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PSV - PRESSÃO DE SUPORTE(PRESSURE SUPPORT VENTILATION)
Sergio Paulo dos Santos PintoMédico do Serviço de Pneumologia e da UTI do HU-UFJF
Médico do Serviço de Pneumologia e da UTI do Hospital Albert Sabin
Jornada de Medicina Intensiva 2010Ventilação Mecânica
INTRODUÇÃO
Capacidade de ventilação espontânea
Necessidade de suporte ventilatório mecânico
VCV / PCV Desmame (TRE/PSV)
VCV/PCV PSV Desmame (TRE/PSV)
IRpA Recuperação
DEFINIÇÃO
“Modo de ventilação mecânica espontânea, ou seja, disparado e ciclado pelo paciente, em que o ventilador assiste à ventilação através da manutenção de uma pressão positiva pré-determinada durante à inspiração até que o fluxo inspiratório do paciente reduza-se a um nível crítico, normalmente 25% do pico de fluxo inspiratório atingido” .
III Consenso Brasileiro de ventilação mecânica 2007
DEFINIÇÃO
Pressão de suporte de 15 cmH2O
DEFINIÇÃO
-3-1
• Pressão negativa gerada pela contração muscular;• Transmissão pelo sistema respiratório até sensor;• Percepção pelo ventilador desta queda – DISPARO.
Pressão de suporte de 15 cmH2O - DISPARO
DEFINIÇÃO
Pressão de suporte de 15 cmH2O - PRESSURIZAÇÃO
-3
+15
• PRESSURIZAÇÃO do sistema na pressão de suporte;• Criação de um delta de pressão;• Inicio de fluxo alto em direção aos alvéolos.
DELTA
15
3
T=18
DEFINIÇÃO
Pressão de suporte de 15 cmH2O - PRESSURIZAÇÃO
+5
+15
• Manutenção da pressão de suporte ajustada;• Elevação progressiva da pressão alveolar;• Queda progressiva do fluxo;• Aumento do volume corrente.
DELTA
T=10
DEFINIÇÃO
Pressão de suporte de 15 cmH2O - CICLAGEM
+10
+15
• Queda progressiva do delta de pressão;• Queda do fluxo a um nível pré determinado em relação ao fluxo inicial
(25%) - CICLAGEM• Inicio da expiração
DELTA
T=5
DEFINIÇÃO
Pressão de suporte de 15 cmH2O - EXPIRAÇÃO
+13
+0
• Expiração passiva• Pressão positiva nos alvéolos
DEFINIÇÃO
O volume corrente depende da pressão muscular gerada pelo paciente, da pressão de suporte escolhida e das propriedades mecânicas do sistema respiratório do paciente.
DEFINIÇÃO
“Modo de ventilação mecânica espontânea, ou seja, disparado e ciclado pelo paciente, em que o ventilador assiste à ventilação através da manutenção de uma pressão positiva pré-determinada durante à inspiração até que o fluxo inspiratório do paciente reduza-se a um nível crítico, normalmente 25% do pico de fluxo inspiratório atingido” .
III Consenso Brasileiro de ventilação mecânica 2007
AJUSTES
DISPARO CICLAGEM
RISE TIME PRESSÃO
Ramo expiratório
Ramo inspiratório
Pressão cmH2O Fluxo L/min
Ajuste -0,5 a -2 1-5
Flow-by
DISPARO: FLUXO x PRESSÃO
DISPARO: FLUXO x PRESSÃO
• Superioridade do fluxo em relação a pressão; • Sem repercussão clínica significativa (10 a 30% do trabalho);• Trabalho semelhante em respiradores modernos;• Vantagem do disparo a fluxo em pacientes com AUTO-PEEP;
Aslanian P, et al. Am J Respir Crit Care Med 1998;157(1):135-43
DISPARO
ESFORÇO INEFETIVO
AUTO CICLAGEM
RECONHECIMENTO• Esforço respiratório visível
– Contração de musculatura acessória da respiração;– Tiragem
• Curvas
Fabry B, et al. Chest1995;107(5):1387-94.
DISPARO: ESFORÇO INEFICAZ
DISPARO: ESFORÇO INEFICAZ
CAUSAS
• Baixa sensibilidade• AUTO-PEEP
• Melhorar sensibilidade• PEEP• Diminuir PSV• Diminuir espaço morto
MEDIDAS
Brochard L, Lellouche F. Pressure-support ventilation. In Tobin MJ. Principles and practice of mechanical ventilation; 2ª ed, 2006.
DISPARO: AUTO DISPARO
CAUSAS
• Aumento súbito da FR• Ausência de queda de pressão antes do ciclo
Hess DR. Respiratory Care 2005; 50: 166-82
RECONHECIMENTO
• Fuga no circuito• Líquido no circuito• Oscilações cardíacas
AUTO CICLAGEM ↓ SENSIBILIDADE
AJUSTES
DISPARO CICLAGEM
RISE TIME PRESSÃO
• Tempo que o respirador requer para atingir a pressão selecionada;• Fixo em respiradores de gerações anteriores;
Hess DR. Respiratory Care 2005; 50: 166-82
RISE TIME: AJUSTE
• Pode ser ajustado nos respiradores atuais.
Hess DR. Respiratory Care 2005; 50: 166-82
RISE TIME: AJUSTE
• 33 pacientes• 7 níveis de rise time• Melhor rise time pelo produto PS X VC
MacIntryre NR, Lo LI. Chest 1991;99;134-8
RISE TIME: AJUSTE
MacIntryre NR, Lo LI. Chest 1991;99;134-8
TAXA DE PRESSURIZAÇÃO
RÁPIDA
• TI curto (% do fluxo inicial);• Reflexo de interrução da inspiração• Benefício:
– Baixa Complacência– Drive elevado
TAXA DE PRESSURIZAÇÃO
LENTA
• Aumento do WOB;• Diminuição de VC;• Aumento da FR
RISE TIME: AJUSTE
RISE TIME: AJUSTE
TAXA DE PRESSURIZAÇÃO RÁPIDO: OVERSHOOTNilsestuen JO, Hargett KD. Respiratory Care 2005; 50: 202-32
RISE TIME: AJUSTE
AJUSTE A BEIRA DO LEITO
TAXA DE PRESSURIZAÇÃO RÁPIDA: OVERSHOOT
TAXA DE PRESSURIZAÇÃO LENTA: QUEDA VC
AJUSTES
DISPARO CICLAGEM
RISE TIME PRESSÃO
PSV
Pressão de suporte do ventilador
Trabalho do paciente100%
0%
• Alternativa de suporte ventilatório à ventilação A/C.• Estratégia ventilatória para o desmame.• Compensar a sobrecarga ventilatória pelo TOT;
0%
100%
PRESSÃO DE SUPORTE: NÍVEL
Alternativa à ventilação A/C.• Comando respiratório integro;• Pacientes estáveis , melhorando da IRpA;• Melhor conforto, com fluxo livre;• Monitorização do volume corrente e FR;• Objetivo – repouso total ou quase total:
– Pressão de suporte máximo: consumo de O2 zero;– Resulta em um VC: 10 a 12 ml/kg;
• Objetivo – manter condicionamento muscular:– Abaixo de 85% da PS máxima– Níveis abaixo de 30 a 50% da PS – não evita fadiga.
Estratégia ventilatória de desmame.• Redução da pressão de suporte em 2 a 4 cmH2O;• Observar VC e FR:
– VC : 6 a 8 ml/Kg;– FR < 30 irpm;
• Até pressão de suporte de 7 a 10 cmH2O;
PRESSÃO DE SUPORTE: NÍVEL
Compensar a sobrecarga ventilatória pela TOT:• TOT, válvulas de demanda, circuito;• Resistência depende do diâmetro do TOT;• Valores em torno de 7 cm H2O pressão mínima;
100%
10 a 12 ml/Kg PS 85% PSm 50% PSm 0 PS7 PS
PRESSÃO DE SUPORTE: NÍVEL
AJUSTES
DISPARO CICLAGEM
RISE TIME PRESSÃO
CICLAGEM
• Critério de ciclagem: determinante do Tempo inspiratório • Fixo em respiradores de gerações anteriores (geralmente 25%);• Possível regular em novos respiradores
Hess DR. Respiratory Care 2005; 50: 166-82
MAIOR TI MENOR TI
CICLAGEM
TI DO RESPIRADOR = TI NEURAL
• TI respirador > TI neural– Pacientes com obstrução de vias aéreas;– Vazamento no circuito;
• O tempo de queda do fluxo é prolongado;• TI prolongado, superior a necessidade do paciente
• Conduta:– Broncodilatador – Diminuir o nível de PS– PCV (0,8s a 1,2s)– Ajustar o critério de ciclagem
Hess DR. Respiratory Care 2005; 50: 166-82
CICLAGEM
TI DO RESPIRADOR > TI NEURAL
Nilsestuen JO, Hargett KD. Respiratory Care 2005; 50: 202-32
TI DO RESPIRADOR < TI NEURAL
DUPLO DISPARO Brochard L, Lellouche F. Pressure-support ventilation. In Tobin MJ. Principles and practice of mechanical ventilation; 2ª ed, 2006.
CICLAGEM
AJUSTES
DISPARO CICLAGEM
RISE TIMEPRESSÃO
MacIntryre NR, et al. Chest 1990;97;1463-6.