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PC.CHL.076.02 1 / 13
PROTOCOLO
OBESIDADE PEDIÁTRICA (adaptado do protocolo Obesidade do Serviço de Pediatria do CHL)
Destinatários Médicos do Serviço de Pediatria e ACES da Unidade Coordenadora Funcional
(UCF) de Leiria
Elaboração Aprovação Assinatura(s) do(s) responsável(eis)
pela aprovação
Sandra Ferreira
Carla Loureiro
Pascoal Moleiro
Bilhota Xavier
(Diretor do Serviço de Pediatria)
Bilhota Xavier
(Diretor do Serviço de Pediatria)
Data 2006 2006.01.09
MAPA DE REVISÕES
Revisão Página(s) Motivo Responsável(eis) pela
revisão
Data da
Aprovação
Assinatura(s) do(s)
responsável(eis) pela
aprovação
01 Várias Revisão de Edições Pascoal Moleiro 2012.04.10
Bilhota Xavier
(Diretor do Serviço de
Pediatria)
02 Várias Revisão de Edições
Inês Pedrosa
Ana Rita Caldeano
Valter Santos
Ana Sofia Simões
Pascoal Moleiro
2019.10.24
Bilhota Xavier
(Diretor do Serviço de
Pediatria)
Palavras-Chave: obesidade, pediatria
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PROTOCOLO
OBESIDADE PEDIÁTRICA (adaptado do protocolo Obesidade do Serviço de Pediatria do CHL)
OBJETIVO
A obesidade infantil constitui, na atualidade, um dos mais sérios desafios de saúde pública, tendo atingido
níveis epidémicos em vários países. É acompanhada por um conjunto de comorbilidades/complicações que têm
um impacto significativo, a curto e a longo prazo, em termos da saúde e do bem-estar das crianças e dos
adolescentes.
Este documento pretende ser um modelo para a orientação no diagnóstico e seguimento das crianças e
adolescentes com obesidade.
ÂMBITO
Destina-se aos profissionais que prestam cuidados na área da Saúde Infantil nos ACES da UCF de Leiria.
SIGLAS, ACRÓNIMOS E ABREVIATURAS
ADPM: Atraso do Desenvolvimento Psicomotor
DGS: Direção Geral da Saúde
DM2: Diabetes Mellitus tipo 2
EAF: Estatura Alvo Familiar
FC: Frequência Cardíaca
HTA: Hipertensão Arterial
IC: Idade Cronológica
IMC: Índice de Massa Corporal
IO: Idade Óssea
OMS: Organização Mundial de Saúde
RMN: Ressonância Magnética
SAOS: Síndrome de Apneia Obstrutiva do Sono
SOP: Síndrome do Ovário Poliquístico
TA: Tensão Arterial
UCF: Unidade Coordenadora Funcional
VC: Velocidade de Crescimento
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PROTOCOLO
OBESIDADE PEDIÁTRICA (adaptado do protocolo Obesidade do Serviço de Pediatria do CHL)
Sim
Não ALGORITMO 1
Cumpre critérios para obesidade?
1ª linha (jejum 12 horas): hemograma, glicémia, perfil lipídico, perfil hepático,
insulina (índice HOMA), vitamina D (25HOD), TSH e T4 livre (ponderar)
Excluir causas secundárias
(ver algoritmo 2)
Excluir
Obesidade
História clínica
Avaliação laboratorial
Abordagem multidisciplinar
Ver Ponto 2
Ver Ponto 3
Ver Ponto 4
Ver Ponto 5
Ver Ponto 6
CRITÉRIOS DE REFERENCIAÇÃO À CONSULTA DE PEDIATRIA:
❶ Presença de obesidade com ≥1 das seguintes complicações:
– Hipertensão arterial (tabelas da DGS por sexo e estatura);
– Alteração do metabolismo da glicose / Diabetes Mellitus tipo 2
Glicemia em jejum 100 -125 mg/dL “Alteração do metabolismo da glicose em jejum”
Glicémia em jejum ≥126 mg/dL (em 2 ocasiões) DM 2
– Dislipidémia
Colesterol total > 200 mg/dL
Colesterol LDL > 130 mg/dL
Colesterol HDL < 35 mg/dL
Triglicerídeos > 130 mg/dL
– Insulinoresistência
HOMA-IR ≥3.5
❷ Suspeita de causa endógena ou secundária.
Ver Ponto 7 Seguimento em consultas periódicas
Excluir comorbilidades
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PROTOCOLO
OBESIDADE PEDIÁTRICA (adaptado do protocolo Obesidade do Serviço de Pediatria do CHL)
Não
ALGORITMO 2
Obesidade
História clínica e exame objetivo
Fenótipo peculiar?
Início precoce/súbito?
Dismorfismos
Início precoce (<5 anos)
ADPM
Normal e início > 5
anos
Sim
Considerar causas
genéticas
Estatura, velocidade
de crescimento e IO
Baixa estatura ou
VC lenta ou
IO < IC
Estatura N/ e
VC N e
IO ≥ IC ou N
Possível
obesidade
endógena
Considerar estudo etiológico (avaliar caso-a-caso):
Défice de hormona do crescimento (IGF1/IGFBP3)
Hipotiroidismo (TSH/T4 livre)
Pseudohipopatiroidismo (metabolismo fosfocálcio e
PTH)
Hipercortisolismo (cortisol urinário 24h)
Sim Sim
Possível
obesidade
exógena
Considerar estudo de complicações:
SOP
Ecografia
abdominal
Outros
estudos:
RMN, etc.
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PROTOCOLO
OBESIDADE PEDIÁTRICA (adaptado do protocolo Obesidade do Serviço de Pediatria do CHL)
1. OBESIDADE
A obesidade é definida pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como uma “doença em que o excesso
de gordura corporal acumulada pode atingir graus capazes de afetar a saúde”. É uma doença crónica e
complexa. Em Portugal, 30% das crianças têm excesso de peso e mais de 10% têm obesidade.
𝑷𝒆𝒔𝒐 (𝒌𝒈)
𝑬𝒔𝒕𝒂𝒕𝒖𝒓𝒂𝟐 (𝒎)2. CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO
Cálculo do Índice de Massa Corporal (IMC) para a idade e sexo:
‐ O IMC tem uma forte relação com a gordura corporal
Critérios da OMS (para o IMC para a idade e sexo)
Critérios do CDC (para o IMC para a idade e sexo)
Critérios do CDC – Obesidade grave
Obesidade >+3DP >P99
<2 anos
Relação peso/estatura >P95 Obesidade
IMC > P95
0-5 anos 5-19 anos
>+2DP >P97
Classe 1
>+1DP P85-97 Excesso de peso
IMC ≥120% do P95 ou IMC ≥35,45 kg/m2
Classe 2
>+2DP >P97
IMC ≥140% do P95 ou IMC ≥40 kg/m2
Classe 3
>2 anos
IMC >P95
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PROTOCOLO
OBESIDADE PEDIÁTRICA (adaptado do protocolo Obesidade do Serviço de Pediatria do CHL)
3. HISTÓRIA CLÍNICA
Excluir causas secundárias ou endógenas
Identificar fatores de risco para comorbilidades
Identificar estilos de vida modificáveis
Perceber se toda a família está envolvida na mudança
Anamnese
Evolução das curvas de crescimento desde o nascimento, história alimentar detalhada, atividade
física/sedentarismo, tempo de ecrã, tratamentos anteriores, história psicossocial, revisão de sistemas e
motivação
Antecedentes Pessoais
Pré e perinatais (movimentos fetais, somatometria ao nascimento, restrição de crescimento fetal), história
alimentar, sono, desenvolvimento psicomotor, rendimento escolar, desenvolvimento pubertário, doenças,
fármacos com efeito no peso corporal (ver tabela 3) e consumos.
Antecedentes Familiares
Consanguinidade, excesso de peso/obesidade, síndromes genéticas, atraso do desenvolvimento psicomotor ou
perturbação do desenvolvimento intelectual, diabetes mellitus tipo 2, HTA, dislipidémia, doença cardiovascular,
peso, estatura e IMC (pais e irmãos).
Exame objetivo (particular atenção a):
• Peso, estatura e IMC/relação peso-estatura
• TA e FC
• Dismorfismos e distribuição da gordura (buffalo type, obesidade abdominal, obesidade periférica)
• Cabeça, olhos, orofaringe e pescoço (com palpação da tiróide)
• Pele e cabelo (acantose nigricans, estrias violáceas, acne, hirsutismo)
• Fundo ocular
• Auscultação cardiopulmonar
• Abdómen (hepatomegália e perímetro da cintura)
• Membros inferiores (edemas periféricos)
• Genitais e desenvolvimento pubertário (Estadios de Tanner)
• Sinais clínicos de síndromes de obesidade primária, em particular de ADPM ou DI
OBESIDADE
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PROTOCOLO
OBESIDADE PEDIÁTRICA (adaptado do protocolo Obesidade do Serviço de Pediatria do CHL)
4. AVALIAÇÃO LABORATORIAL
Nota: Não está recomendada a avaliação laboratorial com estudo de causas endocrinológicas, exceto se estatura
inferior à EAF, diminuição da velocidade de crescimento ou suspeita na história clínica.
Endógena ou secundária
Patologia endócrina
Baixa estatura e/ou diminuição da
velocidade de crescimento
Idade óssea < idade cronológica
Atraso pubertário
Patologia genética
Baixa estatura
Obesidade grave persistente
Início < 2 anos
Iatrogenia: avaliar risco/benefício
(ver anexos - tabela 4)
Exógena, primária ou nutricional
*Estatura normal ou elevada
(atenção: baixa estatura familiar)
*Idade óssea ≥ idade cronológica
*Puberdade precoce
*Hábitos alimentares, exercício físico,
sedentarismo
*Antecedentes familiares de obesidade
Avaliação analítica (≥ 12 horas de jejum e ≥ 2 anos)
• Hemograma
• Glicémia jejum
• Pré-diabetes: glicémia jejum ≥100 e <126mg/dl; Diabetes mellitus: glicémia jejum ≥ 126 mg/dl
(em 2 ocasiões separadas) ou sintomas clássicos de hiperglicemia e glicémia ≥ 200mg/dl
• Insulina – cálculo do índice HOMA [(glicémia em jejum x insulina)/405]
• Insulinorresistência: HOMA-IR ≥ 3,5
• Perfil lipídico – se alterado ver protocolo de dislipidémias
• CT ≥ 200mg/dL
• LDL-c ≥ 130mg/dL
• HDL-c ≤ 40mg/dL
• TG: 0-9 anos ≥ 100mg/dL e 10-19 anos ≥ 130mg/dl
• ALT (≥ 8 anos) - se normal repetir a cada 2-3 anos; se alterado numa segunda ocasião referenciar
• ALT - Rapazes: > 25U/L; Raparigas: > 22U/L
• Função tiroideia (TSH e T4L) – ponderar caso a caso
• Vitamina D (25-hidroxivitamina D)
CAUSA
95% 5%
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PROTOCOLO
OBESIDADE PEDIÁTRICA (adaptado do protocolo Obesidade do Serviço de Pediatria do CHL)
5. COMORBILIDADES
Endócrinas Cardiovasculares Pulmonares
Intolerância à glicose Pré-diabetes/diabetes mellitus tipo 2 Síndrome metabólico (ver anexos – tabela 2) Puberdade precoce Síndrome do ovário poliquístico Hipogonadismo
Hipertensão arterial Doença cardíaca Dislipidémia Disfunção do endotélio
Asma Intolerância ao exercício Distúrbio do sono SAOS Hipoventilação
Psicológicas Gastrointestinais Dermatológicas
Stresse e ansiedade Distúrbio do comportamento alimentar Baixa autoestima Discriminação Isolamento
Esteatohepatite não alcoólica Litíase vesicular Refluxo gastroesofágico
Acantose nigricans Estrias Infeções Exantemas
Ortopédicas Neurológicas Renais
Doença de Blount (tíbia vara) Epifisiólise do fémur
Pseudotumor cerebri Proteinúria Glomerulosclerose focal segmentar
UpToDate, 2018
5.1. SÍNDROME METABÓLICO – International Diabetes Federation
Critérios para Síndrome Metabólica
Idade Obesidade
(perímetro da
cintura*)
Triglicerídeos HDL-C Tensão arterial
Glicose (mg/dL)
10-<16 ≥P90 ≥ 150 mg/dL < 40 mg/dL PAS ≥ 130, PAD
≥ 85mmHg
≥ 100 mg/dL
≥ 16 Homem ≥ 94;
Mulher 0≥ 85cm
≥ 150 mg/dL Homem <40mg/dL;
Mulher <50mg/dL
PAS ≥ 130, PAD
≥ 85mmHg
≥ 100 mg/dL
*Perímetro da cintura (método de Cameron): Colocar a fita métrica em plano perpendicular ao eixo vertical do corpo
e paralelo ao chão, em redor do abdómen, ao nível do bordo superior da crista ilíaca. Realizar a medicação no final de
uma expiração normal, até ao mm mais próximo.
√ Critérios de diagnóstico 1. Obesidade abdominal + outros 2 critérios
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PROTOCOLO
OBESIDADE PEDIÁTRICA (adaptado do protocolo Obesidade do Serviço de Pediatria do CHL)
6. TERAPÊUTICA DA OBESIDADE PRIMÁRIA – abordagem multidisciplinar
a. Objetivos
b. Intervenção
c. Plano alimentar
É fundamental o envolvimento de toda a família no sentido de mudanças pequenas, graduais e
permanentes do estilo de vida e alimentação.
As consequências da obesidade devem ser explicadas à criança/adolescente e família.
• A perda de peso depende da idade da criança e da gravidade da obesidade.
• Em crianças e adolescentes com excesso de peso/obesidade a manutenção do peso é um
objetivo aceitável exceto se:
• Obesidade grave
• Comorbilidades
• Causa secundária ou endógena
Nestes casos a perda de peso está indicada, segundo o seguinte critério:
0,5-1,0 Kg/mês constitui uma meta aceitável (idade pós-pubertária)
Pontos-chave
• Evitar juízos de valor e elogiar quando as metas são atingidas
• Não utilizar linguagem proibitiva como dieta, alimentos proibidos
• Separar as refeições de outras atividades como ver televisão
• Dietas hipocalóricas não estão indicadas e são ineficazes a longo prazo
• Manter fora do ambiente da criança alimentos que esta não deva comer
• Limitar o consumo de bebidas açucaradas
• Limitar o tamanho das porções
• Limitar o consumo de alimentos de densidade energética elevada
• Promover refeições em família e limitar refeições fora de casa
• Oferecer opções saudáveis, mas “permitir” um doce 1 vez por semana
• Recomendar consumo de frutas e vegetais (≥ 5 porções)
• Utilizar ferramentas interativas como o “My Plate” (www.choosemyplate.gov) e
contagem de calorias (“Body Weight Planner”).
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PROTOCOLO
OBESIDADE PEDIÁTRICA (adaptado do protocolo Obesidade do Serviço de Pediatria do CHL)
d. Atividade física
e. Sedentarismo
f. Fármacos e suplementos
g. Cirurgia bariátrica (excecionalmente)
h. Referenciação interna a consulta de Dietética e/ou Psicologia (consoante disponibilidade de recursos)
• Aumentar atividade física para um mínimo de 30 minutos/dia.
• Em crianças e adolescentes recomenda-se uma atividade física moderada a intensa
pelo menos 60 minutos/ dia em atividade livres ou programadas.
• Atender às preferências pessoais e do meio social.
• Reduzir o tempo de ecrã (televisão, jogos de computador) ≤ 2 horas/dia (ou 14
horas/semana).
Nem todas as crianças e adolescentes têm indicação para terapêutica farmacológica.
Os efeitos secundários dos fármacos devem ser ponderados com os benefícios.
Em conjunto com as modificações do estilo de vida.
• IMC > 40 Kg/m2
• IMC > 35 Kg/m2 e ≥ 1 comorbilidade
- Apenas indicado se adolescente com desenvolvimento pubertário adequado (Estadios de
Tanner 4 ou 5) e próximo da estatura final;
- Equipa cirúrgica experiente na área;
- Follow up a longo prazo.
Vitamina D (vitamina D2 – ergocalciferol ou vitamina D3 - colecalciferol)
– Suplementar se nível sérico insuficiente/défice: <1 ano - 800UI/dia; 1-18 anos-1200 a
1800UI/dia (durante 6 a 12 meses).
– Monitorizar os níveis séricos de vitamina D e cálcio 3 meses após o início da
suplementação e posteriormente a cada 6 a 12 meses. Suspender quando níveis séricos
de 25-hidroxivitamina D normais.
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PROTOCOLO
OBESIDADE PEDIÁTRICA (adaptado do protocolo Obesidade do Serviço de Pediatria do CHL)
7. SEGUIMENTO
• Consultas subsequentes periódicas para promover a adesão à dieta e à terapêutica farmacológica com
reavaliação clínica em 3 a 6 meses.
Avaliação clínica:
‐ Peso, estatura, IMC/relação peso-estatura, TA
‐ Estadio de Tanner
‐ Cumprimento do plano alimentar e atividade física
‐ Cumprimento da terapêutica farmacológica e de possíveis efeitos secundários
Avaliação analítica anual:
‐ Glicémia em jejum, perfil lipídico, insulina e AST/ALT
7.
8. ANEXOS
CRITÉRIOS DE REFERENCIAÇÃO À CONSULTA DE PEDIATRIA
❶ Presença de obesidade com ≥1 das seguintes complicações:
– Hipertensão arterial devidamente documentada e usando as tabelas de tensão arterial por sexo e
estatura da Direção Geral da Saúde;
– Alteração do metabolismo da glicose / Diabetes Mellitus tipo 2
Glicemia em jejum 100 -125 mg/dL “Alteração do metabolismo da glicose em jejum”
Glicémia em jejum ≥126 mg/dL (2 ocasiões separadas) DM 2
– Dislipidémia
Colesterol total > 200 mg/dL
Colesterol LDL > 130 mg/dL
Colesterol HDL < 35 mg/dL
Triglicerídeos > 130 mg/dL
– Insulinoresistência
HOMA-IR ≥3.5
❷ Suspeita de causa endógena ou secundária devidamente fundamentada.
PC.CHL.076.02 12 / 13
PROTOCOLO
OBESIDADE PEDIÁTRICA (adaptado do protocolo Obesidade do Serviço de Pediatria do CHL)
8. ANEXOS
Tabela 1. Níveis de colesterol e triglicerídeos (mg/dl) em crianças e adolescentes
Categoria Aceitável (mg/dl) Borderline (mg/dl) Elevado (mg/dl)
Colesterol total <170 170-199 ≥200
LDL-colesterol <110 110-129 ≥130
Triglicerídeos 0-9 anos 10-19 anos
<75 <90
75-99
90-129
≥100 ≥130
Categoria Aceitável (mg/dl) Borderline (mg/dl) Baixo (mg/dl)
HDL-colesterol >45 40-45 <40 National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Cholesterol Levels in Children. 1992
Tabela 2. Definição de HTA em idade pediátrica
Definição de HTA do 1 aos 18 anos
1-13 anos ≥ 13 anos
Normal <P90 Normal <120/<80 mmHg
TA elevada ≥ P90 e <P95 ou 120/80 mmHg a <P95
TA elevada 120/<80 a 129/<80 mmHg
HTA grau 1 ≥P95 a <P95 + 12 mmHg ou 130/80 a 139/89 mmHg
HTA grau 1 130/80 a 139/89 mmHg
HTA grau 2 ≥P95+ 12 mmHg ou ≥140/90 mmHg
HTA grau 2 ≥140/90 mmHg
AHA. 2017
Tabela 3. Valores de referência de vitamina D (ng/mL)
Vitamina D (25-hidroxivitamina D) Valores
Normais 20 to 100 ng/mL (50 to 250 nmol/L)
Insuficiência 12 to 20 ng/mL (30 to 50 nmol/L)
Défice <12 ng/mL (<30 nmol/L)
UpToDate, 2018
PC.CHL.076.02 13 / 13
PROTOCOLO
OBESIDADE PEDIÁTRICA (adaptado do protocolo Obesidade do Serviço de Pediatria do CHL)
Tabela 4. Fármacos e a interferência com o peso corporal
Redução do peso Sem efeito no peso Aumento do peso
Bupropiona Haloperidol Antidepressivos tricíclicos
Venlafaxina Aripiprazol Inibidores na monoamina oxidase
Desvenlafaxina Paroxetina
Topiramato Escitalopram
Zonisamida Lítio
Lamotrigina Olanzapina
Ziprasidona Clozapina
Risperidona
Carbamazepina
Valproato de sódio
Mirtazapina
UpToDate. 2017
BIBLIOGRAFIA
1. Dennis M. Styne, et al; Pediatric Obesity—Assessment, Treatment, and Prevention: An Endocrine Society
Clinical Practice Guideline, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Volume 102, Issue 3, 1
March 2017, Pages 709–757.
2. Algorithm for the Assessment and Management of Childhood Obesity in Patients 2 Years and Older,
American Heart Association, 2015.
3. Barlow S.E. and Expert Committee, Expert Committee, Recommendations Regarding the Prevention,
Assessment, and Treatment of Child and Adolescent Overweight and Obesity: Summary Report, American
Academy Pediatrics, December 2007, Volume 120.
4. Donohoue P. Obesidade. In: Behrman R, Kliegman R, Jenson H, editors. Nelson-Tratado de Pediatria 17ª
edição. Elsevier, 2005: 190-194.
5. Fdez-Guerrero J, et al. Manual de Diagnóstico y Terapéutica en Pediatría 6ª edição, La Paz, 2017.
6. Viveiro C, Brito S, Moleiro P. Sobrepeso e obesidade pediátrica: realidade portuguesa, 2013. Revista
Portuguesa de Saúde Pública
7. William K, et al. Definition; epidemiology; and etiology of obesity in children and adolescents. UpToDate.
Setembro 2019.
8. Skelton J, et al. Management of childhood obesity in the primary care setting. UpToDate. Setembro 2019.
9. William K, et al. Clinical evaluation of the obese child and adolescent. UpToDate. Setembro 2019.
10. William K, et al. Comorbidities and complications of obesity children and adolescents. UpToDate.
Setembro 2019.