Upload
dinhque
View
224
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Forum de residentes
Coordinador invitado: Andrés Politi Arch. Argent. Dermatol. 54:239-242, 2004
Prurito L o r e n a C o n s a l v o , Mar ía M . L a p a d u l a y E z e q u i e l C h o u e l a
Esta sección actualiza temas de interés en la práctica dermatológica. Usamos el método de preguntas y elección múltiple de respuestas, con breves comentarios ad hoc.
1. ¿Cuál de las s iguientes var iedades NO se incluye dentro de la clasif icación clínica de prurito?. a) Pruritoceptivo (origen en la piel). b) Neuropático. c) Neurogénico. d) Psicogénico. e) Termogénico.
2. ¿Por cuál de las siguientes fibras sensor ia les se transmite el prurito?. a) Fibras mielínicas tipo C de alta velocidad de con
ducción. b) Fibras amielínicas tipo C de lenta velocidad de con
ducción. c) F ibras mielinícas tipo A de velocidad de conduc
ción intermedia. d) Fibras amielínicas tipo B de alta velocidad de con
ducción. e) Fibras mielinícas tipo A de lenta velocidad de con
ducción.
3. La vía nerv iosa aferente por la que se transmite el prurito comprende: a) Terminaciones libres, neuronas de la raíz dorsal ,
haz espinotalámico lateral, tálamo y múltiples zonas de cor teza c ingulada anterior, área motora suplementaria y lóbulo parietal inferior.
b) Terminaciones libres, haz espinotalámico ventral, núcleo del tracto solitario, cor teza pre-frontal.
c) Receptores específ icos, neuronas de la raíz dorsa l , haz espinotalámico dorsal , zonas de lóbulo occipital.
d) Corpúsculos de Pacc in i , neuronas de la raíz ventral, haz esp inocerebeloso, núcleo rojo y múltiples zonas de cor teza occipital.
e) Terminaciones libres, haz espinocerebeloso, tálamo, cor teza pre-frontal.
4. El rascado inhibe el prurito mediante: a) La activación de un arco reflejo a nivel del S is tema
Nervioso Central . b) La estimulación de quimiorreceptores que inhiben
las fibras sensor ia les. c) La inhibición de circuitos neuronales de la sustan
cia gris de la médula espinal . d) La liberación local de péptido intestinal vasoactivo
vía activación de mastocitos. e) La estimulación local de fibras simpáticas.
5. S e postula que la liberación de triptasa por los mastocitos dérmicos juega un rol principal en el prurito. El mecan ismo que media este efecto sería: a) Est imula al receptor-2 de proteinasas activadas lo
ca l izadas en las terminaciones de las fibras C . b) Disminuye la secreción de Sustanc ia P (SP) por
las fibras nerviosas. c) Disminuye la secreción de Factor de Necrosis Tu-
moral alfa (FNT-alfa). d) Aumenta la sensibi l idad de las fibras nerviosas a
la aceti lcol ina. e) Est imula la liberación de adrenal ina por las fibras
nerviosas.
6. ¿Cuál de las siguientes af i rmaciones es correcta con respecto al prurito en enfermedades hepáticas?. a) Los ácidos biliares no son considerados sustan
cias pruritogénicas. b) Existen bajas concentraciones de ácidos biliares
en la piel. c) La administración de opioides en humanos dismi
nuye la percepción del prurito por acción a nivel del s is tema nervioso central.
d) S e produce por la acumulación de sustancias pruritogénicas por alteración de la excreción biliar
e) El s is tema de neurotransmisión dopaminérgico ha
Tomo 54 n- 5, Septiembre-Octubre 2004 239
Lorena Consalvo y colaboradores
sido implicado en la patogénesis del prurito por co lestas is .
7. Marque la opción correcta respecto a la cirrosis biliar pr imaria ( C B P ) : a) El prurito se presenta en el 1 0 % de los pacientes. b) Nunca compromete palmas y plantas. c) Predomina al anochecer y empeora con el calor. d) Los pacientes presentan costras, erosiones y am
pol las. e) El prurito cede con antihistamínicos no sedativos.
8. Señale la respuesta correcta respecto al prurito aso c iado a la co les tas is intrahepática del embarazo: a) Predomina en el primer trimestre del embarazo. b) L a administración de colest i ramina está contrain
d icada en el embarazo . c) No son benef ic iosos los antihistamínicos. d) El ácido ursodesoxicól ico es ef icaz para dismi
nuir el prurito pero no está aprobado para uso en el embarazo .
e) S e re laciona s iempre con hepatitis autoinmune.
9. Marque verdadero (V) o falso (F): a) L a ocurrencia de prurito en insuficiencia renal cró
nica (IRC) es independiente de la edad, sexo y c a u s a de la insuficiencia renal.
b) El prurito mejora con la hemodiálisis y con el mayor t iempo de duración de la misma.
c) Los pacientes en diálisis peritoneal t ienen una menor incidencia de prurito que los pacientes en hemodiál isis.
d) Existe una correlación entre los niveles séricos de urea y la magnitud del prurito.
e) El prurito de causa renal es un marcador independiente de mortalidad a los tres años en pacientes en hemodiálisis.
10. L a terapéut ica del prurito pruri toceptivo se basa en : a) Cort icoides tópicos de alta potencia. b) Capsa ic ina , doxepina, aspir ina, en forma de cre
mas o ungüentos. c) Cort icoides por vía oral. d) Antihistamínicos no sedat ivos, como loratadina. e) Antagonistas opioides.
11. ¿Cuál de las siguientes drogas NO demostró utilidad en el tratamiento de enfermedades colestási-c a s ? . a) Ac ido ursodesoxicólico. b) Colest i ramina. c) Rifampicina. d) Naloxona. e) Antihistamínicos no sedat ivos.
12. Marque la opción incorrecta respecto a la colestiramina: a) Es una resina de intercambio hidrofílica, insolu-
ble en agua. b) S e une a los ácidos bil iares impidiendo su absor
ción en el íleo terminal (circulación entero hepática).
c) Los pacientes presentan disminución del prurito dos semanas luego de iniciado el tratamiento.
d) Debe ingerirse 30 minutos después de la cena. e) El 80 -85% de los pacientes presentan disminu
ción parcial o completa del prurito.
1. R e s p u e s t a correcta: E. S e ha propuesto una clasif icación con cuatro categorías clínicas de prurito (según el lugar de origen del prurito): pruritoceptivo, neuropát ico, neurogénico y psicogénico. El prurito pruritoceptivo se origina en la piel secundar io a inf lamación, xeros is o cualquier otro daño de la piel. El neuropát ico se manif iesta en enfermedades local i zadas en la rama nerv iosa aferente (neuropatía postherpét ica y prurito asoc iado a esc leros is múltiple). El prurito neurogénico se origina en el s is tema nervioso central sin ev idenc ia de patología neural y el prurito psicogénico se a s o c i a a en fe rmedades psiquiátricas (delirios parasitarios). El prurito termogénico no forma parte de es ta clasif icación clínica.
2. Respues ta correcta: B. El prurito se transmite por f ibras nerv iosas amielínicas tipo C de baja velocidad de conducc ión. Es tas f ibras cor responden a
neuronas que se encuentran en la raíz dorsal y que serían específ icas para el procesamiento de la información que genera prurito. S e caracter izan por respuesta duradera a la aplicación de histamina y por ampl ia ramificación terminal. La especif ic idad de estas neuronas estaría basada en sus conexiones esp ina les.
3. Respues ta correcta: A. La vía neural que participa en el procesamiento del prurito comprende las terminac iones libres de las neuronas de la raíz dorsal, el haz espinotalámico lateral contra lateral y el tálamo. El procesamiento supraespinal se ha estudiado con tomografía por emisión de positrones (PET) y se ha observado que se produce activación de corteza c ingulada anterior, área motora suplementaria, lóbulo parietal inferior; con una predominancia del hemisferio izquierdo. L a activación del área motora
240 Arch. Argent. Dermatol.
Forum de residentes
explicaría la relación entre el prurito y el rascado; la activación de múlt iples sitios sugiere que no hay un "centro del prurito" y expl ica la mult idimensional idad del síntoma.
4. Respues ta correcta: C. El rascado y la fricción inhiben el prurito. Est imulan mecanorreceptores con fibras mielínicas tipo A inhibiendo circuitos neuronales en la sus tanc ia gris de la médula espinal con supresión temporar ia del prurito. La estimulación del nervio vago d isminuye el dolor y el prurito causado por la l iberación de histamina mediante inhibición central.
5. Respues ta correcta: A . La l iberación de tr iptasa por el mastocito act ivado est imula al receptor-2 de prote inasas loca l izado en las f ibras nerv iosas tipo C produciendo su act ivación. Las fibras C act ivadas transmiten es ta información al S N C causando prurito y l iberan Sus tanc ia R Ba jas concentrac iones de S P est imulan receptores NK-1 del mastocito produciendo la l iberación de FNT-a l fa . E l FNT-a l fa sens i bi l iza las terminaciones nerv iosas nocicept ivas.
6. Respues ta correcta: D. El prurito es una manifestación común de la co les tas is pro longada y de las enfermedades hepáticas sin co lestas is . La patogénesis del mismo aún no está bien comprendida, se asume tradic ionalmente que surge de la acumulación de sus tanc ias pruritogénicas por alteración de la excreción biliar. S e ha postulado que los ácidos biliares podrían ser estas sustancias, s iendo que sus concentrac iones están e levadas en la piel de pacientes con co lestas is , su insti lación produce prurito y el drenaje biliar lo d isminuye. S in embargo no existe ev idenc ia firme al respecto. S e han impl icado a los opio ides como mediadores centrales del prurito; ad ministrados en humanos, pueden causar lo. También el s is tema serotoninérgico, no el dopaminérgico, part iciparía en la patogénesis del prurito en la co lestasis.
7. Respues ta correcta: C. El prurito afecta a cas i el 7 0 % de los pacientes con C B P luego de 10 años del d iagnóst ico. P u e d e ser loca l i zado, genera l i zado, persistente o intermitente y suele empeorar al anochecer y en ambien tes ca lu rosos . Genera lmente compromete pa lmas y plantas. No se asoc ia a lesiones cutáneas primarias. Puede presentar les iones secundar ias al intenso rascado: excor iac iones, foli-culitis, prurigo nodular y liquenificación. El tratamiento es desalentador, con e s c a s a respuesta a los antihistamínicos no sedat ivos.
8. Respues ta correcta: D. L a co lestas is intrahepática del embarazo afecta al 0 ,5 -1% de las mujeres em
barazadas, predomina en el tercer trimestre y tiene un riesgo fetal alto. Está asoc iado con prurito, ano-rexia y mainutrición. Los antihistamínicos y la colestiramina son usados para aliviar el prurito aunque no son muy efectivos. El uso de ácido ursodesoxicólico no está autorizado en el embarazo pero es ef icaz para disminuir el prurito.
9. a) V. La aparición de prurito renal es independiente de la edad, sexo, raza y etiología de la insuficiencia renal. b) F. El deterioro de la función renal se relaciona
con la aparición de prurito pero no mejora significativamente con la diálisis y es independiente de la duración de la misma. En un estudio con 219 pacientes con insuficiencia renal crónica en hemodiálisis se observó que no existe diferencia en la cal idad de la diálisis entre los pacientes con prurito en comparación con aquel los que no presentaron dicho síntoma.
c) V . Los pacientes en diálisis peritoneal tienen menor incidencia de prurito que aquel los que hacen hemodiálisis.
d) F. El prurito aparece con la insuficiencia renal crónica, no así con la aguda, y los niveles de urea no se correlacionan con la magnitud del prurito.
e) V.
10. Respues ta correcta: B. Los avances en el conocimiento de la f isiopatología del prurito han l levado a modestos avances en su tratamiento. Los corticoides tópicos no son antipruriginosos directos, sólo son efectivos si el prurito es secundar io a la inflamación. El componente activo del chili, la capsaic ina, es especia lmente útil en concentrac iones del 0,025-0 ,075% en el prurito local izado intratable. Puede dar irritación en el sitio de apl icación, que puede mejorarse con E M L A . La doxepina y la aspir ina, en formulac iones tópicas, también han demostrado ser útiles, aunque la doxepina se absorbe y puede producir sedación. Los cort icoides por vía oral no son efectivos en el tratamiento del prurito pruritoceptivo y los antagonistas opioides podrían ser útiles en el tratamiento del prurito por co lestas is y en el prurito renal.
11. Respues ta correcta: E. La colest i ramina es el tratamiento convencional del prurito por colestasis. S e une a los ácidos bil iares evitando su absorción intestinal a través del circuito enterohepático produciendo alivio del prurito. El 80 al 8 5 % de los pacientes responden al tratamiento con colest iramina dentro de las pr imeras 2 semanas de su inicio. La rifampicina es un inductor enzimático y mejora el prurito al promover el metabol ismo endógeno de sustanc ias pruritógenas. E s el tratamiento de segunda lí-
Tomo 54 n= 5, Sept iembre-Octubre 2004 241
Lorena Consa lvo y colaboradores
nea en pac ientes que presentan efectos adversos a la colest i ramina. Los antagonistas opio ides (nalme-fene, nal t rexona y naloxona) y el ondansetrón (antagonista serotoninérgico) d isminuyen el prurito por co les tas is . Otros tratamientos descr i tos: propofol, combinación de fototerapia U V y colest i ramina, s-adenosi l -met ionina, ant ioxidantes, delta-9 cannab i -nol y macról idos. El transplante hepático está indicado en pac ientes con prurito severo y refractario. Los antihistamínicos no sedat ivos no mejoran el prurito por co les tas is y a que el mismo no está mediado por h istamina. El ácido ursodesoxicól ico es el único tratamiento aprobado para la cirrosis biliar primaria.
12. R e s p u e s t a correcta:D. La colest i ramina es una res ina de intercambio hidrofílica, insoluble en agua que se une a los ácidos bi l iares aumentando su excreción intestinal (inhibe la circulación enterohepática). S e demostró que d isminuye el prurito en la policite-mia vera y en la uremia. No existen estudios rando-mizados respecto a la efect ividad de la colest iramina en el tratamiento del prurito en las E C . S in embargo, la mayoría de los pacientes tratados (80 -85%) refieren disminución o ausenc ia del prurito luego de dos s e m a n a s de iniciado el tratamiento. S e
administra por vía oral, en dosis crecientes: 2 a 4 gr/ día hasta a lcanzar 16 gr/día. S e recomienda diluirlo en agua o jugo debido a su mal sabor. Debe ingerirse en dosis divididas 30 minutos antes y 30 minutos luego del desayuno ya que existen mayores concentraciones de ácidos biliares en la vesícula.
BIBLIOGRAFIA SUGERIDA
1. Yosipotivh, G . ; Greaves, M.; Schmetz, M.: Itch. Lancet 2003; 361: 690-694.
2. Stander, S . ; Steinhoff, M.; Schmelz, M.; Weisshaar, E.; Metze, D.; Luger, T.: Neurophysiology of Pruritus. Cutaneous elicita-tion of itch. Arch Dermatol. 2003; 139: 1463-1470.
3. Steinhoff, M.; Stander, S . ; Seeliger, S. ; Anse l , J . ; Schmelz, M.; Luger, T.: Modern aspects of cutaneous neurogenic inflamma-tion. Arch Dermatol 2003; 139: 1479-1488.
4. Zucker, 1.; Yosipovitch, G . ; David, M.; Gafter, U.; Boner, G . : Prevalence and characterization of uremic pruritus in patients undergoing hemodialysis: uremic pruritus is still a major prob-lem for patients with end-stage renal d isease. J Am Acad Dermatol 2003; 49: 842-846.
5. Mela, M.; IVlancuso, A.; Burroughs: Review articie: pruritus in cholestatic and other liver d iseases. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17: 857-870.
6. Murphy, M.; Carmichael , A . J . : Renal itch. Clin Exp Dermatol 2000; 25: 103-106.
ACLARACION
En el Vo l . 54 N^ 3 (Mayo-Jun io del 2004) se produjo una confusión con las fotografías. L a foto de la tapa cor responde en realidad al trabajo titulado "Hibernoma. Presentación de dos casos " y su
epígrafe correcto sería " S e v isual izan los adipocitos con c i toplasma eosinófi lo microvacuolar " . D ichas fotos también están intercambiadas en el texto, dado que la foto ubicada como Fig. 5 (Pag. 105) en
el trabajo "Pénfigo herpetiforme" corresponde en real idad a la Fig. 2 del trabajo "Hibernoma" (Pag. 126), y la co locada en este lugar debía ir en aquel trabajo sobre Pénfigo.
Sol ic i tamos las d iscu lpas del caso a todos nuestros lectores, y en espec ia l a los autores de los trabajos menc ionados .
Los Editores
242 Arch. Argent. Dermatol.