BECAS RAMN CARRILLO- ARTURO OATIVIA 2003
PROGRAMAS SANITARIOS CON APOYO INSTITUCIONAL
INFORME FINAL ACADMICO
Informe final presentado ante la Comisin Nacional Salud
Investiga.
Ministerio de Salud de la Nacin. Mayo de 2008
DISEO DE UN INDICADOR DE ACEPTABILIDAD Y PRUEBA METODOLOGICA
RELACIONANDOLO CON LOS INDICADORES DE CALIDAD YA IMPLEMENTADOS POR
EL PICAMFernando Ramn VzquezSACASINFORME FINAL ACADMICO
Fuente (s) de financiamiento:
El presente trabajo de investigacin fue realizado con el apoyo
de una Beca Ramn Carrillo-Arturo Oativia a nivel de Programas
Sanitarios con Apoyo Institucional, otorgada por el Ministerio de
Salud de la Nacin a travs de la Comisin Nacional Salud
Investiga.
RESPETNDO LOS TTULOS, UTILICE LA CANTIDAD DE PGINAS NECESARIAS,
NO EXCEDIENDO LAS 50 ESTABLECIDAS
1. PORTADA
1.1. TITULO DE LA INVESTIGACIN
DISEO DE UN INDICADOR DE ACEPTABILIDAD Y PRUEBA METODOLOGICA
RELACIONANDOLO CON LOS INDICADORES DE CALIDAD YA IMPLEMENTADOS POR
EL PICAM.1.2. AUTORES
Fernando Ramn Vzquez
2. DECLARACIN DE CONFLICTO DE INTERESES
Con los establecimientos que aceptaron participar no se
presentaron conflictos de inters en la planificacin del trabajo.
Sin embargo en la ejecucin, uno de los establecimientos cargo datos
que nos resultaron dudosos (Ver Resultados en pgina 18).Cartula
Pgina 1Portada Titulo Pgina 2 Autores Pgina 2Declaracin de
conflictos de inters Pgina 3Equipo responsable del estudio Pgina
5Currculo del autor Pgina 6Agradecimientos Pgina 7Resumen Pgina
7Abstract Pgina 8Palabras clave Pgina 9Introduccin Pgina
10Objetivos Pgina 13Metodologa Descripcin de las unidades de
anlisis Pgina 14 Descripcin de la tcnica Pgina 14 Plan de anlisis
Pgina 17Resultados Pgina 18Tablas y cuestionario Pgina 20Discusin
Pgina 26Referencias bibliogrficas Pgina 27Abreviaturas y acrnimos
Pgina 284.EQUIPO RESPONSABLE DEL ESTUDIO.
Autor: Fernando Ramn VzquezDirector de Beca: Dr. Camilo
MarracinoInstitucin: SACAS (Sociedad Argentina para la Calidad en
la Atencin de la Salud) 5.ACERCA DEL AUTOR (C.V. ABREVIADO: Hasta
120 palabras por autor)
VAZQUEZ, Fernando Ramn
FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES
(U.B.A.)
Egresado en el ao 1993.
ESPECIALISTA EN MEDICINA FAMILIAR.
Ministerio de Salud de la Nacin
Universidad de Buenos Aires Colegio de Mdicos de la Provincia de
Buenos Aires
Asociacin Argentina de Medicina Familiar
Academia Nacional de Medicina. Consejo de Certificacin de
Profesionales Mdicos.
MAGISTER EN EFECTIVIDAD CLNICA Y SANITARIA (UBA, UNIVERSIDAD
DE HARVARD, HOSPITAL ITALIANO)
PROGRAMA PARA LA FORMACION DE LIDERES ACADEMICOS EN
ATENCION PRIMARIA.
CURSO INTENSIVO DE METAANALISIS.
POSGRADO EN MEDICINA SOCIAL Y COMUNITARIA UNIV. DEL
SALVADOR..
Experiencia en Medicina Rural: Cuatro aos en Tilcara, Jujuy.
Actualmente actividad asistencial en Hospital Italiano, Osde
Binario y Municipio de
Pilar
Al Dr. Camilo Marracino por su dedicacin y apoyo al trabajo.
A Mariana por el soporte tcnico/administrativo otorgado para el
estudio.
Justificacin: Incorporar al PICAM (Programa de Indicadores para
la Calidad en Atencin Mdica) un indicador de aceptabilidad, para
conseguir una medicin ms completa de la calidad en los
establecimientos de salud.Objetivo general:
Incorporar la aceptabilidad (o satisfaccin) de los usuarios como
uno de los aspectos mensurables de la calidad en salud.
Objetivos especficos:
1) Disear un indicador de satisfaccin con la atencin capaz de
obtenerse de manera simple, y que permita la comparacin entre
establecimientos de salud.
2) Desarrollar un modelo que permita correlacionar este
indicador con otros indicadores de calidad ya implementados por el
PICAM en 10 establecimientos hospitalarios.
Metodologa:
Se seleccionaron, de un cuestionario de satisfaccin validado,
aspectos de la atencin del establecimiento, y dentro de stos los
tems que mejor los representen. Se encuestaron mujeres de similar
edad y nivel de estudio.
La insatisfaccin bruta se ponder por el peso que cada aspecto
tiene en la satisfaccin global, para cada poblacin de cada
establecimiento, desde el punto de vista matemtico. Luego se
sumaron los porcentajes de insatisfaccin de los aspectos
considerados, conformndose la insatisfaccin global ponderada.
Resultados y conclusiones: No se presentaron dificultades, desde
los pacientes, para completar el cuestionario. Hubo limitaciones
para realizar anlisis mensuales. Consideramos un nico perodo
semestral, y por ende no pudimos realizar correlaciones.El
indicador de insatisfaccin global ponderada cumple los requisitos
de relevancia, precisin, sensibilidad y especificidad, no presenta
efecto techo ya que mide insatisfaccin, y es capaz de ponderarla
por el peso de cada aspecto para la satisfaccin
global.AbstractJustification:
Incorporate an indicador of acceptability into PICAM (Programme
of Quality Indicators in Health Care), in order to achieve a more
complete measure of quality in health care centres. General
Objective:
The general objective was to incorporate the users acceptability
(or satisfaction) as one of the measurable aspects of quality in
health care.
Specific objectives:
1) To design a satisfaction with care indicator capable of being
obtained in a simple manner and that also permits comparison
between health care centers.
2) To develop a model which permits correlating this indicator
with other quality indicators yet implemented by PICAM in 10
hospitals.Methodology:
We selected aspects of health care of the health center from a
validated questionnaire, and among these tems we selected the ones
that best represented them.
We polled women with similar age and study level.
The gross dissatisfaction was considered by the weight each
aspect has in the global satisfaction, for each population of each
health center, from the mathematical point of view. Then, we added
up the dissatisfaction percentages of the considered aspects,
constituting the weighted global dissatisfaction.Results and
conclusions:
The patients presented no difficulties completing the
questionnaire.
There were limitations to carry out monthly analisys. Only a
six-month period was considered, and therefore, we could not carry
out correlations.
The indicator of weighed global dissatisfaction fulfil the
requirements of relevance, accurancy, sensitivity, specificity; it
does not present ceiling effect since it measures dissatisfaction
and it is able to weight it by the weight of each aspect for the
global dissatisfaction.
7.2 PALABRAS CLAVES (hasta 5 palabras claves)
Aceptabilidad de la atencin de la salud
Aceitacao pelo paciente de cuidados de sade
Patient aceptante of health care
Satisfaccin del paciente
Satisfacao do paciente
Patient satisfaccin
Indicadores
Indicadores
Indicators
Si en los aos 60, la preocupacin era expandir la sanidad, y en
los 80
fue contener los costos, los 90 se caracterizaron, en occidente,
por un
deseo de protagonismo por parte de los pacientes; un cambio
desde la
pasividad hacia la impaciencia o actitud responsable1.
ltimamente la
poblacin receptora de servicios de salud, est cada vez mejor
informada,
exige ms y reclama cada vez ms sobre la calidad de los
servicios2.
Tambin en el ambiente acadmico la mejora de la calidad es un
tema de
discusin e inters creciente3,4. Actualmente es sta, la calidad,
la que
emerge como el nuevo imperativo categrico, y en el ms hondo
sentido
kantiano.
Pero qu es la Calidad? y como se relaciona con la Satisfaccin
(o
aceptabilidad)?
Veamos algunas definiciones de calidad dentro y fuera de la
medicina.
Uno de los primeros en discutir esta temtica fue P. Crosby5
quien
formulaba que una adecuacin exacta a protocolos actualizados
de
efectividad era la condicin para la calidad. En 1985, Ishikawa6
dir que
la calidad es la satisfaccin de los requisitos de los
consumidores de
ese producto o servicio. Tambin en 1985 la OMS definir calidad
con
estos trminos7: Asegurar que cada paciente reciba el conjunto
de
servicios diagnsticos y teraputicos ms adecuados para conseguir
una
atencin sanitaria ptima, teniendo en cuenta todos los factores y
los
conocimientos del paciente y del servicio mdico, y lograr el
mejor
resultado con el mnimo riesgo de efectos iatrognicos y la
mxima
satisfaccin del paciente con el proceso.
Cuatro aos despus, Deming8 dir que la calidad es funcin del
sujeto
que ha de juzgar el producto o servicio. Al mismo tiempo, H.
Palmer
expresar que9 La calidad de la atencin es el grado en que
los
servicios sanitarios recibidos por las personas y la poblacin
aumentan
los resultados de salud deseados y son coherentes con el estado
actual de
los conocimientos y A. Donabedian10 la satisfaccin del paciente
debe
ser uno de los resultados deseados de la asistencia, incluso un
elemento
del propio estado de salud.
Un ao despus Juran11 defina la calidad como aptitud para el uso.
Se
precisa entonces definir primero cuales son las expectativas del
usuario;
y en el Programa Ibrico12 se adoptaba la siguiente definicin de
calidad
asistencial: la provisin de servicios mdicos accesibles y
equitativos,
con un nivel profesional ptimo, que tiene en cuenta los
recursos
disponibles y logra la adhesin y satisfaccin del usuario. En
1991 la
International Standard Organization (ISO)13 deca que la, calidad
es el
grado en que las caractersticas de un producto o servicio
cumplen los
objetivos para los que fue creado.
La Oficina Regional de la OMS en Europa14, mas recientemente
(1996),
defini la atencin sanitaria de alta calidad como aquella que
identifica
las necesidades de salud (educativas, preventivas, curativas y
de
mantenimiento) de los individuos o de la poblacin, de una forma
total y
precisa, y destina los recursos necesarios (humanos y otros) a
estas
necesidades, de forma oportuna y tan efectiva como el estado
actual del
conocimiento lo permite.
Un ao despus, N. Kano15, divide en dos la problemtica. Por un
lado
toma la calidad obligada, es lo que espera el paciente o
usuario, y
coincide en general con las otras definiciones; y por otro lado
la calidad
atractiva que representa lo que no espera el paciente o usuario,
lo que
va mas all de sus expectativas, por ejemplo derecho de acceso a
un sauna
para mejorar la calidad de vida dentro de un plan de salud. La
calidad
atractiva puede convertirse luego en calidad obligada.
Con respecto a la satisfaccin ( aceptabilidad), se puede
observar que con algunas
excepciones, la mayora de las definiciones dan lugar prominente
a sta
dimensin al medir la calidad3.
Se hace necesario entonces jerarquizar el rol primordial que los
pacientes
estn llamados a ejercer, en estos tiempos, para definir
adecuada
atencin, mas all de los aspectos tcnicos, e influir sobre la
manera en
que los cuidados mdicos son implementados. Al tener en cuenta
sus
preferencias y valoraciones, se reduce la asimetra en la
relacin, y se
camina hacia el concepto de cuidados centrados en el
paciente16.
En el ao 2003 fue presentada en el marco de la II Jornada de la
Sociedad
Argentina de Calidad en Salud (SACAS), la adaptacin y validacin
al
castellano del CAHPS, instrumento desarrollado para medir
satisfaccin de
los pacientes ambulatorios en sistemas de cobertura en
salud.
En nuestro pas, en el ao 2007 fue aprobado por el becario un
trabajo de tesis presentado para la maestra de Efectividad Clinica
(N de expediente: 516756/04), en la Universidad de Buenos Aires, en
donde se valida un cuestionario de Satisfaccin para
establecimientos de salud.Problema a investigar
Actualmente, cuando evaluamos la calidad en establecimientos
asistenciales, en nuestro pas, lo realizamos parcialmente, ya
que no
evaluamos integralmente la aceptabilidad (o satisfaccin) del
usuario.
Nos basamos para realizar esta afirmacin en la definicin de
Donabedian
que plantea la existencia de un conjunto de atributos como
integrantes
del concepto de calidad en contraposicin a la creencia de una
nica
constitucin...El concepto de mltiples atributos participando en
grado
variable, es un valiossimo aporte que surge en los ltimos diez
aos que
an no ha llegado en plenitud a la conciencia de los actores del
sector
salud. Con frecuencia se observa que al concepto de calidad se
le otorga
un contenido parcial y no integral17. El aspecto que presenta
ms
dificultades para su consideracin es sin duda, la aceptabilidad
(o
satisfaccin) del usuario, fundamentalmente por faltar
instrumentacin
adecuada para poder estimarlo.
En Argentina contamos recientemente, como ya comentamos, con un
cuestionario validado para estimar la satisfaccin con la atencin
ambulatoria en establecimientos de salud.Por otro lado, desde hace
varios aos se esta llevando a cabo,
perfeccionndose permanentemente, el programa PICAM (Programa
de
Indicadores de Calidad para establecimientos asistenciales) para
evaluar
la calidad en establecimientos de salud.
Incorporando a este programa un indicador de aceptabilidad,
desarrollado a
partir del trabajo de tesis ya citado, se conseguir una medicin
ms
completa de la calidad, y una orientacin de la proa hacia un
cuidado de
la salud ms centrado en el paciente.
Objetivo general:
Incorporar la aceptabilidad (o satisfaccin) de los usuarios como
uno de
los aspectos mensurables de la calidad en salud.
Objetivos especficos:
1) Disear un indicador de satisfaccin con la atencin capaz de
obtenerse
de manera simple, y que permita la comparacin entre
establecimientos de
salud.
2) Desarrollar un modelo que permita correlacionar este
indicador con
otros indicadores de calidad ya implementados por el PICAM en
10
establecimientos hospitalarios.
Se toman como unidades para el anlisis establecimientos de salud
con internacin ubicados en Capital Federal, Prov. de Buenos Aires y
Prov. de Santa F.Los mismos son todos urbanos, de alta complejidad
y polivalentes, que aceptaron participar. De los 6 establecimientos
incluidos en el estudio, 5 participan del programa PICAM. Estos son
Hospital Alemn, Hospital Austral, Clnica del Sol, Hospital
Italiano, Sanatorio Santa F.Cabe sealar que tres de los 6
establecimientos tiene prepago propio.10.2 DESCRIPCIN DE LA
TCNICA.
a) cuestionario utilizado y muestra.Se tom como cuestionario
inicial el presentado en la UBA como tesis para
Magister en efectividad clnica del becario.
Nos propusimos seleccionar slo los aspectos e tems ms
importantes a
los efectos de lograr un cuestionario gil, efectivo y comparable
entre
establecimientos.
Se realizaron las pruebas matemticas necesarias para seleccionar
los
aspectos que ms pesan en la satisfaccin de los usuarios en
general,
evaluado desde el punto de vista matemtico (con anlisis de
factores,
teniendo en cuenta el porcentaje de variabilidad explicada), y
corroborado
desde el aspecto cualitativo, y de la opinin de expertos. Se
utiliz el
programa STATA 8.
Luego se llev a cabo una seleccin de los tems ms efectivos
(dentro de
cada aspecto seleccionado) para discriminar el usuario
satisfecho del
insatisfecho. Se realiz la seleccin basndose en el punto de
vista
matemtico (correlacion item total corregida) pero tambin
corroborando
los resultados desde el punto de vista cualitativo. Se trabaj
siempre con
dos preguntas por aspecto ya que es necesario para poder llevar
a cabo
posteriomente oportunos anlisis de factores. Se utiliz el mismo
programa
estadstico ya citado.
Se defini de esta manera un cuestionario de 14 preguntas, de las
cuales
dos son demogrficas (edad y nivel de estudios formales).
Los aspectos que se evalan finalmente son: Medico de
cabecera,
Especialistas, Enfermera, Trato al usuario, Instalaciones y
Turnos.Dado que la Satisfaccin con la atencin en salud, presenta
segn la
bibliografa, diferencias significativas entre distintos
grupos
demogrficos, se tom en cuenta el Metaanlisis de Judith A.
Hall18, que
considera como las nicas variables demogrficas que presentan
caractersticas estadsticamente significativas, a la edad
(correlacin
positiva y significativa) y al nivel de estudios formales
(correlacin
negativa y significativa). Tambin consideramos el sexo por
figurar en
diferentes trabajos, y ser una variable tenida normalmente en
cuenta. Concretamente consideraremos un grupo de usuarios del mismo
sexo (mujeres), similar
edad (25 a 44 aos), y nivel de estudios (secundario completo en
adelante). Se entren un encuestador en cada uno de los
establecimientos seleccionados. El cul entreg el cuestionario,
previa aceptacin, a las pacientes en las salas de espera de los
consultorios. Las preguntas fueron contestadas libremente actuando
el encuestador como apoyo ante eventuales consultas.
El diseo de la muestra consideraba 100 encuestas por mes por
establecimiento, para poder hacer un seguimiento de un semestre,
con perodos mensuales, permitiendo tambin correlacionar los valores
con otros indicadores mensuales del PICAM. Esto se cumpliment
globalmente en un 60 %, alcanzando la cifra de 2061 encuestas, que
se considera adecuado en los trminos de prueba metodolgica. Para
ninguno de los establecimientos la muestra fue menor que la
recomendada por la bibliografa para el anlisis de factores19 (Ver
punto c de este apartado).Debido a este cumplimiento parcial de los
establecimientos participantes se decidi realizar el anlisis de un
solo perodo semestral.b) Medicin de la insatisfaccin brutaComo
adelantamos en el plan de trabajo inicial de la beca, consideramos
la
insatisfaccin, en vez de la satisfaccin, para evitar el problema
del
efecto techo que se evidencia en general en la literatura sobre
el tema.
Es decir que la mayora de los pacientes expresan satisfaccin en
las
encuestas de atencin mdica y por lo tanto los tems de los
instrumentos
pierden capacidad discriminativa para diferenciar usuarios
conformes de
los que no lo estn.El cuestionario utiliza escala de Lickert de
1 a 5. El total de cuestionarios completados, para los 6
establecimientos, fue de 2061, y para ningn de los establecimientos
la muestra fue menor que la recomendada por la bibliografa para el
anlisis de factores19.
Se tom como insatisfaccin el total de resultados 1, 2 y 3 de
cada aspecto, ya que los valores 4 y 5 expresan claramente
satisfaccin (Vase cuestionario utilizado, pgina 23).Los pocos casos
en los cuales se presentaron datos faltantes superiores al 10 %
para algn aspecto, tomamos en cuenta slo los datos consignados.Cada
uno de los aspectos o dominios est conformado por dos
tems.Posteriormente se verifica cual es el porcentaje de respuestas
1, 2 y 3, dentro del total de respuestas de cada aspecto. Con esto
ltimo llegamos
al porcentaje bruto de insatisfaccin de los seis aspectos
considerados (Ver punto anterior). Tambin ver tabla pgina 20.c)
Estimacin de la insatisfaccin global ponderadaTambin se obtuvo un
indicador que sintetiza la insatisfaccin global de los
usuarios,ponderada por el peso relativo que cada poblacin de cada
establecimiento
da a cada aspecto especfico.Para llegar a este indicador fue
necesario ponderar inicialmente cada aspecto desde un punto de
vista matemtico tomando en cuenta el peso (la importancia) que le
otorga la poblacin de cada establecimiento, a ese aspecto, para la
satisfaccin general. Esto, en
trminos de porcentaje, es explicitado como variabilidad
explicada, para cada factor o aspecto, cuando se utilizan comandos
para anlisis de factores en paquetes estadsticos como el Stata 8
(Ver tabla en pgina 21).La variabilidad explicada significa cuanto,
en porcentaje, explica cada uno de los aspectos, de la variacin
total del cuestionario. Es decir cuanta importancia tiene tal o
cual aspecto en la satisfaccin general. En la literatura se han
expresado como ms exactos y convenientes los mtodos matemticos,
basados en regresiones, para evaluar la importancia que las
poblaciones dan a diferentes aspectos, que el hecho de preguntar en
los cuestionarios, adems de la satisfaccin, cules aspectos le
parecen ms importantes y cuales menos20.De acuerdo a lo expuesto se
multiplica cada porcentaje bruto de insatisfaccin de
cada aspecto, de cada establecimiento, por el peso o importancia
(variabilidad explicada segn procesamiento estadstico) que cada
poblacin, de cada establecimiento, le da a cada aspecto, obteniendo
el porcentaje de insatisfaccin ponderado por aspecto.De esta forma
se obtienen 6 valores (para cada establecimiento), que sumndolos da
por resultado un indicador para cada institucin, que denominamos
insatisfaccin global ponderada (ver tabla en pgina 22). d) Valor de
referencia inicial
Frente a la necesidad de tener un valor de comparacin se decidi
obtener un valor de referencia propio, ante la ausencia de valores
de referencia ya formulados en otras circunstancias.
Consideramos como valor de referencia inicial del indicador de
insatisfaccin global ponderada al promedio geomtrico del pool de
valores similares de los establecimientos participantes. Esta
alternativa se adopt en concordancia con la metodologa desarrollada
por el PICAM en la obtencin de valores de referencia para otros
indicadores. Se escoge el promedio geomtrico, y no el aritmtico,
porque se trabaja con valores porcentuales. Se prefiere el promedio
a la mediana por no ser grande el n de establecimientos
participantes.
e) Prueba de Sensibilidad
A los efectos de probar la sensibilidad se tom en cuenta un
trabajo que utilizando la misma metodologa y el mismo cuestionario
realizamos en el marco del Programa de Mdicos Comunitarios del
Municipio de Pilar. Ver en Resultados.10.3 PLAN DE ANLISIS.
A los efectos de validar la metodologa, se realiz una evaluacin
comparativa entre los Indicadores Globales Ponderados de los 6
establecimientos con el valor de referencia.Tambin se tuvieron en
cuenta para mayor claridad de anlisis los valores brutos de
insatisfaccin por aspecto (teniendo en cuenta tambin el promedio
geomtrico), y considerando los valores de importancia de los
aspectos para cada establecimiento (Ver tablas en pgina 20 y 21
respectivamente).Por ltimo se procur relacionar los valores de
indicadores ya pertenecientes al PICAM y el indicador nuevo.
En relacin a la prueba metodolgica:
a) Con respecto al cuestionario:
No se presentaron inconvenientes relevantes en cuanto a
negativas de los pacientes a contestarlo, ni a dificultades de
comprensin. Normalmente el tiempo de respuesta es menos de 10 min.
para contestar las 14 preguntas y menos del 3 % no quiso
contestarlo.b) Con respecto al Indicador de Insatisfaccin global
Ponderada:
Considerando al indicador como una expresin matemtica que debe
cumplir con los requisitos de relevancia, precisin, sensibilidad y
especificidad, evaluaremos cada uno de ellos segn los resultados de
la prueba metodolgica:Relevancia: sirve para conocer el fenmeno y
lo representa adecuadamente.Como se puede observar en las tablas de
las pginas 20, 21 y 22 el Indicador Global de Insatisfaccin
Ponderada resume adecuadamente las insatisfacciones brutas por
aspecto e incorpora tambin, al ponderarlas, la importancia de los
distintos aspectos para la satisfaccin global.Por otro lado al
medirse la insatisfaccin no se presenta el problema del efecto
techo tan comn como limitacin en la literatura sobre el tema, y que
hace disminuir la capacidad discriminativa de los instrumentos.
Precisin: Su valor se desva poco o nada del real.A partir de
incongruencias surgidas del Anlisis de Factores es posible percibir
la carga de datos falsos. Si bien existen diferencias en cuanto a
la importancia que cada poblacin da a cada aspecto, estas mantienen
cierta coherencia para el observador experimentado.Por ejemplo es
conocido el hecho de que el trato del personal reviste una
importancia fuerte en la satisfaccin de la poblacin de usuarios.
Tambin es comn observar, por ejemplo, el poco peso en relacin a la
satisfaccin global que tiene el aspecto turnos, a pesar de que es
normalmente alto el porcentaje de insatisfaccin bruta con el mismo.
En este sentido, se puede observar que en el establecimiento nmero
3 la importancia del aspecto instalaciones es 6 veces mayor que la
importancia del aspecto trato del personal. Esta relacin sera tan
extraordinaria si fuese cierta que plantea seriamente la posible
falsedad de los datos. Esto se suma, en el caso particular de este
estudio, a otro hecho tambin altamente improbable que explicaremos
a continuacin. Cuando los establecimientos aceptaron participar le
fue dicho verbalmente, y como dato accesorio, que se tomaran los
valores 1 y 2 (Ver cuestionario utilizado, pgina 23) para
considerar la insatisfaccin. Habiendo efectuado estudios parciales
se consider ms adecuado tomar los valores 1, 2 y 3. Al realizar el
anlisis de la forma indicada inicialmente el establecimiento 3 es
el que presenta menor insatisfaccin, y al realizarlo de la segunda
forma es el que presenta mayor insatisfaccin. Probablemente se deba
a que se tom mucho cuidado en colocar pocos valores 1 y 2 al cargar
los datos, pero no hubo la misma preocupacin al cargar los valores
3, 4 y 5.Consideramos en este sentido que adems de las ventajas en
cuanto a precisar ms exactamente la insatisfaccin, el hecho de
trabajar con la tcnica de Anlisis de Factores, permite detectar o
encender una luz de alarma frente a resultados altamente
improbables. El encargado de entregar los datos en un
establecimiento, podra simular mejores resultados, pero nunca puede
tener en cuenta que adems los datos que enve sern evaluados desde
la relacin entre todas las variables, y que normalmente se repiten
ciertos patrones comunes. Sensibilidad: vara de acuerdo a las
modificaciones del objeto en estudio.1) Al considerar la
insatisfaccin en vez de la satisfaccin como se hace comnmente,
conseguimos evitar el efecto techo tan comn en la bibliografa sobre
esta temtica (Ver punto 10.2 b) y que hace perder sensibilidad a
los instrumentos utilizados.
2) Por otra parte, como ya hemos mencionado en Metodologa (punto
10.2 e), para evaluar en la prctica la sensibilidad se tom una
encuesta que en los mismos trminos, y a ttulo de prueba se realiz
en el marco del Programa de Mdicos Comunitarios para evaluar cual
de los aspectos de un centro de salud de atencin primaria era ms
problemtico para su poblacin.
Luego se realiz una intervencin para mejorar ese aspecto
(concretamente
Turnos), y en la siguiente encuesta se pudo observar la
disminucin del
porcentaje de insatisfaccin en el aspecto a mejorar, y tambin
como
empeoraron conjuntamente aspectos que era previsible que as lo
hicieran
dadas las caractersticas de la intervencin realizada. Mostrando
de esta
manera la sensibilidad del instrumento para percibir
cambios.
Especificidad: poco afectado por las modificaciones de otras
variables.Este indicador, insatisfaccin global ponderada, esta
ajustado inicialmente por edad, sexo, y educacin (Ver Metodologa,
punto a). Adems al considerar la variabilidad explicada
(importancia de cada factor) en la obtencin del promedio global
ponderado, se obtiene un ajuste que evita un factor de confusin
como lo es las distintas importancias que cada poblacin le da a
cada aspecto.
Correlacin con otros indicadores del Picam.
A pesar de que inicialmente se acord con los establecimientos
participantes un envi mensual de 100 encuestas, no pudo mantenerse,
por parte de la mayora de los hospitales, ese compromiso. Entonces
decidimos realizar el anlisis considerando un perodo semestral en
vez de 6 perodos mensuales, como era la idea original. Por este
motivo no pudimos llevar a cabo anlisis de correlaciones con los
otros indicadores del PICAM.
Tabla comparativa de insatisfaccin bruta y valor de
referenciaAspectos
Hospitales
Media Geomtrica
1
2
3
4
5
6
% Insatisfac-cin bruta
% Insatisfac-cin bruta
% Insatisfac-cin bruta
% Insatisfac-cin bruta
% Insatisfac-cin bruta
% Insatisfac-cin bruta
Medico de Cabecera
6,615,2314,2115,246,296,118,13
Enfermera
19,206,7027,0722,356,295,7711,89
Instalaciones
5,032,0035,5713,696,605,567,51
Trato del personal
27,7815,7317,7118,6133,0212,7819,83
Mdicos Especialistas
7,673,7339,4313,059,128,3310,19
Turnos
50,7942,9339,2124,0037,1126,1135,46
Tabla comparativa de la Variabilidad Explicada (Peso o
Importancia), de los distintos aspectos, para las distintas
poblaciones de cada establecimiento. Establecimientos
Aspectos
1
23456
Peso relativo o importancia (Variabilidad explicada)Peso
relativo o importancia (Variabilidad explicada)Peso relativo o
importancia (Variabilidad explicada)Peso relativo o importancia
(Variabilidad explicada)Peso relativo o importancia (Variabilidad
explicada)Peso relativo o importancia (Variabilidad explicada)
Medico de cabecera
0,060,100,320,610,070,04
Enfermera
0,210,160,040,150,180,16
Instalaciones
0,080,040,490,070,130,08
Trato del personal
0,440,490,080,100,390,60
Especialistas
0,170,180,040,050,210,07
Turnos
0,040,040,030,020,030,05
Tabla comparativa de insatisfaccin global ponderada y valor de
referencia. Aspectos
Porcentajes ponderados de Insatisfaccin por hospitales Media
Geomtrica de la insatisfaccin global ponderada de los seis
hospitales
Hospital
1Hospital
2
Hospital
3
Hospital
4
Hospital
5
Hospital
6
Medico de cabecera0,390,504,509,340,430,23
Enfermera
3,971,051,133,411,110,90
Instalaciones
0,430,0717,560,900,850,45
Trato del personal
12,277,681,371,8912,747,63
Especialistas
1,290,671,770,631,880,60
Turnos
2,061,741,020,391,191,37
Insatisfaccin Global Ponderada (sumatoria de todos los aspectos,
de cada hospital)20,4011,7127,3616,5718,2111,19 18,99
Modelo de cuestionario utilizado.Estimado paciente:
En el Hospital Xxxxxxx nos gustara conocer su opinin acerca de
la calidad de nuestra atencin ambulatoria.
Le presentamos algunas afirmaciones que otros pacientes hicieron
sobre la atencin en los diferentes Servicios de
atencin ambulatoria de nuestro establecimiento, y nos gustara
que Ud. nos seale su grado de acuerdo con ellas.
En cada encabezado le explicamos a qu aspecto de la atencin nos
estamos refiriendo, y luego agregamos las
afirmaciones. Si bien algunas de ellas son parecidas entre s,
nos permiten determinar mejor su opinin.
Si alguna de stas le parece difcil de comprender o contestar le
agradeceremos que haga una cruz a su izquierda.
Encierre en un crculo el nmero que corresponda, segn est de
acuerdo o en desacuerdo, siguiendo la escala que
se indica a continuacin:
Total
desacuerdoParcial desacuerdoNi de acuerdo,
ni en desacuerdoParcial
acuerdoTotal
acuerdo
12345
Tenga presente que esta encuesta es annima. Toda la informacin
resultante es confidencial. Si decide no
responder, ello no afectar de ningn modo los beneficios que
recibe.
Un mdico de cabecera o personal es el profesional de la salud
que mejor lo/la conoce, y Ud. considera su mdico de mayor
confianza. Puede ser un mdico clnico, un especialista, un mdico de
familia o general.
Puede atenderlo/la slo a Ud. o tambin a su familia.
Piense en las ltimas veces que visit a SU mdico de cabecera o
personal.
Total
Desacuerdo Parcial
DesacuerdoNi de acuerdo/
ni en desacuerdo Parcial
Acuerdo Total
Acuerdo
1- El mdico de cabecera
me/nos escuch lo suficiente 1 2 3 4 5
2- El mdico de cabecera
me/nos atendi profesionalmente. 1 2 3 4 5
Piense en la ltima vez que por Ud. o sus allegados requiri
atencin de Enfermera
Total
Desacuerdo Parcial
DesacuerdoNi de acuerdo/
ni en desacuerdo Parcial
Acuerdo Total
Acuerdo
3- El trato de las enfermeras/os
fue correcto 1 2 3 4 5
4- El trabajo de las enfermeras/os
fue correcto 1 2 3 4 5
Por instalaciones entendemos nuestro edificio y la tecnologa en
general que ponemos a su servicio.
Total
Desacuerdo Parcial
DesacuerdoNi de acuerdo/
ni en desacuerdo Parcial
Acuerdo Total
Acuerdo
5- Las instalaciones estn limpias 1 2 3 4 5
6- Las instalaciones son confortables 1 2 3 4 5
Piense en problemas que haya tenido en nuestro centro con
relacin a la atencin mdica, cuestiones administrativas, de turnos,
etc.
Total
Desacuerdo Parcial
DesacuerdoNi de acuerdo/
ni en desacuerdo Parcial
Acuerdo Total
Acuerdo
7- El personal escuch mis problemas 1 2 3 4 5
8- El personal se preocup por
mis problemas
1 2 3 4 5
Los especialistas son mdicos como los cirujanos, los
dermatlogos, los gineclogos, los cardilogos, los neurlogos, y otros
que se especializan en un rea del cuidado de la salud.Piense en la
ltima vez que Ud. consult con turno, a un mdico de este
establecimiento, que no haya sido el suyo personal.
Puede haber sido un mdico especialista, que Ud. consult por su
salud o la de sus familiares (por ejemplo acompa a su madre al
Neurlogo), o la visita a un mdico Pediatra por su hijo.
Total
Desacuerdo Parcial
DesacuerdoNi de acuerdo/
ni en desacuerdo Parcial
Acuerdo Total
Acuerdo
9- El mdico me/nos
escuch lo suficiente 1 2 3 4 5
10- El mdico me/nos
atendi profesionalmente. 1 2 3 4 5
Piense en la ltima vez que necesit reservar un turno para
atenderse con algn profesional de nuestro centro.
Total
Desacuerdo Parcial
DesacuerdoNi de acuerdo/
ni en desacuerdo Parcial
Acuerdo Total
Acuerdo
11- Pude quedar en un turno a un
horario conveniente 1 2 3 4 5
Piense en la ltima vez que se atendi con turno.
12- El profesional que me atendi
respet el horario 1 2 3 4 5
Sobre Ud.:
13- Cul es el ltimo grado o nivel escolar que usted realiz?
1 - escuela primaria incompleta o EGB incompleta 14- Cuntos aos
tiene usted actualmente?
2 - escuela primaria completa o EGB completa
3 - escuela secundaria incompleta 1 - 18 a 24
4 - escuela secundaria completa 2 - 25 a 34 5 - estudio de nivel
terciario o universitario incompleto 3 - 35 a 44 6 - estudio de
nivel terciario o universitario completo 4 - 45 a 54
5 - 55 a 64 Muchas gracias por su colaboracin.
Hospital Xxxxxxxx.
Creemos que la prueba metodolgica valida un indicador que
permite una forma precisa, sensible y especfica de medir la
aceptabilidad dado que el resultado no es afectado por variables
conocidas, pondera los resultados de insatisfaccin bruta por
aspecto, segn el peso de cada aspecto para la satisfaccin global, y
por ltimo al estimar la insatisfaccin, no cae en el recurrente y
limitante tema del efecto techo conocido en la literatura sobre el
tema.No obstante haberse detectado alguna debilidad corregible en
funcin de una implementacin ms prolongada, teniendo en cuenta la
misma, como:
Al no existir un proceso de recoleccin mensual de magnitud
suficiente y prolongado en el tiempo, y teniendo que realizar el
anlisis agrupndolo en un solo periodo, no fue factible
correlacionar los resultados con los otros indicadores del
PICAM.Con respecto al nmero de muestra, si bien era esperado un n
mayor, creemos que un total de 2061 encuestas resultan suficiente
para la prueba metodolgica, y por otro lado ningn establecimiento
tuvo un n menor que el sugerido por la literatura para trabajar con
anlisis de factores.El indicador obtenido, Indicador de
Insatisfaccin global Ponderada, resulta til y comparable dado de
que la metodologa utilizada ofrece un ajuste por edad, sexo, nivel
educacional e importancia asignada por cada poblacin a los aspectos
considerados. Paralelamente a la obtencin del indicador resulta
enriquecedor la posibilidad de evaluar seis aspectos distintos
(TrAto del personal, enfermera, medico de cabecera, especialistas,
turnos e instalaciones), que lo nutren y que pueden en si
significar indicadores en forma especifica, con el agregado de
incluir en el anlisis la importancia que cada poblacin asigna a
cada uno de los aspectos nombrados.
1.- Ver el estudio internacional El paciente del futuro,
dirigido desde el Picker Institute de Oxford en ocho pases europeos
en www.fbjoseplaporte.org.
2.- Saturno P.J. Formacin a distancia en gestin de la calidad en
los servicios de salud. Unidad temtica 1. Universidad de Murcia. U.
D. de Medicina Preventiva y Salud Pblica. Departamento de Ciencias
Sociosanitarias.
3.- Blumenthal D. Quality of health care. Part 4: The origins of
the quality care debate. N Engl J Med 1996; 335:1146-9.
4.- Humet C. La responsabilidad del gestor en el impulso y
seguimiento de los programas de calidad. Rev Calidad Asistencial
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5.- Sahney VK, Warden GL. The quest for quality and productivity
in health services. Frontiers Health Services Management 1991;
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6.- Ishikawa K: What is quality control? The japanese way.
Prentice-Hall, Englewood Cliffs, 1985. Cap. 3.
7.- World Health Organization. Regional Office for Europe. The
principles of quality assurance, report on a WHO meeting.
Euroreports and Study Series n 94. WHO, Copenhage 1985.
8.- Deming WE: Calidad, productividad y competitividad. La
salida de la crisis. Diaz de Santos, Madrid 1989. Cap. 6.
9.- Palmer HR. Evaluacin de la asistencia ambulatoria:
principios y prctica. Direccin General de Planificacin Sanitaria.
Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid 1989.
10.- Donabedian A. La calidad de la asistencia. JANO 1989;
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11.- Juran JM. Juran y el liderazgo para la calidad. Daz de
Santos S.A., Madrid 1990.
12.- Saturno P. J; Imperatori E; Corbella A. "Evaluacin de la
Calidad Asistencial en Atencin Primaria. Experiencias en el marco
de la Cooperacin Ibrica: Diseos de Proyectos". Ministerio de
Sanidad y Consumo. Madrid 1990.
13.- Gua ISO/CEI 2: 1991. Trminos generales y definiciones
relativas a la normalizacin y actividades relacionadas. AENOR,
Madrid 1991.
14.- Fundacin Avedis Donabedian. Manual para equipos de mejora
de calidad. Fundacin Avedis Donabedian. Barcelona 1996.
15.- Sarv Singh Soin. Control de Calidad Total. Mc Graw Hill,
Mjico 1997.
16.- Mira JJ, Aranaz J, La satisfaccin del paciente como una
medida del resultado de la atencin sanitaria. Med Clin (Barc) 2000;
114 (supl 3):26-33.
17.- Tendencias en la atencin mdica y cambios en la concepcin de
la calidad. Dr. Camilo Marracino. Fundacin Avedis Donabedian.
Buenos Aires. Argentina.
18.- Patient sociodemographic characteristics as predictors of
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Soc. Sci. Med. Vol 30. N 7, pp 811-818. 1990.
19.- Streiner DL, Norman GR. Health measurement scales. A
practical guide to their development and use. Oxford. Oxford:
University Press, 1999.
20.- Bob E. Hayes. Como medir la satisfaccin del cliente. Diseo
de encuestas, uso y mtodos de anlisis estadstico. Segunda edicin.
Traduccin Maria del Pilar Carril Villarreal.
PICAM: Programa de Indicadores de Calidad para establecimientos
de salud.SACAS: Sociedad Argentina para la Calidad en la Atencin de
la Salud.
3.NDICE
6.AGRADECIMIENTOS
7.RESUMEN Y PALABRAS CLAVESRRESUMEN (hasta 250 palabras)
8.INTRODUCCIN
9.OBJETIVOS
10.METODOLOGA10.1DESCRIPCIN DE LAS UNIDADES DE ANLISIS.
11.RESULTADOS
12.TABLAS Y GRFICOS
13.DISCUSIN
14.REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
15.ABREVIATURAS Y ACRNIMOS
INFORME FINAL ACADMICO
Pg. 7/28
