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PROTOCOLO MANEJOSCA CON SDST PERSISTENTE
DRA. CATHERINE BRAVO.
PROPOSITO
Estandarizar los criterios diagnósticos
y de manejo frente a un Infarto Agudo
del Miocardio con SDST persistente.
DIAGNOSTICO DE IAM.
Cuadro clínico + ECG.
– Cuadro clínico: dolor opresivo retroesternal
con o sin irradiación a los brazos, cuello,
espalda o epigastrio asociado a sudoración
fría y náuseas.
DIAGNOSTICO DE IAM.
– ECG de 12 derivaciones :
• Nuevo BCRI (bloqueo completo de rama
izquierda).
• SDST de más de 1 mm en dos o más
derivaciones contiguas.
DERECHAS V4 R INFARTO VENTRICULO DERECHO.
POSTERIORES V7-V8 INFARTO PARED POSTERIOR
DIAGNOSTICO DE IAM.
En presencia de BCRI antiguo aplicar criterios
de Sgarbossa
– Elevación del ST > 1 mm en derivaciones con
concordancia al complejo QRS.
– Infradesnivel del ST > 1mm en derivaciones V1-
V2-V3.
– Elevación del ST en derivaciones sin
concordancia al complejo QRS > 5 mm .
No se debe esperar la confirmación de
los marcadores de daño miocardico
para el diagnóstico ya que esto
produce retraso en la terapia de
reperfusión aumentando el daño
miocárdico.
Frente a un paciente con un cuadro clínico
sugerente de IAM se debe:
1.- Tomar ECG de 12 derivaciones izquierdas
al ingreso y diariamente durante los 3
primeros días post infarto y cuando se
sospeche de complicaciones eléctricas,
mecánicas o isquémicas durante su
evolución .
2.- Tomar derivaciones derechas y/o
posteriores frente a la sospecha de IAM pared
posterior ( IDST + R alta en V1-V2) o en IAM
del ventrículo derecho ( IAM pared inferior
asociado a hipotensión).
3.- Medir marcadores de daño miocárdico:
Troponina al ingreso y a las 6 hrs; y curva de
CKMB con mediciones seriadas al ingreso , a las
6- 12 y 18 hrs post infarto. De no contar con
Troponina realizar solo curva de CKMB.
4.- Siempre que se pueda, comparar ECG con
trazados anteriores.
5.- Marcar en la piel el sitio donde se colocaron los
electrodos.
• En situaciones en que el cuadro clínico
sea dudoso o los ECG sean
inespecíficos se debe hospitalizar
transitoriamente al paciente para
aclarar el diagnostico con ECG
seriados y curva de marcadores de
daño miocardico.
MARCADORES SERICO
DERIVACIONES IZQUIERDAS
DERIVACIONES IZQUIERDAS
V1 = 4° espacio intercostal derecho linea
paraesternal.
V2 = 4° espacio intercostal izquerdo linea
paraesternal
V3= entre V2 y V4.
V4= 5° espacio intercostal izquierdo linea medioclavicular
V5= 5° espacio intercostal izquierdo linea axilar anterior.
V6= 5° espacio intercostal izquierdo linea axilar media
DERIVACIONES DERECHAS
V1 = 4° espacio intercostal izquierdo linea
paraesternal.
V2 = 4° espacio intercostal derecho linea paraesternal
.
V3= entre V2 y V4.
V4= 5° espacio intercostal derecho linea medioclavicular .
V5= 5° espacio intercostal derecho linea axilar anterior.
V6= 5° espacio intercostal derecho linea axilar media
TRATAMIENTO DEL IAM DURANTE LAS PRIMERAS 24 HRS.
1. MEDIDAS GENERALES.
• Reposo absoluto.
• Régimen cero durante las primeras 12 horas y liquido
durante las 12 horas siguientes.
• Instalar vía venosa periférica.
• Oxigeno por naricera 2 a 4 lt/min para lograr una
saturación mayor a 92%.
• Aspirina 500 mg a masticar.
• Tienopiridinas : las actuales guías recomiendan
usarlas en todos los pacientes con IAM con SDST
que reciben o no terapia de reperfusión.
Actualmente se encuentran aprobadas dos
drogas : clopidogrel y prasugrel. En nuestro
hospital disponemos de clopidogrel.
CLOPIDOGREL: independiente de la forma de
reperfusion (angioplastia primaria o trombolisis)
– pacientes menores de 75 años se recomienda dar
dosis de carga de 300 mg a 600 mg por v.o.
– pacientes mayores de 75 años se sugiere no dar
dosis de carga.
PRASUGREL :
• dosis de carga de 60 mg v.o. en pacientes
menores de 75 años que van a angioplastia
(PTCA) primaria.
• No se recomienda en pacientes mayores de
75 años, antecedentes de TIA y ACV
Duración del tratamiento:
• Clopidogrel 75 mg dia por 3 meses en BMS (stent
metalico) o DES (stent con drogas)en lo posible por un
año.
• Prasugrel 10 mg día por 3 meses en BMS (stent
metalico) o DES (stent con drogas)en lo posible por un
año.
• En los pacientes que no recibieron terapia de
reperfusion mantener dosis de mantención de
clopidogrel 75 mg v.o. en lo posible por un año.
• En pacientes que se planifica cirugía de
revascularización miocárdica las
tienopiridinas deben suspenderse idealmente
previo a la cirugía; 5 dias antes para
clopidogrel y 7 dias antes para prasugrel.
• No usar medicamentos vía intramuscular en
el transcurso de un IAM.
• Aporte de volumen IV en pacientes que
ingresan con PAS < 100 mmHg en ausencia
de signos congestivos.
• Morfina 2 -4 mg en bolo como terapia
inicial para el alivio del dolor.
• Los AINES están contraindicados en el transcurso
de un IAM porque aumentan el riesgo de
hipertensión arterial, muerte, reinfarto, falla
cardiaca y rotura miocárdica.
• Nitroglicerina indicada en pacientes con
evidencia de disfunción ventricular y congestión
pulmonar. Está contraindicada en pacientes con
PAS < 90 mmHg y sujetos con infarto de
ventrículo derecho.
• TERAPIA DE REPERFUSION : indicada en
pacientes que se presentan con IAM con
SDST con menos de 12 hrs de evolución.
• Betabloqueadores Iniciar dentro de las
primeras 24 hrs de presentación del infarto en
dosis progresivas y de no existir
contraindicación con el objetivo de lograr una
frecuencia cardiaca entre 55- 60 lpm.
Contraindicaciones de betabloqueadores:• Falla cardiaca• Evidencia de bajo GC• Alto riesgo de shock cardiogénico
–> 70 años–PAS < 120 mmHg –TS > 110 bpm ó < 60 bpm
• otras : PR > 0,24 , BAV 2º-3º grado , asma activa , hiperreactividad de la vía aérea.
• IECA – ARA II: previenen la dilatación
ventricular y reducen la mortalidad. Se
recomienda su uso una vez que el paciente
esté estable hemodinamicamente, PAS >
100 mmHg , usar fármacos de acción corta y
en dosis creciente según tolerancia clínica
( ej : captopril). Monitorizar función renal y
kalemia. Suspender o no iniciar con
creatininas > 3,0 mg/dl o K > 5,5.
• Estatinas: reducen el reinfarto. Se recomindan
dosis de 40- 80 mg día en IAM para bajar
drásticamente el colesterol LDL.
• Antagonistas de aldosterona: (espironolactona).
Su indicación en IAM es en aquellos con FE < 40%.
Partir con dosis creciente de 12,5 mg – 25 mg
monitorizando nivel de potasio. Suspender o no
iniciar con K > 5,5.
• Diureticos de asa: furosemida solo debe
usarse en caso de congestión pulmonar.
• Antagonistas del calcio: no han demostrado
ser benficiosos en pacientes con IAM con
SDST. Son de riesgo para los pacientes con
falla ventricular izquierda.
Protección gástrica: guias actuales
recomiendan evaluar el riesgo
hemorrágico del tracto digestivo del
paciente.
• Bajo riesgo hemorrágico no es necesario
dejar algún fármaco protector, se sugiere
usar antagonistas de los receptores H2 si
el paciente tiene RGE sin el antecedentes
de HDA o enfermedad ulcerosa
gastroduodenal.
• riesgo hemorrágico elevado
(antecedente de hemorragia digestiva
alta previa o ulcera gastroduodenal) se
sugiere usar inhibidores de la bombe
de protones.
• Heparina: deben ser usadas en
pacientes que no recibieron terapia de
reperfusion o en aquellos que han
recibido tromboliticos
fibrinoespecificos (alteplase -
tenecteplase).
Enoxaparina :
• Pacientes < 75 años y creatinina≤ 2,5 mg/ml (varones) o≤ 2 mg/ml (mujeres)
– bolo i.v. de 30 mg seguido 15 min más tarde de
dosis s.c. de 1 mg/kg cada 12 h hasta el alta
durante un máximo de 8 días.
– Las primeras dos dosis s.c. no deben exceder los
100 mg
• Pacientes > 75 años:
– no se administra bolo i.v. inicial, se comienza
con una dosis s.c. de 0,75 mg/Kg , con un
máximo de 75 mg en las primeras dos dosis
s.c.
– En pacientes con un aclaramiento de la
creatinina < 30 ml/min, independientemente
de la edad, la dosis s.c. se repite cada 24 h
• Heparina: Bolo i.v. de 60 U/kg con un máximo de 4.000 U seguido de infusión i.v. de 12 U/kg con un máximo de 1.000 U/h durante 24-48 h. Objetivo para el TTPA 50-70 s monitorizado a las 3, 6, 12 y 24 h.
• Fondaparinux Bolo i.v. de 2,5 mg seguido de
una dosis s.c. de 2,5 mg/24 h hasta 8 días o hasta el alta si la creatinina es ≤ 3 mg/ml.
• TERAPIA DE REPERFUSION:
– Angioplastia primaria (PTCA) : terapia de elección,
restablece el flujo coronario adecuado en más del
90 % de los pacientes tratados. Para que sea
efectiva debe ser realizada antes de 90 minutos
transcurridos desde el ingreso del paciente al
centro hospitalario. (Tiempo puerta- balón)
• Frente a un paciente con IAM con SDST se deberá
contactar al hemodinamista de turno del
Instituto Nacional del Tórax llamando
directamente al laboratorio de hemodinamia en
horario hábil o contactándose con con la UCI
del INT en horario inhabil. De no contar con PTCA
se procederá a la reperfusion con tromboliticos
de no existir contraindicación.
• De existir contraindicación para uso de
tromboliticos se deberá realizar PTCA
independiente de los tiempo de demora asi
como también en pacientes < de 75 años que
cursan con un IAM en Killip IV con menos de
36 hrs de evolución o shock cardiogenico con
menos de 18 hrs de evolución.
• Fibrinolisis: Estreptoquinasa (SK) es el
fibrinolitico de mayor disponibilidad en
Chile. Se administra como infusión
intravenosa en solución de Na Cl 0,9% 250
cc + 1.500.000 U SK en 30 -45 minutos. En
pacientes mayores de 75 años usar la
mitad de la dosis.
Otros:
• Alteplase : bolo iv de 15 mg seguido por
infusión de 0,75 mg/Kg en 30 min,
luego 0,5 mg/Kg en 60 min. (Dosis
máxima de 100 mg en 90 min)
• Reteplase: 10 u iv en bolo por 2 veces.
• Tenecteplase: 30-50 mg en bolo.
ANGIOPLASTIA DE RESCATE: debe realizarse
cuando hay fracaso de la trombolisis en las
siguientes situaciones:
• Shock cardiogénico.
• Severa falla cardiaca
• Arritmias ventriculares con compromiso
hemodinámico.
• Dolor isquémico continuo o la no disminución
significativa del dolor (< 50%) durante los
primeros 90 min de iniciada la trombolisis.
• Resolución del ST < del 50% a los 90 min de
iniciada la trombolisis en IM anterior o
inferior con compromiso del VD o depresión
del ST en precordiales.
• En cualquiera de estas situaciones se
deberá contactar al hemodinamista
de turno del INT.
COMPLICACIONES POST INFARTO
• ARRITMIAS
– Extrasistolia ventricular.
– Taquicardia ventricular sostenida/no sostenida
– Fibrilacion ventricular,
– Bradicardia sinusal.
– BAV 1°-2°-3° grado
COMPLICACIONES POST INFARTO
• MECANICAS
– Ruptura de pared libre,
– Ruptura del septum interventricular
– Insuficiencia mitral aguda
• SHOCK CARDIOGENICO
DOLOR TORAXICO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
SINDROME CORONARIO AGUDO
SCA CON SDST
SCA SIN SDST
sospecha1.- OBSERVACION2.ECG SERIADO.3. MARCADORES DE DAÑO MIOCARDICO SERIADO
1.-HOSPITALIZAR2.-REPOSO ABSOLUTO3.-REGIMEN CERO4.-VIA VENOSA PERIFERICA.5.- OXIGENO 2-4 LT x O PARA SAT >94%.6.- ASPIRINA 500 MG A MASTICAR.7.-MORFINA 2 MG IV.8. NITROGLICERINA.
ECG
TOMAR EXAMENES GENERALES Y BIOMARCADORES. (TROP- CKMB)
CON SDST
> DE 12 HRS DE EVOLUCION
< DE 12 HRS DE EVOLUCION
TERAPIA DE REPERFUSION MIOCARDICA1.-CLEXANE 1 MG/KG CADA 12
HRS SBC DURANTE PERIODO QUE DURE HOSPITALIZACION CON UN MAXIMO 8 DIAS.2.-CLOPIDOGREL 75 MG DIA3.-NITRITOS.
12-24 HRS DE EVOLUCION CON DOLOR PERSISTENTEIAM ANTERIOR EXTENSO
INESTABILIDAD ELECTRICA O HEMODINAMICA
LLAMAR A HEMODINAMIA
REPERFUSION MIOCARDICA
1.-TIEMPO PUERTA- BALON < DE 90 MIN????2.-CONTRAINDICACION TROMBOLISIS ????
ANGIOPLASTIA PRIMARIA (PTCA)
TROMBOLISISSI NO
1.-PREFIERA FIBRINOLITICOS FIBRINOESPECIFICOS.2.-ESTREPTOKINASA
CLOPIDOGREL 1.< 75 AÑOS DAR DOSIS DE CARGA (300 MG). 2.> 75 AÑOS SOLO DOSIS DE MANTENCION. (75 MG).
CARGA DE CLOPIDOGREL EN LABORATORIO DE HEMODINAMIA
HOSPITALIZAR EN UPC
ESTATINAS
UPC
1.-MONITORIZACION2.-ECG DIARIO.3.-COMPLETAR CURVA MARCADORES DAÑO MIOCARDICO.4.-ALERTA A COMPLICACIONES POST-IAM
PTCA
1.TROMBOSIS DE STENT.2.COMPLICACIONES SITIO DE PUNCION
TROMBOLISIS
CRITERIOS DE REPERFUSION1.-DISMINUCION DEL ST > DEL 50 %.2.-DISMINUCION DEL DOLOR > DEL 50 %.
SI NO
ANGIOPLASTIA DE RESCATE
LLAMAR A HEMODINAMIA
SIN TERAPIA DE REPERFUSION
SHOCK CARDIOGENICOSOSPECHA DE COMPLICACION MECANICA O ELECTRICA.REINFARTOTROMBOSIS AGUDA DEL STENT
AVISAR A RESIDENTE
DE UCI
ARRITMIAS-BLOQUEOS SHOCK
CARDIOGENICOCOMPLICACION
MECANICA
REINFARTOTROMBOSIS
STENT
TRATAMIENTO SEGÚN TIPO ARRITMIA.SMPTBUSCAR CAUSA
TRASLADO A UCI
UCI - SOLICITAR EVALUACION POR CARDIOCIRUGIA
LLAMAR A HEMODINAMIA
ESTABILIDAD HEMODINAMICA Y
ELECTRICA
B-BLOQUEO
IECA-ARA IIINICIAR A BAJAS DOSIS
CON FARMACOS DE ACCION CORTA.
DOSIS BAJAS CON AUMENTO GRADUAL
ESPIRONOLACTONA CON FE< 40%
SI CREAT < 3,0 Y K <5,5
DIURETICOS EN CASO DE
HIPERVOLEMIAASPIRINA 100 MG
CLOPIDOGREL75 MG
EVALUAR RIESGO DE SHOCK
CARDIOGENICO
SI NO
DIFERIR INICIO
TITULAR SEGÚN PRESION ARTERIAL
MONITORIZAR FX RENAL + ELP
ATORVASTATINA 80 MGLOVASTATINA 40 MG
INICIAR IDEALMENTE
DENTRO DE 1° 24 HRS