Psihologie Clinica Si pie II

8/6/2019 Psihologie Clinica Si pie II

1/97

UNIVERSITATEA BABE-BOLYAI CLUJ-NAPOCAFACULTATEA DE PSIHOLOGIE I TIINE ALE EDUCAIEICATEDRA DE PSIHOLOGIE CLINIC I PSIHOTERAPIE

NVMNT LA DISTAN

PSIHOLOGIE CLINIC I PSIHOTERAPIE

CURS- SEMESTRUL II -

Profesor Aaron T. Beck univ. dr. psiholog Daniel DAVID


2/97

I. Informaii generale

1.1. Date de identificare ale cursului :

Date de contact ale titularului de curs: Nume: Profesor Aaron T. Beck univ. dr.Daniel DavidBirou: sediul Catedrei de Psihologie Clinic itiine ale Educaiei, str. Republicii 37Pagina web a catedrei:http://www.clinicalpsychology.ro Telefon: 0264-434141Fax: 0264-590967E-mail:[email protected] Consultaii: Vineri 12:00-14:00

Date de identificare curs si contact tutori: Numele cursului Psihologie clinic i psihoterapieCodul cursului PSY 3146Anul, Semestrul anul 3, sem. 1Tipul cursului - ObligatoriuPagina web a cursului-http://www.psychology.ro Tutori [email protected]

1.2. Condiionri i cunotinte prerechizite

nscrierea la acest curs este condiionat de parcurgerea i promovarea urmtoarelor discipline Introducere n psihologie i Psihodiagnostic. Cunotinele dobndite prin aprofundarea acestor discipline sporesc considerabil accesibilitatea temelor propuse n acest curs. n totalitatea lor, aceste prerechizite vor fi foarte utile n rezolvarea sarcinilor de lucru i, respectiv n promovareaexamenului de evaluare final. Alte prerechizite utile aprofundrii discipliunei Psihologie clinic i psihoterapiesunt oferite de cursurile de Psihologie experimental i analiza datelor i Psihologia personalitii.

1.3. Descrierea cursului

Cursul de Psihologie clinic i psihoterapieface parte din pachetul de discipline fundamentale alespecializrii psihologie, nivel licen, din cadrul Facultii de Psihologie i tiine ale EducaieUniversitii Babe-Bolyai din Cluj-Napoca. Cursul are ca obiectiv familiarizarea cu domeniileclinice/medicale de aplicare ale psihologiei. Cursul urmrete asigurarea studenilor cu un bagaj decunotine declarative i procedurale care s i fac api pentru o activitate eficient n optimizareuman, tratamentul psihologic i ameliorarea tulburrilor psihice i psihosomatice i controlulfactorilor psihologici implicai n tulburrile somatice. De asemenea, asigurarea unui bagaj decunotine declarative i procedurale care s i fac api pentru o activitate eficient n acestedomenii.

Cei care vor promova acest curs vor avea competene n: activitile de diagnostic psihologic i evaluare clinic a tulburrilor psihice, psihosomatice, ia factorilor psihologici implicai n tulburrile somatice;

dezvoltarea i rafinarea abilitilor n consilierea psihologic din sntate i boal; cercetarea psihologic fundamental i aplicativ n domeniile clinice/medicale i educaie i consiliere (intervenie) psihologic n sntate i boal.

1.4. Organizarea temelor n cadrul cursului

Cursul este structurat pe trei module de nvare, care acoper principalele elementecuprinse n orice act de psihoterapie sau consiliere psihologic. Astfel, modulul 1,Tulburrile

mentale conform DSM IV,acoper aspecte legate de definirea i clarificarea noiunilor de diagnostici evaluare clinic, dup care se centreaz pe diagnosticul nosologic al principalelor tulburricuprinse n DSM IV. n cel de-al doilea modul, Anatomia actului psihoterapeutic,sunt prezentate


3/97

pe scurt toate componentele unui act terapeutic, pornind de la diagnostic i evaluare clinic,explicaie/conceptualizare, aplicare de tehnici de intervnie, evaluare a eficienei intervenie, totucadrul relaiei psihoterapeutice/de consiliere. Modulul 3 Tehnici de intervenie psihoterapeutic este focalizat pe prezentarea caracteristicilor interveniilor individuale, de grup i n grup, precum i pe detalierea ctorva tehnici din abordrile dinamic-psihanalitic, umanist-experienial i cognitiv-comportamental.

Modalitatea de lucru include pe lng oferirea suportului de curs i discuii interactive ncadrul consultaiilor aferente i discuii prin mijloace electronice pe marginea materialelor parcurs(ex., e-mail, forum de discuii).

nelegerea i facilitatea utilizrii informatiilor cuprinse n fiecare modul vor fi optimizatedac, n timpul parcurgerii suportului de curs, vei consulta sursele bibliografice recomandate. Dealtfel, rezolvarea tuturor lucrrilor de verificare impune parcurgerea referinelor obligatorii,menionate la finele fiecrui modul.

1.5. Formatul si tipul activitilor implicate de curs

Parcurgerea cursului i a seminariilor va presupune att ntlniri fa n fa (consultaii), ci munc individual. Consultaiile, pentru care prezena este facultativ, reprezint un sprijin direacordat dumneavoastr din partea titularului i a tutorilor. Acestea vor presupune prezentarea pescurt a informaiilor centrale din fiecare modul, o mare parte din ele fiind ns dedicat oferirii derspunsuri la ntrebrile dvs. i clarificrii prilor mai dificile. Pentru fiecare modul,dumneavoastr vei parcurge materialele bibliografice obligatorii (i dac dorii i pe celefacultative). Este recomandabil ca atunci cnd venii la consultaii s fi parcurs deja materialel pentru a pune ct mai multe ntrebri care s vor uura ulterior studiul.

Pe scurt, avnd n vedere particularitile nvmntului la distan dar i reglementrilinterne ale CFCID al UBB, parcurgerea i promovarea acestei discipline presupune antrenareastudenilor n urmtoarele tipuri de activiti:a. consultaii pe parcursul semestrului vor fi organizate dou ntlniri de consultaii fa n fa

prezena la aceste ntlniri este facultativ; b. realizarea unui unui referat (valornd 3 puncte din nota final) care poate acoperi: (1) un raport

psihologic-analiz de caz (diagnostic i evaluare clinic a unui caz real) sau un raport decercetare n domeniul clinic. Prezentarea referatului condiioneaz susinerea examenuluioral/scris;

c. Realitarea unui set de sarcini anunate cu cel puin 30 de zile naintea datei de depunere aacestora;

d. forumul de discuii acesta va fi monitorizat de echipa de tutori i supervizat de titularuldisciplinei, fiind o modalitate facultativ de a intra n contact cu profesorii dvs.

1.6. Materiale bibliografice

n suportul de curs sunt precizate referinele biblografice obligatorii. Sursele bibliografice aufost astfel stabilte nct s ofere posibilitatea adncirii nivelului de analiz si, implicit, nelegereatemelor de studiu abordate n fiecare modul. Acestea pot fi accesate la Biblioteca CentralUniversitar LUCIAN BLAGA, Cluj-Napoca.

Asociaia Psihiatrilor Liberi din Romnia (2000).Manual de diagnostic i statistic atulburrilor mentale (DSM IV).DSM IV constituie manualul principal de diagnostic al tulburrilor mentale, utilizat la ora actual n ntreaga lume. Pe baza acestuia se pot analiza semnele i

simptomele cu care se prezint un pacient/client, pentru a se face ncadrarea ntr-o categorienosologic.David, D (2006). Psihologie clinic i psihoterapie. Fundamente. Iai: Editura Polirom.


4/97

Volumul prezint fundamentele psihologiei clinice i a psihoterapiei. El se focalizeaz asuprademersurilor validate tiinific, prezentnd doar succint (i unde este obligatoriu pentru nelegeredomeniului) abordrile nevalidate, indiferent de notorietatea lor. Prin acest demers, autorul promoveaz fundamentele care constituie o gril de lectur riguroas a domeniului clinic.

David, D. (2003).Castele de nisip.Bucureti: Editura Tritonic.Cartea reprezint o analizcritic a strii actuale a psihopatologiei ca tiin, care este tratat asemeni unui pacient care se

prezint la psihopatolog. Pe parcursul lucrrii, autorul va rspunde la urmtoarele ntrebrianaliznd semnele i simptomele pacientului: (1) Sunt modalitile de diagnostic al tulburrilor psihice corecte i eficiente?; (2) Sunt tratamentele tulburrilor psihice eficiente? i asociat acesteintrebri, sunt psihopatologii mai fericii i mai sntoi din punct de vedere psihic n comparaie crestul populaiei?; (3) Sunt cercetrile din psihopatologie riguroase? i (4) Sunt programele deformare ale psihopatologilor bine organizate?, punctnd i modaliti de corectare, acolo unde estecazul.

David, D. (2006).Tratat de psihoterapii cognitive i comportamentale. Iai: EdituraPolirom.Lucrarea reliefeaz fundamentele psihoterapiilor cognitive i comportamentale. Terapiacognitiv-comportamental, neleas ca prototip al psihoterapiei tiinifice, este acea form d psihoterapie care se ntemeiaz, asemenea medicinii, pe cercetri tiinifice serioase. Ideile cuprinsen acest volum sunt att o sintez a literaturii de specialitate, ct i o reevaluare a unor publicaiinaionale i internaionale ale autorului. Integrarea lor n acest volum ofer o perspectivcomprehensiv i coerent asupra domeniul terapiei cognitiv-comportamentale.

David, D., Holdevici, I., Szamoskozi, S., i Bban, A.S. (2000 ). Psihoterapie i hipnoterapiecognitiv-comportamental . Cluj-Napoca: Editura Risoprint.Cartea sintetizeaz aspectele cele mairelevante privind abordarea cognitiv-comportamental a tulburrilor de anxietate, alocnd ogeneroas parte i abordrii unor subiecte care fascineaz i incit imaginaia oamenilor de multtimp: hipnoza i intervenia hipnoterapeutic.

n plus, suportul de curs ofer bibliografie facultativ, adresat mai ales celor care doresc saprofundeze un anumit aspect al tematicilor studiate.

Bibliografie facultativ American Psychiatric Association (1994). DSM-IV,A.P.A., Washington, DC. (sau varianta n limba

romn-DSM-IV); online:http://www.psychologynet.org.Bban, A.S. (1998).Stres i personalitate. Cluj-Napoca: Editura Presa Universitar Clujean.Beck, A.T. (1976).Cognitive therapy for emotional disorders. International University Press: New

York.David, D. (2000). Prelucrri incontiente de informaie; implicaii pentru mass media, practica

clinic i juridic . Cluj-Napoca: Editura Dacia.Ellis, A. (1994).Reason and emotion in psychotherapy (re. ed.).Secaucus, NJ: Birscj Lane.Holdevici, I. (1996). Elemente de psihoterapie. Bucureti: Editura All.

Houts, A.C. (2002). Discovery, invention, and the expansion of the modern Diagnostic andStatistical Manuals of Mental Disorders. n L.E. Beutler i M.L. Malik (Eds.), Rethinking the DSM. A psychological perspective. American Psychological Association: Washington.

Iamandescu, B. I. (1997). Psihologie medical . Bucureti: Editura Infomedica.Iamandescu, B. I. (1999). Elemente de psihosomatic general i aplicat . Bucureti: Editura

Infomedica.Kaplan, H.I., Sadock, B.J., & Grebb, J.A. (1994). Kaplan and Sadocks Synopsis of Psychiatry;

Behavioral Sciences and Clinical Psychiatry. London: Williams and Wilkins.Lillienfeld, S.O., Wood J.N. & Garb H.N. (2000). The scientific status of projective techniques.

Psychological Science in the Publica Interest, 2, 27-66.Mental Health: A Report of the General Surgeon; online:

http://www.surgeongeneral.gov/library/mentalhealth Miclea, M. (1997).Stres i aprare psihic . Cluj-Napoca: Presa Universitar Clujean.Sarason, G., & Sarason, R. (1999). Abnormal Psychology. Prentice Hall.


5/97

Stein, D. J., & Young, J. E. (1992).Cognitive Science and Clinical Disorders.London: AcademicPress, Inc.

Tudose, F. (2000).O abordare modern a psihologiei medicale. Bucureti: Infomedica.Wakefield, J.C. (1999). Philosophy of science and the progressiveness of the DSMs theoryneutral

nosology: Response to Follette and Houts, Part 1. Behavior Research and Therapy, 37 , 963-999.

World Health Organization (1998). ICD-10 Clasificarea tulburrilor mentale i de comportament .Bucureti: Editura All.

1.7. Materiale si instrumente necesare

Parcurgerea optim a procesului de dobndire a cunotinelor declarative i procedurale presupuneaccesul studenilor la urmtoarele resurse:- calculator conectat la internet (pentru a putea accesa bazele de date si resursele electronicesuplimentare dar i pentru a putea participa la secventele de formare interactiv on line);- imprimant (pentru tiparirea materialelor suport, a temelor redactate, a studiilor de caz);- acces la resursele bibliografice (ex: abonament la Biblioteca Central Lucian Blaga);- acces la echipamente de fotocopiere.

1.8. Calendarul cursuluiPe parcursul semestrului II, n care se studiaza disciplina de fa, sunt programate 2 ntlniri

fa n fa (consultaii) cu toi studenii; ele sunt destinate soluionrii, nemediate, a orinelmuriri de coninut sau a celor privind sarcinile individuale. Pentru prima ntlnire, serecomand lectura atent a Modulul 1 -Tulburrile mentale conform DSM IV . Acesta cuprinde:

1.1. Psihodiagnostic i evaluare clinic nosologic1.2. Tulburrile mentale conform DSM IV1.2.1. Tulburrile mentale datorate unor condiii medicale

1.2.2. Tulburrile de anxietate1.2.3. Tulburrile de adaptare1.2.4. Tulburrile factice1.2.5. Tulburrile disociative1.2.6. Tulburrile de personalitate1.2.7. Tulburrile psihotice1.2.8. Tulburri ale impulsului1.2.9. Tulburrile de somn1.2.10. Tulburrile legate de consumul de substan1.2.11. Tulburrile clinice ale copilului i adolescentului1.2.12. Tulburrile afective

La cea de-a doua ntlnire, se vor discuta ultimele dou module i se va realiza o secvenrecapitulativ pentru pregtirea examenului final.

Modulul 2 - Anatomia actului psihoterapeutic2.1.Diagnostic i evaluare clinic2.2.Conceptualizare problemei2.3.Relaia psihoterapeutic2.4.Intervenia psihoterapeutic2.5.Evaluarea rezultatelor Modulul 3 - Tehnici de intervenie psihoterapeuticTehnici dinamic-psihanalitice; individuale i de grupTehnici umanist-experieniale; individuale i de grupTehnici cognitiv-comportamentale i de relaxare; individuale i de grup


6/97

De asemenea, n cadrul celor dou ntlniri se va discuta modalitatea de realizarea araportului de caz, care trebuie predat obligatoriu n momentul prezentrii la examenul scris/oral.Datele celor dou ntlniri i locul de desfurare vor fi anunate pe site (anunuri IDD).

1.9. Politica de evaluare si notare Evaluarea cunotinelor declarative i procedurale dobndite n cadrul acestui modul se va

face: printr-un examen oral sau scris (cuprinznd subiecte de redactare) acoperind temele de curs iseminar (7 puncte) i un referat (3 puncte) care poate acoperi: (1) un raport psihologic-analiz decaz (diagnostic i evaluare clinic a unui caz real) sau un raport de cercetare n domeniul clinic.Prezentarea referatului condiioneaz susinerea examenului oral/scris.Punctajul maxim la examenul oral / scris (7 puncte) presupune parcurgerea:

suportului de curs n format electronic; informaiei de pe site-urile de Internet recomandate n textul suportului de curs; bibliografia obligatorie.

Evaluarea acestor sarcini se va face imediat dup preluare, iar afiarea pe site a notelor acordate se va realiza la cel mult 2 sptmni de la data depunerii/primirii lucrrii. Dac studentulconsider c activitatea sa a fost subapreciat de ctre evaluatori atunci poate solicita feedback suplimentar prin contactarea titularului sau a tutorilor prin email.

Studenii care susin examene de mrire de not sau restante trebuie s prezinte toatesarcinile aferente cursului. Rezultatele finale vor fi puse la dispoziia studentilor prin afiajelectronic.

1.10. Elemente de deontologie academic Studenii care susin examene de mrire de not sau restante trebuie s prezinte toate

sarcinile aferente cursului. Fraudarea examenului sau a sarcinilor de lucru de pe parcursul semestrului se penalizeaz

prin exmatriculare.

Proiectele copiate, discuiile sau colaborrile n timpul examenelor se sancioneaz cu nota1. Nepredarea lucrrii scrise de ctre un student care se prezint la examen este sancionatcu nota 1.

Orice material elaborat de ctre studeni pe parcursul activitilor va face dovadaoriginalitii. Studenii ale cror lucrri se dovedesc a fi plagiate nu vor fi acceptai lexaminarea final.

Contestarea notei primite la examen se face n scris, la secretariatul facultii, n termen de24 ore de la afiarea rezultatelor, iar soluionarea lor nu poate depi 48 de ore de lammmomentul depunerii. Nota final la disciplina respectiv este cea obinut n urmacontestaiei.

1.11. Studeni cu nevoi specialeStudenii afectai de dizabiliti motorii sau intelectuale pot contacta titularul cursului satutorii pentru a li se acorda materialele de studiu necesare i suportul informaional necesar.Titularul cursului i echipa de tutori i exprim disponibilitatea, n limita constrngerilor tehnice ide timp, de a adapta coninutul i metodelor de transmitere a informaiilor precum i modalitde evaluare (examen oral, examen on line etc) n funcie de tipul dizabilitii cursantului.Adresa contact titular de curs : DanielDavid @psychology.roAdresa contact tutori :[email protected]

1.12. Strategii de studiu recomandate

Pentru fiecare capitol, studenilor li se recomand s citeasc notiele de la curs i capitoluaferent din minim una din crile prezentate la bibliografie. Realizarea sarcinilor oligatorii va


7/97

facilita nelegerea i aprofundarea cunotinelor din aceste module. Lectura fiecrui modul rezolvarea la timp a lucrrilor de evaluare garanteaz nivele nalte de nelegere a coninutulutematic i totodat sporesc ansele promovrii cu succes a acestei discipline.

!!! Verificai periodic site-ul Institutului Internaional de Studii Avansate de Psihoterapie iSntate Mental Aplicat i al Asociaiei de Psihoterapii Cognitive i Comportamentale din

Romnia (www.psychotherapy.ro), site-ul Catedrei de Psihologie Clinic i Psihoterapie(www.clinicalpsychology.ro) i publicaia Journal of Cognitive and BehavioralPsychotherapies pentru informaii suplimentare legate de acest domeniu.

Scurt biografie a titularului de curs

Daniel DAVID este psiholog, Prof. Aaron T. Beck univ. dr. la Catedra de Psihologie Clinic iPsihoterapie a Universitii Babe-Bolyai din Cluj-Napoca i eful acestei catedre. Este preedinteleColegiului Psihologilor din Romnia, Filiala Cluj i psiholog principal n psihologie clinic,consiliere psihologic i psihoterapie. A obinut licena n psihologie (n 1996) la UniversitateBabe-Bolyai i doctoratul n psihologie (1999) la aceeai universitate. A fcut studii postuniversitare (1999-2002) n psihologie clinic i psihopatologie la Mount Sinai School of Medicine, New York, SUA, i a parcurs un program de formare (1998-2002) n psihoterapiacognitiv i comportamental la Albert Ellis Institute i Academy of Cognitive Therapy, SUA. Este preedintele Asociaiei de Psihoterapii Cognitive i Comportamentale din Romnia, Director alCentrului Romn de Psihoterapie Cognitiv i Raional-Emotiv i Comportamental, fondator idirector al Clinicii Universitare de Psihologie PsyTech i Editor al revistei Journal of Cognitiveand Behavioral Psyhotherapies. Autorul este membru n asociaii profesionale internaionale d profil, desfoar activiti didactice, de cercetare, i practic psihoterapeutic i a publicat pn n prezent numeroase cri i articole, dintre care majoritatea n reviste de prestigiu din strintate.


8/97

Modulul 1 - Tulburrile mentale conform DSM IV

Scopul modulului: prezentarea psihodiagnosticului i a evalurii clinice a tulburrilormentale conform DSM IV; prezentarea caracteristicilor principale ale tulburrilor cuprinse n DSM IV.Obiectiven urma parcurgerii acestui capitol, studenii vor cunoate:

caracteristicile psihodiagnosticului i evalurii clinice; principiile de utilizare a DSM IV Sistemul multiaxial de diagnosticare; tabloul clinicl i alte caracteristici ale tulburrilor mentale, conform DSM IV.

La finalul acestui modul, studenii vor putea s: prezinte caracteristicile principale ale psihodiagnosticului i evalurii clinice; prezinte principalele criterii diagnostice ale celor mai importante tulburri psihice

descrise in DSM IV; fac diagnosticul diferenial pentru cele mai importante tulburri psihice descrise in

DSM IV; prezinte factorii de risc, epidemiologia, etiologia i teoriile explicative ale celor maiimportante tulburri cuprinse n DSM IV;.

indice tipurile de tratament disponibile pentru fiecare tulburare.

1.1.Psihodiagnostic i evaluare clinic nosologic (surs bibliografic David, D. 2003Castele de nisip)

De la apariia primei ediii a DSM (1952) i pn la ultimele ediii (DSM-IV, 1990) numrcategoriilor diagnostice a crescut cu 300%. Unii autori (Houts, 2002) au artat c aceast cretereeste artificial i neobinuit i c ea nu se bazeaz pe date tiinifice ci pe condiii socio-economici politice. Aprtorii DSM (Wakefield, 1999) ne spun pe de alt parte, c aceast cretere nu esteneobinuit pentru tiina medical i c ea este justificat de dezvoltrile tiinifice din aceast perioad. Altfel spus, cercetrile din psihopatologie au dus la descoperirea unor noi tulburri psihice, dup cum i cercetrile din medicin au dus la descoperirea unor noi boli somatice. Dacaceast analogie este corect, ne ateptm ca factorii (cercetarea tiinific) care au dus la cretereanumrului de categorii diagnostice pentru bolile somatice s fie rspunztori i de cretereanumrului de categorii diagnostice. La o analiz mai atent ns, aceast analogie este eronat.Creterea numrului de categorii diagnostice n ICD este n principal, rezultatul recodrii unor categorii preexistente, nu neaprat al descoperirii unor tulburri sau boli, pe cnd cretereanumrului de categorii n DSM este rezultatul adugirii de noi categorii (Houts, 2002). De fapt, de-alungul timpului, din DSM s-au scos i s-au adugat tulburri n funcie de presiunile i schimbrilesociale. Spre exemplu, n primele ediii ale DSM homosexualitatea era o categorie nosologicinclus n lista tulburrilor psihice. Sub presiunea schimbrilor i micrilor sociale, aceasta a fostscoas din DSM n 1974, rmnnd doar homosexualitatea n form ego-distonic. n plus,masturbarea a fcut carier n psihiatrie ca boal psihic sau ca factor important n diverse probleme psihice; n schimb, astzi ea este considerat un comportament sexual sntos, n msuran care nu se manifest ego-distonic. Probabil c psihopatologia datoreaz scuze multor oameni carede-a lungul timpului au fost diagnosticai ca bolnavi psihic deoarece erau homosexuali sau semasturbau!

n plus, numrul extrem de mare de categorii nosologice duce la o tendin de patologizare avieii cotidiene. O examinare succint a ultimelor ediii ale DSM (ex. DSM IV, 1994) reliefeaz

categorii nosologice precum: Probleme de relaionare cu partenerul; Probleme ocupaionale (ex. insatisfacia la locul de munc);


9/97

Probleme colare; Non-compliana cu tratamentul; Neglijarea copilului; Probleme de relaionare ntre frai.

Examinnd aceste categorii nosologice, pare c viaa normal, fr patologie, nu mai poatefi gsit n lumea n care trim. Viaa pare s fie o mare boal psihic! Exemplele prezentate mai

sus reflect probleme de via, care in adesea de domeniul socio-moral, dar iat c ele sunconsiderate acum tulburri psihice. Observm c este foarte greu de a evita s fii ncadrat ntr-ocategorie nosologic pe parcursul vieii.

Starea de sntate este definit n Constituia OMS (Organizaia Mondial a Sntiihttp://www.who.int) ca fiind o stare de bine fizic, psihic i social. Boala, pe de alt parte, estedefinit ca o serie de modificri biologice i/sau psiho-comportamentale care genereaz o stare dedistres i sau/dizabiliate sau un risc crescut spre distres i/sau dizabilitate [American PsychiatricAssociation (APsyA), 1994; U.S. Department of Health and Human Services (USDHHS), 1999].

n definiia tulburrii psihice prezentat mai sus, civa termeni sunt att de ambigui nctutilizarea lor devine periculoas i fiecare ne putem trezi c am putea potrivi un diagnostic psihiatric. S analizm aceti termeni:

Modificare psihic i comportamental . Ct de modificat trebuie s fie modificarea pentru a iei din sfera normalitii? Cnd discutm despre modificri la nivel biologiclucrurile sunt mai clare. Aici se pot stabili statistic anumite limite n care un parametru poate varia, rmnnd totui n limitele normalitii (dei i aici pot s apar uneleexcepii). n ceea ce privete aspectele psihologice i comportamentale, lucrurile suntmai complicate. Un prim criteriu care a fost propus pentru a delimita ntre normal i patologic a fost cel statistic. Conform acestui criteriu, normal nseamn ceea ceaproximeaz media populaiei (ceea ce fac cei mai muli oameni). Dei un criteriul util,acest criteriu nu este satisfctor. Probabil c el nu ar funciona eficient nici mcar ndomeniul biologic. Caria, spre exemplu, este o prezen frecvent la majoritatea populaiei, fr ca acesta s o fac stare de normalitate. Aplicat n domeniul psiho-comportamental, acest criteriu ridic probleme serioase; spre exemplu, probabil c nEvul Mediu, un stil de gndire normal i non-patologic era acela care considera cPmntul este plat, iar un stil de gndire patologic, delirant, era acela care susinea cPmntul este rotund! Al doilea criteriu propus pentru a delimita normalitatea deanormalitate este criteriul cultural-ideal. Conform acestui criteriu, normal este ceea ce seateapt a fi normal ntr-o societate, idealul pe care grupul social respectiv l stabilete pentru starea de sntate. Aadar, ceea ce este considerat normal ntr-un context socio-cultural, poate fi considerat patologic n alt context socio-cultural. Al treilea criteriu estecel funcional. El arat c normalul nseamn capacitatea de a-i atinge scopurileimportante n via, fr a interfera cu funcionalitatea celuilalt. Astzi normalitatea este

definit n psihopatologiei ntr-un cadru delimitat aproximativ de cele trei criteriimenionate, cu un accent mai puternic pe criteriul funcional. Distres i dizabilitate. Stresul este o prezen constant n via noastr. El este unul din

factorii importani pentru via i meninerea ei. Distresul n schimb este definit ca ustres care are consecine psihologice i biologice negative. Dar unde este limita dintrestres i distres? Aceast diferena dintre stres i distres este cantitativ sau calitativ?Psihopatologia nu poate rspunde nc riguros la aceste ntrebri. n plus, distinciadintre stresul benefic (eustres) i distres se face adesea posthoc, adic dup apariiaefectelor lor. Dac efectele sunt negative atunci stresul se interpreteaz ca distres, iar dac efectele sunt pozitive stresul este interpretat ca eustres; aadar, aceast distincie nuare nc valoare predictiv sau explicativ ci doar una clasificatorie, posthoc.

Risc spre distres i dizabilitate. Aceste element al definiiei este unul cu adevrat periculos pentru patologizarea vieii cotidiene. Ce nseamn risc? Risc nseamn probabilitatea de a aprea ceva negativ. Prin definiie, riscul presupune predicie asupra


10/97


11/97

tiinific de clasificare a semnelor i simptomelor. Din pcate se ignor nc diagnosticuletiopatogenetic i n consecin cunoaterea noastr rmne la nivel descriptiv i nu ajunge la nivelexplicativ; ca urmare i tratamentele administrate i elaborate pe baza unui diagnostic nosologiccategorial descriptiv au mai puine anse s atace mecanisme etiopatogenetice relevante, acestetratamentele fiind adesea simptomatice.

Problemele psihodiagnosticului i evalurii clinice menionate anterior pot fi ameliorate

utiliznd urmtoarele strategii. Dezvoltarea unui diagnostic nosologic categorial focalizat pe mecanismeetiopatogenetice. Modalitatea de diagnostic a bolilor somatice este strns legat deidentificarea mecanismelor etiopatogenetice implicate n tabloul clinic. Diagnosticultulburrilor psihice este nc un diagnostic focalizat pe simptome i semne, elementele principale fiind identificarea, iar apoi clasificarea lor pentru a genera diverse categoriinosologice.

Realizarea unui diagnostic nosologic categorial realizat pe baz de prototip nu pe bazaunor criterii. Diagnosticul DSM este unul categorial, categoriile fiind instituite pe bazaunor criterii clare. Un caz devine membru al categoriei prin comparaie cu criteriile caredefinesc acea categorie. Cercetrile din psihologia cognitiv arat ns c noi clasificmrareori lucrurile pe baz de criterii. Sistemul cognitiv uman clasific lucrurile preponderent pe baz de prototip. Termenul de prototip are dou nelesuri. Unul dintreele se refer la un exemplar tip, n timp ce cellalt se refer la un exemplar ideal, un portret-robot care nsumeaz caracteristice mai multor membri ai categoriei. Aadar,atunci cnd ncadrm un obiect ntr-o categorie, nu l comparm cu caracteristicileeseniale ale categoriei respective, ci cu un exemplar prototip. Pentru a eficientizaclasificare nosologic i a o face ecologic, s-a sugerat utilizarea prototipului n cadrulDSM. Exist deja propuneri concrete pentru un diagnostic nosologic nosologic categorial pe baz de prototip, ele urmnd a fi investigate sub aspectul validitii lor n studiiviitoare.

Realizarea unui diagnostic dimensional. Conform acestui model, clasificrile tulburrilor psihice ar trebui fcute pe nite dimensiuni (ex., neuroticism) care s exprime trecereatreptat de la normalitate la patologie la un prag determinat statistic. S-a ncercat propunerea unor astfel de dimensiuni, dar cum lista lor nu a fost clar stabilit, acestsistem de clasificare nu s-a generalizat nc.

Realizarea unui diagnostic psihologic focalizat pe simptom. Aa cum am spus deja,diagnosticul categorial poate duce adesea la situaii nedorite. Astfel, categoriilenosologice pot s includ pacieni cu un tablou clinic parial diferit; aceasta deoarece pentru a fi inclui ntr-o categorie nosologic, pacienii trebuie s satisfac un numr desimptome dintr-o list mai lung. Acel numr poate include ns simptome diferite dinlista dat. Un diagnostic psihologic alternativ s-ar focaliza pe funciile psihologice

afectate n diverse tulburri psihice, funcii care apar n mai multe categorii nosologice.Spre exemplu, ideile de tip delirant apar n mai multe categorii nosologice (ex., tulburridelirante, schizofrenie, etc.). Aceast abordare ar putea duce la clarificarea mecanismelor care genereaz aceste simptome specifice, prin includerea n cercetare a unor pacieni cusimptome omogene.

Utilizarea unui instrumentar psihologic adecvat teoretico-metodologic i adaptarea unor teste bazate pe cercetri fundamentale.

Tem de reflecie nr. 1n cadrul definirii noiunii de tulburare psihic, prezentai criteriile pe baza crora se poate determina dac modificarea psihic i comportamental iese din sfera

normalitii.Tem de reflecie nr. 2


12/97

Prezentai termenii centrali definiiei tulburrii psihice.

1.2.Tulburrile mentale conform DSM IV

DSM IV permite stabilirea unui diagnostic nosologic (ncadrarea pacientului ntr-una sau

mai multe categorii diagnostice), avnd n vedere simultan posibilele tulburri clinice, tulburri de personalitate i/sau retard mental, condiiile medicale generale, precum i stresorii psiho-socialiSistemul multiaxial permite o evaluare pe mai multe axe, fiecare ax referindu-se la un domeniudiferit de informaii care pot ajuta clinicianul n elaborarea planului de tratament.Principii de utilizare a DSM IV - Sistemul multiaxial de diagnosticareAxa I pe aceast ax se trece diagnosticul principal (tulburri psihice), cu excepia situaiilor cn

dup nregistrarea de pe axa II apare specificarea Motivul consultaiei sau Diagnostic principal;

pot aprea mai multe diagnostice, primul fiind cel principal; pe aceast ax se nregistreaz toate tulburrile, cu excepia Tulburrilor de personalitate,

Retardului mental, Tulburri ale impulsului nespecificate.Axa II- pe aceast ax se nregistreaz tulburrile de personalitate, retardul mental, trsturile de

personalitate dezadaptative, mecanismele de coping dezadaptative i frecvent utilizate; uneori, diagnosticul de pe aceast ax poate constitui Motivul consultaiei sau Diagnosticul

principal;Axa III- pe axa III se nregistreaz condiiile medicale generale;

-

vizeaz afeciuni ca: tulburri infecioase, neoplasm, tulburri endocrine, metabolice,imunologice, afeciuni ale componentelor constitutive ale sngelui, boli ale sistemului nervos iorganelor de sim, tulburri ale sistemului circulator, tulburri ale aparatului respirator, tulburriale aparatului digestiv, tulburri ale aparatului genito-urinar, afeciuni dermatologice, problemelegate de graviditate, boli ale sistemului muscular i osos, anomalii congenitale, rniri sauintoxicaii cu substane toxice.

OBSERVAIE:Dac tulburarea psihic este considerat a fi consecina direct a unei condiiimedicale generale, aceasta se nregistreaz pe axa I (Tulburri mentale datorate unor condiiimedicale generale), afeciunea somatic trecndu-se i pe axa III.Axa IV

-

pe aceast ax se trec stresori negativi i pozitivi (dac se apreciaz c acetia constituie sauconduc la o problem;- n general, se nregistreaz condiii care au aprut cu cel mult un an nainte de declanarea

simptomatologiei, dar se pot nota i probleme din trecutul mai ndeprtat, dac acestea suntrelevante.

OBSERVAIE:Problemele psiho-sociale i de mediu se noteaz, de regul, pe axa IV, dar i pe axaI dac sunt cauze directe ale tulburrii psihice (Alte condiii care pot constitui inta intervenieiterapeutice)Axa V- indicele global de evaluare a funcionrii este o msur a nivelului general de funcionare;

- este util pentru planificarea terapiei, evaluarea efectelor terapiei, anticiparea rezultatelor;- cotarea se face doar vis a vis de funcionarea /adaptarea psihologic, social i ocupaional; nusunt incluse dificultile datorate limitrilor de ordin fizic sau care in de mediu.


13/97

Observaie: n cazul tuturor tulburrilor, este necesar: S se evalueze impactul afeciunilor somatice concomitente i a consumului de substane; Diagnosticul clinic presupune ca funcionarea i capacitatea de adaptare a individului n viaa familial, social i /sau profesional s fie sever afectate.

Exemplu de diagnostic DSM IV:

Axa 1 (tulburri clinice): Tulburare de atac de panic, fr agorafobie i tulburare de anxietategeneralizat (depresie subclinic - pacientul prezint unele simptome de depresie, ns nu suntndeplinite toate criteriile pentru nici una dintre tulburrile depresive);

Axa 2 (tulburri de personalitate): Nimic semnificativ clinic. Pacientul prezint unelecaracteristici de personalitate dependent;

Axa 3 (boli somatice sau alte condiii medicale): Nimic semnificativ;Axa 4 (stresori psihosociali): Suport social inadecvat, probleme la domiciliu, condiii de

munc solicitante.Axa 5 (indicele general de funcionare - GAF): 60 (curent).

Tem de reflecie nr. 3La ce domenii de informaii se refer cele cinci axe ale diagnosticului nosologic dupDSM IV?

1.2.1. TULBURRI MENTALE DATORATE UNOR CONDIII MEDICALE GENERALE

Prezentare general- termenul de condiie medical general se refer la afeciunile somatice de pe axa III,dei distincia boal somatic - boal psihic nu se justific n totalitate (ambele implicnd attfactori fizici, ct i psihici), aceasta se face din nevoia de rigurozitate n evaluare;- seciunea include descriptori i criterii diagnostice pentru trei astfel de subcategorii:

1. tulburare catatonic determinat de condiii medicale generale;2. tulburarea de personalitate determinat de condiii medicale generale;3. tulburri mentale nespecificate, determinate de condiii medicale generale;

- alte tulburri datorate unor condiii medicale sunt prezentate mpreun cu tulburri specifice, pe baza criteriului asemnrii din punctul de vedere al simptomatologiei:

delirium datorat unei condiii medicale generale; demen datorat unei condiii medicale generale; tulburri amnezice datorate unei condiii medicale generale;

tulburri psihotice datorate unei condiii medicale generale; tulburri afective datorate unei condiii medicale generale; tulburri de anxietate datorate unei condiii medicale generale; disfuncii sexuale datorate unei condiii medicale generale; tulburri de somn datorate unei condiii medicale generale.

EtiologieCondiii medicale ce determin tulburri mentale:- epilepsia 30% dintre epileptici au probleme psihiatrice;- tulburrile degenerative - Huntington, Parkinson, asociate cu depresie, demen, psihoz;- tumorile cerebrale n funcie de localizare pot determina orice tulburare din DSM;

- traumatismele craniocerebrale se pot asocia cu tulburrile de memorie, cognitive, de personalitate;


14/97

- tulburrile legate de demielinizare scleroza multipl se asociaz cu depresie, tulburri dememorie, tulburri de personalitate, stri de euforie;

- bolile infecioase herpes, sifilis;- tulburrile imunologice - HIV, lupus eritematos asociate cu depresie, insomnii, instabilitate

emoional, stri confuzive;- tulburrile endocrine - hipertiroidismul asociat cu anxietate, stri confuzive; hipotiroidismul

asociat cu manie, halucinaii;- boli metabolice encefalopatia hepatic asociat cu tulburrile de personalitate, memorie, deficitintelectual;

- tulburrile de nutriie;- intoxicaiile - cu mercur se asociaz cu depresie, iritabilitate, psihoz.

Diagnostic DSM IV

Tipul tulburriiCriterii diagnostice

Tulburarecatatonic

determinat decondiiimedicalegenerale

A - prezena catatoniei manifestat prin imobilitate motorie, activitate motorieexcesiv aparent lipsit de scop, negativism extrem sau mutism, bizarerii alemicrilor voluntare, ecolalie, ecopraxie;B datele din istoricul personal, examinri fizice i de laborator arat ctulburarea este n legtur direct cu o condiie medical general.

Tulburarea de personalitatedeterminat de

condiiimedicale

generale

A prezena unei tulburri de personalitate persistente, care reprezint omodificare a trsturilor de personalitate iniiale;B datele din istoricul personal, examinri fizice i de laborator arat ctulburarea este n legtur direct cu o condiie medical generalEste de tip labil, dezinhibat i agresiv.

Tulburrimentale

nespecificate,determinate de

condiiimedicalegenerale

- este o categorie rezidual, utilizat atunci cnd s-a stabilit c tulburarea estecauzat de efectele fiziologice directe ale unei condiii medicale generale, nsnu sunt ndeplinite criteriile pentru alte tulburri prezentate mai sus.

Diagnostic diferenial - de regul, tulburarea somatic (medical) se nregistreaz pe axa III, iar tulburarea psihic pe

axa I;- se investigheaz dac exist n literatur o asociere ntre cele dou; dac exist, trebuie

determinat relaia dintre acestea n cazul particular supus evalurii;- dac se constat c tulburarea psihic a aprut n absena celei somatice, atunci se poate

considera c nu este determinat de aceasta. n acest caz, psihoterapia nu este strns legat demedicaia administrat;

- dac datele din istoricul personal indic o asociere temporal ntre cele dou tulburri, setrateaz nti boala somatic (nlturarea cauzei organice) i apoi se face intervenia psihoterapeutic;

- este indicat ca diagnosticul s se fac separat, pentru boala somatic i cea psihic.

Tratamentul - n principal medical (pentru eliminarea cauzelor);


15/97

- intervenia psihoterapeutic se recomand: intervenie cognitiv-comportamentalsimptomatic; tehnici psihodinamice care intesc mecanismele defensive foarte puternice ce potinterfera cu tratamentul; tehnici umanist-experieniale (terapie suportiv).

1.2.2. TULBURRILE DE ANXIETATE

Prezentare generalAnxietatea este un termen ce semnific modificri specifice la patru nivele: subiectiv, cognitiv,comportamental i biologic/fiziologic.

1. La nivel subiectiv persoana i descrie tririle ca sentimente de team, catastrof imediat,neputin, groaz;

2. La nivel cognitiv (1) procesrile i coninuturile informaionale dezadaptative duc la prelucrarea preferenial din mediu a stimulilor anxiogeni, ignornd stimulii neutri sau pozitivi din punct de vedere afectiv; (2) existena unei discrepane ntre ce-i dorete sau cetrebuie s fac persoana i ce crede aceasta c poate face;

3. La nivel comportamental apare comportamentul de evitare a situaiilor anxiogene;4. La nivel biologic domin modificrile induse de dezechilibrul sistemului nervos vegetativ,

cu predominana simpaticului. Nu este necesar ca modificrile specifice anxietii s apar simultan la cele patru nivele, ntr-unmod contientizat de persoan.(1) ATACUL DE PANIC este definit ca o stare distinct, n care se nregistreaz apariia brusc a

unor sentimente de team, teroare i dezastru iminent. Acestea se asociaz cu simptomesomatice (palpitaii, dureri de piept, senzaie de sufocare) i teama de a nu nnebuni sau pierdcontrolul;

(2) AGORAFOBIA - este caracterizat prin evitarea sau suportarea cu extrem anxietate a unor situaii sau locuri din care ieirea poate fi dificil (sau jenant), sau n care este greu de obinuajutor n caz c persoana are un atac de panic, sau simptome specifice atacului de panic;

(3) TULBURAREA DE PANIC FR AGORAFOBIE se caracterizeaz prin prezena atacurilor de panic recurente, neateptate i ngrijorri persistente fa de acestea;(4) TULBURAREA DE PANIC CU AGORAFOBIE se caracterizeaz prin atacuri de panic neateptate,

recurente i agorafobie;(5) AGORAFOBIA FR ATAC DE PANIC se caracterizeaz prin prezena agorafobiei i a

simptomelor specifice atacului de panic, fr prezena unor atacuri de panic neateptate;(6) FOBIILE SPECIFICE - sunt caracterizate prin prezena anxietii de nivel clinic, datorat

confruntrii cu o situaie sau obiect care provoac team; duce frecvent la evitareacomportamental a stimulului anxiogen;

(7) FOBIA SOCIAL este caracterizat prin prezena anxietii de nivel clinic, datorat confruntriicu o anumit situaie social sau de performan; duce frecvent la evitarea comportamental situaiei anxiogene;(8) TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIV este caracterizat prin prezena obsesiilor (care producanxietate accentuat sau distres) i/sau a compulsiilor (cu rolul de a neutraliza anxietatea);

(9) TULBURAREA DE STRES POSTTRAUMATIC se caracterizeaz prin reexperienierea unuieveniment extrem de traumatic, acompaniat de arousal ridicat i evitarea stimulilor asociai cutrauma;

(10) TULBURAREA DE STRES ACUT- se caracterizeaz prin prezena unor simptome asemntoarecu cele din stresul posttraumatic, care se instaleaz imediat dup un eveniment extrem detraumatic;

(11) ANXIETATEA GENERALIZAT se caracterizeaz printr-o perioad de cel puin ase luni deanxietate i ngrijorri persistente;

(12) ANXIETATE DATORAT UNEI CONDIII MEDICALE GENERALE se caracterizeaz prinsimptome de anxietate care sunt consecina direct a prezenei unei condiii medicale generaldintre condiiile medicale asociate anxietii amintim: tulburrile endocrine (hiper i


16/97

hipotiroidism, hipoglicemie, hiperadrenocorticism etc.); tulburri cardiovasculare (embolie pulmonar, aritmie, etc.); tulburri respiratorii ( pneumonie, hiperventilaie etc.); tulburrimetabolice (deficit de vitamin B12, porfirie etc.); tulburri neurologice ( neoplasm, tulburrivestibulare, encefalit etc. );

(13) ANXIETATE INDUS DE CONSUMUL DE SUBSTANE- se caracterizeaz prin simptome deanxietate care sunt consecina direct a ingestiei de alcool, droguri, medicamente sau a

expunerii la substane toxice;(14) ANXIETATE NESPECIFICAT ANTERIOR se caracterizeaz prin prezena simptomelor deanxietate, care ns nu justific acordarea unuia dintre diagnosticele anterioare.

OBSERVAII : anxietatea de separare i evitarea fobic limitat la contactul sexual genital suntincluse n categoriile Tulburri clinice ale copilului i adolescentului, respectiv Tulburri sexualei de identitate sexual.

ATACUL DE PANIC (cu i fr agorafobie)

Tulburarea Epidemiologie

Atacul de panic (cu i

fr agorafobie)

- n populaia general, prevalena este de 1,5%-3,5%;- Aproximativ o treime pn la o jumtate dintre indivizii cu atac de panicau, de asemenea, agorafobie; n loturile clinice, agorafobia apare chiar maifrecvent;

- Atacul de panic fr agorafobie apare de dou ori mai frecvent i ataculde panic cu agorafobie de trei ori mai frecvent la femei comparativ cu brbaii.

Agorafobie fratac de panic

- n populaia clinic, peste 95% dintre pacienii cu agorafobie au sau auavut i atac de panic;

- n populaia general, frecvena agorafobiei fr atac de panic este maimare dect frecvena atacului de panic cu agorafobie (dei exist criticilegate de modalitile de evaluare).- Apare mult mai frecvent la femei, comparativ cu brbaii.

Tulburarea Teorii explicative

Atacul de panic fragorafobie

Teoria cognitiv-comportamentalSecvena mecanismelor etiopatogenetice n atacul de panic: Apariia unei stri de arousal (consum de cafea, efort fizic etc.); Interpretarea n termeni de boal a acestei stri, asociat cu

sentimentul lipsei controlului i iminenei unei crize; Aceast interpretare amplific modificrile induse de SNV la punctul

1, intrndu-se ntr-un cerc vicios (cauza i efectul i schimb locul). Teoria psihanaliticExist patru tipuri de anxieti:1. Anxietatea idului apare prima dat n ontogenez cauzat de teama c lumea

nconjurtoare va duce la pierderea autonomiei idului;2. Anxietatea de separare copilul simte c se rupe de persoana semnificativ;3. Anxietatea de castrare probleme legate de complexul Oedip i Electra;4. Anxietatea superego-ului apare dup dezvoltarea superego-uluiAtacul de panic se leag de anxietatea idului pulsiunile sunt foarte puternice iego-ul nu reuete s le blocheze, rezultnd sentimentul lipsei de control asupralumii nconjurtoare.

Atacul de panic cuagorafobie

Teoria cognitiv-comportamentalEvitarea agorafobic apare datorit asocierii diferitelor situaii cu atacuri de panic, astfel persoana nva s le evite pentru a minimaliza posibilitatea


17/97

declanrii unui nou atac de panic.

Tipultulburrii

Diagnostic DSM IV - Criterii diagnostice

Atacul de panic

Episod distinct de team intens i disconfort, n care patru sau mai multedintre urmtoarele simptome debuteaz brusc i ating apogeul ntr-o perioadde 10 minute: Palpitaii, ritm cardiac accelerat; Transpiraii; Tremurturi; Senzaie de sufocare; Dureri de piept; Grea i dureri abdominale; Senzaie de ameeal i lein; Derealizare (detaare de realitate) sau depersonalizare (detaare de sine);

Frica de pierdere a controlului sau de a nu nnebuni; Frica de moarte; Parestezii (senzaie de amoreal sau furnicturi); Frisoane sau puseuri de cldur.

Agorafobia

A - experienierea unor stri de anxietate n situaii sau locuri din care ieirea poate fi dificil (sau jenant) sau n care este greu de obinut ajutor n caz c persoana are un atac de panic sau simptome specifice atacului de panic (Ex.locuri aglomerate, singur acas, pe un pod, ntr-un mijloc de transport, ntr-unloc izolat);B situaiile sunt evitate sau suportate cu dificultate.

Atacul de panic (cu i

fragorafobie)

A1 atacuri de panic recurente, neateptate;A2 cel puin unul dintre atacuri a fost urmat de cel puin o lun de:

ngrijorri persistente legate de probabilitatea apariiei unui nou atac de panic sau;

ngrijorri legate de implicaiile sau consecinele atacului sau; Modificri importante de comportament legate de prezena atacurilor

de panic;B prezena sau absena agorafobiei (cu sau fr agorafobie).

Agorafobiefr atac de

panic

A. prezena agorafobiei asociat cu team de a nu dezvolta simptomeasemntoare atacului de panic;

B. nu au fost satisfcute niciodat criteriile pentru atacul de panic;C. dac se asociaz cu o condiie medical general, teama este

disproporionat.

Diagnostic diferenial Tulburarea de atac de panic (cu i fr agorafobie)Tulburarea cu carese face diagnosticuldiferenial

Indici de difereniere

Alte tulburri n care poate aprea atacul

de panic (fobiesocial, tulburare

Atacul de panic n tulburarea de atac de panic apare recurent ineateptat (ca din senin), fie iniial, fie pe parcursul tulburrii. Lacelelalte tulburri, panica este asociat cu situaii sau obiecte specifice.


18/97

obsesiv-compulsiv,PTSD, anxietate deseparare, tulburare

delirant)

Evitarea agorafobic se distinge prin obiectul temei frica de a nuavea un alt atac de panic.

Agorafobia fr istoric de atac de panic

Tulburarea cu carese face diagnosticuldiferenial


Tulburare de atac de panic cu agorafobie

- n agorafobie, nu exist n istoricul personal nici un atac de panic;evitarea rezult din teama de umilire sau neputin datorit unor simptome asemntoare panicii

Fobie social- teama de a nu aciona ntr-o manier umilitoare sau jenant (fobia

social) versus teama de a nu se pune ntr-o postur umilitoare datoritdezvoltrii unor simptome de panic (agorafobie).

Fobii specifice- teama de situaiile n care ar fi dificil de plecat sau unde nu s-ar

putea obine ajutor n cazul unor simptome de panic (agorafobie) versusteama de situaii specifice (fobia simpl).

Episod depresivmajor

- refuzul de a iei din cas datorit lipsei de energie, ahedoniei, apatiei(episod depresiv major) versus refuzul de a iei din cas de team c nuva putea obine ajutor n eventualitatea unor simptome de panic(agorafobie)

Tulburare delirant- evitarea unor situaii din team c nu va putea obine ajutor sau c se va pune ntr-o postur jenant n eventualitatea unor simptome de panic(agorafobie) versus teama de persecuie

Anxietatea deseparare

- refuzul de a prsi casa i persoanele apropiate de teama de a nu le pierde (anxietate de separare) versus refuzul de a prsi casa de team cnu va putea obine ajutor n eventualitatea unor simptome de panic(agorafobie).

FOBIILE SPECIFICE

Tulburarea Epidemiologie

Fobiilespecifice

- n populaia general, prevalena este de 10%-11,3%;- Aproximativ 75%-90% dintre persoanele cu fobii de animale, fenomene

naturale sau forme situaionale de fobii sunt femei;- Aproximativ 55%-70% dintre persoanele cu team de nlime sunt femei;- Aproximativ 55%-70% dintre persoanele cu fobie de snge / injecii /

rnire sunt femei.


Fobiilesimple/

specifice

Teoria cognitiv-comportamentalExist dou tipuri de fobii, cu i fr cogniii dezadaptative:1. Stimulul fobic joac rolul stimulului condiionat iar reacia anxioas

reprezint rspunsul necondiionat;2. Cogniiile dezadaptative (negativ exagerate fa de stimulul fobic; ex., ciniisunt animale periculoase, turbate) amplific simptomatologia anxioas i


19/97

genereaz comportamentul evitant.Cnd nu apar cogniiile dezadaptative, persoana i consider reacia ca fiind

iraional i nejustificat, generndu-se totui comportamentul evitant.Evitarea duce la dispariia anxietii, fiind astfel ntrit negativ. Teoria psihanalitic

Fobiile simple se leag mai ales de anxietatea de castrare (vezi complexul Oedipi Electra). Pulsiunile sexuale ndreptate spre mam sunt reprimate fr succesiar apoi sunt sublimate, rezultnd fobii simple.

Tipultulburrii


Fobiilesimple/specific

e

A. team ilogic, accentuat i persistent declanat de prezena sauanticiparea prezenei unui obiect sau a unei situaii specifice;

B. contactul cu stimulul fobogen provoac aproape invariabil un rspuns anxiosimediat, care poate lua forma unui atac de panic declanat sau favorizat de osituaie (situaional);

C. persoana recunoate c frica sa este exagerat i ilogic;D. situaia fobic este evitat sau suportat cu dificultate.

Diagnostic diferenial Fobiile simple /specificeTulburarea cu carese face diagnosticuldiferenial Indici de difereniere

Tulburarea de paniccu agorafobie

- Evitarea unor situaii de teama unui atac de panic (tulburare de atac

de panic cu agorafobie) versus evitarea unor situaii specifice.Fobia social

- Obiectul fricii este evaluarea social (fobie social) versus o situaiesau obiect specific (fobii simple).

Stresul posttraumatic- Evitarea unor situaii specifice (fobii specifice) versus evitarea

situaiilor anterior asociate cu trauma (PTSD).

Tulburarea obsesiv-compulsiv

- Evitarea este asociat cu coninutul obsesiei (OCD) versus evitareaunor situaii specifice.

Anxietatea de

separare

- Refuzul de a prsi casa i persoanele apropiate de teama de a nu le pierde (anxietate de separare) versus refuzul de a se expune la situaiispecifice.

Ipohondria- Preocuparea de a avea o boal grav (ipohondrie) versus

preocuparea c o boal ar putea fi contactat (fobie specific).

Tulburri alimentare(bulimie, anorexie)

- Evitarea alimentelor i aspectelor legate de alimentaie (tulburrialimentare) versus evitarea unor obiecte specifice (fobie simpl).

Schizofrenia i altetulburri psihotice

- Evitarea unor activiti ca rspuns la delir, dar teama nu e perceputca fiind nejustificat i exagerat (tulburri psihotice) versus evitareaunor situaii specifice, iar teama este perceput ca fiind exagerat (fobiisimple).

FOBIA SOCIAL


20/97

TulburareaEpidemiologie

Fobia social

- n populaia general, prevalena este de 3%-13%; majoritatea persoanelor afectate se tem s vorbeasc n public (mai puin de jumtate se tem sdiscute cu persoane strine sau s cunoasc persoane noi; mai rar apareteama de a mnca sau bea n public, ori de a utiliza toaletele publice);

- n populaia clinic, majoritatea pacienilor se tem de mai multe situaii publice;- Persoanele cu fobie social sunt spitalizate rar; tratamentul se face

frecvent ambulatoriu;- n populaia general, este mai frecvent la femei, dar n populaia clinic

apare la fel de des la femei ca i la brbai (uneori chiar mai frecvent la brbai).

TulburareaTeorii explicative

Fobia social

Teoria cognitiv-comportamental

Exist dou tipuri de fobie social, cu i fr cogniii dezadaptative.Secvena mecanismelor etiopatogenetice este urmtoarea:- Neajutorare (persoana nu tie cum s rspund cerinelor sociale, aceastagenernd o stare de anxietate);- Anxietatea, care poate fi amplificat de cogniii dezadaptative despre situaiilesociale (trebuie s art perfect);- Persoana nu tie cum s rspund la anxietatea generat, ceea ce amplificmai mult anxietatea i declaneaz comportamentul evitant;

- Evitarea duce la dispariia anxietii, fiind astfel ntrit negativ. Teoria psihanalitic

Fobia social ca i agorafobia se leag mai ales de anxietatea de castrare (vezicomplexul Oedip i Electra).

Tipultulburrii


Fobia social

A. team accentuat i persistent de una sau mai multe situaii sociale sau de performan, n care pacientul ia contact cu persoane necunoscute sau esteexpus la evaluarea celorlali. Pacientul se teme c va aciona (sau vamanifesta anxietate) ntr-o manier umilitoare sau jenant;

B. contactul cu stimulul fobogen provoac aproape invariabil un rspunsanxios imediat, care poate lua forma unui atac de panic declanat sau

favorizat de o situaie (situaional);C. persoana recunoate c frica sa este exagerat i ilogic;D. situaiile sociale sau de performan care provoac teama sunt evitate sau

suportate cu dificultate.

Diagnostic diferenial Fobia socialTulburarea cu carese face diagnosticuldiferenial


Tulburare de atac de panic cu agorafobie

- teama de a nu aciona ntr-o manier umilitoare sau jenant (fobiasocial) versus teama de a nu se pune ntr-o postur umilitoare datorit


21/97

dezvoltrii unor atacuri de panic (atac de panic cu agorafobie).

Agorafobie fr atacde panic

- teama de a nu aciona ntr-o manier umilitoare sau jenant (fobiasocial) versus teama de a nu se pune ntr-o postur umilitoare datoritdezvoltrii unor simptome de panic (agorafobie).

Anxietatea deseparare

- refuzul de a prsi casa i persoanele apropiate de teama de a nu le

pierde (anxietate de separare) versus refuzul de a prsi casa pentru a evitasituaiile sociale; disconfortul apare i atunci cnd situaia social survineacas (fobia social).

Anxietategeneralizat i fobii

simple

- teama de umilire, de situare ntr-o postur jenant sau ngrijorrilegate de propria performan apare i atunci cnd nu exist situaia deevaluare (anxietate generalizat, fobii simple) versus teama de umilireulterioar evalurii celorlali (fobia social).

Tulburarea pervaziv dedezvoltare itulburare de personalitate de tip

schizoid

- evitarea situaiilor sociale datorit lipsei de interes pentru relaionareacu ceilali (tulburare pervaziv i tulburare de personalitate de tip schizoid)versus evitarea situaiilor sociale ce implic contact cu persoanenecunoscute, n prezena interesului pentru relaii sociale cu persoanecunoscute.

Tulburare de personalitate de tip

evitant

- distincia este dat de perioada debutului tulburrii i severitatea icaracterul general al acesteia.

Anxietatea de performan, traculde scen, timiditatea

- diagnosticul de fobie social se pune doar dac simptomeleinterfereaz puternic cu viaa familial, profesional, social a persoanei.

TULBURAREA OBSESIVO-COMPULSIV (OCD)

Tulburarea EpidemiologieTulburareaobsesivo-

compulsiv

- n populaia general, prevalena este de 2,5%;- Apare la fel de frecvent la brbai i femei.


Tulburareaobsesivo-

compulsiv

Teoria cognitiv-comportamentalSecvena mecanismelor etiopatogenetice este urmtoarea:

-

Prezena unor gnduri intruzive normale;- Interpretarea negativ a acestor gnduri i asocierea lor cu tririemoionale (anxietate); asocierea determin creterea frecvenei apariieilor;

- Anticiprile persoanei, frica de aceste gnduri este o alt premis carecrete frecvena de apariie.Pentru a elimina anxietatea generat de gndurile obsesive, persoana

apeleaz la o serie de comportamente ntrite negativ, care se repetcompulsiv, fiind incontrolabile deoarece reduc anxietatea resimit.

Teoria psihanaliticTulburarea obsesiv-compulsiv este consecina fixaiei i regresiei la

stadiul anal; aceast fixaie genereaz ambivalen.Ca i mecanism de aprare, se ncearc separarea coninutuluiinformaional de ncrctura afectiv; dac separarea nu funcioneaz, se


22/97

blocheaz expresia comportamental a gndului rezult un comportamentopus celui determinat de obsesie, care poate fi automat (compulsie) sauvoluntar (reacia invers).

Tipul tulburrii Diagnostic DSM IV - Criterii diagnostice

Tulburareaobsesivo-

compulsiv

A. apar fie obsesiile, fie compulsiile.Obsesiile:

gnduri, impulsuri, imagini persistente resimite la un moment dat caintruzive, inadecvate, care cauzeaz anxietate i distres;

gndurile, impulsurile sau imaginile nu sunt doar ngrijorri excesive pentru probleme de zi cu zi;

persoana ncearc s neutralizeze aceste gnduri, impulsuri sauimagini cu alte gnduri sau aciuni;

persoana recunoate c impulsurile, gndurile sau imaginile sunt produse ale propriei sale mini i nu sunt impuse dinafar.

Compulsiile: comportamente sau acte mentale repetitive; comportamentele sau actele mentale au rolul de a reduce distresul sau

de a preveni evenimente sau situaii neplcute; acestea fie nu se leaglogic de aspectele pe care trebuie s le neutralizeze sau sunt excesive.

B. La un anumit moment pe parcursul tulburrii, persoana a recunoscutcaracterul excesiv i ilogic al obsesiilor sau compulsiilor

Diagnostic diferenial Tulburarea obsesivo-compulsiv (OCD)

Tulburarea cu carese face diagnosticuldiferenial


Tulburaredismorfic, fobie

social, fobiespecific, tulburri

de impuls

- coninutul gndurilor se leag de aspecte specifice forma corpului,un obiect sau o situaie, o aciune (Tulburare dismorfic, fobie social,fobie specific, tulburri de impuls) versus alte preocupri contaminare, ordonare, nesiguran, agresiviate (OCD).

Episod depresivmajor

- preocupri obsesive legate de inutilitate, congruente cu stareaafectiv (depresie) non egodistonice versus obsesii egodistonice (OCD).

Anxietategeneralizat

- ngrijorri excesive legate de aspectele vieii cotidiene (anxietategeneralizat) versus ngrijorri considerate de persoan ca fiind iraionalei fr sens (OCD).

Ipohondrie i fobiespecific

- preocupri asociate cu teama de a nu avea o boal sever(ipohondrie), team de a nu contacta o boal (fobie specific), team de anu avea o boal i de a o transmite altora, dublat de comportamentecompulsive orientate spre prevenirea acestui aspect (OCD).

Tulburare deliranti alte tulburri

psihotice

- delir legat de situaii mai puin probabile i comportamente ciudatenon egodistonice (tulburri psihotice) versus obsesii legate deevenimente mai probabile - contaminarea cu microbi i comportamentecompulsive egodistonice (OCD).

Ticuri i micristereotipe

- ticurile i micrile stereotipe sunt acte motorii puin complexe i nu


23/97

au rolul de a neutraliza anxietatea cauzat de obsesii.Tulburri alimentare

i abuzul desubstane

- comportamentele compulsive n acest caz sunt egosintonice, plcutei dorina de a le bloca ine doar de consecinele negative ale acestora.

Tulburare de

personalitate de tipobsesiv-compulsiv

- preocupri generalizate cu ideea de ordine, perfeciune i control, cedebuteaz la o vrst mic (tulburarea de personalitate de tip OC) versus prezena obsesiilor i compulsiilor (OCD).

Comportamenterepetitive, ritualice

- apar normal n viaa de zi cu zi; diagnosticul de OCD se pune doar dac simptomatologia afecteaz negativ viaa persoanei.

TULBURAREA DE STRES ACUT TRAUMATIC I TULBURAREA DE STRES POSTTRAUMATIC (PTSD)

Tulburarea EpidemiologieStresul acut

posttraumatic- Prevalena stresului ntr-o populaie expus la un stres traumatic sever

depinde de severitatea i durata interveniei agentului traumatic i gradulde expunere la acesta.Stresul

posttraumatic(PTSD)

- n populaia general, prevalena este de 1%-14%;- n grupurile de risc (veterani de rzboi, victime ale abuzurilor i violenei,

victime ale dezastrelor naturale), prevalena este de 3%-58%.Tulburarea Teorii explicative

Stresul posttraumati

c

Teoria cognitiv-comportamentalMecanismele etiopatogenetice sunt:

- condiionarea clasic un stimul neutru se ncarc afectiv datorit asocierii cuunul care produce o reacie automat a organismului);

- neurofiziologia memoriei stresul puternic afecteaz hipocampusului, astfelc doar o parte din informaie este codat n sistemul mnezic explicit;informaia codat la nivelul amigdalei duce la reactualizri involuntare,exprimate comportamental. Rezult o redare lacunar a evenimentuluitraumatic, care poate fi completat sub hipnoz, realizndu-se sentimentul decoeren a istoricului personal, controlabilitate i predictibilitate.

Tipultulburrii


Stresul posttraumatic

(PTSD)

A. persoana a fost expus la un eveniment traumatic n care: a trit, a fost martor sau s-a confruntat cu un eveniment care a implicat

ameninri cu moartea sau rnirea grav, decesul sau rnirea grav sauameninarea integritii sale fizice sau a altor persoane;

reacia persoanei a inclus team intens, sentimente de neajutorare sauoroare.

evenimentul traumatic este reexperieniat frecvent ntr-una sau mai multedintre urmtoarele modaliti: amintiri intruzive ale evenimentuluitraumatic (imagini, gnduri, percepii); comaruri recurente legate deevenimentul traumatic;

retrirea evenimentului la nivel de comportamente, afecte (inclusivhalucinaii, iluzii, flashback-uri);

distres intens la contactul cu stimuli interni i externi similari unui aspect

al evenimentului traumatic; reactivitate fiziologic la contactul cu stimuli interni i externi similariunui aspect al evenimentului traumatic.


24/97

B. evitarea stimulilor asociai traumei i responsivitate general redusmanifestate n urmtoarele modaliti:

ncercarea de a evita gnduri, sentimente, conversaii ce reamintesc detraum;

evitarea locurilor, activitilor, persoanelor care reamintesc trauma; imposibilitate de a-i aminti aspecte importante ale evenimentului

traumatic; interesul sau participarea la activiti importante sunt mult diminuate; sentiment de detaare i nstrinare de ceilali; gama de afecte este mult restrns; ateptri/sperane pesimiste n legtur cu viitorul.

C. arousal ridicat manifestat prin: dificulti de adormire i insomnii; iritabilitate sau izbucniri de furie; dificulti de concentrare; hipervigilen.

E. simptomele dureaz de mai mult de o lunDe specificat dac:Acut: dac durata simptomelor este mai puin de 3 luniCronic: dac durata simptomelor este de 3 luni sau mai mult

Stresul acut posttraumatic

A. persoana a fost expus la un eveniment traumatic n care: a trit, a fost martor sau s-a confruntat cu un eveniment care a implicat

ameninri cu moartea sau rnirea grav, decesul sau rnirea grav sauameninarea integritii sale fizice sau a altor persoane;

reacia persoanei a inclus team intens, sentimente de neajutorare sauoroare.

B. n timpul sau dup experienierea evenimentului traumatic, se manifest trei

sau mai multe din urmtoarele simptome disociative: sentimentul de detaare i absena rspunsurilor afective; reducerea contientizrii mediului nconjurtor; derealizare; depersonalizare; amnezie disociativ (nu i poate aminti aspecte importante din

evenimentul traumatic).C. evenimentul traumatic este reexperieniat n mod repetat;D. stimulii care reamintesc evenimentul traumatic sunt evitai;E. prezena simptomelor de anxietate i arousal ridicat;F. simptomele dureaz ntre 2 zile i 4 sptmni i se instaleaz n primele 4sptmni din momentul traumei.

Diagnostic diferenial Stresul posttraumatic (PTSD)Tulburarea cu carese face diagnosticuldiferenial Indici de difereniere

Tulburare deadaptare

- stresorul constituie o situaie extrem de via (PTSD) versus

stresorul poate avea orice severitate (tulburare de adaptare).Stresul acut

posttraumatic- simptomele se instaleaz n primele patru sptmni dup

evenimentul traumatic i dispar n decurs de o lun (stres acut


25/97

posttraumatic) versus simptome ce persist mai mult de o lun (PTSD).

Tulburarea obsesiv-compulsiv

- gndurile intruzive sunt experieniate ca fiind inadecvate (OCD)versus gnduri intruzive asociate cu o traum i resimite ca fiind fireti,normale avnd n vedere situaia respectiv (PTSD).

Simulare

- situaii n care exist un beneficiu extern (financiar sau de alt

natur).

TULBURAREA DE ANXIETATE GENERALIZAT Tulburarea EpidemiologieAnxietateageneralizat

- n populaia general, prevalena este de 5%;- n populaia clinic ce prezint tulburri de anxietate, aproximativ 12% au

anxietate generalizat.Tulburarea Teorii explicative


Teoria cognitiv-comportamentalSecvena mecanismelor etiopatgenetice sunt urmtoarele:- existena unei stri de arousal fiziologic cronic. S-a demonstrat rolul stilului

cognitiv dezadaptativ i catastrofic, care menine aceast stare de arousal printr-un cerc vicios. Este incriminat i reactivitatea SNV;

- apariia unor situaii care genereaz o stare emoional n limite normale;- - arousalul cronic se suprapune peste cel generat de situaia int amplificnd

trirea emoional negativ ( putndu-se ajunge la atac de panic) i treptatcomportamentul de evitare a tot mai multe situaii sociale.

Tipultulburrii



A. ngrijorare i anxietate excesive, via a vis de diferite evenimente iactiviti, prezente aproape zilnic pe o perioad de 6 luni;B. persoana simte c nu i poate controla ngrijorrile;C. ngrijorrile se asociaz cu trei sau mai multe dintre urmtoarele

manifestri: nelinite i stri de tensionare; oboseal; dificulti de concentrare; iritabilitate; tensiune muscular; tulburri de somn;

D. anxietatea i ngrijorarea nu sunt limitate la un aspect particular (o situaie,obiect etc.).

Diagnostic diferenial Anxietatea generalizat (GA)Tulburarea cu carese face diagnosticuldiferenial Indici de difereniere

Atacul de panic- ngrijorri legate de posibilitatea unui nou atac de panic (atacul de

panic) versus ngrijorri legate de mai multe aspecte ale vieii (GA).Fobia social - ngrijorri legate de posibilitatea de a se gsi ntr-o postur jenant n


26/97

public (fobia social) versus ngrijorri legate de mai multe aspecte alevieii curente, indiferent dac apare sau nu evaluarea social (GA).

OCD

- teama de contaminare i gnduri intruzive egodistonice (OCD) versustemeri legate de probleme curente (GA);

- n GA, predomin ngrijorrile sub form verbal, pe cnd n OCD

apar frecvent imagini i impulsuri ce atrag dup ele comportamentelecompulsive.

Anorexie nervoas- ngrijorri legate de creterea n greutate (anorexie) versus ngrijorri

legate de mai multe aspecte ale vieii curente (GA).

Somatizare- ngrijorri legate de acuze somatice multiple (somatizare) versus

ngrijorri legate de mai multe aspecte ale vieii curente (GA).

Anxietate deseparare

- ngrijorri legate de faptul c cei apropiai ar putea pi ceva sau c ar putea fi departe de acetia sau de cas (anxietatea de separare) versusngrijorri legate de mai multe aspecte ale vieii curente (GA).

Ipohondrie - ngrijorri legate de posibilitatea de a fi grav bolnav (ipohondrie)versus ngrijorri legate de mai multe aspecte ale vieii curente (GA).

Stresul posttraumatic- anxietatea apare ca i consecin a unei traume severe (PTSD),

anxietatea apare ca rspuns la stresori cureni (GA).

Tulburare deadaptare

- este o categorie rezidual utilizat doar dac simptomele nu satisfaccriteriile unei alte tulburri de anxietate.

Anxietateanonpatologic

- ngrijorrile sunt mai controlabile, mai puin intense, legate de mai puine aspecte ale vieii, mai rar nsoite de manifestri somatice iinterfereaz mai puin cu capacitile adaptative i de funcionare ale

persoanei (anxietatea nonpatologic).

Gnduri automate caracteristice diferitelor forme de anxietateDenumireatulburrii Gnduri automate Comportamente specifice

fobia social

Ceilali vor vedea c sunt stresat ianxios;

Dac m vd anxios, vor crede c suntciudat i vor spune la toat lumea;

Nimeni nu va mai vrea s fie prieten cumine, dac toi vor ti c sunt anxios; Datorit emotivitii mele, toi m vor crede o persoan slab;

N-am nici o ans s fiu un om de succes,dac nu-mi pot controla emoiile;

M fac de rs dac ceilali vd c suntstresat i anxios.

Evit situaiile sociale,situaiile de performan,locurile n care sunt mulioameni;

Se descurc mai bine ntr-un cadru familiar i cu prietenii apropiai.

claustrofobia

Dac intru acolo nu voi mai putea iei; Locurile strmte sunt periculose pentru

c te poi sufoca; Dintr-un spaiu nchis s-ar putea s nu

mai ies i s mor sufocat.

Evit spaiile nchise,strmte.

Lumea este un loc periculos; Evit situaiile sau lucrurile


27/97

stresul posttraumatic

S-ar putea ca situaia respectiv s-mireaminteasc trauma mea;

M-ar putea invada oricnd amintiri despretrauma mea.

care-i aduc aminte detrauma suferit.

tulburareaobsesivo-compulsiv

Gndurile sau comportamentele de lacare mi-e greu s m abin vor duce la boli sau la rnirea mea sau a altcuiva; Gndurile care m invadeaz suntabsurde i nerealiste.

Se angajeaz ncomportamente compulsive(de la care nu se pot abine)care le diminueazanxietatea.

anxietateade separare

Dac cei apropiai mie nu sunt aproapeli se poate ntmpla ceva foarte ru.

Refuz s rmn singuri.

atacul de paniccu/fragorafobie

M fac de rs dac am un atac de panic n public;

Dac am un atac de panic n acel locnu pot cere ajutor;

Dac am un atac de panic n acel loc,

nu voi putea iei la timp; A putea face oricnd un atac de panic;

Anxietate exagerat pe care o resimt vaduce la declanarea unei boli grave;

Dac sunt lsat singur mi s-ar puteantmpla ceva ru;

Inima mi bate aa de tare deoarece amun atac de cord.

Evit situaiile sociale; Evit situaiile sociale,

situaiile de performan,locurile n care sunt mulioameni;

Evit spaiile nchise,strmte;

Evit situaiile sau lucrurilecare-i aduc aminte deatacurile de panic;

Se angajeaz ncomportamente care lediminueaz anxietatea;

Refuz s rmn singuri.

Tratamentul Tehnici cognitiv-comportamentale pentru modificarea comportamentelor i cogniiilor

dezadaptative, inducerea relaxrii n toate tulburrile de anxietate; n stresul posttraumatic (PTSD) i tulburarea obsesiv-compulsiv, se utilizeaz tehnici de

control al gndurilor intruzive; n stresul posttraumatic, sunt utile tehnicile de modificare a cunotinelor din sistemul

mnezic implicit; Terapia medicamentoas are efect rapid, dar NUse recomand n combinaie cu psihoterapia

(persoana va atribui remiterea simptomatologiei medicamentelor i nu dobndirii controluluiasupra acesteia).

Tem de reflecie nr. 4Prezentai secvena mecanismelor etiopatogenetice pentru atacul de panic nabordarea cognitiv-comportamental.

Tem de reflecie nr. 5Prezentai secvena mecanismelor etiopatogenetice pentru fobia social n abordareacognitiv-comportamental.

Tem de reflecie nr. 6Prezentai secvena mecanismelor etiopatogenetice pentru anxietatea generalizat nabordarea cognitiv-comportamental.

Tem de reflecie nr. 7Dai exemple de gnduri automate specifice urmtoarelor tulburri:


28/97

- fobie social;- atac de panic.

1.2.3. TULBURRILE DE ADAPTARE

Prezentare generaltrstura caracteristic a tulburrilor de adaptate const n instalarea unor simptome

emoionale i comportamentale (reacii dezadaptative), de intensitate clinic, ca rspuns laintervenia unor stresori psiho-sociali identificabili;

- simptomele apar n decurs de 3 luni de la intervenia stresorilor i dispar de la sine dup cel mult6 luni de la ncetarea aciunii acestora; simptomele pot persista doar dac este vorba de stresoricronici sau cu efecte de durat;

- stresorii pot aprea sub forma unui eveniment singular (ex., ncheierea unei relaii romantice)sau sub forma unor probleme multiple (ex., dificulti financiare, probleme de cuplu etc.);

- tulburrile de adaptare apar sub diferite forme, n funcie de simptomele ce domin n tabloulclinic:

-

cu dispoziie depresiv;- cu anxietate;- mixte, cu dispoziie depresiv i anxietate;- cu tulburri de comportament;- cu tulburri emoionale (anxietate, depresie) i tulburri de comportament;- nespecificate (acuze fizice, izolare social, dificulti colare etc.).

Epidemiologie- apar foarte frecvent printre pacienii spitalizai pentru intervenii chirurgicale;- apare de dou ori mai frecvent la femei;- prevalena n populaia clinic este ntre 5%-20%;- persoanele care provin din medii socio-economice defavorizate i sunt expuse la influenamultor stresori reprezint un grup de risc.

EtiologieStresul poate fi definit ca discrepana dintre solicitrile pecepute ale situaiei i capaciti

autopercepute de a rspunde la respectivii stresori (R. Lazarus);Conform lui Lazarus, n aprecierea fiecrei situaii intervin trei tipuri de evaluri:

1. Evaluare primar cuprinde prelucrri automate viznd interaciunea dintre stresor persoan,rezultnd modificri cognitive, comportamentale i biologice. Ca i consecin a acestor modificri, apare otrire subiectiv primar(situaia este etichetat ca fiind periculoas saunu).

2. Evaluare secundar vizeaz mecanismele de coping care pot fi mobilizate pentru amodificatrirea subiectiv primar.

cognitive comportamentale

biologice

ConfruntativeEvitative X (mecanismele

defensive)

3. Evaluare teriar vizeaz eficiena mecanismelor coping mobilizate pentru amodifica trireaemoional.


29/97

Aadar, mecanismele de coping intervin nainte sau dup apariia tririi subiective, n cascad(prelucrri succesive), ducnd la aproximarea treptat a tririi emoionale. Dei acest model a fost propus de Lazarus pentru stres i emoii, este aplicabil i tulburrilor de adaptare.

n cazul tulburrilor de adaptare, reacia persoanei este mai intens dect n mod normal,deoarece la nivelul individului exist factori de vulnerabilitate cum ar fi:

Factori biologici genetici (SNV reactiv) sau dobndii (arousal cronic transferabil n diferitesituaii);

Factori psiho-sociali credine iraionale i stil atribuional, autoeficacitatea, optimismu pattern de cogniii dezadaptative, suportul social, stima de sine, mecanisme de copingdezadaptative dobndite n copilrie.

Diagnostic DSM IV Tipul

tulburriiCriterii diagnostice

Tulburride adaptare

A. apariia de simptome emoionale i comportamentale ca rspuns la interveniaunor stresori identificabili i care se instaleaz n cel mult trei luni de laapariia acestora;

B. simptomele sunt de intensitate clinic, exprimat ca:(1) intensitatea distresului experieniat depete reacia normal la

respectivul stresor;(2) are un impact negativ semnificativ asupra vieii persoanei, afectndu-i

capacitatea de funcionare social sau ocupaional (de ex. academic);C. tulburarea nu satisface criteriile pentru o alt afeciune de pe axa I i nu

reprezint o exacerbare a unei tulburri anterioare de pe axele I sau II;D. simptomele nu reprezint reacie de doliu;E. o dat ce aciunea stresorilor s-a ncheiat, simptomele persist cel mult 6 luni.

Diagnostic diferenial Tulburrile de adaptare reprezint o categorie rezidual, care cuprinde rspunsuri de intensitateclinic la intervenia unui stresor identificabil, care nu satisfac criteriile pentru o alt tulburare de peaxa I.

Tulburarea cu carese face diagnosticul

diferenial Indici de difereniere

Stresul posttraumatici stresul acut posttraumatic

Intervenia unor stresori extremi i a unei constelaii simptomatologicespecifice (PTSD, stres acut) versus intervenia unor stresori de oriceintensitate, implicnd o varietate mare de simptome.

Reacia de doliuReacie normal la pierderea unei persoane apropiate (reacia de doliu)versus reacie disproporionat sau mult prelungit la pierderea unei persoane apropiate (tulburare de adaptare).

Tulburrinespecificate

(anxietate, depresieetc.)

Reacii atipice sau de intensitate redus la intervenia unui stresor identificabil (tulburri de adaptare) versus reacii atipice sau deintensitare redus (alte tulburri nespecificate).

Factori psihologicicare exacerbeaz o

Diferii factori psihologici exacerbeaz o condiie medical general,complic tratamentul acesteia sau cresc riscul apariiei bolii (factori


30/97

condiie medicalgeneral

psihologici care exacerbeaz o condiie medical general) versusapariia simptomelor psihologice ca rspuns la stresul implicat dediagnosticarea unei condiii medicale generale (tulburri de adaptare).

Reaciinonpatologice la

stres

Nu duc la distres excesiv i nu cauzeaz disfuncii majore de ordin socialsau ocupaional.

Tratamentul Tehnici cognitiv-comportamentale de control al stresului i consecinelor acestuia.

Tem de reflecie nr. 8Prezentai succesiunea i scopul evalurilor n cadrul modelului stresului al luiLazarus.

1.2.4. TULBURRILE FACTICE

Prezentare general

- Tulburrile factice se refer la acele simptome somatice sau psihologice produse sau inventateintenionat de individ, cu scopul de a-i asuma rolul de bolnav;

- Producerea artificial a simptomatologiei constituie un act compulsiv; simptomele sunt produsecontient i intenionat, dar scap controlului voluntar;

- Diferena dintre tulburrile factice i simulate const n scopul urmrit de persoan (un beneficiu extern identificabil n cazul simulrii, n cazul persoanelor cu tulburri facticemotivaia o reprezint nevoia psihologic de a-i asuma rolul de bolnav, n absena

determinanilor externi ai acestui comportament);- n anumite condiii (ex., lagre de concentrare) simularea constituie un comportament adaptativ,n timp ce diagnosticul de tulburri factice presupune ntotdeauna o form de psihopatologie.

n funcie de simptomatologie, exist mai multe subtipuri de tulburri factice:(1) Tulburri factice cu simptome i semne predominant somatice- tabloul clinic este dominat de semne i simptome ce sugereaz prezena unei boli somatice;- simptomele pot fi produse (ex., autoinfectare) sau inventate;- ntreaga via a individului este dedicat ncercrii de a se interna ntr-un spital (Sindromul

Munchausen):- tabloul clinic cuprinde: durere sever, greuri, vrsturi, ameeal, febr de origine

nedeterminat, lein, abcese i iritaii, sngerri datorate ingestiei de substaneanticoagulante;- toate organele corpului constituie inte posibile n generarea simptomatologiei, n funcie de

cunotinele medicale i imaginaia pacientului.- pacienii i prezint istoricul bolii ntr-o manier coerent, cu implicare afectiv, dar cnd li se

cer detalii devin foarte vagi. n seciile unde sunt internai creeaz haos, solicitnd atenie d partea personalului medical, n prezena cruia simptomatologia se amplific. Dupcomunicarea faptului c nu au nici o boal, vor apela la ali medici pentru asisten;

- ca i elemente asociate, prezint probleme legate de consumul de substane;- prezint frecvent complicaii date de interveniile chirurgicale repetate i de efectele secundar

ale medicaiei prescrise.(2) Tulburri factice cu simptome i semne predominant psihologice- tabloul clinic cuprinde n special semne i simptome care sugereaz prezena unei tulburri

psihice;


31/97

- ca i indici ai tulburrii sunt: patternul simptomatologic variat i atipic, ce nu corespundesindroamelor cunoscute, cursul bolii i rspunsul la tratament extrem de neobinuite, oexacerbare a simptomatologiei n prezena personalului medical i susceptibilitate crescut lasugestiile medicului (pacientul ncorporeaz uor datele oferite de acesta);

- tabloul clinic prezentat se potrivete mai mult concepiei pe care pacientul o are despre boal inu simptomatologiei specifice;

- acuzele cele mai frecvente sunt: depresie i ideaie suicidar ulterior decesului partenerului devia (decesul acestuia nefiind confirmat de alte surse), amnezii, halucinaii, delir, simptomedisociative;

- ca i elemente asociate prezint tulburri asociate consumului de substane i tulburri de personalitate.

(3) Tulburri factice cu simptomatologie mixt, somatic i psihologic - tabloul clinic cuprinde semne i simptome somatice i psihologice, produse intenionat.

Etiologie Nu se cunosc clar mecanismele etiopatogenetice implicate. Ca i factori de risc amintim:

internri repetate pe perioada copilriei datorit unor boli reale, abuzul sexual din partea personalului medical, resentimentele fa de profesia medical datorit unor tratamente inadecvateAdesea persoanele afectate au profesiuni paramedicale de nivel mediu.

Diagnostic DSM IV Tipul

tulburriiCriterii diagnostice

Tulburrilefactice

A. Producerea sau inventarea intenionat a unor simptome somatice sau psihologice;

B. Motivaia comportamentului este asumarea rolului de bolnav;

C. Nu exist beneficii externe pentru comportament (ctiguri economice,evitarea responsabilitii legale, etc.).

Diagnostic diferenial Tulburarea cu carese face diagnosticuldiferenial


Tulburri somaticesau mentale(tulburri psihotice,cognitive, reactivede scurt durat)reale

- exist posibilitatea, ca o tulburare somatic sau mental s fie de fapt otulburare factic, dac se constat prezena unora dintre urmtoareleaspecte:

- tabloul clinic prezent este atipic, neconform cu simptomatologiaafeciunii respective;- simptomele sau comportamentele se manifest doar cnd pacientul este

observat de ceilali;- apare noncomplian la tratament i conduit agresiv n salon;- pacientul posed cunotine extensive despre terminologia medical i

rutinele spitaliceti;- utilizarea fr reet a diferitelor substane i medicamente;- prezena urmelor unor intervenii medicale repetate;- puini vizitatori pe perioada spitalizrii;

- cursul afeciunii este fluctuant, cu apariia rapid a unor complicaiidac examinrile iniiale nu indic prezena unei boli.Tulburri - existena unor acuze somatice care nu pot fi atribuite n totalitate unei


32/97

somatoforme condiii medicale generale produse intenionat (tulburare factic) versus produse neintenionat (tulburri somatoforme).

Simulare- motivaia din spatele producerii simptomelor este un beneficiu extern,simptomele fiind suspendate cnd nu mai sunt utile persoanei (simulare)versus producerea simptomelor din nevoia de a-i asuma rolul de bolnav,acesta fiind un act compulsiv, incontrolabil (tulburri factice).

Tratamentul - Nu exist nc tehnici eficiente de intervenie psihoterapeutic; asistena psihologic vizeaz

mai ales personalul medical i grupul primar al bolnavului, care sunt inclui n programeeducaionale cu referire la boal pentru o relaionare mai eficient cu bolnavul;

- Personalul medical este educat s adopte o atitudine neutr fa de aceti pacieni;- Un impact pozitiv au relaia terapeutic (caracterizat prin empatie, acceptare necondiionat

congruen) i conceptualizarea oferit (se evit acuzele de simulare).

1.2.5. TULBURRI DISOCIATIVE

Prezentare generalTrstura central const n destructurarea funciilor integrate: contiin, memorie, identitate

percepia mediului nconjurtor. Destructurarea poate surveni brusc sau insidios i poate fitemporar sau cronic. Disociere versus represieRepresia se refer la procesul de blocare a unor coninuturi informaionale, care nu intr ncmpul contiinei i sunt legate prin cathesis de o pulsiune sexual sau agresiv.Disocierea - este un mecanism de coping ce const n fragmentarea cunotinelor referitoare la sine

i modificri n modul de autopercepere; anumite coninuturi informaionale sunt separate meninute la o parte de celelalte; scoaterea unui coninut informaional din contiin survine cacesta este legat de un coninut afectiv negativ.

Din aceast categorie fac parte cinci tulburri:1. Amnezia disociativ are ca i caracteristic principal incapacitatea individului de a-i aminti

unele informaii cu relevan personal, de regul de natur traumatic sau stresant i care nuse datoreaz unei tulburri organice sau uitrii naturale;

2. Fuga disociativ - se manifest prin deplasarea de la domiciliu sau locul de munc, cu asumareaunei noi identiti i confuzie vis a vis de identitatea anterioar;

3. Tulburare de identitate disociativ (anterior cunoscut sub denumirea de MPD) secaracterizeaz prin prezena uneia sau mai multor identiti diferite sau personaliti (patternude rspunsuri stabile ce apar n contexte diferite) ce controleaz comportamentul individului,dublat de incapacitatea de a-i aminti informaii cu relevan personal; uneori personalitisunt total distincte, domin comportamentul i sunt amnezice fa de prezena celorlalte; alteoro personalitate domin, dar contientizeaz prezena celorlalte i comunic cu acestea. Trecerea

n timp ce represia produce o separare pevertical, disocierea duce la oseparare pe orizontal (vezi figura nr.1).

Figura nr.1


33/97

de la o personalitate la alta este nsoit de amnezie (accepiunea clasic) i survine brusc, ntrun interval de secunde. Personalitile pot fi extrem de diferite, deosebindu-se princaracteristicile psihologice, patternul cerebral, rspuns la testele de personalitate i inteligen ichiar aspecte neurofiziologice.

4. Tulburare de depersonalizare are ca i trstur de baz sentimentul detarii de propriul corpsau minte, cu pstrarea contactului cu realitatea; apare sentimentul observrii din exterior a

propriei persoane i procese mentale.5. Tulburare disociativ nespecificat este o categorie ce include tulburri caracterizate prinsimptome disociative, care nu satisfac criteriile necesare pentru diagnosticarea uneia dintretulburrile anterioare; este o categorie utilizat pentru a cuprinde: elemente legate dederealizare, n lipsa depersonalizrii, strile comatoase neasociate cu o condiie medicalgeneral, strile disociative care apar la

Documents

Psihologie Clinica Si pie II