TUGAS PSIKOMOTOR
disusun oleh :
Evi Meilisa
Pembimbing :
dr. Deny P. Machmud, Sp. THT
STASE THT RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA PONDOK KOPI
FAKULTAS KEDOKTERAN & KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2015
STATUS PASIEN THT
I. IDENTITAS PASIEN:
Nama: Nn. D
Umur: 20 tahun
Alamat: Cakung
Jenis Kelamin: Perempuan
Agama: Islam
Tgl masuk RS: 23 Juli 2015
II. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama
Pasien mengeluh sakit di hidung kiri sejak 1 minggu SMRS
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh hidung sebelah kiri terasa sakit sejak 1 minggu
SMRS, terdapat sekret kental, berwarna kuning, dan berbau. 1 minggu
SMRS pasien juga mengeluhkan terasa sakit di daerah pipi kiri,
telinga kiri terasa berdenging dan sedikit gangguan pendegaran.
Selain itu juga, pasien mengeluhkan adanya demam, sakit ketika
menelan, kepala terasa sakit sejak 3 hari SMRS. Pasien menyangkal
adanya hidung tersumbat, gangguan penciuman, gigi berlubang, dan
keluar cairan dari telinga. Setiap terkena debu pasien sering
bersin dan hidung meler sejak 6 tahun SMRS.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien sebelumnya tidak pernah mengalami keluhan seperti
ini.
Pasien mengaku memiliki gastritis.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit yang sama dikeluarga disangkal
5. Riwayat Pengobatan
Pasien pernah berobat ke dokter umum.
6. Riwayat Alergi
Riwayat alergi debu (+), obat (-), makanan(-).
7. Riwayat psikososial
Pasien sering minum es.
III. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum: Tampak sakit sedang
B. Kesadaran: Compos mentis
C. Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah: 120/70 MmHg
Nadi: 84 x/menit, kuat, reguler
Suhu: 36.4C
Frekuensi Napas: 20x/menit
D. Status Generalis
1. Kepala : normocephal
2. Mata: konjungtiva anemis (-/-), konjungtiva hiperemis
(-/+),sklera ikterik (-/-), refleks pupil (+/+) isokor, pergerakan
mata kesegala arah baik
3. Telinga:lihat status lokalis
4. Hidung :lihat status lokalis
5. Mulut:bibir kering(-), stomatitis(+), lidah kotor dan
tremor(-), karies gigi (-)
6. Tenggorok: lihat status lokalis
7. Leher:lihat status lokalis
8. Thorax
Inspeksi : normochestsimetris, retraksi dinding dada (-)
Palpasi: tidak ada bagian dada yang tertinggal saat bernapas
Perkusi : sonor pada semua lapang paru
Auskultasi: suara napas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing
(-/-)
9. Jantung
Inspeksi: tidak dilakukan
Palpasi: ictus cordis teraba di ICS 5 linea midclavicularis
sinistra
Perkusi: batas jantung relatif dalam batas normal
Auskultasi : bunyi jantung I dan II regular, bising jantung
(-)
10. Abdomen
Inspeksi: ruam makulopapular (-)
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali
(-)
Perkusi: timpani pada seluruh kuadran abdomen
Auskultasi: bising usus (+) normal
11. Ekstremitas
Superior: akral hangat, udem (-/-), RCT < 2 detik
Inferior: akral hangat, udem (-/-), RCT < 2 detik.
E. Status LokalisTHT
Telinga kanan
Telinga kiri
- normotia
- helix sign (-)
- tragus sign (-)
- nyeri tekan retroaurikuler (-)
Aurikula
- normotia
- helix sign (-)
- tragus sign (-)
- nyeri tekan retroaurikuler (-)
- hiperemis (-)
- serumen (+)
- otore (-)
- massa (-)
CAE
- hiperemis (-)
- serumen (+)
- otore (-)
- massa (-)
-Refleks cahaya (-)
- hiperemis (-)
- bulging (-)
- Perforasi (-)
Membran Tympani
- Refleks cahaya (-)
- hiperemis (-)
- bulging (-)
- Perforasi (-)
+
Rinne
+
Tidak ada lateralisasi
Weber
Tidak ada lateralisasi
Sama dengan pemeriksa
Schwabach
Sama dengan pemeriksa
Hidung
Sinus paranasal : - Inspeksi : Pembengkakan (-), Pendarahan
(-)
- Palpasi : nyeri tekan pada: pangkal hidung (-), pipi (-/-),
dahi (-)
Kavum nasi: sempit -/-, massa -/-, benda asing -/-, secret
(-/-)
Mukosa : pucat +/+, hiperemis -/-,
Concha: hipertrofi -/+ ,edema -/+, livide (-/+)
Septum: Deviasi (-)
Pharynx
Nasofaring : Tidak dilakukan pemeriksaan
Mukosa faring : Hiperemis (+), tidak terdapat sekret
Arkus faring : Simetris kanan dan kiri
Uvula : Ditengah
Tonsil : T2/T2, detritus (-), kripte melebar (-)
Larynx
Epiglotis: tidak diperiksa
Glotis: tidak diperiksa
Arytenoid: tidak diperiksa
Pita suara : tidak diperiksa
Leher
Trakhea: deviasi (-)
Tiroid: tidak teraba adanya pembesaran dan tidak ada nyeri
tekan
KGB: tidak ada pembesaran dan nyeri tekan pada KGB
IV. RESUME
Pasien mengeluh hidung sebelah kiri terasa sakit sejak 1 minggu
SMRS, terdapat sekret kental, berwarna kuning, dan berbau. 1 minggu
SMRS pasien juga mengeluhkan terasa sakit di daerah pipi kiri,
telinga kiri terasa berdenging dan sedikit gangguan pendegaran.
Selain itu juga, pasien mengeluhkan adanya demam, sakit ketika
menelan, kepala terasa sakit sejak 3 hari SMRS. Setiap terkena debu
pasien sering bersin dan hidung meler sejak 6 tahun SMRS.
Sinus paranasal:
Inspeksi: Pembengkakan (-), pendarahan (-)
Palpasi: Nyeri tekan pada: pangkal hidung (-), pipi (-/-), dahi
(-)
Kavum nasi: sempit -/-, massa -/-, benda asing -/-, secret
(-/-)
Concha: hipertrofi -/+ , edema -/+, livide (-/+)
V. DIAGNOSIS
Diagnosis kerja
Rhinitis Alergika Kronis
Diagnosis Banding
Sinusitis maksilaris
VI. PLANNING
Terapi :
Ciprofloxacin tablet 2x1
Antihistamin 1x1
Carboglyserin tetes 3x3 tetes ADS
Edukasi :
Antibiotik harus dihabiskan
Jangan makan dan minum yang dingin
Jangan sampai terkena debu, dan sebaiknya selalu menggunakan
masker.
Istirahat yang cukup
Prognosis
Ad vitam : bonam
Ad fungsionam :dubia ad bonam
Ad sanantionam : dubia ad bonam
