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PROTOCOLOS LOCALES DE MEJORA EN LA REPERFUSION DEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
Estrategia Nacional de Prevención y Control de Enfermedades No Transmisibles
VERSIÓN PRELIMINAR
Autoridades Presidente de la Nación Ing. Mauricio Macri Ministro de Salud Dr. Jorge Lemus Secretario de Promoción, Programas Sanitarios y Salud Comunitaria Dr. Néstor Pérez Baliño Subsecretaria de Prevención y Control de Riesgos Dra. Marina Kosacoff Director de Promoción de la Salud y Control de Enfermedades No Transmisibles Dr. Sebastián Laspiur Equipo elaborador
Dr. Gustavo Alejandro Koch
Dr. Carlos Pablo Boissonnet Revisión general Dr. Daniel Ferrante
Glosario y Abreviaturas ATC: angioplastia transluminal coronaria
CAPS: centro de atención primaria de salud
DEA: desfibrilador externo automático
ECG: electrocardiograma
ENT: Enfermedades no transmisibles
FEY: fracción de eyección
FV: Fibrilación Ventricular
IAM: infarto agudo de miocardio
IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevación del ST
KK: Killip Kimbal
REFECV: Registro Federal de Enfermedades Cardiovasculares
RCP: Reanimación cardiopulmonar
SIISA: Sistema Integrado de Información Sanitaria Argentina
TL: trombolíticos
TPC: tiempo de primer contacto
TV: Taquicardia Ventricular
PROTOCOLOS LOCALES DE MEJORA EN LA REPERFUSION DEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO Introducción Enfermedades cardiovasculares e infarto agudo de miocardio en Argentina
La enfermedad coronaria es un grave problema sanitario y constituye la principal
causa de muerte en el mundo.
Forma parte del grupo de Enfermedades no Transmisibles (ENT) que representan el
63% de los 57 millones muertes que anualmente se producen en todo el mundo. En el año
2008 se registraron 17 millones de muertes por enfermedad cardiovascular y se espera que
ese número llegue a 25 millones en el 2030.
Las enfermedades cardiovasculares representan la principal causa de muerte también
en nuestro país, explicando para 2011 el 33% del total de las muertes (236 muertes cada
100.000 habitantes), y 13% de los años de vida potencialmente perdidos. A pesar que la
mortalidad cardiovascular se ha reducido en los últimos años, continua siendo la principal
causa de muerte.
Dentro de las muertes de origen cardiovascular, las muertes por enfermedad coronaria
explican más del 20% de las muertes cardiovasculares.
Uno de los cuadros más graves de la presentación de la enfermedad coronaria es el
infarto agudo de miocardio (IAM). En Argentina, el IAM produce anualmente 15.272 muertes
(2011), de las cuales 5606 se producen en menores de 70 años.
Se estima que en nuestro país anualmente ocurren al menos 50.000 infartos agudos de
miocardio1 , aunque este dato podría estar muy subestimado, ya que muchos pacientes (se
estima cerca de la mitad) no son diagnosticados y fallecen antes de llegar a ser identificados.
La mortalidad hospitalaria por IAM en nuestro medio es mayor al 10% en la mayoría de los
registros realizados en nuestro país en centros seleccionados, aunque puede ser mucho mayor
(cercana al 20%). La mortalidad del IAM también podría estar subestimada al considerar
solamente la mortalidad hospitalaria sin incluir la mortalidad prehospitalaria.
A pesar de la relevancia del IAM para la salud pública, su tratamiento (restauración de
la circulación coronaria o reperfusión) dista de ser óptimo. En nuestro país menos de la mitad
de los casos reciben tratamiento de reperfusión (trombolíticos o angioplastía) a tiempo,
existiendo una clara oportunidad de mejora de la calidad de atención que podría redundar en
un significativo impacto sanitario.
La demora en la reperfusión coronaria, en diferentes estudios se ha descripto como
debida a el nivel de alerta y consulta precoz por parte de pacientes2, a la demora en los
servicios de atención prehospitalaria y emergencias3 4 y en demoras dentro de las instituciones
asistenciales5.
Para incrementar la proporción de casos que recibe tratamiento, no es suficiente
incrementar la capacidad instalada, sino que pueden obtenerse un acceso más rápido y
efectivo con la reorganización de los servicios de salud existentes.
Características clínicas del IAM
El IAM es un cuadro agudo ocurrido como consecuencia de la oclusión brusca, total o
parcial, de una arteria coronaria con la consiguiente necrosis miocárdica, evidenciada
clínicamente por dolor de pecho (angor), por sus equivalentes anginosos (disnea), por
marcadores serológicos y por cambios electrocardiográficos. La presencia de dos de tres de
estos elementos permite hacer el diagnóstico.
El IAM es la entidad que produce mayor mortalidad y discapacidad en el mundo
occidental. Una cuarta parte de los pacientes mueren y de éstos un 50% lo hará en la primera
hora de evolución, generalmente por Taquicardia Ventricular (TV) o Fibrilación Ventricular (FV)
sin haber llegado a un hospital.
El riesgo de FV primaria es mayor en las primeras cuatro horas y disminuye
sustancialmente al llegar al hospital. Si ocurre TV/FV, la desfibrilación precoz hará la diferencia
entre los que sobrevivirán y los que no: por cada minuto que se retrasa la desfibrilación, la
sobrevida disminuye en 7 a 10%. Si la desfibrilación se realizara dentro del primer minuto, la
sobrevida sería del 90%, 50 % a los 5 min y sólo de un 3% a los 12 minutos. Por este motivo,
hoy se estimula la amplia utilización de los Desfibriladores Externos Automáticos (DEA) que
han mostrado ser seguros y efectivos cuando son operados por personas con un mínimo
entrenamiento en el marco de un programa de cardioasistencia.
En los últimos 50 años, la evolución en el conocimiento de la fisiopatología y la mejor
estratificación y abordaje de la terapéutica han contribuido a la reducción de la mortalidad por
IAM bajando del 30% a menos del 5% en los pacientes que alcanzan la hospitalización. Este
progreso tan significativo ha sido posible en gran medida por la utilización de medidas de
reperfusión precoz y de protección miocárdica.
Evaluación prehospitalaria
La evaluación prehospitalaria es crucial en el tratamiento agudo del IAM y
determinante de la posibilidad de prevenir la muerte del paciente.
La atención del paciente con dolor de pecho debe contemplar:
rápido interrogatorio dirigido a caracterizar el cuadro
examen físico con toma de TA en ambos brazos
electrocardiograma (ECG) de doce derivaciones
Todas estas medidas deben tomarse dentro de los 10 min. de haber entrado en contacto
con el paciente.
El riesgo de un diagnóstico erróneo puede significar un alto riesgo para la vida de los
pacientes. En este sentido, Lee y cols., encontraron una mortalidad del 26% en 35 pacientes
externados desde la sala de guardia habiéndose omitido el diagnóstico de IAM, mientras que
McCarthy y cols., comunicaron que el 25% de los pacientes en los cuales el IAM no se
diagnosticó inicialmente fallecieron o tuvieron complicaciones potencialmente fatales dentro
de las 24 horas de la consulta a la sala de emergencia.
El error de interpretación del ECG ocurre en el 23% a 40% de los casos de omisión
diagnóstica.
Los criterios diagnósticos de sospecha de IAM prehospitalario son:
Dolor de tipo isquémico > 20 min. de duración.
Elevación del segmento ST > 1 mm medido a 0.04 seg. del punto J en dos o más
derivaciones contiguas ó > 2 mm en las derivaciones V1 y V2, o bloqueo completo de
rama izquierda presuntamente nuevo.
Los diagnósticos diferenciales que siempre hay que tener en cuenta son la disección
aórtica y la pericarditis aguda.
Varios estudios han demostrado que realizar un ECG prehospitalario acelera el tiempo de
iniciación del tratamiento de reperfusión y reduce la mortalidad cuando se compara con los
pacientes que no tuvieron un ECG antes de ser recibidos. El ECG posee un valor diagnóstico y
pronóstico importante. El ECG convencional de 12 derivaciones, sigue siendo clave para la
evaluación inicial y el diagnóstico de los pacientes con dolor torácico. Su bajo costo y rápido
acceso lo hacen imprescindible para la toma de decisiones. El ECG de 12 derivaciones debe ser
realizado dentro de los primeros 10 min del ingreso a la sala de emergencias en todo paciente
con dolor torácico agudo, y de ser posible en la ambulancia (Ver más adelante). La presencia
de elevación del segmento ST identifica a una población con IAM (IAMCEST) que puede ser
tratada efectivamente, lo que se traduce en una reducción de la mortalidad. La presencia de
otras anormalidades del ECG puede identificar a pacientes con mayor riesgo de IAM y también
a aquellos con mayor morbilidad y mortalidad. Esto tiene implicancias importantes, como
permitir la identificación de pacientes de riesgo bajo para una estrategia menos agresiva con
un costo de internación menor, mientras que los recursos más intensivos se reservarían
selectivamente para los pacientes de mayor riesgo.
Alrededor del 75% de los pacientes con IAM presentan elevación del ST, mientras que esta
cifra puede aumentar con la evaluación seriada del ECG. Los pacientes sin alteración del ST con
frecuencia tienen infartos más pequeños y se benefician menos con el tratamiento
trombolítico.
Con el advenimiento de la terapéutica de reperfusión y la necesidad de reducir al máximo
el tiempo para la administración de los trombolíticos (TL) o la realización de una angioplastia
transluminal coronaria (ATC), se plantea un claro requerimiento de mejorar los métodos para
la identificación precoz de los pacientes en la fase hiperaguda del IAM.
Los servicios de ambulancias reducen el retraso y son la forma preferida de atención
sanitaria inicial, pero en nuestro país su atomización y mala distribución llevan a que un
porcentaje importante de los pacientes se presenten directamente en el servicio de urgencias.
El servicio de ambulancias desempeña un papel crítico en el manejo del IAM y debe
considerarse no solo una forma de transporte, sino también el lugar donde en muchas
regiones se produce el diagnóstico inicial, la selección de la secuencia estratégica y así la
eficacia del tratamiento. Se ha demostrado que con un diagnóstico prehospitalario adecuado,
la selección y el tratamiento de urgencias inicial se asocian con un mayor uso de las terapias de
reperfusión, reducción de los retrasos y mejora en los resultados clínicos.
Todo el personal de las ambulancias debe estar entrenado para reconocer los síntomas de
un IAM, administrar oxígeno, aliviar el dolor y proporcionar soporte vital básico y avanzado. El
personal de la ambulancia debe ser capaz de registrar un ECG con fines diagnósticos e
interpretarlo o transmitirlo para que pueda revisarlo personal con experiencia en la unidad
coronaria o en otro sitio. El registro, la interpretación y, en ocasiones, la teletransmisión de un
ECG antes del ingreso hospitalario puede acelerar en gran medida el manejo hospitalario y
aumentar la probabilidad de realizar una terapia de reperfusión a tiempo.
Beneficios del tratamiento del IAM
Los pacientes con IAMCEST mayor riesgo, aunque existe evidencia consistente que el
tratamiento de reperfusión coronaria, ya sea a través de TL o ATC mejora su evolución tanto a
corto como a largo plazo.
Los TL han mostrado en forma consistente reducir la mortalidad y complicaciones del
IAMCEST dentro de las 12hs de evolución, o más de 12hs si persisten el supra desnivel del ST y
dolor precordial.
El beneficio es mayor si se inicia tratamiento lo más precozmente posible (hasta 40%
de reducción de la mortalidad en la primer hora), en IAM anteriores o con bloqueo de rama
izquierda (metanálisis FTT6).
El TL disponible en nuestro medio, la estreptoquinasa, ha demostrado ser
prácticamente igual a trombolíticos fibrinoespecíficos como el tPA, requiriéndose tratar cerca
de 800 pacientes para salvar una vida en comparación con la estreptoquinasa.
La ATC primaria fue comparada con los TL en ensayos clínicos, observándose beneficio en
relación a la mortalidad, pre infarto y accidente cerebro vascular7. Sin embrago debe tenerse
en cuenta que:
el beneficio se observó en especial en estudios pequeños, con escaso beneficio en la
mortalidad en estudios grandes y de mejor calidad
la necesidad de operadores experimentados, que en nuestro medio sea
probablemente reproducible en centros de alta calidad y alto volumen
escaso o falta de beneficio de la ATC vs. TL si la trombolísis se administra en forma
precoz (menos de 3 hs), si el paciente es de bajo riesgo, o si la ATC se demora más de
60 minutos en relación al trombolítico.
Estrategias para optimizar los tiempos al tratamiento
Dado lo crítico que resulta el tiempo de demora de la ATC para su beneficio vs. los TL
se evaluaron estrategias de derivación rápida a centros con ATC vs TL en el hospital inicial, se
observó beneficio en 6 estudios publicados (Maastrich, PRAGA 1, AIR PAMI, CAPTIVE, DANAMI-
2, PRAGUE 2)8 pero la demora promedio para la realización de la ATC sería muy difícil de lograr
en la práctica (43 minutos), y cuando los TL se administraban precozmente no hubo beneficios
(CAPTIM, trombolísis pre hospitalaria) (Tabla 1).
Tabla 1- Estudios de derivación para ATC vs trombolíticos sin derivación
Estudios ( n ) ATC (%) Trombolíticos (%) OR (IC95%) P
Maastricht (150) 10,6 18,6 0,53 ( 0,21-1,3 ) Ns
Praga-1 (200) 7,9 23,2 0,31 ( 0,14-0,7 ) <0,02
Air-Pami(137) 8,4 13,6 0,6 ( 0,2-1,7 ) Ns
Captim (840) 6,1 8,1 0,75 ( 0,4-1,3 ) Ns
DANAMI-2(1572) 8 13,7 0,55 ( 0,4-0,76 ) <0,001
Prague-2 (850) 8,4 15,2 0,52 ( 0,35-0,8 ) <0,003
TOTAL ( 3749) 7,8 13,5 0,54( 0,44-0,67) <0,001
La evidencia indica que se debe pensar en trasladar un paciente para realización de ATC si:
el traslado es factible y no se asocia a riesgos significativos;
mayor beneficio de la ATC a partir de 3hs de evolución9;
si la demora en realizar la ATC es mayor de 90 minutos, se pierde el beneficio en
comparación con la administración de trombolíticos10;
necesidad de contar con operadores experimentados y un servicio de hemodinamia de
volumen adecuado;
en casos de shock cardiogénico, o IAM de alto riesgo con más de 12hs de evolución, y
en presencia de contraindicaciones de trombolíticos (que son raras ya que más del
90% de los casos pueden recibirlos), la ATC primaria sería el tratamiento de elección.
Antes de considerar a la ATC como el tratamiento de elección en el IAMCEST, debemos
considerar que la evidencia de los TL proviene de estudios que han incluido cerca de 60.000
pacientes, en comparación con los estudios de ATC, que incluyeron menos pacientes y que no
muestran resultados consistentes entre estudios pequeños y grandes.
En síntesis, deben tenerse en cuenta las posibilidades de cada centro asistencial y cada
región para establecer una política institucional por un lado, y a mayor escala, un
funcionamiento en red que maximice la oferta de un tratamiento de reperfusión
Reperfusión del IAMCEST en Argentina
A pesar de estos tratamientos disponibles, en muchos países y también en Argentina,
la proporción de pacientes tratados dentro de la ventana terapéutica no es óptima. Según
estudios nacionales recientes, entre 40 y 50% de los pacientes hospitalizados por IAMCEST no
reciben tratamiento de reperfusión o lo hacen en forma tardía. El impacto sanitario de mejorar
el tratamiento de IAMCEST es relevante: si todos los pacientes candidatos a recibir reperfusión
en nuestro medio la recibieran, podrían evitarse más de 3000 muertes anualmente.
En encuestas realizadas por las sociedades científicas y en un estudio reciente realizado por el
Programa Nacional de Enfermedades Cardiovasculares del Ministerio de Salud de la Nación,
muestran que las principales causas de demora o ausencia de tratamiento oportuno son el
desconocimiento y demora debido a los pacientes (45% de los casos), demoras o problemas en
los traslados desde domicilio o entre centros, en especial para realización de ATC primaria
(35% de los casos), demoras en el diagnóstico (21% de los casos) y por último demoras en
iniciar tratamiento (17%).
En el estudio mencionado arriba, entre 2011 y 2012 se evaluaron 200 pacientes con
IAMCEST de centros públicos. El 40% no recibió reperfusión dentro de las 12hs. La realización
de ATC primaria se demoró en casi 2 horas promedio al comparar la administración de TL vs
ATC primaria. Para recibir tratamiento de reperfusión, la mayoría de los pacientes requirió 4
contactos con diferentes niveles de los servicios de salud (entre servicios de emergencia,
guardias y consultorios, unidades de cuidados críticos y servicios de hemodinamia) antes de
recibir reperfusión.
De la evidencia a la práctica: redes de atención del IAMCEST
En vistas de esta problemática, se han desarrollado estudios que evaluaron estrategias
para mejorar los tiempos al tratamiento.
1) Trombolísis pre hospitalaria
Como se mencionó, la trombolísis pre hospitalaria fue evaluada como una opción para
acortar los tiempos.
En una revisión sistemática de seis ensayos clínicos, incluyendo 6434 pacientes,
comparando la trombolísis pre hospitalaria vs. hospitalaria se observó un 17% de reducción en
la mortalidad por todas las causas11. Sin embargo, esta estrategia requiere disponibilidad de
personal capacitado para interpretación de electrocardiogramas de 12 derivaciones,
disponibilidad de ECG en ambulancias y capacitación en administración y manejo de la
trombolísis, aspectos que harían poco aplicable esta estrategia en nuestro medio. La
reducción promedio del tiempo fue de 42 minutos.
2) Traslado a realizarse ATC primaria
En relación a sistemas de traslado de pacientes a realizarse ATC, en comparación con
trombolísis, un metanálisis12 de los tres principales estudios realizados (DANAMI 2, PRAGUE 2
y CAPTIM) mostró un beneficio no significativo en la mortalidad (19% de reducción, p=0.08). La
inclusión de 3 estudios más pequeños aporta resultados similares. Excluyendo al estudio
CAPTIM, que realizó trombolísis pre hospitalaria, se observó mayor beneficio con el traslado.
Cabe la aclaración que el transporte a centros de angioplastía fue muy rápido en estos
estudios, pudiendo no ser reproducible en nuestro medio. El estudio DANAMI requirió la
conformación de una red de 24 centros. Los transportes debían completarse en menos de 3hs,
y el 96% se completó en menos de 2hs, en contraste con el 15% de los casos logrando este
tiempo en registros.
3) Redes de atención de IAM
Estudios observacionales muestran que independientemente del método de
reperfusión elegido, la conformación de una red de atención reorientando la TL o la ATC de
acuerdo a las chances de recibir reperfusión en el menor tiempo posible genera mejores
resultados.
Diversos programas hospitalarios tendientes a la mejora de la calidad y acortamiento
del tiempo entre el ingreso del paciente y su tratamiento han sido realizados. El registro
ARIAM en España13 14 logró en algunos centros reducir el tiempo a la reperfusión en forma
significativa en evaluaciones antes después, utilizando estrategias de mejora de la calidad,
implementado previo a la utilización extendida de la angioplastía primaria. Actualmente la tasa
de reperfusión es del 77%, con 46% de ATC y 31% de TL. Un cuarto de los pacientes con TL
necesitó ATC de rescate, y 50% de los pacientes con TL se realizó ATC selectiva de acuerdo a
evolución clínica. La demora a la realización de ATC fue de 55 minutos en comparación con la
ATC. Actualmente se implementa el registro ARIAM en toda España como estrategia de
monitoreo de la calidad de atención.
Existen ejemplos exitosos de redes de IAM que complementaron ambas estrategias de
reperfusión, que tienen en común contar con un diagnóstico de situación inicial apropiado, la
optimización de los recursos locales con una articulación entre los centros sin y con
angioplastía de urgencia, servicios de emergencia, todo coordinado centralmente.
Algunas redes han priorizado el traslado la oferta de reperfusión en el contexto de una
visión de la atención más amplia en lugar de priorizar alguno de los métodos15.
La oferta efectiva de reperfusión a una mayor proporción de pacientes con IAM en la
comunidad requiere un mayor nivel de comunicación y coordinación entre los miembros de
equipos que deben incluir miembros del área pre hospitalaria, traslados, servicios de
emergencias hospitalarios y unidades de cuidados críticos/servicios de hemodinamia.
Es necesaria la conformación de una red de atención de emergencias, traslados y
centros asistenciales. El beneficio del establecimiento de estas redes de atención no ha sido
aún evaluado en ensayos clínicos. Sin embargo, si se han observado beneficios en
implementaciones de estas redes. Los beneficios superan a los beneficios entre elegir una
estrategia de reperfusión específica.
El objetivo general de estas redes es incrementar la reperfusión por el método más
oportuno de acuerdo a los recursos disponibles.
Las redes que han utilizado un modelo basado en ATC como Otawa o Australia16 han
utilizado el triage desde ambulancias directo a hemodinamia. En otros casos, como por
ejemplo Viena17, Minnesotta18 , Mayo Clinic19 y Carolina del Norte, luego de un mapeo
exhaustivo de centros, se definieron áreas y centros dónde se realizaría inicialmente
trombolíticos, centros dónde se realizará angioplastía en ese centro, y centros sin
hemodinamia que derivarían pacientes. En el caso de Carolina del Norte constituye la red más
extendida de Estados Unidos con 119 centros, de los cuales sólo 19 tienen angioplastía de
urgencia. En esta red, los centros fueron clasificados de acuerdo a su conducta en relación a la
estrategia de reperfusión: angioplastía primaria en los 19 centros que poseían hemodinamia,
traslado en aquellos que podían realizar traslados a tiempo o estrategia mixta. La estrategia
mixta se asoció a mayores demoras. En Viena se incrementó la proporción de pacientes
recibiendo reperfusión de 66 a 86.6% en 2 años, con mayor uso de ambos métodos de
reperfusión. En Francia, el servicio nacional de emergencia estableció para todo el país
transporte a centros de ATC primaria si el tiempo desde el contacto y la ATC es menor a 90
minutos, y si no es posible TL pre hospitalarios o traslado a centro para TL20 (Tabla 2).
Tabla 2 Principales experiencias de Redes de IAM
Experiencia Intervención Resultados
Ottawa (2005-2006) Referencia rápida a único centro para ATC
1aria
(mayoría desde ambulancias o guardias)
Puerta balón <90’ 80%
Puerta balón:
Transferencia directa 69 min vs
internación 123 min
Australia 2005 Triage en ambulancia sin utilizar servicios de
guardia ni UCO
Comparación síntomas balón:
convencional 249 min vs. Intervención
154 min
Viena Sistema único de emergencias y 5 centros
asociados
Realización de método más rápidamente
disponible coordinado centralmente (TL o
Incremento reperfusión: 66% a 86%.
Mortalidad hospitalaria se redujo de
16.5% a 9.5%
Mayor beneficio ATC a solo a mayores
ATC) tiempos de síntomas.
FAST-MI (Francia) Servicio Nacional de Emergencias (SAMU) 32% recibieron TL, 38% ATC primaria.
Mayo clinic Red de centro con ATC y hospitales
regionales sin ATC
TL en hospital regional si síntomas <3hs. Si
>3hs, derivación a ATC
Mortalidad hospitalaria 6.6%
Minesotta 30 centros en red, protocolo estandarizado,
sistema de trasporte unificado a ATC
Primer contacto balón: 90 min a 120
min de acuerdo a distancias,
mortalidad 4.2%
Carolina del Norte
(RACE)
Categorización de centros como de
angioplastía primaria, trombolísis o mixta.
Coordinación de 119 centros de todo el
estado
Mejora en los tiempos puerta-balón
en pacientes trasladados (117 a 103
minutos) como en los no traslados (64
a 59 minutos).
ARIAM (Murcia) Análisis de causas de demora puerta balón:
mejora en comunicación guardia-UCO
Puerta-balón
Preintervención: 72min
Postintervención: 30min
Un ejemplo más cercano es el programa AUGE en Chile, que con la implementación de
una guía de práctica común priorizando la reperfusión por cualquier método, de acuerdo a los
recursos del centro y al tiempo de demora, además de asegurar el financiamiento, logró
incrementar el uso de trombolíticos de 54 a 61%, de angioplastía primaria de 2,3 a 7,3%,
reduciendo la mortalidad hospitalaria de 12 a 8,6%, atribuida también a un mayor uso de
inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina y estatinas21.
4) Intervenciones que conforman las redes de IAM
Las intervenciones que fueron implementadas en las distintas redes fueron:
análisis de situación inicial y diseño de un protocolo de acuerdo a realidad local y
principales causas de demoras o falta de reperfusión
conformación de una red con definición de un protocolo común y protocolos para
cada centro en función de sus recursos, localización y demora estimada
grupo coordinador
consenso entre referentes locales
capacitación de todos los actores de la red
central de coordinación (con o sin capacidad de recibir electrocardiogramas para
diagnóstico)
mayores capacidades de diagnóstico precoz (capacitación, electrocardiógrafos con
transmisión y diagnóstico)
en centros de hemodinamia: disponibilidad las 24hs, disponibilidad de la sala de
hemodinamia en menos de 60 minutos desde el primer contacto con el paciente
objetivo: tiempo puerta (o primer contacto)-aguja menor a 30 minutos, o puerta (o
primer contacto)-balón menor a 90 minutos.
monitoreo y retroalimentación: comunicación continua, sistema de información
La evidencia, aunque proveniente de estudios observacionales, indica que los siguientes
componentes se asocian menores tiempos, en especial los tiempos puerta-balón en centros
con hemodinamia de urgencia (incluidos en la iniciativa D2B del American College of
Cardiology22.:
activación del laboratorio de hemodinamia con una única llamada desde la ambulancia
o guardia (la que mayor evidencia presenta)
trabajo en equipo y comunicación entre diferentes actores: central de llamadas,
ambulancia, guardia, unidad coronaria y hemodinamia (evidencia intermedia)
preparación del equipo de hemodinamia en menos de 30 minutos del llamado
ECG prehospitalario con diagnóstico precoz, incluyendo transmisión del ECG o
simplemente comunicación de su resultado
análisis de causa-raíz de razones de demora
Los elementos de la red que se asociaron a menores tiempos fueron:
activación de hemodinamia por servicios de emergencia o guardia externa
central de coordinación y trabajo en equipo
Otros elementos pero con menor evidencia
activación hemodinamia con una única llamada
preparación del personal de hemodinamia en 20 minutos
cardiólogo en el centro
compromiso de autoridades 23
24
.
En la experiencia piloto antes mencionada, realizada por el Ministerio de Salud de la
Nación en 6 centros, luego de fortalecer la red a través de reforzar la central de llamadas,
transmisión de ECGs, capacitación de centros periféricos, se logró incrementar la reperfusión
por ambos métodos (trombolíticos y angioplastía primaria) de 58% a 68%, reduciendo los
tiempos primer contacto-reperfusión de 221 a 195 minutos.
En síntesis, en muchos países se están implementando redes de atención del IAMCEST que
están mostrando beneficios. En nuestro país, que presenta barreras similares, sería relevante,
dado el potencial impacto sanitario, contar con una estrategia nacional para la
implementación de redes de atención del IAMCEST de base local (municipales o provinciales),
con el apoyo técnico del Ministerio de Salud de la Nación y el aval de sociedades científicas
nacionales.
Para ello se propone este documento para el desarrollo de programas locales de atención
del IAMCEST en Argentina, comenzando por la evaluación basal, el desarrollo de protocolos
locales de atención, su implementación y su monitoreo.
Programa Nacional de Reperfusión del IAM
Objetivo general
Mejorar el tratamiento de pacientes con IAMCEST para reducir sus complicaciones y
mortalidad
Objetivos específicos
realizar análisis de situación locales
generar protocolos locales consensuado basado en el análisis de situación
implementar los protocolo locales
monitorear el proceso de implementación y el impacto
Actividades Los pasos para el desarrollo de un proyecto local son los siguientes:
ETAPAS DE IMPLEMENTACION
-Diagnóstico de situación
centros asistenciales
Población objetivo
contratos
servicios de emergencias
central de coordinación
análisis de la oferta y demanda
-Desarrollo de un protocolo local
equipo de coordinación
desarrollo de protocolo local y por centro
sistema de información
capacitación
distribución de insumos
-Implementación y monitoreo
1) Diagnostico de situación Cada jurisdicción (municipio, provincia) deberá realizar un diagnóstico de situación
basal, para conocer la estructura de los servicios de salud disponibles, su funcionamiento, su
población objetivo, actores locales y los potenciales problemas que la implementación de la
red podría enfrentarse.
Este diagnóstico de situación será una de las responsabilidades del equipo de
coordinación (ver más adelante).
Este diagnóstico de situación deberá comprender los siguientes aspectos.
1.1) Centros asistenciales
La jurisdicción debe contar con un adecuado mapeo de centros que participarán en la
red en una zona geográfica definida.
Los centros asistenciales deberán clasificarse según: nivel de complejidad,
disponibilidad de camas de alta complejidad, disponibilidad de cardiología, disponibilidad de
hemodinamia de 24hs efectiva y cirugía cardiovascular.
Deberán definirse centros que puedan absorber angioplastías de urgencia que podrán
funcionar como centros de derivación.
Cada centro deberá estimar tiempo de traslado entre centros en base a servicios de
emergencia disponibles, distancia, barreras geográficas, tránsito, etc.
Cada centro deberá contar con la información sobre la disponibilidad de recursos
humanos capacitados, de trombolíticos y otros fármacos, electrocardiógrafos, computadoras,
etc. (Ver Anexo I: Formulario de evaluación de centros)
Para realizar este análisis, es de utilidad el Registro Federal de Establecimientos
Sanitarios dentro del SIISA.
1.2) Contratos entre subsistemas
A pesar que el foco será la conformación de redes de atención en el subsector público,
es muy frecuente la contratación de otros prestadores por fuera del sector público en especial
para la realización de ATC angioplastía de urgencia o servicios de traslados
La existencia o factibilidad de convenios con otros prestadores debe ser tenida en
cuenta.
1.3) Servicios de emergencias:
La articulación entre centros asistenciales y servicios de emergencia es crucial.
Será necesario conocer la disponibilidad de unidades de terapia intensiva /coronarias
móvil propias o plausibles de ser contratadas, con personal capacitado e insumos para realizar
e interpretar y eventualmente transmitir ECG, la cobertura geográfica, el tiempo de respuesta
y traslado.
1.4) Central de coordinación
Muchas jurisdicciones cuentan con central de coordinación de emergencias. Será
necesario conocer la conectividad e informatización de estas centrales, la disponibilidad de
recurso humano, la disponibilidad de un sistema de información, la posibilidad de recibir e
interpretar electrocardiogramas (por la central o con un centro asistencial asociado), y la
capacidad de coordinar y gestionar todo el caso desde el primer contacto hasta su resolución.
Evaluando la creación de códigos para el ingreso directo a hemodinámica desde las
ambulancias, acortando los tiempos de reperfusión.
1.5) Análisis oferta y demanda
Con la información sobre la red de centros participantes, los servicios de emergencia y la
central de coordinación, que conforman la oferta actual de servicios, se deberá contar con
información sobre:
la demanda actual y potencial de pacientes
necesidades en función de un incremento potencial de la demanda al identificar más
candidatos a reperfusión
evaluar estrategias de interacción entre diferentes financiamientos (público y
seguridad social)
Una fuente para consultar sobre el número potencial de casos es la base de datos
de egresos hospitalarios de la Dirección de Estadísticas e Información de Salud
2) Desarrollo de protocolo local
2.1) Principios generales y algoritmo (Figura 1)
Luego de contar con el diagnóstico de situación, teniendo en cuenta los siguientes
principios, elaborar un protocolo local para la implementación de la red de IAM
Los principios básicos son los siguientes25 26 27 28:
Prehospitalario
Realización de ECG en el primer contacto dentro de los 10 minutos;
Reperfusión del IAMCEST dentro de las 12hs;
Predefinir por tiempos de traslados previstos:
o centros sin hemodinamia que realizarán trombolíticos,
o centros sin hemodinamia que derivarán a ATC primaria
o centros dónde se realizará ATC primaria
o Transporte de servicio de emergencia a centro de hemodinamia si tiempo de
primer contacto a balón menor a 90 minutos, sino traslado a centro sin
hemodinamia esta definición es conveniente que esté predefinida
Traslado a centro de hemodinamia independientemente de los tiempos:
o síntomas persistentes entre las 12 y 24hs y elevación del ST
o shock cardiogénico
Centros que dispongan hemodinamia de urgencia
o acido acetil salicílico (eje: aspirina) 162 a 325 mg antes de realizarse
angioplastía y dosis de carga de otro antiagregante: ej: clopidogrel 600mg. (En
este protocolo no se abordará la terapéutica farmacología coadyuvante, por lo
cual sugerimos dirigirse a las guías correspondientes).
o realizarán angioplastía primaria como método de elección para los pacientes
que concurran espontáneamente dentro de las 12hs de los síntomas.
o recibirán pacientes de su área de influencia siempre y cuando el tiempo entre
el primer contacto y la angioplastía sea menor a 120 minutos.
o recibirán pacientes para angioplastía primaria independientemente del tiempo
de evolución si el paciente presenta shock cardiogénico, hasta las 24hs de los
síntomas.
o angioplastía primaria en caso de isquemia persistente entre las 12 y 24hs de
los síntomas.
o recibirán pacientes para angioplastía de rescate de otros centros en caso de
reperfusión fallida con trombolíticos
o recibirán pacientes para coronariografía y eventual angioplastía entre las 3 y
24hs luego de trombolíticos exitosos solamente en casos de alto riesgo.
Centros sin hemodinamia con demora a angioplastía mayor a 120 min desde
primer contacto
o en ausencia de contraindicaciones, trombolíticos si síntomas de menos de
12hs de duración.
o si se administran trombolíticos, deben ser administrados dentro de los 30 min
desde el ingreso al centro.
o si no hay disponibilidad de angioplastía, trombolíticos con síntomas o
elevación del ST entre 12 y 24hs o área grande de IAM.
o derivación a centro con hemodinamia sin importar tiempo de evolución en
caso de shock cardiogénico o contraindicaciones a TL.
Centros sin hemodinamia con demora a angioplastía menor a 120 min desde
primer contacto
o derivación para angioplastía primaria
o derivación a centro con hemodinamia sin importar tiempo de evolución en
caso de shock cardiogénico o contraindicaciones a TL.
Centros sin hemodinamia , traslado luego de trombolíticos a centro con
hemodinamia
o en caso de falla de la reperfusión o reoclusión con trombolíticos
o en presencia de shock cardiogénico o insuficiencia cardiaca
severa (Killip Kimbal III y IV), independientemente de tiempo de evolución.
o opcional: en caso de IAM de alto riesgo luego de reperfusión exitosa para
angioplastía entre las 3 y 24hs.
2.2) Equipos de trabajo Deberán definirse el equipo de coordinación y personal de apoyo: coordinador jurisdiccional,
responsables por regiones y por centro, responsable en el servicio de emergencias,
responsable en la central de llamadas o coordinación, coordinador de capacitaciones.
Responsabilidades del equipo coordinador:
realizar el diagnóstico inicial de la red y dentro de cada centro
elaborar el protocolo de la jurisdicción y de cada centro
coordinar las capacitaciones
distribuir materiales
mantener reuniones periódicas durante la implementación
gerenciar el centro de coordinación
iniciar la evaluación de la red periódicamente con indicadores claros y pres
establecidos.
2.2) Desarrollo de protocolo local y por centro
IAMCEST
Candidato a reperfusión
Centro/área
Con hemodinamia
Centro/área
Sin hemodinamia
ATC 1aria
TPC-balón <90 min
Angioplastía
Derivación a ATC 1aria
Si TPC-balón <120 min
Trombolíticos en centro si TPC-balón >120 min Puerta aguja <30 min
Reperfusión fallida o reoclusión:
Derivación a ATC de rescate Reperfusión exitosa pero alto
riesgo Derivación a ATC inmediata3-
24hs)
Utilizando estos principios y este algoritmo, determinar como participará cada área y
cada centro de la jurisdicción en base a capacidad instalada y tiempos de transporte.
Cada centro deberá consensuar con los diferentes actores involucrados y con la
coordinación de la red su protocolo en el centro, y capacitar a todo el personal en el protocolo
específico del centro.
Para ello se requerirá entrevistar a referentes de cada centro y de la red, para
identificar áreas de mejora continua.
2.4) Sistema de información (al menos hospitalario) y sistema de reportes
Se implementará como sistema de información el Registro Federal de Enfermedades
Cardiovasculares (REFECV) en el entorno SIISA, en su módulo para IAM que permite la
visualización online del caso por diferentes centros, gestionar el caso y reportar luego los
resultados en forma automática, como así intercambiar información con otros registros
nacionales como REMEDIAR+REDES para el seguimiento luego del evento.
2.5) Desarrollo de capacitaciones y materiales de implementación
Todo el equipo deberá capacitarse en el protocolo específico de cada centro y el
protocolo de la jurisdicción
Se realizarán capacitaciones en realización de ECG, interpretación y transmisión, RCP
avanzada, administración trombolíticos y sus posibles complicaciones, manejo del sistema de
información, triage y derivación de pacientes.
Deberán ser capacitados todo los actores de la red: sistema de emergencias, guardias;
enfermería, técnicos y médicos, personal administrativo y operadores telefónicos.
Cada miembro contará con un manual operativo que detallará las actividades que
deba realizar para reducir la variabilidad en la práctica.
Se realizarán y distribuirán material impreso para recordatorios de algoritmos y
protocolos de cada centro y jurisdiccionales, que serán utilizados en las capacitaciones y
también complementarán al manual operativo
2.6) Adquisición de insumos
De acuerdo a la estimación de insumos necesarios podría ser necesario adquirir:
ECG con transmisión y PCs
conectividad
fármacos: trombolíticos (estreptoquinasa), clopidogrel, stents.
3) Implementación
La implementación requerirá un monitoreo continuo, a través de reuniones
periódicas entre actores de la red, utilización del sistema de información y ajustes al
proyecto de acuerdo a esta información.
Anexos
formulario de diagnóstico de situación
Esquema para protocolo local y por centro
formulario de registro de IAM
Manual operativo
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