Protocolo compromiso del estado general

SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO OCCIDENTE

PROTOCOLO DIAGNOSTICO DEL COMPROMISO DEL ESTADO GENERAL

Código:Edición: 1Fecha elaboración: 01 .09.11Página 1 de 12Vigencia: 01.09.14

1.- NOMBRE DE LA PATOLOGIA: COMPROMISO DEL ESTADO GENERAL EN ESTUDIO

2.- OBJETIVOS:

2.1.- OBJETIVO GENERAL: Establecer las condiciones de referencia Y contra referencia del paciente con Compromiso del Estado general en Estudio y la coordinación en los distintos niveles de la red asistencial. 2.2.-OBJETIVOS ESPECÌFICOS: 2.2.1- Establecer el diagnóstico y estudio del mismo a través de la coordinación de la red, especialmente y a partir desde la Atención Primaria. 2.2.2- Distinguir aquellos casos que requerirán derivación a Atención Secundaria y Terciaria.

3.- DESCRIPCION:

Es frecuente que en Atención Primaria el estudio de la persona que tieneDecaimiento, malestar físico, pérdida de peso, pérdida de energía, compromiso de diversos sistemas y órganos y diversos déficit funcionales,Sin un foco claro genere dificultades diagnósticas. Todos estos síntomas abarcan lo físico y lo psíquico en forma global e Implican una serie de sensaciones vagas distintas para cada individuo que se perciben y expresan predominantemente a través del sistema nervioso yDel sistema muscular. El síntoma cardinal, es la astenia. El término astenia deriva del griego que significa privación de la fortaleza, vigor o fuerza. Es un síntoma complejo. La fatiga o astenia es el término médico para el cansancio. Desde el punto de vista fisiológico, se puede considerar a la fatiga como el cansancioque se produce después de esfuerzo y a la astenia como la misma sensaciónpero sin esfuerzos que la justifiquen. Por tanto existe cierta dificultad para la valoración del paciente con compromiso del estado general, porque implica síntomas subjetivos. La mayor dificultad reside en identificar a la ASTENIA como componente de un cuadro clínico claro. No es infrecuente, que se trate de un síntoma reiterado en el tiempo con distintas consultas a diferentes profesionales ypor tanto sin respuesta del mèdico. La situación en que la ASTENIA domina el cuadro y compromete lasactividades habituales deteriorando la calidad de vida, nos debe alertar deque es necesario emplear criterios clínicos definidos para iniciar su estudio.

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4.- FUNDAMENTOS CLINICOS DE LA SOSPECHA:

El fundamento de la sospecha clínica, se basa en una correcta anamnesisdirigida que nos permita junto al paciente un análisis cuidadoso del ritmo de su vida para evaluar causas justificadas de cansancio-fatiga, lo que puede llevar a modificaciones del estilo de vida que resuelvan el cuadro. Si las causas son injustificadas o no existen, es necesario evaluar a continuación lo siguiente: forma de presentación del cuadro clínico, tiempo de evolución, síntoma predominante, horario de presentación del síntoma predominante y su relación con el reposo y/o actividad, característica de recidiva del síntoma predominante a través del tiempo de evolución, síntomas acompañantes; contacto laboral, drogas, medicamentos, consumode los mismos y dosis; antecedentes familiares y personales. Seguido de un examen físico cuidadoso.

Sospecha a nivel de Atención Primaria:Del interrogatorio y el examen físico, pueden surgir 3 posibilidades:

4.1.Hacer diagnóstico presuntivo de Enfermedad de Salud Mental.- En general depresión. La categoría funcional se distingue por ser intermitente o fluctuante, predomina durante la mañana y no se alivia con el reposo. 4.2.Hacer diagnóstico presuntivo de enfermedad orgánica, para lo cual se solicitaran exámenes laboratorio que correspondan para confirmar o descartar la sospecha diagnóstica. La categoría orgánica, con pérdida de peso, se caracteriza por ser permanente, mejorar con el reposo y acentuarse por la tarde. 4.3. Que no haya diagnóstico claro, por lo que se solicitaran estudios complementarios que sean pertinentes.

5.- INDICACIONES DE EVALUACION, ESTUDIO Y/O MANEJO EN A.P.S.

La evaluación debe estar basada en una anamnesis dirigida y un examenfísico cuidadoso, encaminado descartar patología orgánica y distinguirla dela funcional. Es importante recalcar que un grupo de pacientes cercano al 20%, no encuadran dentro de ninguna causa ni tampoco cumplen criteriosde Síndrome de Fatiga Crónica y se los incluye en el grupo de pacientes con Astenia crónica Idiopàtica.

5.1.-Dentro del estudio de los pacientes con patología orgánica tenemos:

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5.1.1.- Enfermedades endòcrino-metabòlicas. Hipertiroidismo- Hipotiroidismo Insuficiencia o Hiperfuncion suprarrenal Diabetes Trastornos electrolíticos.

Son de estudio en APS, hasta la sospecha diagnóstica, todos los pacientes con patología endocrino-metabólica.De manejo en APS, están el Hipotiroidismo sin nódulos tiroideos y la diabetes en el Programa Salud Cardiovascular, con levotiroxina e hipoglicemiantes orales o Insulina NPH .. respectivamente.Las demás patologías de este grupo, luego de la sospecha diagnostica deben ser derivadas con Interconsulta a Atención Secundaria.

5.1.2.- Enfermedades crónico- inflamatorias. Reumatológicas.- artritis reumatoide, poli mialgia, fibromialgia. Infecciosas.- TBC tuberculosis, endocarditis, hepatitis, VIH, Abceso oculto. Autoinmunes.- cirrosis biliar primaria, Hepatitis autoinmune. Tumorales .- leucemias, linfomas. Otras enfermedades crònico inflamatorias.- conectivopatìas.

Son de estudio en APS, hasta la sospecha diagnòstica, todas laspatologías de este grupo. De manejo en APS, està solamente la Tuberculosis a travès del Programa de Control de Tuberculosis, existiendo la posibilidad de derivación a Atención secundaria de èsta ultima y de lasdemàs enfermedades crònico- inflamatorias, dependiendo del caso.

5.1.3.- Otras. Hematológicas.- anemia ferropènica. Insuficiencia cardiaca Insuficiencia renal crónica Enfermedad de Parkinson. Enfermedades neuromusculares Enfermedad inflamatoria intestinal. Esclerosis múltiple. Son de estudio y manejo en APS, las cuatro primeras entidades, con la salvedad de que estén compensadas o que hayan sido derivadas con I.P.D. (informe de proceso diagnostico) desde Atención Secundaria con tratamiento. Existe todo un arsenal farmacológico en APS para cada entidad dependiendo de cada caso en particular.

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Las tres últimas entidades son de manejo en atención Secundaria.

5.2.- Dentro del grupo de pacientes con patología funcional tenemos: 5.2.1- Causas psiquiátricas. Trastornos de ansiedad Depresión, Trastorno bipolar. Otros: EQZ.

Son de estudio y manejo en APS, los trastornos de Ansiedad y Depresión,los cuales deben ingresar al Programa de Salud Mental, para su control yseguimiento. Se derivan al COSAM por sospecha de Trastorno de Personalidad. Con respecto al trastorno bipolar y Esquizofrenia son decontrol y seguimiento en Atención Secundaria.

5.2.2- Causas psicosociales. Sobreexigencia social Problemas familiares (crisis no normativa). - Alteraciones del sueño: Apnea del sueño Síndrome de piernas inquietas Narcolepsia.

Son de estudio hasta la sospecha diagnóstica, las alteraciones de sueño siguientes(Apnea del sueño, Síndrome de Piernas inquietas y Narcolepsia) Las cuales se derivan a Atención Secundaria para su diagnóstico por Neurología.

5.2.3. ..Con respecto a: - Medicamentos / tóxicos: Psicofármacos( tranquilizantes, hipnóticos y Anticonvulsivantes) Betabloqueantes. Antihistamínicos, esteroides. Alcoholismo severo…. Abstinencia. - Otros. Síndrome de Fatiga crónica. Post- virales: Virus de Epstein Barr, CMV.

Además como parte del ESTUDIO encaminado a descartar patología

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orgánica, se solicitan los siguientes exámenes de laboratorio: hemograma completo, VHS, perfil bioquímico, electrolitos, hepatograma completo, examen de orina completa. Radiografía de tórax, B/K, hormonas tiroideas. Todos estos exámenes se pueden solicitar en A.P.S.

El MANEJO en APS, se encuadra dependiendo de:

- Causas organicas.-

5.1.1.- Dentro de endócrino- metabólicas se aconseja El manejo en APS de los pacientes com diagnóstico de Hipotiroidismo, sin nódulos tiroideos con levotiroxina y los pacientes con diagnostico de Diabetes no insulinorequiriente con hipoglicemiantes orales y de aquellos insulinorequirientes en tratamiento con Insulina Lenta o NPH. Las demas entidades son de manejo exclusivo de atencion Secundaria.

5.1.2. Dentro de lãs causas Crónico-inflamatorias se aconseja El manejo en APS de los pacientes con diagnostico de Tuberculosispulmonar baciloscopía directo o cultivo: positivos, V.T. (virgen a tratamiento), y todas aquellas formas de Tuberculosis de diferentes localizaciones y que luego de contrarreferencia vienen de atención Secundaria con tratamiento instaurado, para su seguimiento y control enA.P.S. El tratamiento a instaurar en APS, se trata del Esquema Primarioy esquemia Primario Simplificado aunque tambien se puede realizar El esquema de Retratamiento, luego de haber sido evaluado El paciente en atencion Secundaria. Todas lãs demás entidades crônico- inflamatórias son de manejo exclusivo de atención Secundaria.

5.1.3. Dentro de las otras causas: Solamente se aconseja El manejoen APS, la anemia ferropénica toda una vez que se haya descartado patologia orgânica predisponente. Todas lãs demás causas hematológicasde anemia deben ser derivadas y son de manejo exclusivo de atención secundaria.En relación a la Insuficiencia cardíaca e Insuficiencia renal crônica .- sumanejo en APS solamente está justificado cuando se trata de pacientes quehan sido derivados de Atención Secundaria con tratamiento y que por tantoestán compensados.En cuanto a la Enfermedad de Parkinson, se aconseja su manejo en APS

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cuando há sido derivada de Atención Secundaria como parte del enfoquede manejo de ésta entidad por G.E.S.Todas lãs demas entidades es decir enfermedades neuromusculares, E.I.I yEsclerosis multiple, son de manejo exclusivo de atencion Secundaria.

5.2. Dentro de lãs patologias de causa funcional:

5.2.1.- De lãs causas psiquiátricas como Trastorno de Ansiedad y Depresión, su manejo está dado en APS, dentro del Programa de Salud Mental. Con Inhibidores de la recaptación de Serotonina (fluoxetina y sertralina, segun El caso), además de todo un arsenal terapêutico consistente en benzodiazepinas , se medican a los

pacientes para un curso de tratamiento aproximado de 1 año durante Elcual se descarta patologia tiroidea de base en los pacientes con EpisodioDepresivo Moderado. El control psicológico periódico, permite abarcar laesfera o factor desencadenante y ayudar al paciente a que él mismo encuentre la solución al problema que desencadenó El episodio depresivo. Todas lãs demas entidades psiquiátricas son de manejo en atencion Secundaria.

5.2.2.- Las entidades con alteración del Sueño, como Apnea del Sueño, Sindrome piernas inquietas y Narcolepsia son demanejo de Atención Secundaria.

5.2.3.- De lãs entidades de este grupo, ante la sospecha diagnóstica, se debe proceder a la suspensión del medicamento y/o cambiarlo por otro, para El tratamiento correcto de la patologia que motivosu indicación. Con respecto al Alcoholismo , su manejo es de APS y sedebe derivar al COSAM cuando nó hay respuesta terapêutica correcta y El paciente continúa consumiendo a pesar de haber utilizado los medicamentos en dosis correcta y haber sido asistido sicológicamente.

Con respecto al Sindrome de Fatiga Crónica, SFC, la sospecha diagnosticaes sustentable cuando se trata de un paciente con fatiga física y mental,intensa, debilitante, que persiste seis (6 ) o más meses, de carácter oscilante sin causa aparente. Este síndrome de etiologia desconocida, interfiere con lãs habilidades habituales, nó disminuye con El reposo yempeora con El ejercicio y se asocia a manifestaciones sistêmicas físicas generales y neuropsicológicas.Para su diagnóstico tenemos:

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- Los critérios mayores:1. Fatiga que inicia de nuevo y persiste durante o mas de 6 meses con

reducción del 50% en la actividad.2. Ausencia de otros cuadros médicos o psiquiátricos que pueden

producir los sintomas.- Los critérios menores: 1. Fiebre de 37.5° C – 38.6° C. 2. Odinofagia 3. Adenopatías cervical o axilar dolorosa 4. Debilidad muscular generalizada.

5. Mialgias. 6. Fatiga que persiste 24h o mas despues de um ejercicio moderado. 7. Cefaleas holocraneana 8. Artralgias migratórias. 9. Trastorno Del sueño. 10. S. neuropsicológicos: 1 o mas de los siguientes: fotofobia, falta de memória, irritabilidad, dificultad concentracion 11. Inicio agudo con poças horas o dias.- Signos físicos: 1. Faringitis no exudativa. 2. Adenopatía cervical o axilar mayor de 2 cm diâmetro. 3. Febrícula.

Deben estar presentes: Los 2 criterios mayores, Los 6 de 11 criterios menores, y 2 signos físicos.

Todas lãs demás entidades son de manejo de Atención Secundaria.

6.- CRITERIOS DE REFERENCIA A ESPECIALIDAD.

Se referirá a especialidad, aquel paciente que presente dudadiagnóstica, sin un foco claro, cuyo tiempo de evolución sea mayor de 1 mês, habiendo descartado por la historia clinica, examen físico, examenes de laboratório y examenes complementários, la patologia aguda.A descartar inicialmente.-- Procesos infecciosos agudos.- Trastornos electrolíticos.

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- Ingesta de tóxicos, medicamentos, alcohol, drogas.- Tuberculosis activa, pulmonar o extrapulmonar.- Hipotiroidismo no diagnosticado.- Diabetes mellitus- Trastornos psicológicos.

7. FLUJOS DE DERIVACIÓN Y DOCUMENTACION REQUERIDA.

Todas lãs indicadas anteriormente como: lãs demás entidades, son de exclusivo manejo de Atención Secundaria y se hará Interconsultapor El Médico de Atención Primaria, al referir a la Especialidad, via Rayen.

Toda aquella patologia derivada en Contrareferencia por la Especialidad,con respuesta entregada desde Atención Secundaria, seguirá su manejo tambien en A.P.S.

Derivación a Medicina Interna desde A.P.S.Se derivan todas lãs entidades que nó cumplen critérios para su atención en APS. Según la evaluacion que realize El médico en Medicina Interna, además de lãs pruebas serologicas, pruebas hormonales, marcadores tumorales, ecografia tiroidea o de abdômen , scanner ya sea de cérebro, tórax, abdômen y pélvis., estúdios para vasculitis o colágenopatías; la sospecha y /o confirmación clínica permitirá que sea derivado eventualmente a unau otras especialidades.

Derivación a NeurologíaSe derivan a Neurología, como parte del síndrome de compromiso del estado general, la sospecha diagnóstica de Apnea Del sueño, Sindrome dePiernas inquietas, Enfermedad de Parkinson, Enfermedades neuro-Musculares, Esclerosis Multiple y S.F.C. La sospecha diagnóstica deberá ser confirmada para El inicio de su tratamiento respectivo.

Derivación a PsiquiatríaSe derivaran como parte del sindrome de compromiso del estado general, todos aquellos pacientes, con sospecha clínica de Episodio Depresivo Severo, Trastorno Bipolar, Esquizofrenia. Alcoholismo severo que nó responde solamente a tratamiento medicamentoso.

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Derivación a EndocrinologíaSe derivarán como parte del síndrome de compromiso del estado general,todos aquellos pacientes con sospecha clínica o confirmación diagnóstica de hipotiroidismo relacionado a Nodulos tiroideos, Hipertiroidismo, Insuficiencia suprarrenal o Hiperfuncion suprarrenal, para su seguimiento ytratamiento respectivo.

Derivación a Reumatología.Se derivan como parte del síndrome de compromiso del estado general, todos aquellos pacientes con sospecha clinica o confirmación diagnosticade vasculitis, colágenopatías (lúpus eritematoso, artritis reumatoidea, polimialgias, miositis, miopatías, fibromialgia)., para su seguimiento ytratamiento respectivo.

Derivación a Oncología-HematologiaSe derivarán como parte del síndrome de compromiso del estado general, todos aquellos pacientes con sospecha clinica o confirmacion diagnósticade neoplasia de organo solido, leucemia aguda o crônica, síndrome linfoproliferativos, para su seguimiento y tratamiento respectivo.

Derivación a GastroenterologíaSe derivarán como parte del Sindrome de compromiso del estado general,todos aquellos pacientes com sospecha clinica o confirmacion diagnósticade Enfermedad Intestinal Inflamatoria, Cirrosis biliar primaria, Hepatitis aVirus B y C, para su confirmacion, seguimiento y tratamiento respectivo.

Derivación a Infectología Se derivarán como parte del síndrome de compromiso del estado general,todos aquellos pacientes con sospecha clinica o confirmacion diagnósticade VIH con enfermedad marcadora, CMV, Virus Epstein Barr, Brucelosis y en El caso eventual de enfermedades parasitológicas: Toxoplasmosis. Tambien en El caso de pacientes con Hepatitis a vírus B o C., Endocarditis subaguda para su seguimiento y tratamiento respectivo.

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Derivación a CardiologíaSe derivarán como parte del síndrome de compromiso del estado general,todos aquellos pacientes con sospecha o confirmación diagnóstica de Insuficiencia Cardiaca CF II-III, y Endocarditis Subaguda., para confirmacion, seguimiento y tratamiento respectivo.

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