMBIENTALES
10
0
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
125 250 500 1000 2000 4000 8000
INTENSIDAD
20 bulls
bullfbullz
AUDICIOacuteN NORMAL
HIPOACUSIA MODERADA
HIPOACUSIA PROFUNDA
HIPOACUSIA SEVERA
HIPOACUSIA LEVE
FRECUENCIA
Seguacuten el momento de aparicioacutenbull Hipoacusia prelingual o prelocutiva
bull congeacutenita o temprana embarazo-1 antildeo
bull tardiacutea 1-2 antildeos
bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva
bull primera infancia3-5 antildeos
bull Hipoacusia postlingual
bull infancia tardiacutea5-18 antildeos
bull adulto superior a 18 antildeos
Seguacuten la etiologiacutea
Seguacuten la etiologiacutea
- Idiopaacuteticas 25
- Ambientales (no geneacuteticas) 25 (ototoacutexicos prematuridad infecciosashellip)
- Geneacuteticas 50 Sindroacutemicas 30 (gt400 sd asociados)
No sindroacutemicas 70 70-80 H Autosoacutemica Recesiva
10-20 H Autosoacutemica Dominante
1-2 H ligada a Cromosoma X
IDENTIFICADORES DE LA HIPOACUSIA
bull Padres 65
bull Maestros 15
bull Meacutedicos (Pediatras y ORL) 20
EDAD MEDIA IDENTIFICACIOacuteN HIPOACUSIA SEVERA 27 MESES
EDAD MEDIA ADAPTACIOacuteN PROTEacuteSICA 32 MESES
bull El deacuteficit auditivo repercute en todos los aacutembitos del desarrollo del nintildeoafecto comunicativo y linguumliacutestico cognitivo y de aprendizaje
personal y social
bull El 80 de las hipoacusias infantiles estaacuten presentes en el periacuteodoneonatal
bull El 50 de los nintildeos afectos de hipoacusia no tienen factores de riesgo
bull La hipoacusia congeacutenita es una deficiencia invisible NO puededetectarse en las exploraciones fiacutesicas del nintildeo pequentildeo
Criterios de derivacioacuten para hipoacusia en
atencioacuten primaria infantil
bull Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)
bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)
bull Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)
Cribado auditivo universal
MATERNIDADES
No Pasa Si Pasa
PORTAL
URHI
Diagnoacutestico
Tratamient
o
Factor riesgo - Factor riesgo +
Programa de seguiment
del nen saPrograma de seguiment del
nen amb factors de risc
No se ha realizado el cribado auditivo Derivar a centro de referencia (HSJD)
Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)Sospecha de hipoacusia
- Padres o cuidadores o Pediatra
Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)Sospecha hipoacusia
Alteraciones moderadas en el
lenguaje Comprensioacuten NAlteraciones severas en el
lenguaje y la comprensioacuten
Factor riesgo + Factor riesgo - Factor riesgo + Factor riesgo -
HSJD
preferente
Otoscopia
normal
Otoscopia
alterada
ORL zona
preferente
Otoscopia
normal
Otoscopia
alterada
Otoscopia
alterada
HSJD
ordinaria
HSJD
preferente
ORL zona
ordinaria
Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)
Otoscopia
alterada +
Otoscopia
normal +
Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Otoscopia
normal
Otoscopia patoloacutegica
Suacutebita Progresiva
Urgente
HSJD
Preferente Zona
Audiometriacutea
Confirma No Confirma
Intento
solucionar
Si No
Zona
ordinaria
Mejoriacutea Persistencia
Alta
Preferente
HSJD
Control
Zona
Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Caso cliacutenico
Joan tiene 8 antildeos Hasta los 6 no tenia ninguacuten problema ni en la familia ni con sus amigos tampoco en la escuela Desde hace un antildeo los padres notan un cambio el nintildeo no estaacute atento como antes y se enfada a menudo Dice que a veces no oye bien Los padres le llevaron a un centro auditivo para una audiometriacutea que resultoacute normal No presenta ninguna cliacutenica oacutetica y la otoscopia es normal Seguacuten los padres parece que ldquose hace el sordordquo a veces porque muchas veces tambieacuten parece que escucha y entiende sin dificultad
Caso cliacutenico
Se deriva el paciente a su ORL de zona La exploracioacuten ORL es anodinaAudiometriacutea OI normal
OD hipoacusia neurosensorial leve-moderada en frecuencias agudas
Sin indicacioacuten de adaptacioacuten de audio proacutetesisSe decide observacioacuten y control
A los 6 meses nueva audiometria OI hipoacusia leve OD moderada
Diagnoacutestico hipoacusia neurosensorial fluctuante vs progresiva con otoscopia normal
Caso cliacutenico
Se deriva al centro de referencia para iniciar estudio y tratamientoLas pruebas auditivas son tiacutepicas de una hipoacusia neurosensorial fluctuante y progresivaLa anamnesis especifica no revela factores de riesgo geneacuteticos o ambientales Se pide pruebas complementarias analiacutetica completa con perfil de hipoacusia y prueba de imagen (TAC)
En el TAC encontramos una dilatacioacuten del acueducto vestibular bilateral con el resto del sistema cocleo-vestibular normo configurado
Caso Cliacutenico
Caso cliacutenico
Se trata de una malformacioacuten del hueso temporal que causa un aumento de presioacuten endolinfaacutetica en el sistema cocleo vestibular Es de las causas conocidas la mas frecuente de hipoacusia fluctuante progresiva con aparicioacuten en la infanciaTiacutepicamente empeoran tras traumatismos o golpes menores por lo cual se desaconseja deportes de contacto en estos pacientesRequieren tratamiento con audiacutefonos y un control evolutivo estricto50 de los pacientes acaban con una hipoacusia profunda y son tributarios a un implante coclear
EPISTAXIS A PEDIATRIA
Problema que preocupa habitualment als pares
EPISTAXIS A PEDIATRIA
La gran majoria de casos correpon a un problema banal
Eacutes frequumlent (9 dels nens i nenes tenen epistaxis recurrents)
Eacutes meacutes frequumlent en nens que en nenes
EPISTAXIS ANTERIOR
Epistaxis anterior (plexe de Kiesselbach petits vasos
anastomogravetics escasamentprotegits per la mucosa i clarament exposats a la
desecacioacute i a les agressionsexternes
EPISTAXIS POSTERIOR
Poc frequumlent srsquo origina a les branques posterolaterals
de lrsquo artegraveria esfenopalatina y artegraveries etmoidals
CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)
Cos extrany
Traumatisme extern
Desviament de lrsquo envagrave nasal
Infeccioacute local
Almiddotlegravergia
Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat
Temperatura elevada (congestioacute nasal)
Hipertensioacute arterial
ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS
Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)
Congestioacute venosa per una cardiopatia
Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)
Alteracions de la coagulacioacute
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap
endavantComprimir amb el polze o amb el dit
iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10
minuts
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa
anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute
suaument i comprovar que el sagnat ha parat
Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital
Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute
pediagravetrica
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents
al llarg de la seva vida
EPISTAXIS RECURRENTS
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
CAS CLIacuteNIC
Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al
costat del centre porten una nena sagnant pel nas
Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta
de manera important
CAS CLIacuteNIC
La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang
La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals
destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament
QUEgrave FEM
a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar
b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA
correctes
Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua
Quegrave farem
a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute
digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat
continua
Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un
taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va
comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i
pomada antibiogravetica
TAPONAMENT NASAL ANTERIOR
SINUSITIS
La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals
Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )
SINUS PARANASALS
Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement
tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys
Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)
Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys
SINUS PARANASALS
Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia
Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden
retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave
CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS
Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada
Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta
Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos
La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals
El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu
ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS
Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents
Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)
Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)
DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS
El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic
No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat
El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus
DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL
Hipertrogravefia adenoidea adenitis
Rinnitis almiddotlegravergica
Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals
Cos estrany nasal
Tos ferina
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA
Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3
dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament
inicial
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)
Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies
La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)
La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines
Anafilagravexia o tipus I
bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies
meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea
VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores
(maacutex 500 mg)
No tipus I
Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis
Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea
dues dosis
CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS
Aguda siacutemptomes de lt 30 dies
Subaguda 30 -90 dies
Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un
periacuteode de 12 meses
Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies
ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT
AgudaAtencioacute Primagraveria
Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial
Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial
COMPLICACIONS
bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals
COMPLICACIONS
CAS CLIacuteNIC
Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers
dies febreta de 375ordmC
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns
mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
QUEgrave FEM
a) Li demanem una radiografia de sinus
b) Li demanem un TAC
c) Li donem tractament antibiogravetic
d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el
tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo
exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis
d) El derivo a lrsquo especialista
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
CAS CLIacuteNIC
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no
ha variat
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li donarem levofloxacino
d) El derivo a lrsquo especialista
QUEgrave FEM
El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra
una adenoiditis
Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic
fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia
CAS CLIacuteNIC
Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
CAS CLIacuteNIC
Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal
Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era
dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre
QUEgrave FEM
a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent
b) Li donem tractament antibiogravetic
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de
consciegravencia
CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL
Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia
Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral
OTITIS PEDIAgraveTRICA
1- OTITIS EXTERNA
2- OTITIS MITJANA AGUDA
3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
4- ADENOIDITIS
5- CAS CLIacuteNIC
6- DISCUSSIOacute
OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern
- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT
RETROAURICULAR
- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia
- Banys piscines estiu
- OTITIS EXTERNA DIFUSA
Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA
Staphilococcus Aureus
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no
controlat
- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides
- NO antibiogravetic oral
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
- En cas de no millora
- Introduccioacute pope al CAE
- Necessitat drsquoaspiracioacute
- Maneig del pacient
- immunedeprimit
- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
TIPUS OTITIS MITJANA
- OTITIS MITJANA AGUDA
- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA
exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia
resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos
exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre
MEG)
ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos
OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)
Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any
DOLOR
OTAgraveLGIA
IRRITABILITAT
PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son
OTORREA
SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA
SIGNE DEL TRAGUS
OTITIS EXTERNA
LACTANTS +
SIacuteMPTOMES GENERALS
Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia
SIacuteMPTOMES REGIONALS
Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal
SIacuteMPTOMES LOCALS
Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions
Abombament Timpagravenic Eritema
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era
Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu
Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos
Haemophilus influenzae en 44
Streptococcus pyogenes en 2
Moraxella catarrhalis en 2
Cliacutenica Aguda Otagravelgia o Similars Otoscogravepia Abombament timpagravenic +
Eritema important
Compleix 3 criteris Compleix 2 criteris
OMA probable + Refredat VA Recent OMA confirmada
Otorrea Aguda DESCARTAR OTITIS EXTERNA
Factors de Risc - Nen lt6 mesos - OMA recurrent o recidivant - Antecedents familiars OMA complicada
+
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AGUDA
- Analgegravesics AINES (ibuprofe gt paracetamol) metamizol si dolor
no controlat
- Antibiogravetic Oral nomeacutes en casos de mala evolucioacute en 24-48 hores
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA OTAgraveLGIA + ERITEMA I O ABOMBAMENT TIMPAgraveNIC
- Amoxicillina 80 mgkgdia repartides en tres dosis x 7-10d
- Nens lt2 anys
- Otorrea
- Persistencia cliacutenica gt24-48 hores
- Amoxicillina + Acid Clavulagravemic 80-90mgkgdia repartides en
tres dosis x 7-10 d
- Fracagraves de la Amoxicillina
TRACTAMENT OMA ANTIBIOgraveTIC
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS
- Reservat en pacients de risc
Nens lt2 anys
Otorrea
Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR
Retragraves desenvolupament del llenguatge
AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
MANEIG OMA
OMA ESPORAgraveDICA
OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA de REPETICIOacute recurrent
Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES
Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu
Mastoditis
Vertigen
Paragravelisis Facial
URGEgraveNCIES
Sant Joan de Deacuteu
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
Desaparicioacute del siacutemptomes aguts
- no otagravelgia
- no febre ni MEG
Persistegravencia de la hipocuacutesia
Otoscogravepia residual drsquouna OMA
Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
10
0
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
FLOJO
INTENSIDAD medida en decibelios
125 250 500 1000 2000 4000 8000
SONIDOS
AGUDOS
FRECUENCIA medida en Hertzios
Clasificacioacuten de la hipoacusiabull Seguacuten la localizacioacuten anatoacutemica de la lesioacuten
bull Seguacuten el grado
bull Seguacuten la edad de aparicioacuten
bull Seguacuten el agente causal
bull Seguacuten la evolucioacuten
bull Hipoacusia de transmisioacuten
bull Hipoacusia neurosensorial
Coclear
Retrococlear
bull Hipoacusia mixta
bull Trastornos del sistema auditivo
central
Localizacioacuten anatoacutemica
Causas de hipoacusia transmisiva
Hipoacusia transmisiva Hipoacusia neurosensorial
Hipoacusia transmisiva en frecuencias graves
bull Hipoacusia leve 21-40 dB
bull Hipoacusia moderada 41-70 dB
bull Hipoacusia severa 71-90 dB
bull Hipoacusia profunda superior a 90 dB
Grado 1ordm 91-100dB
Grado 2ordm 101-110dB
Grado 3ordm 111-119 dB
Cofosis 120 dB () Seguacuten el Bureau International de AudioPhonologie (BIA P)() dB decibelios
Seguacuten el Grado de Hipoacusia
bullvbullpbull hbull gbullchbullbull l
bullrbullobullabullj bullmdbbullnbullngbulle ibullu
AUDIOGRAMA DE SONIDOS
AMBIENTALES
10
0
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
125 250 500 1000 2000 4000 8000
INTENSIDAD
20 bulls
bullfbullz
AUDICIOacuteN NORMAL
HIPOACUSIA MODERADA
HIPOACUSIA PROFUNDA
HIPOACUSIA SEVERA
HIPOACUSIA LEVE
FRECUENCIA
Seguacuten el momento de aparicioacutenbull Hipoacusia prelingual o prelocutiva
bull congeacutenita o temprana embarazo-1 antildeo
bull tardiacutea 1-2 antildeos
bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva
bull primera infancia3-5 antildeos
bull Hipoacusia postlingual
bull infancia tardiacutea5-18 antildeos
bull adulto superior a 18 antildeos
Seguacuten la etiologiacutea
Seguacuten la etiologiacutea
- Idiopaacuteticas 25
- Ambientales (no geneacuteticas) 25 (ototoacutexicos prematuridad infecciosashellip)
- Geneacuteticas 50 Sindroacutemicas 30 (gt400 sd asociados)
No sindroacutemicas 70 70-80 H Autosoacutemica Recesiva
10-20 H Autosoacutemica Dominante
1-2 H ligada a Cromosoma X
IDENTIFICADORES DE LA HIPOACUSIA
bull Padres 65
bull Maestros 15
bull Meacutedicos (Pediatras y ORL) 20
EDAD MEDIA IDENTIFICACIOacuteN HIPOACUSIA SEVERA 27 MESES
EDAD MEDIA ADAPTACIOacuteN PROTEacuteSICA 32 MESES
bull El deacuteficit auditivo repercute en todos los aacutembitos del desarrollo del nintildeoafecto comunicativo y linguumliacutestico cognitivo y de aprendizaje
personal y social
bull El 80 de las hipoacusias infantiles estaacuten presentes en el periacuteodoneonatal
bull El 50 de los nintildeos afectos de hipoacusia no tienen factores de riesgo
bull La hipoacusia congeacutenita es una deficiencia invisible NO puededetectarse en las exploraciones fiacutesicas del nintildeo pequentildeo
Criterios de derivacioacuten para hipoacusia en
atencioacuten primaria infantil
bull Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)
bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)
bull Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)
Cribado auditivo universal
MATERNIDADES
No Pasa Si Pasa
PORTAL
URHI
Diagnoacutestico
Tratamient
o
Factor riesgo - Factor riesgo +
Programa de seguiment
del nen saPrograma de seguiment del
nen amb factors de risc
No se ha realizado el cribado auditivo Derivar a centro de referencia (HSJD)
Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)Sospecha de hipoacusia
- Padres o cuidadores o Pediatra
Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)Sospecha hipoacusia
Alteraciones moderadas en el
lenguaje Comprensioacuten NAlteraciones severas en el
lenguaje y la comprensioacuten
Factor riesgo + Factor riesgo - Factor riesgo + Factor riesgo -
HSJD
preferente
Otoscopia
normal
Otoscopia
alterada
ORL zona
preferente
Otoscopia
normal
Otoscopia
alterada
Otoscopia
alterada
HSJD
ordinaria
HSJD
preferente
ORL zona
ordinaria
Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)
Otoscopia
alterada +
Otoscopia
normal +
Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Otoscopia
normal
Otoscopia patoloacutegica
Suacutebita Progresiva
Urgente
HSJD
Preferente Zona
Audiometriacutea
Confirma No Confirma
Intento
solucionar
Si No
Zona
ordinaria
Mejoriacutea Persistencia
Alta
Preferente
HSJD
Control
Zona
Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Caso cliacutenico
Joan tiene 8 antildeos Hasta los 6 no tenia ninguacuten problema ni en la familia ni con sus amigos tampoco en la escuela Desde hace un antildeo los padres notan un cambio el nintildeo no estaacute atento como antes y se enfada a menudo Dice que a veces no oye bien Los padres le llevaron a un centro auditivo para una audiometriacutea que resultoacute normal No presenta ninguna cliacutenica oacutetica y la otoscopia es normal Seguacuten los padres parece que ldquose hace el sordordquo a veces porque muchas veces tambieacuten parece que escucha y entiende sin dificultad
Caso cliacutenico
Se deriva el paciente a su ORL de zona La exploracioacuten ORL es anodinaAudiometriacutea OI normal
OD hipoacusia neurosensorial leve-moderada en frecuencias agudas
Sin indicacioacuten de adaptacioacuten de audio proacutetesisSe decide observacioacuten y control
A los 6 meses nueva audiometria OI hipoacusia leve OD moderada
Diagnoacutestico hipoacusia neurosensorial fluctuante vs progresiva con otoscopia normal
Caso cliacutenico
Se deriva al centro de referencia para iniciar estudio y tratamientoLas pruebas auditivas son tiacutepicas de una hipoacusia neurosensorial fluctuante y progresivaLa anamnesis especifica no revela factores de riesgo geneacuteticos o ambientales Se pide pruebas complementarias analiacutetica completa con perfil de hipoacusia y prueba de imagen (TAC)
En el TAC encontramos una dilatacioacuten del acueducto vestibular bilateral con el resto del sistema cocleo-vestibular normo configurado
Caso Cliacutenico
Caso cliacutenico
Se trata de una malformacioacuten del hueso temporal que causa un aumento de presioacuten endolinfaacutetica en el sistema cocleo vestibular Es de las causas conocidas la mas frecuente de hipoacusia fluctuante progresiva con aparicioacuten en la infanciaTiacutepicamente empeoran tras traumatismos o golpes menores por lo cual se desaconseja deportes de contacto en estos pacientesRequieren tratamiento con audiacutefonos y un control evolutivo estricto50 de los pacientes acaban con una hipoacusia profunda y son tributarios a un implante coclear
EPISTAXIS A PEDIATRIA
Problema que preocupa habitualment als pares
EPISTAXIS A PEDIATRIA
La gran majoria de casos correpon a un problema banal
Eacutes frequumlent (9 dels nens i nenes tenen epistaxis recurrents)
Eacutes meacutes frequumlent en nens que en nenes
EPISTAXIS ANTERIOR
Epistaxis anterior (plexe de Kiesselbach petits vasos
anastomogravetics escasamentprotegits per la mucosa i clarament exposats a la
desecacioacute i a les agressionsexternes
EPISTAXIS POSTERIOR
Poc frequumlent srsquo origina a les branques posterolaterals
de lrsquo artegraveria esfenopalatina y artegraveries etmoidals
CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)
Cos extrany
Traumatisme extern
Desviament de lrsquo envagrave nasal
Infeccioacute local
Almiddotlegravergia
Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat
Temperatura elevada (congestioacute nasal)
Hipertensioacute arterial
ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS
Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)
Congestioacute venosa per una cardiopatia
Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)
Alteracions de la coagulacioacute
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap
endavantComprimir amb el polze o amb el dit
iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10
minuts
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa
anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute
suaument i comprovar que el sagnat ha parat
Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital
Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute
pediagravetrica
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents
al llarg de la seva vida
EPISTAXIS RECURRENTS
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
CAS CLIacuteNIC
Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al
costat del centre porten una nena sagnant pel nas
Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta
de manera important
CAS CLIacuteNIC
La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang
La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals
destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament
QUEgrave FEM
a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar
b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA
correctes
Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua
Quegrave farem
a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute
digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat
continua
Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un
taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va
comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i
pomada antibiogravetica
TAPONAMENT NASAL ANTERIOR
SINUSITIS
La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals
Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )
SINUS PARANASALS
Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement
tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys
Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)
Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys
SINUS PARANASALS
Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia
Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden
retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave
CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS
Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada
Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta
Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos
La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals
El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu
ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS
Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents
Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)
Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)
DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS
El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic
No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat
El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus
DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL
Hipertrogravefia adenoidea adenitis
Rinnitis almiddotlegravergica
Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals
Cos estrany nasal
Tos ferina
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA
Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3
dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament
inicial
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)
Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies
La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)
La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines
Anafilagravexia o tipus I
bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies
meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea
VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores
(maacutex 500 mg)
No tipus I
Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis
Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea
dues dosis
CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS
Aguda siacutemptomes de lt 30 dies
Subaguda 30 -90 dies
Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un
periacuteode de 12 meses
Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies
ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT
AgudaAtencioacute Primagraveria
Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial
Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial
COMPLICACIONS
bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals
COMPLICACIONS
CAS CLIacuteNIC
Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers
dies febreta de 375ordmC
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns
mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
QUEgrave FEM
a) Li demanem una radiografia de sinus
b) Li demanem un TAC
c) Li donem tractament antibiogravetic
d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el
tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo
exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis
d) El derivo a lrsquo especialista
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
CAS CLIacuteNIC
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no
ha variat
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li donarem levofloxacino
d) El derivo a lrsquo especialista
QUEgrave FEM
El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra
una adenoiditis
Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic
fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia
CAS CLIacuteNIC
Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
CAS CLIacuteNIC
Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal
Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era
dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre
QUEgrave FEM
a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent
b) Li donem tractament antibiogravetic
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de
consciegravencia
CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL
Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia
Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral
OTITIS PEDIAgraveTRICA
1- OTITIS EXTERNA
2- OTITIS MITJANA AGUDA
3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
4- ADENOIDITIS
5- CAS CLIacuteNIC
6- DISCUSSIOacute
OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern
- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT
RETROAURICULAR
- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia
- Banys piscines estiu
- OTITIS EXTERNA DIFUSA
Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA
Staphilococcus Aureus
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no
controlat
- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides
- NO antibiogravetic oral
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
- En cas de no millora
- Introduccioacute pope al CAE
- Necessitat drsquoaspiracioacute
- Maneig del pacient
- immunedeprimit
- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
TIPUS OTITIS MITJANA
- OTITIS MITJANA AGUDA
- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA
exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia
resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos
exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre
MEG)
ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos
OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)
Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any
DOLOR
OTAgraveLGIA
IRRITABILITAT
PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son
OTORREA
SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA
SIGNE DEL TRAGUS
OTITIS EXTERNA
LACTANTS +
SIacuteMPTOMES GENERALS
Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia
SIacuteMPTOMES REGIONALS
Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal
SIacuteMPTOMES LOCALS
Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions
Abombament Timpagravenic Eritema
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era
Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu
Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos
Haemophilus influenzae en 44
Streptococcus pyogenes en 2
Moraxella catarrhalis en 2
Cliacutenica Aguda Otagravelgia o Similars Otoscogravepia Abombament timpagravenic +
Eritema important
Compleix 3 criteris Compleix 2 criteris
OMA probable + Refredat VA Recent OMA confirmada
Otorrea Aguda DESCARTAR OTITIS EXTERNA
Factors de Risc - Nen lt6 mesos - OMA recurrent o recidivant - Antecedents familiars OMA complicada
+
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AGUDA
- Analgegravesics AINES (ibuprofe gt paracetamol) metamizol si dolor
no controlat
- Antibiogravetic Oral nomeacutes en casos de mala evolucioacute en 24-48 hores
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA OTAgraveLGIA + ERITEMA I O ABOMBAMENT TIMPAgraveNIC
- Amoxicillina 80 mgkgdia repartides en tres dosis x 7-10d
- Nens lt2 anys
- Otorrea
- Persistencia cliacutenica gt24-48 hores
- Amoxicillina + Acid Clavulagravemic 80-90mgkgdia repartides en
tres dosis x 7-10 d
- Fracagraves de la Amoxicillina
TRACTAMENT OMA ANTIBIOgraveTIC
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS
- Reservat en pacients de risc
Nens lt2 anys
Otorrea
Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR
Retragraves desenvolupament del llenguatge
AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
MANEIG OMA
OMA ESPORAgraveDICA
OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA de REPETICIOacute recurrent
Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES
Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu
Mastoditis
Vertigen
Paragravelisis Facial
URGEgraveNCIES
Sant Joan de Deacuteu
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
Desaparicioacute del siacutemptomes aguts
- no otagravelgia
- no febre ni MEG
Persistegravencia de la hipocuacutesia
Otoscogravepia residual drsquouna OMA
Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
125 250 500 1000 2000 4000 8000
SONIDOS
AGUDOS
FRECUENCIA medida en Hertzios
Clasificacioacuten de la hipoacusiabull Seguacuten la localizacioacuten anatoacutemica de la lesioacuten
bull Seguacuten el grado
bull Seguacuten la edad de aparicioacuten
bull Seguacuten el agente causal
bull Seguacuten la evolucioacuten
bull Hipoacusia de transmisioacuten
bull Hipoacusia neurosensorial
Coclear
Retrococlear
bull Hipoacusia mixta
bull Trastornos del sistema auditivo
central
Localizacioacuten anatoacutemica
Causas de hipoacusia transmisiva
Hipoacusia transmisiva Hipoacusia neurosensorial
Hipoacusia transmisiva en frecuencias graves
bull Hipoacusia leve 21-40 dB
bull Hipoacusia moderada 41-70 dB
bull Hipoacusia severa 71-90 dB
bull Hipoacusia profunda superior a 90 dB
Grado 1ordm 91-100dB
Grado 2ordm 101-110dB
Grado 3ordm 111-119 dB
Cofosis 120 dB () Seguacuten el Bureau International de AudioPhonologie (BIA P)() dB decibelios
Seguacuten el Grado de Hipoacusia
bullvbullpbull hbull gbullchbullbull l
bullrbullobullabullj bullmdbbullnbullngbulle ibullu
AUDIOGRAMA DE SONIDOS
AMBIENTALES
10
0
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
125 250 500 1000 2000 4000 8000
INTENSIDAD
20 bulls
bullfbullz
AUDICIOacuteN NORMAL
HIPOACUSIA MODERADA
HIPOACUSIA PROFUNDA
HIPOACUSIA SEVERA
HIPOACUSIA LEVE
FRECUENCIA
Seguacuten el momento de aparicioacutenbull Hipoacusia prelingual o prelocutiva
bull congeacutenita o temprana embarazo-1 antildeo
bull tardiacutea 1-2 antildeos
bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva
bull primera infancia3-5 antildeos
bull Hipoacusia postlingual
bull infancia tardiacutea5-18 antildeos
bull adulto superior a 18 antildeos
Seguacuten la etiologiacutea
Seguacuten la etiologiacutea
- Idiopaacuteticas 25
- Ambientales (no geneacuteticas) 25 (ototoacutexicos prematuridad infecciosashellip)
- Geneacuteticas 50 Sindroacutemicas 30 (gt400 sd asociados)
No sindroacutemicas 70 70-80 H Autosoacutemica Recesiva
10-20 H Autosoacutemica Dominante
1-2 H ligada a Cromosoma X
IDENTIFICADORES DE LA HIPOACUSIA
bull Padres 65
bull Maestros 15
bull Meacutedicos (Pediatras y ORL) 20
EDAD MEDIA IDENTIFICACIOacuteN HIPOACUSIA SEVERA 27 MESES
EDAD MEDIA ADAPTACIOacuteN PROTEacuteSICA 32 MESES
bull El deacuteficit auditivo repercute en todos los aacutembitos del desarrollo del nintildeoafecto comunicativo y linguumliacutestico cognitivo y de aprendizaje
personal y social
bull El 80 de las hipoacusias infantiles estaacuten presentes en el periacuteodoneonatal
bull El 50 de los nintildeos afectos de hipoacusia no tienen factores de riesgo
bull La hipoacusia congeacutenita es una deficiencia invisible NO puededetectarse en las exploraciones fiacutesicas del nintildeo pequentildeo
Criterios de derivacioacuten para hipoacusia en
atencioacuten primaria infantil
bull Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)
bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)
bull Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)
Cribado auditivo universal
MATERNIDADES
No Pasa Si Pasa
PORTAL
URHI
Diagnoacutestico
Tratamient
o
Factor riesgo - Factor riesgo +
Programa de seguiment
del nen saPrograma de seguiment del
nen amb factors de risc
No se ha realizado el cribado auditivo Derivar a centro de referencia (HSJD)
Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)Sospecha de hipoacusia
- Padres o cuidadores o Pediatra
Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)Sospecha hipoacusia
Alteraciones moderadas en el
lenguaje Comprensioacuten NAlteraciones severas en el
lenguaje y la comprensioacuten
Factor riesgo + Factor riesgo - Factor riesgo + Factor riesgo -
HSJD
preferente
Otoscopia
normal
Otoscopia
alterada
ORL zona
preferente
Otoscopia
normal
Otoscopia
alterada
Otoscopia
alterada
HSJD
ordinaria
HSJD
preferente
ORL zona
ordinaria
Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)
Otoscopia
alterada +
Otoscopia
normal +
Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Otoscopia
normal
Otoscopia patoloacutegica
Suacutebita Progresiva
Urgente
HSJD
Preferente Zona
Audiometriacutea
Confirma No Confirma
Intento
solucionar
Si No
Zona
ordinaria
Mejoriacutea Persistencia
Alta
Preferente
HSJD
Control
Zona
Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Caso cliacutenico
Joan tiene 8 antildeos Hasta los 6 no tenia ninguacuten problema ni en la familia ni con sus amigos tampoco en la escuela Desde hace un antildeo los padres notan un cambio el nintildeo no estaacute atento como antes y se enfada a menudo Dice que a veces no oye bien Los padres le llevaron a un centro auditivo para una audiometriacutea que resultoacute normal No presenta ninguna cliacutenica oacutetica y la otoscopia es normal Seguacuten los padres parece que ldquose hace el sordordquo a veces porque muchas veces tambieacuten parece que escucha y entiende sin dificultad
Caso cliacutenico
Se deriva el paciente a su ORL de zona La exploracioacuten ORL es anodinaAudiometriacutea OI normal
OD hipoacusia neurosensorial leve-moderada en frecuencias agudas
Sin indicacioacuten de adaptacioacuten de audio proacutetesisSe decide observacioacuten y control
A los 6 meses nueva audiometria OI hipoacusia leve OD moderada
Diagnoacutestico hipoacusia neurosensorial fluctuante vs progresiva con otoscopia normal
Caso cliacutenico
Se deriva al centro de referencia para iniciar estudio y tratamientoLas pruebas auditivas son tiacutepicas de una hipoacusia neurosensorial fluctuante y progresivaLa anamnesis especifica no revela factores de riesgo geneacuteticos o ambientales Se pide pruebas complementarias analiacutetica completa con perfil de hipoacusia y prueba de imagen (TAC)
En el TAC encontramos una dilatacioacuten del acueducto vestibular bilateral con el resto del sistema cocleo-vestibular normo configurado
Caso Cliacutenico
Caso cliacutenico
Se trata de una malformacioacuten del hueso temporal que causa un aumento de presioacuten endolinfaacutetica en el sistema cocleo vestibular Es de las causas conocidas la mas frecuente de hipoacusia fluctuante progresiva con aparicioacuten en la infanciaTiacutepicamente empeoran tras traumatismos o golpes menores por lo cual se desaconseja deportes de contacto en estos pacientesRequieren tratamiento con audiacutefonos y un control evolutivo estricto50 de los pacientes acaban con una hipoacusia profunda y son tributarios a un implante coclear
EPISTAXIS A PEDIATRIA
Problema que preocupa habitualment als pares
EPISTAXIS A PEDIATRIA
La gran majoria de casos correpon a un problema banal
Eacutes frequumlent (9 dels nens i nenes tenen epistaxis recurrents)
Eacutes meacutes frequumlent en nens que en nenes
EPISTAXIS ANTERIOR
Epistaxis anterior (plexe de Kiesselbach petits vasos
anastomogravetics escasamentprotegits per la mucosa i clarament exposats a la
desecacioacute i a les agressionsexternes
EPISTAXIS POSTERIOR
Poc frequumlent srsquo origina a les branques posterolaterals
de lrsquo artegraveria esfenopalatina y artegraveries etmoidals
CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)
Cos extrany
Traumatisme extern
Desviament de lrsquo envagrave nasal
Infeccioacute local
Almiddotlegravergia
Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat
Temperatura elevada (congestioacute nasal)
Hipertensioacute arterial
ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS
Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)
Congestioacute venosa per una cardiopatia
Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)
Alteracions de la coagulacioacute
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap
endavantComprimir amb el polze o amb el dit
iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10
minuts
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa
anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute
suaument i comprovar que el sagnat ha parat
Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital
Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute
pediagravetrica
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents
al llarg de la seva vida
EPISTAXIS RECURRENTS
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
CAS CLIacuteNIC
Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al
costat del centre porten una nena sagnant pel nas
Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta
de manera important
CAS CLIacuteNIC
La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang
La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals
destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament
QUEgrave FEM
a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar
b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA
correctes
Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua
Quegrave farem
a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute
digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat
continua
Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un
taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va
comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i
pomada antibiogravetica
TAPONAMENT NASAL ANTERIOR
SINUSITIS
La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals
Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )
SINUS PARANASALS
Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement
tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys
Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)
Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys
SINUS PARANASALS
Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia
Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden
retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave
CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS
Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada
Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta
Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos
La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals
El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu
ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS
Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents
Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)
Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)
DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS
El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic
No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat
El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus
DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL
Hipertrogravefia adenoidea adenitis
Rinnitis almiddotlegravergica
Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals
Cos estrany nasal
Tos ferina
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA
Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3
dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament
inicial
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)
Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies
La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)
La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines
Anafilagravexia o tipus I
bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies
meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea
VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores
(maacutex 500 mg)
No tipus I
Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis
Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea
dues dosis
CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS
Aguda siacutemptomes de lt 30 dies
Subaguda 30 -90 dies
Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un
periacuteode de 12 meses
Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies
ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT
AgudaAtencioacute Primagraveria
Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial
Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial
COMPLICACIONS
bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals
COMPLICACIONS
CAS CLIacuteNIC
Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers
dies febreta de 375ordmC
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns
mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
QUEgrave FEM
a) Li demanem una radiografia de sinus
b) Li demanem un TAC
c) Li donem tractament antibiogravetic
d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el
tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo
exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis
d) El derivo a lrsquo especialista
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
CAS CLIacuteNIC
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no
ha variat
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li donarem levofloxacino
d) El derivo a lrsquo especialista
QUEgrave FEM
El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra
una adenoiditis
Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic
fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia
CAS CLIacuteNIC
Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
CAS CLIacuteNIC
Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal
Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era
dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre
QUEgrave FEM
a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent
b) Li donem tractament antibiogravetic
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de
consciegravencia
CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL
Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia
Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral
OTITIS PEDIAgraveTRICA
1- OTITIS EXTERNA
2- OTITIS MITJANA AGUDA
3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
4- ADENOIDITIS
5- CAS CLIacuteNIC
6- DISCUSSIOacute
OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern
- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT
RETROAURICULAR
- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia
- Banys piscines estiu
- OTITIS EXTERNA DIFUSA
Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA
Staphilococcus Aureus
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no
controlat
- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides
- NO antibiogravetic oral
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
- En cas de no millora
- Introduccioacute pope al CAE
- Necessitat drsquoaspiracioacute
- Maneig del pacient
- immunedeprimit
- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
TIPUS OTITIS MITJANA
- OTITIS MITJANA AGUDA
- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA
exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia
resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos
exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre
MEG)
ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos
OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)
Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any
DOLOR
OTAgraveLGIA
IRRITABILITAT
PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son
OTORREA
SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA
SIGNE DEL TRAGUS
OTITIS EXTERNA
LACTANTS +
SIacuteMPTOMES GENERALS
Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia
SIacuteMPTOMES REGIONALS
Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal
SIacuteMPTOMES LOCALS
Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions
Abombament Timpagravenic Eritema
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era
Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu
Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos
Haemophilus influenzae en 44
Streptococcus pyogenes en 2
Moraxella catarrhalis en 2
Cliacutenica Aguda Otagravelgia o Similars Otoscogravepia Abombament timpagravenic +
Eritema important
Compleix 3 criteris Compleix 2 criteris
OMA probable + Refredat VA Recent OMA confirmada
Otorrea Aguda DESCARTAR OTITIS EXTERNA
Factors de Risc - Nen lt6 mesos - OMA recurrent o recidivant - Antecedents familiars OMA complicada
+
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AGUDA
- Analgegravesics AINES (ibuprofe gt paracetamol) metamizol si dolor
no controlat
- Antibiogravetic Oral nomeacutes en casos de mala evolucioacute en 24-48 hores
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA OTAgraveLGIA + ERITEMA I O ABOMBAMENT TIMPAgraveNIC
- Amoxicillina 80 mgkgdia repartides en tres dosis x 7-10d
- Nens lt2 anys
- Otorrea
- Persistencia cliacutenica gt24-48 hores
- Amoxicillina + Acid Clavulagravemic 80-90mgkgdia repartides en
tres dosis x 7-10 d
- Fracagraves de la Amoxicillina
TRACTAMENT OMA ANTIBIOgraveTIC
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS
- Reservat en pacients de risc
Nens lt2 anys
Otorrea
Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR
Retragraves desenvolupament del llenguatge
AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
MANEIG OMA
OMA ESPORAgraveDICA
OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA de REPETICIOacute recurrent
Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES
Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu
Mastoditis
Vertigen
Paragravelisis Facial
URGEgraveNCIES
Sant Joan de Deacuteu
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
Desaparicioacute del siacutemptomes aguts
- no otagravelgia
- no febre ni MEG
Persistegravencia de la hipocuacutesia
Otoscogravepia residual drsquouna OMA
Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
Clasificacioacuten de la hipoacusiabull Seguacuten la localizacioacuten anatoacutemica de la lesioacuten
bull Seguacuten el grado
bull Seguacuten la edad de aparicioacuten
bull Seguacuten el agente causal
bull Seguacuten la evolucioacuten
bull Hipoacusia de transmisioacuten
bull Hipoacusia neurosensorial
Coclear
Retrococlear
bull Hipoacusia mixta
bull Trastornos del sistema auditivo
central
Localizacioacuten anatoacutemica
Causas de hipoacusia transmisiva
Hipoacusia transmisiva Hipoacusia neurosensorial
Hipoacusia transmisiva en frecuencias graves
bull Hipoacusia leve 21-40 dB
bull Hipoacusia moderada 41-70 dB
bull Hipoacusia severa 71-90 dB
bull Hipoacusia profunda superior a 90 dB
Grado 1ordm 91-100dB
Grado 2ordm 101-110dB
Grado 3ordm 111-119 dB
Cofosis 120 dB () Seguacuten el Bureau International de AudioPhonologie (BIA P)() dB decibelios
Seguacuten el Grado de Hipoacusia
bullvbullpbull hbull gbullchbullbull l
bullrbullobullabullj bullmdbbullnbullngbulle ibullu
AUDIOGRAMA DE SONIDOS
AMBIENTALES
10
0
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
125 250 500 1000 2000 4000 8000
INTENSIDAD
20 bulls
bullfbullz
AUDICIOacuteN NORMAL
HIPOACUSIA MODERADA
HIPOACUSIA PROFUNDA
HIPOACUSIA SEVERA
HIPOACUSIA LEVE
FRECUENCIA
Seguacuten el momento de aparicioacutenbull Hipoacusia prelingual o prelocutiva
bull congeacutenita o temprana embarazo-1 antildeo
bull tardiacutea 1-2 antildeos
bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva
bull primera infancia3-5 antildeos
bull Hipoacusia postlingual
bull infancia tardiacutea5-18 antildeos
bull adulto superior a 18 antildeos
Seguacuten la etiologiacutea
Seguacuten la etiologiacutea
- Idiopaacuteticas 25
- Ambientales (no geneacuteticas) 25 (ototoacutexicos prematuridad infecciosashellip)
- Geneacuteticas 50 Sindroacutemicas 30 (gt400 sd asociados)
No sindroacutemicas 70 70-80 H Autosoacutemica Recesiva
10-20 H Autosoacutemica Dominante
1-2 H ligada a Cromosoma X
IDENTIFICADORES DE LA HIPOACUSIA
bull Padres 65
bull Maestros 15
bull Meacutedicos (Pediatras y ORL) 20
EDAD MEDIA IDENTIFICACIOacuteN HIPOACUSIA SEVERA 27 MESES
EDAD MEDIA ADAPTACIOacuteN PROTEacuteSICA 32 MESES
bull El deacuteficit auditivo repercute en todos los aacutembitos del desarrollo del nintildeoafecto comunicativo y linguumliacutestico cognitivo y de aprendizaje
personal y social
bull El 80 de las hipoacusias infantiles estaacuten presentes en el periacuteodoneonatal
bull El 50 de los nintildeos afectos de hipoacusia no tienen factores de riesgo
bull La hipoacusia congeacutenita es una deficiencia invisible NO puededetectarse en las exploraciones fiacutesicas del nintildeo pequentildeo
Criterios de derivacioacuten para hipoacusia en
atencioacuten primaria infantil
bull Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)
bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)
bull Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)
Cribado auditivo universal
MATERNIDADES
No Pasa Si Pasa
PORTAL
URHI
Diagnoacutestico
Tratamient
o
Factor riesgo - Factor riesgo +
Programa de seguiment
del nen saPrograma de seguiment del
nen amb factors de risc
No se ha realizado el cribado auditivo Derivar a centro de referencia (HSJD)
Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)Sospecha de hipoacusia
- Padres o cuidadores o Pediatra
Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)Sospecha hipoacusia
Alteraciones moderadas en el
lenguaje Comprensioacuten NAlteraciones severas en el
lenguaje y la comprensioacuten
Factor riesgo + Factor riesgo - Factor riesgo + Factor riesgo -
HSJD
preferente
Otoscopia
normal
Otoscopia
alterada
ORL zona
preferente
Otoscopia
normal
Otoscopia
alterada
Otoscopia
alterada
HSJD
ordinaria
HSJD
preferente
ORL zona
ordinaria
Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)
Otoscopia
alterada +
Otoscopia
normal +
Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Otoscopia
normal
Otoscopia patoloacutegica
Suacutebita Progresiva
Urgente
HSJD
Preferente Zona
Audiometriacutea
Confirma No Confirma
Intento
solucionar
Si No
Zona
ordinaria
Mejoriacutea Persistencia
Alta
Preferente
HSJD
Control
Zona
Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Caso cliacutenico
Joan tiene 8 antildeos Hasta los 6 no tenia ninguacuten problema ni en la familia ni con sus amigos tampoco en la escuela Desde hace un antildeo los padres notan un cambio el nintildeo no estaacute atento como antes y se enfada a menudo Dice que a veces no oye bien Los padres le llevaron a un centro auditivo para una audiometriacutea que resultoacute normal No presenta ninguna cliacutenica oacutetica y la otoscopia es normal Seguacuten los padres parece que ldquose hace el sordordquo a veces porque muchas veces tambieacuten parece que escucha y entiende sin dificultad
Caso cliacutenico
Se deriva el paciente a su ORL de zona La exploracioacuten ORL es anodinaAudiometriacutea OI normal
OD hipoacusia neurosensorial leve-moderada en frecuencias agudas
Sin indicacioacuten de adaptacioacuten de audio proacutetesisSe decide observacioacuten y control
A los 6 meses nueva audiometria OI hipoacusia leve OD moderada
Diagnoacutestico hipoacusia neurosensorial fluctuante vs progresiva con otoscopia normal
Caso cliacutenico
Se deriva al centro de referencia para iniciar estudio y tratamientoLas pruebas auditivas son tiacutepicas de una hipoacusia neurosensorial fluctuante y progresivaLa anamnesis especifica no revela factores de riesgo geneacuteticos o ambientales Se pide pruebas complementarias analiacutetica completa con perfil de hipoacusia y prueba de imagen (TAC)
En el TAC encontramos una dilatacioacuten del acueducto vestibular bilateral con el resto del sistema cocleo-vestibular normo configurado
Caso Cliacutenico
Caso cliacutenico
Se trata de una malformacioacuten del hueso temporal que causa un aumento de presioacuten endolinfaacutetica en el sistema cocleo vestibular Es de las causas conocidas la mas frecuente de hipoacusia fluctuante progresiva con aparicioacuten en la infanciaTiacutepicamente empeoran tras traumatismos o golpes menores por lo cual se desaconseja deportes de contacto en estos pacientesRequieren tratamiento con audiacutefonos y un control evolutivo estricto50 de los pacientes acaban con una hipoacusia profunda y son tributarios a un implante coclear
EPISTAXIS A PEDIATRIA
Problema que preocupa habitualment als pares
EPISTAXIS A PEDIATRIA
La gran majoria de casos correpon a un problema banal
Eacutes frequumlent (9 dels nens i nenes tenen epistaxis recurrents)
Eacutes meacutes frequumlent en nens que en nenes
EPISTAXIS ANTERIOR
Epistaxis anterior (plexe de Kiesselbach petits vasos
anastomogravetics escasamentprotegits per la mucosa i clarament exposats a la
desecacioacute i a les agressionsexternes
EPISTAXIS POSTERIOR
Poc frequumlent srsquo origina a les branques posterolaterals
de lrsquo artegraveria esfenopalatina y artegraveries etmoidals
CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)
Cos extrany
Traumatisme extern
Desviament de lrsquo envagrave nasal
Infeccioacute local
Almiddotlegravergia
Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat
Temperatura elevada (congestioacute nasal)
Hipertensioacute arterial
ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS
Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)
Congestioacute venosa per una cardiopatia
Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)
Alteracions de la coagulacioacute
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap
endavantComprimir amb el polze o amb el dit
iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10
minuts
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa
anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute
suaument i comprovar que el sagnat ha parat
Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital
Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute
pediagravetrica
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents
al llarg de la seva vida
EPISTAXIS RECURRENTS
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
CAS CLIacuteNIC
Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al
costat del centre porten una nena sagnant pel nas
Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta
de manera important
CAS CLIacuteNIC
La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang
La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals
destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament
QUEgrave FEM
a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar
b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA
correctes
Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua
Quegrave farem
a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute
digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat
continua
Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un
taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va
comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i
pomada antibiogravetica
TAPONAMENT NASAL ANTERIOR
SINUSITIS
La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals
Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )
SINUS PARANASALS
Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement
tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys
Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)
Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys
SINUS PARANASALS
Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia
Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden
retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave
CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS
Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada
Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta
Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos
La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals
El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu
ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS
Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents
Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)
Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)
DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS
El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic
No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat
El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus
DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL
Hipertrogravefia adenoidea adenitis
Rinnitis almiddotlegravergica
Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals
Cos estrany nasal
Tos ferina
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA
Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3
dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament
inicial
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)
Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies
La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)
La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines
Anafilagravexia o tipus I
bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies
meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea
VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores
(maacutex 500 mg)
No tipus I
Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis
Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea
dues dosis
CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS
Aguda siacutemptomes de lt 30 dies
Subaguda 30 -90 dies
Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un
periacuteode de 12 meses
Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies
ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT
AgudaAtencioacute Primagraveria
Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial
Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial
COMPLICACIONS
bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals
COMPLICACIONS
CAS CLIacuteNIC
Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers
dies febreta de 375ordmC
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns
mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
QUEgrave FEM
a) Li demanem una radiografia de sinus
b) Li demanem un TAC
c) Li donem tractament antibiogravetic
d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el
tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo
exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis
d) El derivo a lrsquo especialista
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
CAS CLIacuteNIC
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no
ha variat
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li donarem levofloxacino
d) El derivo a lrsquo especialista
QUEgrave FEM
El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra
una adenoiditis
Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic
fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia
CAS CLIacuteNIC
Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
CAS CLIacuteNIC
Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal
Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era
dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre
QUEgrave FEM
a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent
b) Li donem tractament antibiogravetic
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de
consciegravencia
CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL
Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia
Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral
OTITIS PEDIAgraveTRICA
1- OTITIS EXTERNA
2- OTITIS MITJANA AGUDA
3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
4- ADENOIDITIS
5- CAS CLIacuteNIC
6- DISCUSSIOacute
OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern
- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT
RETROAURICULAR
- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia
- Banys piscines estiu
- OTITIS EXTERNA DIFUSA
Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA
Staphilococcus Aureus
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no
controlat
- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides
- NO antibiogravetic oral
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
- En cas de no millora
- Introduccioacute pope al CAE
- Necessitat drsquoaspiracioacute
- Maneig del pacient
- immunedeprimit
- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
TIPUS OTITIS MITJANA
- OTITIS MITJANA AGUDA
- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA
exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia
resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos
exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre
MEG)
ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos
OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)
Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any
DOLOR
OTAgraveLGIA
IRRITABILITAT
PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son
OTORREA
SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA
SIGNE DEL TRAGUS
OTITIS EXTERNA
LACTANTS +
SIacuteMPTOMES GENERALS
Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia
SIacuteMPTOMES REGIONALS
Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal
SIacuteMPTOMES LOCALS
Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions
Abombament Timpagravenic Eritema
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era
Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu
Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos
Haemophilus influenzae en 44
Streptococcus pyogenes en 2
Moraxella catarrhalis en 2
Cliacutenica Aguda Otagravelgia o Similars Otoscogravepia Abombament timpagravenic +
Eritema important
Compleix 3 criteris Compleix 2 criteris
OMA probable + Refredat VA Recent OMA confirmada
Otorrea Aguda DESCARTAR OTITIS EXTERNA
Factors de Risc - Nen lt6 mesos - OMA recurrent o recidivant - Antecedents familiars OMA complicada
+
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AGUDA
- Analgegravesics AINES (ibuprofe gt paracetamol) metamizol si dolor
no controlat
- Antibiogravetic Oral nomeacutes en casos de mala evolucioacute en 24-48 hores
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA OTAgraveLGIA + ERITEMA I O ABOMBAMENT TIMPAgraveNIC
- Amoxicillina 80 mgkgdia repartides en tres dosis x 7-10d
- Nens lt2 anys
- Otorrea
- Persistencia cliacutenica gt24-48 hores
- Amoxicillina + Acid Clavulagravemic 80-90mgkgdia repartides en
tres dosis x 7-10 d
- Fracagraves de la Amoxicillina
TRACTAMENT OMA ANTIBIOgraveTIC
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS
- Reservat en pacients de risc
Nens lt2 anys
Otorrea
Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR
Retragraves desenvolupament del llenguatge
AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
MANEIG OMA
OMA ESPORAgraveDICA
OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA de REPETICIOacute recurrent
Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES
Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu
Mastoditis
Vertigen
Paragravelisis Facial
URGEgraveNCIES
Sant Joan de Deacuteu
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
Desaparicioacute del siacutemptomes aguts
- no otagravelgia
- no febre ni MEG
Persistegravencia de la hipocuacutesia
Otoscogravepia residual drsquouna OMA
Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
bull Hipoacusia de transmisioacuten
bull Hipoacusia neurosensorial
Coclear
Retrococlear
bull Hipoacusia mixta
bull Trastornos del sistema auditivo
central
Localizacioacuten anatoacutemica
Causas de hipoacusia transmisiva
Hipoacusia transmisiva Hipoacusia neurosensorial
Hipoacusia transmisiva en frecuencias graves
bull Hipoacusia leve 21-40 dB
bull Hipoacusia moderada 41-70 dB
bull Hipoacusia severa 71-90 dB
bull Hipoacusia profunda superior a 90 dB
Grado 1ordm 91-100dB
Grado 2ordm 101-110dB
Grado 3ordm 111-119 dB
Cofosis 120 dB () Seguacuten el Bureau International de AudioPhonologie (BIA P)() dB decibelios
Seguacuten el Grado de Hipoacusia
bullvbullpbull hbull gbullchbullbull l
bullrbullobullabullj bullmdbbullnbullngbulle ibullu
AUDIOGRAMA DE SONIDOS
AMBIENTALES
10
0
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
125 250 500 1000 2000 4000 8000
INTENSIDAD
20 bulls
bullfbullz
AUDICIOacuteN NORMAL
HIPOACUSIA MODERADA
HIPOACUSIA PROFUNDA
HIPOACUSIA SEVERA
HIPOACUSIA LEVE
FRECUENCIA
Seguacuten el momento de aparicioacutenbull Hipoacusia prelingual o prelocutiva
bull congeacutenita o temprana embarazo-1 antildeo
bull tardiacutea 1-2 antildeos
bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva
bull primera infancia3-5 antildeos
bull Hipoacusia postlingual
bull infancia tardiacutea5-18 antildeos
bull adulto superior a 18 antildeos
Seguacuten la etiologiacutea
Seguacuten la etiologiacutea
- Idiopaacuteticas 25
- Ambientales (no geneacuteticas) 25 (ototoacutexicos prematuridad infecciosashellip)
- Geneacuteticas 50 Sindroacutemicas 30 (gt400 sd asociados)
No sindroacutemicas 70 70-80 H Autosoacutemica Recesiva
10-20 H Autosoacutemica Dominante
1-2 H ligada a Cromosoma X
IDENTIFICADORES DE LA HIPOACUSIA
bull Padres 65
bull Maestros 15
bull Meacutedicos (Pediatras y ORL) 20
EDAD MEDIA IDENTIFICACIOacuteN HIPOACUSIA SEVERA 27 MESES
EDAD MEDIA ADAPTACIOacuteN PROTEacuteSICA 32 MESES
bull El deacuteficit auditivo repercute en todos los aacutembitos del desarrollo del nintildeoafecto comunicativo y linguumliacutestico cognitivo y de aprendizaje
personal y social
bull El 80 de las hipoacusias infantiles estaacuten presentes en el periacuteodoneonatal
bull El 50 de los nintildeos afectos de hipoacusia no tienen factores de riesgo
bull La hipoacusia congeacutenita es una deficiencia invisible NO puededetectarse en las exploraciones fiacutesicas del nintildeo pequentildeo
Criterios de derivacioacuten para hipoacusia en
atencioacuten primaria infantil
bull Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)
bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)
bull Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)
Cribado auditivo universal
MATERNIDADES
No Pasa Si Pasa
PORTAL
URHI
Diagnoacutestico
Tratamient
o
Factor riesgo - Factor riesgo +
Programa de seguiment
del nen saPrograma de seguiment del
nen amb factors de risc
No se ha realizado el cribado auditivo Derivar a centro de referencia (HSJD)
Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)Sospecha de hipoacusia
- Padres o cuidadores o Pediatra
Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)Sospecha hipoacusia
Alteraciones moderadas en el
lenguaje Comprensioacuten NAlteraciones severas en el
lenguaje y la comprensioacuten
Factor riesgo + Factor riesgo - Factor riesgo + Factor riesgo -
HSJD
preferente
Otoscopia
normal
Otoscopia
alterada
ORL zona
preferente
Otoscopia
normal
Otoscopia
alterada
Otoscopia
alterada
HSJD
ordinaria
HSJD
preferente
ORL zona
ordinaria
Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)
Otoscopia
alterada +
Otoscopia
normal +
Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Otoscopia
normal
Otoscopia patoloacutegica
Suacutebita Progresiva
Urgente
HSJD
Preferente Zona
Audiometriacutea
Confirma No Confirma
Intento
solucionar
Si No
Zona
ordinaria
Mejoriacutea Persistencia
Alta
Preferente
HSJD
Control
Zona
Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Caso cliacutenico
Joan tiene 8 antildeos Hasta los 6 no tenia ninguacuten problema ni en la familia ni con sus amigos tampoco en la escuela Desde hace un antildeo los padres notan un cambio el nintildeo no estaacute atento como antes y se enfada a menudo Dice que a veces no oye bien Los padres le llevaron a un centro auditivo para una audiometriacutea que resultoacute normal No presenta ninguna cliacutenica oacutetica y la otoscopia es normal Seguacuten los padres parece que ldquose hace el sordordquo a veces porque muchas veces tambieacuten parece que escucha y entiende sin dificultad
Caso cliacutenico
Se deriva el paciente a su ORL de zona La exploracioacuten ORL es anodinaAudiometriacutea OI normal
OD hipoacusia neurosensorial leve-moderada en frecuencias agudas
Sin indicacioacuten de adaptacioacuten de audio proacutetesisSe decide observacioacuten y control
A los 6 meses nueva audiometria OI hipoacusia leve OD moderada
Diagnoacutestico hipoacusia neurosensorial fluctuante vs progresiva con otoscopia normal
Caso cliacutenico
Se deriva al centro de referencia para iniciar estudio y tratamientoLas pruebas auditivas son tiacutepicas de una hipoacusia neurosensorial fluctuante y progresivaLa anamnesis especifica no revela factores de riesgo geneacuteticos o ambientales Se pide pruebas complementarias analiacutetica completa con perfil de hipoacusia y prueba de imagen (TAC)
En el TAC encontramos una dilatacioacuten del acueducto vestibular bilateral con el resto del sistema cocleo-vestibular normo configurado
Caso Cliacutenico
Caso cliacutenico
Se trata de una malformacioacuten del hueso temporal que causa un aumento de presioacuten endolinfaacutetica en el sistema cocleo vestibular Es de las causas conocidas la mas frecuente de hipoacusia fluctuante progresiva con aparicioacuten en la infanciaTiacutepicamente empeoran tras traumatismos o golpes menores por lo cual se desaconseja deportes de contacto en estos pacientesRequieren tratamiento con audiacutefonos y un control evolutivo estricto50 de los pacientes acaban con una hipoacusia profunda y son tributarios a un implante coclear
EPISTAXIS A PEDIATRIA
Problema que preocupa habitualment als pares
EPISTAXIS A PEDIATRIA
La gran majoria de casos correpon a un problema banal
Eacutes frequumlent (9 dels nens i nenes tenen epistaxis recurrents)
Eacutes meacutes frequumlent en nens que en nenes
EPISTAXIS ANTERIOR
Epistaxis anterior (plexe de Kiesselbach petits vasos
anastomogravetics escasamentprotegits per la mucosa i clarament exposats a la
desecacioacute i a les agressionsexternes
EPISTAXIS POSTERIOR
Poc frequumlent srsquo origina a les branques posterolaterals
de lrsquo artegraveria esfenopalatina y artegraveries etmoidals
CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)
Cos extrany
Traumatisme extern
Desviament de lrsquo envagrave nasal
Infeccioacute local
Almiddotlegravergia
Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat
Temperatura elevada (congestioacute nasal)
Hipertensioacute arterial
ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS
Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)
Congestioacute venosa per una cardiopatia
Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)
Alteracions de la coagulacioacute
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap
endavantComprimir amb el polze o amb el dit
iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10
minuts
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa
anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute
suaument i comprovar que el sagnat ha parat
Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital
Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute
pediagravetrica
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents
al llarg de la seva vida
EPISTAXIS RECURRENTS
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
CAS CLIacuteNIC
Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al
costat del centre porten una nena sagnant pel nas
Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta
de manera important
CAS CLIacuteNIC
La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang
La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals
destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament
QUEgrave FEM
a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar
b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA
correctes
Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua
Quegrave farem
a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute
digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat
continua
Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un
taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va
comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i
pomada antibiogravetica
TAPONAMENT NASAL ANTERIOR
SINUSITIS
La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals
Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )
SINUS PARANASALS
Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement
tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys
Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)
Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys
SINUS PARANASALS
Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia
Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden
retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave
CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS
Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada
Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta
Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos
La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals
El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu
ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS
Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents
Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)
Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)
DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS
El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic
No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat
El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus
DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL
Hipertrogravefia adenoidea adenitis
Rinnitis almiddotlegravergica
Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals
Cos estrany nasal
Tos ferina
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA
Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3
dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament
inicial
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)
Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies
La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)
La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines
Anafilagravexia o tipus I
bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies
meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea
VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores
(maacutex 500 mg)
No tipus I
Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis
Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea
dues dosis
CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS
Aguda siacutemptomes de lt 30 dies
Subaguda 30 -90 dies
Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un
periacuteode de 12 meses
Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies
ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT
AgudaAtencioacute Primagraveria
Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial
Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial
COMPLICACIONS
bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals
COMPLICACIONS
CAS CLIacuteNIC
Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers
dies febreta de 375ordmC
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns
mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
QUEgrave FEM
a) Li demanem una radiografia de sinus
b) Li demanem un TAC
c) Li donem tractament antibiogravetic
d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el
tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo
exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis
d) El derivo a lrsquo especialista
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
CAS CLIacuteNIC
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no
ha variat
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li donarem levofloxacino
d) El derivo a lrsquo especialista
QUEgrave FEM
El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra
una adenoiditis
Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic
fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia
CAS CLIacuteNIC
Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
CAS CLIacuteNIC
Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal
Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era
dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre
QUEgrave FEM
a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent
b) Li donem tractament antibiogravetic
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de
consciegravencia
CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL
Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia
Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral
OTITIS PEDIAgraveTRICA
1- OTITIS EXTERNA
2- OTITIS MITJANA AGUDA
3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
4- ADENOIDITIS
5- CAS CLIacuteNIC
6- DISCUSSIOacute
OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern
- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT
RETROAURICULAR
- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia
- Banys piscines estiu
- OTITIS EXTERNA DIFUSA
Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA
Staphilococcus Aureus
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no
controlat
- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides
- NO antibiogravetic oral
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
- En cas de no millora
- Introduccioacute pope al CAE
- Necessitat drsquoaspiracioacute
- Maneig del pacient
- immunedeprimit
- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
TIPUS OTITIS MITJANA
- OTITIS MITJANA AGUDA
- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA
exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia
resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos
exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre
MEG)
ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos
OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)
Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any
DOLOR
OTAgraveLGIA
IRRITABILITAT
PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son
OTORREA
SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA
SIGNE DEL TRAGUS
OTITIS EXTERNA
LACTANTS +
SIacuteMPTOMES GENERALS
Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia
SIacuteMPTOMES REGIONALS
Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal
SIacuteMPTOMES LOCALS
Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions
Abombament Timpagravenic Eritema
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era
Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu
Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos
Haemophilus influenzae en 44
Streptococcus pyogenes en 2
Moraxella catarrhalis en 2
Cliacutenica Aguda Otagravelgia o Similars Otoscogravepia Abombament timpagravenic +
Eritema important
Compleix 3 criteris Compleix 2 criteris
OMA probable + Refredat VA Recent OMA confirmada
Otorrea Aguda DESCARTAR OTITIS EXTERNA
Factors de Risc - Nen lt6 mesos - OMA recurrent o recidivant - Antecedents familiars OMA complicada
+
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AGUDA
- Analgegravesics AINES (ibuprofe gt paracetamol) metamizol si dolor
no controlat
- Antibiogravetic Oral nomeacutes en casos de mala evolucioacute en 24-48 hores
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA OTAgraveLGIA + ERITEMA I O ABOMBAMENT TIMPAgraveNIC
- Amoxicillina 80 mgkgdia repartides en tres dosis x 7-10d
- Nens lt2 anys
- Otorrea
- Persistencia cliacutenica gt24-48 hores
- Amoxicillina + Acid Clavulagravemic 80-90mgkgdia repartides en
tres dosis x 7-10 d
- Fracagraves de la Amoxicillina
TRACTAMENT OMA ANTIBIOgraveTIC
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS
- Reservat en pacients de risc
Nens lt2 anys
Otorrea
Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR
Retragraves desenvolupament del llenguatge
AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
MANEIG OMA
OMA ESPORAgraveDICA
OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA de REPETICIOacute recurrent
Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES
Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu
Mastoditis
Vertigen
Paragravelisis Facial
URGEgraveNCIES
Sant Joan de Deacuteu
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
Desaparicioacute del siacutemptomes aguts
- no otagravelgia
- no febre ni MEG
Persistegravencia de la hipocuacutesia
Otoscogravepia residual drsquouna OMA
Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
Causas de hipoacusia transmisiva
Hipoacusia transmisiva Hipoacusia neurosensorial
Hipoacusia transmisiva en frecuencias graves
bull Hipoacusia leve 21-40 dB
bull Hipoacusia moderada 41-70 dB
bull Hipoacusia severa 71-90 dB
bull Hipoacusia profunda superior a 90 dB
Grado 1ordm 91-100dB
Grado 2ordm 101-110dB
Grado 3ordm 111-119 dB
Cofosis 120 dB () Seguacuten el Bureau International de AudioPhonologie (BIA P)() dB decibelios
Seguacuten el Grado de Hipoacusia
bullvbullpbull hbull gbullchbullbull l
bullrbullobullabullj bullmdbbullnbullngbulle ibullu
AUDIOGRAMA DE SONIDOS
AMBIENTALES
10
0
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
125 250 500 1000 2000 4000 8000
INTENSIDAD
20 bulls
bullfbullz
AUDICIOacuteN NORMAL
HIPOACUSIA MODERADA
HIPOACUSIA PROFUNDA
HIPOACUSIA SEVERA
HIPOACUSIA LEVE
FRECUENCIA
Seguacuten el momento de aparicioacutenbull Hipoacusia prelingual o prelocutiva
bull congeacutenita o temprana embarazo-1 antildeo
bull tardiacutea 1-2 antildeos
bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva
bull primera infancia3-5 antildeos
bull Hipoacusia postlingual
bull infancia tardiacutea5-18 antildeos
bull adulto superior a 18 antildeos
Seguacuten la etiologiacutea
Seguacuten la etiologiacutea
- Idiopaacuteticas 25
- Ambientales (no geneacuteticas) 25 (ototoacutexicos prematuridad infecciosashellip)
- Geneacuteticas 50 Sindroacutemicas 30 (gt400 sd asociados)
No sindroacutemicas 70 70-80 H Autosoacutemica Recesiva
10-20 H Autosoacutemica Dominante
1-2 H ligada a Cromosoma X
IDENTIFICADORES DE LA HIPOACUSIA
bull Padres 65
bull Maestros 15
bull Meacutedicos (Pediatras y ORL) 20
EDAD MEDIA IDENTIFICACIOacuteN HIPOACUSIA SEVERA 27 MESES
EDAD MEDIA ADAPTACIOacuteN PROTEacuteSICA 32 MESES
bull El deacuteficit auditivo repercute en todos los aacutembitos del desarrollo del nintildeoafecto comunicativo y linguumliacutestico cognitivo y de aprendizaje
personal y social
bull El 80 de las hipoacusias infantiles estaacuten presentes en el periacuteodoneonatal
bull El 50 de los nintildeos afectos de hipoacusia no tienen factores de riesgo
bull La hipoacusia congeacutenita es una deficiencia invisible NO puededetectarse en las exploraciones fiacutesicas del nintildeo pequentildeo
Criterios de derivacioacuten para hipoacusia en
atencioacuten primaria infantil
bull Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)
bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)
bull Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)
Cribado auditivo universal
MATERNIDADES
No Pasa Si Pasa
PORTAL
URHI
Diagnoacutestico
Tratamient
o
Factor riesgo - Factor riesgo +
Programa de seguiment
del nen saPrograma de seguiment del
nen amb factors de risc
No se ha realizado el cribado auditivo Derivar a centro de referencia (HSJD)
Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)Sospecha de hipoacusia
- Padres o cuidadores o Pediatra
Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)Sospecha hipoacusia
Alteraciones moderadas en el
lenguaje Comprensioacuten NAlteraciones severas en el
lenguaje y la comprensioacuten
Factor riesgo + Factor riesgo - Factor riesgo + Factor riesgo -
HSJD
preferente
Otoscopia
normal
Otoscopia
alterada
ORL zona
preferente
Otoscopia
normal
Otoscopia
alterada
Otoscopia
alterada
HSJD
ordinaria
HSJD
preferente
ORL zona
ordinaria
Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)
Otoscopia
alterada +
Otoscopia
normal +
Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Otoscopia
normal
Otoscopia patoloacutegica
Suacutebita Progresiva
Urgente
HSJD
Preferente Zona
Audiometriacutea
Confirma No Confirma
Intento
solucionar
Si No
Zona
ordinaria
Mejoriacutea Persistencia
Alta
Preferente
HSJD
Control
Zona
Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Caso cliacutenico
Joan tiene 8 antildeos Hasta los 6 no tenia ninguacuten problema ni en la familia ni con sus amigos tampoco en la escuela Desde hace un antildeo los padres notan un cambio el nintildeo no estaacute atento como antes y se enfada a menudo Dice que a veces no oye bien Los padres le llevaron a un centro auditivo para una audiometriacutea que resultoacute normal No presenta ninguna cliacutenica oacutetica y la otoscopia es normal Seguacuten los padres parece que ldquose hace el sordordquo a veces porque muchas veces tambieacuten parece que escucha y entiende sin dificultad
Caso cliacutenico
Se deriva el paciente a su ORL de zona La exploracioacuten ORL es anodinaAudiometriacutea OI normal
OD hipoacusia neurosensorial leve-moderada en frecuencias agudas
Sin indicacioacuten de adaptacioacuten de audio proacutetesisSe decide observacioacuten y control
A los 6 meses nueva audiometria OI hipoacusia leve OD moderada
Diagnoacutestico hipoacusia neurosensorial fluctuante vs progresiva con otoscopia normal
Caso cliacutenico
Se deriva al centro de referencia para iniciar estudio y tratamientoLas pruebas auditivas son tiacutepicas de una hipoacusia neurosensorial fluctuante y progresivaLa anamnesis especifica no revela factores de riesgo geneacuteticos o ambientales Se pide pruebas complementarias analiacutetica completa con perfil de hipoacusia y prueba de imagen (TAC)
En el TAC encontramos una dilatacioacuten del acueducto vestibular bilateral con el resto del sistema cocleo-vestibular normo configurado
Caso Cliacutenico
Caso cliacutenico
Se trata de una malformacioacuten del hueso temporal que causa un aumento de presioacuten endolinfaacutetica en el sistema cocleo vestibular Es de las causas conocidas la mas frecuente de hipoacusia fluctuante progresiva con aparicioacuten en la infanciaTiacutepicamente empeoran tras traumatismos o golpes menores por lo cual se desaconseja deportes de contacto en estos pacientesRequieren tratamiento con audiacutefonos y un control evolutivo estricto50 de los pacientes acaban con una hipoacusia profunda y son tributarios a un implante coclear
EPISTAXIS A PEDIATRIA
Problema que preocupa habitualment als pares
EPISTAXIS A PEDIATRIA
La gran majoria de casos correpon a un problema banal
Eacutes frequumlent (9 dels nens i nenes tenen epistaxis recurrents)
Eacutes meacutes frequumlent en nens que en nenes
EPISTAXIS ANTERIOR
Epistaxis anterior (plexe de Kiesselbach petits vasos
anastomogravetics escasamentprotegits per la mucosa i clarament exposats a la
desecacioacute i a les agressionsexternes
EPISTAXIS POSTERIOR
Poc frequumlent srsquo origina a les branques posterolaterals
de lrsquo artegraveria esfenopalatina y artegraveries etmoidals
CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)
Cos extrany
Traumatisme extern
Desviament de lrsquo envagrave nasal
Infeccioacute local
Almiddotlegravergia
Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat
Temperatura elevada (congestioacute nasal)
Hipertensioacute arterial
ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS
Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)
Congestioacute venosa per una cardiopatia
Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)
Alteracions de la coagulacioacute
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap
endavantComprimir amb el polze o amb el dit
iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10
minuts
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa
anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute
suaument i comprovar que el sagnat ha parat
Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital
Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute
pediagravetrica
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents
al llarg de la seva vida
EPISTAXIS RECURRENTS
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
CAS CLIacuteNIC
Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al
costat del centre porten una nena sagnant pel nas
Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta
de manera important
CAS CLIacuteNIC
La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang
La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals
destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament
QUEgrave FEM
a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar
b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA
correctes
Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua
Quegrave farem
a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute
digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat
continua
Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un
taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va
comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i
pomada antibiogravetica
TAPONAMENT NASAL ANTERIOR
SINUSITIS
La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals
Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )
SINUS PARANASALS
Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement
tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys
Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)
Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys
SINUS PARANASALS
Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia
Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden
retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave
CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS
Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada
Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta
Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos
La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals
El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu
ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS
Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents
Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)
Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)
DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS
El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic
No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat
El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus
DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL
Hipertrogravefia adenoidea adenitis
Rinnitis almiddotlegravergica
Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals
Cos estrany nasal
Tos ferina
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA
Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3
dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament
inicial
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)
Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies
La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)
La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines
Anafilagravexia o tipus I
bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies
meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea
VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores
(maacutex 500 mg)
No tipus I
Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis
Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea
dues dosis
CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS
Aguda siacutemptomes de lt 30 dies
Subaguda 30 -90 dies
Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un
periacuteode de 12 meses
Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies
ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT
AgudaAtencioacute Primagraveria
Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial
Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial
COMPLICACIONS
bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals
COMPLICACIONS
CAS CLIacuteNIC
Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers
dies febreta de 375ordmC
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns
mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
QUEgrave FEM
a) Li demanem una radiografia de sinus
b) Li demanem un TAC
c) Li donem tractament antibiogravetic
d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el
tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo
exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis
d) El derivo a lrsquo especialista
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
CAS CLIacuteNIC
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no
ha variat
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li donarem levofloxacino
d) El derivo a lrsquo especialista
QUEgrave FEM
El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra
una adenoiditis
Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic
fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia
CAS CLIacuteNIC
Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
CAS CLIacuteNIC
Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal
Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era
dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre
QUEgrave FEM
a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent
b) Li donem tractament antibiogravetic
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de
consciegravencia
CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL
Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia
Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral
OTITIS PEDIAgraveTRICA
1- OTITIS EXTERNA
2- OTITIS MITJANA AGUDA
3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
4- ADENOIDITIS
5- CAS CLIacuteNIC
6- DISCUSSIOacute
OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern
- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT
RETROAURICULAR
- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia
- Banys piscines estiu
- OTITIS EXTERNA DIFUSA
Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA
Staphilococcus Aureus
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no
controlat
- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides
- NO antibiogravetic oral
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
- En cas de no millora
- Introduccioacute pope al CAE
- Necessitat drsquoaspiracioacute
- Maneig del pacient
- immunedeprimit
- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
TIPUS OTITIS MITJANA
- OTITIS MITJANA AGUDA
- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA
exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia
resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos
exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre
MEG)
ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos
OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)
Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any
DOLOR
OTAgraveLGIA
IRRITABILITAT
PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son
OTORREA
SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA
SIGNE DEL TRAGUS
OTITIS EXTERNA
LACTANTS +
SIacuteMPTOMES GENERALS
Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia
SIacuteMPTOMES REGIONALS
Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal
SIacuteMPTOMES LOCALS
Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions
Abombament Timpagravenic Eritema
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era
Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu
Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos
Haemophilus influenzae en 44
Streptococcus pyogenes en 2
Moraxella catarrhalis en 2
Cliacutenica Aguda Otagravelgia o Similars Otoscogravepia Abombament timpagravenic +
Eritema important
Compleix 3 criteris Compleix 2 criteris
OMA probable + Refredat VA Recent OMA confirmada
Otorrea Aguda DESCARTAR OTITIS EXTERNA
Factors de Risc - Nen lt6 mesos - OMA recurrent o recidivant - Antecedents familiars OMA complicada
+
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AGUDA
- Analgegravesics AINES (ibuprofe gt paracetamol) metamizol si dolor
no controlat
- Antibiogravetic Oral nomeacutes en casos de mala evolucioacute en 24-48 hores
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA OTAgraveLGIA + ERITEMA I O ABOMBAMENT TIMPAgraveNIC
- Amoxicillina 80 mgkgdia repartides en tres dosis x 7-10d
- Nens lt2 anys
- Otorrea
- Persistencia cliacutenica gt24-48 hores
- Amoxicillina + Acid Clavulagravemic 80-90mgkgdia repartides en
tres dosis x 7-10 d
- Fracagraves de la Amoxicillina
TRACTAMENT OMA ANTIBIOgraveTIC
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS
- Reservat en pacients de risc
Nens lt2 anys
Otorrea
Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR
Retragraves desenvolupament del llenguatge
AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
MANEIG OMA
OMA ESPORAgraveDICA
OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA de REPETICIOacute recurrent
Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES
Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu
Mastoditis
Vertigen
Paragravelisis Facial
URGEgraveNCIES
Sant Joan de Deacuteu
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
Desaparicioacute del siacutemptomes aguts
- no otagravelgia
- no febre ni MEG
Persistegravencia de la hipocuacutesia
Otoscogravepia residual drsquouna OMA
Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
Hipoacusia transmisiva Hipoacusia neurosensorial
Hipoacusia transmisiva en frecuencias graves
bull Hipoacusia leve 21-40 dB
bull Hipoacusia moderada 41-70 dB
bull Hipoacusia severa 71-90 dB
bull Hipoacusia profunda superior a 90 dB
Grado 1ordm 91-100dB
Grado 2ordm 101-110dB
Grado 3ordm 111-119 dB
Cofosis 120 dB () Seguacuten el Bureau International de AudioPhonologie (BIA P)() dB decibelios
Seguacuten el Grado de Hipoacusia
bullvbullpbull hbull gbullchbullbull l
bullrbullobullabullj bullmdbbullnbullngbulle ibullu
AUDIOGRAMA DE SONIDOS
AMBIENTALES
10
0
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
125 250 500 1000 2000 4000 8000
INTENSIDAD
20 bulls
bullfbullz
AUDICIOacuteN NORMAL
HIPOACUSIA MODERADA
HIPOACUSIA PROFUNDA
HIPOACUSIA SEVERA
HIPOACUSIA LEVE
FRECUENCIA
Seguacuten el momento de aparicioacutenbull Hipoacusia prelingual o prelocutiva
bull congeacutenita o temprana embarazo-1 antildeo
bull tardiacutea 1-2 antildeos
bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva
bull primera infancia3-5 antildeos
bull Hipoacusia postlingual
bull infancia tardiacutea5-18 antildeos
bull adulto superior a 18 antildeos
Seguacuten la etiologiacutea
Seguacuten la etiologiacutea
- Idiopaacuteticas 25
- Ambientales (no geneacuteticas) 25 (ototoacutexicos prematuridad infecciosashellip)
- Geneacuteticas 50 Sindroacutemicas 30 (gt400 sd asociados)
No sindroacutemicas 70 70-80 H Autosoacutemica Recesiva
10-20 H Autosoacutemica Dominante
1-2 H ligada a Cromosoma X
IDENTIFICADORES DE LA HIPOACUSIA
bull Padres 65
bull Maestros 15
bull Meacutedicos (Pediatras y ORL) 20
EDAD MEDIA IDENTIFICACIOacuteN HIPOACUSIA SEVERA 27 MESES
EDAD MEDIA ADAPTACIOacuteN PROTEacuteSICA 32 MESES
bull El deacuteficit auditivo repercute en todos los aacutembitos del desarrollo del nintildeoafecto comunicativo y linguumliacutestico cognitivo y de aprendizaje
personal y social
bull El 80 de las hipoacusias infantiles estaacuten presentes en el periacuteodoneonatal
bull El 50 de los nintildeos afectos de hipoacusia no tienen factores de riesgo
bull La hipoacusia congeacutenita es una deficiencia invisible NO puededetectarse en las exploraciones fiacutesicas del nintildeo pequentildeo
Criterios de derivacioacuten para hipoacusia en
atencioacuten primaria infantil
bull Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)
bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)
bull Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)
Cribado auditivo universal
MATERNIDADES
No Pasa Si Pasa
PORTAL
URHI
Diagnoacutestico
Tratamient
o
Factor riesgo - Factor riesgo +
Programa de seguiment
del nen saPrograma de seguiment del
nen amb factors de risc
No se ha realizado el cribado auditivo Derivar a centro de referencia (HSJD)
Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)Sospecha de hipoacusia
- Padres o cuidadores o Pediatra
Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)Sospecha hipoacusia
Alteraciones moderadas en el
lenguaje Comprensioacuten NAlteraciones severas en el
lenguaje y la comprensioacuten
Factor riesgo + Factor riesgo - Factor riesgo + Factor riesgo -
HSJD
preferente
Otoscopia
normal
Otoscopia
alterada
ORL zona
preferente
Otoscopia
normal
Otoscopia
alterada
Otoscopia
alterada
HSJD
ordinaria
HSJD
preferente
ORL zona
ordinaria
Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)
Otoscopia
alterada +
Otoscopia
normal +
Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Otoscopia
normal
Otoscopia patoloacutegica
Suacutebita Progresiva
Urgente
HSJD
Preferente Zona
Audiometriacutea
Confirma No Confirma
Intento
solucionar
Si No
Zona
ordinaria
Mejoriacutea Persistencia
Alta
Preferente
HSJD
Control
Zona
Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Caso cliacutenico
Joan tiene 8 antildeos Hasta los 6 no tenia ninguacuten problema ni en la familia ni con sus amigos tampoco en la escuela Desde hace un antildeo los padres notan un cambio el nintildeo no estaacute atento como antes y se enfada a menudo Dice que a veces no oye bien Los padres le llevaron a un centro auditivo para una audiometriacutea que resultoacute normal No presenta ninguna cliacutenica oacutetica y la otoscopia es normal Seguacuten los padres parece que ldquose hace el sordordquo a veces porque muchas veces tambieacuten parece que escucha y entiende sin dificultad
Caso cliacutenico
Se deriva el paciente a su ORL de zona La exploracioacuten ORL es anodinaAudiometriacutea OI normal
OD hipoacusia neurosensorial leve-moderada en frecuencias agudas
Sin indicacioacuten de adaptacioacuten de audio proacutetesisSe decide observacioacuten y control
A los 6 meses nueva audiometria OI hipoacusia leve OD moderada
Diagnoacutestico hipoacusia neurosensorial fluctuante vs progresiva con otoscopia normal
Caso cliacutenico
Se deriva al centro de referencia para iniciar estudio y tratamientoLas pruebas auditivas son tiacutepicas de una hipoacusia neurosensorial fluctuante y progresivaLa anamnesis especifica no revela factores de riesgo geneacuteticos o ambientales Se pide pruebas complementarias analiacutetica completa con perfil de hipoacusia y prueba de imagen (TAC)
En el TAC encontramos una dilatacioacuten del acueducto vestibular bilateral con el resto del sistema cocleo-vestibular normo configurado
Caso Cliacutenico
Caso cliacutenico
Se trata de una malformacioacuten del hueso temporal que causa un aumento de presioacuten endolinfaacutetica en el sistema cocleo vestibular Es de las causas conocidas la mas frecuente de hipoacusia fluctuante progresiva con aparicioacuten en la infanciaTiacutepicamente empeoran tras traumatismos o golpes menores por lo cual se desaconseja deportes de contacto en estos pacientesRequieren tratamiento con audiacutefonos y un control evolutivo estricto50 de los pacientes acaban con una hipoacusia profunda y son tributarios a un implante coclear
EPISTAXIS A PEDIATRIA
Problema que preocupa habitualment als pares
EPISTAXIS A PEDIATRIA
La gran majoria de casos correpon a un problema banal
Eacutes frequumlent (9 dels nens i nenes tenen epistaxis recurrents)
Eacutes meacutes frequumlent en nens que en nenes
EPISTAXIS ANTERIOR
Epistaxis anterior (plexe de Kiesselbach petits vasos
anastomogravetics escasamentprotegits per la mucosa i clarament exposats a la
desecacioacute i a les agressionsexternes
EPISTAXIS POSTERIOR
Poc frequumlent srsquo origina a les branques posterolaterals
de lrsquo artegraveria esfenopalatina y artegraveries etmoidals
CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)
Cos extrany
Traumatisme extern
Desviament de lrsquo envagrave nasal
Infeccioacute local
Almiddotlegravergia
Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat
Temperatura elevada (congestioacute nasal)
Hipertensioacute arterial
ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS
Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)
Congestioacute venosa per una cardiopatia
Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)
Alteracions de la coagulacioacute
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap
endavantComprimir amb el polze o amb el dit
iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10
minuts
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa
anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute
suaument i comprovar que el sagnat ha parat
Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital
Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute
pediagravetrica
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents
al llarg de la seva vida
EPISTAXIS RECURRENTS
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
CAS CLIacuteNIC
Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al
costat del centre porten una nena sagnant pel nas
Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta
de manera important
CAS CLIacuteNIC
La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang
La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals
destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament
QUEgrave FEM
a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar
b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA
correctes
Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua
Quegrave farem
a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute
digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat
continua
Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un
taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va
comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i
pomada antibiogravetica
TAPONAMENT NASAL ANTERIOR
SINUSITIS
La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals
Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )
SINUS PARANASALS
Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement
tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys
Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)
Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys
SINUS PARANASALS
Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia
Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden
retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave
CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS
Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada
Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta
Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos
La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals
El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu
ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS
Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents
Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)
Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)
DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS
El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic
No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat
El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus
DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL
Hipertrogravefia adenoidea adenitis
Rinnitis almiddotlegravergica
Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals
Cos estrany nasal
Tos ferina
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA
Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3
dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament
inicial
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)
Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies
La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)
La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines
Anafilagravexia o tipus I
bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies
meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea
VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores
(maacutex 500 mg)
No tipus I
Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis
Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea
dues dosis
CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS
Aguda siacutemptomes de lt 30 dies
Subaguda 30 -90 dies
Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un
periacuteode de 12 meses
Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies
ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT
AgudaAtencioacute Primagraveria
Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial
Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial
COMPLICACIONS
bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals
COMPLICACIONS
CAS CLIacuteNIC
Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers
dies febreta de 375ordmC
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns
mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
QUEgrave FEM
a) Li demanem una radiografia de sinus
b) Li demanem un TAC
c) Li donem tractament antibiogravetic
d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el
tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo
exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis
d) El derivo a lrsquo especialista
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
CAS CLIacuteNIC
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no
ha variat
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li donarem levofloxacino
d) El derivo a lrsquo especialista
QUEgrave FEM
El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra
una adenoiditis
Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic
fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia
CAS CLIacuteNIC
Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
CAS CLIacuteNIC
Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal
Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era
dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre
QUEgrave FEM
a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent
b) Li donem tractament antibiogravetic
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de
consciegravencia
CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL
Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia
Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral
OTITIS PEDIAgraveTRICA
1- OTITIS EXTERNA
2- OTITIS MITJANA AGUDA
3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
4- ADENOIDITIS
5- CAS CLIacuteNIC
6- DISCUSSIOacute
OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern
- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT
RETROAURICULAR
- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia
- Banys piscines estiu
- OTITIS EXTERNA DIFUSA
Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA
Staphilococcus Aureus
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no
controlat
- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides
- NO antibiogravetic oral
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
- En cas de no millora
- Introduccioacute pope al CAE
- Necessitat drsquoaspiracioacute
- Maneig del pacient
- immunedeprimit
- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
TIPUS OTITIS MITJANA
- OTITIS MITJANA AGUDA
- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA
exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia
resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos
exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre
MEG)
ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos
OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)
Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any
DOLOR
OTAgraveLGIA
IRRITABILITAT
PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son
OTORREA
SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA
SIGNE DEL TRAGUS
OTITIS EXTERNA
LACTANTS +
SIacuteMPTOMES GENERALS
Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia
SIacuteMPTOMES REGIONALS
Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal
SIacuteMPTOMES LOCALS
Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions
Abombament Timpagravenic Eritema
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era
Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu
Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos
Haemophilus influenzae en 44
Streptococcus pyogenes en 2
Moraxella catarrhalis en 2
Cliacutenica Aguda Otagravelgia o Similars Otoscogravepia Abombament timpagravenic +
Eritema important
Compleix 3 criteris Compleix 2 criteris
OMA probable + Refredat VA Recent OMA confirmada
Otorrea Aguda DESCARTAR OTITIS EXTERNA
Factors de Risc - Nen lt6 mesos - OMA recurrent o recidivant - Antecedents familiars OMA complicada
+
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AGUDA
- Analgegravesics AINES (ibuprofe gt paracetamol) metamizol si dolor
no controlat
- Antibiogravetic Oral nomeacutes en casos de mala evolucioacute en 24-48 hores
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA OTAgraveLGIA + ERITEMA I O ABOMBAMENT TIMPAgraveNIC
- Amoxicillina 80 mgkgdia repartides en tres dosis x 7-10d
- Nens lt2 anys
- Otorrea
- Persistencia cliacutenica gt24-48 hores
- Amoxicillina + Acid Clavulagravemic 80-90mgkgdia repartides en
tres dosis x 7-10 d
- Fracagraves de la Amoxicillina
TRACTAMENT OMA ANTIBIOgraveTIC
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS
- Reservat en pacients de risc
Nens lt2 anys
Otorrea
Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR
Retragraves desenvolupament del llenguatge
AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
MANEIG OMA
OMA ESPORAgraveDICA
OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA de REPETICIOacute recurrent
Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES
Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu
Mastoditis
Vertigen
Paragravelisis Facial
URGEgraveNCIES
Sant Joan de Deacuteu
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
Desaparicioacute del siacutemptomes aguts
- no otagravelgia
- no febre ni MEG
Persistegravencia de la hipocuacutesia
Otoscogravepia residual drsquouna OMA
Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
bull Hipoacusia leve 21-40 dB
bull Hipoacusia moderada 41-70 dB
bull Hipoacusia severa 71-90 dB
bull Hipoacusia profunda superior a 90 dB
Grado 1ordm 91-100dB
Grado 2ordm 101-110dB
Grado 3ordm 111-119 dB
Cofosis 120 dB () Seguacuten el Bureau International de AudioPhonologie (BIA P)() dB decibelios
Seguacuten el Grado de Hipoacusia
bullvbullpbull hbull gbullchbullbull l
bullrbullobullabullj bullmdbbullnbullngbulle ibullu
AUDIOGRAMA DE SONIDOS
AMBIENTALES
10
0
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
125 250 500 1000 2000 4000 8000
INTENSIDAD
20 bulls
bullfbullz
AUDICIOacuteN NORMAL
HIPOACUSIA MODERADA
HIPOACUSIA PROFUNDA
HIPOACUSIA SEVERA
HIPOACUSIA LEVE
FRECUENCIA
Seguacuten el momento de aparicioacutenbull Hipoacusia prelingual o prelocutiva
bull congeacutenita o temprana embarazo-1 antildeo
bull tardiacutea 1-2 antildeos
bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva
bull primera infancia3-5 antildeos
bull Hipoacusia postlingual
bull infancia tardiacutea5-18 antildeos
bull adulto superior a 18 antildeos
Seguacuten la etiologiacutea
Seguacuten la etiologiacutea
- Idiopaacuteticas 25
- Ambientales (no geneacuteticas) 25 (ototoacutexicos prematuridad infecciosashellip)
- Geneacuteticas 50 Sindroacutemicas 30 (gt400 sd asociados)
No sindroacutemicas 70 70-80 H Autosoacutemica Recesiva
10-20 H Autosoacutemica Dominante
1-2 H ligada a Cromosoma X
IDENTIFICADORES DE LA HIPOACUSIA
bull Padres 65
bull Maestros 15
bull Meacutedicos (Pediatras y ORL) 20
EDAD MEDIA IDENTIFICACIOacuteN HIPOACUSIA SEVERA 27 MESES
EDAD MEDIA ADAPTACIOacuteN PROTEacuteSICA 32 MESES
bull El deacuteficit auditivo repercute en todos los aacutembitos del desarrollo del nintildeoafecto comunicativo y linguumliacutestico cognitivo y de aprendizaje
personal y social
bull El 80 de las hipoacusias infantiles estaacuten presentes en el periacuteodoneonatal
bull El 50 de los nintildeos afectos de hipoacusia no tienen factores de riesgo
bull La hipoacusia congeacutenita es una deficiencia invisible NO puededetectarse en las exploraciones fiacutesicas del nintildeo pequentildeo
Criterios de derivacioacuten para hipoacusia en
atencioacuten primaria infantil
bull Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)
bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)
bull Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)
Cribado auditivo universal
MATERNIDADES
No Pasa Si Pasa
PORTAL
URHI
Diagnoacutestico
Tratamient
o
Factor riesgo - Factor riesgo +
Programa de seguiment
del nen saPrograma de seguiment del
nen amb factors de risc
No se ha realizado el cribado auditivo Derivar a centro de referencia (HSJD)
Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)Sospecha de hipoacusia
- Padres o cuidadores o Pediatra
Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)Sospecha hipoacusia
Alteraciones moderadas en el
lenguaje Comprensioacuten NAlteraciones severas en el
lenguaje y la comprensioacuten
Factor riesgo + Factor riesgo - Factor riesgo + Factor riesgo -
HSJD
preferente
Otoscopia
normal
Otoscopia
alterada
ORL zona
preferente
Otoscopia
normal
Otoscopia
alterada
Otoscopia
alterada
HSJD
ordinaria
HSJD
preferente
ORL zona
ordinaria
Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)
Otoscopia
alterada +
Otoscopia
normal +
Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Otoscopia
normal
Otoscopia patoloacutegica
Suacutebita Progresiva
Urgente
HSJD
Preferente Zona
Audiometriacutea
Confirma No Confirma
Intento
solucionar
Si No
Zona
ordinaria
Mejoriacutea Persistencia
Alta
Preferente
HSJD
Control
Zona
Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Caso cliacutenico
Joan tiene 8 antildeos Hasta los 6 no tenia ninguacuten problema ni en la familia ni con sus amigos tampoco en la escuela Desde hace un antildeo los padres notan un cambio el nintildeo no estaacute atento como antes y se enfada a menudo Dice que a veces no oye bien Los padres le llevaron a un centro auditivo para una audiometriacutea que resultoacute normal No presenta ninguna cliacutenica oacutetica y la otoscopia es normal Seguacuten los padres parece que ldquose hace el sordordquo a veces porque muchas veces tambieacuten parece que escucha y entiende sin dificultad
Caso cliacutenico
Se deriva el paciente a su ORL de zona La exploracioacuten ORL es anodinaAudiometriacutea OI normal
OD hipoacusia neurosensorial leve-moderada en frecuencias agudas
Sin indicacioacuten de adaptacioacuten de audio proacutetesisSe decide observacioacuten y control
A los 6 meses nueva audiometria OI hipoacusia leve OD moderada
Diagnoacutestico hipoacusia neurosensorial fluctuante vs progresiva con otoscopia normal
Caso cliacutenico
Se deriva al centro de referencia para iniciar estudio y tratamientoLas pruebas auditivas son tiacutepicas de una hipoacusia neurosensorial fluctuante y progresivaLa anamnesis especifica no revela factores de riesgo geneacuteticos o ambientales Se pide pruebas complementarias analiacutetica completa con perfil de hipoacusia y prueba de imagen (TAC)
En el TAC encontramos una dilatacioacuten del acueducto vestibular bilateral con el resto del sistema cocleo-vestibular normo configurado
Caso Cliacutenico
Caso cliacutenico
Se trata de una malformacioacuten del hueso temporal que causa un aumento de presioacuten endolinfaacutetica en el sistema cocleo vestibular Es de las causas conocidas la mas frecuente de hipoacusia fluctuante progresiva con aparicioacuten en la infanciaTiacutepicamente empeoran tras traumatismos o golpes menores por lo cual se desaconseja deportes de contacto en estos pacientesRequieren tratamiento con audiacutefonos y un control evolutivo estricto50 de los pacientes acaban con una hipoacusia profunda y son tributarios a un implante coclear
EPISTAXIS A PEDIATRIA
Problema que preocupa habitualment als pares
EPISTAXIS A PEDIATRIA
La gran majoria de casos correpon a un problema banal
Eacutes frequumlent (9 dels nens i nenes tenen epistaxis recurrents)
Eacutes meacutes frequumlent en nens que en nenes
EPISTAXIS ANTERIOR
Epistaxis anterior (plexe de Kiesselbach petits vasos
anastomogravetics escasamentprotegits per la mucosa i clarament exposats a la
desecacioacute i a les agressionsexternes
EPISTAXIS POSTERIOR
Poc frequumlent srsquo origina a les branques posterolaterals
de lrsquo artegraveria esfenopalatina y artegraveries etmoidals
CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)
Cos extrany
Traumatisme extern
Desviament de lrsquo envagrave nasal
Infeccioacute local
Almiddotlegravergia
Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat
Temperatura elevada (congestioacute nasal)
Hipertensioacute arterial
ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS
Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)
Congestioacute venosa per una cardiopatia
Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)
Alteracions de la coagulacioacute
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap
endavantComprimir amb el polze o amb el dit
iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10
minuts
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa
anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute
suaument i comprovar que el sagnat ha parat
Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital
Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute
pediagravetrica
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents
al llarg de la seva vida
EPISTAXIS RECURRENTS
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
CAS CLIacuteNIC
Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al
costat del centre porten una nena sagnant pel nas
Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta
de manera important
CAS CLIacuteNIC
La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang
La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals
destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament
QUEgrave FEM
a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar
b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA
correctes
Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua
Quegrave farem
a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute
digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat
continua
Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un
taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va
comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i
pomada antibiogravetica
TAPONAMENT NASAL ANTERIOR
SINUSITIS
La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals
Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )
SINUS PARANASALS
Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement
tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys
Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)
Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys
SINUS PARANASALS
Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia
Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden
retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave
CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS
Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada
Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta
Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos
La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals
El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu
ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS
Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents
Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)
Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)
DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS
El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic
No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat
El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus
DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL
Hipertrogravefia adenoidea adenitis
Rinnitis almiddotlegravergica
Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals
Cos estrany nasal
Tos ferina
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA
Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3
dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament
inicial
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)
Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies
La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)
La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines
Anafilagravexia o tipus I
bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies
meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea
VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores
(maacutex 500 mg)
No tipus I
Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis
Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea
dues dosis
CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS
Aguda siacutemptomes de lt 30 dies
Subaguda 30 -90 dies
Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un
periacuteode de 12 meses
Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies
ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT
AgudaAtencioacute Primagraveria
Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial
Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial
COMPLICACIONS
bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals
COMPLICACIONS
CAS CLIacuteNIC
Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers
dies febreta de 375ordmC
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns
mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
QUEgrave FEM
a) Li demanem una radiografia de sinus
b) Li demanem un TAC
c) Li donem tractament antibiogravetic
d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el
tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo
exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis
d) El derivo a lrsquo especialista
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
CAS CLIacuteNIC
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no
ha variat
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li donarem levofloxacino
d) El derivo a lrsquo especialista
QUEgrave FEM
El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra
una adenoiditis
Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic
fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia
CAS CLIacuteNIC
Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
CAS CLIacuteNIC
Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal
Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era
dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre
QUEgrave FEM
a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent
b) Li donem tractament antibiogravetic
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de
consciegravencia
CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL
Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia
Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral
OTITIS PEDIAgraveTRICA
1- OTITIS EXTERNA
2- OTITIS MITJANA AGUDA
3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
4- ADENOIDITIS
5- CAS CLIacuteNIC
6- DISCUSSIOacute
OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern
- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT
RETROAURICULAR
- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia
- Banys piscines estiu
- OTITIS EXTERNA DIFUSA
Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA
Staphilococcus Aureus
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no
controlat
- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides
- NO antibiogravetic oral
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
- En cas de no millora
- Introduccioacute pope al CAE
- Necessitat drsquoaspiracioacute
- Maneig del pacient
- immunedeprimit
- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
TIPUS OTITIS MITJANA
- OTITIS MITJANA AGUDA
- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA
exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia
resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos
exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre
MEG)
ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos
OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)
Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any
DOLOR
OTAgraveLGIA
IRRITABILITAT
PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son
OTORREA
SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA
SIGNE DEL TRAGUS
OTITIS EXTERNA
LACTANTS +
SIacuteMPTOMES GENERALS
Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia
SIacuteMPTOMES REGIONALS
Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal
SIacuteMPTOMES LOCALS
Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions
Abombament Timpagravenic Eritema
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era
Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu
Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos
Haemophilus influenzae en 44
Streptococcus pyogenes en 2
Moraxella catarrhalis en 2
Cliacutenica Aguda Otagravelgia o Similars Otoscogravepia Abombament timpagravenic +
Eritema important
Compleix 3 criteris Compleix 2 criteris
OMA probable + Refredat VA Recent OMA confirmada
Otorrea Aguda DESCARTAR OTITIS EXTERNA
Factors de Risc - Nen lt6 mesos - OMA recurrent o recidivant - Antecedents familiars OMA complicada
+
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AGUDA
- Analgegravesics AINES (ibuprofe gt paracetamol) metamizol si dolor
no controlat
- Antibiogravetic Oral nomeacutes en casos de mala evolucioacute en 24-48 hores
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA OTAgraveLGIA + ERITEMA I O ABOMBAMENT TIMPAgraveNIC
- Amoxicillina 80 mgkgdia repartides en tres dosis x 7-10d
- Nens lt2 anys
- Otorrea
- Persistencia cliacutenica gt24-48 hores
- Amoxicillina + Acid Clavulagravemic 80-90mgkgdia repartides en
tres dosis x 7-10 d
- Fracagraves de la Amoxicillina
TRACTAMENT OMA ANTIBIOgraveTIC
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS
- Reservat en pacients de risc
Nens lt2 anys
Otorrea
Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR
Retragraves desenvolupament del llenguatge
AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
MANEIG OMA
OMA ESPORAgraveDICA
OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA de REPETICIOacute recurrent
Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES
Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu
Mastoditis
Vertigen
Paragravelisis Facial
URGEgraveNCIES
Sant Joan de Deacuteu
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
Desaparicioacute del siacutemptomes aguts
- no otagravelgia
- no febre ni MEG
Persistegravencia de la hipocuacutesia
Otoscogravepia residual drsquouna OMA
Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
bullvbullpbull hbull gbullchbullbull l
bullrbullobullabullj bullmdbbullnbullngbulle ibullu
AUDIOGRAMA DE SONIDOS
AMBIENTALES
10
0
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
125 250 500 1000 2000 4000 8000
INTENSIDAD
20 bulls
bullfbullz
AUDICIOacuteN NORMAL
HIPOACUSIA MODERADA
HIPOACUSIA PROFUNDA
HIPOACUSIA SEVERA
HIPOACUSIA LEVE
FRECUENCIA
Seguacuten el momento de aparicioacutenbull Hipoacusia prelingual o prelocutiva
bull congeacutenita o temprana embarazo-1 antildeo
bull tardiacutea 1-2 antildeos
bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva
bull primera infancia3-5 antildeos
bull Hipoacusia postlingual
bull infancia tardiacutea5-18 antildeos
bull adulto superior a 18 antildeos
Seguacuten la etiologiacutea
Seguacuten la etiologiacutea
- Idiopaacuteticas 25
- Ambientales (no geneacuteticas) 25 (ototoacutexicos prematuridad infecciosashellip)
- Geneacuteticas 50 Sindroacutemicas 30 (gt400 sd asociados)
No sindroacutemicas 70 70-80 H Autosoacutemica Recesiva
10-20 H Autosoacutemica Dominante
1-2 H ligada a Cromosoma X
IDENTIFICADORES DE LA HIPOACUSIA
bull Padres 65
bull Maestros 15
bull Meacutedicos (Pediatras y ORL) 20
EDAD MEDIA IDENTIFICACIOacuteN HIPOACUSIA SEVERA 27 MESES
EDAD MEDIA ADAPTACIOacuteN PROTEacuteSICA 32 MESES
bull El deacuteficit auditivo repercute en todos los aacutembitos del desarrollo del nintildeoafecto comunicativo y linguumliacutestico cognitivo y de aprendizaje
personal y social
bull El 80 de las hipoacusias infantiles estaacuten presentes en el periacuteodoneonatal
bull El 50 de los nintildeos afectos de hipoacusia no tienen factores de riesgo
bull La hipoacusia congeacutenita es una deficiencia invisible NO puededetectarse en las exploraciones fiacutesicas del nintildeo pequentildeo
Criterios de derivacioacuten para hipoacusia en
atencioacuten primaria infantil
bull Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)
bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)
bull Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)
Cribado auditivo universal
MATERNIDADES
No Pasa Si Pasa
PORTAL
URHI
Diagnoacutestico
Tratamient
o
Factor riesgo - Factor riesgo +
Programa de seguiment
del nen saPrograma de seguiment del
nen amb factors de risc
No se ha realizado el cribado auditivo Derivar a centro de referencia (HSJD)
Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)Sospecha de hipoacusia
- Padres o cuidadores o Pediatra
Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)Sospecha hipoacusia
Alteraciones moderadas en el
lenguaje Comprensioacuten NAlteraciones severas en el
lenguaje y la comprensioacuten
Factor riesgo + Factor riesgo - Factor riesgo + Factor riesgo -
HSJD
preferente
Otoscopia
normal
Otoscopia
alterada
ORL zona
preferente
Otoscopia
normal
Otoscopia
alterada
Otoscopia
alterada
HSJD
ordinaria
HSJD
preferente
ORL zona
ordinaria
Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)
Otoscopia
alterada +
Otoscopia
normal +
Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Otoscopia
normal
Otoscopia patoloacutegica
Suacutebita Progresiva
Urgente
HSJD
Preferente Zona
Audiometriacutea
Confirma No Confirma
Intento
solucionar
Si No
Zona
ordinaria
Mejoriacutea Persistencia
Alta
Preferente
HSJD
Control
Zona
Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Caso cliacutenico
Joan tiene 8 antildeos Hasta los 6 no tenia ninguacuten problema ni en la familia ni con sus amigos tampoco en la escuela Desde hace un antildeo los padres notan un cambio el nintildeo no estaacute atento como antes y se enfada a menudo Dice que a veces no oye bien Los padres le llevaron a un centro auditivo para una audiometriacutea que resultoacute normal No presenta ninguna cliacutenica oacutetica y la otoscopia es normal Seguacuten los padres parece que ldquose hace el sordordquo a veces porque muchas veces tambieacuten parece que escucha y entiende sin dificultad
Caso cliacutenico
Se deriva el paciente a su ORL de zona La exploracioacuten ORL es anodinaAudiometriacutea OI normal
OD hipoacusia neurosensorial leve-moderada en frecuencias agudas
Sin indicacioacuten de adaptacioacuten de audio proacutetesisSe decide observacioacuten y control
A los 6 meses nueva audiometria OI hipoacusia leve OD moderada
Diagnoacutestico hipoacusia neurosensorial fluctuante vs progresiva con otoscopia normal
Caso cliacutenico
Se deriva al centro de referencia para iniciar estudio y tratamientoLas pruebas auditivas son tiacutepicas de una hipoacusia neurosensorial fluctuante y progresivaLa anamnesis especifica no revela factores de riesgo geneacuteticos o ambientales Se pide pruebas complementarias analiacutetica completa con perfil de hipoacusia y prueba de imagen (TAC)
En el TAC encontramos una dilatacioacuten del acueducto vestibular bilateral con el resto del sistema cocleo-vestibular normo configurado
Caso Cliacutenico
Caso cliacutenico
Se trata de una malformacioacuten del hueso temporal que causa un aumento de presioacuten endolinfaacutetica en el sistema cocleo vestibular Es de las causas conocidas la mas frecuente de hipoacusia fluctuante progresiva con aparicioacuten en la infanciaTiacutepicamente empeoran tras traumatismos o golpes menores por lo cual se desaconseja deportes de contacto en estos pacientesRequieren tratamiento con audiacutefonos y un control evolutivo estricto50 de los pacientes acaban con una hipoacusia profunda y son tributarios a un implante coclear
EPISTAXIS A PEDIATRIA
Problema que preocupa habitualment als pares
EPISTAXIS A PEDIATRIA
La gran majoria de casos correpon a un problema banal
Eacutes frequumlent (9 dels nens i nenes tenen epistaxis recurrents)
Eacutes meacutes frequumlent en nens que en nenes
EPISTAXIS ANTERIOR
Epistaxis anterior (plexe de Kiesselbach petits vasos
anastomogravetics escasamentprotegits per la mucosa i clarament exposats a la
desecacioacute i a les agressionsexternes
EPISTAXIS POSTERIOR
Poc frequumlent srsquo origina a les branques posterolaterals
de lrsquo artegraveria esfenopalatina y artegraveries etmoidals
CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)
Cos extrany
Traumatisme extern
Desviament de lrsquo envagrave nasal
Infeccioacute local
Almiddotlegravergia
Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat
Temperatura elevada (congestioacute nasal)
Hipertensioacute arterial
ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS
Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)
Congestioacute venosa per una cardiopatia
Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)
Alteracions de la coagulacioacute
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap
endavantComprimir amb el polze o amb el dit
iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10
minuts
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa
anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute
suaument i comprovar que el sagnat ha parat
Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital
Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute
pediagravetrica
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents
al llarg de la seva vida
EPISTAXIS RECURRENTS
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
CAS CLIacuteNIC
Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al
costat del centre porten una nena sagnant pel nas
Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta
de manera important
CAS CLIacuteNIC
La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang
La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals
destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament
QUEgrave FEM
a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar
b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA
correctes
Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua
Quegrave farem
a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute
digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat
continua
Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un
taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va
comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i
pomada antibiogravetica
TAPONAMENT NASAL ANTERIOR
SINUSITIS
La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals
Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )
SINUS PARANASALS
Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement
tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys
Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)
Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys
SINUS PARANASALS
Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia
Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden
retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave
CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS
Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada
Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta
Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos
La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals
El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu
ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS
Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents
Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)
Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)
DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS
El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic
No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat
El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus
DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL
Hipertrogravefia adenoidea adenitis
Rinnitis almiddotlegravergica
Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals
Cos estrany nasal
Tos ferina
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA
Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3
dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament
inicial
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)
Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies
La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)
La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines
Anafilagravexia o tipus I
bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies
meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea
VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores
(maacutex 500 mg)
No tipus I
Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis
Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea
dues dosis
CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS
Aguda siacutemptomes de lt 30 dies
Subaguda 30 -90 dies
Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un
periacuteode de 12 meses
Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies
ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT
AgudaAtencioacute Primagraveria
Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial
Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial
COMPLICACIONS
bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals
COMPLICACIONS
CAS CLIacuteNIC
Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers
dies febreta de 375ordmC
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns
mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
QUEgrave FEM
a) Li demanem una radiografia de sinus
b) Li demanem un TAC
c) Li donem tractament antibiogravetic
d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el
tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo
exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis
d) El derivo a lrsquo especialista
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
CAS CLIacuteNIC
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no
ha variat
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li donarem levofloxacino
d) El derivo a lrsquo especialista
QUEgrave FEM
El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra
una adenoiditis
Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic
fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia
CAS CLIacuteNIC
Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
CAS CLIacuteNIC
Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal
Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era
dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre
QUEgrave FEM
a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent
b) Li donem tractament antibiogravetic
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de
consciegravencia
CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL
Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia
Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral
OTITIS PEDIAgraveTRICA
1- OTITIS EXTERNA
2- OTITIS MITJANA AGUDA
3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
4- ADENOIDITIS
5- CAS CLIacuteNIC
6- DISCUSSIOacute
OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern
- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT
RETROAURICULAR
- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia
- Banys piscines estiu
- OTITIS EXTERNA DIFUSA
Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA
Staphilococcus Aureus
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no
controlat
- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides
- NO antibiogravetic oral
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
- En cas de no millora
- Introduccioacute pope al CAE
- Necessitat drsquoaspiracioacute
- Maneig del pacient
- immunedeprimit
- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
TIPUS OTITIS MITJANA
- OTITIS MITJANA AGUDA
- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA
exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia
resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos
exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre
MEG)
ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos
OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)
Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any
DOLOR
OTAgraveLGIA
IRRITABILITAT
PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son
OTORREA
SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA
SIGNE DEL TRAGUS
OTITIS EXTERNA
LACTANTS +
SIacuteMPTOMES GENERALS
Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia
SIacuteMPTOMES REGIONALS
Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal
SIacuteMPTOMES LOCALS
Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions
Abombament Timpagravenic Eritema
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era
Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu
Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos
Haemophilus influenzae en 44
Streptococcus pyogenes en 2
Moraxella catarrhalis en 2
Cliacutenica Aguda Otagravelgia o Similars Otoscogravepia Abombament timpagravenic +
Eritema important
Compleix 3 criteris Compleix 2 criteris
OMA probable + Refredat VA Recent OMA confirmada
Otorrea Aguda DESCARTAR OTITIS EXTERNA
Factors de Risc - Nen lt6 mesos - OMA recurrent o recidivant - Antecedents familiars OMA complicada
+
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AGUDA
- Analgegravesics AINES (ibuprofe gt paracetamol) metamizol si dolor
no controlat
- Antibiogravetic Oral nomeacutes en casos de mala evolucioacute en 24-48 hores
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA OTAgraveLGIA + ERITEMA I O ABOMBAMENT TIMPAgraveNIC
- Amoxicillina 80 mgkgdia repartides en tres dosis x 7-10d
- Nens lt2 anys
- Otorrea
- Persistencia cliacutenica gt24-48 hores
- Amoxicillina + Acid Clavulagravemic 80-90mgkgdia repartides en
tres dosis x 7-10 d
- Fracagraves de la Amoxicillina
TRACTAMENT OMA ANTIBIOgraveTIC
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS
- Reservat en pacients de risc
Nens lt2 anys
Otorrea
Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR
Retragraves desenvolupament del llenguatge
AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
MANEIG OMA
OMA ESPORAgraveDICA
OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA de REPETICIOacute recurrent
Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES
Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu
Mastoditis
Vertigen
Paragravelisis Facial
URGEgraveNCIES
Sant Joan de Deacuteu
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
Desaparicioacute del siacutemptomes aguts
- no otagravelgia
- no febre ni MEG
Persistegravencia de la hipocuacutesia
Otoscogravepia residual drsquouna OMA
Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
Seguacuten el momento de aparicioacutenbull Hipoacusia prelingual o prelocutiva
bull congeacutenita o temprana embarazo-1 antildeo
bull tardiacutea 1-2 antildeos
bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva
bull primera infancia3-5 antildeos
bull Hipoacusia postlingual
bull infancia tardiacutea5-18 antildeos
bull adulto superior a 18 antildeos
Seguacuten la etiologiacutea
Seguacuten la etiologiacutea
- Idiopaacuteticas 25
- Ambientales (no geneacuteticas) 25 (ototoacutexicos prematuridad infecciosashellip)
- Geneacuteticas 50 Sindroacutemicas 30 (gt400 sd asociados)
No sindroacutemicas 70 70-80 H Autosoacutemica Recesiva
10-20 H Autosoacutemica Dominante
1-2 H ligada a Cromosoma X
IDENTIFICADORES DE LA HIPOACUSIA
bull Padres 65
bull Maestros 15
bull Meacutedicos (Pediatras y ORL) 20
EDAD MEDIA IDENTIFICACIOacuteN HIPOACUSIA SEVERA 27 MESES
EDAD MEDIA ADAPTACIOacuteN PROTEacuteSICA 32 MESES
bull El deacuteficit auditivo repercute en todos los aacutembitos del desarrollo del nintildeoafecto comunicativo y linguumliacutestico cognitivo y de aprendizaje
personal y social
bull El 80 de las hipoacusias infantiles estaacuten presentes en el periacuteodoneonatal
bull El 50 de los nintildeos afectos de hipoacusia no tienen factores de riesgo
bull La hipoacusia congeacutenita es una deficiencia invisible NO puededetectarse en las exploraciones fiacutesicas del nintildeo pequentildeo
Criterios de derivacioacuten para hipoacusia en
atencioacuten primaria infantil
bull Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)
bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)
bull Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)
Cribado auditivo universal
MATERNIDADES
No Pasa Si Pasa
PORTAL
URHI
Diagnoacutestico
Tratamient
o
Factor riesgo - Factor riesgo +
Programa de seguiment
del nen saPrograma de seguiment del
nen amb factors de risc
No se ha realizado el cribado auditivo Derivar a centro de referencia (HSJD)
Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)Sospecha de hipoacusia
- Padres o cuidadores o Pediatra
Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)Sospecha hipoacusia
Alteraciones moderadas en el
lenguaje Comprensioacuten NAlteraciones severas en el
lenguaje y la comprensioacuten
Factor riesgo + Factor riesgo - Factor riesgo + Factor riesgo -
HSJD
preferente
Otoscopia
normal
Otoscopia
alterada
ORL zona
preferente
Otoscopia
normal
Otoscopia
alterada
Otoscopia
alterada
HSJD
ordinaria
HSJD
preferente
ORL zona
ordinaria
Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)
Otoscopia
alterada +
Otoscopia
normal +
Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Otoscopia
normal
Otoscopia patoloacutegica
Suacutebita Progresiva
Urgente
HSJD
Preferente Zona
Audiometriacutea
Confirma No Confirma
Intento
solucionar
Si No
Zona
ordinaria
Mejoriacutea Persistencia
Alta
Preferente
HSJD
Control
Zona
Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Caso cliacutenico
Joan tiene 8 antildeos Hasta los 6 no tenia ninguacuten problema ni en la familia ni con sus amigos tampoco en la escuela Desde hace un antildeo los padres notan un cambio el nintildeo no estaacute atento como antes y se enfada a menudo Dice que a veces no oye bien Los padres le llevaron a un centro auditivo para una audiometriacutea que resultoacute normal No presenta ninguna cliacutenica oacutetica y la otoscopia es normal Seguacuten los padres parece que ldquose hace el sordordquo a veces porque muchas veces tambieacuten parece que escucha y entiende sin dificultad
Caso cliacutenico
Se deriva el paciente a su ORL de zona La exploracioacuten ORL es anodinaAudiometriacutea OI normal
OD hipoacusia neurosensorial leve-moderada en frecuencias agudas
Sin indicacioacuten de adaptacioacuten de audio proacutetesisSe decide observacioacuten y control
A los 6 meses nueva audiometria OI hipoacusia leve OD moderada
Diagnoacutestico hipoacusia neurosensorial fluctuante vs progresiva con otoscopia normal
Caso cliacutenico
Se deriva al centro de referencia para iniciar estudio y tratamientoLas pruebas auditivas son tiacutepicas de una hipoacusia neurosensorial fluctuante y progresivaLa anamnesis especifica no revela factores de riesgo geneacuteticos o ambientales Se pide pruebas complementarias analiacutetica completa con perfil de hipoacusia y prueba de imagen (TAC)
En el TAC encontramos una dilatacioacuten del acueducto vestibular bilateral con el resto del sistema cocleo-vestibular normo configurado
Caso Cliacutenico
Caso cliacutenico
Se trata de una malformacioacuten del hueso temporal que causa un aumento de presioacuten endolinfaacutetica en el sistema cocleo vestibular Es de las causas conocidas la mas frecuente de hipoacusia fluctuante progresiva con aparicioacuten en la infanciaTiacutepicamente empeoran tras traumatismos o golpes menores por lo cual se desaconseja deportes de contacto en estos pacientesRequieren tratamiento con audiacutefonos y un control evolutivo estricto50 de los pacientes acaban con una hipoacusia profunda y son tributarios a un implante coclear
EPISTAXIS A PEDIATRIA
Problema que preocupa habitualment als pares
EPISTAXIS A PEDIATRIA
La gran majoria de casos correpon a un problema banal
Eacutes frequumlent (9 dels nens i nenes tenen epistaxis recurrents)
Eacutes meacutes frequumlent en nens que en nenes
EPISTAXIS ANTERIOR
Epistaxis anterior (plexe de Kiesselbach petits vasos
anastomogravetics escasamentprotegits per la mucosa i clarament exposats a la
desecacioacute i a les agressionsexternes
EPISTAXIS POSTERIOR
Poc frequumlent srsquo origina a les branques posterolaterals
de lrsquo artegraveria esfenopalatina y artegraveries etmoidals
CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)
Cos extrany
Traumatisme extern
Desviament de lrsquo envagrave nasal
Infeccioacute local
Almiddotlegravergia
Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat
Temperatura elevada (congestioacute nasal)
Hipertensioacute arterial
ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS
Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)
Congestioacute venosa per una cardiopatia
Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)
Alteracions de la coagulacioacute
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap
endavantComprimir amb el polze o amb el dit
iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10
minuts
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa
anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute
suaument i comprovar que el sagnat ha parat
Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital
Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute
pediagravetrica
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents
al llarg de la seva vida
EPISTAXIS RECURRENTS
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
CAS CLIacuteNIC
Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al
costat del centre porten una nena sagnant pel nas
Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta
de manera important
CAS CLIacuteNIC
La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang
La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals
destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament
QUEgrave FEM
a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar
b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA
correctes
Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua
Quegrave farem
a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute
digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat
continua
Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un
taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va
comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i
pomada antibiogravetica
TAPONAMENT NASAL ANTERIOR
SINUSITIS
La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals
Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )
SINUS PARANASALS
Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement
tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys
Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)
Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys
SINUS PARANASALS
Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia
Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden
retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave
CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS
Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada
Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta
Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos
La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals
El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu
ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS
Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents
Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)
Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)
DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS
El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic
No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat
El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus
DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL
Hipertrogravefia adenoidea adenitis
Rinnitis almiddotlegravergica
Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals
Cos estrany nasal
Tos ferina
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA
Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3
dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament
inicial
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)
Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies
La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)
La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines
Anafilagravexia o tipus I
bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies
meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea
VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores
(maacutex 500 mg)
No tipus I
Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis
Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea
dues dosis
CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS
Aguda siacutemptomes de lt 30 dies
Subaguda 30 -90 dies
Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un
periacuteode de 12 meses
Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies
ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT
AgudaAtencioacute Primagraveria
Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial
Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial
COMPLICACIONS
bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals
COMPLICACIONS
CAS CLIacuteNIC
Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers
dies febreta de 375ordmC
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns
mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
QUEgrave FEM
a) Li demanem una radiografia de sinus
b) Li demanem un TAC
c) Li donem tractament antibiogravetic
d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el
tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo
exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis
d) El derivo a lrsquo especialista
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
CAS CLIacuteNIC
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no
ha variat
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li donarem levofloxacino
d) El derivo a lrsquo especialista
QUEgrave FEM
El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra
una adenoiditis
Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic
fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia
CAS CLIacuteNIC
Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
CAS CLIacuteNIC
Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal
Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era
dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre
QUEgrave FEM
a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent
b) Li donem tractament antibiogravetic
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de
consciegravencia
CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL
Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia
Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral
OTITIS PEDIAgraveTRICA
1- OTITIS EXTERNA
2- OTITIS MITJANA AGUDA
3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
4- ADENOIDITIS
5- CAS CLIacuteNIC
6- DISCUSSIOacute
OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern
- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT
RETROAURICULAR
- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia
- Banys piscines estiu
- OTITIS EXTERNA DIFUSA
Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA
Staphilococcus Aureus
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no
controlat
- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides
- NO antibiogravetic oral
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
- En cas de no millora
- Introduccioacute pope al CAE
- Necessitat drsquoaspiracioacute
- Maneig del pacient
- immunedeprimit
- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
TIPUS OTITIS MITJANA
- OTITIS MITJANA AGUDA
- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA
exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia
resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos
exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre
MEG)
ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos
OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)
Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any
DOLOR
OTAgraveLGIA
IRRITABILITAT
PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son
OTORREA
SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA
SIGNE DEL TRAGUS
OTITIS EXTERNA
LACTANTS +
SIacuteMPTOMES GENERALS
Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia
SIacuteMPTOMES REGIONALS
Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal
SIacuteMPTOMES LOCALS
Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions
Abombament Timpagravenic Eritema
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era
Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu
Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos
Haemophilus influenzae en 44
Streptococcus pyogenes en 2
Moraxella catarrhalis en 2
Cliacutenica Aguda Otagravelgia o Similars Otoscogravepia Abombament timpagravenic +
Eritema important
Compleix 3 criteris Compleix 2 criteris
OMA probable + Refredat VA Recent OMA confirmada
Otorrea Aguda DESCARTAR OTITIS EXTERNA
Factors de Risc - Nen lt6 mesos - OMA recurrent o recidivant - Antecedents familiars OMA complicada
+
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AGUDA
- Analgegravesics AINES (ibuprofe gt paracetamol) metamizol si dolor
no controlat
- Antibiogravetic Oral nomeacutes en casos de mala evolucioacute en 24-48 hores
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA OTAgraveLGIA + ERITEMA I O ABOMBAMENT TIMPAgraveNIC
- Amoxicillina 80 mgkgdia repartides en tres dosis x 7-10d
- Nens lt2 anys
- Otorrea
- Persistencia cliacutenica gt24-48 hores
- Amoxicillina + Acid Clavulagravemic 80-90mgkgdia repartides en
tres dosis x 7-10 d
- Fracagraves de la Amoxicillina
TRACTAMENT OMA ANTIBIOgraveTIC
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS
- Reservat en pacients de risc
Nens lt2 anys
Otorrea
Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR
Retragraves desenvolupament del llenguatge
AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
MANEIG OMA
OMA ESPORAgraveDICA
OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA de REPETICIOacute recurrent
Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES
Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu
Mastoditis
Vertigen
Paragravelisis Facial
URGEgraveNCIES
Sant Joan de Deacuteu
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
Desaparicioacute del siacutemptomes aguts
- no otagravelgia
- no febre ni MEG
Persistegravencia de la hipocuacutesia
Otoscogravepia residual drsquouna OMA
Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
Seguacuten la etiologiacutea
Seguacuten la etiologiacutea
- Idiopaacuteticas 25
- Ambientales (no geneacuteticas) 25 (ototoacutexicos prematuridad infecciosashellip)
- Geneacuteticas 50 Sindroacutemicas 30 (gt400 sd asociados)
No sindroacutemicas 70 70-80 H Autosoacutemica Recesiva
10-20 H Autosoacutemica Dominante
1-2 H ligada a Cromosoma X
IDENTIFICADORES DE LA HIPOACUSIA
bull Padres 65
bull Maestros 15
bull Meacutedicos (Pediatras y ORL) 20
EDAD MEDIA IDENTIFICACIOacuteN HIPOACUSIA SEVERA 27 MESES
EDAD MEDIA ADAPTACIOacuteN PROTEacuteSICA 32 MESES
bull El deacuteficit auditivo repercute en todos los aacutembitos del desarrollo del nintildeoafecto comunicativo y linguumliacutestico cognitivo y de aprendizaje
personal y social
bull El 80 de las hipoacusias infantiles estaacuten presentes en el periacuteodoneonatal
bull El 50 de los nintildeos afectos de hipoacusia no tienen factores de riesgo
bull La hipoacusia congeacutenita es una deficiencia invisible NO puededetectarse en las exploraciones fiacutesicas del nintildeo pequentildeo
Criterios de derivacioacuten para hipoacusia en
atencioacuten primaria infantil
bull Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)
bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)
bull Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)
Cribado auditivo universal
MATERNIDADES
No Pasa Si Pasa
PORTAL
URHI
Diagnoacutestico
Tratamient
o
Factor riesgo - Factor riesgo +
Programa de seguiment
del nen saPrograma de seguiment del
nen amb factors de risc
No se ha realizado el cribado auditivo Derivar a centro de referencia (HSJD)
Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)Sospecha de hipoacusia
- Padres o cuidadores o Pediatra
Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)Sospecha hipoacusia
Alteraciones moderadas en el
lenguaje Comprensioacuten NAlteraciones severas en el
lenguaje y la comprensioacuten
Factor riesgo + Factor riesgo - Factor riesgo + Factor riesgo -
HSJD
preferente
Otoscopia
normal
Otoscopia
alterada
ORL zona
preferente
Otoscopia
normal
Otoscopia
alterada
Otoscopia
alterada
HSJD
ordinaria
HSJD
preferente
ORL zona
ordinaria
Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)
Otoscopia
alterada +
Otoscopia
normal +
Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Otoscopia
normal
Otoscopia patoloacutegica
Suacutebita Progresiva
Urgente
HSJD
Preferente Zona
Audiometriacutea
Confirma No Confirma
Intento
solucionar
Si No
Zona
ordinaria
Mejoriacutea Persistencia
Alta
Preferente
HSJD
Control
Zona
Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Caso cliacutenico
Joan tiene 8 antildeos Hasta los 6 no tenia ninguacuten problema ni en la familia ni con sus amigos tampoco en la escuela Desde hace un antildeo los padres notan un cambio el nintildeo no estaacute atento como antes y se enfada a menudo Dice que a veces no oye bien Los padres le llevaron a un centro auditivo para una audiometriacutea que resultoacute normal No presenta ninguna cliacutenica oacutetica y la otoscopia es normal Seguacuten los padres parece que ldquose hace el sordordquo a veces porque muchas veces tambieacuten parece que escucha y entiende sin dificultad
Caso cliacutenico
Se deriva el paciente a su ORL de zona La exploracioacuten ORL es anodinaAudiometriacutea OI normal
OD hipoacusia neurosensorial leve-moderada en frecuencias agudas
Sin indicacioacuten de adaptacioacuten de audio proacutetesisSe decide observacioacuten y control
A los 6 meses nueva audiometria OI hipoacusia leve OD moderada
Diagnoacutestico hipoacusia neurosensorial fluctuante vs progresiva con otoscopia normal
Caso cliacutenico
Se deriva al centro de referencia para iniciar estudio y tratamientoLas pruebas auditivas son tiacutepicas de una hipoacusia neurosensorial fluctuante y progresivaLa anamnesis especifica no revela factores de riesgo geneacuteticos o ambientales Se pide pruebas complementarias analiacutetica completa con perfil de hipoacusia y prueba de imagen (TAC)
En el TAC encontramos una dilatacioacuten del acueducto vestibular bilateral con el resto del sistema cocleo-vestibular normo configurado
Caso Cliacutenico
Caso cliacutenico
Se trata de una malformacioacuten del hueso temporal que causa un aumento de presioacuten endolinfaacutetica en el sistema cocleo vestibular Es de las causas conocidas la mas frecuente de hipoacusia fluctuante progresiva con aparicioacuten en la infanciaTiacutepicamente empeoran tras traumatismos o golpes menores por lo cual se desaconseja deportes de contacto en estos pacientesRequieren tratamiento con audiacutefonos y un control evolutivo estricto50 de los pacientes acaban con una hipoacusia profunda y son tributarios a un implante coclear
EPISTAXIS A PEDIATRIA
Problema que preocupa habitualment als pares
EPISTAXIS A PEDIATRIA
La gran majoria de casos correpon a un problema banal
Eacutes frequumlent (9 dels nens i nenes tenen epistaxis recurrents)
Eacutes meacutes frequumlent en nens que en nenes
EPISTAXIS ANTERIOR
Epistaxis anterior (plexe de Kiesselbach petits vasos
anastomogravetics escasamentprotegits per la mucosa i clarament exposats a la
desecacioacute i a les agressionsexternes
EPISTAXIS POSTERIOR
Poc frequumlent srsquo origina a les branques posterolaterals
de lrsquo artegraveria esfenopalatina y artegraveries etmoidals
CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)
Cos extrany
Traumatisme extern
Desviament de lrsquo envagrave nasal
Infeccioacute local
Almiddotlegravergia
Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat
Temperatura elevada (congestioacute nasal)
Hipertensioacute arterial
ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS
Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)
Congestioacute venosa per una cardiopatia
Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)
Alteracions de la coagulacioacute
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap
endavantComprimir amb el polze o amb el dit
iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10
minuts
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa
anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute
suaument i comprovar que el sagnat ha parat
Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital
Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute
pediagravetrica
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents
al llarg de la seva vida
EPISTAXIS RECURRENTS
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
CAS CLIacuteNIC
Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al
costat del centre porten una nena sagnant pel nas
Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta
de manera important
CAS CLIacuteNIC
La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang
La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals
destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament
QUEgrave FEM
a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar
b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA
correctes
Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua
Quegrave farem
a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute
digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat
continua
Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un
taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va
comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i
pomada antibiogravetica
TAPONAMENT NASAL ANTERIOR
SINUSITIS
La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals
Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )
SINUS PARANASALS
Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement
tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys
Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)
Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys
SINUS PARANASALS
Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia
Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden
retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave
CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS
Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada
Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta
Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos
La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals
El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu
ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS
Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents
Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)
Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)
DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS
El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic
No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat
El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus
DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL
Hipertrogravefia adenoidea adenitis
Rinnitis almiddotlegravergica
Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals
Cos estrany nasal
Tos ferina
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA
Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3
dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament
inicial
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)
Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies
La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)
La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines
Anafilagravexia o tipus I
bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies
meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea
VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores
(maacutex 500 mg)
No tipus I
Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis
Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea
dues dosis
CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS
Aguda siacutemptomes de lt 30 dies
Subaguda 30 -90 dies
Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un
periacuteode de 12 meses
Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies
ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT
AgudaAtencioacute Primagraveria
Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial
Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial
COMPLICACIONS
bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals
COMPLICACIONS
CAS CLIacuteNIC
Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers
dies febreta de 375ordmC
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns
mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
QUEgrave FEM
a) Li demanem una radiografia de sinus
b) Li demanem un TAC
c) Li donem tractament antibiogravetic
d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el
tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo
exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis
d) El derivo a lrsquo especialista
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
CAS CLIacuteNIC
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no
ha variat
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li donarem levofloxacino
d) El derivo a lrsquo especialista
QUEgrave FEM
El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra
una adenoiditis
Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic
fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia
CAS CLIacuteNIC
Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
CAS CLIacuteNIC
Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal
Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era
dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre
QUEgrave FEM
a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent
b) Li donem tractament antibiogravetic
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de
consciegravencia
CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL
Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia
Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral
OTITIS PEDIAgraveTRICA
1- OTITIS EXTERNA
2- OTITIS MITJANA AGUDA
3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
4- ADENOIDITIS
5- CAS CLIacuteNIC
6- DISCUSSIOacute
OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern
- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT
RETROAURICULAR
- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia
- Banys piscines estiu
- OTITIS EXTERNA DIFUSA
Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA
Staphilococcus Aureus
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no
controlat
- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides
- NO antibiogravetic oral
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
- En cas de no millora
- Introduccioacute pope al CAE
- Necessitat drsquoaspiracioacute
- Maneig del pacient
- immunedeprimit
- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
TIPUS OTITIS MITJANA
- OTITIS MITJANA AGUDA
- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA
exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia
resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos
exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre
MEG)
ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos
OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)
Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any
DOLOR
OTAgraveLGIA
IRRITABILITAT
PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son
OTORREA
SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA
SIGNE DEL TRAGUS
OTITIS EXTERNA
LACTANTS +
SIacuteMPTOMES GENERALS
Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia
SIacuteMPTOMES REGIONALS
Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal
SIacuteMPTOMES LOCALS
Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions
Abombament Timpagravenic Eritema
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era
Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu
Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos
Haemophilus influenzae en 44
Streptococcus pyogenes en 2
Moraxella catarrhalis en 2
Cliacutenica Aguda Otagravelgia o Similars Otoscogravepia Abombament timpagravenic +
Eritema important
Compleix 3 criteris Compleix 2 criteris
OMA probable + Refredat VA Recent OMA confirmada
Otorrea Aguda DESCARTAR OTITIS EXTERNA
Factors de Risc - Nen lt6 mesos - OMA recurrent o recidivant - Antecedents familiars OMA complicada
+
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AGUDA
- Analgegravesics AINES (ibuprofe gt paracetamol) metamizol si dolor
no controlat
- Antibiogravetic Oral nomeacutes en casos de mala evolucioacute en 24-48 hores
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA OTAgraveLGIA + ERITEMA I O ABOMBAMENT TIMPAgraveNIC
- Amoxicillina 80 mgkgdia repartides en tres dosis x 7-10d
- Nens lt2 anys
- Otorrea
- Persistencia cliacutenica gt24-48 hores
- Amoxicillina + Acid Clavulagravemic 80-90mgkgdia repartides en
tres dosis x 7-10 d
- Fracagraves de la Amoxicillina
TRACTAMENT OMA ANTIBIOgraveTIC
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS
- Reservat en pacients de risc
Nens lt2 anys
Otorrea
Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR
Retragraves desenvolupament del llenguatge
AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
MANEIG OMA
OMA ESPORAgraveDICA
OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA de REPETICIOacute recurrent
Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES
Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu
Mastoditis
Vertigen
Paragravelisis Facial
URGEgraveNCIES
Sant Joan de Deacuteu
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
Desaparicioacute del siacutemptomes aguts
- no otagravelgia
- no febre ni MEG
Persistegravencia de la hipocuacutesia
Otoscogravepia residual drsquouna OMA
Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
IDENTIFICADORES DE LA HIPOACUSIA
bull Padres 65
bull Maestros 15
bull Meacutedicos (Pediatras y ORL) 20
EDAD MEDIA IDENTIFICACIOacuteN HIPOACUSIA SEVERA 27 MESES
EDAD MEDIA ADAPTACIOacuteN PROTEacuteSICA 32 MESES
bull El deacuteficit auditivo repercute en todos los aacutembitos del desarrollo del nintildeoafecto comunicativo y linguumliacutestico cognitivo y de aprendizaje
personal y social
bull El 80 de las hipoacusias infantiles estaacuten presentes en el periacuteodoneonatal
bull El 50 de los nintildeos afectos de hipoacusia no tienen factores de riesgo
bull La hipoacusia congeacutenita es una deficiencia invisible NO puededetectarse en las exploraciones fiacutesicas del nintildeo pequentildeo
Criterios de derivacioacuten para hipoacusia en
atencioacuten primaria infantil
bull Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)
bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)
bull Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)
Cribado auditivo universal
MATERNIDADES
No Pasa Si Pasa
PORTAL
URHI
Diagnoacutestico
Tratamient
o
Factor riesgo - Factor riesgo +
Programa de seguiment
del nen saPrograma de seguiment del
nen amb factors de risc
No se ha realizado el cribado auditivo Derivar a centro de referencia (HSJD)
Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)Sospecha de hipoacusia
- Padres o cuidadores o Pediatra
Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)Sospecha hipoacusia
Alteraciones moderadas en el
lenguaje Comprensioacuten NAlteraciones severas en el
lenguaje y la comprensioacuten
Factor riesgo + Factor riesgo - Factor riesgo + Factor riesgo -
HSJD
preferente
Otoscopia
normal
Otoscopia
alterada
ORL zona
preferente
Otoscopia
normal
Otoscopia
alterada
Otoscopia
alterada
HSJD
ordinaria
HSJD
preferente
ORL zona
ordinaria
Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)
Otoscopia
alterada +
Otoscopia
normal +
Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Otoscopia
normal
Otoscopia patoloacutegica
Suacutebita Progresiva
Urgente
HSJD
Preferente Zona
Audiometriacutea
Confirma No Confirma
Intento
solucionar
Si No
Zona
ordinaria
Mejoriacutea Persistencia
Alta
Preferente
HSJD
Control
Zona
Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Caso cliacutenico
Joan tiene 8 antildeos Hasta los 6 no tenia ninguacuten problema ni en la familia ni con sus amigos tampoco en la escuela Desde hace un antildeo los padres notan un cambio el nintildeo no estaacute atento como antes y se enfada a menudo Dice que a veces no oye bien Los padres le llevaron a un centro auditivo para una audiometriacutea que resultoacute normal No presenta ninguna cliacutenica oacutetica y la otoscopia es normal Seguacuten los padres parece que ldquose hace el sordordquo a veces porque muchas veces tambieacuten parece que escucha y entiende sin dificultad
Caso cliacutenico
Se deriva el paciente a su ORL de zona La exploracioacuten ORL es anodinaAudiometriacutea OI normal
OD hipoacusia neurosensorial leve-moderada en frecuencias agudas
Sin indicacioacuten de adaptacioacuten de audio proacutetesisSe decide observacioacuten y control
A los 6 meses nueva audiometria OI hipoacusia leve OD moderada
Diagnoacutestico hipoacusia neurosensorial fluctuante vs progresiva con otoscopia normal
Caso cliacutenico
Se deriva al centro de referencia para iniciar estudio y tratamientoLas pruebas auditivas son tiacutepicas de una hipoacusia neurosensorial fluctuante y progresivaLa anamnesis especifica no revela factores de riesgo geneacuteticos o ambientales Se pide pruebas complementarias analiacutetica completa con perfil de hipoacusia y prueba de imagen (TAC)
En el TAC encontramos una dilatacioacuten del acueducto vestibular bilateral con el resto del sistema cocleo-vestibular normo configurado
Caso Cliacutenico
Caso cliacutenico
Se trata de una malformacioacuten del hueso temporal que causa un aumento de presioacuten endolinfaacutetica en el sistema cocleo vestibular Es de las causas conocidas la mas frecuente de hipoacusia fluctuante progresiva con aparicioacuten en la infanciaTiacutepicamente empeoran tras traumatismos o golpes menores por lo cual se desaconseja deportes de contacto en estos pacientesRequieren tratamiento con audiacutefonos y un control evolutivo estricto50 de los pacientes acaban con una hipoacusia profunda y son tributarios a un implante coclear
EPISTAXIS A PEDIATRIA
Problema que preocupa habitualment als pares
EPISTAXIS A PEDIATRIA
La gran majoria de casos correpon a un problema banal
Eacutes frequumlent (9 dels nens i nenes tenen epistaxis recurrents)
Eacutes meacutes frequumlent en nens que en nenes
EPISTAXIS ANTERIOR
Epistaxis anterior (plexe de Kiesselbach petits vasos
anastomogravetics escasamentprotegits per la mucosa i clarament exposats a la
desecacioacute i a les agressionsexternes
EPISTAXIS POSTERIOR
Poc frequumlent srsquo origina a les branques posterolaterals
de lrsquo artegraveria esfenopalatina y artegraveries etmoidals
CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)
Cos extrany
Traumatisme extern
Desviament de lrsquo envagrave nasal
Infeccioacute local
Almiddotlegravergia
Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat
Temperatura elevada (congestioacute nasal)
Hipertensioacute arterial
ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS
Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)
Congestioacute venosa per una cardiopatia
Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)
Alteracions de la coagulacioacute
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap
endavantComprimir amb el polze o amb el dit
iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10
minuts
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa
anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute
suaument i comprovar que el sagnat ha parat
Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital
Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute
pediagravetrica
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents
al llarg de la seva vida
EPISTAXIS RECURRENTS
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
CAS CLIacuteNIC
Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al
costat del centre porten una nena sagnant pel nas
Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta
de manera important
CAS CLIacuteNIC
La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang
La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals
destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament
QUEgrave FEM
a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar
b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA
correctes
Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua
Quegrave farem
a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute
digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat
continua
Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un
taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va
comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i
pomada antibiogravetica
TAPONAMENT NASAL ANTERIOR
SINUSITIS
La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals
Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )
SINUS PARANASALS
Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement
tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys
Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)
Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys
SINUS PARANASALS
Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia
Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden
retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave
CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS
Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada
Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta
Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos
La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals
El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu
ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS
Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents
Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)
Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)
DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS
El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic
No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat
El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus
DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL
Hipertrogravefia adenoidea adenitis
Rinnitis almiddotlegravergica
Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals
Cos estrany nasal
Tos ferina
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA
Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3
dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament
inicial
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)
Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies
La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)
La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines
Anafilagravexia o tipus I
bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies
meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea
VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores
(maacutex 500 mg)
No tipus I
Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis
Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea
dues dosis
CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS
Aguda siacutemptomes de lt 30 dies
Subaguda 30 -90 dies
Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un
periacuteode de 12 meses
Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies
ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT
AgudaAtencioacute Primagraveria
Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial
Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial
COMPLICACIONS
bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals
COMPLICACIONS
CAS CLIacuteNIC
Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers
dies febreta de 375ordmC
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns
mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
QUEgrave FEM
a) Li demanem una radiografia de sinus
b) Li demanem un TAC
c) Li donem tractament antibiogravetic
d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el
tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo
exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis
d) El derivo a lrsquo especialista
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
CAS CLIacuteNIC
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no
ha variat
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li donarem levofloxacino
d) El derivo a lrsquo especialista
QUEgrave FEM
El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra
una adenoiditis
Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic
fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia
CAS CLIacuteNIC
Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
CAS CLIacuteNIC
Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal
Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era
dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre
QUEgrave FEM
a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent
b) Li donem tractament antibiogravetic
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de
consciegravencia
CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL
Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia
Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral
OTITIS PEDIAgraveTRICA
1- OTITIS EXTERNA
2- OTITIS MITJANA AGUDA
3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
4- ADENOIDITIS
5- CAS CLIacuteNIC
6- DISCUSSIOacute
OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern
- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT
RETROAURICULAR
- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia
- Banys piscines estiu
- OTITIS EXTERNA DIFUSA
Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA
Staphilococcus Aureus
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no
controlat
- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides
- NO antibiogravetic oral
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
- En cas de no millora
- Introduccioacute pope al CAE
- Necessitat drsquoaspiracioacute
- Maneig del pacient
- immunedeprimit
- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
TIPUS OTITIS MITJANA
- OTITIS MITJANA AGUDA
- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA
exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia
resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos
exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre
MEG)
ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos
OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)
Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any
DOLOR
OTAgraveLGIA
IRRITABILITAT
PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son
OTORREA
SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA
SIGNE DEL TRAGUS
OTITIS EXTERNA
LACTANTS +
SIacuteMPTOMES GENERALS
Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia
SIacuteMPTOMES REGIONALS
Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal
SIacuteMPTOMES LOCALS
Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions
Abombament Timpagravenic Eritema
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era
Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu
Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos
Haemophilus influenzae en 44
Streptococcus pyogenes en 2
Moraxella catarrhalis en 2
Cliacutenica Aguda Otagravelgia o Similars Otoscogravepia Abombament timpagravenic +
Eritema important
Compleix 3 criteris Compleix 2 criteris
OMA probable + Refredat VA Recent OMA confirmada
Otorrea Aguda DESCARTAR OTITIS EXTERNA
Factors de Risc - Nen lt6 mesos - OMA recurrent o recidivant - Antecedents familiars OMA complicada
+
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AGUDA
- Analgegravesics AINES (ibuprofe gt paracetamol) metamizol si dolor
no controlat
- Antibiogravetic Oral nomeacutes en casos de mala evolucioacute en 24-48 hores
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA OTAgraveLGIA + ERITEMA I O ABOMBAMENT TIMPAgraveNIC
- Amoxicillina 80 mgkgdia repartides en tres dosis x 7-10d
- Nens lt2 anys
- Otorrea
- Persistencia cliacutenica gt24-48 hores
- Amoxicillina + Acid Clavulagravemic 80-90mgkgdia repartides en
tres dosis x 7-10 d
- Fracagraves de la Amoxicillina
TRACTAMENT OMA ANTIBIOgraveTIC
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS
- Reservat en pacients de risc
Nens lt2 anys
Otorrea
Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR
Retragraves desenvolupament del llenguatge
AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
MANEIG OMA
OMA ESPORAgraveDICA
OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA de REPETICIOacute recurrent
Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES
Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu
Mastoditis
Vertigen
Paragravelisis Facial
URGEgraveNCIES
Sant Joan de Deacuteu
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
Desaparicioacute del siacutemptomes aguts
- no otagravelgia
- no febre ni MEG
Persistegravencia de la hipocuacutesia
Otoscogravepia residual drsquouna OMA
Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
bull El deacuteficit auditivo repercute en todos los aacutembitos del desarrollo del nintildeoafecto comunicativo y linguumliacutestico cognitivo y de aprendizaje
personal y social
bull El 80 de las hipoacusias infantiles estaacuten presentes en el periacuteodoneonatal
bull El 50 de los nintildeos afectos de hipoacusia no tienen factores de riesgo
bull La hipoacusia congeacutenita es una deficiencia invisible NO puededetectarse en las exploraciones fiacutesicas del nintildeo pequentildeo
Criterios de derivacioacuten para hipoacusia en
atencioacuten primaria infantil
bull Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)
bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)
bull Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)
Cribado auditivo universal
MATERNIDADES
No Pasa Si Pasa
PORTAL
URHI
Diagnoacutestico
Tratamient
o
Factor riesgo - Factor riesgo +
Programa de seguiment
del nen saPrograma de seguiment del
nen amb factors de risc
No se ha realizado el cribado auditivo Derivar a centro de referencia (HSJD)
Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)Sospecha de hipoacusia
- Padres o cuidadores o Pediatra
Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)Sospecha hipoacusia
Alteraciones moderadas en el
lenguaje Comprensioacuten NAlteraciones severas en el
lenguaje y la comprensioacuten
Factor riesgo + Factor riesgo - Factor riesgo + Factor riesgo -
HSJD
preferente
Otoscopia
normal
Otoscopia
alterada
ORL zona
preferente
Otoscopia
normal
Otoscopia
alterada
Otoscopia
alterada
HSJD
ordinaria
HSJD
preferente
ORL zona
ordinaria
Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)
Otoscopia
alterada +
Otoscopia
normal +
Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Otoscopia
normal
Otoscopia patoloacutegica
Suacutebita Progresiva
Urgente
HSJD
Preferente Zona
Audiometriacutea
Confirma No Confirma
Intento
solucionar
Si No
Zona
ordinaria
Mejoriacutea Persistencia
Alta
Preferente
HSJD
Control
Zona
Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Caso cliacutenico
Joan tiene 8 antildeos Hasta los 6 no tenia ninguacuten problema ni en la familia ni con sus amigos tampoco en la escuela Desde hace un antildeo los padres notan un cambio el nintildeo no estaacute atento como antes y se enfada a menudo Dice que a veces no oye bien Los padres le llevaron a un centro auditivo para una audiometriacutea que resultoacute normal No presenta ninguna cliacutenica oacutetica y la otoscopia es normal Seguacuten los padres parece que ldquose hace el sordordquo a veces porque muchas veces tambieacuten parece que escucha y entiende sin dificultad
Caso cliacutenico
Se deriva el paciente a su ORL de zona La exploracioacuten ORL es anodinaAudiometriacutea OI normal
OD hipoacusia neurosensorial leve-moderada en frecuencias agudas
Sin indicacioacuten de adaptacioacuten de audio proacutetesisSe decide observacioacuten y control
A los 6 meses nueva audiometria OI hipoacusia leve OD moderada
Diagnoacutestico hipoacusia neurosensorial fluctuante vs progresiva con otoscopia normal
Caso cliacutenico
Se deriva al centro de referencia para iniciar estudio y tratamientoLas pruebas auditivas son tiacutepicas de una hipoacusia neurosensorial fluctuante y progresivaLa anamnesis especifica no revela factores de riesgo geneacuteticos o ambientales Se pide pruebas complementarias analiacutetica completa con perfil de hipoacusia y prueba de imagen (TAC)
En el TAC encontramos una dilatacioacuten del acueducto vestibular bilateral con el resto del sistema cocleo-vestibular normo configurado
Caso Cliacutenico
Caso cliacutenico
Se trata de una malformacioacuten del hueso temporal que causa un aumento de presioacuten endolinfaacutetica en el sistema cocleo vestibular Es de las causas conocidas la mas frecuente de hipoacusia fluctuante progresiva con aparicioacuten en la infanciaTiacutepicamente empeoran tras traumatismos o golpes menores por lo cual se desaconseja deportes de contacto en estos pacientesRequieren tratamiento con audiacutefonos y un control evolutivo estricto50 de los pacientes acaban con una hipoacusia profunda y son tributarios a un implante coclear
EPISTAXIS A PEDIATRIA
Problema que preocupa habitualment als pares
EPISTAXIS A PEDIATRIA
La gran majoria de casos correpon a un problema banal
Eacutes frequumlent (9 dels nens i nenes tenen epistaxis recurrents)
Eacutes meacutes frequumlent en nens que en nenes
EPISTAXIS ANTERIOR
Epistaxis anterior (plexe de Kiesselbach petits vasos
anastomogravetics escasamentprotegits per la mucosa i clarament exposats a la
desecacioacute i a les agressionsexternes
EPISTAXIS POSTERIOR
Poc frequumlent srsquo origina a les branques posterolaterals
de lrsquo artegraveria esfenopalatina y artegraveries etmoidals
CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)
Cos extrany
Traumatisme extern
Desviament de lrsquo envagrave nasal
Infeccioacute local
Almiddotlegravergia
Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat
Temperatura elevada (congestioacute nasal)
Hipertensioacute arterial
ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS
Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)
Congestioacute venosa per una cardiopatia
Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)
Alteracions de la coagulacioacute
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap
endavantComprimir amb el polze o amb el dit
iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10
minuts
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa
anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute
suaument i comprovar que el sagnat ha parat
Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital
Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute
pediagravetrica
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents
al llarg de la seva vida
EPISTAXIS RECURRENTS
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
CAS CLIacuteNIC
Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al
costat del centre porten una nena sagnant pel nas
Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta
de manera important
CAS CLIacuteNIC
La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang
La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals
destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament
QUEgrave FEM
a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar
b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA
correctes
Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua
Quegrave farem
a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute
digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat
continua
Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un
taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va
comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i
pomada antibiogravetica
TAPONAMENT NASAL ANTERIOR
SINUSITIS
La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals
Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )
SINUS PARANASALS
Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement
tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys
Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)
Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys
SINUS PARANASALS
Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia
Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden
retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave
CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS
Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada
Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta
Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos
La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals
El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu
ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS
Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents
Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)
Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)
DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS
El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic
No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat
El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus
DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL
Hipertrogravefia adenoidea adenitis
Rinnitis almiddotlegravergica
Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals
Cos estrany nasal
Tos ferina
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA
Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3
dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament
inicial
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)
Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies
La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)
La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines
Anafilagravexia o tipus I
bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies
meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea
VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores
(maacutex 500 mg)
No tipus I
Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis
Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea
dues dosis
CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS
Aguda siacutemptomes de lt 30 dies
Subaguda 30 -90 dies
Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un
periacuteode de 12 meses
Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies
ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT
AgudaAtencioacute Primagraveria
Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial
Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial
COMPLICACIONS
bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals
COMPLICACIONS
CAS CLIacuteNIC
Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers
dies febreta de 375ordmC
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns
mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
QUEgrave FEM
a) Li demanem una radiografia de sinus
b) Li demanem un TAC
c) Li donem tractament antibiogravetic
d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el
tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo
exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis
d) El derivo a lrsquo especialista
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
CAS CLIacuteNIC
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no
ha variat
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li donarem levofloxacino
d) El derivo a lrsquo especialista
QUEgrave FEM
El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra
una adenoiditis
Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic
fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia
CAS CLIacuteNIC
Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
CAS CLIacuteNIC
Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal
Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era
dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre
QUEgrave FEM
a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent
b) Li donem tractament antibiogravetic
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de
consciegravencia
CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL
Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia
Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral
OTITIS PEDIAgraveTRICA
1- OTITIS EXTERNA
2- OTITIS MITJANA AGUDA
3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
4- ADENOIDITIS
5- CAS CLIacuteNIC
6- DISCUSSIOacute
OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern
- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT
RETROAURICULAR
- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia
- Banys piscines estiu
- OTITIS EXTERNA DIFUSA
Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA
Staphilococcus Aureus
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no
controlat
- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides
- NO antibiogravetic oral
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
- En cas de no millora
- Introduccioacute pope al CAE
- Necessitat drsquoaspiracioacute
- Maneig del pacient
- immunedeprimit
- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
TIPUS OTITIS MITJANA
- OTITIS MITJANA AGUDA
- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA
exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia
resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos
exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre
MEG)
ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos
OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)
Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any
DOLOR
OTAgraveLGIA
IRRITABILITAT
PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son
OTORREA
SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA
SIGNE DEL TRAGUS
OTITIS EXTERNA
LACTANTS +
SIacuteMPTOMES GENERALS
Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia
SIacuteMPTOMES REGIONALS
Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal
SIacuteMPTOMES LOCALS
Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions
Abombament Timpagravenic Eritema
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era
Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu
Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos
Haemophilus influenzae en 44
Streptococcus pyogenes en 2
Moraxella catarrhalis en 2
Cliacutenica Aguda Otagravelgia o Similars Otoscogravepia Abombament timpagravenic +
Eritema important
Compleix 3 criteris Compleix 2 criteris
OMA probable + Refredat VA Recent OMA confirmada
Otorrea Aguda DESCARTAR OTITIS EXTERNA
Factors de Risc - Nen lt6 mesos - OMA recurrent o recidivant - Antecedents familiars OMA complicada
+
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AGUDA
- Analgegravesics AINES (ibuprofe gt paracetamol) metamizol si dolor
no controlat
- Antibiogravetic Oral nomeacutes en casos de mala evolucioacute en 24-48 hores
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA OTAgraveLGIA + ERITEMA I O ABOMBAMENT TIMPAgraveNIC
- Amoxicillina 80 mgkgdia repartides en tres dosis x 7-10d
- Nens lt2 anys
- Otorrea
- Persistencia cliacutenica gt24-48 hores
- Amoxicillina + Acid Clavulagravemic 80-90mgkgdia repartides en
tres dosis x 7-10 d
- Fracagraves de la Amoxicillina
TRACTAMENT OMA ANTIBIOgraveTIC
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS
- Reservat en pacients de risc
Nens lt2 anys
Otorrea
Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR
Retragraves desenvolupament del llenguatge
AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
MANEIG OMA
OMA ESPORAgraveDICA
OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA de REPETICIOacute recurrent
Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES
Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu
Mastoditis
Vertigen
Paragravelisis Facial
URGEgraveNCIES
Sant Joan de Deacuteu
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
Desaparicioacute del siacutemptomes aguts
- no otagravelgia
- no febre ni MEG
Persistegravencia de la hipocuacutesia
Otoscogravepia residual drsquouna OMA
Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
Criterios de derivacioacuten para hipoacusia en
atencioacuten primaria infantil
bull Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)
bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)
bull Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)
Cribado auditivo universal
MATERNIDADES
No Pasa Si Pasa
PORTAL
URHI
Diagnoacutestico
Tratamient
o
Factor riesgo - Factor riesgo +
Programa de seguiment
del nen saPrograma de seguiment del
nen amb factors de risc
No se ha realizado el cribado auditivo Derivar a centro de referencia (HSJD)
Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)Sospecha de hipoacusia
- Padres o cuidadores o Pediatra
Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)Sospecha hipoacusia
Alteraciones moderadas en el
lenguaje Comprensioacuten NAlteraciones severas en el
lenguaje y la comprensioacuten
Factor riesgo + Factor riesgo - Factor riesgo + Factor riesgo -
HSJD
preferente
Otoscopia
normal
Otoscopia
alterada
ORL zona
preferente
Otoscopia
normal
Otoscopia
alterada
Otoscopia
alterada
HSJD
ordinaria
HSJD
preferente
ORL zona
ordinaria
Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)
Otoscopia
alterada +
Otoscopia
normal +
Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Otoscopia
normal
Otoscopia patoloacutegica
Suacutebita Progresiva
Urgente
HSJD
Preferente Zona
Audiometriacutea
Confirma No Confirma
Intento
solucionar
Si No
Zona
ordinaria
Mejoriacutea Persistencia
Alta
Preferente
HSJD
Control
Zona
Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Caso cliacutenico
Joan tiene 8 antildeos Hasta los 6 no tenia ninguacuten problema ni en la familia ni con sus amigos tampoco en la escuela Desde hace un antildeo los padres notan un cambio el nintildeo no estaacute atento como antes y se enfada a menudo Dice que a veces no oye bien Los padres le llevaron a un centro auditivo para una audiometriacutea que resultoacute normal No presenta ninguna cliacutenica oacutetica y la otoscopia es normal Seguacuten los padres parece que ldquose hace el sordordquo a veces porque muchas veces tambieacuten parece que escucha y entiende sin dificultad
Caso cliacutenico
Se deriva el paciente a su ORL de zona La exploracioacuten ORL es anodinaAudiometriacutea OI normal
OD hipoacusia neurosensorial leve-moderada en frecuencias agudas
Sin indicacioacuten de adaptacioacuten de audio proacutetesisSe decide observacioacuten y control
A los 6 meses nueva audiometria OI hipoacusia leve OD moderada
Diagnoacutestico hipoacusia neurosensorial fluctuante vs progresiva con otoscopia normal
Caso cliacutenico
Se deriva al centro de referencia para iniciar estudio y tratamientoLas pruebas auditivas son tiacutepicas de una hipoacusia neurosensorial fluctuante y progresivaLa anamnesis especifica no revela factores de riesgo geneacuteticos o ambientales Se pide pruebas complementarias analiacutetica completa con perfil de hipoacusia y prueba de imagen (TAC)
En el TAC encontramos una dilatacioacuten del acueducto vestibular bilateral con el resto del sistema cocleo-vestibular normo configurado
Caso Cliacutenico
Caso cliacutenico
Se trata de una malformacioacuten del hueso temporal que causa un aumento de presioacuten endolinfaacutetica en el sistema cocleo vestibular Es de las causas conocidas la mas frecuente de hipoacusia fluctuante progresiva con aparicioacuten en la infanciaTiacutepicamente empeoran tras traumatismos o golpes menores por lo cual se desaconseja deportes de contacto en estos pacientesRequieren tratamiento con audiacutefonos y un control evolutivo estricto50 de los pacientes acaban con una hipoacusia profunda y son tributarios a un implante coclear
EPISTAXIS A PEDIATRIA
Problema que preocupa habitualment als pares
EPISTAXIS A PEDIATRIA
La gran majoria de casos correpon a un problema banal
Eacutes frequumlent (9 dels nens i nenes tenen epistaxis recurrents)
Eacutes meacutes frequumlent en nens que en nenes
EPISTAXIS ANTERIOR
Epistaxis anterior (plexe de Kiesselbach petits vasos
anastomogravetics escasamentprotegits per la mucosa i clarament exposats a la
desecacioacute i a les agressionsexternes
EPISTAXIS POSTERIOR
Poc frequumlent srsquo origina a les branques posterolaterals
de lrsquo artegraveria esfenopalatina y artegraveries etmoidals
CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)
Cos extrany
Traumatisme extern
Desviament de lrsquo envagrave nasal
Infeccioacute local
Almiddotlegravergia
Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat
Temperatura elevada (congestioacute nasal)
Hipertensioacute arterial
ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS
Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)
Congestioacute venosa per una cardiopatia
Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)
Alteracions de la coagulacioacute
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap
endavantComprimir amb el polze o amb el dit
iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10
minuts
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa
anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute
suaument i comprovar que el sagnat ha parat
Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital
Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute
pediagravetrica
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents
al llarg de la seva vida
EPISTAXIS RECURRENTS
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
CAS CLIacuteNIC
Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al
costat del centre porten una nena sagnant pel nas
Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta
de manera important
CAS CLIacuteNIC
La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang
La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals
destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament
QUEgrave FEM
a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar
b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA
correctes
Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua
Quegrave farem
a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute
digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat
continua
Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un
taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va
comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i
pomada antibiogravetica
TAPONAMENT NASAL ANTERIOR
SINUSITIS
La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals
Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )
SINUS PARANASALS
Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement
tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys
Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)
Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys
SINUS PARANASALS
Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia
Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden
retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave
CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS
Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada
Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta
Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos
La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals
El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu
ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS
Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents
Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)
Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)
DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS
El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic
No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat
El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus
DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL
Hipertrogravefia adenoidea adenitis
Rinnitis almiddotlegravergica
Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals
Cos estrany nasal
Tos ferina
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA
Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3
dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament
inicial
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)
Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies
La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)
La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines
Anafilagravexia o tipus I
bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies
meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea
VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores
(maacutex 500 mg)
No tipus I
Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis
Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea
dues dosis
CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS
Aguda siacutemptomes de lt 30 dies
Subaguda 30 -90 dies
Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un
periacuteode de 12 meses
Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies
ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT
AgudaAtencioacute Primagraveria
Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial
Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial
COMPLICACIONS
bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals
COMPLICACIONS
CAS CLIacuteNIC
Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers
dies febreta de 375ordmC
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns
mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
QUEgrave FEM
a) Li demanem una radiografia de sinus
b) Li demanem un TAC
c) Li donem tractament antibiogravetic
d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el
tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo
exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis
d) El derivo a lrsquo especialista
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
CAS CLIacuteNIC
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no
ha variat
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li donarem levofloxacino
d) El derivo a lrsquo especialista
QUEgrave FEM
El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra
una adenoiditis
Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic
fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia
CAS CLIacuteNIC
Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
CAS CLIacuteNIC
Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal
Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era
dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre
QUEgrave FEM
a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent
b) Li donem tractament antibiogravetic
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de
consciegravencia
CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL
Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia
Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral
OTITIS PEDIAgraveTRICA
1- OTITIS EXTERNA
2- OTITIS MITJANA AGUDA
3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
4- ADENOIDITIS
5- CAS CLIacuteNIC
6- DISCUSSIOacute
OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern
- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT
RETROAURICULAR
- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia
- Banys piscines estiu
- OTITIS EXTERNA DIFUSA
Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA
Staphilococcus Aureus
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no
controlat
- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides
- NO antibiogravetic oral
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
- En cas de no millora
- Introduccioacute pope al CAE
- Necessitat drsquoaspiracioacute
- Maneig del pacient
- immunedeprimit
- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
TIPUS OTITIS MITJANA
- OTITIS MITJANA AGUDA
- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA
exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia
resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos
exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre
MEG)
ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos
OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)
Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any
DOLOR
OTAgraveLGIA
IRRITABILITAT
PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son
OTORREA
SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA
SIGNE DEL TRAGUS
OTITIS EXTERNA
LACTANTS +
SIacuteMPTOMES GENERALS
Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia
SIacuteMPTOMES REGIONALS
Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal
SIacuteMPTOMES LOCALS
Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions
Abombament Timpagravenic Eritema
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era
Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu
Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos
Haemophilus influenzae en 44
Streptococcus pyogenes en 2
Moraxella catarrhalis en 2
Cliacutenica Aguda Otagravelgia o Similars Otoscogravepia Abombament timpagravenic +
Eritema important
Compleix 3 criteris Compleix 2 criteris
OMA probable + Refredat VA Recent OMA confirmada
Otorrea Aguda DESCARTAR OTITIS EXTERNA
Factors de Risc - Nen lt6 mesos - OMA recurrent o recidivant - Antecedents familiars OMA complicada
+
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AGUDA
- Analgegravesics AINES (ibuprofe gt paracetamol) metamizol si dolor
no controlat
- Antibiogravetic Oral nomeacutes en casos de mala evolucioacute en 24-48 hores
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA OTAgraveLGIA + ERITEMA I O ABOMBAMENT TIMPAgraveNIC
- Amoxicillina 80 mgkgdia repartides en tres dosis x 7-10d
- Nens lt2 anys
- Otorrea
- Persistencia cliacutenica gt24-48 hores
- Amoxicillina + Acid Clavulagravemic 80-90mgkgdia repartides en
tres dosis x 7-10 d
- Fracagraves de la Amoxicillina
TRACTAMENT OMA ANTIBIOgraveTIC
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS
- Reservat en pacients de risc
Nens lt2 anys
Otorrea
Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR
Retragraves desenvolupament del llenguatge
AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
MANEIG OMA
OMA ESPORAgraveDICA
OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA de REPETICIOacute recurrent
Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES
Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu
Mastoditis
Vertigen
Paragravelisis Facial
URGEgraveNCIES
Sant Joan de Deacuteu
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
Desaparicioacute del siacutemptomes aguts
- no otagravelgia
- no febre ni MEG
Persistegravencia de la hipocuacutesia
Otoscogravepia residual drsquouna OMA
Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)
Cribado auditivo universal
MATERNIDADES
No Pasa Si Pasa
PORTAL
URHI
Diagnoacutestico
Tratamient
o
Factor riesgo - Factor riesgo +
Programa de seguiment
del nen saPrograma de seguiment del
nen amb factors de risc
No se ha realizado el cribado auditivo Derivar a centro de referencia (HSJD)
Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)Sospecha de hipoacusia
- Padres o cuidadores o Pediatra
Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)Sospecha hipoacusia
Alteraciones moderadas en el
lenguaje Comprensioacuten NAlteraciones severas en el
lenguaje y la comprensioacuten
Factor riesgo + Factor riesgo - Factor riesgo + Factor riesgo -
HSJD
preferente
Otoscopia
normal
Otoscopia
alterada
ORL zona
preferente
Otoscopia
normal
Otoscopia
alterada
Otoscopia
alterada
HSJD
ordinaria
HSJD
preferente
ORL zona
ordinaria
Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)
Otoscopia
alterada +
Otoscopia
normal +
Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Otoscopia
normal
Otoscopia patoloacutegica
Suacutebita Progresiva
Urgente
HSJD
Preferente Zona
Audiometriacutea
Confirma No Confirma
Intento
solucionar
Si No
Zona
ordinaria
Mejoriacutea Persistencia
Alta
Preferente
HSJD
Control
Zona
Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Caso cliacutenico
Joan tiene 8 antildeos Hasta los 6 no tenia ninguacuten problema ni en la familia ni con sus amigos tampoco en la escuela Desde hace un antildeo los padres notan un cambio el nintildeo no estaacute atento como antes y se enfada a menudo Dice que a veces no oye bien Los padres le llevaron a un centro auditivo para una audiometriacutea que resultoacute normal No presenta ninguna cliacutenica oacutetica y la otoscopia es normal Seguacuten los padres parece que ldquose hace el sordordquo a veces porque muchas veces tambieacuten parece que escucha y entiende sin dificultad
Caso cliacutenico
Se deriva el paciente a su ORL de zona La exploracioacuten ORL es anodinaAudiometriacutea OI normal
OD hipoacusia neurosensorial leve-moderada en frecuencias agudas
Sin indicacioacuten de adaptacioacuten de audio proacutetesisSe decide observacioacuten y control
A los 6 meses nueva audiometria OI hipoacusia leve OD moderada
Diagnoacutestico hipoacusia neurosensorial fluctuante vs progresiva con otoscopia normal
Caso cliacutenico
Se deriva al centro de referencia para iniciar estudio y tratamientoLas pruebas auditivas son tiacutepicas de una hipoacusia neurosensorial fluctuante y progresivaLa anamnesis especifica no revela factores de riesgo geneacuteticos o ambientales Se pide pruebas complementarias analiacutetica completa con perfil de hipoacusia y prueba de imagen (TAC)
En el TAC encontramos una dilatacioacuten del acueducto vestibular bilateral con el resto del sistema cocleo-vestibular normo configurado
Caso Cliacutenico
Caso cliacutenico
Se trata de una malformacioacuten del hueso temporal que causa un aumento de presioacuten endolinfaacutetica en el sistema cocleo vestibular Es de las causas conocidas la mas frecuente de hipoacusia fluctuante progresiva con aparicioacuten en la infanciaTiacutepicamente empeoran tras traumatismos o golpes menores por lo cual se desaconseja deportes de contacto en estos pacientesRequieren tratamiento con audiacutefonos y un control evolutivo estricto50 de los pacientes acaban con una hipoacusia profunda y son tributarios a un implante coclear
EPISTAXIS A PEDIATRIA
Problema que preocupa habitualment als pares
EPISTAXIS A PEDIATRIA
La gran majoria de casos correpon a un problema banal
Eacutes frequumlent (9 dels nens i nenes tenen epistaxis recurrents)
Eacutes meacutes frequumlent en nens que en nenes
EPISTAXIS ANTERIOR
Epistaxis anterior (plexe de Kiesselbach petits vasos
anastomogravetics escasamentprotegits per la mucosa i clarament exposats a la
desecacioacute i a les agressionsexternes
EPISTAXIS POSTERIOR
Poc frequumlent srsquo origina a les branques posterolaterals
de lrsquo artegraveria esfenopalatina y artegraveries etmoidals
CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)
Cos extrany
Traumatisme extern
Desviament de lrsquo envagrave nasal
Infeccioacute local
Almiddotlegravergia
Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat
Temperatura elevada (congestioacute nasal)
Hipertensioacute arterial
ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS
Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)
Congestioacute venosa per una cardiopatia
Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)
Alteracions de la coagulacioacute
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap
endavantComprimir amb el polze o amb el dit
iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10
minuts
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa
anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute
suaument i comprovar que el sagnat ha parat
Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital
Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute
pediagravetrica
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents
al llarg de la seva vida
EPISTAXIS RECURRENTS
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
CAS CLIacuteNIC
Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al
costat del centre porten una nena sagnant pel nas
Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta
de manera important
CAS CLIacuteNIC
La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang
La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals
destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament
QUEgrave FEM
a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar
b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA
correctes
Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua
Quegrave farem
a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute
digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat
continua
Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un
taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va
comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i
pomada antibiogravetica
TAPONAMENT NASAL ANTERIOR
SINUSITIS
La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals
Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )
SINUS PARANASALS
Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement
tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys
Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)
Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys
SINUS PARANASALS
Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia
Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden
retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave
CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS
Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada
Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta
Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos
La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals
El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu
ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS
Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents
Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)
Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)
DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS
El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic
No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat
El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus
DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL
Hipertrogravefia adenoidea adenitis
Rinnitis almiddotlegravergica
Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals
Cos estrany nasal
Tos ferina
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA
Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3
dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament
inicial
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)
Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies
La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)
La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines
Anafilagravexia o tipus I
bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies
meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea
VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores
(maacutex 500 mg)
No tipus I
Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis
Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea
dues dosis
CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS
Aguda siacutemptomes de lt 30 dies
Subaguda 30 -90 dies
Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un
periacuteode de 12 meses
Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies
ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT
AgudaAtencioacute Primagraveria
Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial
Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial
COMPLICACIONS
bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals
COMPLICACIONS
CAS CLIacuteNIC
Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers
dies febreta de 375ordmC
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns
mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
QUEgrave FEM
a) Li demanem una radiografia de sinus
b) Li demanem un TAC
c) Li donem tractament antibiogravetic
d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el
tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo
exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis
d) El derivo a lrsquo especialista
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
CAS CLIacuteNIC
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no
ha variat
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li donarem levofloxacino
d) El derivo a lrsquo especialista
QUEgrave FEM
El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra
una adenoiditis
Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic
fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia
CAS CLIacuteNIC
Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
CAS CLIacuteNIC
Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal
Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era
dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre
QUEgrave FEM
a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent
b) Li donem tractament antibiogravetic
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de
consciegravencia
CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL
Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia
Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral
OTITIS PEDIAgraveTRICA
1- OTITIS EXTERNA
2- OTITIS MITJANA AGUDA
3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
4- ADENOIDITIS
5- CAS CLIacuteNIC
6- DISCUSSIOacute
OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern
- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT
RETROAURICULAR
- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia
- Banys piscines estiu
- OTITIS EXTERNA DIFUSA
Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA
Staphilococcus Aureus
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no
controlat
- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides
- NO antibiogravetic oral
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
- En cas de no millora
- Introduccioacute pope al CAE
- Necessitat drsquoaspiracioacute
- Maneig del pacient
- immunedeprimit
- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
TIPUS OTITIS MITJANA
- OTITIS MITJANA AGUDA
- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA
exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia
resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos
exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre
MEG)
ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos
OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)
Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any
DOLOR
OTAgraveLGIA
IRRITABILITAT
PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son
OTORREA
SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA
SIGNE DEL TRAGUS
OTITIS EXTERNA
LACTANTS +
SIacuteMPTOMES GENERALS
Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia
SIacuteMPTOMES REGIONALS
Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal
SIacuteMPTOMES LOCALS
Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions
Abombament Timpagravenic Eritema
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era
Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu
Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos
Haemophilus influenzae en 44
Streptococcus pyogenes en 2
Moraxella catarrhalis en 2
Cliacutenica Aguda Otagravelgia o Similars Otoscogravepia Abombament timpagravenic +
Eritema important
Compleix 3 criteris Compleix 2 criteris
OMA probable + Refredat VA Recent OMA confirmada
Otorrea Aguda DESCARTAR OTITIS EXTERNA
Factors de Risc - Nen lt6 mesos - OMA recurrent o recidivant - Antecedents familiars OMA complicada
+
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AGUDA
- Analgegravesics AINES (ibuprofe gt paracetamol) metamizol si dolor
no controlat
- Antibiogravetic Oral nomeacutes en casos de mala evolucioacute en 24-48 hores
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA OTAgraveLGIA + ERITEMA I O ABOMBAMENT TIMPAgraveNIC
- Amoxicillina 80 mgkgdia repartides en tres dosis x 7-10d
- Nens lt2 anys
- Otorrea
- Persistencia cliacutenica gt24-48 hores
- Amoxicillina + Acid Clavulagravemic 80-90mgkgdia repartides en
tres dosis x 7-10 d
- Fracagraves de la Amoxicillina
TRACTAMENT OMA ANTIBIOgraveTIC
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS
- Reservat en pacients de risc
Nens lt2 anys
Otorrea
Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR
Retragraves desenvolupament del llenguatge
AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
MANEIG OMA
OMA ESPORAgraveDICA
OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA de REPETICIOacute recurrent
Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES
Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu
Mastoditis
Vertigen
Paragravelisis Facial
URGEgraveNCIES
Sant Joan de Deacuteu
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
Desaparicioacute del siacutemptomes aguts
- no otagravelgia
- no febre ni MEG
Persistegravencia de la hipocuacutesia
Otoscogravepia residual drsquouna OMA
Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)Sospecha de hipoacusia
- Padres o cuidadores o Pediatra
Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)Sospecha hipoacusia
Alteraciones moderadas en el
lenguaje Comprensioacuten NAlteraciones severas en el
lenguaje y la comprensioacuten
Factor riesgo + Factor riesgo - Factor riesgo + Factor riesgo -
HSJD
preferente
Otoscopia
normal
Otoscopia
alterada
ORL zona
preferente
Otoscopia
normal
Otoscopia
alterada
Otoscopia
alterada
HSJD
ordinaria
HSJD
preferente
ORL zona
ordinaria
Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)
Otoscopia
alterada +
Otoscopia
normal +
Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Otoscopia
normal
Otoscopia patoloacutegica
Suacutebita Progresiva
Urgente
HSJD
Preferente Zona
Audiometriacutea
Confirma No Confirma
Intento
solucionar
Si No
Zona
ordinaria
Mejoriacutea Persistencia
Alta
Preferente
HSJD
Control
Zona
Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Caso cliacutenico
Joan tiene 8 antildeos Hasta los 6 no tenia ninguacuten problema ni en la familia ni con sus amigos tampoco en la escuela Desde hace un antildeo los padres notan un cambio el nintildeo no estaacute atento como antes y se enfada a menudo Dice que a veces no oye bien Los padres le llevaron a un centro auditivo para una audiometriacutea que resultoacute normal No presenta ninguna cliacutenica oacutetica y la otoscopia es normal Seguacuten los padres parece que ldquose hace el sordordquo a veces porque muchas veces tambieacuten parece que escucha y entiende sin dificultad
Caso cliacutenico
Se deriva el paciente a su ORL de zona La exploracioacuten ORL es anodinaAudiometriacutea OI normal
OD hipoacusia neurosensorial leve-moderada en frecuencias agudas
Sin indicacioacuten de adaptacioacuten de audio proacutetesisSe decide observacioacuten y control
A los 6 meses nueva audiometria OI hipoacusia leve OD moderada
Diagnoacutestico hipoacusia neurosensorial fluctuante vs progresiva con otoscopia normal
Caso cliacutenico
Se deriva al centro de referencia para iniciar estudio y tratamientoLas pruebas auditivas son tiacutepicas de una hipoacusia neurosensorial fluctuante y progresivaLa anamnesis especifica no revela factores de riesgo geneacuteticos o ambientales Se pide pruebas complementarias analiacutetica completa con perfil de hipoacusia y prueba de imagen (TAC)
En el TAC encontramos una dilatacioacuten del acueducto vestibular bilateral con el resto del sistema cocleo-vestibular normo configurado
Caso Cliacutenico
Caso cliacutenico
Se trata de una malformacioacuten del hueso temporal que causa un aumento de presioacuten endolinfaacutetica en el sistema cocleo vestibular Es de las causas conocidas la mas frecuente de hipoacusia fluctuante progresiva con aparicioacuten en la infanciaTiacutepicamente empeoran tras traumatismos o golpes menores por lo cual se desaconseja deportes de contacto en estos pacientesRequieren tratamiento con audiacutefonos y un control evolutivo estricto50 de los pacientes acaban con una hipoacusia profunda y son tributarios a un implante coclear
EPISTAXIS A PEDIATRIA
Problema que preocupa habitualment als pares
EPISTAXIS A PEDIATRIA
La gran majoria de casos correpon a un problema banal
Eacutes frequumlent (9 dels nens i nenes tenen epistaxis recurrents)
Eacutes meacutes frequumlent en nens que en nenes
EPISTAXIS ANTERIOR
Epistaxis anterior (plexe de Kiesselbach petits vasos
anastomogravetics escasamentprotegits per la mucosa i clarament exposats a la
desecacioacute i a les agressionsexternes
EPISTAXIS POSTERIOR
Poc frequumlent srsquo origina a les branques posterolaterals
de lrsquo artegraveria esfenopalatina y artegraveries etmoidals
CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)
Cos extrany
Traumatisme extern
Desviament de lrsquo envagrave nasal
Infeccioacute local
Almiddotlegravergia
Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat
Temperatura elevada (congestioacute nasal)
Hipertensioacute arterial
ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS
Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)
Congestioacute venosa per una cardiopatia
Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)
Alteracions de la coagulacioacute
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap
endavantComprimir amb el polze o amb el dit
iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10
minuts
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa
anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute
suaument i comprovar que el sagnat ha parat
Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital
Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute
pediagravetrica
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents
al llarg de la seva vida
EPISTAXIS RECURRENTS
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
CAS CLIacuteNIC
Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al
costat del centre porten una nena sagnant pel nas
Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta
de manera important
CAS CLIacuteNIC
La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang
La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals
destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament
QUEgrave FEM
a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar
b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA
correctes
Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua
Quegrave farem
a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute
digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat
continua
Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un
taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va
comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i
pomada antibiogravetica
TAPONAMENT NASAL ANTERIOR
SINUSITIS
La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals
Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )
SINUS PARANASALS
Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement
tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys
Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)
Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys
SINUS PARANASALS
Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia
Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden
retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave
CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS
Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada
Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta
Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos
La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals
El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu
ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS
Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents
Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)
Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)
DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS
El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic
No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat
El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus
DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL
Hipertrogravefia adenoidea adenitis
Rinnitis almiddotlegravergica
Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals
Cos estrany nasal
Tos ferina
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA
Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3
dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament
inicial
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)
Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies
La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)
La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines
Anafilagravexia o tipus I
bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies
meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea
VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores
(maacutex 500 mg)
No tipus I
Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis
Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea
dues dosis
CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS
Aguda siacutemptomes de lt 30 dies
Subaguda 30 -90 dies
Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un
periacuteode de 12 meses
Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies
ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT
AgudaAtencioacute Primagraveria
Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial
Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial
COMPLICACIONS
bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals
COMPLICACIONS
CAS CLIacuteNIC
Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers
dies febreta de 375ordmC
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns
mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
QUEgrave FEM
a) Li demanem una radiografia de sinus
b) Li demanem un TAC
c) Li donem tractament antibiogravetic
d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el
tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo
exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis
d) El derivo a lrsquo especialista
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
CAS CLIacuteNIC
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no
ha variat
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li donarem levofloxacino
d) El derivo a lrsquo especialista
QUEgrave FEM
El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra
una adenoiditis
Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic
fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia
CAS CLIacuteNIC
Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
CAS CLIacuteNIC
Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal
Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era
dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre
QUEgrave FEM
a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent
b) Li donem tractament antibiogravetic
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de
consciegravencia
CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL
Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia
Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral
OTITIS PEDIAgraveTRICA
1- OTITIS EXTERNA
2- OTITIS MITJANA AGUDA
3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
4- ADENOIDITIS
5- CAS CLIacuteNIC
6- DISCUSSIOacute
OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern
- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT
RETROAURICULAR
- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia
- Banys piscines estiu
- OTITIS EXTERNA DIFUSA
Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA
Staphilococcus Aureus
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no
controlat
- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides
- NO antibiogravetic oral
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
- En cas de no millora
- Introduccioacute pope al CAE
- Necessitat drsquoaspiracioacute
- Maneig del pacient
- immunedeprimit
- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
TIPUS OTITIS MITJANA
- OTITIS MITJANA AGUDA
- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA
exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia
resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos
exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre
MEG)
ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos
OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)
Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any
DOLOR
OTAgraveLGIA
IRRITABILITAT
PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son
OTORREA
SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA
SIGNE DEL TRAGUS
OTITIS EXTERNA
LACTANTS +
SIacuteMPTOMES GENERALS
Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia
SIacuteMPTOMES REGIONALS
Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal
SIacuteMPTOMES LOCALS
Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions
Abombament Timpagravenic Eritema
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era
Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu
Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos
Haemophilus influenzae en 44
Streptococcus pyogenes en 2
Moraxella catarrhalis en 2
Cliacutenica Aguda Otagravelgia o Similars Otoscogravepia Abombament timpagravenic +
Eritema important
Compleix 3 criteris Compleix 2 criteris
OMA probable + Refredat VA Recent OMA confirmada
Otorrea Aguda DESCARTAR OTITIS EXTERNA
Factors de Risc - Nen lt6 mesos - OMA recurrent o recidivant - Antecedents familiars OMA complicada
+
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AGUDA
- Analgegravesics AINES (ibuprofe gt paracetamol) metamizol si dolor
no controlat
- Antibiogravetic Oral nomeacutes en casos de mala evolucioacute en 24-48 hores
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA OTAgraveLGIA + ERITEMA I O ABOMBAMENT TIMPAgraveNIC
- Amoxicillina 80 mgkgdia repartides en tres dosis x 7-10d
- Nens lt2 anys
- Otorrea
- Persistencia cliacutenica gt24-48 hores
- Amoxicillina + Acid Clavulagravemic 80-90mgkgdia repartides en
tres dosis x 7-10 d
- Fracagraves de la Amoxicillina
TRACTAMENT OMA ANTIBIOgraveTIC
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS
- Reservat en pacients de risc
Nens lt2 anys
Otorrea
Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR
Retragraves desenvolupament del llenguatge
AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
MANEIG OMA
OMA ESPORAgraveDICA
OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA de REPETICIOacute recurrent
Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES
Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu
Mastoditis
Vertigen
Paragravelisis Facial
URGEgraveNCIES
Sant Joan de Deacuteu
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
Desaparicioacute del siacutemptomes aguts
- no otagravelgia
- no febre ni MEG
Persistegravencia de la hipocuacutesia
Otoscogravepia residual drsquouna OMA
Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)Sospecha hipoacusia
Alteraciones moderadas en el
lenguaje Comprensioacuten NAlteraciones severas en el
lenguaje y la comprensioacuten
Factor riesgo + Factor riesgo - Factor riesgo + Factor riesgo -
HSJD
preferente
Otoscopia
normal
Otoscopia
alterada
ORL zona
preferente
Otoscopia
normal
Otoscopia
alterada
Otoscopia
alterada
HSJD
ordinaria
HSJD
preferente
ORL zona
ordinaria
Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)
Otoscopia
alterada +
Otoscopia
normal +
Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Otoscopia
normal
Otoscopia patoloacutegica
Suacutebita Progresiva
Urgente
HSJD
Preferente Zona
Audiometriacutea
Confirma No Confirma
Intento
solucionar
Si No
Zona
ordinaria
Mejoriacutea Persistencia
Alta
Preferente
HSJD
Control
Zona
Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Caso cliacutenico
Joan tiene 8 antildeos Hasta los 6 no tenia ninguacuten problema ni en la familia ni con sus amigos tampoco en la escuela Desde hace un antildeo los padres notan un cambio el nintildeo no estaacute atento como antes y se enfada a menudo Dice que a veces no oye bien Los padres le llevaron a un centro auditivo para una audiometriacutea que resultoacute normal No presenta ninguna cliacutenica oacutetica y la otoscopia es normal Seguacuten los padres parece que ldquose hace el sordordquo a veces porque muchas veces tambieacuten parece que escucha y entiende sin dificultad
Caso cliacutenico
Se deriva el paciente a su ORL de zona La exploracioacuten ORL es anodinaAudiometriacutea OI normal
OD hipoacusia neurosensorial leve-moderada en frecuencias agudas
Sin indicacioacuten de adaptacioacuten de audio proacutetesisSe decide observacioacuten y control
A los 6 meses nueva audiometria OI hipoacusia leve OD moderada
Diagnoacutestico hipoacusia neurosensorial fluctuante vs progresiva con otoscopia normal
Caso cliacutenico
Se deriva al centro de referencia para iniciar estudio y tratamientoLas pruebas auditivas son tiacutepicas de una hipoacusia neurosensorial fluctuante y progresivaLa anamnesis especifica no revela factores de riesgo geneacuteticos o ambientales Se pide pruebas complementarias analiacutetica completa con perfil de hipoacusia y prueba de imagen (TAC)
En el TAC encontramos una dilatacioacuten del acueducto vestibular bilateral con el resto del sistema cocleo-vestibular normo configurado
Caso Cliacutenico
Caso cliacutenico
Se trata de una malformacioacuten del hueso temporal que causa un aumento de presioacuten endolinfaacutetica en el sistema cocleo vestibular Es de las causas conocidas la mas frecuente de hipoacusia fluctuante progresiva con aparicioacuten en la infanciaTiacutepicamente empeoran tras traumatismos o golpes menores por lo cual se desaconseja deportes de contacto en estos pacientesRequieren tratamiento con audiacutefonos y un control evolutivo estricto50 de los pacientes acaban con una hipoacusia profunda y son tributarios a un implante coclear
EPISTAXIS A PEDIATRIA
Problema que preocupa habitualment als pares
EPISTAXIS A PEDIATRIA
La gran majoria de casos correpon a un problema banal
Eacutes frequumlent (9 dels nens i nenes tenen epistaxis recurrents)
Eacutes meacutes frequumlent en nens que en nenes
EPISTAXIS ANTERIOR
Epistaxis anterior (plexe de Kiesselbach petits vasos
anastomogravetics escasamentprotegits per la mucosa i clarament exposats a la
desecacioacute i a les agressionsexternes
EPISTAXIS POSTERIOR
Poc frequumlent srsquo origina a les branques posterolaterals
de lrsquo artegraveria esfenopalatina y artegraveries etmoidals
CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)
Cos extrany
Traumatisme extern
Desviament de lrsquo envagrave nasal
Infeccioacute local
Almiddotlegravergia
Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat
Temperatura elevada (congestioacute nasal)
Hipertensioacute arterial
ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS
Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)
Congestioacute venosa per una cardiopatia
Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)
Alteracions de la coagulacioacute
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap
endavantComprimir amb el polze o amb el dit
iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10
minuts
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa
anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute
suaument i comprovar que el sagnat ha parat
Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital
Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute
pediagravetrica
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents
al llarg de la seva vida
EPISTAXIS RECURRENTS
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
CAS CLIacuteNIC
Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al
costat del centre porten una nena sagnant pel nas
Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta
de manera important
CAS CLIacuteNIC
La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang
La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals
destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament
QUEgrave FEM
a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar
b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA
correctes
Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua
Quegrave farem
a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute
digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat
continua
Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un
taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va
comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i
pomada antibiogravetica
TAPONAMENT NASAL ANTERIOR
SINUSITIS
La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals
Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )
SINUS PARANASALS
Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement
tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys
Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)
Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys
SINUS PARANASALS
Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia
Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden
retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave
CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS
Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada
Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta
Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos
La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals
El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu
ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS
Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents
Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)
Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)
DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS
El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic
No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat
El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus
DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL
Hipertrogravefia adenoidea adenitis
Rinnitis almiddotlegravergica
Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals
Cos estrany nasal
Tos ferina
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA
Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3
dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament
inicial
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)
Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies
La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)
La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines
Anafilagravexia o tipus I
bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies
meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea
VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores
(maacutex 500 mg)
No tipus I
Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis
Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea
dues dosis
CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS
Aguda siacutemptomes de lt 30 dies
Subaguda 30 -90 dies
Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un
periacuteode de 12 meses
Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies
ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT
AgudaAtencioacute Primagraveria
Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial
Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial
COMPLICACIONS
bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals
COMPLICACIONS
CAS CLIacuteNIC
Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers
dies febreta de 375ordmC
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns
mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
QUEgrave FEM
a) Li demanem una radiografia de sinus
b) Li demanem un TAC
c) Li donem tractament antibiogravetic
d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el
tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo
exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis
d) El derivo a lrsquo especialista
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
CAS CLIacuteNIC
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no
ha variat
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li donarem levofloxacino
d) El derivo a lrsquo especialista
QUEgrave FEM
El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra
una adenoiditis
Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic
fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia
CAS CLIacuteNIC
Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
CAS CLIacuteNIC
Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal
Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era
dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre
QUEgrave FEM
a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent
b) Li donem tractament antibiogravetic
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de
consciegravencia
CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL
Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia
Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral
OTITIS PEDIAgraveTRICA
1- OTITIS EXTERNA
2- OTITIS MITJANA AGUDA
3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
4- ADENOIDITIS
5- CAS CLIacuteNIC
6- DISCUSSIOacute
OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern
- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT
RETROAURICULAR
- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia
- Banys piscines estiu
- OTITIS EXTERNA DIFUSA
Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA
Staphilococcus Aureus
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no
controlat
- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides
- NO antibiogravetic oral
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
- En cas de no millora
- Introduccioacute pope al CAE
- Necessitat drsquoaspiracioacute
- Maneig del pacient
- immunedeprimit
- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
TIPUS OTITIS MITJANA
- OTITIS MITJANA AGUDA
- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA
exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia
resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos
exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre
MEG)
ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos
OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)
Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any
DOLOR
OTAgraveLGIA
IRRITABILITAT
PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son
OTORREA
SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA
SIGNE DEL TRAGUS
OTITIS EXTERNA
LACTANTS +
SIacuteMPTOMES GENERALS
Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia
SIacuteMPTOMES REGIONALS
Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal
SIacuteMPTOMES LOCALS
Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions
Abombament Timpagravenic Eritema
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era
Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu
Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos
Haemophilus influenzae en 44
Streptococcus pyogenes en 2
Moraxella catarrhalis en 2
Cliacutenica Aguda Otagravelgia o Similars Otoscogravepia Abombament timpagravenic +
Eritema important
Compleix 3 criteris Compleix 2 criteris
OMA probable + Refredat VA Recent OMA confirmada
Otorrea Aguda DESCARTAR OTITIS EXTERNA
Factors de Risc - Nen lt6 mesos - OMA recurrent o recidivant - Antecedents familiars OMA complicada
+
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AGUDA
- Analgegravesics AINES (ibuprofe gt paracetamol) metamizol si dolor
no controlat
- Antibiogravetic Oral nomeacutes en casos de mala evolucioacute en 24-48 hores
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA OTAgraveLGIA + ERITEMA I O ABOMBAMENT TIMPAgraveNIC
- Amoxicillina 80 mgkgdia repartides en tres dosis x 7-10d
- Nens lt2 anys
- Otorrea
- Persistencia cliacutenica gt24-48 hores
- Amoxicillina + Acid Clavulagravemic 80-90mgkgdia repartides en
tres dosis x 7-10 d
- Fracagraves de la Amoxicillina
TRACTAMENT OMA ANTIBIOgraveTIC
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS
- Reservat en pacients de risc
Nens lt2 anys
Otorrea
Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR
Retragraves desenvolupament del llenguatge
AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
MANEIG OMA
OMA ESPORAgraveDICA
OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA de REPETICIOacute recurrent
Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES
Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu
Mastoditis
Vertigen
Paragravelisis Facial
URGEgraveNCIES
Sant Joan de Deacuteu
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
Desaparicioacute del siacutemptomes aguts
- no otagravelgia
- no febre ni MEG
Persistegravencia de la hipocuacutesia
Otoscogravepia residual drsquouna OMA
Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)
Otoscopia
alterada +
Otoscopia
normal +
Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Otoscopia
normal
Otoscopia patoloacutegica
Suacutebita Progresiva
Urgente
HSJD
Preferente Zona
Audiometriacutea
Confirma No Confirma
Intento
solucionar
Si No
Zona
ordinaria
Mejoriacutea Persistencia
Alta
Preferente
HSJD
Control
Zona
Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Caso cliacutenico
Joan tiene 8 antildeos Hasta los 6 no tenia ninguacuten problema ni en la familia ni con sus amigos tampoco en la escuela Desde hace un antildeo los padres notan un cambio el nintildeo no estaacute atento como antes y se enfada a menudo Dice que a veces no oye bien Los padres le llevaron a un centro auditivo para una audiometriacutea que resultoacute normal No presenta ninguna cliacutenica oacutetica y la otoscopia es normal Seguacuten los padres parece que ldquose hace el sordordquo a veces porque muchas veces tambieacuten parece que escucha y entiende sin dificultad
Caso cliacutenico
Se deriva el paciente a su ORL de zona La exploracioacuten ORL es anodinaAudiometriacutea OI normal
OD hipoacusia neurosensorial leve-moderada en frecuencias agudas
Sin indicacioacuten de adaptacioacuten de audio proacutetesisSe decide observacioacuten y control
A los 6 meses nueva audiometria OI hipoacusia leve OD moderada
Diagnoacutestico hipoacusia neurosensorial fluctuante vs progresiva con otoscopia normal
Caso cliacutenico
Se deriva al centro de referencia para iniciar estudio y tratamientoLas pruebas auditivas son tiacutepicas de una hipoacusia neurosensorial fluctuante y progresivaLa anamnesis especifica no revela factores de riesgo geneacuteticos o ambientales Se pide pruebas complementarias analiacutetica completa con perfil de hipoacusia y prueba de imagen (TAC)
En el TAC encontramos una dilatacioacuten del acueducto vestibular bilateral con el resto del sistema cocleo-vestibular normo configurado
Caso Cliacutenico
Caso cliacutenico
Se trata de una malformacioacuten del hueso temporal que causa un aumento de presioacuten endolinfaacutetica en el sistema cocleo vestibular Es de las causas conocidas la mas frecuente de hipoacusia fluctuante progresiva con aparicioacuten en la infanciaTiacutepicamente empeoran tras traumatismos o golpes menores por lo cual se desaconseja deportes de contacto en estos pacientesRequieren tratamiento con audiacutefonos y un control evolutivo estricto50 de los pacientes acaban con una hipoacusia profunda y son tributarios a un implante coclear
EPISTAXIS A PEDIATRIA
Problema que preocupa habitualment als pares
EPISTAXIS A PEDIATRIA
La gran majoria de casos correpon a un problema banal
Eacutes frequumlent (9 dels nens i nenes tenen epistaxis recurrents)
Eacutes meacutes frequumlent en nens que en nenes
EPISTAXIS ANTERIOR
Epistaxis anterior (plexe de Kiesselbach petits vasos
anastomogravetics escasamentprotegits per la mucosa i clarament exposats a la
desecacioacute i a les agressionsexternes
EPISTAXIS POSTERIOR
Poc frequumlent srsquo origina a les branques posterolaterals
de lrsquo artegraveria esfenopalatina y artegraveries etmoidals
CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)
Cos extrany
Traumatisme extern
Desviament de lrsquo envagrave nasal
Infeccioacute local
Almiddotlegravergia
Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat
Temperatura elevada (congestioacute nasal)
Hipertensioacute arterial
ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS
Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)
Congestioacute venosa per una cardiopatia
Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)
Alteracions de la coagulacioacute
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap
endavantComprimir amb el polze o amb el dit
iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10
minuts
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa
anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute
suaument i comprovar que el sagnat ha parat
Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital
Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute
pediagravetrica
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents
al llarg de la seva vida
EPISTAXIS RECURRENTS
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
CAS CLIacuteNIC
Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al
costat del centre porten una nena sagnant pel nas
Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta
de manera important
CAS CLIacuteNIC
La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang
La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals
destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament
QUEgrave FEM
a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar
b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA
correctes
Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua
Quegrave farem
a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute
digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat
continua
Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un
taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va
comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i
pomada antibiogravetica
TAPONAMENT NASAL ANTERIOR
SINUSITIS
La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals
Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )
SINUS PARANASALS
Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement
tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys
Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)
Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys
SINUS PARANASALS
Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia
Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden
retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave
CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS
Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada
Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta
Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos
La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals
El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu
ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS
Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents
Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)
Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)
DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS
El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic
No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat
El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus
DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL
Hipertrogravefia adenoidea adenitis
Rinnitis almiddotlegravergica
Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals
Cos estrany nasal
Tos ferina
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA
Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3
dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament
inicial
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)
Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies
La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)
La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines
Anafilagravexia o tipus I
bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies
meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea
VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores
(maacutex 500 mg)
No tipus I
Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis
Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea
dues dosis
CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS
Aguda siacutemptomes de lt 30 dies
Subaguda 30 -90 dies
Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un
periacuteode de 12 meses
Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies
ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT
AgudaAtencioacute Primagraveria
Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial
Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial
COMPLICACIONS
bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals
COMPLICACIONS
CAS CLIacuteNIC
Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers
dies febreta de 375ordmC
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns
mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
QUEgrave FEM
a) Li demanem una radiografia de sinus
b) Li demanem un TAC
c) Li donem tractament antibiogravetic
d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el
tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo
exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis
d) El derivo a lrsquo especialista
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
CAS CLIacuteNIC
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no
ha variat
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li donarem levofloxacino
d) El derivo a lrsquo especialista
QUEgrave FEM
El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra
una adenoiditis
Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic
fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia
CAS CLIacuteNIC
Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
CAS CLIacuteNIC
Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal
Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era
dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre
QUEgrave FEM
a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent
b) Li donem tractament antibiogravetic
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de
consciegravencia
CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL
Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia
Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral
OTITIS PEDIAgraveTRICA
1- OTITIS EXTERNA
2- OTITIS MITJANA AGUDA
3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
4- ADENOIDITIS
5- CAS CLIacuteNIC
6- DISCUSSIOacute
OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern
- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT
RETROAURICULAR
- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia
- Banys piscines estiu
- OTITIS EXTERNA DIFUSA
Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA
Staphilococcus Aureus
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no
controlat
- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides
- NO antibiogravetic oral
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
- En cas de no millora
- Introduccioacute pope al CAE
- Necessitat drsquoaspiracioacute
- Maneig del pacient
- immunedeprimit
- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
TIPUS OTITIS MITJANA
- OTITIS MITJANA AGUDA
- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA
exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia
resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos
exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre
MEG)
ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos
OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)
Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any
DOLOR
OTAgraveLGIA
IRRITABILITAT
PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son
OTORREA
SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA
SIGNE DEL TRAGUS
OTITIS EXTERNA
LACTANTS +
SIacuteMPTOMES GENERALS
Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia
SIacuteMPTOMES REGIONALS
Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal
SIacuteMPTOMES LOCALS
Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions
Abombament Timpagravenic Eritema
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era
Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu
Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos
Haemophilus influenzae en 44
Streptococcus pyogenes en 2
Moraxella catarrhalis en 2
Cliacutenica Aguda Otagravelgia o Similars Otoscogravepia Abombament timpagravenic +
Eritema important
Compleix 3 criteris Compleix 2 criteris
OMA probable + Refredat VA Recent OMA confirmada
Otorrea Aguda DESCARTAR OTITIS EXTERNA
Factors de Risc - Nen lt6 mesos - OMA recurrent o recidivant - Antecedents familiars OMA complicada
+
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AGUDA
- Analgegravesics AINES (ibuprofe gt paracetamol) metamizol si dolor
no controlat
- Antibiogravetic Oral nomeacutes en casos de mala evolucioacute en 24-48 hores
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA OTAgraveLGIA + ERITEMA I O ABOMBAMENT TIMPAgraveNIC
- Amoxicillina 80 mgkgdia repartides en tres dosis x 7-10d
- Nens lt2 anys
- Otorrea
- Persistencia cliacutenica gt24-48 hores
- Amoxicillina + Acid Clavulagravemic 80-90mgkgdia repartides en
tres dosis x 7-10 d
- Fracagraves de la Amoxicillina
TRACTAMENT OMA ANTIBIOgraveTIC
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS
- Reservat en pacients de risc
Nens lt2 anys
Otorrea
Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR
Retragraves desenvolupament del llenguatge
AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
MANEIG OMA
OMA ESPORAgraveDICA
OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA de REPETICIOacute recurrent
Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES
Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu
Mastoditis
Vertigen
Paragravelisis Facial
URGEgraveNCIES
Sant Joan de Deacuteu
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
Desaparicioacute del siacutemptomes aguts
- no otagravelgia
- no febre ni MEG
Persistegravencia de la hipocuacutesia
Otoscogravepia residual drsquouna OMA
Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Otoscopia
normal
Otoscopia patoloacutegica
Suacutebita Progresiva
Urgente
HSJD
Preferente Zona
Audiometriacutea
Confirma No Confirma
Intento
solucionar
Si No
Zona
ordinaria
Mejoriacutea Persistencia
Alta
Preferente
HSJD
Control
Zona
Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Caso cliacutenico
Joan tiene 8 antildeos Hasta los 6 no tenia ninguacuten problema ni en la familia ni con sus amigos tampoco en la escuela Desde hace un antildeo los padres notan un cambio el nintildeo no estaacute atento como antes y se enfada a menudo Dice que a veces no oye bien Los padres le llevaron a un centro auditivo para una audiometriacutea que resultoacute normal No presenta ninguna cliacutenica oacutetica y la otoscopia es normal Seguacuten los padres parece que ldquose hace el sordordquo a veces porque muchas veces tambieacuten parece que escucha y entiende sin dificultad
Caso cliacutenico
Se deriva el paciente a su ORL de zona La exploracioacuten ORL es anodinaAudiometriacutea OI normal
OD hipoacusia neurosensorial leve-moderada en frecuencias agudas
Sin indicacioacuten de adaptacioacuten de audio proacutetesisSe decide observacioacuten y control
A los 6 meses nueva audiometria OI hipoacusia leve OD moderada
Diagnoacutestico hipoacusia neurosensorial fluctuante vs progresiva con otoscopia normal
Caso cliacutenico
Se deriva al centro de referencia para iniciar estudio y tratamientoLas pruebas auditivas son tiacutepicas de una hipoacusia neurosensorial fluctuante y progresivaLa anamnesis especifica no revela factores de riesgo geneacuteticos o ambientales Se pide pruebas complementarias analiacutetica completa con perfil de hipoacusia y prueba de imagen (TAC)
En el TAC encontramos una dilatacioacuten del acueducto vestibular bilateral con el resto del sistema cocleo-vestibular normo configurado
Caso Cliacutenico
Caso cliacutenico
Se trata de una malformacioacuten del hueso temporal que causa un aumento de presioacuten endolinfaacutetica en el sistema cocleo vestibular Es de las causas conocidas la mas frecuente de hipoacusia fluctuante progresiva con aparicioacuten en la infanciaTiacutepicamente empeoran tras traumatismos o golpes menores por lo cual se desaconseja deportes de contacto en estos pacientesRequieren tratamiento con audiacutefonos y un control evolutivo estricto50 de los pacientes acaban con una hipoacusia profunda y son tributarios a un implante coclear
EPISTAXIS A PEDIATRIA
Problema que preocupa habitualment als pares
EPISTAXIS A PEDIATRIA
La gran majoria de casos correpon a un problema banal
Eacutes frequumlent (9 dels nens i nenes tenen epistaxis recurrents)
Eacutes meacutes frequumlent en nens que en nenes
EPISTAXIS ANTERIOR
Epistaxis anterior (plexe de Kiesselbach petits vasos
anastomogravetics escasamentprotegits per la mucosa i clarament exposats a la
desecacioacute i a les agressionsexternes
EPISTAXIS POSTERIOR
Poc frequumlent srsquo origina a les branques posterolaterals
de lrsquo artegraveria esfenopalatina y artegraveries etmoidals
CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)
Cos extrany
Traumatisme extern
Desviament de lrsquo envagrave nasal
Infeccioacute local
Almiddotlegravergia
Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat
Temperatura elevada (congestioacute nasal)
Hipertensioacute arterial
ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS
Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)
Congestioacute venosa per una cardiopatia
Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)
Alteracions de la coagulacioacute
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap
endavantComprimir amb el polze o amb el dit
iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10
minuts
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa
anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute
suaument i comprovar que el sagnat ha parat
Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital
Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute
pediagravetrica
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents
al llarg de la seva vida
EPISTAXIS RECURRENTS
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
CAS CLIacuteNIC
Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al
costat del centre porten una nena sagnant pel nas
Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta
de manera important
CAS CLIacuteNIC
La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang
La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals
destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament
QUEgrave FEM
a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar
b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA
correctes
Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua
Quegrave farem
a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute
digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat
continua
Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un
taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va
comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i
pomada antibiogravetica
TAPONAMENT NASAL ANTERIOR
SINUSITIS
La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals
Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )
SINUS PARANASALS
Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement
tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys
Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)
Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys
SINUS PARANASALS
Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia
Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden
retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave
CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS
Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada
Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta
Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos
La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals
El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu
ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS
Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents
Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)
Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)
DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS
El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic
No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat
El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus
DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL
Hipertrogravefia adenoidea adenitis
Rinnitis almiddotlegravergica
Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals
Cos estrany nasal
Tos ferina
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA
Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3
dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament
inicial
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)
Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies
La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)
La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines
Anafilagravexia o tipus I
bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies
meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea
VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores
(maacutex 500 mg)
No tipus I
Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis
Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea
dues dosis
CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS
Aguda siacutemptomes de lt 30 dies
Subaguda 30 -90 dies
Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un
periacuteode de 12 meses
Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies
ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT
AgudaAtencioacute Primagraveria
Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial
Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial
COMPLICACIONS
bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals
COMPLICACIONS
CAS CLIacuteNIC
Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers
dies febreta de 375ordmC
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns
mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
QUEgrave FEM
a) Li demanem una radiografia de sinus
b) Li demanem un TAC
c) Li donem tractament antibiogravetic
d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el
tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo
exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis
d) El derivo a lrsquo especialista
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
CAS CLIacuteNIC
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no
ha variat
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li donarem levofloxacino
d) El derivo a lrsquo especialista
QUEgrave FEM
El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra
una adenoiditis
Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic
fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia
CAS CLIacuteNIC
Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
CAS CLIacuteNIC
Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal
Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era
dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre
QUEgrave FEM
a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent
b) Li donem tractament antibiogravetic
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de
consciegravencia
CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL
Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia
Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral
OTITIS PEDIAgraveTRICA
1- OTITIS EXTERNA
2- OTITIS MITJANA AGUDA
3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
4- ADENOIDITIS
5- CAS CLIacuteNIC
6- DISCUSSIOacute
OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern
- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT
RETROAURICULAR
- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia
- Banys piscines estiu
- OTITIS EXTERNA DIFUSA
Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA
Staphilococcus Aureus
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no
controlat
- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides
- NO antibiogravetic oral
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
- En cas de no millora
- Introduccioacute pope al CAE
- Necessitat drsquoaspiracioacute
- Maneig del pacient
- immunedeprimit
- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
TIPUS OTITIS MITJANA
- OTITIS MITJANA AGUDA
- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA
exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia
resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos
exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre
MEG)
ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos
OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)
Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any
DOLOR
OTAgraveLGIA
IRRITABILITAT
PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son
OTORREA
SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA
SIGNE DEL TRAGUS
OTITIS EXTERNA
LACTANTS +
SIacuteMPTOMES GENERALS
Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia
SIacuteMPTOMES REGIONALS
Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal
SIacuteMPTOMES LOCALS
Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions
Abombament Timpagravenic Eritema
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era
Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu
Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos
Haemophilus influenzae en 44
Streptococcus pyogenes en 2
Moraxella catarrhalis en 2
Cliacutenica Aguda Otagravelgia o Similars Otoscogravepia Abombament timpagravenic +
Eritema important
Compleix 3 criteris Compleix 2 criteris
OMA probable + Refredat VA Recent OMA confirmada
Otorrea Aguda DESCARTAR OTITIS EXTERNA
Factors de Risc - Nen lt6 mesos - OMA recurrent o recidivant - Antecedents familiars OMA complicada
+
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AGUDA
- Analgegravesics AINES (ibuprofe gt paracetamol) metamizol si dolor
no controlat
- Antibiogravetic Oral nomeacutes en casos de mala evolucioacute en 24-48 hores
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA OTAgraveLGIA + ERITEMA I O ABOMBAMENT TIMPAgraveNIC
- Amoxicillina 80 mgkgdia repartides en tres dosis x 7-10d
- Nens lt2 anys
- Otorrea
- Persistencia cliacutenica gt24-48 hores
- Amoxicillina + Acid Clavulagravemic 80-90mgkgdia repartides en
tres dosis x 7-10 d
- Fracagraves de la Amoxicillina
TRACTAMENT OMA ANTIBIOgraveTIC
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS
- Reservat en pacients de risc
Nens lt2 anys
Otorrea
Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR
Retragraves desenvolupament del llenguatge
AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
MANEIG OMA
OMA ESPORAgraveDICA
OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA de REPETICIOacute recurrent
Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES
Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu
Mastoditis
Vertigen
Paragravelisis Facial
URGEgraveNCIES
Sant Joan de Deacuteu
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
Desaparicioacute del siacutemptomes aguts
- no otagravelgia
- no febre ni MEG
Persistegravencia de la hipocuacutesia
Otoscogravepia residual drsquouna OMA
Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)
Caso cliacutenico
Joan tiene 8 antildeos Hasta los 6 no tenia ninguacuten problema ni en la familia ni con sus amigos tampoco en la escuela Desde hace un antildeo los padres notan un cambio el nintildeo no estaacute atento como antes y se enfada a menudo Dice que a veces no oye bien Los padres le llevaron a un centro auditivo para una audiometriacutea que resultoacute normal No presenta ninguna cliacutenica oacutetica y la otoscopia es normal Seguacuten los padres parece que ldquose hace el sordordquo a veces porque muchas veces tambieacuten parece que escucha y entiende sin dificultad
Caso cliacutenico
Se deriva el paciente a su ORL de zona La exploracioacuten ORL es anodinaAudiometriacutea OI normal
OD hipoacusia neurosensorial leve-moderada en frecuencias agudas
Sin indicacioacuten de adaptacioacuten de audio proacutetesisSe decide observacioacuten y control
A los 6 meses nueva audiometria OI hipoacusia leve OD moderada
Diagnoacutestico hipoacusia neurosensorial fluctuante vs progresiva con otoscopia normal
Caso cliacutenico
Se deriva al centro de referencia para iniciar estudio y tratamientoLas pruebas auditivas son tiacutepicas de una hipoacusia neurosensorial fluctuante y progresivaLa anamnesis especifica no revela factores de riesgo geneacuteticos o ambientales Se pide pruebas complementarias analiacutetica completa con perfil de hipoacusia y prueba de imagen (TAC)
En el TAC encontramos una dilatacioacuten del acueducto vestibular bilateral con el resto del sistema cocleo-vestibular normo configurado
Caso Cliacutenico
Caso cliacutenico
Se trata de una malformacioacuten del hueso temporal que causa un aumento de presioacuten endolinfaacutetica en el sistema cocleo vestibular Es de las causas conocidas la mas frecuente de hipoacusia fluctuante progresiva con aparicioacuten en la infanciaTiacutepicamente empeoran tras traumatismos o golpes menores por lo cual se desaconseja deportes de contacto en estos pacientesRequieren tratamiento con audiacutefonos y un control evolutivo estricto50 de los pacientes acaban con una hipoacusia profunda y son tributarios a un implante coclear
EPISTAXIS A PEDIATRIA
Problema que preocupa habitualment als pares
EPISTAXIS A PEDIATRIA
La gran majoria de casos correpon a un problema banal
Eacutes frequumlent (9 dels nens i nenes tenen epistaxis recurrents)
Eacutes meacutes frequumlent en nens que en nenes
EPISTAXIS ANTERIOR
Epistaxis anterior (plexe de Kiesselbach petits vasos
anastomogravetics escasamentprotegits per la mucosa i clarament exposats a la
desecacioacute i a les agressionsexternes
EPISTAXIS POSTERIOR
Poc frequumlent srsquo origina a les branques posterolaterals
de lrsquo artegraveria esfenopalatina y artegraveries etmoidals
CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)
Cos extrany
Traumatisme extern
Desviament de lrsquo envagrave nasal
Infeccioacute local
Almiddotlegravergia
Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat
Temperatura elevada (congestioacute nasal)
Hipertensioacute arterial
ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS
Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)
Congestioacute venosa per una cardiopatia
Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)
Alteracions de la coagulacioacute
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap
endavantComprimir amb el polze o amb el dit
iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10
minuts
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa
anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute
suaument i comprovar que el sagnat ha parat
Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital
Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute
pediagravetrica
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents
al llarg de la seva vida
EPISTAXIS RECURRENTS
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
CAS CLIacuteNIC
Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al
costat del centre porten una nena sagnant pel nas
Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta
de manera important
CAS CLIacuteNIC
La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang
La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals
destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament
QUEgrave FEM
a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar
b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA
correctes
Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua
Quegrave farem
a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute
digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat
continua
Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un
taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va
comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i
pomada antibiogravetica
TAPONAMENT NASAL ANTERIOR
SINUSITIS
La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals
Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )
SINUS PARANASALS
Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement
tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys
Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)
Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys
SINUS PARANASALS
Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia
Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden
retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave
CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS
Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada
Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta
Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos
La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals
El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu
ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS
Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents
Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)
Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)
DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS
El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic
No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat
El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus
DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL
Hipertrogravefia adenoidea adenitis
Rinnitis almiddotlegravergica
Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals
Cos estrany nasal
Tos ferina
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA
Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3
dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament
inicial
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)
Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies
La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)
La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines
Anafilagravexia o tipus I
bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies
meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea
VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores
(maacutex 500 mg)
No tipus I
Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis
Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea
dues dosis
CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS
Aguda siacutemptomes de lt 30 dies
Subaguda 30 -90 dies
Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un
periacuteode de 12 meses
Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies
ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT
AgudaAtencioacute Primagraveria
Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial
Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial
COMPLICACIONS
bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals
COMPLICACIONS
CAS CLIacuteNIC
Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers
dies febreta de 375ordmC
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns
mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
QUEgrave FEM
a) Li demanem una radiografia de sinus
b) Li demanem un TAC
c) Li donem tractament antibiogravetic
d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el
tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo
exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis
d) El derivo a lrsquo especialista
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
CAS CLIacuteNIC
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no
ha variat
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li donarem levofloxacino
d) El derivo a lrsquo especialista
QUEgrave FEM
El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra
una adenoiditis
Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic
fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia
CAS CLIacuteNIC
Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
CAS CLIacuteNIC
Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal
Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era
dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre
QUEgrave FEM
a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent
b) Li donem tractament antibiogravetic
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de
consciegravencia
CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL
Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia
Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral
OTITIS PEDIAgraveTRICA
1- OTITIS EXTERNA
2- OTITIS MITJANA AGUDA
3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
4- ADENOIDITIS
5- CAS CLIacuteNIC
6- DISCUSSIOacute
OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern
- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT
RETROAURICULAR
- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia
- Banys piscines estiu
- OTITIS EXTERNA DIFUSA
Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA
Staphilococcus Aureus
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no
controlat
- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides
- NO antibiogravetic oral
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
- En cas de no millora
- Introduccioacute pope al CAE
- Necessitat drsquoaspiracioacute
- Maneig del pacient
- immunedeprimit
- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
TIPUS OTITIS MITJANA
- OTITIS MITJANA AGUDA
- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA
exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia
resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos
exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre
MEG)
ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos
OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)
Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any
DOLOR
OTAgraveLGIA
IRRITABILITAT
PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son
OTORREA
SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA
SIGNE DEL TRAGUS
OTITIS EXTERNA
LACTANTS +
SIacuteMPTOMES GENERALS
Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia
SIacuteMPTOMES REGIONALS
Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal
SIacuteMPTOMES LOCALS
Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions
Abombament Timpagravenic Eritema
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era
Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu
Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos
Haemophilus influenzae en 44
Streptococcus pyogenes en 2
Moraxella catarrhalis en 2
Cliacutenica Aguda Otagravelgia o Similars Otoscogravepia Abombament timpagravenic +
Eritema important
Compleix 3 criteris Compleix 2 criteris
OMA probable + Refredat VA Recent OMA confirmada
Otorrea Aguda DESCARTAR OTITIS EXTERNA
Factors de Risc - Nen lt6 mesos - OMA recurrent o recidivant - Antecedents familiars OMA complicada
+
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AGUDA
- Analgegravesics AINES (ibuprofe gt paracetamol) metamizol si dolor
no controlat
- Antibiogravetic Oral nomeacutes en casos de mala evolucioacute en 24-48 hores
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA OTAgraveLGIA + ERITEMA I O ABOMBAMENT TIMPAgraveNIC
- Amoxicillina 80 mgkgdia repartides en tres dosis x 7-10d
- Nens lt2 anys
- Otorrea
- Persistencia cliacutenica gt24-48 hores
- Amoxicillina + Acid Clavulagravemic 80-90mgkgdia repartides en
tres dosis x 7-10 d
- Fracagraves de la Amoxicillina
TRACTAMENT OMA ANTIBIOgraveTIC
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS
- Reservat en pacients de risc
Nens lt2 anys
Otorrea
Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR
Retragraves desenvolupament del llenguatge
AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
MANEIG OMA
OMA ESPORAgraveDICA
OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA de REPETICIOacute recurrent
Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES
Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu
Mastoditis
Vertigen
Paragravelisis Facial
URGEgraveNCIES
Sant Joan de Deacuteu
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
Desaparicioacute del siacutemptomes aguts
- no otagravelgia
- no febre ni MEG
Persistegravencia de la hipocuacutesia
Otoscogravepia residual drsquouna OMA
Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
Caso cliacutenico
Joan tiene 8 antildeos Hasta los 6 no tenia ninguacuten problema ni en la familia ni con sus amigos tampoco en la escuela Desde hace un antildeo los padres notan un cambio el nintildeo no estaacute atento como antes y se enfada a menudo Dice que a veces no oye bien Los padres le llevaron a un centro auditivo para una audiometriacutea que resultoacute normal No presenta ninguna cliacutenica oacutetica y la otoscopia es normal Seguacuten los padres parece que ldquose hace el sordordquo a veces porque muchas veces tambieacuten parece que escucha y entiende sin dificultad
Caso cliacutenico
Se deriva el paciente a su ORL de zona La exploracioacuten ORL es anodinaAudiometriacutea OI normal
OD hipoacusia neurosensorial leve-moderada en frecuencias agudas
Sin indicacioacuten de adaptacioacuten de audio proacutetesisSe decide observacioacuten y control
A los 6 meses nueva audiometria OI hipoacusia leve OD moderada
Diagnoacutestico hipoacusia neurosensorial fluctuante vs progresiva con otoscopia normal
Caso cliacutenico
Se deriva al centro de referencia para iniciar estudio y tratamientoLas pruebas auditivas son tiacutepicas de una hipoacusia neurosensorial fluctuante y progresivaLa anamnesis especifica no revela factores de riesgo geneacuteticos o ambientales Se pide pruebas complementarias analiacutetica completa con perfil de hipoacusia y prueba de imagen (TAC)
En el TAC encontramos una dilatacioacuten del acueducto vestibular bilateral con el resto del sistema cocleo-vestibular normo configurado
Caso Cliacutenico
Caso cliacutenico
Se trata de una malformacioacuten del hueso temporal que causa un aumento de presioacuten endolinfaacutetica en el sistema cocleo vestibular Es de las causas conocidas la mas frecuente de hipoacusia fluctuante progresiva con aparicioacuten en la infanciaTiacutepicamente empeoran tras traumatismos o golpes menores por lo cual se desaconseja deportes de contacto en estos pacientesRequieren tratamiento con audiacutefonos y un control evolutivo estricto50 de los pacientes acaban con una hipoacusia profunda y son tributarios a un implante coclear
EPISTAXIS A PEDIATRIA
Problema que preocupa habitualment als pares
EPISTAXIS A PEDIATRIA
La gran majoria de casos correpon a un problema banal
Eacutes frequumlent (9 dels nens i nenes tenen epistaxis recurrents)
Eacutes meacutes frequumlent en nens que en nenes
EPISTAXIS ANTERIOR
Epistaxis anterior (plexe de Kiesselbach petits vasos
anastomogravetics escasamentprotegits per la mucosa i clarament exposats a la
desecacioacute i a les agressionsexternes
EPISTAXIS POSTERIOR
Poc frequumlent srsquo origina a les branques posterolaterals
de lrsquo artegraveria esfenopalatina y artegraveries etmoidals
CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)
Cos extrany
Traumatisme extern
Desviament de lrsquo envagrave nasal
Infeccioacute local
Almiddotlegravergia
Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat
Temperatura elevada (congestioacute nasal)
Hipertensioacute arterial
ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS
Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)
Congestioacute venosa per una cardiopatia
Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)
Alteracions de la coagulacioacute
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap
endavantComprimir amb el polze o amb el dit
iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10
minuts
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa
anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute
suaument i comprovar que el sagnat ha parat
Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital
Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute
pediagravetrica
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents
al llarg de la seva vida
EPISTAXIS RECURRENTS
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
CAS CLIacuteNIC
Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al
costat del centre porten una nena sagnant pel nas
Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta
de manera important
CAS CLIacuteNIC
La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang
La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals
destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament
QUEgrave FEM
a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar
b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA
correctes
Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua
Quegrave farem
a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute
digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat
continua
Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un
taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va
comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i
pomada antibiogravetica
TAPONAMENT NASAL ANTERIOR
SINUSITIS
La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals
Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )
SINUS PARANASALS
Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement
tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys
Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)
Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys
SINUS PARANASALS
Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia
Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden
retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave
CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS
Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada
Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta
Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos
La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals
El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu
ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS
Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents
Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)
Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)
DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS
El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic
No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat
El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus
DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL
Hipertrogravefia adenoidea adenitis
Rinnitis almiddotlegravergica
Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals
Cos estrany nasal
Tos ferina
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA
Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3
dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament
inicial
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)
Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies
La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)
La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines
Anafilagravexia o tipus I
bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies
meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea
VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores
(maacutex 500 mg)
No tipus I
Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis
Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea
dues dosis
CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS
Aguda siacutemptomes de lt 30 dies
Subaguda 30 -90 dies
Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un
periacuteode de 12 meses
Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies
ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT
AgudaAtencioacute Primagraveria
Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial
Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial
COMPLICACIONS
bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals
COMPLICACIONS
CAS CLIacuteNIC
Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers
dies febreta de 375ordmC
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns
mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
QUEgrave FEM
a) Li demanem una radiografia de sinus
b) Li demanem un TAC
c) Li donem tractament antibiogravetic
d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el
tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo
exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis
d) El derivo a lrsquo especialista
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
CAS CLIacuteNIC
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no
ha variat
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li donarem levofloxacino
d) El derivo a lrsquo especialista
QUEgrave FEM
El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra
una adenoiditis
Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic
fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia
CAS CLIacuteNIC
Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
CAS CLIacuteNIC
Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal
Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era
dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre
QUEgrave FEM
a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent
b) Li donem tractament antibiogravetic
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de
consciegravencia
CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL
Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia
Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral
OTITIS PEDIAgraveTRICA
1- OTITIS EXTERNA
2- OTITIS MITJANA AGUDA
3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
4- ADENOIDITIS
5- CAS CLIacuteNIC
6- DISCUSSIOacute
OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern
- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT
RETROAURICULAR
- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia
- Banys piscines estiu
- OTITIS EXTERNA DIFUSA
Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA
Staphilococcus Aureus
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no
controlat
- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides
- NO antibiogravetic oral
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
- En cas de no millora
- Introduccioacute pope al CAE
- Necessitat drsquoaspiracioacute
- Maneig del pacient
- immunedeprimit
- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
TIPUS OTITIS MITJANA
- OTITIS MITJANA AGUDA
- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA
exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia
resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos
exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre
MEG)
ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos
OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)
Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any
DOLOR
OTAgraveLGIA
IRRITABILITAT
PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son
OTORREA
SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA
SIGNE DEL TRAGUS
OTITIS EXTERNA
LACTANTS +
SIacuteMPTOMES GENERALS
Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia
SIacuteMPTOMES REGIONALS
Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal
SIacuteMPTOMES LOCALS
Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions
Abombament Timpagravenic Eritema
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era
Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu
Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos
Haemophilus influenzae en 44
Streptococcus pyogenes en 2
Moraxella catarrhalis en 2
Cliacutenica Aguda Otagravelgia o Similars Otoscogravepia Abombament timpagravenic +
Eritema important
Compleix 3 criteris Compleix 2 criteris
OMA probable + Refredat VA Recent OMA confirmada
Otorrea Aguda DESCARTAR OTITIS EXTERNA
Factors de Risc - Nen lt6 mesos - OMA recurrent o recidivant - Antecedents familiars OMA complicada
+
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AGUDA
- Analgegravesics AINES (ibuprofe gt paracetamol) metamizol si dolor
no controlat
- Antibiogravetic Oral nomeacutes en casos de mala evolucioacute en 24-48 hores
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA OTAgraveLGIA + ERITEMA I O ABOMBAMENT TIMPAgraveNIC
- Amoxicillina 80 mgkgdia repartides en tres dosis x 7-10d
- Nens lt2 anys
- Otorrea
- Persistencia cliacutenica gt24-48 hores
- Amoxicillina + Acid Clavulagravemic 80-90mgkgdia repartides en
tres dosis x 7-10 d
- Fracagraves de la Amoxicillina
TRACTAMENT OMA ANTIBIOgraveTIC
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS
- Reservat en pacients de risc
Nens lt2 anys
Otorrea
Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR
Retragraves desenvolupament del llenguatge
AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
MANEIG OMA
OMA ESPORAgraveDICA
OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA de REPETICIOacute recurrent
Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES
Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu
Mastoditis
Vertigen
Paragravelisis Facial
URGEgraveNCIES
Sant Joan de Deacuteu
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
Desaparicioacute del siacutemptomes aguts
- no otagravelgia
- no febre ni MEG
Persistegravencia de la hipocuacutesia
Otoscogravepia residual drsquouna OMA
Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
Caso cliacutenico
Se deriva el paciente a su ORL de zona La exploracioacuten ORL es anodinaAudiometriacutea OI normal
OD hipoacusia neurosensorial leve-moderada en frecuencias agudas
Sin indicacioacuten de adaptacioacuten de audio proacutetesisSe decide observacioacuten y control
A los 6 meses nueva audiometria OI hipoacusia leve OD moderada
Diagnoacutestico hipoacusia neurosensorial fluctuante vs progresiva con otoscopia normal
Caso cliacutenico
Se deriva al centro de referencia para iniciar estudio y tratamientoLas pruebas auditivas son tiacutepicas de una hipoacusia neurosensorial fluctuante y progresivaLa anamnesis especifica no revela factores de riesgo geneacuteticos o ambientales Se pide pruebas complementarias analiacutetica completa con perfil de hipoacusia y prueba de imagen (TAC)
En el TAC encontramos una dilatacioacuten del acueducto vestibular bilateral con el resto del sistema cocleo-vestibular normo configurado
Caso Cliacutenico
Caso cliacutenico
Se trata de una malformacioacuten del hueso temporal que causa un aumento de presioacuten endolinfaacutetica en el sistema cocleo vestibular Es de las causas conocidas la mas frecuente de hipoacusia fluctuante progresiva con aparicioacuten en la infanciaTiacutepicamente empeoran tras traumatismos o golpes menores por lo cual se desaconseja deportes de contacto en estos pacientesRequieren tratamiento con audiacutefonos y un control evolutivo estricto50 de los pacientes acaban con una hipoacusia profunda y son tributarios a un implante coclear
EPISTAXIS A PEDIATRIA
Problema que preocupa habitualment als pares
EPISTAXIS A PEDIATRIA
La gran majoria de casos correpon a un problema banal
Eacutes frequumlent (9 dels nens i nenes tenen epistaxis recurrents)
Eacutes meacutes frequumlent en nens que en nenes
EPISTAXIS ANTERIOR
Epistaxis anterior (plexe de Kiesselbach petits vasos
anastomogravetics escasamentprotegits per la mucosa i clarament exposats a la
desecacioacute i a les agressionsexternes
EPISTAXIS POSTERIOR
Poc frequumlent srsquo origina a les branques posterolaterals
de lrsquo artegraveria esfenopalatina y artegraveries etmoidals
CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)
Cos extrany
Traumatisme extern
Desviament de lrsquo envagrave nasal
Infeccioacute local
Almiddotlegravergia
Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat
Temperatura elevada (congestioacute nasal)
Hipertensioacute arterial
ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS
Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)
Congestioacute venosa per una cardiopatia
Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)
Alteracions de la coagulacioacute
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap
endavantComprimir amb el polze o amb el dit
iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10
minuts
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa
anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute
suaument i comprovar que el sagnat ha parat
Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital
Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute
pediagravetrica
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents
al llarg de la seva vida
EPISTAXIS RECURRENTS
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
CAS CLIacuteNIC
Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al
costat del centre porten una nena sagnant pel nas
Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta
de manera important
CAS CLIacuteNIC
La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang
La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals
destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament
QUEgrave FEM
a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar
b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA
correctes
Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua
Quegrave farem
a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute
digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat
continua
Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un
taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va
comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i
pomada antibiogravetica
TAPONAMENT NASAL ANTERIOR
SINUSITIS
La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals
Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )
SINUS PARANASALS
Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement
tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys
Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)
Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys
SINUS PARANASALS
Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia
Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden
retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave
CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS
Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada
Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta
Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos
La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals
El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu
ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS
Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents
Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)
Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)
DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS
El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic
No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat
El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus
DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL
Hipertrogravefia adenoidea adenitis
Rinnitis almiddotlegravergica
Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals
Cos estrany nasal
Tos ferina
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA
Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3
dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament
inicial
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)
Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies
La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)
La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines
Anafilagravexia o tipus I
bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies
meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea
VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores
(maacutex 500 mg)
No tipus I
Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis
Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea
dues dosis
CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS
Aguda siacutemptomes de lt 30 dies
Subaguda 30 -90 dies
Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un
periacuteode de 12 meses
Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies
ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT
AgudaAtencioacute Primagraveria
Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial
Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial
COMPLICACIONS
bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals
COMPLICACIONS
CAS CLIacuteNIC
Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers
dies febreta de 375ordmC
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns
mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
QUEgrave FEM
a) Li demanem una radiografia de sinus
b) Li demanem un TAC
c) Li donem tractament antibiogravetic
d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el
tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo
exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis
d) El derivo a lrsquo especialista
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
CAS CLIacuteNIC
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no
ha variat
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li donarem levofloxacino
d) El derivo a lrsquo especialista
QUEgrave FEM
El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra
una adenoiditis
Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic
fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia
CAS CLIacuteNIC
Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
CAS CLIacuteNIC
Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal
Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era
dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre
QUEgrave FEM
a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent
b) Li donem tractament antibiogravetic
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de
consciegravencia
CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL
Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia
Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral
OTITIS PEDIAgraveTRICA
1- OTITIS EXTERNA
2- OTITIS MITJANA AGUDA
3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
4- ADENOIDITIS
5- CAS CLIacuteNIC
6- DISCUSSIOacute
OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern
- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT
RETROAURICULAR
- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia
- Banys piscines estiu
- OTITIS EXTERNA DIFUSA
Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA
Staphilococcus Aureus
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no
controlat
- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides
- NO antibiogravetic oral
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
- En cas de no millora
- Introduccioacute pope al CAE
- Necessitat drsquoaspiracioacute
- Maneig del pacient
- immunedeprimit
- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
TIPUS OTITIS MITJANA
- OTITIS MITJANA AGUDA
- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA
exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia
resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos
exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre
MEG)
ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos
OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)
Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any
DOLOR
OTAgraveLGIA
IRRITABILITAT
PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son
OTORREA
SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA
SIGNE DEL TRAGUS
OTITIS EXTERNA
LACTANTS +
SIacuteMPTOMES GENERALS
Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia
SIacuteMPTOMES REGIONALS
Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal
SIacuteMPTOMES LOCALS
Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions
Abombament Timpagravenic Eritema
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era
Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu
Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos
Haemophilus influenzae en 44
Streptococcus pyogenes en 2
Moraxella catarrhalis en 2
Cliacutenica Aguda Otagravelgia o Similars Otoscogravepia Abombament timpagravenic +
Eritema important
Compleix 3 criteris Compleix 2 criteris
OMA probable + Refredat VA Recent OMA confirmada
Otorrea Aguda DESCARTAR OTITIS EXTERNA
Factors de Risc - Nen lt6 mesos - OMA recurrent o recidivant - Antecedents familiars OMA complicada
+
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AGUDA
- Analgegravesics AINES (ibuprofe gt paracetamol) metamizol si dolor
no controlat
- Antibiogravetic Oral nomeacutes en casos de mala evolucioacute en 24-48 hores
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA OTAgraveLGIA + ERITEMA I O ABOMBAMENT TIMPAgraveNIC
- Amoxicillina 80 mgkgdia repartides en tres dosis x 7-10d
- Nens lt2 anys
- Otorrea
- Persistencia cliacutenica gt24-48 hores
- Amoxicillina + Acid Clavulagravemic 80-90mgkgdia repartides en
tres dosis x 7-10 d
- Fracagraves de la Amoxicillina
TRACTAMENT OMA ANTIBIOgraveTIC
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS
- Reservat en pacients de risc
Nens lt2 anys
Otorrea
Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR
Retragraves desenvolupament del llenguatge
AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
MANEIG OMA
OMA ESPORAgraveDICA
OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA de REPETICIOacute recurrent
Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES
Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu
Mastoditis
Vertigen
Paragravelisis Facial
URGEgraveNCIES
Sant Joan de Deacuteu
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
Desaparicioacute del siacutemptomes aguts
- no otagravelgia
- no febre ni MEG
Persistegravencia de la hipocuacutesia
Otoscogravepia residual drsquouna OMA
Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
Caso cliacutenico
Se deriva al centro de referencia para iniciar estudio y tratamientoLas pruebas auditivas son tiacutepicas de una hipoacusia neurosensorial fluctuante y progresivaLa anamnesis especifica no revela factores de riesgo geneacuteticos o ambientales Se pide pruebas complementarias analiacutetica completa con perfil de hipoacusia y prueba de imagen (TAC)
En el TAC encontramos una dilatacioacuten del acueducto vestibular bilateral con el resto del sistema cocleo-vestibular normo configurado
Caso Cliacutenico
Caso cliacutenico
Se trata de una malformacioacuten del hueso temporal que causa un aumento de presioacuten endolinfaacutetica en el sistema cocleo vestibular Es de las causas conocidas la mas frecuente de hipoacusia fluctuante progresiva con aparicioacuten en la infanciaTiacutepicamente empeoran tras traumatismos o golpes menores por lo cual se desaconseja deportes de contacto en estos pacientesRequieren tratamiento con audiacutefonos y un control evolutivo estricto50 de los pacientes acaban con una hipoacusia profunda y son tributarios a un implante coclear
EPISTAXIS A PEDIATRIA
Problema que preocupa habitualment als pares
EPISTAXIS A PEDIATRIA
La gran majoria de casos correpon a un problema banal
Eacutes frequumlent (9 dels nens i nenes tenen epistaxis recurrents)
Eacutes meacutes frequumlent en nens que en nenes
EPISTAXIS ANTERIOR
Epistaxis anterior (plexe de Kiesselbach petits vasos
anastomogravetics escasamentprotegits per la mucosa i clarament exposats a la
desecacioacute i a les agressionsexternes
EPISTAXIS POSTERIOR
Poc frequumlent srsquo origina a les branques posterolaterals
de lrsquo artegraveria esfenopalatina y artegraveries etmoidals
CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)
Cos extrany
Traumatisme extern
Desviament de lrsquo envagrave nasal
Infeccioacute local
Almiddotlegravergia
Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat
Temperatura elevada (congestioacute nasal)
Hipertensioacute arterial
ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS
Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)
Congestioacute venosa per una cardiopatia
Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)
Alteracions de la coagulacioacute
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap
endavantComprimir amb el polze o amb el dit
iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10
minuts
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa
anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute
suaument i comprovar que el sagnat ha parat
Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital
Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute
pediagravetrica
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents
al llarg de la seva vida
EPISTAXIS RECURRENTS
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
CAS CLIacuteNIC
Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al
costat del centre porten una nena sagnant pel nas
Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta
de manera important
CAS CLIacuteNIC
La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang
La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals
destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament
QUEgrave FEM
a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar
b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA
correctes
Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua
Quegrave farem
a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute
digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat
continua
Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un
taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va
comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i
pomada antibiogravetica
TAPONAMENT NASAL ANTERIOR
SINUSITIS
La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals
Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )
SINUS PARANASALS
Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement
tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys
Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)
Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys
SINUS PARANASALS
Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia
Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden
retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave
CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS
Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada
Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta
Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos
La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals
El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu
ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS
Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents
Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)
Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)
DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS
El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic
No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat
El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus
DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL
Hipertrogravefia adenoidea adenitis
Rinnitis almiddotlegravergica
Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals
Cos estrany nasal
Tos ferina
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA
Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3
dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament
inicial
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)
Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies
La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)
La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines
Anafilagravexia o tipus I
bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies
meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea
VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores
(maacutex 500 mg)
No tipus I
Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis
Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea
dues dosis
CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS
Aguda siacutemptomes de lt 30 dies
Subaguda 30 -90 dies
Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un
periacuteode de 12 meses
Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies
ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT
AgudaAtencioacute Primagraveria
Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial
Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial
COMPLICACIONS
bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals
COMPLICACIONS
CAS CLIacuteNIC
Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers
dies febreta de 375ordmC
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns
mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
QUEgrave FEM
a) Li demanem una radiografia de sinus
b) Li demanem un TAC
c) Li donem tractament antibiogravetic
d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el
tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo
exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis
d) El derivo a lrsquo especialista
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
CAS CLIacuteNIC
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no
ha variat
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li donarem levofloxacino
d) El derivo a lrsquo especialista
QUEgrave FEM
El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra
una adenoiditis
Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic
fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia
CAS CLIacuteNIC
Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
CAS CLIacuteNIC
Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal
Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era
dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre
QUEgrave FEM
a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent
b) Li donem tractament antibiogravetic
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de
consciegravencia
CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL
Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia
Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral
OTITIS PEDIAgraveTRICA
1- OTITIS EXTERNA
2- OTITIS MITJANA AGUDA
3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
4- ADENOIDITIS
5- CAS CLIacuteNIC
6- DISCUSSIOacute
OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern
- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT
RETROAURICULAR
- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia
- Banys piscines estiu
- OTITIS EXTERNA DIFUSA
Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA
Staphilococcus Aureus
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no
controlat
- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides
- NO antibiogravetic oral
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
- En cas de no millora
- Introduccioacute pope al CAE
- Necessitat drsquoaspiracioacute
- Maneig del pacient
- immunedeprimit
- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
TIPUS OTITIS MITJANA
- OTITIS MITJANA AGUDA
- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA
exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia
resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos
exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre
MEG)
ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos
OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)
Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any
DOLOR
OTAgraveLGIA
IRRITABILITAT
PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son
OTORREA
SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA
SIGNE DEL TRAGUS
OTITIS EXTERNA
LACTANTS +
SIacuteMPTOMES GENERALS
Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia
SIacuteMPTOMES REGIONALS
Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal
SIacuteMPTOMES LOCALS
Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions
Abombament Timpagravenic Eritema
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era
Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu
Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos
Haemophilus influenzae en 44
Streptococcus pyogenes en 2
Moraxella catarrhalis en 2
Cliacutenica Aguda Otagravelgia o Similars Otoscogravepia Abombament timpagravenic +
Eritema important
Compleix 3 criteris Compleix 2 criteris
OMA probable + Refredat VA Recent OMA confirmada
Otorrea Aguda DESCARTAR OTITIS EXTERNA
Factors de Risc - Nen lt6 mesos - OMA recurrent o recidivant - Antecedents familiars OMA complicada
+
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AGUDA
- Analgegravesics AINES (ibuprofe gt paracetamol) metamizol si dolor
no controlat
- Antibiogravetic Oral nomeacutes en casos de mala evolucioacute en 24-48 hores
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA OTAgraveLGIA + ERITEMA I O ABOMBAMENT TIMPAgraveNIC
- Amoxicillina 80 mgkgdia repartides en tres dosis x 7-10d
- Nens lt2 anys
- Otorrea
- Persistencia cliacutenica gt24-48 hores
- Amoxicillina + Acid Clavulagravemic 80-90mgkgdia repartides en
tres dosis x 7-10 d
- Fracagraves de la Amoxicillina
TRACTAMENT OMA ANTIBIOgraveTIC
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS
- Reservat en pacients de risc
Nens lt2 anys
Otorrea
Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR
Retragraves desenvolupament del llenguatge
AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
MANEIG OMA
OMA ESPORAgraveDICA
OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA de REPETICIOacute recurrent
Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES
Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu
Mastoditis
Vertigen
Paragravelisis Facial
URGEgraveNCIES
Sant Joan de Deacuteu
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
Desaparicioacute del siacutemptomes aguts
- no otagravelgia
- no febre ni MEG
Persistegravencia de la hipocuacutesia
Otoscogravepia residual drsquouna OMA
Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
Caso Cliacutenico
Caso cliacutenico
Se trata de una malformacioacuten del hueso temporal que causa un aumento de presioacuten endolinfaacutetica en el sistema cocleo vestibular Es de las causas conocidas la mas frecuente de hipoacusia fluctuante progresiva con aparicioacuten en la infanciaTiacutepicamente empeoran tras traumatismos o golpes menores por lo cual se desaconseja deportes de contacto en estos pacientesRequieren tratamiento con audiacutefonos y un control evolutivo estricto50 de los pacientes acaban con una hipoacusia profunda y son tributarios a un implante coclear
EPISTAXIS A PEDIATRIA
Problema que preocupa habitualment als pares
EPISTAXIS A PEDIATRIA
La gran majoria de casos correpon a un problema banal
Eacutes frequumlent (9 dels nens i nenes tenen epistaxis recurrents)
Eacutes meacutes frequumlent en nens que en nenes
EPISTAXIS ANTERIOR
Epistaxis anterior (plexe de Kiesselbach petits vasos
anastomogravetics escasamentprotegits per la mucosa i clarament exposats a la
desecacioacute i a les agressionsexternes
EPISTAXIS POSTERIOR
Poc frequumlent srsquo origina a les branques posterolaterals
de lrsquo artegraveria esfenopalatina y artegraveries etmoidals
CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)
Cos extrany
Traumatisme extern
Desviament de lrsquo envagrave nasal
Infeccioacute local
Almiddotlegravergia
Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat
Temperatura elevada (congestioacute nasal)
Hipertensioacute arterial
ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS
Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)
Congestioacute venosa per una cardiopatia
Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)
Alteracions de la coagulacioacute
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap
endavantComprimir amb el polze o amb el dit
iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10
minuts
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa
anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute
suaument i comprovar que el sagnat ha parat
Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital
Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute
pediagravetrica
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents
al llarg de la seva vida
EPISTAXIS RECURRENTS
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
CAS CLIacuteNIC
Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al
costat del centre porten una nena sagnant pel nas
Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta
de manera important
CAS CLIacuteNIC
La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang
La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals
destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament
QUEgrave FEM
a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar
b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA
correctes
Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua
Quegrave farem
a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute
digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat
continua
Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un
taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va
comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i
pomada antibiogravetica
TAPONAMENT NASAL ANTERIOR
SINUSITIS
La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals
Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )
SINUS PARANASALS
Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement
tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys
Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)
Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys
SINUS PARANASALS
Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia
Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden
retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave
CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS
Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada
Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta
Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos
La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals
El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu
ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS
Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents
Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)
Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)
DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS
El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic
No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat
El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus
DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL
Hipertrogravefia adenoidea adenitis
Rinnitis almiddotlegravergica
Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals
Cos estrany nasal
Tos ferina
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA
Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3
dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament
inicial
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)
Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies
La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)
La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines
Anafilagravexia o tipus I
bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies
meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea
VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores
(maacutex 500 mg)
No tipus I
Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis
Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea
dues dosis
CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS
Aguda siacutemptomes de lt 30 dies
Subaguda 30 -90 dies
Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un
periacuteode de 12 meses
Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies
ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT
AgudaAtencioacute Primagraveria
Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial
Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial
COMPLICACIONS
bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals
COMPLICACIONS
CAS CLIacuteNIC
Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers
dies febreta de 375ordmC
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns
mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
QUEgrave FEM
a) Li demanem una radiografia de sinus
b) Li demanem un TAC
c) Li donem tractament antibiogravetic
d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el
tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo
exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis
d) El derivo a lrsquo especialista
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
CAS CLIacuteNIC
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no
ha variat
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li donarem levofloxacino
d) El derivo a lrsquo especialista
QUEgrave FEM
El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra
una adenoiditis
Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic
fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia
CAS CLIacuteNIC
Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
CAS CLIacuteNIC
Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal
Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era
dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre
QUEgrave FEM
a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent
b) Li donem tractament antibiogravetic
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de
consciegravencia
CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL
Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia
Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral
OTITIS PEDIAgraveTRICA
1- OTITIS EXTERNA
2- OTITIS MITJANA AGUDA
3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
4- ADENOIDITIS
5- CAS CLIacuteNIC
6- DISCUSSIOacute
OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern
- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT
RETROAURICULAR
- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia
- Banys piscines estiu
- OTITIS EXTERNA DIFUSA
Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA
Staphilococcus Aureus
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no
controlat
- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides
- NO antibiogravetic oral
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
- En cas de no millora
- Introduccioacute pope al CAE
- Necessitat drsquoaspiracioacute
- Maneig del pacient
- immunedeprimit
- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
TIPUS OTITIS MITJANA
- OTITIS MITJANA AGUDA
- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA
exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia
resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos
exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre
MEG)
ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos
OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)
Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any
DOLOR
OTAgraveLGIA
IRRITABILITAT
PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son
OTORREA
SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA
SIGNE DEL TRAGUS
OTITIS EXTERNA
LACTANTS +
SIacuteMPTOMES GENERALS
Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia
SIacuteMPTOMES REGIONALS
Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal
SIacuteMPTOMES LOCALS
Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions
Abombament Timpagravenic Eritema
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era
Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu
Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos
Haemophilus influenzae en 44
Streptococcus pyogenes en 2
Moraxella catarrhalis en 2
Cliacutenica Aguda Otagravelgia o Similars Otoscogravepia Abombament timpagravenic +
Eritema important
Compleix 3 criteris Compleix 2 criteris
OMA probable + Refredat VA Recent OMA confirmada
Otorrea Aguda DESCARTAR OTITIS EXTERNA
Factors de Risc - Nen lt6 mesos - OMA recurrent o recidivant - Antecedents familiars OMA complicada
+
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AGUDA
- Analgegravesics AINES (ibuprofe gt paracetamol) metamizol si dolor
no controlat
- Antibiogravetic Oral nomeacutes en casos de mala evolucioacute en 24-48 hores
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA OTAgraveLGIA + ERITEMA I O ABOMBAMENT TIMPAgraveNIC
- Amoxicillina 80 mgkgdia repartides en tres dosis x 7-10d
- Nens lt2 anys
- Otorrea
- Persistencia cliacutenica gt24-48 hores
- Amoxicillina + Acid Clavulagravemic 80-90mgkgdia repartides en
tres dosis x 7-10 d
- Fracagraves de la Amoxicillina
TRACTAMENT OMA ANTIBIOgraveTIC
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS
- Reservat en pacients de risc
Nens lt2 anys
Otorrea
Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR
Retragraves desenvolupament del llenguatge
AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
MANEIG OMA
OMA ESPORAgraveDICA
OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA de REPETICIOacute recurrent
Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES
Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu
Mastoditis
Vertigen
Paragravelisis Facial
URGEgraveNCIES
Sant Joan de Deacuteu
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
Desaparicioacute del siacutemptomes aguts
- no otagravelgia
- no febre ni MEG
Persistegravencia de la hipocuacutesia
Otoscogravepia residual drsquouna OMA
Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
Caso cliacutenico
Se trata de una malformacioacuten del hueso temporal que causa un aumento de presioacuten endolinfaacutetica en el sistema cocleo vestibular Es de las causas conocidas la mas frecuente de hipoacusia fluctuante progresiva con aparicioacuten en la infanciaTiacutepicamente empeoran tras traumatismos o golpes menores por lo cual se desaconseja deportes de contacto en estos pacientesRequieren tratamiento con audiacutefonos y un control evolutivo estricto50 de los pacientes acaban con una hipoacusia profunda y son tributarios a un implante coclear
EPISTAXIS A PEDIATRIA
Problema que preocupa habitualment als pares
EPISTAXIS A PEDIATRIA
La gran majoria de casos correpon a un problema banal
Eacutes frequumlent (9 dels nens i nenes tenen epistaxis recurrents)
Eacutes meacutes frequumlent en nens que en nenes
EPISTAXIS ANTERIOR
Epistaxis anterior (plexe de Kiesselbach petits vasos
anastomogravetics escasamentprotegits per la mucosa i clarament exposats a la
desecacioacute i a les agressionsexternes
EPISTAXIS POSTERIOR
Poc frequumlent srsquo origina a les branques posterolaterals
de lrsquo artegraveria esfenopalatina y artegraveries etmoidals
CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)
Cos extrany
Traumatisme extern
Desviament de lrsquo envagrave nasal
Infeccioacute local
Almiddotlegravergia
Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat
Temperatura elevada (congestioacute nasal)
Hipertensioacute arterial
ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS
Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)
Congestioacute venosa per una cardiopatia
Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)
Alteracions de la coagulacioacute
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap
endavantComprimir amb el polze o amb el dit
iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10
minuts
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa
anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute
suaument i comprovar que el sagnat ha parat
Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital
Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute
pediagravetrica
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents
al llarg de la seva vida
EPISTAXIS RECURRENTS
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
CAS CLIacuteNIC
Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al
costat del centre porten una nena sagnant pel nas
Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta
de manera important
CAS CLIacuteNIC
La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang
La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals
destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament
QUEgrave FEM
a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar
b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA
correctes
Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua
Quegrave farem
a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute
digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat
continua
Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un
taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va
comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i
pomada antibiogravetica
TAPONAMENT NASAL ANTERIOR
SINUSITIS
La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals
Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )
SINUS PARANASALS
Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement
tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys
Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)
Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys
SINUS PARANASALS
Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia
Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden
retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave
CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS
Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada
Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta
Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos
La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals
El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu
ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS
Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents
Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)
Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)
DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS
El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic
No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat
El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus
DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL
Hipertrogravefia adenoidea adenitis
Rinnitis almiddotlegravergica
Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals
Cos estrany nasal
Tos ferina
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA
Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3
dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament
inicial
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)
Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies
La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)
La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines
Anafilagravexia o tipus I
bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies
meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea
VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores
(maacutex 500 mg)
No tipus I
Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis
Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea
dues dosis
CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS
Aguda siacutemptomes de lt 30 dies
Subaguda 30 -90 dies
Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un
periacuteode de 12 meses
Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies
ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT
AgudaAtencioacute Primagraveria
Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial
Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial
COMPLICACIONS
bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals
COMPLICACIONS
CAS CLIacuteNIC
Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers
dies febreta de 375ordmC
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns
mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
QUEgrave FEM
a) Li demanem una radiografia de sinus
b) Li demanem un TAC
c) Li donem tractament antibiogravetic
d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el
tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo
exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis
d) El derivo a lrsquo especialista
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
CAS CLIacuteNIC
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no
ha variat
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li donarem levofloxacino
d) El derivo a lrsquo especialista
QUEgrave FEM
El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra
una adenoiditis
Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic
fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia
CAS CLIacuteNIC
Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
CAS CLIacuteNIC
Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal
Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era
dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre
QUEgrave FEM
a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent
b) Li donem tractament antibiogravetic
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de
consciegravencia
CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL
Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia
Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral
OTITIS PEDIAgraveTRICA
1- OTITIS EXTERNA
2- OTITIS MITJANA AGUDA
3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
4- ADENOIDITIS
5- CAS CLIacuteNIC
6- DISCUSSIOacute
OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern
- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT
RETROAURICULAR
- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia
- Banys piscines estiu
- OTITIS EXTERNA DIFUSA
Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA
Staphilococcus Aureus
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no
controlat
- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides
- NO antibiogravetic oral
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
- En cas de no millora
- Introduccioacute pope al CAE
- Necessitat drsquoaspiracioacute
- Maneig del pacient
- immunedeprimit
- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
TIPUS OTITIS MITJANA
- OTITIS MITJANA AGUDA
- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA
exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia
resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos
exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre
MEG)
ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos
OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)
Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any
DOLOR
OTAgraveLGIA
IRRITABILITAT
PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son
OTORREA
SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA
SIGNE DEL TRAGUS
OTITIS EXTERNA
LACTANTS +
SIacuteMPTOMES GENERALS
Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia
SIacuteMPTOMES REGIONALS
Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal
SIacuteMPTOMES LOCALS
Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions
Abombament Timpagravenic Eritema
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era
Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu
Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos
Haemophilus influenzae en 44
Streptococcus pyogenes en 2
Moraxella catarrhalis en 2
Cliacutenica Aguda Otagravelgia o Similars Otoscogravepia Abombament timpagravenic +
Eritema important
Compleix 3 criteris Compleix 2 criteris
OMA probable + Refredat VA Recent OMA confirmada
Otorrea Aguda DESCARTAR OTITIS EXTERNA
Factors de Risc - Nen lt6 mesos - OMA recurrent o recidivant - Antecedents familiars OMA complicada
+
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AGUDA
- Analgegravesics AINES (ibuprofe gt paracetamol) metamizol si dolor
no controlat
- Antibiogravetic Oral nomeacutes en casos de mala evolucioacute en 24-48 hores
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA OTAgraveLGIA + ERITEMA I O ABOMBAMENT TIMPAgraveNIC
- Amoxicillina 80 mgkgdia repartides en tres dosis x 7-10d
- Nens lt2 anys
- Otorrea
- Persistencia cliacutenica gt24-48 hores
- Amoxicillina + Acid Clavulagravemic 80-90mgkgdia repartides en
tres dosis x 7-10 d
- Fracagraves de la Amoxicillina
TRACTAMENT OMA ANTIBIOgraveTIC
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS
- Reservat en pacients de risc
Nens lt2 anys
Otorrea
Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR
Retragraves desenvolupament del llenguatge
AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
MANEIG OMA
OMA ESPORAgraveDICA
OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA de REPETICIOacute recurrent
Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES
Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu
Mastoditis
Vertigen
Paragravelisis Facial
URGEgraveNCIES
Sant Joan de Deacuteu
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
Desaparicioacute del siacutemptomes aguts
- no otagravelgia
- no febre ni MEG
Persistegravencia de la hipocuacutesia
Otoscogravepia residual drsquouna OMA
Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
EPISTAXIS A PEDIATRIA
Problema que preocupa habitualment als pares
EPISTAXIS A PEDIATRIA
La gran majoria de casos correpon a un problema banal
Eacutes frequumlent (9 dels nens i nenes tenen epistaxis recurrents)
Eacutes meacutes frequumlent en nens que en nenes
EPISTAXIS ANTERIOR
Epistaxis anterior (plexe de Kiesselbach petits vasos
anastomogravetics escasamentprotegits per la mucosa i clarament exposats a la
desecacioacute i a les agressionsexternes
EPISTAXIS POSTERIOR
Poc frequumlent srsquo origina a les branques posterolaterals
de lrsquo artegraveria esfenopalatina y artegraveries etmoidals
CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)
Cos extrany
Traumatisme extern
Desviament de lrsquo envagrave nasal
Infeccioacute local
Almiddotlegravergia
Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat
Temperatura elevada (congestioacute nasal)
Hipertensioacute arterial
ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS
Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)
Congestioacute venosa per una cardiopatia
Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)
Alteracions de la coagulacioacute
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap
endavantComprimir amb el polze o amb el dit
iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10
minuts
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa
anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute
suaument i comprovar que el sagnat ha parat
Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital
Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute
pediagravetrica
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents
al llarg de la seva vida
EPISTAXIS RECURRENTS
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
CAS CLIacuteNIC
Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al
costat del centre porten una nena sagnant pel nas
Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta
de manera important
CAS CLIacuteNIC
La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang
La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals
destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament
QUEgrave FEM
a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar
b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA
correctes
Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua
Quegrave farem
a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute
digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat
continua
Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un
taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va
comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i
pomada antibiogravetica
TAPONAMENT NASAL ANTERIOR
SINUSITIS
La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals
Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )
SINUS PARANASALS
Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement
tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys
Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)
Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys
SINUS PARANASALS
Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia
Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden
retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave
CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS
Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada
Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta
Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos
La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals
El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu
ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS
Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents
Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)
Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)
DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS
El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic
No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat
El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus
DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL
Hipertrogravefia adenoidea adenitis
Rinnitis almiddotlegravergica
Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals
Cos estrany nasal
Tos ferina
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA
Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3
dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament
inicial
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)
Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies
La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)
La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines
Anafilagravexia o tipus I
bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies
meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea
VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores
(maacutex 500 mg)
No tipus I
Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis
Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea
dues dosis
CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS
Aguda siacutemptomes de lt 30 dies
Subaguda 30 -90 dies
Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un
periacuteode de 12 meses
Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies
ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT
AgudaAtencioacute Primagraveria
Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial
Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial
COMPLICACIONS
bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals
COMPLICACIONS
CAS CLIacuteNIC
Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers
dies febreta de 375ordmC
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns
mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
QUEgrave FEM
a) Li demanem una radiografia de sinus
b) Li demanem un TAC
c) Li donem tractament antibiogravetic
d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el
tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo
exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis
d) El derivo a lrsquo especialista
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
CAS CLIacuteNIC
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no
ha variat
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li donarem levofloxacino
d) El derivo a lrsquo especialista
QUEgrave FEM
El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra
una adenoiditis
Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic
fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia
CAS CLIacuteNIC
Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
CAS CLIacuteNIC
Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal
Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era
dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre
QUEgrave FEM
a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent
b) Li donem tractament antibiogravetic
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de
consciegravencia
CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL
Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia
Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral
OTITIS PEDIAgraveTRICA
1- OTITIS EXTERNA
2- OTITIS MITJANA AGUDA
3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
4- ADENOIDITIS
5- CAS CLIacuteNIC
6- DISCUSSIOacute
OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern
- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT
RETROAURICULAR
- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia
- Banys piscines estiu
- OTITIS EXTERNA DIFUSA
Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA
Staphilococcus Aureus
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no
controlat
- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides
- NO antibiogravetic oral
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
- En cas de no millora
- Introduccioacute pope al CAE
- Necessitat drsquoaspiracioacute
- Maneig del pacient
- immunedeprimit
- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
TIPUS OTITIS MITJANA
- OTITIS MITJANA AGUDA
- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA
exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia
resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos
exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre
MEG)
ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos
OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)
Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any
DOLOR
OTAgraveLGIA
IRRITABILITAT
PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son
OTORREA
SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA
SIGNE DEL TRAGUS
OTITIS EXTERNA
LACTANTS +
SIacuteMPTOMES GENERALS
Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia
SIacuteMPTOMES REGIONALS
Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal
SIacuteMPTOMES LOCALS
Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions
Abombament Timpagravenic Eritema
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era
Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu
Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos
Haemophilus influenzae en 44
Streptococcus pyogenes en 2
Moraxella catarrhalis en 2
Cliacutenica Aguda Otagravelgia o Similars Otoscogravepia Abombament timpagravenic +
Eritema important
Compleix 3 criteris Compleix 2 criteris
OMA probable + Refredat VA Recent OMA confirmada
Otorrea Aguda DESCARTAR OTITIS EXTERNA
Factors de Risc - Nen lt6 mesos - OMA recurrent o recidivant - Antecedents familiars OMA complicada
+
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AGUDA
- Analgegravesics AINES (ibuprofe gt paracetamol) metamizol si dolor
no controlat
- Antibiogravetic Oral nomeacutes en casos de mala evolucioacute en 24-48 hores
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA OTAgraveLGIA + ERITEMA I O ABOMBAMENT TIMPAgraveNIC
- Amoxicillina 80 mgkgdia repartides en tres dosis x 7-10d
- Nens lt2 anys
- Otorrea
- Persistencia cliacutenica gt24-48 hores
- Amoxicillina + Acid Clavulagravemic 80-90mgkgdia repartides en
tres dosis x 7-10 d
- Fracagraves de la Amoxicillina
TRACTAMENT OMA ANTIBIOgraveTIC
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS
- Reservat en pacients de risc
Nens lt2 anys
Otorrea
Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR
Retragraves desenvolupament del llenguatge
AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
MANEIG OMA
OMA ESPORAgraveDICA
OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA de REPETICIOacute recurrent
Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES
Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu
Mastoditis
Vertigen
Paragravelisis Facial
URGEgraveNCIES
Sant Joan de Deacuteu
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
Desaparicioacute del siacutemptomes aguts
- no otagravelgia
- no febre ni MEG
Persistegravencia de la hipocuacutesia
Otoscogravepia residual drsquouna OMA
Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
EPISTAXIS A PEDIATRIA
La gran majoria de casos correpon a un problema banal
Eacutes frequumlent (9 dels nens i nenes tenen epistaxis recurrents)
Eacutes meacutes frequumlent en nens que en nenes
EPISTAXIS ANTERIOR
Epistaxis anterior (plexe de Kiesselbach petits vasos
anastomogravetics escasamentprotegits per la mucosa i clarament exposats a la
desecacioacute i a les agressionsexternes
EPISTAXIS POSTERIOR
Poc frequumlent srsquo origina a les branques posterolaterals
de lrsquo artegraveria esfenopalatina y artegraveries etmoidals
CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)
Cos extrany
Traumatisme extern
Desviament de lrsquo envagrave nasal
Infeccioacute local
Almiddotlegravergia
Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat
Temperatura elevada (congestioacute nasal)
Hipertensioacute arterial
ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS
Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)
Congestioacute venosa per una cardiopatia
Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)
Alteracions de la coagulacioacute
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap
endavantComprimir amb el polze o amb el dit
iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10
minuts
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa
anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute
suaument i comprovar que el sagnat ha parat
Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital
Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute
pediagravetrica
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents
al llarg de la seva vida
EPISTAXIS RECURRENTS
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
CAS CLIacuteNIC
Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al
costat del centre porten una nena sagnant pel nas
Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta
de manera important
CAS CLIacuteNIC
La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang
La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals
destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament
QUEgrave FEM
a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar
b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA
correctes
Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua
Quegrave farem
a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute
digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat
continua
Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un
taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va
comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i
pomada antibiogravetica
TAPONAMENT NASAL ANTERIOR
SINUSITIS
La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals
Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )
SINUS PARANASALS
Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement
tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys
Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)
Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys
SINUS PARANASALS
Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia
Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden
retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave
CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS
Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada
Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta
Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos
La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals
El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu
ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS
Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents
Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)
Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)
DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS
El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic
No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat
El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus
DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL
Hipertrogravefia adenoidea adenitis
Rinnitis almiddotlegravergica
Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals
Cos estrany nasal
Tos ferina
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA
Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3
dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament
inicial
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)
Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies
La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)
La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines
Anafilagravexia o tipus I
bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies
meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea
VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores
(maacutex 500 mg)
No tipus I
Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis
Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea
dues dosis
CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS
Aguda siacutemptomes de lt 30 dies
Subaguda 30 -90 dies
Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un
periacuteode de 12 meses
Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies
ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT
AgudaAtencioacute Primagraveria
Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial
Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial
COMPLICACIONS
bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals
COMPLICACIONS
CAS CLIacuteNIC
Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers
dies febreta de 375ordmC
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns
mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
QUEgrave FEM
a) Li demanem una radiografia de sinus
b) Li demanem un TAC
c) Li donem tractament antibiogravetic
d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el
tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo
exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis
d) El derivo a lrsquo especialista
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
CAS CLIacuteNIC
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no
ha variat
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li donarem levofloxacino
d) El derivo a lrsquo especialista
QUEgrave FEM
El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra
una adenoiditis
Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic
fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia
CAS CLIacuteNIC
Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
CAS CLIacuteNIC
Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal
Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era
dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre
QUEgrave FEM
a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent
b) Li donem tractament antibiogravetic
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de
consciegravencia
CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL
Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia
Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral
OTITIS PEDIAgraveTRICA
1- OTITIS EXTERNA
2- OTITIS MITJANA AGUDA
3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
4- ADENOIDITIS
5- CAS CLIacuteNIC
6- DISCUSSIOacute
OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern
- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT
RETROAURICULAR
- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia
- Banys piscines estiu
- OTITIS EXTERNA DIFUSA
Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA
Staphilococcus Aureus
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no
controlat
- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides
- NO antibiogravetic oral
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
- En cas de no millora
- Introduccioacute pope al CAE
- Necessitat drsquoaspiracioacute
- Maneig del pacient
- immunedeprimit
- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
TIPUS OTITIS MITJANA
- OTITIS MITJANA AGUDA
- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA
exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia
resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos
exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre
MEG)
ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos
OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)
Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any
DOLOR
OTAgraveLGIA
IRRITABILITAT
PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son
OTORREA
SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA
SIGNE DEL TRAGUS
OTITIS EXTERNA
LACTANTS +
SIacuteMPTOMES GENERALS
Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia
SIacuteMPTOMES REGIONALS
Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal
SIacuteMPTOMES LOCALS
Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions
Abombament Timpagravenic Eritema
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era
Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu
Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos
Haemophilus influenzae en 44
Streptococcus pyogenes en 2
Moraxella catarrhalis en 2
Cliacutenica Aguda Otagravelgia o Similars Otoscogravepia Abombament timpagravenic +
Eritema important
Compleix 3 criteris Compleix 2 criteris
OMA probable + Refredat VA Recent OMA confirmada
Otorrea Aguda DESCARTAR OTITIS EXTERNA
Factors de Risc - Nen lt6 mesos - OMA recurrent o recidivant - Antecedents familiars OMA complicada
+
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AGUDA
- Analgegravesics AINES (ibuprofe gt paracetamol) metamizol si dolor
no controlat
- Antibiogravetic Oral nomeacutes en casos de mala evolucioacute en 24-48 hores
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA OTAgraveLGIA + ERITEMA I O ABOMBAMENT TIMPAgraveNIC
- Amoxicillina 80 mgkgdia repartides en tres dosis x 7-10d
- Nens lt2 anys
- Otorrea
- Persistencia cliacutenica gt24-48 hores
- Amoxicillina + Acid Clavulagravemic 80-90mgkgdia repartides en
tres dosis x 7-10 d
- Fracagraves de la Amoxicillina
TRACTAMENT OMA ANTIBIOgraveTIC
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS
- Reservat en pacients de risc
Nens lt2 anys
Otorrea
Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR
Retragraves desenvolupament del llenguatge
AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
MANEIG OMA
OMA ESPORAgraveDICA
OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA de REPETICIOacute recurrent
Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES
Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu
Mastoditis
Vertigen
Paragravelisis Facial
URGEgraveNCIES
Sant Joan de Deacuteu
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
Desaparicioacute del siacutemptomes aguts
- no otagravelgia
- no febre ni MEG
Persistegravencia de la hipocuacutesia
Otoscogravepia residual drsquouna OMA
Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
EPISTAXIS ANTERIOR
Epistaxis anterior (plexe de Kiesselbach petits vasos
anastomogravetics escasamentprotegits per la mucosa i clarament exposats a la
desecacioacute i a les agressionsexternes
EPISTAXIS POSTERIOR
Poc frequumlent srsquo origina a les branques posterolaterals
de lrsquo artegraveria esfenopalatina y artegraveries etmoidals
CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)
Cos extrany
Traumatisme extern
Desviament de lrsquo envagrave nasal
Infeccioacute local
Almiddotlegravergia
Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat
Temperatura elevada (congestioacute nasal)
Hipertensioacute arterial
ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS
Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)
Congestioacute venosa per una cardiopatia
Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)
Alteracions de la coagulacioacute
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap
endavantComprimir amb el polze o amb el dit
iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10
minuts
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa
anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute
suaument i comprovar que el sagnat ha parat
Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital
Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute
pediagravetrica
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents
al llarg de la seva vida
EPISTAXIS RECURRENTS
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
CAS CLIacuteNIC
Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al
costat del centre porten una nena sagnant pel nas
Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta
de manera important
CAS CLIacuteNIC
La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang
La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals
destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament
QUEgrave FEM
a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar
b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA
correctes
Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua
Quegrave farem
a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute
digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat
continua
Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un
taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va
comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i
pomada antibiogravetica
TAPONAMENT NASAL ANTERIOR
SINUSITIS
La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals
Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )
SINUS PARANASALS
Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement
tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys
Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)
Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys
SINUS PARANASALS
Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia
Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden
retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave
CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS
Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada
Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta
Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos
La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals
El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu
ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS
Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents
Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)
Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)
DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS
El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic
No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat
El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus
DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL
Hipertrogravefia adenoidea adenitis
Rinnitis almiddotlegravergica
Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals
Cos estrany nasal
Tos ferina
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA
Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3
dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament
inicial
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)
Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies
La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)
La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines
Anafilagravexia o tipus I
bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies
meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea
VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores
(maacutex 500 mg)
No tipus I
Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis
Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea
dues dosis
CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS
Aguda siacutemptomes de lt 30 dies
Subaguda 30 -90 dies
Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un
periacuteode de 12 meses
Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies
ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT
AgudaAtencioacute Primagraveria
Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial
Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial
COMPLICACIONS
bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals
COMPLICACIONS
CAS CLIacuteNIC
Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers
dies febreta de 375ordmC
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns
mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
QUEgrave FEM
a) Li demanem una radiografia de sinus
b) Li demanem un TAC
c) Li donem tractament antibiogravetic
d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el
tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo
exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis
d) El derivo a lrsquo especialista
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
CAS CLIacuteNIC
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no
ha variat
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li donarem levofloxacino
d) El derivo a lrsquo especialista
QUEgrave FEM
El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra
una adenoiditis
Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic
fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia
CAS CLIacuteNIC
Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
CAS CLIacuteNIC
Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal
Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era
dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre
QUEgrave FEM
a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent
b) Li donem tractament antibiogravetic
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de
consciegravencia
CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL
Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia
Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral
OTITIS PEDIAgraveTRICA
1- OTITIS EXTERNA
2- OTITIS MITJANA AGUDA
3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
4- ADENOIDITIS
5- CAS CLIacuteNIC
6- DISCUSSIOacute
OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern
- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT
RETROAURICULAR
- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia
- Banys piscines estiu
- OTITIS EXTERNA DIFUSA
Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA
Staphilococcus Aureus
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no
controlat
- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides
- NO antibiogravetic oral
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
- En cas de no millora
- Introduccioacute pope al CAE
- Necessitat drsquoaspiracioacute
- Maneig del pacient
- immunedeprimit
- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
TIPUS OTITIS MITJANA
- OTITIS MITJANA AGUDA
- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA
exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia
resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos
exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre
MEG)
ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos
OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)
Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any
DOLOR
OTAgraveLGIA
IRRITABILITAT
PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son
OTORREA
SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA
SIGNE DEL TRAGUS
OTITIS EXTERNA
LACTANTS +
SIacuteMPTOMES GENERALS
Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia
SIacuteMPTOMES REGIONALS
Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal
SIacuteMPTOMES LOCALS
Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions
Abombament Timpagravenic Eritema
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era
Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu
Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos
Haemophilus influenzae en 44
Streptococcus pyogenes en 2
Moraxella catarrhalis en 2
Cliacutenica Aguda Otagravelgia o Similars Otoscogravepia Abombament timpagravenic +
Eritema important
Compleix 3 criteris Compleix 2 criteris
OMA probable + Refredat VA Recent OMA confirmada
Otorrea Aguda DESCARTAR OTITIS EXTERNA
Factors de Risc - Nen lt6 mesos - OMA recurrent o recidivant - Antecedents familiars OMA complicada
+
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AGUDA
- Analgegravesics AINES (ibuprofe gt paracetamol) metamizol si dolor
no controlat
- Antibiogravetic Oral nomeacutes en casos de mala evolucioacute en 24-48 hores
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA OTAgraveLGIA + ERITEMA I O ABOMBAMENT TIMPAgraveNIC
- Amoxicillina 80 mgkgdia repartides en tres dosis x 7-10d
- Nens lt2 anys
- Otorrea
- Persistencia cliacutenica gt24-48 hores
- Amoxicillina + Acid Clavulagravemic 80-90mgkgdia repartides en
tres dosis x 7-10 d
- Fracagraves de la Amoxicillina
TRACTAMENT OMA ANTIBIOgraveTIC
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS
- Reservat en pacients de risc
Nens lt2 anys
Otorrea
Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR
Retragraves desenvolupament del llenguatge
AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
MANEIG OMA
OMA ESPORAgraveDICA
OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA de REPETICIOacute recurrent
Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES
Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu
Mastoditis
Vertigen
Paragravelisis Facial
URGEgraveNCIES
Sant Joan de Deacuteu
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
Desaparicioacute del siacutemptomes aguts
- no otagravelgia
- no febre ni MEG
Persistegravencia de la hipocuacutesia
Otoscogravepia residual drsquouna OMA
Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
EPISTAXIS POSTERIOR
Poc frequumlent srsquo origina a les branques posterolaterals
de lrsquo artegraveria esfenopalatina y artegraveries etmoidals
CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)
Cos extrany
Traumatisme extern
Desviament de lrsquo envagrave nasal
Infeccioacute local
Almiddotlegravergia
Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat
Temperatura elevada (congestioacute nasal)
Hipertensioacute arterial
ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS
Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)
Congestioacute venosa per una cardiopatia
Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)
Alteracions de la coagulacioacute
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap
endavantComprimir amb el polze o amb el dit
iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10
minuts
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa
anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute
suaument i comprovar que el sagnat ha parat
Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital
Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute
pediagravetrica
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents
al llarg de la seva vida
EPISTAXIS RECURRENTS
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
CAS CLIacuteNIC
Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al
costat del centre porten una nena sagnant pel nas
Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta
de manera important
CAS CLIacuteNIC
La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang
La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals
destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament
QUEgrave FEM
a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar
b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA
correctes
Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua
Quegrave farem
a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute
digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat
continua
Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un
taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va
comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i
pomada antibiogravetica
TAPONAMENT NASAL ANTERIOR
SINUSITIS
La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals
Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )
SINUS PARANASALS
Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement
tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys
Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)
Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys
SINUS PARANASALS
Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia
Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden
retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave
CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS
Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada
Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta
Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos
La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals
El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu
ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS
Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents
Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)
Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)
DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS
El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic
No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat
El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus
DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL
Hipertrogravefia adenoidea adenitis
Rinnitis almiddotlegravergica
Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals
Cos estrany nasal
Tos ferina
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA
Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3
dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament
inicial
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)
Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies
La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)
La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines
Anafilagravexia o tipus I
bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies
meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea
VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores
(maacutex 500 mg)
No tipus I
Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis
Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea
dues dosis
CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS
Aguda siacutemptomes de lt 30 dies
Subaguda 30 -90 dies
Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un
periacuteode de 12 meses
Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies
ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT
AgudaAtencioacute Primagraveria
Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial
Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial
COMPLICACIONS
bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals
COMPLICACIONS
CAS CLIacuteNIC
Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers
dies febreta de 375ordmC
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns
mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
QUEgrave FEM
a) Li demanem una radiografia de sinus
b) Li demanem un TAC
c) Li donem tractament antibiogravetic
d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el
tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo
exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis
d) El derivo a lrsquo especialista
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
CAS CLIacuteNIC
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no
ha variat
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li donarem levofloxacino
d) El derivo a lrsquo especialista
QUEgrave FEM
El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra
una adenoiditis
Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic
fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia
CAS CLIacuteNIC
Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
CAS CLIacuteNIC
Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal
Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era
dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre
QUEgrave FEM
a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent
b) Li donem tractament antibiogravetic
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de
consciegravencia
CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL
Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia
Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral
OTITIS PEDIAgraveTRICA
1- OTITIS EXTERNA
2- OTITIS MITJANA AGUDA
3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
4- ADENOIDITIS
5- CAS CLIacuteNIC
6- DISCUSSIOacute
OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern
- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT
RETROAURICULAR
- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia
- Banys piscines estiu
- OTITIS EXTERNA DIFUSA
Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA
Staphilococcus Aureus
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no
controlat
- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides
- NO antibiogravetic oral
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
- En cas de no millora
- Introduccioacute pope al CAE
- Necessitat drsquoaspiracioacute
- Maneig del pacient
- immunedeprimit
- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
TIPUS OTITIS MITJANA
- OTITIS MITJANA AGUDA
- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA
exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia
resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos
exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre
MEG)
ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos
OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)
Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any
DOLOR
OTAgraveLGIA
IRRITABILITAT
PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son
OTORREA
SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA
SIGNE DEL TRAGUS
OTITIS EXTERNA
LACTANTS +
SIacuteMPTOMES GENERALS
Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia
SIacuteMPTOMES REGIONALS
Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal
SIacuteMPTOMES LOCALS
Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions
Abombament Timpagravenic Eritema
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era
Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu
Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos
Haemophilus influenzae en 44
Streptococcus pyogenes en 2
Moraxella catarrhalis en 2
Cliacutenica Aguda Otagravelgia o Similars Otoscogravepia Abombament timpagravenic +
Eritema important
Compleix 3 criteris Compleix 2 criteris
OMA probable + Refredat VA Recent OMA confirmada
Otorrea Aguda DESCARTAR OTITIS EXTERNA
Factors de Risc - Nen lt6 mesos - OMA recurrent o recidivant - Antecedents familiars OMA complicada
+
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AGUDA
- Analgegravesics AINES (ibuprofe gt paracetamol) metamizol si dolor
no controlat
- Antibiogravetic Oral nomeacutes en casos de mala evolucioacute en 24-48 hores
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA OTAgraveLGIA + ERITEMA I O ABOMBAMENT TIMPAgraveNIC
- Amoxicillina 80 mgkgdia repartides en tres dosis x 7-10d
- Nens lt2 anys
- Otorrea
- Persistencia cliacutenica gt24-48 hores
- Amoxicillina + Acid Clavulagravemic 80-90mgkgdia repartides en
tres dosis x 7-10 d
- Fracagraves de la Amoxicillina
TRACTAMENT OMA ANTIBIOgraveTIC
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS
- Reservat en pacients de risc
Nens lt2 anys
Otorrea
Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR
Retragraves desenvolupament del llenguatge
AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
MANEIG OMA
OMA ESPORAgraveDICA
OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA de REPETICIOacute recurrent
Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES
Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu
Mastoditis
Vertigen
Paragravelisis Facial
URGEgraveNCIES
Sant Joan de Deacuteu
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
Desaparicioacute del siacutemptomes aguts
- no otagravelgia
- no febre ni MEG
Persistegravencia de la hipocuacutesia
Otoscogravepia residual drsquouna OMA
Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)
Cos extrany
Traumatisme extern
Desviament de lrsquo envagrave nasal
Infeccioacute local
Almiddotlegravergia
Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat
Temperatura elevada (congestioacute nasal)
Hipertensioacute arterial
ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS
Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)
Congestioacute venosa per una cardiopatia
Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)
Alteracions de la coagulacioacute
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap
endavantComprimir amb el polze o amb el dit
iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10
minuts
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa
anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute
suaument i comprovar que el sagnat ha parat
Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital
Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute
pediagravetrica
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents
al llarg de la seva vida
EPISTAXIS RECURRENTS
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
CAS CLIacuteNIC
Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al
costat del centre porten una nena sagnant pel nas
Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta
de manera important
CAS CLIacuteNIC
La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang
La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals
destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament
QUEgrave FEM
a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar
b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA
correctes
Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua
Quegrave farem
a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute
digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat
continua
Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un
taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va
comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i
pomada antibiogravetica
TAPONAMENT NASAL ANTERIOR
SINUSITIS
La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals
Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )
SINUS PARANASALS
Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement
tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys
Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)
Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys
SINUS PARANASALS
Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia
Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden
retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave
CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS
Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada
Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta
Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos
La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals
El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu
ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS
Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents
Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)
Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)
DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS
El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic
No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat
El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus
DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL
Hipertrogravefia adenoidea adenitis
Rinnitis almiddotlegravergica
Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals
Cos estrany nasal
Tos ferina
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA
Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3
dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament
inicial
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)
Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies
La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)
La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines
Anafilagravexia o tipus I
bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies
meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea
VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores
(maacutex 500 mg)
No tipus I
Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis
Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea
dues dosis
CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS
Aguda siacutemptomes de lt 30 dies
Subaguda 30 -90 dies
Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un
periacuteode de 12 meses
Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies
ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT
AgudaAtencioacute Primagraveria
Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial
Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial
COMPLICACIONS
bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals
COMPLICACIONS
CAS CLIacuteNIC
Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers
dies febreta de 375ordmC
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns
mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
QUEgrave FEM
a) Li demanem una radiografia de sinus
b) Li demanem un TAC
c) Li donem tractament antibiogravetic
d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el
tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo
exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis
d) El derivo a lrsquo especialista
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
CAS CLIacuteNIC
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no
ha variat
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li donarem levofloxacino
d) El derivo a lrsquo especialista
QUEgrave FEM
El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra
una adenoiditis
Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic
fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia
CAS CLIacuteNIC
Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
CAS CLIacuteNIC
Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal
Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era
dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre
QUEgrave FEM
a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent
b) Li donem tractament antibiogravetic
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de
consciegravencia
CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL
Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia
Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral
OTITIS PEDIAgraveTRICA
1- OTITIS EXTERNA
2- OTITIS MITJANA AGUDA
3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
4- ADENOIDITIS
5- CAS CLIacuteNIC
6- DISCUSSIOacute
OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern
- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT
RETROAURICULAR
- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia
- Banys piscines estiu
- OTITIS EXTERNA DIFUSA
Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA
Staphilococcus Aureus
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no
controlat
- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides
- NO antibiogravetic oral
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
- En cas de no millora
- Introduccioacute pope al CAE
- Necessitat drsquoaspiracioacute
- Maneig del pacient
- immunedeprimit
- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
TIPUS OTITIS MITJANA
- OTITIS MITJANA AGUDA
- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA
exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia
resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos
exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre
MEG)
ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos
OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)
Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any
DOLOR
OTAgraveLGIA
IRRITABILITAT
PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son
OTORREA
SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA
SIGNE DEL TRAGUS
OTITIS EXTERNA
LACTANTS +
SIacuteMPTOMES GENERALS
Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia
SIacuteMPTOMES REGIONALS
Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal
SIacuteMPTOMES LOCALS
Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions
Abombament Timpagravenic Eritema
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era
Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu
Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos
Haemophilus influenzae en 44
Streptococcus pyogenes en 2
Moraxella catarrhalis en 2
Cliacutenica Aguda Otagravelgia o Similars Otoscogravepia Abombament timpagravenic +
Eritema important
Compleix 3 criteris Compleix 2 criteris
OMA probable + Refredat VA Recent OMA confirmada
Otorrea Aguda DESCARTAR OTITIS EXTERNA
Factors de Risc - Nen lt6 mesos - OMA recurrent o recidivant - Antecedents familiars OMA complicada
+
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AGUDA
- Analgegravesics AINES (ibuprofe gt paracetamol) metamizol si dolor
no controlat
- Antibiogravetic Oral nomeacutes en casos de mala evolucioacute en 24-48 hores
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA OTAgraveLGIA + ERITEMA I O ABOMBAMENT TIMPAgraveNIC
- Amoxicillina 80 mgkgdia repartides en tres dosis x 7-10d
- Nens lt2 anys
- Otorrea
- Persistencia cliacutenica gt24-48 hores
- Amoxicillina + Acid Clavulagravemic 80-90mgkgdia repartides en
tres dosis x 7-10 d
- Fracagraves de la Amoxicillina
TRACTAMENT OMA ANTIBIOgraveTIC
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS
- Reservat en pacients de risc
Nens lt2 anys
Otorrea
Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR
Retragraves desenvolupament del llenguatge
AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
MANEIG OMA
OMA ESPORAgraveDICA
OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA de REPETICIOacute recurrent
Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES
Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu
Mastoditis
Vertigen
Paragravelisis Facial
URGEgraveNCIES
Sant Joan de Deacuteu
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
Desaparicioacute del siacutemptomes aguts
- no otagravelgia
- no febre ni MEG
Persistegravencia de la hipocuacutesia
Otoscogravepia residual drsquouna OMA
Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS
Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)
Congestioacute venosa per una cardiopatia
Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)
Alteracions de la coagulacioacute
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap
endavantComprimir amb el polze o amb el dit
iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10
minuts
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa
anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute
suaument i comprovar que el sagnat ha parat
Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital
Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute
pediagravetrica
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents
al llarg de la seva vida
EPISTAXIS RECURRENTS
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
CAS CLIacuteNIC
Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al
costat del centre porten una nena sagnant pel nas
Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta
de manera important
CAS CLIacuteNIC
La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang
La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals
destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament
QUEgrave FEM
a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar
b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA
correctes
Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua
Quegrave farem
a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute
digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat
continua
Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un
taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va
comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i
pomada antibiogravetica
TAPONAMENT NASAL ANTERIOR
SINUSITIS
La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals
Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )
SINUS PARANASALS
Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement
tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys
Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)
Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys
SINUS PARANASALS
Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia
Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden
retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave
CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS
Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada
Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta
Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos
La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals
El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu
ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS
Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents
Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)
Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)
DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS
El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic
No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat
El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus
DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL
Hipertrogravefia adenoidea adenitis
Rinnitis almiddotlegravergica
Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals
Cos estrany nasal
Tos ferina
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA
Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3
dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament
inicial
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)
Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies
La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)
La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines
Anafilagravexia o tipus I
bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies
meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea
VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores
(maacutex 500 mg)
No tipus I
Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis
Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea
dues dosis
CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS
Aguda siacutemptomes de lt 30 dies
Subaguda 30 -90 dies
Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un
periacuteode de 12 meses
Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies
ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT
AgudaAtencioacute Primagraveria
Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial
Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial
COMPLICACIONS
bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals
COMPLICACIONS
CAS CLIacuteNIC
Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers
dies febreta de 375ordmC
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns
mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
QUEgrave FEM
a) Li demanem una radiografia de sinus
b) Li demanem un TAC
c) Li donem tractament antibiogravetic
d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el
tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo
exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis
d) El derivo a lrsquo especialista
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
CAS CLIacuteNIC
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no
ha variat
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li donarem levofloxacino
d) El derivo a lrsquo especialista
QUEgrave FEM
El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra
una adenoiditis
Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic
fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia
CAS CLIacuteNIC
Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
CAS CLIacuteNIC
Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal
Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era
dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre
QUEgrave FEM
a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent
b) Li donem tractament antibiogravetic
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de
consciegravencia
CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL
Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia
Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral
OTITIS PEDIAgraveTRICA
1- OTITIS EXTERNA
2- OTITIS MITJANA AGUDA
3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
4- ADENOIDITIS
5- CAS CLIacuteNIC
6- DISCUSSIOacute
OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern
- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT
RETROAURICULAR
- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia
- Banys piscines estiu
- OTITIS EXTERNA DIFUSA
Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA
Staphilococcus Aureus
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no
controlat
- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides
- NO antibiogravetic oral
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
- En cas de no millora
- Introduccioacute pope al CAE
- Necessitat drsquoaspiracioacute
- Maneig del pacient
- immunedeprimit
- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
TIPUS OTITIS MITJANA
- OTITIS MITJANA AGUDA
- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA
exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia
resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos
exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre
MEG)
ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos
OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)
Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any
DOLOR
OTAgraveLGIA
IRRITABILITAT
PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son
OTORREA
SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA
SIGNE DEL TRAGUS
OTITIS EXTERNA
LACTANTS +
SIacuteMPTOMES GENERALS
Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia
SIacuteMPTOMES REGIONALS
Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal
SIacuteMPTOMES LOCALS
Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions
Abombament Timpagravenic Eritema
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era
Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu
Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos
Haemophilus influenzae en 44
Streptococcus pyogenes en 2
Moraxella catarrhalis en 2
Cliacutenica Aguda Otagravelgia o Similars Otoscogravepia Abombament timpagravenic +
Eritema important
Compleix 3 criteris Compleix 2 criteris
OMA probable + Refredat VA Recent OMA confirmada
Otorrea Aguda DESCARTAR OTITIS EXTERNA
Factors de Risc - Nen lt6 mesos - OMA recurrent o recidivant - Antecedents familiars OMA complicada
+
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AGUDA
- Analgegravesics AINES (ibuprofe gt paracetamol) metamizol si dolor
no controlat
- Antibiogravetic Oral nomeacutes en casos de mala evolucioacute en 24-48 hores
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA OTAgraveLGIA + ERITEMA I O ABOMBAMENT TIMPAgraveNIC
- Amoxicillina 80 mgkgdia repartides en tres dosis x 7-10d
- Nens lt2 anys
- Otorrea
- Persistencia cliacutenica gt24-48 hores
- Amoxicillina + Acid Clavulagravemic 80-90mgkgdia repartides en
tres dosis x 7-10 d
- Fracagraves de la Amoxicillina
TRACTAMENT OMA ANTIBIOgraveTIC
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS
- Reservat en pacients de risc
Nens lt2 anys
Otorrea
Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR
Retragraves desenvolupament del llenguatge
AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
MANEIG OMA
OMA ESPORAgraveDICA
OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA de REPETICIOacute recurrent
Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES
Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu
Mastoditis
Vertigen
Paragravelisis Facial
URGEgraveNCIES
Sant Joan de Deacuteu
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
Desaparicioacute del siacutemptomes aguts
- no otagravelgia
- no febre ni MEG
Persistegravencia de la hipocuacutesia
Otoscogravepia residual drsquouna OMA
Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap
endavantComprimir amb el polze o amb el dit
iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10
minuts
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa
anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute
suaument i comprovar que el sagnat ha parat
Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital
Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute
pediagravetrica
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents
al llarg de la seva vida
EPISTAXIS RECURRENTS
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
CAS CLIacuteNIC
Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al
costat del centre porten una nena sagnant pel nas
Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta
de manera important
CAS CLIacuteNIC
La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang
La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals
destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament
QUEgrave FEM
a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar
b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA
correctes
Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua
Quegrave farem
a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute
digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat
continua
Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un
taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va
comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i
pomada antibiogravetica
TAPONAMENT NASAL ANTERIOR
SINUSITIS
La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals
Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )
SINUS PARANASALS
Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement
tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys
Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)
Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys
SINUS PARANASALS
Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia
Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden
retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave
CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS
Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada
Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta
Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos
La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals
El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu
ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS
Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents
Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)
Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)
DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS
El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic
No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat
El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus
DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL
Hipertrogravefia adenoidea adenitis
Rinnitis almiddotlegravergica
Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals
Cos estrany nasal
Tos ferina
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA
Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3
dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament
inicial
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)
Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies
La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)
La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines
Anafilagravexia o tipus I
bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies
meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea
VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores
(maacutex 500 mg)
No tipus I
Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis
Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea
dues dosis
CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS
Aguda siacutemptomes de lt 30 dies
Subaguda 30 -90 dies
Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un
periacuteode de 12 meses
Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies
ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT
AgudaAtencioacute Primagraveria
Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial
Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial
COMPLICACIONS
bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals
COMPLICACIONS
CAS CLIacuteNIC
Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers
dies febreta de 375ordmC
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns
mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
QUEgrave FEM
a) Li demanem una radiografia de sinus
b) Li demanem un TAC
c) Li donem tractament antibiogravetic
d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el
tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo
exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis
d) El derivo a lrsquo especialista
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
CAS CLIacuteNIC
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no
ha variat
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li donarem levofloxacino
d) El derivo a lrsquo especialista
QUEgrave FEM
El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra
una adenoiditis
Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic
fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia
CAS CLIacuteNIC
Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
CAS CLIacuteNIC
Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal
Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era
dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre
QUEgrave FEM
a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent
b) Li donem tractament antibiogravetic
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de
consciegravencia
CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL
Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia
Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral
OTITIS PEDIAgraveTRICA
1- OTITIS EXTERNA
2- OTITIS MITJANA AGUDA
3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
4- ADENOIDITIS
5- CAS CLIacuteNIC
6- DISCUSSIOacute
OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern
- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT
RETROAURICULAR
- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia
- Banys piscines estiu
- OTITIS EXTERNA DIFUSA
Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA
Staphilococcus Aureus
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no
controlat
- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides
- NO antibiogravetic oral
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
- En cas de no millora
- Introduccioacute pope al CAE
- Necessitat drsquoaspiracioacute
- Maneig del pacient
- immunedeprimit
- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
TIPUS OTITIS MITJANA
- OTITIS MITJANA AGUDA
- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA
exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia
resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos
exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre
MEG)
ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos
OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)
Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any
DOLOR
OTAgraveLGIA
IRRITABILITAT
PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son
OTORREA
SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA
SIGNE DEL TRAGUS
OTITIS EXTERNA
LACTANTS +
SIacuteMPTOMES GENERALS
Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia
SIacuteMPTOMES REGIONALS
Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal
SIacuteMPTOMES LOCALS
Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions
Abombament Timpagravenic Eritema
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era
Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu
Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos
Haemophilus influenzae en 44
Streptococcus pyogenes en 2
Moraxella catarrhalis en 2
Cliacutenica Aguda Otagravelgia o Similars Otoscogravepia Abombament timpagravenic +
Eritema important
Compleix 3 criteris Compleix 2 criteris
OMA probable + Refredat VA Recent OMA confirmada
Otorrea Aguda DESCARTAR OTITIS EXTERNA
Factors de Risc - Nen lt6 mesos - OMA recurrent o recidivant - Antecedents familiars OMA complicada
+
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AGUDA
- Analgegravesics AINES (ibuprofe gt paracetamol) metamizol si dolor
no controlat
- Antibiogravetic Oral nomeacutes en casos de mala evolucioacute en 24-48 hores
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA OTAgraveLGIA + ERITEMA I O ABOMBAMENT TIMPAgraveNIC
- Amoxicillina 80 mgkgdia repartides en tres dosis x 7-10d
- Nens lt2 anys
- Otorrea
- Persistencia cliacutenica gt24-48 hores
- Amoxicillina + Acid Clavulagravemic 80-90mgkgdia repartides en
tres dosis x 7-10 d
- Fracagraves de la Amoxicillina
TRACTAMENT OMA ANTIBIOgraveTIC
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS
- Reservat en pacients de risc
Nens lt2 anys
Otorrea
Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR
Retragraves desenvolupament del llenguatge
AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
MANEIG OMA
OMA ESPORAgraveDICA
OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA de REPETICIOacute recurrent
Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES
Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu
Mastoditis
Vertigen
Paragravelisis Facial
URGEgraveNCIES
Sant Joan de Deacuteu
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
Desaparicioacute del siacutemptomes aguts
- no otagravelgia
- no febre ni MEG
Persistegravencia de la hipocuacutesia
Otoscogravepia residual drsquouna OMA
Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa
anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute
suaument i comprovar que el sagnat ha parat
Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital
Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute
pediagravetrica
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents
al llarg de la seva vida
EPISTAXIS RECURRENTS
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
CAS CLIacuteNIC
Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al
costat del centre porten una nena sagnant pel nas
Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta
de manera important
CAS CLIacuteNIC
La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang
La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals
destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament
QUEgrave FEM
a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar
b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA
correctes
Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua
Quegrave farem
a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute
digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat
continua
Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un
taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va
comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i
pomada antibiogravetica
TAPONAMENT NASAL ANTERIOR
SINUSITIS
La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals
Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )
SINUS PARANASALS
Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement
tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys
Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)
Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys
SINUS PARANASALS
Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia
Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden
retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave
CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS
Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada
Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta
Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos
La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals
El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu
ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS
Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents
Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)
Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)
DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS
El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic
No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat
El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus
DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL
Hipertrogravefia adenoidea adenitis
Rinnitis almiddotlegravergica
Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals
Cos estrany nasal
Tos ferina
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA
Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3
dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament
inicial
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)
Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies
La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)
La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines
Anafilagravexia o tipus I
bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies
meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea
VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores
(maacutex 500 mg)
No tipus I
Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis
Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea
dues dosis
CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS
Aguda siacutemptomes de lt 30 dies
Subaguda 30 -90 dies
Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un
periacuteode de 12 meses
Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies
ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT
AgudaAtencioacute Primagraveria
Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial
Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial
COMPLICACIONS
bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals
COMPLICACIONS
CAS CLIacuteNIC
Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers
dies febreta de 375ordmC
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns
mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
QUEgrave FEM
a) Li demanem una radiografia de sinus
b) Li demanem un TAC
c) Li donem tractament antibiogravetic
d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el
tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo
exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis
d) El derivo a lrsquo especialista
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
CAS CLIacuteNIC
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no
ha variat
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li donarem levofloxacino
d) El derivo a lrsquo especialista
QUEgrave FEM
El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra
una adenoiditis
Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic
fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia
CAS CLIacuteNIC
Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
CAS CLIacuteNIC
Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal
Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era
dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre
QUEgrave FEM
a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent
b) Li donem tractament antibiogravetic
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de
consciegravencia
CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL
Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia
Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral
OTITIS PEDIAgraveTRICA
1- OTITIS EXTERNA
2- OTITIS MITJANA AGUDA
3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
4- ADENOIDITIS
5- CAS CLIacuteNIC
6- DISCUSSIOacute
OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern
- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT
RETROAURICULAR
- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia
- Banys piscines estiu
- OTITIS EXTERNA DIFUSA
Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA
Staphilococcus Aureus
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no
controlat
- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides
- NO antibiogravetic oral
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
- En cas de no millora
- Introduccioacute pope al CAE
- Necessitat drsquoaspiracioacute
- Maneig del pacient
- immunedeprimit
- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
TIPUS OTITIS MITJANA
- OTITIS MITJANA AGUDA
- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA
exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia
resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos
exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre
MEG)
ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos
OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)
Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any
DOLOR
OTAgraveLGIA
IRRITABILITAT
PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son
OTORREA
SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA
SIGNE DEL TRAGUS
OTITIS EXTERNA
LACTANTS +
SIacuteMPTOMES GENERALS
Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia
SIacuteMPTOMES REGIONALS
Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal
SIacuteMPTOMES LOCALS
Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions
Abombament Timpagravenic Eritema
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era
Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu
Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos
Haemophilus influenzae en 44
Streptococcus pyogenes en 2
Moraxella catarrhalis en 2
Cliacutenica Aguda Otagravelgia o Similars Otoscogravepia Abombament timpagravenic +
Eritema important
Compleix 3 criteris Compleix 2 criteris
OMA probable + Refredat VA Recent OMA confirmada
Otorrea Aguda DESCARTAR OTITIS EXTERNA
Factors de Risc - Nen lt6 mesos - OMA recurrent o recidivant - Antecedents familiars OMA complicada
+
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AGUDA
- Analgegravesics AINES (ibuprofe gt paracetamol) metamizol si dolor
no controlat
- Antibiogravetic Oral nomeacutes en casos de mala evolucioacute en 24-48 hores
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA OTAgraveLGIA + ERITEMA I O ABOMBAMENT TIMPAgraveNIC
- Amoxicillina 80 mgkgdia repartides en tres dosis x 7-10d
- Nens lt2 anys
- Otorrea
- Persistencia cliacutenica gt24-48 hores
- Amoxicillina + Acid Clavulagravemic 80-90mgkgdia repartides en
tres dosis x 7-10 d
- Fracagraves de la Amoxicillina
TRACTAMENT OMA ANTIBIOgraveTIC
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS
- Reservat en pacients de risc
Nens lt2 anys
Otorrea
Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR
Retragraves desenvolupament del llenguatge
AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
MANEIG OMA
OMA ESPORAgraveDICA
OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA de REPETICIOacute recurrent
Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES
Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu
Mastoditis
Vertigen
Paragravelisis Facial
URGEgraveNCIES
Sant Joan de Deacuteu
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
Desaparicioacute del siacutemptomes aguts
- no otagravelgia
- no febre ni MEG
Persistegravencia de la hipocuacutesia
Otoscogravepia residual drsquouna OMA
Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute
pediagravetrica
MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents
al llarg de la seva vida
EPISTAXIS RECURRENTS
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
CAS CLIacuteNIC
Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al
costat del centre porten una nena sagnant pel nas
Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta
de manera important
CAS CLIacuteNIC
La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang
La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals
destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament
QUEgrave FEM
a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar
b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA
correctes
Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua
Quegrave farem
a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute
digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat
continua
Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un
taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va
comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i
pomada antibiogravetica
TAPONAMENT NASAL ANTERIOR
SINUSITIS
La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals
Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )
SINUS PARANASALS
Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement
tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys
Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)
Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys
SINUS PARANASALS
Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia
Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden
retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave
CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS
Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada
Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta
Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos
La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals
El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu
ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS
Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents
Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)
Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)
DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS
El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic
No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat
El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus
DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL
Hipertrogravefia adenoidea adenitis
Rinnitis almiddotlegravergica
Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals
Cos estrany nasal
Tos ferina
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA
Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3
dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament
inicial
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)
Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies
La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)
La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines
Anafilagravexia o tipus I
bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies
meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea
VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores
(maacutex 500 mg)
No tipus I
Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis
Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea
dues dosis
CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS
Aguda siacutemptomes de lt 30 dies
Subaguda 30 -90 dies
Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un
periacuteode de 12 meses
Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies
ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT
AgudaAtencioacute Primagraveria
Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial
Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial
COMPLICACIONS
bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals
COMPLICACIONS
CAS CLIacuteNIC
Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers
dies febreta de 375ordmC
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns
mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
QUEgrave FEM
a) Li demanem una radiografia de sinus
b) Li demanem un TAC
c) Li donem tractament antibiogravetic
d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el
tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo
exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis
d) El derivo a lrsquo especialista
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
CAS CLIacuteNIC
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no
ha variat
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li donarem levofloxacino
d) El derivo a lrsquo especialista
QUEgrave FEM
El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra
una adenoiditis
Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic
fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia
CAS CLIacuteNIC
Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
CAS CLIacuteNIC
Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal
Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era
dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre
QUEgrave FEM
a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent
b) Li donem tractament antibiogravetic
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de
consciegravencia
CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL
Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia
Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral
OTITIS PEDIAgraveTRICA
1- OTITIS EXTERNA
2- OTITIS MITJANA AGUDA
3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
4- ADENOIDITIS
5- CAS CLIacuteNIC
6- DISCUSSIOacute
OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern
- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT
RETROAURICULAR
- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia
- Banys piscines estiu
- OTITIS EXTERNA DIFUSA
Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA
Staphilococcus Aureus
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no
controlat
- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides
- NO antibiogravetic oral
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
- En cas de no millora
- Introduccioacute pope al CAE
- Necessitat drsquoaspiracioacute
- Maneig del pacient
- immunedeprimit
- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
TIPUS OTITIS MITJANA
- OTITIS MITJANA AGUDA
- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA
exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia
resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos
exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre
MEG)
ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos
OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)
Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any
DOLOR
OTAgraveLGIA
IRRITABILITAT
PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son
OTORREA
SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA
SIGNE DEL TRAGUS
OTITIS EXTERNA
LACTANTS +
SIacuteMPTOMES GENERALS
Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia
SIacuteMPTOMES REGIONALS
Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal
SIacuteMPTOMES LOCALS
Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions
Abombament Timpagravenic Eritema
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era
Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu
Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos
Haemophilus influenzae en 44
Streptococcus pyogenes en 2
Moraxella catarrhalis en 2
Cliacutenica Aguda Otagravelgia o Similars Otoscogravepia Abombament timpagravenic +
Eritema important
Compleix 3 criteris Compleix 2 criteris
OMA probable + Refredat VA Recent OMA confirmada
Otorrea Aguda DESCARTAR OTITIS EXTERNA
Factors de Risc - Nen lt6 mesos - OMA recurrent o recidivant - Antecedents familiars OMA complicada
+
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AGUDA
- Analgegravesics AINES (ibuprofe gt paracetamol) metamizol si dolor
no controlat
- Antibiogravetic Oral nomeacutes en casos de mala evolucioacute en 24-48 hores
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA OTAgraveLGIA + ERITEMA I O ABOMBAMENT TIMPAgraveNIC
- Amoxicillina 80 mgkgdia repartides en tres dosis x 7-10d
- Nens lt2 anys
- Otorrea
- Persistencia cliacutenica gt24-48 hores
- Amoxicillina + Acid Clavulagravemic 80-90mgkgdia repartides en
tres dosis x 7-10 d
- Fracagraves de la Amoxicillina
TRACTAMENT OMA ANTIBIOgraveTIC
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS
- Reservat en pacients de risc
Nens lt2 anys
Otorrea
Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR
Retragraves desenvolupament del llenguatge
AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
MANEIG OMA
OMA ESPORAgraveDICA
OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA de REPETICIOacute recurrent
Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES
Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu
Mastoditis
Vertigen
Paragravelisis Facial
URGEgraveNCIES
Sant Joan de Deacuteu
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
Desaparicioacute del siacutemptomes aguts
- no otagravelgia
- no febre ni MEG
Persistegravencia de la hipocuacutesia
Otoscogravepia residual drsquouna OMA
Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents
al llarg de la seva vida
EPISTAXIS RECURRENTS
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
CAS CLIacuteNIC
Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al
costat del centre porten una nena sagnant pel nas
Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta
de manera important
CAS CLIacuteNIC
La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang
La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals
destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament
QUEgrave FEM
a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar
b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA
correctes
Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua
Quegrave farem
a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute
digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat
continua
Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un
taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va
comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i
pomada antibiogravetica
TAPONAMENT NASAL ANTERIOR
SINUSITIS
La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals
Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )
SINUS PARANASALS
Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement
tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys
Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)
Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys
SINUS PARANASALS
Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia
Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden
retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave
CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS
Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada
Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta
Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos
La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals
El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu
ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS
Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents
Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)
Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)
DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS
El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic
No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat
El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus
DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL
Hipertrogravefia adenoidea adenitis
Rinnitis almiddotlegravergica
Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals
Cos estrany nasal
Tos ferina
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA
Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3
dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament
inicial
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)
Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies
La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)
La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines
Anafilagravexia o tipus I
bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies
meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea
VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores
(maacutex 500 mg)
No tipus I
Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis
Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea
dues dosis
CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS
Aguda siacutemptomes de lt 30 dies
Subaguda 30 -90 dies
Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un
periacuteode de 12 meses
Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies
ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT
AgudaAtencioacute Primagraveria
Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial
Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial
COMPLICACIONS
bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals
COMPLICACIONS
CAS CLIacuteNIC
Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers
dies febreta de 375ordmC
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns
mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
QUEgrave FEM
a) Li demanem una radiografia de sinus
b) Li demanem un TAC
c) Li donem tractament antibiogravetic
d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el
tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo
exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis
d) El derivo a lrsquo especialista
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
CAS CLIacuteNIC
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no
ha variat
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li donarem levofloxacino
d) El derivo a lrsquo especialista
QUEgrave FEM
El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra
una adenoiditis
Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic
fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia
CAS CLIacuteNIC
Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
CAS CLIacuteNIC
Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal
Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era
dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre
QUEgrave FEM
a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent
b) Li donem tractament antibiogravetic
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de
consciegravencia
CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL
Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia
Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral
OTITIS PEDIAgraveTRICA
1- OTITIS EXTERNA
2- OTITIS MITJANA AGUDA
3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
4- ADENOIDITIS
5- CAS CLIacuteNIC
6- DISCUSSIOacute
OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern
- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT
RETROAURICULAR
- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia
- Banys piscines estiu
- OTITIS EXTERNA DIFUSA
Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA
Staphilococcus Aureus
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no
controlat
- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides
- NO antibiogravetic oral
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
- En cas de no millora
- Introduccioacute pope al CAE
- Necessitat drsquoaspiracioacute
- Maneig del pacient
- immunedeprimit
- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
TIPUS OTITIS MITJANA
- OTITIS MITJANA AGUDA
- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA
exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia
resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos
exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre
MEG)
ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos
OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)
Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any
DOLOR
OTAgraveLGIA
IRRITABILITAT
PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son
OTORREA
SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA
SIGNE DEL TRAGUS
OTITIS EXTERNA
LACTANTS +
SIacuteMPTOMES GENERALS
Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia
SIacuteMPTOMES REGIONALS
Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal
SIacuteMPTOMES LOCALS
Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions
Abombament Timpagravenic Eritema
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era
Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu
Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos
Haemophilus influenzae en 44
Streptococcus pyogenes en 2
Moraxella catarrhalis en 2
Cliacutenica Aguda Otagravelgia o Similars Otoscogravepia Abombament timpagravenic +
Eritema important
Compleix 3 criteris Compleix 2 criteris
OMA probable + Refredat VA Recent OMA confirmada
Otorrea Aguda DESCARTAR OTITIS EXTERNA
Factors de Risc - Nen lt6 mesos - OMA recurrent o recidivant - Antecedents familiars OMA complicada
+
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AGUDA
- Analgegravesics AINES (ibuprofe gt paracetamol) metamizol si dolor
no controlat
- Antibiogravetic Oral nomeacutes en casos de mala evolucioacute en 24-48 hores
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA OTAgraveLGIA + ERITEMA I O ABOMBAMENT TIMPAgraveNIC
- Amoxicillina 80 mgkgdia repartides en tres dosis x 7-10d
- Nens lt2 anys
- Otorrea
- Persistencia cliacutenica gt24-48 hores
- Amoxicillina + Acid Clavulagravemic 80-90mgkgdia repartides en
tres dosis x 7-10 d
- Fracagraves de la Amoxicillina
TRACTAMENT OMA ANTIBIOgraveTIC
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS
- Reservat en pacients de risc
Nens lt2 anys
Otorrea
Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR
Retragraves desenvolupament del llenguatge
AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
MANEIG OMA
OMA ESPORAgraveDICA
OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA de REPETICIOacute recurrent
Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES
Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu
Mastoditis
Vertigen
Paragravelisis Facial
URGEgraveNCIES
Sant Joan de Deacuteu
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
Desaparicioacute del siacutemptomes aguts
- no otagravelgia
- no febre ni MEG
Persistegravencia de la hipocuacutesia
Otoscogravepia residual drsquouna OMA
Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
CAS CLIacuteNIC
Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al
costat del centre porten una nena sagnant pel nas
Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta
de manera important
CAS CLIacuteNIC
La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang
La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals
destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament
QUEgrave FEM
a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar
b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA
correctes
Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua
Quegrave farem
a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute
digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat
continua
Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un
taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va
comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i
pomada antibiogravetica
TAPONAMENT NASAL ANTERIOR
SINUSITIS
La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals
Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )
SINUS PARANASALS
Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement
tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys
Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)
Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys
SINUS PARANASALS
Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia
Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden
retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave
CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS
Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada
Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta
Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos
La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals
El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu
ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS
Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents
Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)
Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)
DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS
El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic
No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat
El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus
DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL
Hipertrogravefia adenoidea adenitis
Rinnitis almiddotlegravergica
Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals
Cos estrany nasal
Tos ferina
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA
Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3
dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament
inicial
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)
Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies
La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)
La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines
Anafilagravexia o tipus I
bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies
meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea
VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores
(maacutex 500 mg)
No tipus I
Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis
Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea
dues dosis
CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS
Aguda siacutemptomes de lt 30 dies
Subaguda 30 -90 dies
Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un
periacuteode de 12 meses
Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies
ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT
AgudaAtencioacute Primagraveria
Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial
Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial
COMPLICACIONS
bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals
COMPLICACIONS
CAS CLIacuteNIC
Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers
dies febreta de 375ordmC
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns
mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
QUEgrave FEM
a) Li demanem una radiografia de sinus
b) Li demanem un TAC
c) Li donem tractament antibiogravetic
d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el
tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo
exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis
d) El derivo a lrsquo especialista
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
CAS CLIacuteNIC
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no
ha variat
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li donarem levofloxacino
d) El derivo a lrsquo especialista
QUEgrave FEM
El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra
una adenoiditis
Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic
fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia
CAS CLIacuteNIC
Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
CAS CLIacuteNIC
Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal
Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era
dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre
QUEgrave FEM
a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent
b) Li donem tractament antibiogravetic
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de
consciegravencia
CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL
Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia
Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral
OTITIS PEDIAgraveTRICA
1- OTITIS EXTERNA
2- OTITIS MITJANA AGUDA
3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
4- ADENOIDITIS
5- CAS CLIacuteNIC
6- DISCUSSIOacute
OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern
- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT
RETROAURICULAR
- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia
- Banys piscines estiu
- OTITIS EXTERNA DIFUSA
Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA
Staphilococcus Aureus
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no
controlat
- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides
- NO antibiogravetic oral
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
- En cas de no millora
- Introduccioacute pope al CAE
- Necessitat drsquoaspiracioacute
- Maneig del pacient
- immunedeprimit
- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
TIPUS OTITIS MITJANA
- OTITIS MITJANA AGUDA
- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA
exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia
resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos
exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre
MEG)
ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos
OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)
Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any
DOLOR
OTAgraveLGIA
IRRITABILITAT
PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son
OTORREA
SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA
SIGNE DEL TRAGUS
OTITIS EXTERNA
LACTANTS +
SIacuteMPTOMES GENERALS
Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia
SIacuteMPTOMES REGIONALS
Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal
SIacuteMPTOMES LOCALS
Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions
Abombament Timpagravenic Eritema
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era
Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu
Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos
Haemophilus influenzae en 44
Streptococcus pyogenes en 2
Moraxella catarrhalis en 2
Cliacutenica Aguda Otagravelgia o Similars Otoscogravepia Abombament timpagravenic +
Eritema important
Compleix 3 criteris Compleix 2 criteris
OMA probable + Refredat VA Recent OMA confirmada
Otorrea Aguda DESCARTAR OTITIS EXTERNA
Factors de Risc - Nen lt6 mesos - OMA recurrent o recidivant - Antecedents familiars OMA complicada
+
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AGUDA
- Analgegravesics AINES (ibuprofe gt paracetamol) metamizol si dolor
no controlat
- Antibiogravetic Oral nomeacutes en casos de mala evolucioacute en 24-48 hores
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA OTAgraveLGIA + ERITEMA I O ABOMBAMENT TIMPAgraveNIC
- Amoxicillina 80 mgkgdia repartides en tres dosis x 7-10d
- Nens lt2 anys
- Otorrea
- Persistencia cliacutenica gt24-48 hores
- Amoxicillina + Acid Clavulagravemic 80-90mgkgdia repartides en
tres dosis x 7-10 d
- Fracagraves de la Amoxicillina
TRACTAMENT OMA ANTIBIOgraveTIC
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS
- Reservat en pacients de risc
Nens lt2 anys
Otorrea
Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR
Retragraves desenvolupament del llenguatge
AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
MANEIG OMA
OMA ESPORAgraveDICA
OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA de REPETICIOacute recurrent
Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES
Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu
Mastoditis
Vertigen
Paragravelisis Facial
URGEgraveNCIES
Sant Joan de Deacuteu
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
Desaparicioacute del siacutemptomes aguts
- no otagravelgia
- no febre ni MEG
Persistegravencia de la hipocuacutesia
Otoscogravepia residual drsquouna OMA
Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
Evitar la manipulacioacute digital
Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes
Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia
cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute
En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial
MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES
CAS CLIacuteNIC
Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al
costat del centre porten una nena sagnant pel nas
Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta
de manera important
CAS CLIacuteNIC
La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang
La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals
destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament
QUEgrave FEM
a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar
b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA
correctes
Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua
Quegrave farem
a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute
digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat
continua
Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un
taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va
comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i
pomada antibiogravetica
TAPONAMENT NASAL ANTERIOR
SINUSITIS
La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals
Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )
SINUS PARANASALS
Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement
tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys
Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)
Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys
SINUS PARANASALS
Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia
Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden
retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave
CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS
Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada
Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta
Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos
La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals
El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu
ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS
Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents
Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)
Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)
DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS
El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic
No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat
El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus
DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL
Hipertrogravefia adenoidea adenitis
Rinnitis almiddotlegravergica
Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals
Cos estrany nasal
Tos ferina
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA
Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3
dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament
inicial
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)
Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies
La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)
La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines
Anafilagravexia o tipus I
bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies
meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea
VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores
(maacutex 500 mg)
No tipus I
Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis
Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea
dues dosis
CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS
Aguda siacutemptomes de lt 30 dies
Subaguda 30 -90 dies
Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un
periacuteode de 12 meses
Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies
ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT
AgudaAtencioacute Primagraveria
Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial
Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial
COMPLICACIONS
bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals
COMPLICACIONS
CAS CLIacuteNIC
Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers
dies febreta de 375ordmC
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns
mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
QUEgrave FEM
a) Li demanem una radiografia de sinus
b) Li demanem un TAC
c) Li donem tractament antibiogravetic
d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el
tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo
exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis
d) El derivo a lrsquo especialista
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
CAS CLIacuteNIC
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no
ha variat
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li donarem levofloxacino
d) El derivo a lrsquo especialista
QUEgrave FEM
El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra
una adenoiditis
Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic
fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia
CAS CLIacuteNIC
Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
CAS CLIacuteNIC
Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal
Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era
dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre
QUEgrave FEM
a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent
b) Li donem tractament antibiogravetic
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de
consciegravencia
CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL
Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia
Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral
OTITIS PEDIAgraveTRICA
1- OTITIS EXTERNA
2- OTITIS MITJANA AGUDA
3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
4- ADENOIDITIS
5- CAS CLIacuteNIC
6- DISCUSSIOacute
OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern
- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT
RETROAURICULAR
- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia
- Banys piscines estiu
- OTITIS EXTERNA DIFUSA
Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA
Staphilococcus Aureus
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no
controlat
- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides
- NO antibiogravetic oral
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
- En cas de no millora
- Introduccioacute pope al CAE
- Necessitat drsquoaspiracioacute
- Maneig del pacient
- immunedeprimit
- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
TIPUS OTITIS MITJANA
- OTITIS MITJANA AGUDA
- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA
exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia
resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos
exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre
MEG)
ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos
OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)
Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any
DOLOR
OTAgraveLGIA
IRRITABILITAT
PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son
OTORREA
SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA
SIGNE DEL TRAGUS
OTITIS EXTERNA
LACTANTS +
SIacuteMPTOMES GENERALS
Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia
SIacuteMPTOMES REGIONALS
Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal
SIacuteMPTOMES LOCALS
Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions
Abombament Timpagravenic Eritema
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era
Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu
Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos
Haemophilus influenzae en 44
Streptococcus pyogenes en 2
Moraxella catarrhalis en 2
Cliacutenica Aguda Otagravelgia o Similars Otoscogravepia Abombament timpagravenic +
Eritema important
Compleix 3 criteris Compleix 2 criteris
OMA probable + Refredat VA Recent OMA confirmada
Otorrea Aguda DESCARTAR OTITIS EXTERNA
Factors de Risc - Nen lt6 mesos - OMA recurrent o recidivant - Antecedents familiars OMA complicada
+
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AGUDA
- Analgegravesics AINES (ibuprofe gt paracetamol) metamizol si dolor
no controlat
- Antibiogravetic Oral nomeacutes en casos de mala evolucioacute en 24-48 hores
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA OTAgraveLGIA + ERITEMA I O ABOMBAMENT TIMPAgraveNIC
- Amoxicillina 80 mgkgdia repartides en tres dosis x 7-10d
- Nens lt2 anys
- Otorrea
- Persistencia cliacutenica gt24-48 hores
- Amoxicillina + Acid Clavulagravemic 80-90mgkgdia repartides en
tres dosis x 7-10 d
- Fracagraves de la Amoxicillina
TRACTAMENT OMA ANTIBIOgraveTIC
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS
- Reservat en pacients de risc
Nens lt2 anys
Otorrea
Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR
Retragraves desenvolupament del llenguatge
AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
MANEIG OMA
OMA ESPORAgraveDICA
OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA de REPETICIOacute recurrent
Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES
Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu
Mastoditis
Vertigen
Paragravelisis Facial
URGEgraveNCIES
Sant Joan de Deacuteu
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
Desaparicioacute del siacutemptomes aguts
- no otagravelgia
- no febre ni MEG
Persistegravencia de la hipocuacutesia
Otoscogravepia residual drsquouna OMA
Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
CAS CLIacuteNIC
Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al
costat del centre porten una nena sagnant pel nas
Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta
de manera important
CAS CLIacuteNIC
La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang
La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals
destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament
QUEgrave FEM
a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar
b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA
correctes
Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua
Quegrave farem
a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute
digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat
continua
Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un
taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va
comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i
pomada antibiogravetica
TAPONAMENT NASAL ANTERIOR
SINUSITIS
La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals
Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )
SINUS PARANASALS
Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement
tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys
Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)
Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys
SINUS PARANASALS
Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia
Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden
retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave
CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS
Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada
Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta
Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos
La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals
El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu
ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS
Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents
Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)
Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)
DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS
El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic
No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat
El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus
DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL
Hipertrogravefia adenoidea adenitis
Rinnitis almiddotlegravergica
Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals
Cos estrany nasal
Tos ferina
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA
Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3
dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament
inicial
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)
Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies
La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)
La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines
Anafilagravexia o tipus I
bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies
meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea
VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores
(maacutex 500 mg)
No tipus I
Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis
Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea
dues dosis
CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS
Aguda siacutemptomes de lt 30 dies
Subaguda 30 -90 dies
Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un
periacuteode de 12 meses
Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies
ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT
AgudaAtencioacute Primagraveria
Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial
Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial
COMPLICACIONS
bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals
COMPLICACIONS
CAS CLIacuteNIC
Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers
dies febreta de 375ordmC
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns
mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
QUEgrave FEM
a) Li demanem una radiografia de sinus
b) Li demanem un TAC
c) Li donem tractament antibiogravetic
d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el
tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo
exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis
d) El derivo a lrsquo especialista
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
CAS CLIacuteNIC
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no
ha variat
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li donarem levofloxacino
d) El derivo a lrsquo especialista
QUEgrave FEM
El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra
una adenoiditis
Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic
fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia
CAS CLIacuteNIC
Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
CAS CLIacuteNIC
Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal
Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era
dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre
QUEgrave FEM
a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent
b) Li donem tractament antibiogravetic
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de
consciegravencia
CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL
Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia
Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral
OTITIS PEDIAgraveTRICA
1- OTITIS EXTERNA
2- OTITIS MITJANA AGUDA
3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
4- ADENOIDITIS
5- CAS CLIacuteNIC
6- DISCUSSIOacute
OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern
- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT
RETROAURICULAR
- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia
- Banys piscines estiu
- OTITIS EXTERNA DIFUSA
Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA
Staphilococcus Aureus
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no
controlat
- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides
- NO antibiogravetic oral
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
- En cas de no millora
- Introduccioacute pope al CAE
- Necessitat drsquoaspiracioacute
- Maneig del pacient
- immunedeprimit
- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
TIPUS OTITIS MITJANA
- OTITIS MITJANA AGUDA
- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA
exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia
resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos
exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre
MEG)
ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos
OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)
Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any
DOLOR
OTAgraveLGIA
IRRITABILITAT
PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son
OTORREA
SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA
SIGNE DEL TRAGUS
OTITIS EXTERNA
LACTANTS +
SIacuteMPTOMES GENERALS
Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia
SIacuteMPTOMES REGIONALS
Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal
SIacuteMPTOMES LOCALS
Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions
Abombament Timpagravenic Eritema
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era
Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu
Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos
Haemophilus influenzae en 44
Streptococcus pyogenes en 2
Moraxella catarrhalis en 2
Cliacutenica Aguda Otagravelgia o Similars Otoscogravepia Abombament timpagravenic +
Eritema important
Compleix 3 criteris Compleix 2 criteris
OMA probable + Refredat VA Recent OMA confirmada
Otorrea Aguda DESCARTAR OTITIS EXTERNA
Factors de Risc - Nen lt6 mesos - OMA recurrent o recidivant - Antecedents familiars OMA complicada
+
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AGUDA
- Analgegravesics AINES (ibuprofe gt paracetamol) metamizol si dolor
no controlat
- Antibiogravetic Oral nomeacutes en casos de mala evolucioacute en 24-48 hores
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA OTAgraveLGIA + ERITEMA I O ABOMBAMENT TIMPAgraveNIC
- Amoxicillina 80 mgkgdia repartides en tres dosis x 7-10d
- Nens lt2 anys
- Otorrea
- Persistencia cliacutenica gt24-48 hores
- Amoxicillina + Acid Clavulagravemic 80-90mgkgdia repartides en
tres dosis x 7-10 d
- Fracagraves de la Amoxicillina
TRACTAMENT OMA ANTIBIOgraveTIC
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS
- Reservat en pacients de risc
Nens lt2 anys
Otorrea
Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR
Retragraves desenvolupament del llenguatge
AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
MANEIG OMA
OMA ESPORAgraveDICA
OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA de REPETICIOacute recurrent
Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES
Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu
Mastoditis
Vertigen
Paragravelisis Facial
URGEgraveNCIES
Sant Joan de Deacuteu
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
Desaparicioacute del siacutemptomes aguts
- no otagravelgia
- no febre ni MEG
Persistegravencia de la hipocuacutesia
Otoscogravepia residual drsquouna OMA
Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
CAS CLIacuteNIC
La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang
La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals
destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament
QUEgrave FEM
a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar
b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA
correctes
Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua
Quegrave farem
a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute
digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat
continua
Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un
taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va
comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i
pomada antibiogravetica
TAPONAMENT NASAL ANTERIOR
SINUSITIS
La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals
Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )
SINUS PARANASALS
Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement
tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys
Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)
Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys
SINUS PARANASALS
Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia
Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden
retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave
CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS
Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada
Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta
Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos
La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals
El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu
ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS
Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents
Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)
Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)
DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS
El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic
No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat
El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus
DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL
Hipertrogravefia adenoidea adenitis
Rinnitis almiddotlegravergica
Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals
Cos estrany nasal
Tos ferina
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA
Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3
dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament
inicial
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)
Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies
La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)
La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines
Anafilagravexia o tipus I
bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies
meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea
VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores
(maacutex 500 mg)
No tipus I
Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis
Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea
dues dosis
CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS
Aguda siacutemptomes de lt 30 dies
Subaguda 30 -90 dies
Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un
periacuteode de 12 meses
Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies
ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT
AgudaAtencioacute Primagraveria
Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial
Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial
COMPLICACIONS
bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals
COMPLICACIONS
CAS CLIacuteNIC
Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers
dies febreta de 375ordmC
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns
mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
QUEgrave FEM
a) Li demanem una radiografia de sinus
b) Li demanem un TAC
c) Li donem tractament antibiogravetic
d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el
tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo
exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis
d) El derivo a lrsquo especialista
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
CAS CLIacuteNIC
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no
ha variat
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li donarem levofloxacino
d) El derivo a lrsquo especialista
QUEgrave FEM
El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra
una adenoiditis
Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic
fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia
CAS CLIacuteNIC
Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
CAS CLIacuteNIC
Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal
Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era
dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre
QUEgrave FEM
a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent
b) Li donem tractament antibiogravetic
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de
consciegravencia
CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL
Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia
Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral
OTITIS PEDIAgraveTRICA
1- OTITIS EXTERNA
2- OTITIS MITJANA AGUDA
3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
4- ADENOIDITIS
5- CAS CLIacuteNIC
6- DISCUSSIOacute
OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern
- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT
RETROAURICULAR
- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia
- Banys piscines estiu
- OTITIS EXTERNA DIFUSA
Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA
Staphilococcus Aureus
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no
controlat
- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides
- NO antibiogravetic oral
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
- En cas de no millora
- Introduccioacute pope al CAE
- Necessitat drsquoaspiracioacute
- Maneig del pacient
- immunedeprimit
- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
TIPUS OTITIS MITJANA
- OTITIS MITJANA AGUDA
- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA
exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia
resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos
exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre
MEG)
ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos
OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)
Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any
DOLOR
OTAgraveLGIA
IRRITABILITAT
PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son
OTORREA
SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA
SIGNE DEL TRAGUS
OTITIS EXTERNA
LACTANTS +
SIacuteMPTOMES GENERALS
Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia
SIacuteMPTOMES REGIONALS
Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal
SIacuteMPTOMES LOCALS
Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions
Abombament Timpagravenic Eritema
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era
Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu
Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos
Haemophilus influenzae en 44
Streptococcus pyogenes en 2
Moraxella catarrhalis en 2
Cliacutenica Aguda Otagravelgia o Similars Otoscogravepia Abombament timpagravenic +
Eritema important
Compleix 3 criteris Compleix 2 criteris
OMA probable + Refredat VA Recent OMA confirmada
Otorrea Aguda DESCARTAR OTITIS EXTERNA
Factors de Risc - Nen lt6 mesos - OMA recurrent o recidivant - Antecedents familiars OMA complicada
+
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AGUDA
- Analgegravesics AINES (ibuprofe gt paracetamol) metamizol si dolor
no controlat
- Antibiogravetic Oral nomeacutes en casos de mala evolucioacute en 24-48 hores
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA OTAgraveLGIA + ERITEMA I O ABOMBAMENT TIMPAgraveNIC
- Amoxicillina 80 mgkgdia repartides en tres dosis x 7-10d
- Nens lt2 anys
- Otorrea
- Persistencia cliacutenica gt24-48 hores
- Amoxicillina + Acid Clavulagravemic 80-90mgkgdia repartides en
tres dosis x 7-10 d
- Fracagraves de la Amoxicillina
TRACTAMENT OMA ANTIBIOgraveTIC
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS
- Reservat en pacients de risc
Nens lt2 anys
Otorrea
Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR
Retragraves desenvolupament del llenguatge
AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
MANEIG OMA
OMA ESPORAgraveDICA
OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA de REPETICIOacute recurrent
Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES
Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu
Mastoditis
Vertigen
Paragravelisis Facial
URGEgraveNCIES
Sant Joan de Deacuteu
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
Desaparicioacute del siacutemptomes aguts
- no otagravelgia
- no febre ni MEG
Persistegravencia de la hipocuacutesia
Otoscogravepia residual drsquouna OMA
Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
QUEgrave FEM
a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar
b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA
correctes
Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua
Quegrave farem
a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute
digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat
continua
Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un
taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va
comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i
pomada antibiogravetica
TAPONAMENT NASAL ANTERIOR
SINUSITIS
La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals
Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )
SINUS PARANASALS
Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement
tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys
Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)
Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys
SINUS PARANASALS
Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia
Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden
retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave
CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS
Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada
Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta
Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos
La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals
El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu
ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS
Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents
Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)
Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)
DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS
El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic
No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat
El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus
DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL
Hipertrogravefia adenoidea adenitis
Rinnitis almiddotlegravergica
Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals
Cos estrany nasal
Tos ferina
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA
Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3
dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament
inicial
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)
Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies
La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)
La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines
Anafilagravexia o tipus I
bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies
meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea
VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores
(maacutex 500 mg)
No tipus I
Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis
Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea
dues dosis
CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS
Aguda siacutemptomes de lt 30 dies
Subaguda 30 -90 dies
Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un
periacuteode de 12 meses
Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies
ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT
AgudaAtencioacute Primagraveria
Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial
Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial
COMPLICACIONS
bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals
COMPLICACIONS
CAS CLIacuteNIC
Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers
dies febreta de 375ordmC
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns
mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
QUEgrave FEM
a) Li demanem una radiografia de sinus
b) Li demanem un TAC
c) Li donem tractament antibiogravetic
d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el
tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo
exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis
d) El derivo a lrsquo especialista
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
CAS CLIacuteNIC
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no
ha variat
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li donarem levofloxacino
d) El derivo a lrsquo especialista
QUEgrave FEM
El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra
una adenoiditis
Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic
fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia
CAS CLIacuteNIC
Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
CAS CLIacuteNIC
Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal
Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era
dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre
QUEgrave FEM
a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent
b) Li donem tractament antibiogravetic
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de
consciegravencia
CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL
Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia
Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral
OTITIS PEDIAgraveTRICA
1- OTITIS EXTERNA
2- OTITIS MITJANA AGUDA
3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
4- ADENOIDITIS
5- CAS CLIacuteNIC
6- DISCUSSIOacute
OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern
- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT
RETROAURICULAR
- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia
- Banys piscines estiu
- OTITIS EXTERNA DIFUSA
Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA
Staphilococcus Aureus
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no
controlat
- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides
- NO antibiogravetic oral
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
- En cas de no millora
- Introduccioacute pope al CAE
- Necessitat drsquoaspiracioacute
- Maneig del pacient
- immunedeprimit
- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
TIPUS OTITIS MITJANA
- OTITIS MITJANA AGUDA
- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA
exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia
resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos
exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre
MEG)
ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos
OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)
Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any
DOLOR
OTAgraveLGIA
IRRITABILITAT
PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son
OTORREA
SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA
SIGNE DEL TRAGUS
OTITIS EXTERNA
LACTANTS +
SIacuteMPTOMES GENERALS
Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia
SIacuteMPTOMES REGIONALS
Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal
SIacuteMPTOMES LOCALS
Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions
Abombament Timpagravenic Eritema
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era
Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu
Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos
Haemophilus influenzae en 44
Streptococcus pyogenes en 2
Moraxella catarrhalis en 2
Cliacutenica Aguda Otagravelgia o Similars Otoscogravepia Abombament timpagravenic +
Eritema important
Compleix 3 criteris Compleix 2 criteris
OMA probable + Refredat VA Recent OMA confirmada
Otorrea Aguda DESCARTAR OTITIS EXTERNA
Factors de Risc - Nen lt6 mesos - OMA recurrent o recidivant - Antecedents familiars OMA complicada
+
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AGUDA
- Analgegravesics AINES (ibuprofe gt paracetamol) metamizol si dolor
no controlat
- Antibiogravetic Oral nomeacutes en casos de mala evolucioacute en 24-48 hores
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA OTAgraveLGIA + ERITEMA I O ABOMBAMENT TIMPAgraveNIC
- Amoxicillina 80 mgkgdia repartides en tres dosis x 7-10d
- Nens lt2 anys
- Otorrea
- Persistencia cliacutenica gt24-48 hores
- Amoxicillina + Acid Clavulagravemic 80-90mgkgdia repartides en
tres dosis x 7-10 d
- Fracagraves de la Amoxicillina
TRACTAMENT OMA ANTIBIOgraveTIC
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS
- Reservat en pacients de risc
Nens lt2 anys
Otorrea
Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR
Retragraves desenvolupament del llenguatge
AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
MANEIG OMA
OMA ESPORAgraveDICA
OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA de REPETICIOacute recurrent
Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES
Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu
Mastoditis
Vertigen
Paragravelisis Facial
URGEgraveNCIES
Sant Joan de Deacuteu
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
Desaparicioacute del siacutemptomes aguts
- no otagravelgia
- no febre ni MEG
Persistegravencia de la hipocuacutesia
Otoscogravepia residual drsquouna OMA
Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA
correctes
Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua
Quegrave farem
a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute
digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat
continua
Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un
taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va
comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i
pomada antibiogravetica
TAPONAMENT NASAL ANTERIOR
SINUSITIS
La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals
Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )
SINUS PARANASALS
Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement
tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys
Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)
Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys
SINUS PARANASALS
Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia
Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden
retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave
CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS
Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada
Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta
Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos
La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals
El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu
ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS
Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents
Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)
Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)
DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS
El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic
No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat
El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus
DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL
Hipertrogravefia adenoidea adenitis
Rinnitis almiddotlegravergica
Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals
Cos estrany nasal
Tos ferina
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA
Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3
dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament
inicial
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)
Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies
La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)
La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines
Anafilagravexia o tipus I
bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies
meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea
VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores
(maacutex 500 mg)
No tipus I
Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis
Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea
dues dosis
CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS
Aguda siacutemptomes de lt 30 dies
Subaguda 30 -90 dies
Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un
periacuteode de 12 meses
Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies
ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT
AgudaAtencioacute Primagraveria
Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial
Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial
COMPLICACIONS
bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals
COMPLICACIONS
CAS CLIacuteNIC
Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers
dies febreta de 375ordmC
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns
mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
QUEgrave FEM
a) Li demanem una radiografia de sinus
b) Li demanem un TAC
c) Li donem tractament antibiogravetic
d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el
tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo
exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis
d) El derivo a lrsquo especialista
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
CAS CLIacuteNIC
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no
ha variat
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li donarem levofloxacino
d) El derivo a lrsquo especialista
QUEgrave FEM
El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra
una adenoiditis
Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic
fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia
CAS CLIacuteNIC
Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
CAS CLIacuteNIC
Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal
Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era
dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre
QUEgrave FEM
a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent
b) Li donem tractament antibiogravetic
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de
consciegravencia
CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL
Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia
Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral
OTITIS PEDIAgraveTRICA
1- OTITIS EXTERNA
2- OTITIS MITJANA AGUDA
3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
4- ADENOIDITIS
5- CAS CLIacuteNIC
6- DISCUSSIOacute
OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern
- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT
RETROAURICULAR
- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia
- Banys piscines estiu
- OTITIS EXTERNA DIFUSA
Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA
Staphilococcus Aureus
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no
controlat
- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides
- NO antibiogravetic oral
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
- En cas de no millora
- Introduccioacute pope al CAE
- Necessitat drsquoaspiracioacute
- Maneig del pacient
- immunedeprimit
- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
TIPUS OTITIS MITJANA
- OTITIS MITJANA AGUDA
- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA
exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia
resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos
exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre
MEG)
ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos
OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)
Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any
DOLOR
OTAgraveLGIA
IRRITABILITAT
PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son
OTORREA
SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA
SIGNE DEL TRAGUS
OTITIS EXTERNA
LACTANTS +
SIacuteMPTOMES GENERALS
Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia
SIacuteMPTOMES REGIONALS
Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal
SIacuteMPTOMES LOCALS
Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions
Abombament Timpagravenic Eritema
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era
Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu
Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos
Haemophilus influenzae en 44
Streptococcus pyogenes en 2
Moraxella catarrhalis en 2
Cliacutenica Aguda Otagravelgia o Similars Otoscogravepia Abombament timpagravenic +
Eritema important
Compleix 3 criteris Compleix 2 criteris
OMA probable + Refredat VA Recent OMA confirmada
Otorrea Aguda DESCARTAR OTITIS EXTERNA
Factors de Risc - Nen lt6 mesos - OMA recurrent o recidivant - Antecedents familiars OMA complicada
+
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AGUDA
- Analgegravesics AINES (ibuprofe gt paracetamol) metamizol si dolor
no controlat
- Antibiogravetic Oral nomeacutes en casos de mala evolucioacute en 24-48 hores
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA OTAgraveLGIA + ERITEMA I O ABOMBAMENT TIMPAgraveNIC
- Amoxicillina 80 mgkgdia repartides en tres dosis x 7-10d
- Nens lt2 anys
- Otorrea
- Persistencia cliacutenica gt24-48 hores
- Amoxicillina + Acid Clavulagravemic 80-90mgkgdia repartides en
tres dosis x 7-10 d
- Fracagraves de la Amoxicillina
TRACTAMENT OMA ANTIBIOgraveTIC
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS
- Reservat en pacients de risc
Nens lt2 anys
Otorrea
Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR
Retragraves desenvolupament del llenguatge
AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
MANEIG OMA
OMA ESPORAgraveDICA
OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA de REPETICIOacute recurrent
Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES
Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu
Mastoditis
Vertigen
Paragravelisis Facial
URGEgraveNCIES
Sant Joan de Deacuteu
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
Desaparicioacute del siacutemptomes aguts
- no otagravelgia
- no febre ni MEG
Persistegravencia de la hipocuacutesia
Otoscogravepia residual drsquouna OMA
Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute
digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat
continua
Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un
taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va
comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i
pomada antibiogravetica
TAPONAMENT NASAL ANTERIOR
SINUSITIS
La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals
Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )
SINUS PARANASALS
Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement
tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys
Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)
Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys
SINUS PARANASALS
Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia
Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden
retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave
CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS
Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada
Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta
Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos
La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals
El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu
ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS
Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents
Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)
Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)
DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS
El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic
No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat
El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus
DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL
Hipertrogravefia adenoidea adenitis
Rinnitis almiddotlegravergica
Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals
Cos estrany nasal
Tos ferina
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA
Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3
dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament
inicial
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)
Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies
La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)
La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines
Anafilagravexia o tipus I
bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies
meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea
VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores
(maacutex 500 mg)
No tipus I
Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis
Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea
dues dosis
CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS
Aguda siacutemptomes de lt 30 dies
Subaguda 30 -90 dies
Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un
periacuteode de 12 meses
Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies
ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT
AgudaAtencioacute Primagraveria
Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial
Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial
COMPLICACIONS
bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals
COMPLICACIONS
CAS CLIacuteNIC
Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers
dies febreta de 375ordmC
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns
mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
QUEgrave FEM
a) Li demanem una radiografia de sinus
b) Li demanem un TAC
c) Li donem tractament antibiogravetic
d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el
tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo
exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis
d) El derivo a lrsquo especialista
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
CAS CLIacuteNIC
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no
ha variat
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li donarem levofloxacino
d) El derivo a lrsquo especialista
QUEgrave FEM
El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra
una adenoiditis
Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic
fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia
CAS CLIacuteNIC
Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
CAS CLIacuteNIC
Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal
Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era
dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre
QUEgrave FEM
a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent
b) Li donem tractament antibiogravetic
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de
consciegravencia
CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL
Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia
Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral
OTITIS PEDIAgraveTRICA
1- OTITIS EXTERNA
2- OTITIS MITJANA AGUDA
3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
4- ADENOIDITIS
5- CAS CLIacuteNIC
6- DISCUSSIOacute
OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern
- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT
RETROAURICULAR
- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia
- Banys piscines estiu
- OTITIS EXTERNA DIFUSA
Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA
Staphilococcus Aureus
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no
controlat
- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides
- NO antibiogravetic oral
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
- En cas de no millora
- Introduccioacute pope al CAE
- Necessitat drsquoaspiracioacute
- Maneig del pacient
- immunedeprimit
- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
TIPUS OTITIS MITJANA
- OTITIS MITJANA AGUDA
- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA
exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia
resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos
exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre
MEG)
ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos
OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)
Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any
DOLOR
OTAgraveLGIA
IRRITABILITAT
PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son
OTORREA
SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA
SIGNE DEL TRAGUS
OTITIS EXTERNA
LACTANTS +
SIacuteMPTOMES GENERALS
Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia
SIacuteMPTOMES REGIONALS
Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal
SIacuteMPTOMES LOCALS
Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions
Abombament Timpagravenic Eritema
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era
Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu
Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos
Haemophilus influenzae en 44
Streptococcus pyogenes en 2
Moraxella catarrhalis en 2
Cliacutenica Aguda Otagravelgia o Similars Otoscogravepia Abombament timpagravenic +
Eritema important
Compleix 3 criteris Compleix 2 criteris
OMA probable + Refredat VA Recent OMA confirmada
Otorrea Aguda DESCARTAR OTITIS EXTERNA
Factors de Risc - Nen lt6 mesos - OMA recurrent o recidivant - Antecedents familiars OMA complicada
+
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AGUDA
- Analgegravesics AINES (ibuprofe gt paracetamol) metamizol si dolor
no controlat
- Antibiogravetic Oral nomeacutes en casos de mala evolucioacute en 24-48 hores
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA OTAgraveLGIA + ERITEMA I O ABOMBAMENT TIMPAgraveNIC
- Amoxicillina 80 mgkgdia repartides en tres dosis x 7-10d
- Nens lt2 anys
- Otorrea
- Persistencia cliacutenica gt24-48 hores
- Amoxicillina + Acid Clavulagravemic 80-90mgkgdia repartides en
tres dosis x 7-10 d
- Fracagraves de la Amoxicillina
TRACTAMENT OMA ANTIBIOgraveTIC
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS
- Reservat en pacients de risc
Nens lt2 anys
Otorrea
Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR
Retragraves desenvolupament del llenguatge
AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
MANEIG OMA
OMA ESPORAgraveDICA
OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA de REPETICIOacute recurrent
Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES
Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu
Mastoditis
Vertigen
Paragravelisis Facial
URGEgraveNCIES
Sant Joan de Deacuteu
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
Desaparicioacute del siacutemptomes aguts
- no otagravelgia
- no febre ni MEG
Persistegravencia de la hipocuacutesia
Otoscogravepia residual drsquouna OMA
Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
TAPONAMENT NASAL ANTERIOR
SINUSITIS
La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals
Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )
SINUS PARANASALS
Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement
tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys
Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)
Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys
SINUS PARANASALS
Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia
Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden
retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave
CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS
Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada
Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta
Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos
La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals
El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu
ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS
Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents
Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)
Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)
DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS
El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic
No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat
El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus
DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL
Hipertrogravefia adenoidea adenitis
Rinnitis almiddotlegravergica
Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals
Cos estrany nasal
Tos ferina
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA
Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3
dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament
inicial
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)
Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies
La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)
La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines
Anafilagravexia o tipus I
bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies
meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea
VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores
(maacutex 500 mg)
No tipus I
Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis
Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea
dues dosis
CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS
Aguda siacutemptomes de lt 30 dies
Subaguda 30 -90 dies
Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un
periacuteode de 12 meses
Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies
ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT
AgudaAtencioacute Primagraveria
Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial
Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial
COMPLICACIONS
bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals
COMPLICACIONS
CAS CLIacuteNIC
Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers
dies febreta de 375ordmC
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns
mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
QUEgrave FEM
a) Li demanem una radiografia de sinus
b) Li demanem un TAC
c) Li donem tractament antibiogravetic
d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el
tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo
exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis
d) El derivo a lrsquo especialista
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
CAS CLIacuteNIC
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no
ha variat
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li donarem levofloxacino
d) El derivo a lrsquo especialista
QUEgrave FEM
El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra
una adenoiditis
Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic
fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia
CAS CLIacuteNIC
Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
CAS CLIacuteNIC
Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal
Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era
dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre
QUEgrave FEM
a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent
b) Li donem tractament antibiogravetic
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de
consciegravencia
CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL
Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia
Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral
OTITIS PEDIAgraveTRICA
1- OTITIS EXTERNA
2- OTITIS MITJANA AGUDA
3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
4- ADENOIDITIS
5- CAS CLIacuteNIC
6- DISCUSSIOacute
OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern
- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT
RETROAURICULAR
- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia
- Banys piscines estiu
- OTITIS EXTERNA DIFUSA
Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA
Staphilococcus Aureus
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no
controlat
- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides
- NO antibiogravetic oral
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
- En cas de no millora
- Introduccioacute pope al CAE
- Necessitat drsquoaspiracioacute
- Maneig del pacient
- immunedeprimit
- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
TIPUS OTITIS MITJANA
- OTITIS MITJANA AGUDA
- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA
exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia
resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos
exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre
MEG)
ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos
OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)
Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any
DOLOR
OTAgraveLGIA
IRRITABILITAT
PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son
OTORREA
SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA
SIGNE DEL TRAGUS
OTITIS EXTERNA
LACTANTS +
SIacuteMPTOMES GENERALS
Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia
SIacuteMPTOMES REGIONALS
Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal
SIacuteMPTOMES LOCALS
Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions
Abombament Timpagravenic Eritema
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era
Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu
Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos
Haemophilus influenzae en 44
Streptococcus pyogenes en 2
Moraxella catarrhalis en 2
Cliacutenica Aguda Otagravelgia o Similars Otoscogravepia Abombament timpagravenic +
Eritema important
Compleix 3 criteris Compleix 2 criteris
OMA probable + Refredat VA Recent OMA confirmada
Otorrea Aguda DESCARTAR OTITIS EXTERNA
Factors de Risc - Nen lt6 mesos - OMA recurrent o recidivant - Antecedents familiars OMA complicada
+
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AGUDA
- Analgegravesics AINES (ibuprofe gt paracetamol) metamizol si dolor
no controlat
- Antibiogravetic Oral nomeacutes en casos de mala evolucioacute en 24-48 hores
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA OTAgraveLGIA + ERITEMA I O ABOMBAMENT TIMPAgraveNIC
- Amoxicillina 80 mgkgdia repartides en tres dosis x 7-10d
- Nens lt2 anys
- Otorrea
- Persistencia cliacutenica gt24-48 hores
- Amoxicillina + Acid Clavulagravemic 80-90mgkgdia repartides en
tres dosis x 7-10 d
- Fracagraves de la Amoxicillina
TRACTAMENT OMA ANTIBIOgraveTIC
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS
- Reservat en pacients de risc
Nens lt2 anys
Otorrea
Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR
Retragraves desenvolupament del llenguatge
AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
MANEIG OMA
OMA ESPORAgraveDICA
OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA de REPETICIOacute recurrent
Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES
Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu
Mastoditis
Vertigen
Paragravelisis Facial
URGEgraveNCIES
Sant Joan de Deacuteu
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
Desaparicioacute del siacutemptomes aguts
- no otagravelgia
- no febre ni MEG
Persistegravencia de la hipocuacutesia
Otoscogravepia residual drsquouna OMA
Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
SINUSITIS
La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals
Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )
SINUS PARANASALS
Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement
tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys
Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)
Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys
SINUS PARANASALS
Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia
Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden
retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave
CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS
Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada
Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta
Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos
La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals
El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu
ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS
Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents
Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)
Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)
DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS
El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic
No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat
El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus
DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL
Hipertrogravefia adenoidea adenitis
Rinnitis almiddotlegravergica
Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals
Cos estrany nasal
Tos ferina
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA
Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3
dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament
inicial
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)
Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies
La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)
La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines
Anafilagravexia o tipus I
bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies
meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea
VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores
(maacutex 500 mg)
No tipus I
Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis
Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea
dues dosis
CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS
Aguda siacutemptomes de lt 30 dies
Subaguda 30 -90 dies
Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un
periacuteode de 12 meses
Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies
ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT
AgudaAtencioacute Primagraveria
Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial
Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial
COMPLICACIONS
bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals
COMPLICACIONS
CAS CLIacuteNIC
Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers
dies febreta de 375ordmC
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns
mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
QUEgrave FEM
a) Li demanem una radiografia de sinus
b) Li demanem un TAC
c) Li donem tractament antibiogravetic
d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el
tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo
exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis
d) El derivo a lrsquo especialista
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
CAS CLIacuteNIC
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no
ha variat
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li donarem levofloxacino
d) El derivo a lrsquo especialista
QUEgrave FEM
El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra
una adenoiditis
Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic
fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia
CAS CLIacuteNIC
Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
CAS CLIacuteNIC
Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal
Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era
dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre
QUEgrave FEM
a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent
b) Li donem tractament antibiogravetic
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de
consciegravencia
CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL
Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia
Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral
OTITIS PEDIAgraveTRICA
1- OTITIS EXTERNA
2- OTITIS MITJANA AGUDA
3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
4- ADENOIDITIS
5- CAS CLIacuteNIC
6- DISCUSSIOacute
OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern
- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT
RETROAURICULAR
- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia
- Banys piscines estiu
- OTITIS EXTERNA DIFUSA
Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA
Staphilococcus Aureus
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no
controlat
- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides
- NO antibiogravetic oral
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
- En cas de no millora
- Introduccioacute pope al CAE
- Necessitat drsquoaspiracioacute
- Maneig del pacient
- immunedeprimit
- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
TIPUS OTITIS MITJANA
- OTITIS MITJANA AGUDA
- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA
exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia
resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos
exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre
MEG)
ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos
OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)
Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any
DOLOR
OTAgraveLGIA
IRRITABILITAT
PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son
OTORREA
SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA
SIGNE DEL TRAGUS
OTITIS EXTERNA
LACTANTS +
SIacuteMPTOMES GENERALS
Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia
SIacuteMPTOMES REGIONALS
Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal
SIacuteMPTOMES LOCALS
Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions
Abombament Timpagravenic Eritema
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era
Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu
Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos
Haemophilus influenzae en 44
Streptococcus pyogenes en 2
Moraxella catarrhalis en 2
Cliacutenica Aguda Otagravelgia o Similars Otoscogravepia Abombament timpagravenic +
Eritema important
Compleix 3 criteris Compleix 2 criteris
OMA probable + Refredat VA Recent OMA confirmada
Otorrea Aguda DESCARTAR OTITIS EXTERNA
Factors de Risc - Nen lt6 mesos - OMA recurrent o recidivant - Antecedents familiars OMA complicada
+
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AGUDA
- Analgegravesics AINES (ibuprofe gt paracetamol) metamizol si dolor
no controlat
- Antibiogravetic Oral nomeacutes en casos de mala evolucioacute en 24-48 hores
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA OTAgraveLGIA + ERITEMA I O ABOMBAMENT TIMPAgraveNIC
- Amoxicillina 80 mgkgdia repartides en tres dosis x 7-10d
- Nens lt2 anys
- Otorrea
- Persistencia cliacutenica gt24-48 hores
- Amoxicillina + Acid Clavulagravemic 80-90mgkgdia repartides en
tres dosis x 7-10 d
- Fracagraves de la Amoxicillina
TRACTAMENT OMA ANTIBIOgraveTIC
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS
- Reservat en pacients de risc
Nens lt2 anys
Otorrea
Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR
Retragraves desenvolupament del llenguatge
AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
MANEIG OMA
OMA ESPORAgraveDICA
OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA de REPETICIOacute recurrent
Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES
Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu
Mastoditis
Vertigen
Paragravelisis Facial
URGEgraveNCIES
Sant Joan de Deacuteu
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
Desaparicioacute del siacutemptomes aguts
- no otagravelgia
- no febre ni MEG
Persistegravencia de la hipocuacutesia
Otoscogravepia residual drsquouna OMA
Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
SINUS PARANASALS
Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement
tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys
Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)
Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys
SINUS PARANASALS
Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia
Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden
retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave
CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS
Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada
Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta
Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos
La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals
El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu
ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS
Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents
Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)
Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)
DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS
El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic
No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat
El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus
DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL
Hipertrogravefia adenoidea adenitis
Rinnitis almiddotlegravergica
Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals
Cos estrany nasal
Tos ferina
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA
Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3
dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament
inicial
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)
Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies
La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)
La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines
Anafilagravexia o tipus I
bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies
meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea
VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores
(maacutex 500 mg)
No tipus I
Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis
Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea
dues dosis
CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS
Aguda siacutemptomes de lt 30 dies
Subaguda 30 -90 dies
Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un
periacuteode de 12 meses
Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies
ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT
AgudaAtencioacute Primagraveria
Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial
Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial
COMPLICACIONS
bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals
COMPLICACIONS
CAS CLIacuteNIC
Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers
dies febreta de 375ordmC
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns
mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
QUEgrave FEM
a) Li demanem una radiografia de sinus
b) Li demanem un TAC
c) Li donem tractament antibiogravetic
d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el
tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo
exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis
d) El derivo a lrsquo especialista
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
CAS CLIacuteNIC
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no
ha variat
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li donarem levofloxacino
d) El derivo a lrsquo especialista
QUEgrave FEM
El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra
una adenoiditis
Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic
fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia
CAS CLIacuteNIC
Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
CAS CLIacuteNIC
Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal
Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era
dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre
QUEgrave FEM
a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent
b) Li donem tractament antibiogravetic
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de
consciegravencia
CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL
Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia
Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral
OTITIS PEDIAgraveTRICA
1- OTITIS EXTERNA
2- OTITIS MITJANA AGUDA
3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
4- ADENOIDITIS
5- CAS CLIacuteNIC
6- DISCUSSIOacute
OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern
- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT
RETROAURICULAR
- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia
- Banys piscines estiu
- OTITIS EXTERNA DIFUSA
Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA
Staphilococcus Aureus
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no
controlat
- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides
- NO antibiogravetic oral
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
- En cas de no millora
- Introduccioacute pope al CAE
- Necessitat drsquoaspiracioacute
- Maneig del pacient
- immunedeprimit
- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
TIPUS OTITIS MITJANA
- OTITIS MITJANA AGUDA
- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA
exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia
resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos
exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre
MEG)
ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos
OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)
Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any
DOLOR
OTAgraveLGIA
IRRITABILITAT
PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son
OTORREA
SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA
SIGNE DEL TRAGUS
OTITIS EXTERNA
LACTANTS +
SIacuteMPTOMES GENERALS
Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia
SIacuteMPTOMES REGIONALS
Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal
SIacuteMPTOMES LOCALS
Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions
Abombament Timpagravenic Eritema
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era
Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu
Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos
Haemophilus influenzae en 44
Streptococcus pyogenes en 2
Moraxella catarrhalis en 2
Cliacutenica Aguda Otagravelgia o Similars Otoscogravepia Abombament timpagravenic +
Eritema important
Compleix 3 criteris Compleix 2 criteris
OMA probable + Refredat VA Recent OMA confirmada
Otorrea Aguda DESCARTAR OTITIS EXTERNA
Factors de Risc - Nen lt6 mesos - OMA recurrent o recidivant - Antecedents familiars OMA complicada
+
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AGUDA
- Analgegravesics AINES (ibuprofe gt paracetamol) metamizol si dolor
no controlat
- Antibiogravetic Oral nomeacutes en casos de mala evolucioacute en 24-48 hores
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA OTAgraveLGIA + ERITEMA I O ABOMBAMENT TIMPAgraveNIC
- Amoxicillina 80 mgkgdia repartides en tres dosis x 7-10d
- Nens lt2 anys
- Otorrea
- Persistencia cliacutenica gt24-48 hores
- Amoxicillina + Acid Clavulagravemic 80-90mgkgdia repartides en
tres dosis x 7-10 d
- Fracagraves de la Amoxicillina
TRACTAMENT OMA ANTIBIOgraveTIC
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS
- Reservat en pacients de risc
Nens lt2 anys
Otorrea
Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR
Retragraves desenvolupament del llenguatge
AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
MANEIG OMA
OMA ESPORAgraveDICA
OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA de REPETICIOacute recurrent
Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES
Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu
Mastoditis
Vertigen
Paragravelisis Facial
URGEgraveNCIES
Sant Joan de Deacuteu
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
Desaparicioacute del siacutemptomes aguts
- no otagravelgia
- no febre ni MEG
Persistegravencia de la hipocuacutesia
Otoscogravepia residual drsquouna OMA
Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
SINUS PARANASALS
Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia
Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden
retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave
CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS
Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada
Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta
Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos
La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals
El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu
ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS
Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents
Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)
Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)
DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS
El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic
No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat
El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus
DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL
Hipertrogravefia adenoidea adenitis
Rinnitis almiddotlegravergica
Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals
Cos estrany nasal
Tos ferina
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA
Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3
dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament
inicial
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)
Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies
La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)
La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines
Anafilagravexia o tipus I
bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies
meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea
VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores
(maacutex 500 mg)
No tipus I
Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis
Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea
dues dosis
CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS
Aguda siacutemptomes de lt 30 dies
Subaguda 30 -90 dies
Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un
periacuteode de 12 meses
Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies
ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT
AgudaAtencioacute Primagraveria
Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial
Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial
COMPLICACIONS
bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals
COMPLICACIONS
CAS CLIacuteNIC
Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers
dies febreta de 375ordmC
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns
mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
QUEgrave FEM
a) Li demanem una radiografia de sinus
b) Li demanem un TAC
c) Li donem tractament antibiogravetic
d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el
tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo
exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis
d) El derivo a lrsquo especialista
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
CAS CLIacuteNIC
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no
ha variat
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li donarem levofloxacino
d) El derivo a lrsquo especialista
QUEgrave FEM
El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra
una adenoiditis
Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic
fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia
CAS CLIacuteNIC
Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
CAS CLIacuteNIC
Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal
Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era
dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre
QUEgrave FEM
a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent
b) Li donem tractament antibiogravetic
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de
consciegravencia
CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL
Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia
Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral
OTITIS PEDIAgraveTRICA
1- OTITIS EXTERNA
2- OTITIS MITJANA AGUDA
3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
4- ADENOIDITIS
5- CAS CLIacuteNIC
6- DISCUSSIOacute
OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern
- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT
RETROAURICULAR
- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia
- Banys piscines estiu
- OTITIS EXTERNA DIFUSA
Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA
Staphilococcus Aureus
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no
controlat
- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides
- NO antibiogravetic oral
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
- En cas de no millora
- Introduccioacute pope al CAE
- Necessitat drsquoaspiracioacute
- Maneig del pacient
- immunedeprimit
- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
TIPUS OTITIS MITJANA
- OTITIS MITJANA AGUDA
- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA
exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia
resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos
exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre
MEG)
ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos
OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)
Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any
DOLOR
OTAgraveLGIA
IRRITABILITAT
PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son
OTORREA
SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA
SIGNE DEL TRAGUS
OTITIS EXTERNA
LACTANTS +
SIacuteMPTOMES GENERALS
Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia
SIacuteMPTOMES REGIONALS
Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal
SIacuteMPTOMES LOCALS
Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions
Abombament Timpagravenic Eritema
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era
Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu
Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos
Haemophilus influenzae en 44
Streptococcus pyogenes en 2
Moraxella catarrhalis en 2
Cliacutenica Aguda Otagravelgia o Similars Otoscogravepia Abombament timpagravenic +
Eritema important
Compleix 3 criteris Compleix 2 criteris
OMA probable + Refredat VA Recent OMA confirmada
Otorrea Aguda DESCARTAR OTITIS EXTERNA
Factors de Risc - Nen lt6 mesos - OMA recurrent o recidivant - Antecedents familiars OMA complicada
+
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AGUDA
- Analgegravesics AINES (ibuprofe gt paracetamol) metamizol si dolor
no controlat
- Antibiogravetic Oral nomeacutes en casos de mala evolucioacute en 24-48 hores
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA OTAgraveLGIA + ERITEMA I O ABOMBAMENT TIMPAgraveNIC
- Amoxicillina 80 mgkgdia repartides en tres dosis x 7-10d
- Nens lt2 anys
- Otorrea
- Persistencia cliacutenica gt24-48 hores
- Amoxicillina + Acid Clavulagravemic 80-90mgkgdia repartides en
tres dosis x 7-10 d
- Fracagraves de la Amoxicillina
TRACTAMENT OMA ANTIBIOgraveTIC
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS
- Reservat en pacients de risc
Nens lt2 anys
Otorrea
Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR
Retragraves desenvolupament del llenguatge
AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
MANEIG OMA
OMA ESPORAgraveDICA
OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA de REPETICIOacute recurrent
Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES
Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu
Mastoditis
Vertigen
Paragravelisis Facial
URGEgraveNCIES
Sant Joan de Deacuteu
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
Desaparicioacute del siacutemptomes aguts
- no otagravelgia
- no febre ni MEG
Persistegravencia de la hipocuacutesia
Otoscogravepia residual drsquouna OMA
Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS
Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada
Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta
Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos
La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals
El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu
ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS
Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents
Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)
Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)
DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS
El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic
No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat
El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus
DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL
Hipertrogravefia adenoidea adenitis
Rinnitis almiddotlegravergica
Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals
Cos estrany nasal
Tos ferina
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA
Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3
dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament
inicial
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)
Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies
La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)
La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines
Anafilagravexia o tipus I
bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies
meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea
VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores
(maacutex 500 mg)
No tipus I
Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis
Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea
dues dosis
CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS
Aguda siacutemptomes de lt 30 dies
Subaguda 30 -90 dies
Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un
periacuteode de 12 meses
Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies
ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT
AgudaAtencioacute Primagraveria
Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial
Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial
COMPLICACIONS
bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals
COMPLICACIONS
CAS CLIacuteNIC
Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers
dies febreta de 375ordmC
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns
mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
QUEgrave FEM
a) Li demanem una radiografia de sinus
b) Li demanem un TAC
c) Li donem tractament antibiogravetic
d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el
tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo
exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis
d) El derivo a lrsquo especialista
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
CAS CLIacuteNIC
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no
ha variat
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li donarem levofloxacino
d) El derivo a lrsquo especialista
QUEgrave FEM
El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra
una adenoiditis
Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic
fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia
CAS CLIacuteNIC
Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
CAS CLIacuteNIC
Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal
Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era
dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre
QUEgrave FEM
a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent
b) Li donem tractament antibiogravetic
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de
consciegravencia
CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL
Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia
Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral
OTITIS PEDIAgraveTRICA
1- OTITIS EXTERNA
2- OTITIS MITJANA AGUDA
3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
4- ADENOIDITIS
5- CAS CLIacuteNIC
6- DISCUSSIOacute
OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern
- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT
RETROAURICULAR
- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia
- Banys piscines estiu
- OTITIS EXTERNA DIFUSA
Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA
Staphilococcus Aureus
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no
controlat
- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides
- NO antibiogravetic oral
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
- En cas de no millora
- Introduccioacute pope al CAE
- Necessitat drsquoaspiracioacute
- Maneig del pacient
- immunedeprimit
- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
TIPUS OTITIS MITJANA
- OTITIS MITJANA AGUDA
- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA
exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia
resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos
exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre
MEG)
ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos
OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)
Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any
DOLOR
OTAgraveLGIA
IRRITABILITAT
PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son
OTORREA
SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA
SIGNE DEL TRAGUS
OTITIS EXTERNA
LACTANTS +
SIacuteMPTOMES GENERALS
Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia
SIacuteMPTOMES REGIONALS
Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal
SIacuteMPTOMES LOCALS
Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions
Abombament Timpagravenic Eritema
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era
Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu
Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos
Haemophilus influenzae en 44
Streptococcus pyogenes en 2
Moraxella catarrhalis en 2
Cliacutenica Aguda Otagravelgia o Similars Otoscogravepia Abombament timpagravenic +
Eritema important
Compleix 3 criteris Compleix 2 criteris
OMA probable + Refredat VA Recent OMA confirmada
Otorrea Aguda DESCARTAR OTITIS EXTERNA
Factors de Risc - Nen lt6 mesos - OMA recurrent o recidivant - Antecedents familiars OMA complicada
+
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AGUDA
- Analgegravesics AINES (ibuprofe gt paracetamol) metamizol si dolor
no controlat
- Antibiogravetic Oral nomeacutes en casos de mala evolucioacute en 24-48 hores
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA OTAgraveLGIA + ERITEMA I O ABOMBAMENT TIMPAgraveNIC
- Amoxicillina 80 mgkgdia repartides en tres dosis x 7-10d
- Nens lt2 anys
- Otorrea
- Persistencia cliacutenica gt24-48 hores
- Amoxicillina + Acid Clavulagravemic 80-90mgkgdia repartides en
tres dosis x 7-10 d
- Fracagraves de la Amoxicillina
TRACTAMENT OMA ANTIBIOgraveTIC
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS
- Reservat en pacients de risc
Nens lt2 anys
Otorrea
Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR
Retragraves desenvolupament del llenguatge
AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
MANEIG OMA
OMA ESPORAgraveDICA
OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA de REPETICIOacute recurrent
Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES
Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu
Mastoditis
Vertigen
Paragravelisis Facial
URGEgraveNCIES
Sant Joan de Deacuteu
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
Desaparicioacute del siacutemptomes aguts
- no otagravelgia
- no febre ni MEG
Persistegravencia de la hipocuacutesia
Otoscogravepia residual drsquouna OMA
Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS
Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents
Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)
Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)
DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS
El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic
No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat
El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus
DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL
Hipertrogravefia adenoidea adenitis
Rinnitis almiddotlegravergica
Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals
Cos estrany nasal
Tos ferina
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA
Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3
dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament
inicial
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)
Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies
La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)
La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines
Anafilagravexia o tipus I
bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies
meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea
VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores
(maacutex 500 mg)
No tipus I
Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis
Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea
dues dosis
CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS
Aguda siacutemptomes de lt 30 dies
Subaguda 30 -90 dies
Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un
periacuteode de 12 meses
Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies
ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT
AgudaAtencioacute Primagraveria
Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial
Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial
COMPLICACIONS
bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals
COMPLICACIONS
CAS CLIacuteNIC
Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers
dies febreta de 375ordmC
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns
mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
QUEgrave FEM
a) Li demanem una radiografia de sinus
b) Li demanem un TAC
c) Li donem tractament antibiogravetic
d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el
tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo
exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis
d) El derivo a lrsquo especialista
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
CAS CLIacuteNIC
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no
ha variat
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li donarem levofloxacino
d) El derivo a lrsquo especialista
QUEgrave FEM
El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra
una adenoiditis
Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic
fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia
CAS CLIacuteNIC
Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
CAS CLIacuteNIC
Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal
Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era
dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre
QUEgrave FEM
a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent
b) Li donem tractament antibiogravetic
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de
consciegravencia
CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL
Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia
Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral
OTITIS PEDIAgraveTRICA
1- OTITIS EXTERNA
2- OTITIS MITJANA AGUDA
3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
4- ADENOIDITIS
5- CAS CLIacuteNIC
6- DISCUSSIOacute
OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern
- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT
RETROAURICULAR
- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia
- Banys piscines estiu
- OTITIS EXTERNA DIFUSA
Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA
Staphilococcus Aureus
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no
controlat
- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides
- NO antibiogravetic oral
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
- En cas de no millora
- Introduccioacute pope al CAE
- Necessitat drsquoaspiracioacute
- Maneig del pacient
- immunedeprimit
- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
TIPUS OTITIS MITJANA
- OTITIS MITJANA AGUDA
- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA
exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia
resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos
exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre
MEG)
ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos
OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)
Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any
DOLOR
OTAgraveLGIA
IRRITABILITAT
PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son
OTORREA
SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA
SIGNE DEL TRAGUS
OTITIS EXTERNA
LACTANTS +
SIacuteMPTOMES GENERALS
Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia
SIacuteMPTOMES REGIONALS
Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal
SIacuteMPTOMES LOCALS
Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions
Abombament Timpagravenic Eritema
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era
Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu
Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos
Haemophilus influenzae en 44
Streptococcus pyogenes en 2
Moraxella catarrhalis en 2
Cliacutenica Aguda Otagravelgia o Similars Otoscogravepia Abombament timpagravenic +
Eritema important
Compleix 3 criteris Compleix 2 criteris
OMA probable + Refredat VA Recent OMA confirmada
Otorrea Aguda DESCARTAR OTITIS EXTERNA
Factors de Risc - Nen lt6 mesos - OMA recurrent o recidivant - Antecedents familiars OMA complicada
+
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AGUDA
- Analgegravesics AINES (ibuprofe gt paracetamol) metamizol si dolor
no controlat
- Antibiogravetic Oral nomeacutes en casos de mala evolucioacute en 24-48 hores
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA OTAgraveLGIA + ERITEMA I O ABOMBAMENT TIMPAgraveNIC
- Amoxicillina 80 mgkgdia repartides en tres dosis x 7-10d
- Nens lt2 anys
- Otorrea
- Persistencia cliacutenica gt24-48 hores
- Amoxicillina + Acid Clavulagravemic 80-90mgkgdia repartides en
tres dosis x 7-10 d
- Fracagraves de la Amoxicillina
TRACTAMENT OMA ANTIBIOgraveTIC
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS
- Reservat en pacients de risc
Nens lt2 anys
Otorrea
Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR
Retragraves desenvolupament del llenguatge
AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
MANEIG OMA
OMA ESPORAgraveDICA
OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA de REPETICIOacute recurrent
Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES
Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu
Mastoditis
Vertigen
Paragravelisis Facial
URGEgraveNCIES
Sant Joan de Deacuteu
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
Desaparicioacute del siacutemptomes aguts
- no otagravelgia
- no febre ni MEG
Persistegravencia de la hipocuacutesia
Otoscogravepia residual drsquouna OMA
Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS
El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic
No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat
El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus
DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL
Hipertrogravefia adenoidea adenitis
Rinnitis almiddotlegravergica
Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals
Cos estrany nasal
Tos ferina
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA
Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3
dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament
inicial
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)
Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies
La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)
La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines
Anafilagravexia o tipus I
bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies
meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea
VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores
(maacutex 500 mg)
No tipus I
Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis
Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea
dues dosis
CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS
Aguda siacutemptomes de lt 30 dies
Subaguda 30 -90 dies
Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un
periacuteode de 12 meses
Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies
ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT
AgudaAtencioacute Primagraveria
Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial
Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial
COMPLICACIONS
bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals
COMPLICACIONS
CAS CLIacuteNIC
Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers
dies febreta de 375ordmC
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns
mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
QUEgrave FEM
a) Li demanem una radiografia de sinus
b) Li demanem un TAC
c) Li donem tractament antibiogravetic
d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el
tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo
exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis
d) El derivo a lrsquo especialista
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
CAS CLIacuteNIC
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no
ha variat
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li donarem levofloxacino
d) El derivo a lrsquo especialista
QUEgrave FEM
El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra
una adenoiditis
Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic
fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia
CAS CLIacuteNIC
Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
CAS CLIacuteNIC
Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal
Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era
dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre
QUEgrave FEM
a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent
b) Li donem tractament antibiogravetic
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de
consciegravencia
CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL
Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia
Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral
OTITIS PEDIAgraveTRICA
1- OTITIS EXTERNA
2- OTITIS MITJANA AGUDA
3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
4- ADENOIDITIS
5- CAS CLIacuteNIC
6- DISCUSSIOacute
OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern
- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT
RETROAURICULAR
- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia
- Banys piscines estiu
- OTITIS EXTERNA DIFUSA
Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA
Staphilococcus Aureus
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no
controlat
- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides
- NO antibiogravetic oral
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
- En cas de no millora
- Introduccioacute pope al CAE
- Necessitat drsquoaspiracioacute
- Maneig del pacient
- immunedeprimit
- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
TIPUS OTITIS MITJANA
- OTITIS MITJANA AGUDA
- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA
exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia
resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos
exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre
MEG)
ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos
OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)
Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any
DOLOR
OTAgraveLGIA
IRRITABILITAT
PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son
OTORREA
SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA
SIGNE DEL TRAGUS
OTITIS EXTERNA
LACTANTS +
SIacuteMPTOMES GENERALS
Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia
SIacuteMPTOMES REGIONALS
Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal
SIacuteMPTOMES LOCALS
Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions
Abombament Timpagravenic Eritema
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era
Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu
Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos
Haemophilus influenzae en 44
Streptococcus pyogenes en 2
Moraxella catarrhalis en 2
Cliacutenica Aguda Otagravelgia o Similars Otoscogravepia Abombament timpagravenic +
Eritema important
Compleix 3 criteris Compleix 2 criteris
OMA probable + Refredat VA Recent OMA confirmada
Otorrea Aguda DESCARTAR OTITIS EXTERNA
Factors de Risc - Nen lt6 mesos - OMA recurrent o recidivant - Antecedents familiars OMA complicada
+
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AGUDA
- Analgegravesics AINES (ibuprofe gt paracetamol) metamizol si dolor
no controlat
- Antibiogravetic Oral nomeacutes en casos de mala evolucioacute en 24-48 hores
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA OTAgraveLGIA + ERITEMA I O ABOMBAMENT TIMPAgraveNIC
- Amoxicillina 80 mgkgdia repartides en tres dosis x 7-10d
- Nens lt2 anys
- Otorrea
- Persistencia cliacutenica gt24-48 hores
- Amoxicillina + Acid Clavulagravemic 80-90mgkgdia repartides en
tres dosis x 7-10 d
- Fracagraves de la Amoxicillina
TRACTAMENT OMA ANTIBIOgraveTIC
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS
- Reservat en pacients de risc
Nens lt2 anys
Otorrea
Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR
Retragraves desenvolupament del llenguatge
AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
MANEIG OMA
OMA ESPORAgraveDICA
OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA de REPETICIOacute recurrent
Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES
Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu
Mastoditis
Vertigen
Paragravelisis Facial
URGEgraveNCIES
Sant Joan de Deacuteu
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
Desaparicioacute del siacutemptomes aguts
- no otagravelgia
- no febre ni MEG
Persistegravencia de la hipocuacutesia
Otoscogravepia residual drsquouna OMA
Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL
Hipertrogravefia adenoidea adenitis
Rinnitis almiddotlegravergica
Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals
Cos estrany nasal
Tos ferina
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA
Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3
dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament
inicial
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)
Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies
La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)
La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines
Anafilagravexia o tipus I
bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies
meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea
VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores
(maacutex 500 mg)
No tipus I
Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis
Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea
dues dosis
CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS
Aguda siacutemptomes de lt 30 dies
Subaguda 30 -90 dies
Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un
periacuteode de 12 meses
Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies
ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT
AgudaAtencioacute Primagraveria
Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial
Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial
COMPLICACIONS
bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals
COMPLICACIONS
CAS CLIacuteNIC
Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers
dies febreta de 375ordmC
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns
mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
QUEgrave FEM
a) Li demanem una radiografia de sinus
b) Li demanem un TAC
c) Li donem tractament antibiogravetic
d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el
tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo
exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis
d) El derivo a lrsquo especialista
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
CAS CLIacuteNIC
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no
ha variat
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li donarem levofloxacino
d) El derivo a lrsquo especialista
QUEgrave FEM
El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra
una adenoiditis
Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic
fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia
CAS CLIacuteNIC
Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
CAS CLIacuteNIC
Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal
Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era
dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre
QUEgrave FEM
a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent
b) Li donem tractament antibiogravetic
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de
consciegravencia
CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL
Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia
Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral
OTITIS PEDIAgraveTRICA
1- OTITIS EXTERNA
2- OTITIS MITJANA AGUDA
3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
4- ADENOIDITIS
5- CAS CLIacuteNIC
6- DISCUSSIOacute
OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern
- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT
RETROAURICULAR
- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia
- Banys piscines estiu
- OTITIS EXTERNA DIFUSA
Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA
Staphilococcus Aureus
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no
controlat
- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides
- NO antibiogravetic oral
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
- En cas de no millora
- Introduccioacute pope al CAE
- Necessitat drsquoaspiracioacute
- Maneig del pacient
- immunedeprimit
- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
TIPUS OTITIS MITJANA
- OTITIS MITJANA AGUDA
- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA
exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia
resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos
exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre
MEG)
ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos
OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)
Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any
DOLOR
OTAgraveLGIA
IRRITABILITAT
PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son
OTORREA
SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA
SIGNE DEL TRAGUS
OTITIS EXTERNA
LACTANTS +
SIacuteMPTOMES GENERALS
Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia
SIacuteMPTOMES REGIONALS
Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal
SIacuteMPTOMES LOCALS
Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions
Abombament Timpagravenic Eritema
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era
Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu
Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos
Haemophilus influenzae en 44
Streptococcus pyogenes en 2
Moraxella catarrhalis en 2
Cliacutenica Aguda Otagravelgia o Similars Otoscogravepia Abombament timpagravenic +
Eritema important
Compleix 3 criteris Compleix 2 criteris
OMA probable + Refredat VA Recent OMA confirmada
Otorrea Aguda DESCARTAR OTITIS EXTERNA
Factors de Risc - Nen lt6 mesos - OMA recurrent o recidivant - Antecedents familiars OMA complicada
+
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AGUDA
- Analgegravesics AINES (ibuprofe gt paracetamol) metamizol si dolor
no controlat
- Antibiogravetic Oral nomeacutes en casos de mala evolucioacute en 24-48 hores
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA OTAgraveLGIA + ERITEMA I O ABOMBAMENT TIMPAgraveNIC
- Amoxicillina 80 mgkgdia repartides en tres dosis x 7-10d
- Nens lt2 anys
- Otorrea
- Persistencia cliacutenica gt24-48 hores
- Amoxicillina + Acid Clavulagravemic 80-90mgkgdia repartides en
tres dosis x 7-10 d
- Fracagraves de la Amoxicillina
TRACTAMENT OMA ANTIBIOgraveTIC
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS
- Reservat en pacients de risc
Nens lt2 anys
Otorrea
Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR
Retragraves desenvolupament del llenguatge
AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
MANEIG OMA
OMA ESPORAgraveDICA
OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA de REPETICIOacute recurrent
Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES
Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu
Mastoditis
Vertigen
Paragravelisis Facial
URGEgraveNCIES
Sant Joan de Deacuteu
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
Desaparicioacute del siacutemptomes aguts
- no otagravelgia
- no febre ni MEG
Persistegravencia de la hipocuacutesia
Otoscogravepia residual drsquouna OMA
Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA
Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3
dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament
inicial
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)
Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies
La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)
La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines
Anafilagravexia o tipus I
bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies
meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea
VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores
(maacutex 500 mg)
No tipus I
Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis
Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea
dues dosis
CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS
Aguda siacutemptomes de lt 30 dies
Subaguda 30 -90 dies
Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un
periacuteode de 12 meses
Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies
ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT
AgudaAtencioacute Primagraveria
Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial
Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial
COMPLICACIONS
bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals
COMPLICACIONS
CAS CLIacuteNIC
Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers
dies febreta de 375ordmC
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns
mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
QUEgrave FEM
a) Li demanem una radiografia de sinus
b) Li demanem un TAC
c) Li donem tractament antibiogravetic
d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el
tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo
exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis
d) El derivo a lrsquo especialista
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
CAS CLIacuteNIC
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no
ha variat
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li donarem levofloxacino
d) El derivo a lrsquo especialista
QUEgrave FEM
El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra
una adenoiditis
Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic
fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia
CAS CLIacuteNIC
Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
CAS CLIacuteNIC
Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal
Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era
dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre
QUEgrave FEM
a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent
b) Li donem tractament antibiogravetic
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de
consciegravencia
CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL
Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia
Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral
OTITIS PEDIAgraveTRICA
1- OTITIS EXTERNA
2- OTITIS MITJANA AGUDA
3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
4- ADENOIDITIS
5- CAS CLIacuteNIC
6- DISCUSSIOacute
OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern
- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT
RETROAURICULAR
- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia
- Banys piscines estiu
- OTITIS EXTERNA DIFUSA
Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA
Staphilococcus Aureus
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no
controlat
- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides
- NO antibiogravetic oral
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
- En cas de no millora
- Introduccioacute pope al CAE
- Necessitat drsquoaspiracioacute
- Maneig del pacient
- immunedeprimit
- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
TIPUS OTITIS MITJANA
- OTITIS MITJANA AGUDA
- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA
exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia
resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos
exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre
MEG)
ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos
OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)
Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any
DOLOR
OTAgraveLGIA
IRRITABILITAT
PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son
OTORREA
SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA
SIGNE DEL TRAGUS
OTITIS EXTERNA
LACTANTS +
SIacuteMPTOMES GENERALS
Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia
SIacuteMPTOMES REGIONALS
Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal
SIacuteMPTOMES LOCALS
Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions
Abombament Timpagravenic Eritema
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era
Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu
Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos
Haemophilus influenzae en 44
Streptococcus pyogenes en 2
Moraxella catarrhalis en 2
Cliacutenica Aguda Otagravelgia o Similars Otoscogravepia Abombament timpagravenic +
Eritema important
Compleix 3 criteris Compleix 2 criteris
OMA probable + Refredat VA Recent OMA confirmada
Otorrea Aguda DESCARTAR OTITIS EXTERNA
Factors de Risc - Nen lt6 mesos - OMA recurrent o recidivant - Antecedents familiars OMA complicada
+
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AGUDA
- Analgegravesics AINES (ibuprofe gt paracetamol) metamizol si dolor
no controlat
- Antibiogravetic Oral nomeacutes en casos de mala evolucioacute en 24-48 hores
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA OTAgraveLGIA + ERITEMA I O ABOMBAMENT TIMPAgraveNIC
- Amoxicillina 80 mgkgdia repartides en tres dosis x 7-10d
- Nens lt2 anys
- Otorrea
- Persistencia cliacutenica gt24-48 hores
- Amoxicillina + Acid Clavulagravemic 80-90mgkgdia repartides en
tres dosis x 7-10 d
- Fracagraves de la Amoxicillina
TRACTAMENT OMA ANTIBIOgraveTIC
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS
- Reservat en pacients de risc
Nens lt2 anys
Otorrea
Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR
Retragraves desenvolupament del llenguatge
AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
MANEIG OMA
OMA ESPORAgraveDICA
OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA de REPETICIOacute recurrent
Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES
Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu
Mastoditis
Vertigen
Paragravelisis Facial
URGEgraveNCIES
Sant Joan de Deacuteu
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
Desaparicioacute del siacutemptomes aguts
- no otagravelgia
- no febre ni MEG
Persistegravencia de la hipocuacutesia
Otoscogravepia residual drsquouna OMA
Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines
Anafilagravexia o tipus I
bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies
meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea
VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores
(maacutex 500 mg)
No tipus I
Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis
Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea
dues dosis
CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS
Aguda siacutemptomes de lt 30 dies
Subaguda 30 -90 dies
Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un
periacuteode de 12 meses
Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies
ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT
AgudaAtencioacute Primagraveria
Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial
Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial
COMPLICACIONS
bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals
COMPLICACIONS
CAS CLIacuteNIC
Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers
dies febreta de 375ordmC
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns
mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
QUEgrave FEM
a) Li demanem una radiografia de sinus
b) Li demanem un TAC
c) Li donem tractament antibiogravetic
d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el
tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo
exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis
d) El derivo a lrsquo especialista
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
CAS CLIacuteNIC
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no
ha variat
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li donarem levofloxacino
d) El derivo a lrsquo especialista
QUEgrave FEM
El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra
una adenoiditis
Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic
fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia
CAS CLIacuteNIC
Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
CAS CLIacuteNIC
Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal
Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era
dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre
QUEgrave FEM
a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent
b) Li donem tractament antibiogravetic
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de
consciegravencia
CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL
Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia
Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral
OTITIS PEDIAgraveTRICA
1- OTITIS EXTERNA
2- OTITIS MITJANA AGUDA
3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
4- ADENOIDITIS
5- CAS CLIacuteNIC
6- DISCUSSIOacute
OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern
- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT
RETROAURICULAR
- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia
- Banys piscines estiu
- OTITIS EXTERNA DIFUSA
Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA
Staphilococcus Aureus
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no
controlat
- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides
- NO antibiogravetic oral
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
- En cas de no millora
- Introduccioacute pope al CAE
- Necessitat drsquoaspiracioacute
- Maneig del pacient
- immunedeprimit
- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
TIPUS OTITIS MITJANA
- OTITIS MITJANA AGUDA
- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA
exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia
resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos
exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre
MEG)
ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos
OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)
Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any
DOLOR
OTAgraveLGIA
IRRITABILITAT
PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son
OTORREA
SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA
SIGNE DEL TRAGUS
OTITIS EXTERNA
LACTANTS +
SIacuteMPTOMES GENERALS
Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia
SIacuteMPTOMES REGIONALS
Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal
SIacuteMPTOMES LOCALS
Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions
Abombament Timpagravenic Eritema
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era
Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu
Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos
Haemophilus influenzae en 44
Streptococcus pyogenes en 2
Moraxella catarrhalis en 2
Cliacutenica Aguda Otagravelgia o Similars Otoscogravepia Abombament timpagravenic +
Eritema important
Compleix 3 criteris Compleix 2 criteris
OMA probable + Refredat VA Recent OMA confirmada
Otorrea Aguda DESCARTAR OTITIS EXTERNA
Factors de Risc - Nen lt6 mesos - OMA recurrent o recidivant - Antecedents familiars OMA complicada
+
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AGUDA
- Analgegravesics AINES (ibuprofe gt paracetamol) metamizol si dolor
no controlat
- Antibiogravetic Oral nomeacutes en casos de mala evolucioacute en 24-48 hores
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA OTAgraveLGIA + ERITEMA I O ABOMBAMENT TIMPAgraveNIC
- Amoxicillina 80 mgkgdia repartides en tres dosis x 7-10d
- Nens lt2 anys
- Otorrea
- Persistencia cliacutenica gt24-48 hores
- Amoxicillina + Acid Clavulagravemic 80-90mgkgdia repartides en
tres dosis x 7-10 d
- Fracagraves de la Amoxicillina
TRACTAMENT OMA ANTIBIOgraveTIC
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS
- Reservat en pacients de risc
Nens lt2 anys
Otorrea
Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR
Retragraves desenvolupament del llenguatge
AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
MANEIG OMA
OMA ESPORAgraveDICA
OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA de REPETICIOacute recurrent
Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES
Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu
Mastoditis
Vertigen
Paragravelisis Facial
URGEgraveNCIES
Sant Joan de Deacuteu
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
Desaparicioacute del siacutemptomes aguts
- no otagravelgia
- no febre ni MEG
Persistegravencia de la hipocuacutesia
Otoscogravepia residual drsquouna OMA
Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS
Aguda siacutemptomes de lt 30 dies
Subaguda 30 -90 dies
Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un
periacuteode de 12 meses
Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies
ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT
AgudaAtencioacute Primagraveria
Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial
Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial
COMPLICACIONS
bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals
COMPLICACIONS
CAS CLIacuteNIC
Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers
dies febreta de 375ordmC
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns
mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
QUEgrave FEM
a) Li demanem una radiografia de sinus
b) Li demanem un TAC
c) Li donem tractament antibiogravetic
d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el
tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo
exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis
d) El derivo a lrsquo especialista
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
CAS CLIacuteNIC
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no
ha variat
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li donarem levofloxacino
d) El derivo a lrsquo especialista
QUEgrave FEM
El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra
una adenoiditis
Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic
fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia
CAS CLIacuteNIC
Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
CAS CLIacuteNIC
Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal
Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era
dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre
QUEgrave FEM
a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent
b) Li donem tractament antibiogravetic
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de
consciegravencia
CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL
Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia
Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral
OTITIS PEDIAgraveTRICA
1- OTITIS EXTERNA
2- OTITIS MITJANA AGUDA
3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
4- ADENOIDITIS
5- CAS CLIacuteNIC
6- DISCUSSIOacute
OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern
- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT
RETROAURICULAR
- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia
- Banys piscines estiu
- OTITIS EXTERNA DIFUSA
Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA
Staphilococcus Aureus
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no
controlat
- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides
- NO antibiogravetic oral
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
- En cas de no millora
- Introduccioacute pope al CAE
- Necessitat drsquoaspiracioacute
- Maneig del pacient
- immunedeprimit
- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
TIPUS OTITIS MITJANA
- OTITIS MITJANA AGUDA
- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA
exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia
resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos
exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre
MEG)
ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos
OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)
Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any
DOLOR
OTAgraveLGIA
IRRITABILITAT
PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son
OTORREA
SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA
SIGNE DEL TRAGUS
OTITIS EXTERNA
LACTANTS +
SIacuteMPTOMES GENERALS
Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia
SIacuteMPTOMES REGIONALS
Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal
SIacuteMPTOMES LOCALS
Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions
Abombament Timpagravenic Eritema
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era
Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu
Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos
Haemophilus influenzae en 44
Streptococcus pyogenes en 2
Moraxella catarrhalis en 2
Cliacutenica Aguda Otagravelgia o Similars Otoscogravepia Abombament timpagravenic +
Eritema important
Compleix 3 criteris Compleix 2 criteris
OMA probable + Refredat VA Recent OMA confirmada
Otorrea Aguda DESCARTAR OTITIS EXTERNA
Factors de Risc - Nen lt6 mesos - OMA recurrent o recidivant - Antecedents familiars OMA complicada
+
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AGUDA
- Analgegravesics AINES (ibuprofe gt paracetamol) metamizol si dolor
no controlat
- Antibiogravetic Oral nomeacutes en casos de mala evolucioacute en 24-48 hores
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA OTAgraveLGIA + ERITEMA I O ABOMBAMENT TIMPAgraveNIC
- Amoxicillina 80 mgkgdia repartides en tres dosis x 7-10d
- Nens lt2 anys
- Otorrea
- Persistencia cliacutenica gt24-48 hores
- Amoxicillina + Acid Clavulagravemic 80-90mgkgdia repartides en
tres dosis x 7-10 d
- Fracagraves de la Amoxicillina
TRACTAMENT OMA ANTIBIOgraveTIC
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS
- Reservat en pacients de risc
Nens lt2 anys
Otorrea
Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR
Retragraves desenvolupament del llenguatge
AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
MANEIG OMA
OMA ESPORAgraveDICA
OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA de REPETICIOacute recurrent
Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES
Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu
Mastoditis
Vertigen
Paragravelisis Facial
URGEgraveNCIES
Sant Joan de Deacuteu
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
Desaparicioacute del siacutemptomes aguts
- no otagravelgia
- no febre ni MEG
Persistegravencia de la hipocuacutesia
Otoscogravepia residual drsquouna OMA
Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT
AgudaAtencioacute Primagraveria
Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial
Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial
COMPLICACIONS
bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals
COMPLICACIONS
CAS CLIacuteNIC
Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers
dies febreta de 375ordmC
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns
mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
QUEgrave FEM
a) Li demanem una radiografia de sinus
b) Li demanem un TAC
c) Li donem tractament antibiogravetic
d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el
tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo
exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis
d) El derivo a lrsquo especialista
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
CAS CLIacuteNIC
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no
ha variat
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li donarem levofloxacino
d) El derivo a lrsquo especialista
QUEgrave FEM
El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra
una adenoiditis
Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic
fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia
CAS CLIacuteNIC
Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
CAS CLIacuteNIC
Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal
Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era
dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre
QUEgrave FEM
a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent
b) Li donem tractament antibiogravetic
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de
consciegravencia
CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL
Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia
Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral
OTITIS PEDIAgraveTRICA
1- OTITIS EXTERNA
2- OTITIS MITJANA AGUDA
3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
4- ADENOIDITIS
5- CAS CLIacuteNIC
6- DISCUSSIOacute
OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern
- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT
RETROAURICULAR
- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia
- Banys piscines estiu
- OTITIS EXTERNA DIFUSA
Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA
Staphilococcus Aureus
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no
controlat
- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides
- NO antibiogravetic oral
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
- En cas de no millora
- Introduccioacute pope al CAE
- Necessitat drsquoaspiracioacute
- Maneig del pacient
- immunedeprimit
- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
TIPUS OTITIS MITJANA
- OTITIS MITJANA AGUDA
- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA
exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia
resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos
exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre
MEG)
ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos
OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)
Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any
DOLOR
OTAgraveLGIA
IRRITABILITAT
PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son
OTORREA
SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA
SIGNE DEL TRAGUS
OTITIS EXTERNA
LACTANTS +
SIacuteMPTOMES GENERALS
Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia
SIacuteMPTOMES REGIONALS
Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal
SIacuteMPTOMES LOCALS
Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions
Abombament Timpagravenic Eritema
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era
Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu
Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos
Haemophilus influenzae en 44
Streptococcus pyogenes en 2
Moraxella catarrhalis en 2
Cliacutenica Aguda Otagravelgia o Similars Otoscogravepia Abombament timpagravenic +
Eritema important
Compleix 3 criteris Compleix 2 criteris
OMA probable + Refredat VA Recent OMA confirmada
Otorrea Aguda DESCARTAR OTITIS EXTERNA
Factors de Risc - Nen lt6 mesos - OMA recurrent o recidivant - Antecedents familiars OMA complicada
+
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AGUDA
- Analgegravesics AINES (ibuprofe gt paracetamol) metamizol si dolor
no controlat
- Antibiogravetic Oral nomeacutes en casos de mala evolucioacute en 24-48 hores
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA OTAgraveLGIA + ERITEMA I O ABOMBAMENT TIMPAgraveNIC
- Amoxicillina 80 mgkgdia repartides en tres dosis x 7-10d
- Nens lt2 anys
- Otorrea
- Persistencia cliacutenica gt24-48 hores
- Amoxicillina + Acid Clavulagravemic 80-90mgkgdia repartides en
tres dosis x 7-10 d
- Fracagraves de la Amoxicillina
TRACTAMENT OMA ANTIBIOgraveTIC
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS
- Reservat en pacients de risc
Nens lt2 anys
Otorrea
Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR
Retragraves desenvolupament del llenguatge
AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
MANEIG OMA
OMA ESPORAgraveDICA
OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA de REPETICIOacute recurrent
Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES
Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu
Mastoditis
Vertigen
Paragravelisis Facial
URGEgraveNCIES
Sant Joan de Deacuteu
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
Desaparicioacute del siacutemptomes aguts
- no otagravelgia
- no febre ni MEG
Persistegravencia de la hipocuacutesia
Otoscogravepia residual drsquouna OMA
Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
COMPLICACIONS
bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals
COMPLICACIONS
CAS CLIacuteNIC
Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers
dies febreta de 375ordmC
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns
mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
QUEgrave FEM
a) Li demanem una radiografia de sinus
b) Li demanem un TAC
c) Li donem tractament antibiogravetic
d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el
tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo
exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis
d) El derivo a lrsquo especialista
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
CAS CLIacuteNIC
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no
ha variat
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li donarem levofloxacino
d) El derivo a lrsquo especialista
QUEgrave FEM
El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra
una adenoiditis
Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic
fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia
CAS CLIacuteNIC
Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
CAS CLIacuteNIC
Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal
Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era
dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre
QUEgrave FEM
a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent
b) Li donem tractament antibiogravetic
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de
consciegravencia
CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL
Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia
Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral
OTITIS PEDIAgraveTRICA
1- OTITIS EXTERNA
2- OTITIS MITJANA AGUDA
3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
4- ADENOIDITIS
5- CAS CLIacuteNIC
6- DISCUSSIOacute
OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern
- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT
RETROAURICULAR
- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia
- Banys piscines estiu
- OTITIS EXTERNA DIFUSA
Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA
Staphilococcus Aureus
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no
controlat
- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides
- NO antibiogravetic oral
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
- En cas de no millora
- Introduccioacute pope al CAE
- Necessitat drsquoaspiracioacute
- Maneig del pacient
- immunedeprimit
- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
TIPUS OTITIS MITJANA
- OTITIS MITJANA AGUDA
- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA
exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia
resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos
exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre
MEG)
ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos
OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)
Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any
DOLOR
OTAgraveLGIA
IRRITABILITAT
PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son
OTORREA
SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA
SIGNE DEL TRAGUS
OTITIS EXTERNA
LACTANTS +
SIacuteMPTOMES GENERALS
Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia
SIacuteMPTOMES REGIONALS
Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal
SIacuteMPTOMES LOCALS
Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions
Abombament Timpagravenic Eritema
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era
Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu
Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos
Haemophilus influenzae en 44
Streptococcus pyogenes en 2
Moraxella catarrhalis en 2
Cliacutenica Aguda Otagravelgia o Similars Otoscogravepia Abombament timpagravenic +
Eritema important
Compleix 3 criteris Compleix 2 criteris
OMA probable + Refredat VA Recent OMA confirmada
Otorrea Aguda DESCARTAR OTITIS EXTERNA
Factors de Risc - Nen lt6 mesos - OMA recurrent o recidivant - Antecedents familiars OMA complicada
+
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AGUDA
- Analgegravesics AINES (ibuprofe gt paracetamol) metamizol si dolor
no controlat
- Antibiogravetic Oral nomeacutes en casos de mala evolucioacute en 24-48 hores
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA OTAgraveLGIA + ERITEMA I O ABOMBAMENT TIMPAgraveNIC
- Amoxicillina 80 mgkgdia repartides en tres dosis x 7-10d
- Nens lt2 anys
- Otorrea
- Persistencia cliacutenica gt24-48 hores
- Amoxicillina + Acid Clavulagravemic 80-90mgkgdia repartides en
tres dosis x 7-10 d
- Fracagraves de la Amoxicillina
TRACTAMENT OMA ANTIBIOgraveTIC
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS
- Reservat en pacients de risc
Nens lt2 anys
Otorrea
Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR
Retragraves desenvolupament del llenguatge
AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
MANEIG OMA
OMA ESPORAgraveDICA
OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA de REPETICIOacute recurrent
Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES
Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu
Mastoditis
Vertigen
Paragravelisis Facial
URGEgraveNCIES
Sant Joan de Deacuteu
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
Desaparicioacute del siacutemptomes aguts
- no otagravelgia
- no febre ni MEG
Persistegravencia de la hipocuacutesia
Otoscogravepia residual drsquouna OMA
Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
COMPLICACIONS
CAS CLIacuteNIC
Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers
dies febreta de 375ordmC
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns
mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
QUEgrave FEM
a) Li demanem una radiografia de sinus
b) Li demanem un TAC
c) Li donem tractament antibiogravetic
d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el
tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo
exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis
d) El derivo a lrsquo especialista
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
CAS CLIacuteNIC
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no
ha variat
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li donarem levofloxacino
d) El derivo a lrsquo especialista
QUEgrave FEM
El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra
una adenoiditis
Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic
fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia
CAS CLIacuteNIC
Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
CAS CLIacuteNIC
Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal
Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era
dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre
QUEgrave FEM
a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent
b) Li donem tractament antibiogravetic
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de
consciegravencia
CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL
Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia
Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral
OTITIS PEDIAgraveTRICA
1- OTITIS EXTERNA
2- OTITIS MITJANA AGUDA
3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
4- ADENOIDITIS
5- CAS CLIacuteNIC
6- DISCUSSIOacute
OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern
- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT
RETROAURICULAR
- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia
- Banys piscines estiu
- OTITIS EXTERNA DIFUSA
Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA
Staphilococcus Aureus
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no
controlat
- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides
- NO antibiogravetic oral
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
- En cas de no millora
- Introduccioacute pope al CAE
- Necessitat drsquoaspiracioacute
- Maneig del pacient
- immunedeprimit
- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
TIPUS OTITIS MITJANA
- OTITIS MITJANA AGUDA
- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA
exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia
resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos
exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre
MEG)
ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos
OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)
Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any
DOLOR
OTAgraveLGIA
IRRITABILITAT
PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son
OTORREA
SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA
SIGNE DEL TRAGUS
OTITIS EXTERNA
LACTANTS +
SIacuteMPTOMES GENERALS
Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia
SIacuteMPTOMES REGIONALS
Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal
SIacuteMPTOMES LOCALS
Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions
Abombament Timpagravenic Eritema
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era
Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu
Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos
Haemophilus influenzae en 44
Streptococcus pyogenes en 2
Moraxella catarrhalis en 2
Cliacutenica Aguda Otagravelgia o Similars Otoscogravepia Abombament timpagravenic +
Eritema important
Compleix 3 criteris Compleix 2 criteris
OMA probable + Refredat VA Recent OMA confirmada
Otorrea Aguda DESCARTAR OTITIS EXTERNA
Factors de Risc - Nen lt6 mesos - OMA recurrent o recidivant - Antecedents familiars OMA complicada
+
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AGUDA
- Analgegravesics AINES (ibuprofe gt paracetamol) metamizol si dolor
no controlat
- Antibiogravetic Oral nomeacutes en casos de mala evolucioacute en 24-48 hores
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA OTAgraveLGIA + ERITEMA I O ABOMBAMENT TIMPAgraveNIC
- Amoxicillina 80 mgkgdia repartides en tres dosis x 7-10d
- Nens lt2 anys
- Otorrea
- Persistencia cliacutenica gt24-48 hores
- Amoxicillina + Acid Clavulagravemic 80-90mgkgdia repartides en
tres dosis x 7-10 d
- Fracagraves de la Amoxicillina
TRACTAMENT OMA ANTIBIOgraveTIC
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS
- Reservat en pacients de risc
Nens lt2 anys
Otorrea
Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR
Retragraves desenvolupament del llenguatge
AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
MANEIG OMA
OMA ESPORAgraveDICA
OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA de REPETICIOacute recurrent
Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES
Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu
Mastoditis
Vertigen
Paragravelisis Facial
URGEgraveNCIES
Sant Joan de Deacuteu
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
Desaparicioacute del siacutemptomes aguts
- no otagravelgia
- no febre ni MEG
Persistegravencia de la hipocuacutesia
Otoscogravepia residual drsquouna OMA
Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
CAS CLIacuteNIC
Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers
dies febreta de 375ordmC
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns
mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
QUEgrave FEM
a) Li demanem una radiografia de sinus
b) Li demanem un TAC
c) Li donem tractament antibiogravetic
d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el
tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo
exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis
d) El derivo a lrsquo especialista
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
CAS CLIacuteNIC
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no
ha variat
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li donarem levofloxacino
d) El derivo a lrsquo especialista
QUEgrave FEM
El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra
una adenoiditis
Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic
fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia
CAS CLIacuteNIC
Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
CAS CLIacuteNIC
Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal
Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era
dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre
QUEgrave FEM
a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent
b) Li donem tractament antibiogravetic
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de
consciegravencia
CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL
Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia
Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral
OTITIS PEDIAgraveTRICA
1- OTITIS EXTERNA
2- OTITIS MITJANA AGUDA
3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
4- ADENOIDITIS
5- CAS CLIacuteNIC
6- DISCUSSIOacute
OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern
- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT
RETROAURICULAR
- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia
- Banys piscines estiu
- OTITIS EXTERNA DIFUSA
Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA
Staphilococcus Aureus
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no
controlat
- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides
- NO antibiogravetic oral
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
- En cas de no millora
- Introduccioacute pope al CAE
- Necessitat drsquoaspiracioacute
- Maneig del pacient
- immunedeprimit
- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
TIPUS OTITIS MITJANA
- OTITIS MITJANA AGUDA
- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA
exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia
resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos
exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre
MEG)
ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos
OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)
Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any
DOLOR
OTAgraveLGIA
IRRITABILITAT
PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son
OTORREA
SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA
SIGNE DEL TRAGUS
OTITIS EXTERNA
LACTANTS +
SIacuteMPTOMES GENERALS
Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia
SIacuteMPTOMES REGIONALS
Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal
SIacuteMPTOMES LOCALS
Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions
Abombament Timpagravenic Eritema
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era
Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu
Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos
Haemophilus influenzae en 44
Streptococcus pyogenes en 2
Moraxella catarrhalis en 2
Cliacutenica Aguda Otagravelgia o Similars Otoscogravepia Abombament timpagravenic +
Eritema important
Compleix 3 criteris Compleix 2 criteris
OMA probable + Refredat VA Recent OMA confirmada
Otorrea Aguda DESCARTAR OTITIS EXTERNA
Factors de Risc - Nen lt6 mesos - OMA recurrent o recidivant - Antecedents familiars OMA complicada
+
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AGUDA
- Analgegravesics AINES (ibuprofe gt paracetamol) metamizol si dolor
no controlat
- Antibiogravetic Oral nomeacutes en casos de mala evolucioacute en 24-48 hores
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA OTAgraveLGIA + ERITEMA I O ABOMBAMENT TIMPAgraveNIC
- Amoxicillina 80 mgkgdia repartides en tres dosis x 7-10d
- Nens lt2 anys
- Otorrea
- Persistencia cliacutenica gt24-48 hores
- Amoxicillina + Acid Clavulagravemic 80-90mgkgdia repartides en
tres dosis x 7-10 d
- Fracagraves de la Amoxicillina
TRACTAMENT OMA ANTIBIOgraveTIC
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS
- Reservat en pacients de risc
Nens lt2 anys
Otorrea
Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR
Retragraves desenvolupament del llenguatge
AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
MANEIG OMA
OMA ESPORAgraveDICA
OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA de REPETICIOacute recurrent
Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES
Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu
Mastoditis
Vertigen
Paragravelisis Facial
URGEgraveNCIES
Sant Joan de Deacuteu
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
Desaparicioacute del siacutemptomes aguts
- no otagravelgia
- no febre ni MEG
Persistegravencia de la hipocuacutesia
Otoscogravepia residual drsquouna OMA
Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
QUEgrave FEM
a) Li demanem una radiografia de sinus
b) Li demanem un TAC
c) Li donem tractament antibiogravetic
d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el
tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo
exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis
d) El derivo a lrsquo especialista
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
CAS CLIacuteNIC
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no
ha variat
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li donarem levofloxacino
d) El derivo a lrsquo especialista
QUEgrave FEM
El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra
una adenoiditis
Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic
fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia
CAS CLIacuteNIC
Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
CAS CLIacuteNIC
Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal
Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era
dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre
QUEgrave FEM
a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent
b) Li donem tractament antibiogravetic
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de
consciegravencia
CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL
Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia
Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral
OTITIS PEDIAgraveTRICA
1- OTITIS EXTERNA
2- OTITIS MITJANA AGUDA
3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
4- ADENOIDITIS
5- CAS CLIacuteNIC
6- DISCUSSIOacute
OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern
- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT
RETROAURICULAR
- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia
- Banys piscines estiu
- OTITIS EXTERNA DIFUSA
Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA
Staphilococcus Aureus
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no
controlat
- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides
- NO antibiogravetic oral
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
- En cas de no millora
- Introduccioacute pope al CAE
- Necessitat drsquoaspiracioacute
- Maneig del pacient
- immunedeprimit
- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
TIPUS OTITIS MITJANA
- OTITIS MITJANA AGUDA
- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA
exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia
resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos
exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre
MEG)
ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos
OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)
Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any
DOLOR
OTAgraveLGIA
IRRITABILITAT
PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son
OTORREA
SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA
SIGNE DEL TRAGUS
OTITIS EXTERNA
LACTANTS +
SIacuteMPTOMES GENERALS
Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia
SIacuteMPTOMES REGIONALS
Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal
SIacuteMPTOMES LOCALS
Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions
Abombament Timpagravenic Eritema
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era
Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu
Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos
Haemophilus influenzae en 44
Streptococcus pyogenes en 2
Moraxella catarrhalis en 2
Cliacutenica Aguda Otagravelgia o Similars Otoscogravepia Abombament timpagravenic +
Eritema important
Compleix 3 criteris Compleix 2 criteris
OMA probable + Refredat VA Recent OMA confirmada
Otorrea Aguda DESCARTAR OTITIS EXTERNA
Factors de Risc - Nen lt6 mesos - OMA recurrent o recidivant - Antecedents familiars OMA complicada
+
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AGUDA
- Analgegravesics AINES (ibuprofe gt paracetamol) metamizol si dolor
no controlat
- Antibiogravetic Oral nomeacutes en casos de mala evolucioacute en 24-48 hores
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA OTAgraveLGIA + ERITEMA I O ABOMBAMENT TIMPAgraveNIC
- Amoxicillina 80 mgkgdia repartides en tres dosis x 7-10d
- Nens lt2 anys
- Otorrea
- Persistencia cliacutenica gt24-48 hores
- Amoxicillina + Acid Clavulagravemic 80-90mgkgdia repartides en
tres dosis x 7-10 d
- Fracagraves de la Amoxicillina
TRACTAMENT OMA ANTIBIOgraveTIC
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS
- Reservat en pacients de risc
Nens lt2 anys
Otorrea
Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR
Retragraves desenvolupament del llenguatge
AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
MANEIG OMA
OMA ESPORAgraveDICA
OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA de REPETICIOacute recurrent
Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES
Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu
Mastoditis
Vertigen
Paragravelisis Facial
URGEgraveNCIES
Sant Joan de Deacuteu
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
Desaparicioacute del siacutemptomes aguts
- no otagravelgia
- no febre ni MEG
Persistegravencia de la hipocuacutesia
Otoscogravepia residual drsquouna OMA
Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
QUEgrave FEM
a) Li demanem una radiografia de sinus
b) Li demanem un TAC
c) Li donem tractament antibiogravetic
d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el
tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo
exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis
d) El derivo a lrsquo especialista
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
CAS CLIacuteNIC
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no
ha variat
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li donarem levofloxacino
d) El derivo a lrsquo especialista
QUEgrave FEM
El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra
una adenoiditis
Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic
fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia
CAS CLIacuteNIC
Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
CAS CLIacuteNIC
Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal
Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era
dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre
QUEgrave FEM
a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent
b) Li donem tractament antibiogravetic
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de
consciegravencia
CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL
Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia
Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral
OTITIS PEDIAgraveTRICA
1- OTITIS EXTERNA
2- OTITIS MITJANA AGUDA
3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
4- ADENOIDITIS
5- CAS CLIacuteNIC
6- DISCUSSIOacute
OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern
- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT
RETROAURICULAR
- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia
- Banys piscines estiu
- OTITIS EXTERNA DIFUSA
Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA
Staphilococcus Aureus
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no
controlat
- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides
- NO antibiogravetic oral
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
- En cas de no millora
- Introduccioacute pope al CAE
- Necessitat drsquoaspiracioacute
- Maneig del pacient
- immunedeprimit
- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
TIPUS OTITIS MITJANA
- OTITIS MITJANA AGUDA
- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA
exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia
resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos
exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre
MEG)
ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos
OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)
Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any
DOLOR
OTAgraveLGIA
IRRITABILITAT
PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son
OTORREA
SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA
SIGNE DEL TRAGUS
OTITIS EXTERNA
LACTANTS +
SIacuteMPTOMES GENERALS
Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia
SIacuteMPTOMES REGIONALS
Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal
SIacuteMPTOMES LOCALS
Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions
Abombament Timpagravenic Eritema
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era
Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu
Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos
Haemophilus influenzae en 44
Streptococcus pyogenes en 2
Moraxella catarrhalis en 2
Cliacutenica Aguda Otagravelgia o Similars Otoscogravepia Abombament timpagravenic +
Eritema important
Compleix 3 criteris Compleix 2 criteris
OMA probable + Refredat VA Recent OMA confirmada
Otorrea Aguda DESCARTAR OTITIS EXTERNA
Factors de Risc - Nen lt6 mesos - OMA recurrent o recidivant - Antecedents familiars OMA complicada
+
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AGUDA
- Analgegravesics AINES (ibuprofe gt paracetamol) metamizol si dolor
no controlat
- Antibiogravetic Oral nomeacutes en casos de mala evolucioacute en 24-48 hores
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA OTAgraveLGIA + ERITEMA I O ABOMBAMENT TIMPAgraveNIC
- Amoxicillina 80 mgkgdia repartides en tres dosis x 7-10d
- Nens lt2 anys
- Otorrea
- Persistencia cliacutenica gt24-48 hores
- Amoxicillina + Acid Clavulagravemic 80-90mgkgdia repartides en
tres dosis x 7-10 d
- Fracagraves de la Amoxicillina
TRACTAMENT OMA ANTIBIOgraveTIC
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS
- Reservat en pacients de risc
Nens lt2 anys
Otorrea
Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR
Retragraves desenvolupament del llenguatge
AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
MANEIG OMA
OMA ESPORAgraveDICA
OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA de REPETICIOacute recurrent
Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES
Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu
Mastoditis
Vertigen
Paragravelisis Facial
URGEgraveNCIES
Sant Joan de Deacuteu
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
Desaparicioacute del siacutemptomes aguts
- no otagravelgia
- no febre ni MEG
Persistegravencia de la hipocuacutesia
Otoscogravepia residual drsquouna OMA
Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el
tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo
exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis
d) El derivo a lrsquo especialista
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
CAS CLIacuteNIC
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no
ha variat
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li donarem levofloxacino
d) El derivo a lrsquo especialista
QUEgrave FEM
El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra
una adenoiditis
Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic
fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia
CAS CLIacuteNIC
Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
CAS CLIacuteNIC
Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal
Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era
dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre
QUEgrave FEM
a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent
b) Li donem tractament antibiogravetic
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de
consciegravencia
CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL
Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia
Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral
OTITIS PEDIAgraveTRICA
1- OTITIS EXTERNA
2- OTITIS MITJANA AGUDA
3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
4- ADENOIDITIS
5- CAS CLIacuteNIC
6- DISCUSSIOacute
OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern
- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT
RETROAURICULAR
- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia
- Banys piscines estiu
- OTITIS EXTERNA DIFUSA
Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA
Staphilococcus Aureus
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no
controlat
- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides
- NO antibiogravetic oral
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
- En cas de no millora
- Introduccioacute pope al CAE
- Necessitat drsquoaspiracioacute
- Maneig del pacient
- immunedeprimit
- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
TIPUS OTITIS MITJANA
- OTITIS MITJANA AGUDA
- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA
exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia
resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos
exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre
MEG)
ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos
OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)
Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any
DOLOR
OTAgraveLGIA
IRRITABILITAT
PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son
OTORREA
SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA
SIGNE DEL TRAGUS
OTITIS EXTERNA
LACTANTS +
SIacuteMPTOMES GENERALS
Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia
SIacuteMPTOMES REGIONALS
Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal
SIacuteMPTOMES LOCALS
Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions
Abombament Timpagravenic Eritema
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era
Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu
Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos
Haemophilus influenzae en 44
Streptococcus pyogenes en 2
Moraxella catarrhalis en 2
Cliacutenica Aguda Otagravelgia o Similars Otoscogravepia Abombament timpagravenic +
Eritema important
Compleix 3 criteris Compleix 2 criteris
OMA probable + Refredat VA Recent OMA confirmada
Otorrea Aguda DESCARTAR OTITIS EXTERNA
Factors de Risc - Nen lt6 mesos - OMA recurrent o recidivant - Antecedents familiars OMA complicada
+
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AGUDA
- Analgegravesics AINES (ibuprofe gt paracetamol) metamizol si dolor
no controlat
- Antibiogravetic Oral nomeacutes en casos de mala evolucioacute en 24-48 hores
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA OTAgraveLGIA + ERITEMA I O ABOMBAMENT TIMPAgraveNIC
- Amoxicillina 80 mgkgdia repartides en tres dosis x 7-10d
- Nens lt2 anys
- Otorrea
- Persistencia cliacutenica gt24-48 hores
- Amoxicillina + Acid Clavulagravemic 80-90mgkgdia repartides en
tres dosis x 7-10 d
- Fracagraves de la Amoxicillina
TRACTAMENT OMA ANTIBIOgraveTIC
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS
- Reservat en pacients de risc
Nens lt2 anys
Otorrea
Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR
Retragraves desenvolupament del llenguatge
AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
MANEIG OMA
OMA ESPORAgraveDICA
OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA de REPETICIOacute recurrent
Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES
Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu
Mastoditis
Vertigen
Paragravelisis Facial
URGEgraveNCIES
Sant Joan de Deacuteu
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
Desaparicioacute del siacutemptomes aguts
- no otagravelgia
- no febre ni MEG
Persistegravencia de la hipocuacutesia
Otoscogravepia residual drsquouna OMA
Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis
d) El derivo a lrsquo especialista
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
CAS CLIacuteNIC
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no
ha variat
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li donarem levofloxacino
d) El derivo a lrsquo especialista
QUEgrave FEM
El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra
una adenoiditis
Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic
fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia
CAS CLIacuteNIC
Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
CAS CLIacuteNIC
Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal
Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era
dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre
QUEgrave FEM
a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent
b) Li donem tractament antibiogravetic
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de
consciegravencia
CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL
Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia
Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral
OTITIS PEDIAgraveTRICA
1- OTITIS EXTERNA
2- OTITIS MITJANA AGUDA
3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
4- ADENOIDITIS
5- CAS CLIacuteNIC
6- DISCUSSIOacute
OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern
- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT
RETROAURICULAR
- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia
- Banys piscines estiu
- OTITIS EXTERNA DIFUSA
Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA
Staphilococcus Aureus
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no
controlat
- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides
- NO antibiogravetic oral
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
- En cas de no millora
- Introduccioacute pope al CAE
- Necessitat drsquoaspiracioacute
- Maneig del pacient
- immunedeprimit
- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
TIPUS OTITIS MITJANA
- OTITIS MITJANA AGUDA
- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA
exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia
resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos
exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre
MEG)
ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos
OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)
Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any
DOLOR
OTAgraveLGIA
IRRITABILITAT
PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son
OTORREA
SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA
SIGNE DEL TRAGUS
OTITIS EXTERNA
LACTANTS +
SIacuteMPTOMES GENERALS
Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia
SIacuteMPTOMES REGIONALS
Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal
SIacuteMPTOMES LOCALS
Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions
Abombament Timpagravenic Eritema
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era
Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu
Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos
Haemophilus influenzae en 44
Streptococcus pyogenes en 2
Moraxella catarrhalis en 2
Cliacutenica Aguda Otagravelgia o Similars Otoscogravepia Abombament timpagravenic +
Eritema important
Compleix 3 criteris Compleix 2 criteris
OMA probable + Refredat VA Recent OMA confirmada
Otorrea Aguda DESCARTAR OTITIS EXTERNA
Factors de Risc - Nen lt6 mesos - OMA recurrent o recidivant - Antecedents familiars OMA complicada
+
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AGUDA
- Analgegravesics AINES (ibuprofe gt paracetamol) metamizol si dolor
no controlat
- Antibiogravetic Oral nomeacutes en casos de mala evolucioacute en 24-48 hores
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA OTAgraveLGIA + ERITEMA I O ABOMBAMENT TIMPAgraveNIC
- Amoxicillina 80 mgkgdia repartides en tres dosis x 7-10d
- Nens lt2 anys
- Otorrea
- Persistencia cliacutenica gt24-48 hores
- Amoxicillina + Acid Clavulagravemic 80-90mgkgdia repartides en
tres dosis x 7-10 d
- Fracagraves de la Amoxicillina
TRACTAMENT OMA ANTIBIOgraveTIC
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS
- Reservat en pacients de risc
Nens lt2 anys
Otorrea
Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR
Retragraves desenvolupament del llenguatge
AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
MANEIG OMA
OMA ESPORAgraveDICA
OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA de REPETICIOacute recurrent
Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES
Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu
Mastoditis
Vertigen
Paragravelisis Facial
URGEgraveNCIES
Sant Joan de Deacuteu
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
Desaparicioacute del siacutemptomes aguts
- no otagravelgia
- no febre ni MEG
Persistegravencia de la hipocuacutesia
Otoscogravepia residual drsquouna OMA
Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
CAS CLIacuteNIC
A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no
ha variat
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li donarem levofloxacino
d) El derivo a lrsquo especialista
QUEgrave FEM
El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra
una adenoiditis
Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic
fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia
CAS CLIacuteNIC
Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
CAS CLIacuteNIC
Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal
Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era
dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre
QUEgrave FEM
a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent
b) Li donem tractament antibiogravetic
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de
consciegravencia
CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL
Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia
Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral
OTITIS PEDIAgraveTRICA
1- OTITIS EXTERNA
2- OTITIS MITJANA AGUDA
3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
4- ADENOIDITIS
5- CAS CLIacuteNIC
6- DISCUSSIOacute
OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern
- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT
RETROAURICULAR
- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia
- Banys piscines estiu
- OTITIS EXTERNA DIFUSA
Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA
Staphilococcus Aureus
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no
controlat
- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides
- NO antibiogravetic oral
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
- En cas de no millora
- Introduccioacute pope al CAE
- Necessitat drsquoaspiracioacute
- Maneig del pacient
- immunedeprimit
- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
TIPUS OTITIS MITJANA
- OTITIS MITJANA AGUDA
- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA
exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia
resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos
exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre
MEG)
ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos
OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)
Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any
DOLOR
OTAgraveLGIA
IRRITABILITAT
PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son
OTORREA
SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA
SIGNE DEL TRAGUS
OTITIS EXTERNA
LACTANTS +
SIacuteMPTOMES GENERALS
Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia
SIacuteMPTOMES REGIONALS
Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal
SIacuteMPTOMES LOCALS
Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions
Abombament Timpagravenic Eritema
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era
Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu
Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos
Haemophilus influenzae en 44
Streptococcus pyogenes en 2
Moraxella catarrhalis en 2
Cliacutenica Aguda Otagravelgia o Similars Otoscogravepia Abombament timpagravenic +
Eritema important
Compleix 3 criteris Compleix 2 criteris
OMA probable + Refredat VA Recent OMA confirmada
Otorrea Aguda DESCARTAR OTITIS EXTERNA
Factors de Risc - Nen lt6 mesos - OMA recurrent o recidivant - Antecedents familiars OMA complicada
+
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AGUDA
- Analgegravesics AINES (ibuprofe gt paracetamol) metamizol si dolor
no controlat
- Antibiogravetic Oral nomeacutes en casos de mala evolucioacute en 24-48 hores
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA OTAgraveLGIA + ERITEMA I O ABOMBAMENT TIMPAgraveNIC
- Amoxicillina 80 mgkgdia repartides en tres dosis x 7-10d
- Nens lt2 anys
- Otorrea
- Persistencia cliacutenica gt24-48 hores
- Amoxicillina + Acid Clavulagravemic 80-90mgkgdia repartides en
tres dosis x 7-10 d
- Fracagraves de la Amoxicillina
TRACTAMENT OMA ANTIBIOgraveTIC
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS
- Reservat en pacients de risc
Nens lt2 anys
Otorrea
Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR
Retragraves desenvolupament del llenguatge
AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
MANEIG OMA
OMA ESPORAgraveDICA
OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA de REPETICIOacute recurrent
Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES
Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu
Mastoditis
Vertigen
Paragravelisis Facial
URGEgraveNCIES
Sant Joan de Deacuteu
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
Desaparicioacute del siacutemptomes aguts
- no otagravelgia
- no febre ni MEG
Persistegravencia de la hipocuacutesia
Otoscogravepia residual drsquouna OMA
Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
QUEgrave FEM
a) Ara siacute li hem de demanar un TAC
b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se
c) Li donarem levofloxacino
d) El derivo a lrsquo especialista
QUEgrave FEM
El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra
una adenoiditis
Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic
fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia
CAS CLIacuteNIC
Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
CAS CLIacuteNIC
Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal
Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era
dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre
QUEgrave FEM
a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent
b) Li donem tractament antibiogravetic
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de
consciegravencia
CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL
Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia
Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral
OTITIS PEDIAgraveTRICA
1- OTITIS EXTERNA
2- OTITIS MITJANA AGUDA
3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
4- ADENOIDITIS
5- CAS CLIacuteNIC
6- DISCUSSIOacute
OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern
- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT
RETROAURICULAR
- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia
- Banys piscines estiu
- OTITIS EXTERNA DIFUSA
Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA
Staphilococcus Aureus
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no
controlat
- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides
- NO antibiogravetic oral
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
- En cas de no millora
- Introduccioacute pope al CAE
- Necessitat drsquoaspiracioacute
- Maneig del pacient
- immunedeprimit
- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
TIPUS OTITIS MITJANA
- OTITIS MITJANA AGUDA
- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA
exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia
resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos
exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre
MEG)
ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos
OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)
Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any
DOLOR
OTAgraveLGIA
IRRITABILITAT
PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son
OTORREA
SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA
SIGNE DEL TRAGUS
OTITIS EXTERNA
LACTANTS +
SIacuteMPTOMES GENERALS
Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia
SIacuteMPTOMES REGIONALS
Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal
SIacuteMPTOMES LOCALS
Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions
Abombament Timpagravenic Eritema
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era
Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu
Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos
Haemophilus influenzae en 44
Streptococcus pyogenes en 2
Moraxella catarrhalis en 2
Cliacutenica Aguda Otagravelgia o Similars Otoscogravepia Abombament timpagravenic +
Eritema important
Compleix 3 criteris Compleix 2 criteris
OMA probable + Refredat VA Recent OMA confirmada
Otorrea Aguda DESCARTAR OTITIS EXTERNA
Factors de Risc - Nen lt6 mesos - OMA recurrent o recidivant - Antecedents familiars OMA complicada
+
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AGUDA
- Analgegravesics AINES (ibuprofe gt paracetamol) metamizol si dolor
no controlat
- Antibiogravetic Oral nomeacutes en casos de mala evolucioacute en 24-48 hores
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA OTAgraveLGIA + ERITEMA I O ABOMBAMENT TIMPAgraveNIC
- Amoxicillina 80 mgkgdia repartides en tres dosis x 7-10d
- Nens lt2 anys
- Otorrea
- Persistencia cliacutenica gt24-48 hores
- Amoxicillina + Acid Clavulagravemic 80-90mgkgdia repartides en
tres dosis x 7-10 d
- Fracagraves de la Amoxicillina
TRACTAMENT OMA ANTIBIOgraveTIC
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS
- Reservat en pacients de risc
Nens lt2 anys
Otorrea
Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR
Retragraves desenvolupament del llenguatge
AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
MANEIG OMA
OMA ESPORAgraveDICA
OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA de REPETICIOacute recurrent
Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES
Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu
Mastoditis
Vertigen
Paragravelisis Facial
URGEgraveNCIES
Sant Joan de Deacuteu
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
Desaparicioacute del siacutemptomes aguts
- no otagravelgia
- no febre ni MEG
Persistegravencia de la hipocuacutesia
Otoscogravepia residual drsquouna OMA
Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
QUEgrave FEM
El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra
una adenoiditis
Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic
fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia
CAS CLIacuteNIC
Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
CAS CLIacuteNIC
Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal
Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era
dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre
QUEgrave FEM
a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent
b) Li donem tractament antibiogravetic
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de
consciegravencia
CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL
Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia
Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral
OTITIS PEDIAgraveTRICA
1- OTITIS EXTERNA
2- OTITIS MITJANA AGUDA
3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
4- ADENOIDITIS
5- CAS CLIacuteNIC
6- DISCUSSIOacute
OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern
- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT
RETROAURICULAR
- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia
- Banys piscines estiu
- OTITIS EXTERNA DIFUSA
Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA
Staphilococcus Aureus
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no
controlat
- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides
- NO antibiogravetic oral
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
- En cas de no millora
- Introduccioacute pope al CAE
- Necessitat drsquoaspiracioacute
- Maneig del pacient
- immunedeprimit
- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
TIPUS OTITIS MITJANA
- OTITIS MITJANA AGUDA
- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA
exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia
resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos
exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre
MEG)
ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos
OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)
Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any
DOLOR
OTAgraveLGIA
IRRITABILITAT
PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son
OTORREA
SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA
SIGNE DEL TRAGUS
OTITIS EXTERNA
LACTANTS +
SIacuteMPTOMES GENERALS
Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia
SIacuteMPTOMES REGIONALS
Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal
SIacuteMPTOMES LOCALS
Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions
Abombament Timpagravenic Eritema
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era
Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu
Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos
Haemophilus influenzae en 44
Streptococcus pyogenes en 2
Moraxella catarrhalis en 2
Cliacutenica Aguda Otagravelgia o Similars Otoscogravepia Abombament timpagravenic +
Eritema important
Compleix 3 criteris Compleix 2 criteris
OMA probable + Refredat VA Recent OMA confirmada
Otorrea Aguda DESCARTAR OTITIS EXTERNA
Factors de Risc - Nen lt6 mesos - OMA recurrent o recidivant - Antecedents familiars OMA complicada
+
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AGUDA
- Analgegravesics AINES (ibuprofe gt paracetamol) metamizol si dolor
no controlat
- Antibiogravetic Oral nomeacutes en casos de mala evolucioacute en 24-48 hores
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA OTAgraveLGIA + ERITEMA I O ABOMBAMENT TIMPAgraveNIC
- Amoxicillina 80 mgkgdia repartides en tres dosis x 7-10d
- Nens lt2 anys
- Otorrea
- Persistencia cliacutenica gt24-48 hores
- Amoxicillina + Acid Clavulagravemic 80-90mgkgdia repartides en
tres dosis x 7-10 d
- Fracagraves de la Amoxicillina
TRACTAMENT OMA ANTIBIOgraveTIC
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS
- Reservat en pacients de risc
Nens lt2 anys
Otorrea
Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR
Retragraves desenvolupament del llenguatge
AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
MANEIG OMA
OMA ESPORAgraveDICA
OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA de REPETICIOacute recurrent
Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES
Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu
Mastoditis
Vertigen
Paragravelisis Facial
URGEgraveNCIES
Sant Joan de Deacuteu
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
Desaparicioacute del siacutemptomes aguts
- no otagravelgia
- no febre ni MEG
Persistegravencia de la hipocuacutesia
Otoscogravepia residual drsquouna OMA
Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
CAS CLIacuteNIC
Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea
No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
CAS CLIacuteNIC
Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal
Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era
dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre
QUEgrave FEM
a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent
b) Li donem tractament antibiogravetic
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de
consciegravencia
CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL
Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia
Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral
OTITIS PEDIAgraveTRICA
1- OTITIS EXTERNA
2- OTITIS MITJANA AGUDA
3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
4- ADENOIDITIS
5- CAS CLIacuteNIC
6- DISCUSSIOacute
OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern
- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT
RETROAURICULAR
- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia
- Banys piscines estiu
- OTITIS EXTERNA DIFUSA
Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA
Staphilococcus Aureus
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no
controlat
- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides
- NO antibiogravetic oral
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
- En cas de no millora
- Introduccioacute pope al CAE
- Necessitat drsquoaspiracioacute
- Maneig del pacient
- immunedeprimit
- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
TIPUS OTITIS MITJANA
- OTITIS MITJANA AGUDA
- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA
exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia
resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos
exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre
MEG)
ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos
OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)
Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any
DOLOR
OTAgraveLGIA
IRRITABILITAT
PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son
OTORREA
SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA
SIGNE DEL TRAGUS
OTITIS EXTERNA
LACTANTS +
SIacuteMPTOMES GENERALS
Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia
SIacuteMPTOMES REGIONALS
Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal
SIacuteMPTOMES LOCALS
Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions
Abombament Timpagravenic Eritema
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era
Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu
Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos
Haemophilus influenzae en 44
Streptococcus pyogenes en 2
Moraxella catarrhalis en 2
Cliacutenica Aguda Otagravelgia o Similars Otoscogravepia Abombament timpagravenic +
Eritema important
Compleix 3 criteris Compleix 2 criteris
OMA probable + Refredat VA Recent OMA confirmada
Otorrea Aguda DESCARTAR OTITIS EXTERNA
Factors de Risc - Nen lt6 mesos - OMA recurrent o recidivant - Antecedents familiars OMA complicada
+
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AGUDA
- Analgegravesics AINES (ibuprofe gt paracetamol) metamizol si dolor
no controlat
- Antibiogravetic Oral nomeacutes en casos de mala evolucioacute en 24-48 hores
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA OTAgraveLGIA + ERITEMA I O ABOMBAMENT TIMPAgraveNIC
- Amoxicillina 80 mgkgdia repartides en tres dosis x 7-10d
- Nens lt2 anys
- Otorrea
- Persistencia cliacutenica gt24-48 hores
- Amoxicillina + Acid Clavulagravemic 80-90mgkgdia repartides en
tres dosis x 7-10 d
- Fracagraves de la Amoxicillina
TRACTAMENT OMA ANTIBIOgraveTIC
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS
- Reservat en pacients de risc
Nens lt2 anys
Otorrea
Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR
Retragraves desenvolupament del llenguatge
AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
MANEIG OMA
OMA ESPORAgraveDICA
OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA de REPETICIOacute recurrent
Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES
Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu
Mastoditis
Vertigen
Paragravelisis Facial
URGEgraveNCIES
Sant Joan de Deacuteu
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
Desaparicioacute del siacutemptomes aguts
- no otagravelgia
- no febre ni MEG
Persistegravencia de la hipocuacutesia
Otoscogravepia residual drsquouna OMA
Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum
CAS CLIacuteNIC
Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal
Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era
dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre
QUEgrave FEM
a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent
b) Li donem tractament antibiogravetic
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de
consciegravencia
CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL
Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia
Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral
OTITIS PEDIAgraveTRICA
1- OTITIS EXTERNA
2- OTITIS MITJANA AGUDA
3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
4- ADENOIDITIS
5- CAS CLIacuteNIC
6- DISCUSSIOacute
OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern
- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT
RETROAURICULAR
- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia
- Banys piscines estiu
- OTITIS EXTERNA DIFUSA
Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA
Staphilococcus Aureus
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no
controlat
- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides
- NO antibiogravetic oral
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
- En cas de no millora
- Introduccioacute pope al CAE
- Necessitat drsquoaspiracioacute
- Maneig del pacient
- immunedeprimit
- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
TIPUS OTITIS MITJANA
- OTITIS MITJANA AGUDA
- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA
exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia
resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos
exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre
MEG)
ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos
OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)
Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any
DOLOR
OTAgraveLGIA
IRRITABILITAT
PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son
OTORREA
SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA
SIGNE DEL TRAGUS
OTITIS EXTERNA
LACTANTS +
SIacuteMPTOMES GENERALS
Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia
SIacuteMPTOMES REGIONALS
Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal
SIacuteMPTOMES LOCALS
Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions
Abombament Timpagravenic Eritema
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era
Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu
Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos
Haemophilus influenzae en 44
Streptococcus pyogenes en 2
Moraxella catarrhalis en 2
Cliacutenica Aguda Otagravelgia o Similars Otoscogravepia Abombament timpagravenic +
Eritema important
Compleix 3 criteris Compleix 2 criteris
OMA probable + Refredat VA Recent OMA confirmada
Otorrea Aguda DESCARTAR OTITIS EXTERNA
Factors de Risc - Nen lt6 mesos - OMA recurrent o recidivant - Antecedents familiars OMA complicada
+
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AGUDA
- Analgegravesics AINES (ibuprofe gt paracetamol) metamizol si dolor
no controlat
- Antibiogravetic Oral nomeacutes en casos de mala evolucioacute en 24-48 hores
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA OTAgraveLGIA + ERITEMA I O ABOMBAMENT TIMPAgraveNIC
- Amoxicillina 80 mgkgdia repartides en tres dosis x 7-10d
- Nens lt2 anys
- Otorrea
- Persistencia cliacutenica gt24-48 hores
- Amoxicillina + Acid Clavulagravemic 80-90mgkgdia repartides en
tres dosis x 7-10 d
- Fracagraves de la Amoxicillina
TRACTAMENT OMA ANTIBIOgraveTIC
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS
- Reservat en pacients de risc
Nens lt2 anys
Otorrea
Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR
Retragraves desenvolupament del llenguatge
AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
MANEIG OMA
OMA ESPORAgraveDICA
OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA de REPETICIOacute recurrent
Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES
Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu
Mastoditis
Vertigen
Paragravelisis Facial
URGEgraveNCIES
Sant Joan de Deacuteu
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
Desaparicioacute del siacutemptomes aguts
- no otagravelgia
- no febre ni MEG
Persistegravencia de la hipocuacutesia
Otoscogravepia residual drsquouna OMA
Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
CAS CLIacuteNIC
Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal
Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era
dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre
QUEgrave FEM
a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent
b) Li donem tractament antibiogravetic
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de
consciegravencia
CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL
Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia
Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral
OTITIS PEDIAgraveTRICA
1- OTITIS EXTERNA
2- OTITIS MITJANA AGUDA
3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
4- ADENOIDITIS
5- CAS CLIacuteNIC
6- DISCUSSIOacute
OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern
- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT
RETROAURICULAR
- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia
- Banys piscines estiu
- OTITIS EXTERNA DIFUSA
Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA
Staphilococcus Aureus
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no
controlat
- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides
- NO antibiogravetic oral
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
- En cas de no millora
- Introduccioacute pope al CAE
- Necessitat drsquoaspiracioacute
- Maneig del pacient
- immunedeprimit
- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
TIPUS OTITIS MITJANA
- OTITIS MITJANA AGUDA
- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA
exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia
resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos
exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre
MEG)
ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos
OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)
Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any
DOLOR
OTAgraveLGIA
IRRITABILITAT
PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son
OTORREA
SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA
SIGNE DEL TRAGUS
OTITIS EXTERNA
LACTANTS +
SIacuteMPTOMES GENERALS
Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia
SIacuteMPTOMES REGIONALS
Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal
SIacuteMPTOMES LOCALS
Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions
Abombament Timpagravenic Eritema
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era
Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu
Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos
Haemophilus influenzae en 44
Streptococcus pyogenes en 2
Moraxella catarrhalis en 2
Cliacutenica Aguda Otagravelgia o Similars Otoscogravepia Abombament timpagravenic +
Eritema important
Compleix 3 criteris Compleix 2 criteris
OMA probable + Refredat VA Recent OMA confirmada
Otorrea Aguda DESCARTAR OTITIS EXTERNA
Factors de Risc - Nen lt6 mesos - OMA recurrent o recidivant - Antecedents familiars OMA complicada
+
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AGUDA
- Analgegravesics AINES (ibuprofe gt paracetamol) metamizol si dolor
no controlat
- Antibiogravetic Oral nomeacutes en casos de mala evolucioacute en 24-48 hores
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA OTAgraveLGIA + ERITEMA I O ABOMBAMENT TIMPAgraveNIC
- Amoxicillina 80 mgkgdia repartides en tres dosis x 7-10d
- Nens lt2 anys
- Otorrea
- Persistencia cliacutenica gt24-48 hores
- Amoxicillina + Acid Clavulagravemic 80-90mgkgdia repartides en
tres dosis x 7-10 d
- Fracagraves de la Amoxicillina
TRACTAMENT OMA ANTIBIOgraveTIC
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS
- Reservat en pacients de risc
Nens lt2 anys
Otorrea
Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR
Retragraves desenvolupament del llenguatge
AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
MANEIG OMA
OMA ESPORAgraveDICA
OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA de REPETICIOacute recurrent
Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES
Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu
Mastoditis
Vertigen
Paragravelisis Facial
URGEgraveNCIES
Sant Joan de Deacuteu
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
Desaparicioacute del siacutemptomes aguts
- no otagravelgia
- no febre ni MEG
Persistegravencia de la hipocuacutesia
Otoscogravepia residual drsquouna OMA
Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
CAS CLIacuteNIC
En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni
megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era
dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre
QUEgrave FEM
a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent
b) Li donem tractament antibiogravetic
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de
consciegravencia
CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL
Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia
Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral
OTITIS PEDIAgraveTRICA
1- OTITIS EXTERNA
2- OTITIS MITJANA AGUDA
3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
4- ADENOIDITIS
5- CAS CLIacuteNIC
6- DISCUSSIOacute
OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern
- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT
RETROAURICULAR
- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia
- Banys piscines estiu
- OTITIS EXTERNA DIFUSA
Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA
Staphilococcus Aureus
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no
controlat
- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides
- NO antibiogravetic oral
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
- En cas de no millora
- Introduccioacute pope al CAE
- Necessitat drsquoaspiracioacute
- Maneig del pacient
- immunedeprimit
- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
TIPUS OTITIS MITJANA
- OTITIS MITJANA AGUDA
- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA
exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia
resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos
exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre
MEG)
ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos
OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)
Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any
DOLOR
OTAgraveLGIA
IRRITABILITAT
PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son
OTORREA
SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA
SIGNE DEL TRAGUS
OTITIS EXTERNA
LACTANTS +
SIacuteMPTOMES GENERALS
Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia
SIacuteMPTOMES REGIONALS
Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal
SIacuteMPTOMES LOCALS
Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions
Abombament Timpagravenic Eritema
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era
Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu
Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos
Haemophilus influenzae en 44
Streptococcus pyogenes en 2
Moraxella catarrhalis en 2
Cliacutenica Aguda Otagravelgia o Similars Otoscogravepia Abombament timpagravenic +
Eritema important
Compleix 3 criteris Compleix 2 criteris
OMA probable + Refredat VA Recent OMA confirmada
Otorrea Aguda DESCARTAR OTITIS EXTERNA
Factors de Risc - Nen lt6 mesos - OMA recurrent o recidivant - Antecedents familiars OMA complicada
+
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AGUDA
- Analgegravesics AINES (ibuprofe gt paracetamol) metamizol si dolor
no controlat
- Antibiogravetic Oral nomeacutes en casos de mala evolucioacute en 24-48 hores
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA OTAgraveLGIA + ERITEMA I O ABOMBAMENT TIMPAgraveNIC
- Amoxicillina 80 mgkgdia repartides en tres dosis x 7-10d
- Nens lt2 anys
- Otorrea
- Persistencia cliacutenica gt24-48 hores
- Amoxicillina + Acid Clavulagravemic 80-90mgkgdia repartides en
tres dosis x 7-10 d
- Fracagraves de la Amoxicillina
TRACTAMENT OMA ANTIBIOgraveTIC
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS
- Reservat en pacients de risc
Nens lt2 anys
Otorrea
Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR
Retragraves desenvolupament del llenguatge
AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
MANEIG OMA
OMA ESPORAgraveDICA
OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA de REPETICIOacute recurrent
Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES
Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu
Mastoditis
Vertigen
Paragravelisis Facial
URGEgraveNCIES
Sant Joan de Deacuteu
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
Desaparicioacute del siacutemptomes aguts
- no otagravelgia
- no febre ni MEG
Persistegravencia de la hipocuacutesia
Otoscogravepia residual drsquouna OMA
Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
QUEgrave FEM
a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent
b) Li donem tractament antibiogravetic
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de
consciegravencia
CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL
Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia
Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral
OTITIS PEDIAgraveTRICA
1- OTITIS EXTERNA
2- OTITIS MITJANA AGUDA
3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
4- ADENOIDITIS
5- CAS CLIacuteNIC
6- DISCUSSIOacute
OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern
- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT
RETROAURICULAR
- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia
- Banys piscines estiu
- OTITIS EXTERNA DIFUSA
Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA
Staphilococcus Aureus
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no
controlat
- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides
- NO antibiogravetic oral
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
- En cas de no millora
- Introduccioacute pope al CAE
- Necessitat drsquoaspiracioacute
- Maneig del pacient
- immunedeprimit
- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
TIPUS OTITIS MITJANA
- OTITIS MITJANA AGUDA
- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA
exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia
resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos
exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre
MEG)
ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos
OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)
Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any
DOLOR
OTAgraveLGIA
IRRITABILITAT
PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son
OTORREA
SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA
SIGNE DEL TRAGUS
OTITIS EXTERNA
LACTANTS +
SIacuteMPTOMES GENERALS
Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia
SIacuteMPTOMES REGIONALS
Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal
SIacuteMPTOMES LOCALS
Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions
Abombament Timpagravenic Eritema
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era
Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu
Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos
Haemophilus influenzae en 44
Streptococcus pyogenes en 2
Moraxella catarrhalis en 2
Cliacutenica Aguda Otagravelgia o Similars Otoscogravepia Abombament timpagravenic +
Eritema important
Compleix 3 criteris Compleix 2 criteris
OMA probable + Refredat VA Recent OMA confirmada
Otorrea Aguda DESCARTAR OTITIS EXTERNA
Factors de Risc - Nen lt6 mesos - OMA recurrent o recidivant - Antecedents familiars OMA complicada
+
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AGUDA
- Analgegravesics AINES (ibuprofe gt paracetamol) metamizol si dolor
no controlat
- Antibiogravetic Oral nomeacutes en casos de mala evolucioacute en 24-48 hores
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA OTAgraveLGIA + ERITEMA I O ABOMBAMENT TIMPAgraveNIC
- Amoxicillina 80 mgkgdia repartides en tres dosis x 7-10d
- Nens lt2 anys
- Otorrea
- Persistencia cliacutenica gt24-48 hores
- Amoxicillina + Acid Clavulagravemic 80-90mgkgdia repartides en
tres dosis x 7-10 d
- Fracagraves de la Amoxicillina
TRACTAMENT OMA ANTIBIOgraveTIC
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS
- Reservat en pacients de risc
Nens lt2 anys
Otorrea
Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR
Retragraves desenvolupament del llenguatge
AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
MANEIG OMA
OMA ESPORAgraveDICA
OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA de REPETICIOacute recurrent
Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES
Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu
Mastoditis
Vertigen
Paragravelisis Facial
URGEgraveNCIES
Sant Joan de Deacuteu
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
Desaparicioacute del siacutemptomes aguts
- no otagravelgia
- no febre ni MEG
Persistegravencia de la hipocuacutesia
Otoscogravepia residual drsquouna OMA
Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
CAS CLIacuteNIC
Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes
Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de
consciegravencia
CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL
Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia
Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral
OTITIS PEDIAgraveTRICA
1- OTITIS EXTERNA
2- OTITIS MITJANA AGUDA
3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
4- ADENOIDITIS
5- CAS CLIacuteNIC
6- DISCUSSIOacute
OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern
- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT
RETROAURICULAR
- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia
- Banys piscines estiu
- OTITIS EXTERNA DIFUSA
Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA
Staphilococcus Aureus
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no
controlat
- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides
- NO antibiogravetic oral
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
- En cas de no millora
- Introduccioacute pope al CAE
- Necessitat drsquoaspiracioacute
- Maneig del pacient
- immunedeprimit
- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
TIPUS OTITIS MITJANA
- OTITIS MITJANA AGUDA
- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA
exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia
resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos
exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre
MEG)
ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos
OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)
Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any
DOLOR
OTAgraveLGIA
IRRITABILITAT
PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son
OTORREA
SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA
SIGNE DEL TRAGUS
OTITIS EXTERNA
LACTANTS +
SIacuteMPTOMES GENERALS
Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia
SIacuteMPTOMES REGIONALS
Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal
SIacuteMPTOMES LOCALS
Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions
Abombament Timpagravenic Eritema
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era
Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu
Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos
Haemophilus influenzae en 44
Streptococcus pyogenes en 2
Moraxella catarrhalis en 2
Cliacutenica Aguda Otagravelgia o Similars Otoscogravepia Abombament timpagravenic +
Eritema important
Compleix 3 criteris Compleix 2 criteris
OMA probable + Refredat VA Recent OMA confirmada
Otorrea Aguda DESCARTAR OTITIS EXTERNA
Factors de Risc - Nen lt6 mesos - OMA recurrent o recidivant - Antecedents familiars OMA complicada
+
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AGUDA
- Analgegravesics AINES (ibuprofe gt paracetamol) metamizol si dolor
no controlat
- Antibiogravetic Oral nomeacutes en casos de mala evolucioacute en 24-48 hores
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA OTAgraveLGIA + ERITEMA I O ABOMBAMENT TIMPAgraveNIC
- Amoxicillina 80 mgkgdia repartides en tres dosis x 7-10d
- Nens lt2 anys
- Otorrea
- Persistencia cliacutenica gt24-48 hores
- Amoxicillina + Acid Clavulagravemic 80-90mgkgdia repartides en
tres dosis x 7-10 d
- Fracagraves de la Amoxicillina
TRACTAMENT OMA ANTIBIOgraveTIC
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS
- Reservat en pacients de risc
Nens lt2 anys
Otorrea
Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR
Retragraves desenvolupament del llenguatge
AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
MANEIG OMA
OMA ESPORAgraveDICA
OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA de REPETICIOacute recurrent
Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES
Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu
Mastoditis
Vertigen
Paragravelisis Facial
URGEgraveNCIES
Sant Joan de Deacuteu
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
Desaparicioacute del siacutemptomes aguts
- no otagravelgia
- no febre ni MEG
Persistegravencia de la hipocuacutesia
Otoscogravepia residual drsquouna OMA
Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL
Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia
Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral
OTITIS PEDIAgraveTRICA
1- OTITIS EXTERNA
2- OTITIS MITJANA AGUDA
3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
4- ADENOIDITIS
5- CAS CLIacuteNIC
6- DISCUSSIOacute
OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern
- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT
RETROAURICULAR
- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia
- Banys piscines estiu
- OTITIS EXTERNA DIFUSA
Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA
Staphilococcus Aureus
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no
controlat
- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides
- NO antibiogravetic oral
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
- En cas de no millora
- Introduccioacute pope al CAE
- Necessitat drsquoaspiracioacute
- Maneig del pacient
- immunedeprimit
- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
TIPUS OTITIS MITJANA
- OTITIS MITJANA AGUDA
- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA
exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia
resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos
exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre
MEG)
ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos
OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)
Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any
DOLOR
OTAgraveLGIA
IRRITABILITAT
PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son
OTORREA
SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA
SIGNE DEL TRAGUS
OTITIS EXTERNA
LACTANTS +
SIacuteMPTOMES GENERALS
Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia
SIacuteMPTOMES REGIONALS
Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal
SIacuteMPTOMES LOCALS
Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions
Abombament Timpagravenic Eritema
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era
Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu
Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos
Haemophilus influenzae en 44
Streptococcus pyogenes en 2
Moraxella catarrhalis en 2
Cliacutenica Aguda Otagravelgia o Similars Otoscogravepia Abombament timpagravenic +
Eritema important
Compleix 3 criteris Compleix 2 criteris
OMA probable + Refredat VA Recent OMA confirmada
Otorrea Aguda DESCARTAR OTITIS EXTERNA
Factors de Risc - Nen lt6 mesos - OMA recurrent o recidivant - Antecedents familiars OMA complicada
+
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AGUDA
- Analgegravesics AINES (ibuprofe gt paracetamol) metamizol si dolor
no controlat
- Antibiogravetic Oral nomeacutes en casos de mala evolucioacute en 24-48 hores
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA OTAgraveLGIA + ERITEMA I O ABOMBAMENT TIMPAgraveNIC
- Amoxicillina 80 mgkgdia repartides en tres dosis x 7-10d
- Nens lt2 anys
- Otorrea
- Persistencia cliacutenica gt24-48 hores
- Amoxicillina + Acid Clavulagravemic 80-90mgkgdia repartides en
tres dosis x 7-10 d
- Fracagraves de la Amoxicillina
TRACTAMENT OMA ANTIBIOgraveTIC
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS
- Reservat en pacients de risc
Nens lt2 anys
Otorrea
Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR
Retragraves desenvolupament del llenguatge
AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
MANEIG OMA
OMA ESPORAgraveDICA
OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA de REPETICIOacute recurrent
Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES
Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu
Mastoditis
Vertigen
Paragravelisis Facial
URGEgraveNCIES
Sant Joan de Deacuteu
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
Desaparicioacute del siacutemptomes aguts
- no otagravelgia
- no febre ni MEG
Persistegravencia de la hipocuacutesia
Otoscogravepia residual drsquouna OMA
Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
OTITIS PEDIAgraveTRICA
1- OTITIS EXTERNA
2- OTITIS MITJANA AGUDA
3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
4- ADENOIDITIS
5- CAS CLIacuteNIC
6- DISCUSSIOacute
OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern
- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT
RETROAURICULAR
- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia
- Banys piscines estiu
- OTITIS EXTERNA DIFUSA
Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA
Staphilococcus Aureus
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no
controlat
- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides
- NO antibiogravetic oral
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
- En cas de no millora
- Introduccioacute pope al CAE
- Necessitat drsquoaspiracioacute
- Maneig del pacient
- immunedeprimit
- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
TIPUS OTITIS MITJANA
- OTITIS MITJANA AGUDA
- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA
exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia
resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos
exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre
MEG)
ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos
OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)
Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any
DOLOR
OTAgraveLGIA
IRRITABILITAT
PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son
OTORREA
SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA
SIGNE DEL TRAGUS
OTITIS EXTERNA
LACTANTS +
SIacuteMPTOMES GENERALS
Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia
SIacuteMPTOMES REGIONALS
Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal
SIacuteMPTOMES LOCALS
Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions
Abombament Timpagravenic Eritema
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era
Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu
Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos
Haemophilus influenzae en 44
Streptococcus pyogenes en 2
Moraxella catarrhalis en 2
Cliacutenica Aguda Otagravelgia o Similars Otoscogravepia Abombament timpagravenic +
Eritema important
Compleix 3 criteris Compleix 2 criteris
OMA probable + Refredat VA Recent OMA confirmada
Otorrea Aguda DESCARTAR OTITIS EXTERNA
Factors de Risc - Nen lt6 mesos - OMA recurrent o recidivant - Antecedents familiars OMA complicada
+
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AGUDA
- Analgegravesics AINES (ibuprofe gt paracetamol) metamizol si dolor
no controlat
- Antibiogravetic Oral nomeacutes en casos de mala evolucioacute en 24-48 hores
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA OTAgraveLGIA + ERITEMA I O ABOMBAMENT TIMPAgraveNIC
- Amoxicillina 80 mgkgdia repartides en tres dosis x 7-10d
- Nens lt2 anys
- Otorrea
- Persistencia cliacutenica gt24-48 hores
- Amoxicillina + Acid Clavulagravemic 80-90mgkgdia repartides en
tres dosis x 7-10 d
- Fracagraves de la Amoxicillina
TRACTAMENT OMA ANTIBIOgraveTIC
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS
- Reservat en pacients de risc
Nens lt2 anys
Otorrea
Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR
Retragraves desenvolupament del llenguatge
AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
MANEIG OMA
OMA ESPORAgraveDICA
OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA de REPETICIOacute recurrent
Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES
Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu
Mastoditis
Vertigen
Paragravelisis Facial
URGEgraveNCIES
Sant Joan de Deacuteu
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
Desaparicioacute del siacutemptomes aguts
- no otagravelgia
- no febre ni MEG
Persistegravencia de la hipocuacutesia
Otoscogravepia residual drsquouna OMA
Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern
- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT
RETROAURICULAR
- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia
- Banys piscines estiu
- OTITIS EXTERNA DIFUSA
Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA
Staphilococcus Aureus
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no
controlat
- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides
- NO antibiogravetic oral
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
- En cas de no millora
- Introduccioacute pope al CAE
- Necessitat drsquoaspiracioacute
- Maneig del pacient
- immunedeprimit
- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
TIPUS OTITIS MITJANA
- OTITIS MITJANA AGUDA
- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA
exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia
resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos
exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre
MEG)
ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos
OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)
Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any
DOLOR
OTAgraveLGIA
IRRITABILITAT
PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son
OTORREA
SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA
SIGNE DEL TRAGUS
OTITIS EXTERNA
LACTANTS +
SIacuteMPTOMES GENERALS
Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia
SIacuteMPTOMES REGIONALS
Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal
SIacuteMPTOMES LOCALS
Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions
Abombament Timpagravenic Eritema
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era
Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu
Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos
Haemophilus influenzae en 44
Streptococcus pyogenes en 2
Moraxella catarrhalis en 2
Cliacutenica Aguda Otagravelgia o Similars Otoscogravepia Abombament timpagravenic +
Eritema important
Compleix 3 criteris Compleix 2 criteris
OMA probable + Refredat VA Recent OMA confirmada
Otorrea Aguda DESCARTAR OTITIS EXTERNA
Factors de Risc - Nen lt6 mesos - OMA recurrent o recidivant - Antecedents familiars OMA complicada
+
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AGUDA
- Analgegravesics AINES (ibuprofe gt paracetamol) metamizol si dolor
no controlat
- Antibiogravetic Oral nomeacutes en casos de mala evolucioacute en 24-48 hores
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA OTAgraveLGIA + ERITEMA I O ABOMBAMENT TIMPAgraveNIC
- Amoxicillina 80 mgkgdia repartides en tres dosis x 7-10d
- Nens lt2 anys
- Otorrea
- Persistencia cliacutenica gt24-48 hores
- Amoxicillina + Acid Clavulagravemic 80-90mgkgdia repartides en
tres dosis x 7-10 d
- Fracagraves de la Amoxicillina
TRACTAMENT OMA ANTIBIOgraveTIC
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS
- Reservat en pacients de risc
Nens lt2 anys
Otorrea
Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR
Retragraves desenvolupament del llenguatge
AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
MANEIG OMA
OMA ESPORAgraveDICA
OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA de REPETICIOacute recurrent
Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES
Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu
Mastoditis
Vertigen
Paragravelisis Facial
URGEgraveNCIES
Sant Joan de Deacuteu
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
Desaparicioacute del siacutemptomes aguts
- no otagravelgia
- no febre ni MEG
Persistegravencia de la hipocuacutesia
Otoscogravepia residual drsquouna OMA
Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no
controlat
- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides
- NO antibiogravetic oral
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
- En cas de no millora
- Introduccioacute pope al CAE
- Necessitat drsquoaspiracioacute
- Maneig del pacient
- immunedeprimit
- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
TIPUS OTITIS MITJANA
- OTITIS MITJANA AGUDA
- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA
exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia
resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos
exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre
MEG)
ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos
OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)
Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any
DOLOR
OTAgraveLGIA
IRRITABILITAT
PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son
OTORREA
SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA
SIGNE DEL TRAGUS
OTITIS EXTERNA
LACTANTS +
SIacuteMPTOMES GENERALS
Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia
SIacuteMPTOMES REGIONALS
Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal
SIacuteMPTOMES LOCALS
Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions
Abombament Timpagravenic Eritema
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era
Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu
Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos
Haemophilus influenzae en 44
Streptococcus pyogenes en 2
Moraxella catarrhalis en 2
Cliacutenica Aguda Otagravelgia o Similars Otoscogravepia Abombament timpagravenic +
Eritema important
Compleix 3 criteris Compleix 2 criteris
OMA probable + Refredat VA Recent OMA confirmada
Otorrea Aguda DESCARTAR OTITIS EXTERNA
Factors de Risc - Nen lt6 mesos - OMA recurrent o recidivant - Antecedents familiars OMA complicada
+
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AGUDA
- Analgegravesics AINES (ibuprofe gt paracetamol) metamizol si dolor
no controlat
- Antibiogravetic Oral nomeacutes en casos de mala evolucioacute en 24-48 hores
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA OTAgraveLGIA + ERITEMA I O ABOMBAMENT TIMPAgraveNIC
- Amoxicillina 80 mgkgdia repartides en tres dosis x 7-10d
- Nens lt2 anys
- Otorrea
- Persistencia cliacutenica gt24-48 hores
- Amoxicillina + Acid Clavulagravemic 80-90mgkgdia repartides en
tres dosis x 7-10 d
- Fracagraves de la Amoxicillina
TRACTAMENT OMA ANTIBIOgraveTIC
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS
- Reservat en pacients de risc
Nens lt2 anys
Otorrea
Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR
Retragraves desenvolupament del llenguatge
AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
MANEIG OMA
OMA ESPORAgraveDICA
OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA de REPETICIOacute recurrent
Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES
Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu
Mastoditis
Vertigen
Paragravelisis Facial
URGEgraveNCIES
Sant Joan de Deacuteu
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
Desaparicioacute del siacutemptomes aguts
- no otagravelgia
- no febre ni MEG
Persistegravencia de la hipocuacutesia
Otoscogravepia residual drsquouna OMA
Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
TRACTAMENT OTITIS EXTERNA
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
- En cas de no millora
- Introduccioacute pope al CAE
- Necessitat drsquoaspiracioacute
- Maneig del pacient
- immunedeprimit
- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES
TIPUS OTITIS MITJANA
- OTITIS MITJANA AGUDA
- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA
exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia
resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos
exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre
MEG)
ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos
OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)
Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any
DOLOR
OTAgraveLGIA
IRRITABILITAT
PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son
OTORREA
SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA
SIGNE DEL TRAGUS
OTITIS EXTERNA
LACTANTS +
SIacuteMPTOMES GENERALS
Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia
SIacuteMPTOMES REGIONALS
Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal
SIacuteMPTOMES LOCALS
Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions
Abombament Timpagravenic Eritema
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era
Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu
Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos
Haemophilus influenzae en 44
Streptococcus pyogenes en 2
Moraxella catarrhalis en 2
Cliacutenica Aguda Otagravelgia o Similars Otoscogravepia Abombament timpagravenic +
Eritema important
Compleix 3 criteris Compleix 2 criteris
OMA probable + Refredat VA Recent OMA confirmada
Otorrea Aguda DESCARTAR OTITIS EXTERNA
Factors de Risc - Nen lt6 mesos - OMA recurrent o recidivant - Antecedents familiars OMA complicada
+
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AGUDA
- Analgegravesics AINES (ibuprofe gt paracetamol) metamizol si dolor
no controlat
- Antibiogravetic Oral nomeacutes en casos de mala evolucioacute en 24-48 hores
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA OTAgraveLGIA + ERITEMA I O ABOMBAMENT TIMPAgraveNIC
- Amoxicillina 80 mgkgdia repartides en tres dosis x 7-10d
- Nens lt2 anys
- Otorrea
- Persistencia cliacutenica gt24-48 hores
- Amoxicillina + Acid Clavulagravemic 80-90mgkgdia repartides en
tres dosis x 7-10 d
- Fracagraves de la Amoxicillina
TRACTAMENT OMA ANTIBIOgraveTIC
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS
- Reservat en pacients de risc
Nens lt2 anys
Otorrea
Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR
Retragraves desenvolupament del llenguatge
AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
MANEIG OMA
OMA ESPORAgraveDICA
OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA de REPETICIOacute recurrent
Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES
Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu
Mastoditis
Vertigen
Paragravelisis Facial
URGEgraveNCIES
Sant Joan de Deacuteu
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
Desaparicioacute del siacutemptomes aguts
- no otagravelgia
- no febre ni MEG
Persistegravencia de la hipocuacutesia
Otoscogravepia residual drsquouna OMA
Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
TIPUS OTITIS MITJANA
- OTITIS MITJANA AGUDA
- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA
exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia
resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos
exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre
MEG)
ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos
OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)
Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any
DOLOR
OTAgraveLGIA
IRRITABILITAT
PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son
OTORREA
SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA
SIGNE DEL TRAGUS
OTITIS EXTERNA
LACTANTS +
SIacuteMPTOMES GENERALS
Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia
SIacuteMPTOMES REGIONALS
Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal
SIacuteMPTOMES LOCALS
Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions
Abombament Timpagravenic Eritema
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era
Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu
Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos
Haemophilus influenzae en 44
Streptococcus pyogenes en 2
Moraxella catarrhalis en 2
Cliacutenica Aguda Otagravelgia o Similars Otoscogravepia Abombament timpagravenic +
Eritema important
Compleix 3 criteris Compleix 2 criteris
OMA probable + Refredat VA Recent OMA confirmada
Otorrea Aguda DESCARTAR OTITIS EXTERNA
Factors de Risc - Nen lt6 mesos - OMA recurrent o recidivant - Antecedents familiars OMA complicada
+
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AGUDA
- Analgegravesics AINES (ibuprofe gt paracetamol) metamizol si dolor
no controlat
- Antibiogravetic Oral nomeacutes en casos de mala evolucioacute en 24-48 hores
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA OTAgraveLGIA + ERITEMA I O ABOMBAMENT TIMPAgraveNIC
- Amoxicillina 80 mgkgdia repartides en tres dosis x 7-10d
- Nens lt2 anys
- Otorrea
- Persistencia cliacutenica gt24-48 hores
- Amoxicillina + Acid Clavulagravemic 80-90mgkgdia repartides en
tres dosis x 7-10 d
- Fracagraves de la Amoxicillina
TRACTAMENT OMA ANTIBIOgraveTIC
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS
- Reservat en pacients de risc
Nens lt2 anys
Otorrea
Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR
Retragraves desenvolupament del llenguatge
AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
MANEIG OMA
OMA ESPORAgraveDICA
OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA de REPETICIOacute recurrent
Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES
Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu
Mastoditis
Vertigen
Paragravelisis Facial
URGEgraveNCIES
Sant Joan de Deacuteu
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
Desaparicioacute del siacutemptomes aguts
- no otagravelgia
- no febre ni MEG
Persistegravencia de la hipocuacutesia
Otoscogravepia residual drsquouna OMA
Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)
Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any
DOLOR
OTAgraveLGIA
IRRITABILITAT
PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son
OTORREA
SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA
SIGNE DEL TRAGUS
OTITIS EXTERNA
LACTANTS +
SIacuteMPTOMES GENERALS
Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia
SIacuteMPTOMES REGIONALS
Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal
SIacuteMPTOMES LOCALS
Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions
Abombament Timpagravenic Eritema
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era
Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu
Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos
Haemophilus influenzae en 44
Streptococcus pyogenes en 2
Moraxella catarrhalis en 2
Cliacutenica Aguda Otagravelgia o Similars Otoscogravepia Abombament timpagravenic +
Eritema important
Compleix 3 criteris Compleix 2 criteris
OMA probable + Refredat VA Recent OMA confirmada
Otorrea Aguda DESCARTAR OTITIS EXTERNA
Factors de Risc - Nen lt6 mesos - OMA recurrent o recidivant - Antecedents familiars OMA complicada
+
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AGUDA
- Analgegravesics AINES (ibuprofe gt paracetamol) metamizol si dolor
no controlat
- Antibiogravetic Oral nomeacutes en casos de mala evolucioacute en 24-48 hores
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA OTAgraveLGIA + ERITEMA I O ABOMBAMENT TIMPAgraveNIC
- Amoxicillina 80 mgkgdia repartides en tres dosis x 7-10d
- Nens lt2 anys
- Otorrea
- Persistencia cliacutenica gt24-48 hores
- Amoxicillina + Acid Clavulagravemic 80-90mgkgdia repartides en
tres dosis x 7-10 d
- Fracagraves de la Amoxicillina
TRACTAMENT OMA ANTIBIOgraveTIC
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS
- Reservat en pacients de risc
Nens lt2 anys
Otorrea
Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR
Retragraves desenvolupament del llenguatge
AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
MANEIG OMA
OMA ESPORAgraveDICA
OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA de REPETICIOacute recurrent
Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES
Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu
Mastoditis
Vertigen
Paragravelisis Facial
URGEgraveNCIES
Sant Joan de Deacuteu
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
Desaparicioacute del siacutemptomes aguts
- no otagravelgia
- no febre ni MEG
Persistegravencia de la hipocuacutesia
Otoscogravepia residual drsquouna OMA
Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
DOLOR
OTAgraveLGIA
IRRITABILITAT
PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son
OTORREA
SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA
SIGNE DEL TRAGUS
OTITIS EXTERNA
LACTANTS +
SIacuteMPTOMES GENERALS
Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia
SIacuteMPTOMES REGIONALS
Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal
SIacuteMPTOMES LOCALS
Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions
Abombament Timpagravenic Eritema
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era
Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu
Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos
Haemophilus influenzae en 44
Streptococcus pyogenes en 2
Moraxella catarrhalis en 2
Cliacutenica Aguda Otagravelgia o Similars Otoscogravepia Abombament timpagravenic +
Eritema important
Compleix 3 criteris Compleix 2 criteris
OMA probable + Refredat VA Recent OMA confirmada
Otorrea Aguda DESCARTAR OTITIS EXTERNA
Factors de Risc - Nen lt6 mesos - OMA recurrent o recidivant - Antecedents familiars OMA complicada
+
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AGUDA
- Analgegravesics AINES (ibuprofe gt paracetamol) metamizol si dolor
no controlat
- Antibiogravetic Oral nomeacutes en casos de mala evolucioacute en 24-48 hores
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA OTAgraveLGIA + ERITEMA I O ABOMBAMENT TIMPAgraveNIC
- Amoxicillina 80 mgkgdia repartides en tres dosis x 7-10d
- Nens lt2 anys
- Otorrea
- Persistencia cliacutenica gt24-48 hores
- Amoxicillina + Acid Clavulagravemic 80-90mgkgdia repartides en
tres dosis x 7-10 d
- Fracagraves de la Amoxicillina
TRACTAMENT OMA ANTIBIOgraveTIC
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS
- Reservat en pacients de risc
Nens lt2 anys
Otorrea
Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR
Retragraves desenvolupament del llenguatge
AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
MANEIG OMA
OMA ESPORAgraveDICA
OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA de REPETICIOacute recurrent
Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES
Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu
Mastoditis
Vertigen
Paragravelisis Facial
URGEgraveNCIES
Sant Joan de Deacuteu
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
Desaparicioacute del siacutemptomes aguts
- no otagravelgia
- no febre ni MEG
Persistegravencia de la hipocuacutesia
Otoscogravepia residual drsquouna OMA
Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
SIacuteMPTOMES GENERALS
Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia
SIacuteMPTOMES REGIONALS
Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal
SIacuteMPTOMES LOCALS
Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions
Abombament Timpagravenic Eritema
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era
Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu
Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos
Haemophilus influenzae en 44
Streptococcus pyogenes en 2
Moraxella catarrhalis en 2
Cliacutenica Aguda Otagravelgia o Similars Otoscogravepia Abombament timpagravenic +
Eritema important
Compleix 3 criteris Compleix 2 criteris
OMA probable + Refredat VA Recent OMA confirmada
Otorrea Aguda DESCARTAR OTITIS EXTERNA
Factors de Risc - Nen lt6 mesos - OMA recurrent o recidivant - Antecedents familiars OMA complicada
+
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AGUDA
- Analgegravesics AINES (ibuprofe gt paracetamol) metamizol si dolor
no controlat
- Antibiogravetic Oral nomeacutes en casos de mala evolucioacute en 24-48 hores
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA OTAgraveLGIA + ERITEMA I O ABOMBAMENT TIMPAgraveNIC
- Amoxicillina 80 mgkgdia repartides en tres dosis x 7-10d
- Nens lt2 anys
- Otorrea
- Persistencia cliacutenica gt24-48 hores
- Amoxicillina + Acid Clavulagravemic 80-90mgkgdia repartides en
tres dosis x 7-10 d
- Fracagraves de la Amoxicillina
TRACTAMENT OMA ANTIBIOgraveTIC
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS
- Reservat en pacients de risc
Nens lt2 anys
Otorrea
Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR
Retragraves desenvolupament del llenguatge
AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
MANEIG OMA
OMA ESPORAgraveDICA
OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA de REPETICIOacute recurrent
Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES
Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu
Mastoditis
Vertigen
Paragravelisis Facial
URGEgraveNCIES
Sant Joan de Deacuteu
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
Desaparicioacute del siacutemptomes aguts
- no otagravelgia
- no febre ni MEG
Persistegravencia de la hipocuacutesia
Otoscogravepia residual drsquouna OMA
Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era
Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu
Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos
Haemophilus influenzae en 44
Streptococcus pyogenes en 2
Moraxella catarrhalis en 2
Cliacutenica Aguda Otagravelgia o Similars Otoscogravepia Abombament timpagravenic +
Eritema important
Compleix 3 criteris Compleix 2 criteris
OMA probable + Refredat VA Recent OMA confirmada
Otorrea Aguda DESCARTAR OTITIS EXTERNA
Factors de Risc - Nen lt6 mesos - OMA recurrent o recidivant - Antecedents familiars OMA complicada
+
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AGUDA
- Analgegravesics AINES (ibuprofe gt paracetamol) metamizol si dolor
no controlat
- Antibiogravetic Oral nomeacutes en casos de mala evolucioacute en 24-48 hores
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA OTAgraveLGIA + ERITEMA I O ABOMBAMENT TIMPAgraveNIC
- Amoxicillina 80 mgkgdia repartides en tres dosis x 7-10d
- Nens lt2 anys
- Otorrea
- Persistencia cliacutenica gt24-48 hores
- Amoxicillina + Acid Clavulagravemic 80-90mgkgdia repartides en
tres dosis x 7-10 d
- Fracagraves de la Amoxicillina
TRACTAMENT OMA ANTIBIOgraveTIC
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS
- Reservat en pacients de risc
Nens lt2 anys
Otorrea
Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR
Retragraves desenvolupament del llenguatge
AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
MANEIG OMA
OMA ESPORAgraveDICA
OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA de REPETICIOacute recurrent
Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES
Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu
Mastoditis
Vertigen
Paragravelisis Facial
URGEgraveNCIES
Sant Joan de Deacuteu
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
Desaparicioacute del siacutemptomes aguts
- no otagravelgia
- no febre ni MEG
Persistegravencia de la hipocuacutesia
Otoscogravepia residual drsquouna OMA
Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
Cliacutenica Aguda Otagravelgia o Similars Otoscogravepia Abombament timpagravenic +
Eritema important
Compleix 3 criteris Compleix 2 criteris
OMA probable + Refredat VA Recent OMA confirmada
Otorrea Aguda DESCARTAR OTITIS EXTERNA
Factors de Risc - Nen lt6 mesos - OMA recurrent o recidivant - Antecedents familiars OMA complicada
+
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AGUDA
- Analgegravesics AINES (ibuprofe gt paracetamol) metamizol si dolor
no controlat
- Antibiogravetic Oral nomeacutes en casos de mala evolucioacute en 24-48 hores
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA OTAgraveLGIA + ERITEMA I O ABOMBAMENT TIMPAgraveNIC
- Amoxicillina 80 mgkgdia repartides en tres dosis x 7-10d
- Nens lt2 anys
- Otorrea
- Persistencia cliacutenica gt24-48 hores
- Amoxicillina + Acid Clavulagravemic 80-90mgkgdia repartides en
tres dosis x 7-10 d
- Fracagraves de la Amoxicillina
TRACTAMENT OMA ANTIBIOgraveTIC
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS
- Reservat en pacients de risc
Nens lt2 anys
Otorrea
Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR
Retragraves desenvolupament del llenguatge
AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
MANEIG OMA
OMA ESPORAgraveDICA
OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA de REPETICIOacute recurrent
Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES
Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu
Mastoditis
Vertigen
Paragravelisis Facial
URGEgraveNCIES
Sant Joan de Deacuteu
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
Desaparicioacute del siacutemptomes aguts
- no otagravelgia
- no febre ni MEG
Persistegravencia de la hipocuacutesia
Otoscogravepia residual drsquouna OMA
Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AGUDA
- Analgegravesics AINES (ibuprofe gt paracetamol) metamizol si dolor
no controlat
- Antibiogravetic Oral nomeacutes en casos de mala evolucioacute en 24-48 hores
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA OTAgraveLGIA + ERITEMA I O ABOMBAMENT TIMPAgraveNIC
- Amoxicillina 80 mgkgdia repartides en tres dosis x 7-10d
- Nens lt2 anys
- Otorrea
- Persistencia cliacutenica gt24-48 hores
- Amoxicillina + Acid Clavulagravemic 80-90mgkgdia repartides en
tres dosis x 7-10 d
- Fracagraves de la Amoxicillina
TRACTAMENT OMA ANTIBIOgraveTIC
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS
- Reservat en pacients de risc
Nens lt2 anys
Otorrea
Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR
Retragraves desenvolupament del llenguatge
AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
MANEIG OMA
OMA ESPORAgraveDICA
OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA de REPETICIOacute recurrent
Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES
Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu
Mastoditis
Vertigen
Paragravelisis Facial
URGEgraveNCIES
Sant Joan de Deacuteu
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
Desaparicioacute del siacutemptomes aguts
- no otagravelgia
- no febre ni MEG
Persistegravencia de la hipocuacutesia
Otoscogravepia residual drsquouna OMA
Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
- Amoxicillina 80 mgkgdia repartides en tres dosis x 7-10d
- Nens lt2 anys
- Otorrea
- Persistencia cliacutenica gt24-48 hores
- Amoxicillina + Acid Clavulagravemic 80-90mgkgdia repartides en
tres dosis x 7-10 d
- Fracagraves de la Amoxicillina
TRACTAMENT OMA ANTIBIOgraveTIC
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS
- Reservat en pacients de risc
Nens lt2 anys
Otorrea
Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR
Retragraves desenvolupament del llenguatge
AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
MANEIG OMA
OMA ESPORAgraveDICA
OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA de REPETICIOacute recurrent
Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES
Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu
Mastoditis
Vertigen
Paragravelisis Facial
URGEgraveNCIES
Sant Joan de Deacuteu
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
Desaparicioacute del siacutemptomes aguts
- no otagravelgia
- no febre ni MEG
Persistegravencia de la hipocuacutesia
Otoscogravepia residual drsquouna OMA
Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS
- Reservat en pacients de risc
Nens lt2 anys
Otorrea
Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR
Retragraves desenvolupament del llenguatge
AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
MANEIG OMA
OMA ESPORAgraveDICA
OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA de REPETICIOacute recurrent
Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES
Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu
Mastoditis
Vertigen
Paragravelisis Facial
URGEgraveNCIES
Sant Joan de Deacuteu
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
Desaparicioacute del siacutemptomes aguts
- no otagravelgia
- no febre ni MEG
Persistegravencia de la hipocuacutesia
Otoscogravepia residual drsquouna OMA
Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
MANEIG OMA
OMA ESPORAgraveDICA
OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
OMA de REPETICIOacute recurrent
Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES
Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu
Mastoditis
Vertigen
Paragravelisis Facial
URGEgraveNCIES
Sant Joan de Deacuteu
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
Desaparicioacute del siacutemptomes aguts
- no otagravelgia
- no febre ni MEG
Persistegravencia de la hipocuacutesia
Otoscogravepia residual drsquouna OMA
Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
Desaparicioacute del siacutemptomes aguts
- no otagravelgia
- no febre ni MEG
Persistegravencia de la hipocuacutesia
Otoscogravepia residual drsquouna OMA
Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA
- Conducta expectant
- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal
- Respiracioacute bucal
- Roncopatia lleu-moderada nocturna
- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA
Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes
Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana
- gt3 mesos bilateral
- gt6 mesos unilateral
No hi ha siacutemptomes aguts
Persistegravencia de la hipoacuacutesia
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA
- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica
- Ajustar el tto
- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys
DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES
CONSULTES SANT JOAN DE DEU
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea
Refredats frequents meacutes o menys persistents
Recurrent o Persistent
- Obstruccioacute nasal
Roncopatia
- Associacioacute amb
Otitis mitjana serosa
Hipertrogravefia amigdalar
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Rentats nasals frequents
- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a
cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- No millora amb el tractament
- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats
- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic
- Endoscogravepia Nasal
ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS
- Endoscogravepia Nasal patologravegica
- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA
Consultes Sant Joan de Deu
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
CAS CLIacuteNIC
Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant
- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h
drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)
- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute
de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)
- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
CAS CLIacuteNIC
Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic
No millora i recidiva de la OMA
Actitud
Tractament profilagravectic
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
CAS CLIacuteNIC
Edat lt 2 anys
Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos
Audiometria
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
Tractament profilagravectic
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
CAS CLIacuteNIC
Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
CAS CLIacuteNIC
Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute
- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS
- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)
Actitud
Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant
MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
CAS CLIacuteNIC
Processos intercurrents
Episodis drsquoOtorrea
En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre
monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT
Possiblement esperar fins els 5 anys
Extraccioacute quiruacutergica
Conducta espectant
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
CAS CLIacuteNIC
Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual
CAS CLIacuteNIC
Conducta Expectant fins els 7-8 anys
Control estricte siacutemptomes nasals
En Ocasions Tancament Espontani
MIRINGOPLAgraveSTIA
Perforacioacute Timpagravenica Residual