PROTOCOLO DE ENFERMERIA VENOPUNCION - … · hace por medio de equipos de infusión que permiten un cálculo de goteos constantes ... o a un buretrol (recipiente plástico graduado

PROTOCOLO DE VENOPUNCION

Luz Adriana Escobar Mora

Enfermera, Universidad de Antioquia;

INTRODUCCIÓN

PROTOCOLO DE ENFERMERIA

VENOPUNCION

TRASLADO ASISTENCIAL DE PACIENTES


INTRODUCCION

El procedimiento invasivo más frecuente en el mundo es la canalización de venas

periféricas.

Aunque la mayor parte de estos procedimientos es realizada por personal de enfermería,

la habilidad para su ejecución es esencial en la formación médica, tecnológica y técnica

del personal de emergencias. El acceso al sistema vascular en el ámbito prehospitalario

se puede hacer principalmente a través de accesos venosos.

El procedimiento, como ya se mencionó, es una técnica invasiva que permite disponer de

una vía permanente de acceso al árbol vascular del paciente. La punción de las venas se

lleva a cabo para administrar medicamentos o soluciones (fines terapéuticos) y para

obtención de muestras de sangre para análisis de laboratorio (fines diagnósticos).

La obtención del acceso vascular a través de vasos periféricos es un procedimiento

relativamente fácil y rápido (1 a 5 minutos). Sin embargo, expone al personal de salud a

los fluidos del paciente, constituyéndose en una fuente de riesgo por transmisión de

enfermedades infecciosas, ya sea por contacto con mucosas o por punción inadvertida.

Ante las condiciones poco adecuadas usuales en el ejercicio de la atención

prehospitalaria, se requiere de una aplicación constante de las normas de bioseguridad.

También se debe tener clara la indicación del acceso y de su urgencia, de acuerdo con la

evaluación del estado de salud del paciente y la causa de su traslado.

En pacientes politraumatizados adultos, considere como sitios de elección las venas de

los antebrazos y antecubitales. En atención prehospitalaria no se realizan accesos

venosos centrales o venodisecciones. Es importante anotar que ante situaciones de

emergencia, los accesos venosos periféricos no se realizan bajo condiciones totalmente

controladas o estériles. Informe de ello a la institución receptora de su paciente para que

se tomen las acciones correspondientes en el ambiente más controlado.

Mediante la venopunción:

Se obtiene acción rápida del medicamento (efecto inmediato).

Se puede administrar cantidades considerables de medicamento, líquidos o

soluciones específicas.

Se administran sustancias que por otras vías producen irritación o daño de los

tejidos.

Se puede aplicar cierto tipo de medicamentos.


INDICACIONES

La obtención de un acceso vascular periférico tiene dos propósitos fundamentales:

terapéutico y diagnóstico. En el escenario prehospitalario, su uso está orientado a fines

terapéuticos entre los cuales los principales son la administración de líquidos para

restaurar la adecuada volemia y el uso de medicamentos de efecto inmediato. Otro uso

importante es la terapia transfusional, que al igual que la obtención de muestra para

análisis diagnóstico, no suele ser frecuente en atención prehospitalaria inicial.

En resumen, las indicaciones mas importantes en el acceso venoso durante el traslado asistencial son:

Reponer fluidos.

Restaurar y/o mantener el volumen circulatorio y balance hidroelectrolítico.

Administrar medicamentos.

Administrar nutrientes específicos.

Mantener una vía intravenosa permeable.

CONTRAINDICACIONES Las principales contraindicaciones para la instauración de accesos vasculares tienen que ver con el estado de los tejidos en el punto de punción. Ante la presencia de infecciones, quemaduras, flebitis, infiltración previa o esclerosis, se aconseja cambiar el sitio de acceso. Otras condiciones en las que se recomienda no hacer venopunción en determinada extremidad son: presencia de fístulas arteriovenosas, trauma proximal, cirugía reciente y cirugía oncológica (por ejemplo, mastectomía del mismo lado del sitio de punción). TIPOS DE EQUIPOS • Normogoteo: El factor goteo del equipo es de 20 gotas y se utiliza en adultos.

• Microgoteo: El factor goteo del equipo es de 60 gotas se usa en niños y algunos

ancianos.

TIPO DE SOLUCIONES (EFECTO – CLASE) Isotónicas: Poseen la misma osmolaridad del plasma (250 a 350mOsm/l) y corrigen el déficit de liquido extracelular. La Solución Salina Normal y el Lactato de Ringer son ejemplos comunes.


Hipertónicas: Poseen una osmolaridad mayor a la del plasma; al tratar de diluir ésta concentración las células eliminan toda el agua que contienen, por lo que se llaman diuréticos celulares. Como ejemplo de ellas tenemos la Dextrosas al 5, 10 y 50% en agua destilada. Hipotónicas: Poseen una osmolaridad inferior al plasma sanguíneo. Al estar tan poco concentradas, la célula regula la osmolaridad, absorbiendo agua al interior de la célula: Un ejemplo es el 0.45% de cloruro sódico. MÉTODOS DE TERAPIA ENDOVENOSA Venoclisis: Sistema que permite la introducción de líquidos al torrente sanguíneo con fines terapéuticos o diagnósticos, de forma continua, sin importar los volúmenes a infundir. Esto permite administrar líquidos, electrolitos y nutrientes cuando el paciente lo requiera. Se hace por medio de equipos de infusión que permiten un cálculo de goteos constantes (equipos macrogoteros, microgoteros, transfusionales y otros especiales para bombas de infusión). Los equipos van conectados directamente a la solución endovenosa o a un buretrol (recipiente plástico graduado hasta 150 cm3 que se conecta en su parte inferior al equipo de venoclisis y permite administrar medicación diluida). Por ser de uso continuo; se recomienda no canalizar venas a nivel de pliegues, pues la flexión interfiere con la exactitud del volumen respecto al tiempo. Infusión intermitente o catéter heparinizable: Permite tener una vía venosa lista para administrar terapia farmacológica y reducir el riesgo de sobre-hidratación en el paciente. Se realiza por medio de un adaptador para el catéter intravenoso, al cual se le agregan de 10 a 100 UI de heparina (depende de la altitud sobre el nivel del mar y de las patologías asociadas del paciente), para evitar que se bloquee con coágulos en los momentos en los que no se esté administrando ningún tipo de terapia. Hay que anotar que este método no es muy común en la práctica prehospitalaria. La preparación incluye la educación del paciente, en términos comprensibles, sobre lo que se le va a realizar. La zona a puncionar debe ser sometida a estricta asepsia y posteriormente se ubica el torniquete a una distancia no menor a 5 cm del sitio elegido para la punción. Se puede canalizar ya sea directamente, atravesando la piel por encima del vaso, o junto al trayecto venoso, para acceder a éste después. Elegir una u otra técnica dependerá de lo fija que esté la vena en las estructuras adyacentes y de la resistencia a la punción.


PROCEDIMIENTO Un aspecto muy importante antes de proceder a obtener un acceso venoso es considerar la utilidad de su instauración, la cual se debe determinar tomando en cuenta importantes parámetros como son:

Tipo de traslado (primario o secundario).

Tiempo de traslado.

Necesidad inmediata de instaurar líquidos o medicamentos para corrección del estado de inestabilidad.

Para aquellos casos en que el traslado sea primario, el tiempo de traslado sea corto y el paciente se encuentre inestable, el intento de canalización no debe retrasar el traslado a un centro adecuado. Selección del sitio de punción La identificación de la vena debe realizarse por palpación. Se debe determinar su trayecto, movilidad, diámetro, fragilidad y resistencia a la punción. En el caso de cateterización periférica de miembros superiores, debe valorarse idealmente el dorso de la mano y continuar por antebrazo y flexura del codo de la extremidad no dominante. De esta forma, si se produce una obliteración de una vena canalizada no se provoca la inutilización automática de otras más distales. Lo anterior cobra importancia en las terapias endovenosas a largo plazo. En casos en los que requiera reposición de líquidos o instauración inmediata de medicamentos se debe preferir venas de gran calibre y de ubicación proximal. Como sugerencia técnica para el personal de atención prehospitalaria, los catéteres de calibre pequeño, como los números 22 y 24 Ga, son apropiados para la venopunción en la mano. Catéteres de mayor calibre, 20 Ga, 18 Ga, 16 Ga y 14 Ga están indicados en antebrazo y el brazo. Otro factor de relevancia en la selección de la vena a puncionar es el tipo de solución a inyectar. Debe preferirse venas de mayor calibre (basílicas y cefálicas) para administrar sustancias irritantes, hipertónicas o de grandes volúmenes. Un ejemplo es el caso de pacientes politraumatizados. Las extremidades inferiores se seleccionan como último recurso, dados los riesgos de tromboflebitis y de infección.


Selección del catéter La cateterización periférica se realiza con cánulas cortas semirígidas de diferentes diámetros. Suelen estar hechas en teflón, lo que les permite ser muy bien toleradas por los tejidos. Para definir el calibre del catéter se ha de tener en cuenta la edad del paciente y los traumas asociados, entre otros factores. Los calibres pequeños como los número 24 y 22, son adecuados para lactantes, niños y adultos con venas extremadamente pequeñas. Los calibres grandes, como los número 16 y 18, son indicados para pacientes quirúrgicos, politraumatizados y urgentes en general, y para pacientes que serán transfundidos. Siempre hay que revisar las agujas o catéteres que se van a usar, para así detectar a tiempo cualquier imperfección. Ha habido avances tecnológicos en los últimos años, encaminados a disminuir la posibilidad de punción inadvertida del personal de salud; existen catéteres con mecanismo retráctil para que una vez introducido el catéter la aguja quede aislada en una estructura plástica, con lo que la punta de la aguja queda fuera del alcance del personal de atención.


Preparación La preparación incluye la educación del paciente, en términos comprensibles, sobre lo que se le va a realizar. Aplique los protocolos de asepsia y antisepsia en la preparación de la piel y la manipulación de equipos y soluciones. Se puede canalizar ya sea directamente, atravesando la piel por encima del vaso, o junto al trayecto venoso, para acceder a éste después. Elegir una u otra técnica dependerá de lo fija que esté la vena en las estructuras adyacentes y de la resistencia a la punción. RECURSOS NECESARIOS

Cubeta, preferiblemente con tapa.

Solución antiséptica o desinfectante (alcohol, yodopovidona o clorhexidina).

Algodón estéril.

Catéter intravenoso del calibre seleccionado.

Cinta para fijar.

Solución endovenosa seleccionada.

Equipo de goteo (macro o microgotero).

Tijeras.

Inmovilizadores (para niños o pacientes con excitación motora).

Torniquete.

Bolsa roja.

Guardián. DESCRIPCIÓN DETALLADA

1. Explicar el procedimiento al paciente 2. Retire joyas (pulseras, anillos, reloj) tenga en cuenta tener siempre Uñas cortas y

sin esmalte 3. Lavado de manos antes de realizar el procedimiento de acuerdo al protocolo

institucional 4. Aplicación de técnica aséptica en la zona elegida para la venopunción. 5. Preparar el equipo. 6. Verificar y rotular la solución, medicamento o sustancia a administrar. 7. Preparar la sustancia endovenosa a administrar y purgar el equipo de venoclisis,

sin descubrir la parte distal que se conecta al catéter, para no contaminarlo. 8. No dejar aire en el equipo o en las jeringas, para evitar un embolismo aéreo. 9. Colocar al paciente en una posición cómoda, preferiblemente con la extremidad a

un nivel más bajo que el resto del cuerpo. 10. Palpar la vena seleccionada. La piel del sitio de punción debe estar intacta, sin

rastros de eritemas, irritaciones y/o escoriaciones. De preferencia se deben utilizar las venas de las extremidades superiores.

11. Una vez seleccionada la vena, realice la desinfección del sitio, limpiando la zona del centro a la periferia, teniendo presente que en el momento de la venopunción este se encuentre seco.


12. Colocar el torniquete a no menos de 5 cm aproximadamente (máximo sugerido: 10

cm) por encima del sitio de punción. 13. Tomar el catéter con la mano dominante y retirar el protector del catéter. 14. Con el bisel de la aguja hacia arriba atravesar la piel. 15. Introducir la cánula o catéter con un ángulo aproximado de grados (entre 5 y 30

grados, dependiendo de la profundidad del vaso seleccionado), hasta que se observe devolución de la sangre por el sistema de punción (retorno venoso).

16. Retirar el alma e introducir el catéter hasta dejarlo en el lugar adecuado. 17. Adaptar el sistema de terapia elegido al catéter (venoclisis o tapón de catéter). 18. Comprobar si el paciente presenta alguna reacción local o general de

extravasación o hipersensibilidad a la sustancia administrada. 19. Fijar el catéter con tres cintas adhesivas, escribiendo en la última de ellas hora,

fecha, calibre del catéter y nombre de quien realiza la venopunción. La primera cinta se ubica por debajo del catéter; la segunda, en la piel por encima del catéter, abarcando el empate del catéter con el equipo de goteo, y la tercera, encima de las anteriores.

20. Ubicar el paciente en una posición cómoda, de manera que no exista interferencia para el paso del fluido.

21. Consignar el procedimiento en la historia clínica. TENER EN CUENTA

No intente la punción de una vena más de dos veces, ya sea por falta de experiencia o por el estado del enfermo o de la vena. Pida ayuda a otra persona.

Vigile frecuentemente el sitio de inserción, en busca de complicaciones.

Detecte en forma temprana los signos y síntomas de flebitis: dolor moderado, enrojecimiento de la zona o del trayecto venoso y calor local.

Siga las precauciones estándar de protección personal y del manejo de desechos hospitalarios (elementos cortopunzantes, equipos, soluciones y medicamentos).

Instale una nueva solución antes de que la anterior se termine, evitando así que el sistema se llene de aire.

Cada 48 a 72 horas cambie el sitio de venoclisis, y cada 24 horas, el equipo de venoclisis.

Al retirar el catéter, haga hemostasia en el sitio de punción con torundas de algodón secas.

Explicar al paciente los signos y síntomas de extravasación, para que él/ella informe de manera oportuna si ocurre.

Consigne cualquier anormalidad, dificultad o accidente ocupacional en la historia clínica y repórtelo a su superior jerárquico o al Comité de Infecciones.


COMPLICACIONES Extravasación: el término extravasación se refiere al paso o escape de un líquido (generalmente sangre, suero o medicamentos) hacia los tejidos, producido por la ruptura ocasional de las paredes del vaso sanguíneo con la aguja o la punta del catéter intravenoso. Cuando esto sucede, se debe retirar el catéter y buscar un nuevo sitio de punción. Los signos locales de extravasación son:

Dolor tipo ardor, que se incrementa con el paso de la solución intravenosa.

Presencia de habón dérmico.

Eritema. Si la administración del líquido se hace muy rápida, puede causar en algunos pacientes sobrecarga circulatoria y edema pulmonar. Efectos adversos por las medicaciones diluidas en las soluciones aplicadas vía endovenosa: Pueden ser hipertermia, escalofrío, cefalea, náuseas, vómito, o inestabilidad hemodinámica. Si esto se presenta, se debe cerrar el goteo o infusión, monitorear al paciente y avisar inmediatamente a su central, al médico regulador de urgencias, al director médico y al personal que recibe al paciente en el servicio respectivo de la institución sanitaria. Riesgo de infección: Los pacientes, por el hecho de ser portadores de un acceso venoso periférico, están expuestos a padecer algún tipo de infección relacionada con el catéter. Por lo anterior, es importante siempre conservar las medidas de asepsia en todo el procedimiento. Riesgo de deterioro de la integridad cutánea: Los pacientes con accesos venosos periféricos están expuestos a que la piel se vea negativamente afectada como consecuencia del catéter, de la sujeción o de la medicación. Para evitarlo, se debe retirar con cuidado los sistemas de fijación usados. Flebitis: Corresponde a la inflamación en la pared de una vena que se produce generalmente como consecuencia de una mala circulación o por las malas prácticas clínicas durante los procedimientos de Venopunción y que puede llegar a ser potencialmente peligrosa en la medida de que de la zona afectada se desprenda un trombo. Pueden ser de dos tipos: superficial y profunda siendo estos últimos los menos comunes pero los más graves y difíciles de manejar. Se caracterizan por producir: inflamación local en el sitio de punción, dolor en la parte afectada del cuerpo, enrojecimiento de la piel, calor y sensibilidad sobre la vena.


CLASIFICACIÓN DE FLEBITIS DE ACUERDO A SU ETIOLOGÍA Flebitis Mecánica: Su aparición es dentro de las primeras 12 horas, es una irritación de la intima de la vena, en el sitio de punción, causada por el contacto con el material del catéter o aguja y la inmovilización. Flebitis Química: Se produce de manera inmediata, es una irritación del endotelio vascular originado por el contacto con soluciones hipertónicas o soluciones utilizadas durante la desinfección del área de punción. Flebitis Bacteriana: Se evidencia después de las 72 horas. Inflamación originada por cualquier tipo de microorganismo, generalmente causada por la falta de aplicación de una adecuada técnica a séptica en el procedimiento.

ACCIONES PARA PREVENIR LAS FLEBITIS

1. Mantener y promover las medidas de asepsia personales:

Antes de canalizar una vía venosa periférica, se realizará lavado de manos higiénico, con agua y jabón, así como antes de realizar cualquier técnica en la que manipulemos el catéter, el sistema de infusión o las perfusiones.

Para la canalización, se utilizarán guantes no necesariamente estériles. La utilización de guantes es una medida de protección universal para evitar el contacto con sangre y / o fluidos corporales.

El lavado de manos del personal, aunque se utilicen guantes, sigue siendo la principal medida de asepsia para evitar las infecciones nosocomiales.

2. Limpieza y desinfección del punto de inserción de la vía:

Antes de insertar un catéter venoso periférico, la zona de punción debe estar limpia, que se realizará tras cortar el vello sobrante, sin rasurar.

Se lavará la piel son agua y jabón en una zona suficientemente limpia y se secará después, procediendo a continuación a la desinfección con antiséptico.

Desinfectar con gasa estéril impregnada con alcohol al 70%, realizando círculos hacia el exterior desde el punto de la piel sobre el que se va a hacer la punción.

Una vez desinfectada la piel no se deberá palpar el punto de inserción.


3. Cuidados y mantenimiento del catéter:

Una vez insertado el catéter, se deberán valorar y promover una serie de actividades encaminadas a favorecer un correcto mantenimiento de la vía, para ello se tendrán en cuenta los siguientes aspectos:

a. Sistemas de fijación del catéter: El catéter debe quedar lo más fijo posible para evitar salidas y entradas a través del punto de inserción. Se fijará con una tira de micropore. de largo aproximadamente, adhiriendo al cono del catéter por su parte externa y luego a la piel dejando libre el punto de inserción (en forma de lazo).

b. Valoración y manejo del punto de inserción. Hay que revisarlo diariamente, prestando atención a la presencia de signos de flebitis. Siempre que se cambie el apósito se desinfectará el punto de inserción con alcohol al 70%. La manipulación del punto de inserción, se hará previo lavado de manos y con guantes no estériles.

c. Manejo de los equipos de infusión. Las actividades y cuidados van a variar, dependiendo de si la infusión es de carácter continuo o intermitente, de ahí que se diferencie:

EQUIPOS DE INFUSIÓN CONTINUOS. SISTEMAS DE INFUSIÓN INTERMITENTE.

Se limitará en lo posible el número de llaves de tres pasos.

Tanto los sistemas de infusión como las llaves se cambiarán cada 72 horas y/o siempre que estén sucios. Se pondrán equipos nuevos cada vez que se canalice una vía nueva.

Todos los sistemas que estén conectados se cambiarán al tiempo, no poniendo en contacto nunca un sistema nuevo con uno usado anteriormente.

El paso por el que se administra la medicación intermitente permanecerá tapado siempre por un tapón o por el sistema de goteo de la medicación.

Si se administra medicación en bolo el tapón dela llave se dejará en un envoltorio estéril para colocarlo de nuevo en su sitio después de la administración de medicamentos.

Si se administra medicación de goteo, cuando lo desconectemos de la llave de tres pasos, utilizaremos un tapón nuevo para proteger el paso.

Todo el sistema; alargadera, llaves, tapones y sistema de goteo, deben estar siempre limpios de sangre y con todos los pasos tapados, nunca se pincha en ellos.

Se conectará el conector antirreflujo purgado con solución de heparina sódica y una vez conectado, no debe ser desconectado del catéter al no ser absolutamente necesario o por cambio rutinario.

Se cambiara el conector una vez por semana si la vía se mantiene más tiempo.

Una vez puesto, se mantendrá siempre tapado con un tapón macho igual que en el caso de la llave de tres pasos.


4. Educación para la salud.

El paciente deberá estar puesto al corriente en lo que se refiere a los procedimientos y tratamientos que va a recibir, es por ello, que se hace necesario instruir en el manejo y cuidados de la vía endovenosa, en el caso concreto de que haya sido indicada. Los puntos en los que deberemos hacer especial hincapié, serán:

Información del uso del que se quiere hacer de la vía endovenosa, y el por qué de su indicación.

Asesorar en los aspectos higiénicos y cuidados que debe tener el paciente portador de la vía:

No mojar la vía a la hora de asearse, y en el caso de que se moje, avisar al personal de enfermería para que cambie los apósitos y fijaciones.

Evitar la flexión de las extremidades, en el caso en que la vía haya sido insertada en alguna de ellas.

Evitar movimientos bruscos que favorezcan la retirada accidental de la vía. Inmovilización, en la medida de lo posible, del miembro en el que se

permanece insertada la vía.

Informar al paciente de los diferentes signos y síntomas, sugestivos de flebitis, y aviso inmediato al personal de enfermería.

Cuando se proceda a su retirada, se le indicará que debe comprimirse durante cinco minutos, vigilando que no exista sangrado del punto de inserción durante la compresión.

5. Identificar de forma precoz las manifestaciones de flebitis en el periodo de canalización de la vía.

Los problemas potenciales derivados de la flebitis deben ser identificados como problemas de enfermería, con el fin de establecer planes de cuidados individualizados. Así quedan definidas cuatro entidades diagnósticas, que van a ser las relacionadas con el cuadro clínico de flebitis. Se ha planteado el diagnóstico de enfermería oportuno, los objetivos y el plan de cuidados, para cada un de ellos, en el caso de que se manifestaran.


CARACTERISTICAS VALORACIÓN ACTIVIDADES

DOLOR, CALOR Y RUBOR

Observar al paciente para identificar manifestaciones de dolor a nivel local, así como los datos objetivos, como puede ser una posición precavida, espasmo muscular y signos de inflamación, entre otros.

Atender a las referencias que realice el paciente respecto al aumento de la temperatura en el punto de inserción del catéter.

Valorar a través de la palpación diferencias de temperatura en relación con el otro miembro.

Aplicación de frío a nivel local de manera indirecta.

Reducir o eliminar los factores que incrementan la experiencia dolorosa, como el temor, la falta de conocimientos y la fatiga, entre otros.

Colaborar con el individuo para determinar qué métodos podrían utilizarse para reducir la intensidad del dolor.

Administración de medicación analgésica prescrita.

Reducir o eliminar los efectos secundarios de los analgésicos.

AUMENTO DE LA TEMPERATURA SISTÉMICA

Detectar signos que refiera el paciente como son escalosfríos, tiritona, sudoración, dolor de cabeza, entre otros.

Se identificarán signos y síntomas de fiebre o febrícula.

Toma de temperatura corporal con termómetro de mercurio y otros signos vitales indicativos de alteración de la temperatura corporal (tensión arterial, pulso y frecuencia respiratoria).

Recoger muestras sanguíneas para cultivo y descartar otras infecciones concurrentes.

Aplicación de medios físicos.

Administración de antitérmicos prescritos.

Mantener un entorno aireado y silencioso

EDEMA CUTÁNEO

Identificar los datos objetivos de edema local mediante escala estandarizada, para determinar su grado.

Identificar signos de enrojecimiento en el lugar de punción.

Valorar el estado de hidratación de la piel.

Aplicación de medios físicos (frío y vendaje compresivo).

Elevación del miembro afectado con movilización de zonas distales.

Aplicación de pomadas antiinflamatorias.

Mantener hidratada la piel mediante la aplicación de cremas o aceites en la zona


LECTURAS RECOMENDADAS

1. Ortega R, Sekhar P. Peripheral Intravenous Cannulation. N Engl J Med 2008; 359: e26.

2. Liu S, Zane R. Peripheral Intravenous Access. En Roberts, Clinical Procedures in

Emergency Medicine. 2009; 364-373.

3. Escobar L, Bustos Y, Paz A. Canalización de Venas Periféricas. En Guías Básicas de

Atención

Médica Prehospitalaria. 1era Edición. Ministerio de protección Social; 2005.

4. Grupo Océano. Manual de La Enfermera. Barcelona: Océano; 2003.

5. Kozier B, Erb G. Fundamentos de Enfermería: Conceptos Procesos y Práctica. McGraw

Hill; 2002.

6. Servicio Nacional de Aprendizaje, SENA, Bases teórico-prácticas para el ejercicio de la

enfermería. Medellín: Editorial SENA; 1996.

7. Smith S F, Duell, D J. Enfermería básica y clínica. México DF: Manual Moderno; 1996.

8. Witter B. DuGas. McGraw Hill; 2000.

9. Instituto Politécnico De La Salud. Manual de técnicas y procedimientos de enfermería.

Managua: OPS; 1992.

10. Guía de Actuación de Enfermería. Manual De Procedimientos. Generalitat Valenciana

Conselleria De Sanitat; 2003.

11. Chin Glemaud J. Catéter central de inserción periférica (PICC). Educación del

paciente. Jackson

Health System; 2002.

12. Stinson Kidd P. Urgencias en Enfermería. McGraw Hill; 1998.

13. Fernández D, Santos J. Manual de Enfermería en Emergencia Prehospitalaria y

Rescate. Aran Editores; 2002.

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