PSA Y CRIBADO DEL CÁNCER DE PRÓSTATA: … de prostata.pdf · CARACTERÍSTICAS DE LA ENFERMEDAD ... - historia natural del cáncer de próstata ... Fig 4 Effects of screening on

PSA Y CRIBADO DEL PSA Y CRIBADO DEL CCÁÁNCER DE PRNCER DE PRÓÓSTATA: STATA:

EVIDENCIAS EVIDENCIAS CIENTCIENTÍÍFICASFICAS

ROBERTO LABAJO ROBLEDOMÉDICO DE FAMILIAC. S. SEGOVIA ISEGOVIA 2 NOVIEMBRE 2010

CRIBADO / SCREENINGDetección en estadío precoz (preclínico o presintomático) de una

enfermedad

Cribado masivo frente a búsqueda activa de casos (case finding)

CARACTERÍSTICAS DE LA ENFERMEDAD (Wilson y Jungner)

Problema importante de salud pública: elevadas prevalencia y mortalidad

Conocimiento preciso de la historia natural de la enfermedad

Criterios de diagnóstico bien establecidos

El tratamiento en la fase preclínica debe ser mejor que en la fase clínica, y

debe disminuir la mortalidad

Disponibilidad de recursos asistenciales

CRIBADO / SCREENING

CARACTERÍSTICAS DEL CRIBADO

La prueba debe ser sencilla, segura, cómoda y barata

Validez adecuada (alta sensibilidad, alta especificidad y alto valor

predictivo)

Fiabilidad elevada (buena reproductibilidad)

CARACTERÍSTICAS DEL PROGRAMA DE CRIBADO

Eficacia probada: mejora de la salud medida en estudios

Efectividad probada: mejora de la salud medida en la población

Eficiencia

U.S. PREVENTIVE SERVICE TASK FORCEAnn Intern Med 2008 Aug 5; 149 (3): 192-9

ESTUDIÓ: - ensayos controlados aleatorios

- estudios de cohortes

- estudios cruzados

VALORÓ: - daños psicológicos de falsos positivos

- historia natural del cáncer de próstata

- detección de PSA

Ann Intern Med 2008 Aug 5; 149 (3): 192-9

CONSIDERACIONES PREVIAS

1. Evaluación de riesgos

Edad >75 añosAfro-americanosAntecedentes familiares de cáncer de próstata(CAJ Clin 2007; 57: 43-66)

2. Pruebas de detección

PSA más sensible que el TRPunto de corte (4 ng/ml)PSA libreDensidad PSAVelocidad PSATiempo duplicación PSA

U.S. PREVENTIVE SERVICE TASK FORCE


CONSIDERACIONES CLÍNICAS


3. TratamientoNo hay consenso sobre el tratamiento óptimoDesde el tratamiento expectante a la prostatectomía radicalRadioterapiaVida necesaria para mejorar mortalidad es > 10 años(Ann Intern Med 2002; 137: 917-29)

4. Intervalos de detección

El rendimiento del cribado disminuye con las pruebas repetidas anualesMayor beneficio cada 4 años(J Natl Inst Cancer 2007; 99: 1296-303)


DISCUSIÓN


1. Carga de la enfermedad>200.000 cánceres nuevos en 2007 (USA)1 de cada 6 hombresEdad media de mortalidad a los 80 añosAfroamericanos tienen mayor riesgo y más del doble de tasa de mortalidadUn elevado número de cánceres detectados no causan síntomas durante el resto de la vida

2. Precisión de las pruebas de detección

Las tasas de detección dependen del nº de biopsiasLa exactitud de la PSA no se puede determinar con precisiónPSA 4 ng/ml: sensibilidad 56% y especificidad 91% a los 2 años( JAMA 1995; 273: 289-94)


DISCUSIÓN


3. Eficacia de la detección temprana

Metaanálisis: (El screening del cáncer de próstata. Base de datos Cochrane Syst Rev 2006; 3: CD004720) no encontró disminución de la mortalidad

Ensayo clínico: 695 hombres con cáncer de próstata (N Engl J Med 2005;352: 1977-84), mínima disminución de mortalidad por todas las causas tras prostatecmía radical

77,8% de cánceres en estadío T2 o mayor, más avanzado que lo que trataría de detectar una prueba de cribado


DISCUSIÓN


4. Estimación de la magnitud del beneficio

En <75 años no determinable por la incertidumbre tanto de los beneficios de la detección como del tratamiento

En >75 años no se encontraron evidencias, los daños son mayores

Esperanza de vida <10 años no hay beneficios en el cribado

MORTALIDAD. RESULTADOS DE UN ENSAYO ALEATORIO DE DETECCIÓN DEL CÁNCER DE

PRÓSTATAN Engl J Med 2009; 360: 1310-1319)

Estudio PLCO en USA: P (próstata)L (lung)C (colorrectal)O (ovario)

PLCON Engl J Med 2009; 360: 1310-1319

MÉTODOS

Determinar el efecto de una prueba anual de PSA y TR en la mortalidad por cáncer de próstataEstratificado por centro, edad y sexoExcluídos los cánceres de L y C, o los que están en tto por algún cáncer

1. Sujetos y objetivos

2. Métodos de detección

PSA y TR anormalesPSA >4ng/ml o TR sospechoso: nódulos o induración o asimetríaEl estudio se realizaba según la política localTodos los sujetos se estudiaban anualmente

PLCON Engl J Med 2009; 360: 1310-1319

RESULTADOSLas características basales de ambos grupos eran idénticas en los 2 grupos

SCREENING CONTROL

Totales 38343 38350

Edad 55-59 32.3 32.3

60-64 31.3 31.3

65-69 23.2 23.2

70-74 13.2 13.2

Raza Blanco no hispano 86.2 83.8

Negro no hispano 4.5 4.3

Hispano 2.1 2.1

HBP 21.4 20.5

Biopsia de próstata previa 4.3 4.3

Hª familiar de Ca de próstata 7.1 6.7

PLCON Engl J Med 2009; 360: 1310-1319

RESULTADOS

7 años: 2820(1.22%) cánceres en el grupo de cribado, por 2322(1.16%) en el grupo de control

10 años continuaban en seguimiento un 67%

Estadio II en ambos grupos

Adenocarcinoma de próstata en la mayoría

Gleason 5-6 en el 50%

Estadio III o IV eran similares en ambos grupos

Gleason 8-10 más en el grupo de control (341 frente a 289)

Tratamiento era similar en ambos grupos

PLCON Engl J Med 2009; 360: 1310-1319

MORTALIDAD

SCREENING CONTROL

A los 7 años 50 44

A los 10 años 92 82

Tipo de tumor Estadio I-II 60 52

Estadio III 2 4

Estadio IV 36 39

Hombres con 2 o más PSA previas A los 7 años 2 3

A los 10 años 9 7

RESULTADOS

PLCON Engl J Med 2009; 360: 1310-1319

RIESGOS RELACIONADOS CON EL CRIBADO

TR: sangrado y dolor (0,3/10000 pruebas)

PSA: 26,2/10000 pruebas:mareos o síncopescontusioneshematomas

Proceso diagnóstico: 68/10000infeccionessangradocoágulosdificultades urinarias

PLCON Engl J Med 2009; 360: 1310-1319

DISCUSIÓN

Aumento relativo del 22% en la mortalidad en el grupo de cribado

Ninguna reducción de la mortalidad

La mortalidad por otras causas también era mayor en el grupo de cribado: 312 por 225

Habría que prolongar el estudio pues apunta una probable reducción en los que presentan un Gleason 8-10 en el grupo de cribado

Los resultados apoyan las pautas de la US preventive Task Force

DETECCIÓN Y MORTALIDAD DEL CÁNCER DE PRÓSTATA EN UN ESTUDIO EUROPEO ALEATORIO

N Engl J Med 2009; 360: 1320-1328

ERSPC

Se inició en 1990

Objetivo: determinar si se puede reducir la mortalidad por cáncer de próstata en un 25% en base a la prueba de PSA

ERSPCN Engl J Med 2009; 360: 1320-1328

MÉTODOS

Ensayo multicéntrico, randomizado. Entre 55 y 69 años

Resultado primario: tasa de mortalidad por cáncer de próstata

FINLANDIA, SUECIA e ITALIA: se elegían al azar los sujetos y luego se pasaba el consentimiento

PAISES BAJOS, BÉLGICA, SUIZA y ESPAÑA: aleatorizaban tras el consentimiento

Comprobación de la aleatorización con las distribuciones por edad y mortalidad por cualquier causa

Se obtenía información 2 veces al año

ERSPCN Engl J Med 2009; 360: 1320-1328

MÉTODOS

182160 (50-74 años)162387 (55-69 años)

160 (50-74) muertes144 (55-69) muertes

82816 screening72890 (55-69)

99184 control89353 (55-69)

Mortalidad6830

5990 (55-69)

Mortalidad4781

4307 (55-69)

ERSPCN Engl J Med 2009; 360: 1320-1328

MÉTODOS

PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO E INDICACIONES DE BIOPSIAValor de corte de la PSA variable según el país, desde 3ng/ml hasta 4 ng/ml

EVALUACIÓN PATOLÓGICAPatólogos locales coordinando la normalización de procedimientos

TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTOPolítica localCausas de muerte: cáncer de próstata, causas relacionadas con la detección, posible o probable cáncer próstata, otrasSe realizaron también análisis de la calidad de vida

ANÁLISIS ESTADÍSTICOSNNT para evitar 1 muerte: el inverso de la diferencia absoluta en la mortalidad acumulada por cáncer de próstata en los 2 grupos

ERSPCN Engl J Med 2009; 360: 1320-1328

RESULTADOS

TOTAL ESPAÑA

SUJETOS 162243 2197

Grupo cribado 72890 (44,9%) 1056 (48,1%)

Grupo control 89353 (55,1%) 1141 (51.9%)

Edad media 60.8 61.4

1ª ronda de screening 55480 (76,1%) 1056 (100%)

Intervalo de screening de 4 años

Nº test de screening realizados 126462 1846

Test PSA + 20437 (16.2%) 354 (19.2%)

Nº de biopsias 17543 (85.8%) 263 (74.3%)

Cáncer en el grupo de screening 5990 (8.2%) 68 (6.4%)

VPP GRUPO DE SCREENING 24.1 22.8

Cánceres grupo de control 4307 (4.8%) 24 (2.1%)

ERSPCN Engl J Med 2009; 360: 1320-1328

RESULTADOS

SCREENING CONTROL

Gleason 1 a 6 72.2% 54.8%

Gleason 7 a 10 27.8% 45.2%

Muertes por Ca de próstata 214 326

Las tasas de mortalidad comienzan a divergir a partir de los 7-8 años

La diferencia absoluta entre el grupo de cribado y el de control fue de 0.71 muertes/1000

Para evitar una muerte (NNT) habría que estudiar a 1410 (IC95%: 1142-1721)

A los 9 años diferencia absoluta de 0.73 dando NNT de 1068 hombres

No se encontraron diferencias en los grupos por edades ni por centros

ERSPCN Engl J Med 2009; 360: 1320-1328

DISCUSIÓN

Reducción absoluta significativa de 0.71/1000 después de 9 años y relativa del 20%

Tasa de sobrediagnóstico (diagnóstico en hombres asintomáticos que nunca sufrirían síntomas), puede llegar al 50% en el grupo de cribado

Junto al sobretratamiento es el efecto adverso más importante

El estudio riesgo/beneficio sigue siendo desconocido

EL CRIBADO DE CÁNCER DE PRÓSTATA: REVISIÓN SISTEMÁTICA Y META-ANÁLISIS EN ENSAYOS ALEATORIOS

CONTROLADOSBMJ 2010; 341: c4543 14 septiembre 2010

Incluyó estudios desde 2005 a 2010

Ensayos controlados aleatorios que comparan detección de cáncer de próstata en hombres asintomáticos frente a la no detección

Empleando PSA con o sin TR

EL CRIBADO DE CÁNCER DE PRÓSTATABMJ 2010; 341: c4543 14 septiembre 2010

MÉTODOS

EXTRACCIÓN DE DATOS Y EVALUACIÓN DE LA CALIDAD

Se creó un formulario estandarizado. 2 autores trabajaron independientemente

Datos a estudio: mortalidad por cualquier causa, mortalidad por Ca de próstata, diagnóstico de Ca de próstata, efecto del cribado en la etapa de detección, falsos +, falsos -, daños de selección, calidad de vida, rentabilidad

Se valoraron las limitaciones de los estudios: método de aleatorización, ocultamiento de asignación, cegamiento, análisis por intención de tratar, contaminación del brazo de control, integridad del seguimiento

Se encontraron 493 referencias excluyendo 463 por no relevantes

Sumaron en total 256019 participantes

Fig 1 Search strategy to identify trials of screeni ng for prostate cancer.

Djulbegovic M et al. BMJ 2010;341:bmj.c4543

©2010 by British Medical Journal Publishing Group


MÉTODOS

EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA

Limitaciones comunes: asignación al azar, ocultamiento inadecuado, no declaración de pérdidas, participantes perdidos, falta de cegamiento del evaluador de resultados, omisión del análisis por intención de tratar

Sesgo de información: no se aportaban todas las causas de mortalidad

La calidad de la evidencia fue tratada como MODERADA

Fig 2 Effects of screening on all cause MORTALITY a nd death from prostate cancer.



Fig 3 Effects of screening on DIAGNOSIS of prostate cancer.



Fig 4 Effects of screening on prostate CANCER STAGE at time of diagnosis.




RESULTADOS

La información específica de mortalidad por cualquier causa se limitó al estudio de Goteborg, sin hallar diferencias

Los datos sobre mortalidad por el cribado de Ca de próstata se limitaron al ERSPC, con riesgo de 0.90

No había información sobre la tasa de complicaciones en los grupos de control

Norrkoping y ERSPC dieron datos sobre falsos+, de 82.5 y 75.9 % respectivamente

Ningún estudio ofreció datos de calidad de vida

Norrkoping informó de los costes de selección de 1640 £ por cáncer detectado


DISCUSIÓN

La calidad fue moderada

El aumento de los cánceres detectados fue a expensas sobretodo de estadios I

En esta etapa no parece traducirse en aumento de la supervivencia global y específica por cáncer de próstata

Se detecta cáncer de próstata en 20 hombres más por cada 1000 estudios

La no mejoría de la mortalidad puede deberse al lento curso natural de la enfermedad en muchos pacientes

Sobrediagnóstico sin beneficios de un 29 al 56%


DISCUSIÓN

La evidencia estudiada es la mejor actual

A pesar de su tremendo impacto sigue habiendo muy pocos ensayos

Se encontraron considerables limitaciones metodológicas: calificando la calidad como moderada según el enfoque GRADO para mortalidad por cualquier causa y específica, y baja para el diagnóstico del Ca de próstata

La mayoría de los sesgos encontrados son a favor del brazo de cribado

VENTAJAS Y DESVENTAJAS


DISCUSIÓN

Los tiempos empleados parecen cortos asumiendo un sesgo de plazo de ejecucuión de 5,5 años

No hay estudios ni pruebas para hacer la valoración en pacientes con alto riesgo

No se aleatorizaron por grupos de edad

No coincide con la revisión Cochrane

La evidencia no apoya el uso rutinario, la detección temprana no disminuye la mortalidad, con el precio de pruebas adicionales, riesgo de sobretratamiento y efectos adversos, deterioro de la calidad de vida

VENTAJAS Y DESVENTAJAS

SOCIEDAD AMERICANA DEL CÁNCER. ORIENTACIÓN DE LA DETECCIÓN PRECOZ DEL CA DE PRÓSTATA: ACTUALIZACIÓN 2010

HTTP://cme.AmCancerSoc.org

DESARROLLO Y MÉTODOS

3 grandes áreas: 1) Detección temprana del Ca de próstataa) Eficacia de la deteccion en disminuir la mortalidadb) Sensibilidad, especificidad, VPc) Daños físicos y psicológicos en este proceso

2) Daños de la terapia del Ca localizadoa) Prostatectomía radicalb) Radioterapiac) Braquiterapiad) Privación de andrógenose) Posición expectantef) Vigilancia activa

3) Decisión compartida sobre el screeningSe realizaron búsquedas en Medline entre 1950 y 2009

ORIENTACIÓN DE LA DETECCIÓN PRECOZ DEL CA DE PRÓSTATA


ORIENTACIÓN PARA LA DETECCIÓN TEMPRANA

Los hombres asintómaticos con esperanza de vida >10 años deben tener ocasión mediante decisión informada

Hombres en riesgo medio a partir de los 50 años

Hombres de mayor riesgo: afroamericanos y AF de primer grado( padre- hermanos) con cáncer antes de los 65 años, a partir de los 45 años

Hombres con alto riesgo: AF múltiples antes de los 65 años, a partir de los 40 años

Hombres asintomáticos y con esperanza de vida <10 años NO

>75 años o menores con comorbilidad (clase 4 de ICC, EPOC, IRC grave, demencia): NO



REVISIÓN DE LA EVIDENCIA

ENSAYOS CONTROLADOS ALEATORIOS PARA DETECTAR EL CÁNCER DE PRÓSTATA

Quebec, Norrkoping

PLCO no beneficio (sesgo de preselección por PSA previos hasta en el 44%)

ERSPC disminución 20% de la mortalidad

Tasa de contaminación por realizarse PSA fuera del estudio un 20% en ambos, hasta el 52% en PLCO

Incumplimiento (15% PLCO y 18% ERSPC)

En el ERSPC el nivel de PSA de 3 ng/ml puede explicar el aumento de diagnósticos



REVISIÓN DE LA EVIDENCIA

ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES

Requiere determinación precisa de la detección

Grandes limitaciones metodológicas y conflictos

No valorables



EVIDENCIA DE DAÑO DE LA DETECCIÓN TEMPRANA DE CA DE PRÓSTATA

RELACIONADOS CON LAS PRUEBAS

PSA: riesgos por venopunción: mareos, contusión, hematomas, síncopes (26,2/10000). Ansiedad basada en cuestionarios y aumento de cortisol

TR: dolor, sangrado rectal, síncope

Biopsia: hemorragia grave rara. Infección (grave<2%): profilaxis. Hematuria 6-13%. Falsos - : hasta 10%.




SOBREDIAGNÓSTICO Y SOBRETRATAMIENTO

La mayoría mueren por otras causas antes de que el Ca de próstata se haga sintomático

Nunca se le hubiera manifestado a lo largo de su vida

Se valora comparando con la incidencia del cáncer de próstata antes de aparecer el PSA

Hay estudios que lo estiman en un 29 y 22% respectivamente para blancos, y 44 y 34% para negros




EFECTOS ADVERSOS DE LA PROSTATECTOMÍA RADICAL

Perioperatorios: hemorragia (20% de trasfusiones), lesión rectal rara, 22% de tasa de complicaciones en 30 días (corazón y pulmón). Mortalidad 0.1-0.2%

Largo plazo: Urinarios: estenosis uretral (5-14%), incontinencia urinaria (12-16%), procedimientos para solucionar la incontinencia (8-9%). Disfunción sexual: edad, medicación adicinal (19-27%)




EFECTOS DE LA RXT

EFECTOS ADVERSOS DE LA TERAPIA HORMONAL

DAÑOS DE LA VIGILANCIA ACTIVA Y EN ESPERARebiopsias en el caso del tto activo, en contraposición a esperar a que aparezcan síntomas.



TACTO RECTAL

Papel óptimo no claro. Sin la PSA la mortalidad era mayor

Varios estudios casos controles, sólo en uno la OR fue protectora (0.53)

ERSPC el 17% de Ca diagnosticados por TR. Sensibilidad 20%, VPP 8.8% con PSA<3

La sensibilidad y especificidad dependen de la habilidad del explorador

Puede suponer una barrera para algunos hombres

Algunos cánceres pueden ser detectados con umbrales de PSA muy bajos aunque la probabilidad es baja

Útil para decidir en casos dudosos

Copyright ©2010 American Cancer Society

From Wolf, A. M. D. et al. CA Cancer J Clin 2010;0:caac.20066v1

FIGURE 1 Trends in prostate cancer incidence and MO RTALITY rates, US, 1975-2006

FIGURA 1 Tendencias en la incidencia de cáncer de próstata y las tasas de mortalidad, EE.UU., 1975-2006. Fuente de datos: La incidencia de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales (SEER), 9 registros SEER, 1973-2006, División de Control del Cáncer y Ciencias de la Población, Instituto Nacional del Cáncer, 2009. Centro de Mortalidad Nacional de Estadísticas de Salud, Centros para el Control y Prevención de Enfermedades, 2009.

PSA

Copyright ©2010 American Cancer Society

From Wolf, A. M. D. et al. CA Cancer J Clin 2010;0:caac.20066v1

FIGURE 2 Trends in prostate cancer incidence rates by STAGE at diagnosis, US, 1983-2006

FIGURA 2 Tendencias en las tasas de incidencia de cáncer de próstata por la etapa de detección , EE.UU., 1983-2006. Fuente de datos: Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales (SEER), 9 registros SEER, 1973-2006, División de Control del Cáncer y Ciencias de la Población, Instituto Nacional del Cáncer.

Risk of Biopsy-Detectable Prostate Cancer

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C a lc u la te C a n c e r R is k

B M I A d jus te d C a lc ulato r R is k I n c o rp o ra tin g P C A 3

F ig u re s

MANEJO ACTUAL EN ATENCIÓN PRIMARIA

No está protocolizado

No incluido en cartera de servicios

Por estos motivos las intervenciones son muy variables

Desde no hacer nada

Hasta solicitar PSA sin límites

EXIGENCIA POR PARTE DE LOS PACIENTES

Dato importante a tener en cuenta

La población está sobreinformada por la prensa, TV, internet

Debemos informarles con la evidencia actual y que tomen la decisión

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