PROTOCOLO DE TECNICAS DE DEPURACIÓN EXTRARRENAL · 2020. 9. 21. · PROTOCOLO DE TECNICAS DE DEPURACION EXTRARRENAL Sociedad Española de Cuidados Intensivos Pediátricos Página

PROTOCOLODETECNICASDEDEPURACIÓNEXTRARRENAL

REALIZADO REVISADO APROBADOFECHA Mayo2020 Junio2020

GrupodeTrabajoRenal

NOMBRE

MariaJoséSantiagoLozanoJesúsLópez-HerceCidLorenaBermúdezBarrezueta

SylviaBeldaHofheinz

CARGO

1,2MédicoAdjuntoUCIPHospitalGeneralUniversitarioGregorioMarañón3HospitalClínicoUniversitariodeValladolid

1MédicoAdjuntoUCIP.Hospital12deOctubre

REVISION Mayo2020(habitualmente3añosdesderealización)

PROTOCOLODETECNICASDEDEPURACIONEXTRARRENAL

SociedadEspañoladeCuidadosIntensivosPediátricos Página2de22

Justificacióndelprotocolo

Esteprotocoloresumelosaspectosmásimportantesdelastécnicasdedepuraciónextrarrenal

continua(TDEC)peronoessuficienteparalarealizaciónconseguridaddelamisma.Altratarse

de una técnica de alta complejidad aconsejamos la realización de un curso específico de

formación.

Índice

1. Introducción

2. Indicaciones

3. Material

4. Funcionamiento

5. Programacióndelosflujos

6. Monitorización,controlesyalarmas

7. Complicacionesclínicasytécnicas

8. Seguridad

9. Ajustedefármacos

10. Guíarápida

11. Bibliografía



1. INTRODUCCIÓN

Entreun2a10%delosniñosingresadosenunidadesdecuidadosintensivospediátricos

(UCIP)presentandañorenalagudoyaproximadamenteun5%precisantécnicasdedepuración

extrarrenal. Las técnicas de depuración extrarrenal continua (TDEC) son el método más

utilizadoparaeltratamientodelfracasorenalagudoenniñosenestadocrítico(1,2).

Las TDEC se basan en el intercambio de solutos y agua entre dos compartimentos

separados por una membrana semipermeable. Utilizan mecanismos de difusión (paso de

solutospor gradientede concentración), convecciónoultrafiltración (pasodeaguay solutos

porgradientedepresión)yadsorción(fijacióndemoléculasalamembrana).

Actualmente las TDEC utilizadas son venovenosas: la sangre atraviesa el circuito

empujadaporunabombaypasaporunfiltrodebajaresistenciaquepermite la filtraciónde

agua,electrolitos,urea,creatininaysolutosnounidosaproteínasconpesomolecularmenor

de50.000daltons.Lasproteínasycélulassanguíneasnosefiltran.

LasmodalidadesdeTDECson:

1.Ultrafiltraciónvenovenosacontinua:seextrae,deformalenta,aguayelectrolitossin

reponerlosmismos.Seutilizasoloenpacientesconhipervolemiay/oinsuficienciacardiaca,y

enlacirugíacardiacatraslasalidadelabombaextracorpórea.

2. Hemofiltración venovenosa continua (HFVVC): se extrae agua y electrolitos, y se

reponenlosmismosconunlíquidodereposiciónoreinfusiónantesdelpasodelasangrepor

elfiltro.Seutilizaenpacientesconinsuficienciarenaly/ohipervolemia.

3.Hemodiafiltraciónvenovenosa continua (HDFVVC): a la hemofiltración se añade la

infusión de líquido de diálisis a contracorriente por la cámara externa del filtro. Además de

extraer líquido y solutos por diferencia de presión, lo hace por diálisis (diferencia de

concentración). Se utiliza en pacientes con insuficiencia renal, hipercatabólicos, con fallo

multiorgánicoóalteracioneselectrolíticasseveras.

4.Hemodiálisisvenovenosacontinua(HDVVC):esigualalahemodiafiltraciónperono

se administra líquido de reinfusión solo líquido de diálisis. Se utiliza en pacientes con

insuficienciarenalsinhipervolemia.



ActualmenteelsistemamásutilizadoparalarealizacióndeTDECenniñoseselmonitor

PRISMAFLEX, con el que se pueden realizar todas las técnicas de depuración extrarrenal

mencionadas,ademásdeplasmafiltraciónointercambioterapéuticodeplasma,paraloquese

requierefiltrosespeciales.

2. INDICACIONES

- Insuficiencia renal aguda oligoanúrica. No existe consenso sobre el valor de urea o

creatininaparainiciarlaTDEC.Recomendamosenelpacientecríticoensituaciónagudano

sobrepasarunaureade150mg/dl.Losvaloresparaindicarlatécnicaenpacientescrónicos

sonmáselevados(3)

- Hipervolemia refractariaa tratamientodiurético.Sehadescritoquesobrecargasmayores

del20%aumentanlamortalidadysehasugeridoqueel inicioprecozde lasTDECpuede

mejorarelpronóstico.(4).

- Insuficienciacardiacarefractariaatratamientomédico.

- Alteraciones electrolíticas graves: hiperkalemia, hipocalcemia, hipercalcemia,

hipernatremia,hiponatremia,hipermagnesemia,acidosismetabólica.

- Sepsisyfallomultiorgánico.Sehapropuestoutilizarfiltrosespecialesconmayortamañode

poropara laeliminacióndemediadoresde la inflamaciónyotrosconcapacidadadsortiva

desustanciascomolasendotoxinas,perolaexperienciaenniñosesmuypequeña(5).

- Tratamientodelsíndromedelisistumoralyrabdomiolisis.

- Alasalidadebombatraslacirugíacardiacamediantecirculaciónextracorpórea.

- Intoxicaciones por sustancias dializables (ácido acetil saliclílico (AAS), litio, alcoholes,

aminoglucósidos,teofilina,fenobarbital).

- Fallohepáticoagudo.PudiendoasociarseaunsistemadedepuraciónMARSparaeliminar

tambiénlassustanciasunidasalaalbúmina.

- Descompensación aguda de enfermedades metabólicas congénitas como la

hiperamoniemia.

CONTRAINDICACIONES



Noexisteningunacontraindicaciónabsoluta.

3. MATERIAL

Vías

Víavenosacentral:subclavia,yugularofemoral.Dependerádelasituaciónycaracterísticasdel

paciente.Sedebenmedirycanalizarconcontrolecográfico.Lavenayugulareslaqueproduce

menos trombosis pero esmás difícil de fijar ymantener en pacientes no relajados; la vena

femoraltienemenortasadecomplicacionesenlacanalizaciónperomayorriesgodetrombosis

y de problemas de aspiración y retorno; la vena subclavia es la de mejor fijación y

mantenimiento, aunque tiene mayor riesgo de canalización sobre todo en pacientes con

coagulopatía.

Catéteres

Para conseguir un flujo sanguíneo adecuado es necesario utilizar catéteres cortos y de gran

calibre.Utilizaruncatéterdedobleluz.Enlosneonatosylactantespequeñospuedenutilizarse

doscatéteresdeunaluzcolocadosenvenasdiferentes.

<5kg: 5FRdobleluz;odoscatéteresde4FRendoslocalizaciones,ouncatéterde

tipoarterialde20-18G.

5–15kg:Uncatéterdedobleluzde6.5–7Fr

>15kg:Uncatéterdedobleluzde8–11Fr

Serecomiendacolocarunallavede3pasosencadaunadelaslíneasparapodercomprobarla

permeabilidaddelcatéterdurantelaterapia.

Circuitosyfiltros

Loscircuitosvienenmontadosconelfiltro.Elcircuitoeselmismoparalosdiferentestiposde

filtrosysuvolumendepurgadoaproximadoesde50ml.

Los circuitos y filtros son específicos para cadamonitor de depuración. La superficie de los

filtrosseseleccionasegúnelpesodelpaciente.Tabla1.



Conelmonitorqueactualmenteseutilizaennuestropaís(PRISMAFLEX®)sepuedenutilizarlos

filtros HF20, M60 Y M100 para terapia de reemplazo renal continua y los dos filtros de

plasmafiltración(TPE1000y2000).

Tabla1.Indicacionesdefiltrossegúnelpesodelpaciente

PESO FILTRO(PRISMAFLEX®)

SUPERFICIE VOLUMENFILTRO

VOLUMENTOTAL

<12kg HF20 0,2m2 17ml 60ml

>12kg M60 0,6m2 50ml 93ml>40-50kg M100 0,9m2 67ml 152ml<25kg TPE1000 0,15m2 23ml 71ml

>25kg TPE2000 0,35m2 41ml 125ml

MONITORDEDEPURACIÓNEXTRARRENAL

Bombasomonitoresdedepuraciónextrarrenal:tienende1a6bombas.

- Bombadesangre: regulael flujosanguíneo.Rango:10a450ml/min.Cambiosde 5en5

ml/min.

- Bomba de sustitución o reinfusión (infusión del líquido de reposición):Rango de 100 a

2000 ml en SCUF (ultrafiltración) CVVHD (hemodiálisis) y CVVHDF (hemodiafiltración) y

hasta4500ml/henCVVH (hemofiltración).Cambiosde10en10ml/h.Puedepautarse0

ml/h.

- Bombadeinfusióndellíquidodediálisis:Rangode0a2500ml.Cambiosde50en50ml/h.

- Bomba de efluente para regular el ultrafiltrado: La regula el aparato según el balance

negativodeseado.

- Bomba de jeringa: tradicionalmente utilizada para la infusión de heparina. Actualmente

algunosmonitores(PRISMAFLEX®)permitenponerlaperfusióndecalcioparalaterapiade

anticoagulaciónconcitrato.

- Bombas adicionales: como la bomba de solución PBP (PRISMAFLEX®): es una bomba

previa a la bomba de sangre (PBP “pump before pump”). Sirve para infundir líquido de

reposición(generalmentecitrato).Rango:10a180ml/min.Cambiosde5en5ml/min.



LÍQUIDOSDEREPOSICIÓNYDIÁLISIS

Actualmenteexisten líquidosque sirvenpara ambosusos, loquemejora la seguridad

delpaciente.Existenvarios tiposde líquidosquevaríanensucomposiciónparaadaptarseal

paciente. En la tabla 2 se muestra la composición de los más utilizados. En el paciente

pediátricopequeñorecomendamosañadirenloslíquidosglucosa(paraevitarlahipoglucemia;

añadir125mg/dL)ypotasio(salvohiperpotasemia,añadirhasta4mEq/L).Enlastablas3y4se

presentan las modificaciones que pueden realizarse para adaptarse al paciente crítico

pediátrico.Estasmodificacionessiempredebenrealizarseantesdeconectarlabolsaalcircuito,

porunpuertodiferentedelabolsayagitandobienlamismapreviamentealaconexión.

Son diferentes si se realiza la técnica anticoagulando el circuito con citrato o con

heparina. Recomendamos utilizar la anticoagulación con citrato como método inicial de

anticoagulación (6,7), en todos los pacientes con TDEC, salvo que tengan una alteración

importantedelafunciónhepática(elevacióndetransaminasas10veceslonormaloalteración

de la función de síntesis) o requieran anticoagulación sistémica por otra razón (por ejemplo

pacientes con oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO). La anticoagulación con

citratoesregionalevitandolascomplicacionesdelaanticoagulaciónsistémica.

- Anticoagulación con citrato (figuras 1 y 2). En el texto nos referimos al sistema

PRISMAFLEX®.Prepararlossiguienteslíquidos:

Loslíquidosadministradosantesdelfiltronopuedencontenercalcio.

a) BombaPBP (balanzablanca): líquidoquecontieneelcitrato (paraantagonizarelcalcio

enelcircuito)yqueestambiénlareposiciónosustituciónprefiltro:Regiocit®.

b) Bombadereposición(balanzamorada):Byphocyl®(pequeñacantidadparareposiciónen

postfiltroparaevitarlacoagulacióndelacámaraatrapaburbujas).

c) Bombadediálisis(balanzaverde):Byphocyl®.

d) Bombade jeringa50ml: gluconato cálcico al 10% (puro, sindiluir). Preparar también

unaalargaderaparafacilitar laconexiónalpaciente.Elcalciosepuedeconectaraotra

víacentraldelpaciente,queeselmétododeelección(figura1)oalretorno(figura2).Se

puedeutilizartambiénclorurocálcico.



-Anticoagulaciónconheparina(figura3):

a) Bomba de reposición: Phoxilium® (de elección salvo hiperfosforemia o riesgo de lisis

tumoral,enesecasoutilizarHemosolBO®).

b) Bombadediálisis:Phoxilium®.

c) Bombadejeringa:perfusióndeHeparinainicioa10UI/kg/hparaobteneruntiempode

coagulaciónactivado(ACT)postfiltroquedebeestarentre180-200segundos.

Además se debe puede preparar un bolo de 20 U/kg para administrar en la cápsula

prefiltroalconectaralpaciente(opcional).

Figura1.AnticoagulaciónconCitrato.Compensacióndelcalcioadministradaporotravía

central.



Figura 2. Anticoagulación con Citrato. Compensación del calcio administrada en el retorno.

Figura3.Circuitoconanticoagulaciónconheparina.

Tabla2.CARACTERÍSTICASDEALGUNOSLÍQUIDOSUTILIZADOSENTDEC.



REGIOCIT® BYPHOZYL® PHOXILIUM® HemosolBO®Volumenml 5000 5000 5000 5000Nammol/L 140 140 140 140Kmmol/L 0 4 4 0

Clmmol/L 86 122 106 109.5Cammol/L 0 0 1,25 1,75Magnesiommol/L

0 0,75 0,6 0,5

HCO3 0 22 30 32Lactato 0 3 0 3Glucosamg/dl 0 0 0 0Fosfatommol/L 0 1 1,2 0Citratommol/L 18 Víaadministración

Enbombapreviaalfiltro.

Sustituciónydiálisissincalcio.

Sustituciónydiálisis.

Sustituciónydiálisis.

Indicación Anticoagulanteylíquidodereposiciónysustituciónprefiltro.

Adecuadoparadiálisisysustituciónentécnicaconcitrato.

Adecuadoparasustituciónydiálisisentécnicaconheparina.

Adecuadoparasustituciónydiálisisentécnicaconheparina.Nocontienefosfato.

Tabla 3. REGIOCIT. COMPOSICIÓN FINAL DESEADA DE LAS BOLSAS Y CONCENTRACIONESMÁXIMASDEIONES.



REGIOCIT® COMPOSICIÓN

DELLÍQUIDO

COMPOSICIÓN

FINAL

DESEADA

AÑADIRPORLITRO

TOTALEN5LITROS

COMENTARIO MAXIMOS

Nammol/L 140 = Nadadeformahabitual.

Elfosfatomonosódicoyelbicarbonatoañadensodioaloslíquidos.

Nosobrepasar150mEq/L.(NaCl20%3ml/L).

Kmmol/L 0 4mEq/L Cloruropotásico2Molar=2ml/L.

10ml Añadirsielpotasiodelpacientees<5,5mmol/L.Sinoseañade,realizarcontrolalas2horasdeliniciodelatécnica.

2,5ml/L=5mEq/L.

Clmmol/L 86 Elpotasioañadecloro

Nodeformahabitual

Elpotasioañadecloro.

Cammol/L 0 nunca nunca nunca Secompensaposteriormenteconlaperfusióndecalcio.

Magnesiommol/L

0 0,6mmol/L(1,4mg/dl)

1ml/LSulfatodeMagnesio:[0,6mmol(14,8mg)=1ml(1,4mg/dl)].

5ml Simagnesio<2,5mg/dl.Todosloslactantessuelennecesitarlo.Niñosmayorespuedecompensarseoralmente.

Máximo1,5ml/L=1mmol/L(concentraciónfinal2,43mg/dL).

HCO3 0 = no no Citratoproducealcalosisleveenpocashoras.Siacidosisseverapreviaadministrarboloalpaciente.

Añadirmáximo10mmol/Lyrevisaren6horas.

Glucosamg/dl

0 125mg/dl 2,5mldeglucosaal50%

12,5ml Añadirsiemprealmenos1,5ml/L(75mg/dL).

Noseaumenta.

Fosfatommol/L

0 0,8mmol/L(2,48mg/dl)

Fosfatomonosódico0,8ml/L

4ml noañadirsielfosfato>7osielpacientetieneriesgodesíndromedelisistumoral

Máximo1,5ml/L(4,65mg/dl)

Citratommol/L

18



Tabla 4. BYPHOZYL. COMPOSICIÓN FINAL DESEADA DE LAS BOLSAS Y CONCENTRACIONESMÁXIMASDEIONES.

BYPHOZYL® COMPOSICIÓN

DELLÍQUIDO

COMPOSICIÓNFINALDESEADA

AÑADIRPORLITRO

TOTALEN5LITROS

COMENTARIO MAXIMOS

Nammol/L 140 = Nodeformahabitual.

Elfosfatomonosódicoyelbicarbonatoañadensodioaloslíquidos.

Nosobrepasar150mEq/L.(NaCl20%3ml/L)

Kmmol/L 4 = no no Cloruropotásio2M0,5ml/L(composciónfinal:5mEq/L.

Clmmol/L 122 Elpotasioañadecloro

Nodeformahabitual

Elpotasioañadecloro

Cammol/L 0 nunca nunca nunca Secompensaposteriormenteconlaperfusióndecalcio.

Magnesiommol/L

0,75mmol/L(1,75mg/dLl.

=

no no Normalmentenoseprecisa.

MáximoSulfatodeMagnesio:0,5ml/L=(concentraciónfinal2,45mg/dl).

HCO3 22 = no no Citratoproducealcalosisenpocashoras.Siacidosisseverapreviaadministraralpaciente.

Añadirmáximo10mmol/Lyretirarenunashoras.

Glucosamg/dl

0 125mg/dl 2,5mldeglucosaal50%

12,5ml Añadirsiemprealmenos1,5ml/L(75mg/dl)

Fosfatommol/L

1(3,1mg/dl) = no no MáximoFosfatomonosódico0,5ml/L(4,65mg/dl)

Lactato 3



4. FUNCIONAMIENTO

1ºCanalizarlavíaycomprobarelfuncionamientodelasluces.Colocarllavesdetrespasos.

2º Purgar el circuito con 1 litro de suero salino heparinizado (5.000 UI/L), comprobando

cuidadosamentequenoquedenburbujasdeaireenelfiltroycircuito.Seguir lasindicaciones

depurgadodelacasacomercial.

3ºProgramarinicialmentesólo:

1- Un flujo de sangre bajo: 10-20 ml/min en pacientes <10 kg; 30-40 ml/min en

pacientes>10kg.

2- Elmétododeanticoagulación(citratooheparina):

-Heparina:inicioa10UI/Kg/h.

-Citrato:inicioa2,5mmol/L.

4º Conectar la línea de calcio (sólo en anticoagulación con citrato): en otra vía central del

paciente (de elección) o en la llave de tres pasos de la luz de retorno. Seleccionar:

“Compensacióndelapérdidadecalcio”:100%.

5ºMétodosdeconexión(12):

a) Conectar al paciente la línea arterial y venosa a la vez. Hay que tener en cuenta que el

circuito y el filtro tienen suero fisiológico con heparina 5000 U/L y se le pasarán

aproximadamente:

60mldesueroheparinizado(300Udeheparina)cuandoseutilizaelHF20

100mldesueroheparinizado(500Udeheparina)conelMultiflow60

150mldesueroheparinizado(750Udeheparina)conelM100

Estacantidaddeheparinahayquedescontarladelbolodeheparinainicial.

b)Volveracebarelfiltroconalbúminaal5%.Indicadoen:

- Neonatosylactantespequeños

- Pacientesconalteraciónhemodinámicaquetienenmayorriesgodehipotensiónconla

conexión.

- Pacientes que van a realizar anticoagulación con citrato porque no requieren

administracióndeheparina.



Iniciarlatécnica

6ºBolodeheparina (sóloenanticoagulaciónconheparina):ponerelbolodeheparinaen la

conexiónantesdelfiltroalllegarlasangrealfiltro.

7º Definir flujos: tras los primeros 3-5minutos aumentar progresivamente hasta el flujo de

sangredeseadoyprogramarlíquidodesustitución,diálisisyextracción.

8ºColocarelcalentadordelhemofiltro.

5. PROGRAMACIÓNDEFLUJOS

-Flujodesangre:dependedel tamañodelpacienteydel filtro.Entre3-10ml/kg/min.Como

referencia:Neonatos:10-20ml/min.Lactantes:20-40ml/min.Niños<20kg:50-100ml/min.

Niños>20kg:100-150ml/min.CuandoelfiltroseinsertaenuncircuitodeECMOelflujoserá

elmáselevadoparaelfiltroutilizado.Enanticoagulaciónconcitratousamosflujosdesangreen

ellímiteinferiordelrango.

-Flujodeextracción:segúnelbalancenegativodeseadohorario.

- Flujo de sustitución: puede administrarse prefiltro o postfiltro. Debido a la posibilidad de

coagulación de la cámara atrapaburbujas recomendamos elegir la sustitución postfiltro,

programandoengeneralunflujode20a40ml/kg/h.Amayorvolumenmayordepuración.

Elcitrato,porsualtovolumen,funcionatambiéncomolíquidodesustituciónprefiltro.Enese

caso sólo es necesario añadir 20-50 ml/hora en postfiltro para evitar la coagulación de la

cámaraatrapaburbujas.

-Diálisis:sedebeusardiálisis(hemodiafiltración)paradepurarlossolutospequeños,conflujos

entre 300 y 1000 ml/h según la edad y peso del paciente, el filtro utilizado y los niveles

sanguíneosdeureaycreatinina.



6. MONITORIZACIÓN,CONTROLESYALARMAS

- Monitorización: frecuencia cardiaca, respiratoria, ECG. Valorar también la necesidad de

presión arterial invasiva y presión venosa central. Control de la temperatura y del

calentador. Debe explorarse al paciente valorando signos de deshidratación o

hiperhidratación. El balance de líquidos debe ser horario, comprobando en elmonitor la

correctaextraccióndelíquidosdelpaciente.

- Controles iniciales de la anticoagulación (en el puerto postfiltro con una jeringa no

heparinizadayunaagujadeinsulina):

1- Heparina: Tiempo de coagulación activado (ACT) postfiltro a las 4 horas de la

conexión.ACT180-200segundos.

2- Citrato: se realiza calcio iónico postfiltro. A las 2 horas del inicio.Mantener entre

0,25-0,35mmol/L.Ajustarsegúntabla5

- Gasometríadelpaciente:realizarcada8horasentodoslospacientescontroldelequilibrio

ácido-base y electrolitos (Na, K, Cl, Ca). En anticoagulación con citrato: calcio iónico

(mantener en niveles normales 1,1-1,4 mmol/L): para regular la perfusión de calcio

intravenososobretodosi seharealizadounamodificaciónen lavelocidaddelcitrato.Ver

tabla6

- Controlesperiódicosgenerales:segúnelestadodelpaciente inicialmentecada12horasy

posteriormenteyelfuncionamientodelatécnicade:equilibrioácidobase,electrolitos(Na,

K, Cl, Ca, calcio iónico, P, ymagnesio) hemograma, función renal, albúmina y estudio de

coagulacióndelpaciente(prefiltro).

- Controldeladiálisis:creatininayureadurantelatécnicaparaajustarladiálisis.



Tabla5.Regulacióndelaconcentracióndecitratosegúnlosnivelesdecalcioiónicopostfiltro.

Calcio iónicopostfiltro

ActitudconlaConcentracióndecitrato

Valorar Nuevocontrol

<0,25mmol Disminuir0,3mmol/L. Dosis mínima 1,5mmol/L.

Endoshoras.

0,25-0,35mmol Seguirigual. Seguir pautahabitual.

0,35-0,45mmol Subir0,3mmol/L. Seguir pautahabitual.

>0,45mmol Subir0,5mmol/L.Valorar disminuir lacompensación si el calcioiónico del paciente es >1mmol/L.

Dosis máximalactantes 3,5mmol/L.Dosis máximaniños4mmol/L.

Endoshoras.

Tabla6.Ajustedelaperfusióndecalciointravenoso

Calcio iónicodel pacientemmol/L

ActitudconlaCompensación Valorar Control

<0,8 Subirun20%.Sicalcioiónico<0,6:administrarademásunbolointravenosolentoalpaciente.

Posibleerror:Comprobarlajeringadecalcio.Bajarelflujodecitratosielcontroldecalcioiónicopostfiltroes<0,35.

Enunahora.

0,8-0,89 Subirun10% Enunahora1-1,29 Mantenerigual Si la compensación actual es

>110%valorardisminuir.Seguir pautahabitual

1,3-1,5 Bajarun10% Seguir pautahabitual

>1,5 Bajarun20% Errorenlaadministración Enunahora

CONTROLESYALARMASDELOSMONITORESDETDEC• Presión arterial o de entrada: mide y avisa de los problemas para extraer la sangre del

paciente(coagulación,acodamiento,malaposicióndelcatéteroelcircuito).

• Presión venosa o de retorno: mide y avisa de los problemas para retornar la sangre al

paciente (coagulación, acodamiento,malaposicióndel catétero el circuito, o coágulos en la

cámaracazaburbujas).



•Presiónde caída del filtro: es la diferencia entre la presión previa al filtro y la presión de

retorno.Aumentacuandoelfiltrosevacoagulandoocuandoelflujosanguíneoy/ovolumende

reposiciónsonexcesivosparaeltamañodelfiltro.

• Presión transmembrana: mide la presión que soporta la membrana del filtro. Aumenta

cuandoelfiltrosevacoagulando,cuandolosporosdelamembranaestánsaturadosocuando

seleestáexigiendoalfiltrounvolumendeultrafiltradomayordelquepuedeconseguirconel

flujodesangreprogramado.

•Presiónyvolumendeultrafiltrado:mideyavisadelapresiónnecesariaparaextraerlíquidoe

indirectamentedelacoagulacióndelfiltro.

•FraccióndeFiltración(FF)eslacantidaddesueroqueultrafiltramosdeltotaldeplasmaque

pasapor el filtro. FF= [(Flujo efluente – F diálisis) / F sanguíneo* 60 *(1-Htco) + Sustitución

prefiltro(incluyecitrato)].Serecomiendacontrolarymantenerpordebajodel20%paraevitar

lacoagulacióndelfiltro(sobretodoenanticoagulaciónconheparina).

• Aire en el circuito: avisa, para automáticamente la bomba y cierra el paso de sangre al

paciente,cuandoexisteaireenelcircuitovenosomásalládelacámaracazaburbujas.

•Sangreenultrafiltrado:avisadelapresenciadesangreenellíquidoultrafiltradoporrotura

demicrofibrillas.Dafalsasalarmasconlapresenciadeaireuotrassustancias(bilirrubina)que

coloreenelultrafiltrado.

7. COMPLICACIONESDELASTÉCNICASDEDEPURACIÓNEXTRARRENAL

- Técnicas:

• Mal funcionamiento del acceso vascular (succión de la pared del vaso alrededor del

catéter,acodamiento,coagulación).

• Coagulación del circuito y/o del filtro: debido a flujo sanguíneo bajo, interrupciones

frecuentesdelfuncionamiento,aireenelfiltrooanticoagulacióninsuficiente.

• Desconexiónconsangrado.

• Emboliaaérea.

- Clínicas(12,13):



• Hemorragia (al canalizar la vía, por desconexión accidental, por trombopenia por

consumoenelfiltrooporefectodelaheparina).

• Trombosis

• Hipovolemia en la conexión. Para evitarla se puede precebar con coloides (mejor) o

sangre,oexpandirporotravíaenelmomentodelaconexión.

• Anemiaporcambiosrepetidosdefiltros

• Alteraciones en balance hídrico (hipo o hipervolemia) y electrolitos por errores en el

balance.

• Hipotermia:sedebeutilizaruncalentadorasociadoalcircuitoenlalíneaderetornoal

paciente,calentarloslíquidosy/ocalentarexternamentealpaciente.

• Infección.

COMPLICACIONESDELAANTICOAGULACIÓNCONCITRATO(7)

• Alcalosis metabólica: generalmente leve. En general no es causa de suspensión del

tratamiento.

• Intoxicación por citrato: muy infrecuente. Debe sospecharse si el paciente tiene

hipocalcemiarefractariayacidosis.Estesepuedeproducirpordosiselevadasdecitrato

en pacientes con insuficiencia hepática severa que no pueden metabolizarlo. Para

evitarlasedebemonitorizarelcociente:calciototal(mg/dl)/[calcioiónico(mmol/L)x4].

Cuando este cociente esmayor de > 2,8 debe sospecharse que el calcio está siendo

queladoporunacúmuloexcesivodecitrato.Serecomiendadisminuirladosisdecitrato,

estudiar la función hepática y suspender la técnica si el calcio iónico del paciente

persistebajo.

• Hipocalcemia: definida como un calcio iónico en el paciente < 0,8 mmol/L. Se debe

comprobarquenohayningúnproblemaconlajeringadelcalcio:quepierdacalciopor

laconexión,queestédandoerroresdeflujo,quesehayacargadodeformaincorrecta.

Sedebevolveracambiarlajeringadecalcioycomprobarquefuncionacorrectamente.

Paracorregirlahipocalcemia,aumentarun20%lacompensacióndecalcio.Además,si

el calcio iónico es menor de 0,6, administrar un bolo intravenoso lento al paciente



(gluconatocálcicoal10%0,5mEq/kghastaunmáximode10mldiluidoalmediocon

glucosa al 5% a pasar en una hora). También se debe comprobar si se está

administrandodemasiadocitrato.Bajarel flujodecitratosielcontroldecalcio iónico

postfiltroes<0,35(aunqueestáenrango)yrealizarunnuevocontrolenunahora.

• Presiónprefiltroelevada:hayquetenerencuentaqueelflujodesangrequepasaporel

filtro es la suma del flujo de sangre real del paciente (que es el programado)más la

perfusióndecitrato,porquelaPBPinfundeelcitratoantesdelabombadesangre.Silas

necesidades de citrato son elevadas esto puede producir un aumento de la presión

prefiltroalintentarpasarmucholíquidoporunfiltropequeño.Sepuedevalorarenesos

casosdisminuirelflujodesangre(sielpacienteestábiendializado).

• Presióntransmembranaelevada:comoelvolumendesolucióncitratoparaanticoagular

eselevado,yesemismovolumendebesereliminadoporelfiltroengenerallapresión

transmembrana y la fracción de filtración con la anticoagulación con citrato son

elevadas, pero esto no supone unmal funcionamiento del sistema ni indican que el

filtroseestécoagulando.

8. SEGURIDAD

Se debe garantizar la correcta formación de todos los profesionales implicados y

desarrollarsistemasdeverificaciónquegaranticenquecoincidaloprescritoyloadministrado

alpaciente.Laenseñanzamediantesimulaciónayudaadesarrollarestaformaciónyaprender

asolucionarproblemastécnicosqueenocasionessontardíamentedetectadosporelmonitor.

9. AJUSTEDEFÁRMACOSENTDEC

Al inicio de la técnica se deben revisar TODOS los fármacos del paciente. La dosificación de

fármacosenpacientesconTDECdebetenerencuentasuscaracterísticasfarmacocinéticas,el



filtroutilizadoyladosisdelaterapia,lainmadurezmetabólicadelosniñosylasalteraciones

por la situación crítica. Lamayoría de los fármacos tienen un pesomolecular bajo < 1.000

daltonsyatraviesanlamembranadelfiltro.

Engeneral:

1- Losfármacosenperfusióncontínuacomovasoactivosysedantes:sepuedenajustarpor

elefectoclínico.Nosueleserprecisomodificarlos.

2- Losfármacosconaclaramientorenal>30%:administrarladosisdecargainicialnormal

(igualquelospacientessinfallorenal)yposteriormente:

a. Medicióndenivelesplasmáticos:entodoslosfármacosconaclaramientorenal

>30%cuyosnivelespuedansermedidos.Especialmenteenaquellosconrango

terapéuticoestrechocomolosantibióticos.

b. Sinopuedenrealizarseniveles:sedebenusarlosajustesderivadosdelos

estudiosclínicoso,siéstosnoexisten,utilizarladosisestándarutilizadaen

pacientesconfallorenalparaaclaramientoentre10-50ml/mindeFGE.



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