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Psychische Auffälligkeiten bei Kindern adoleszenter Mütter im Vergleich zu Kindern adulter Mütter: Der Einfluss der mütterlichen
Mentalisierungsfähigkeit
Von der Medizinischen Fakultät der Rheinisch-Westfälischen Technischen Hochschule Aachen zur Erlangung des akademischen Grades einer Doktorin
der Medizin genehmigte Dissertation
vorgelegt von
Sarah Maria Hochrath aus Bocholt
Berichter: Frau Universitätsprofessorin Dr. rer. nat. Dipl.-Psych. Kerstin Konrad Frau Universitätsprofessorin Dr. med. Natalya Chechko Tag der mündlichen Prüfung: 28.05.2020
Den Teilnehmerinnen und ihren Kindern
Inhaltsverzeichnis
1 Einleitung ...................................................................................................... 1
2 Theoretischer Hintergrund ............................................................................ 5
2.1 Adoleszente Mutterschaft ...................................................................... 5
2.1.1 Stand heute in Deutschland ............................................................ 5
2.1.2 Adoleszente Mütter als Risikogruppe .............................................. 6
2.2 Psychische Auffälligkeiten im Kindes- und Jugendalter ....................... 10
2.2.1 Definition und Bedeutung in Deutschland ..................................... 10
2.2.2 Diagnostik im Kleinkindalter .......................................................... 12
2.2.3 Auswirkungen der adoleszenten Mutterschaft ............................... 14
2.3 Reflective Functioning.......................................................................... 17
2.3.1 Definition und Prägung .................................................................. 17
2.3.2 Entstehung und Einschränkungen................................................. 18
2.3.3 RF-Interventionen .......................................................................... 20
2.3.4 RF als mediierender Faktor ........................................................... 21
3 Zielsetzung und Hypothesen ...................................................................... 25
4 Methoden ................................................................................................... 26
4.1 Stichprobe ............................................................................................ 26
4.2 Messinstrumente ................................................................................. 28
4.3 Terminablauf ........................................................................................ 33
4.4 Statistische Analyse ............................................................................. 34
5 Ergebnisse ................................................................................................. 37
5.1 Unterschiede zwischen adoleszenten und adulten Müttern in
soziodemographischen und klinischen Variablen .......................................... 37
5.2 Tests der spezifischen Hypothesen ..................................................... 43
6 Diskussion .................................................................................................. 53
6.1 Limitationen ......................................................................................... 62
6.2 Ausblick ............................................................................................... 63
7 Zusammenfassung ..................................................................................... 66
8 Summary .................................................................................................... 67
9 Literaturverzeichnis .................................................................................... 68
10 Anhang .................................................................................................... 76
I
Abkürzungsverzeichnis
AAI .................................................................. Adult Attachment Interview ÄD ............................................................................. Ängstlich/Depressiv ALG II ............................................................................... Arbeitslosengeld II AnP ................................................................................. Andere Probleme AP .................................................................. Aufmerksamkeitsprobleme AV ......................................................................... Aggressives Verhalten BMBF ................................... Bundesministerium für Bildung und Forschung CBCL ...................................................................... Child Behavior Checklist CECA Q .................. Childhood Experiences of Care and Abuse Questionnaire CTRF .......................................................... Caregiver Teacher Report Form DSM ........................ Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders EAS ............................................................... Emotional Availability Scales ER ......................................................................... Emotionale Reaktivität GEV-B ................................... Geschichtenergänzungsverfahren zur Bindung HHA ....................................................... Hypothalamus-Hypophysenachse IBQR ............................................... Infant Behavior Questionnaire Revised KB .................................................................... Körperliche Beschwerden MTB ................................................................................. Minding the Baby MTP .................................................... The Mothers and Toddlers Program NIRS ..................................................................... Nahinfrarotspektroskopie PDI ............................................................. Parent Development Interview PE .................................................................... Parent Education-Gruppe RF ..........................................................................Reflective Functioning RFQ .................................................. Reflective Functioning Questionnaire SES ......................................................................... Socioeconomic Status SP .................................................................................... Schlafprobleme SPSS ............................................... Statistical Package for Social Sciences SR ................................................................................. Sozialer Rückzug STEEP ................................ Steps Toward Effective and Enjoyable Parenting TAU ............................................................................. Treatment as Usual TeeMo-Studie .............................................................. Teenage Mothers Studie UBICA ..... Understanding and Breaking the Intergenerational Cycle of Abuse
II
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1: Höchster Schul- bzw. Bildungsabschluss der Mütter (nach
Gruppen getrennt) ............................................................................................. 40
Abbildung 2: Aktueller Beruf der Mütter (nach Gruppen getrennt) .................... 41
Abbildung 3: Netto-Haushaltseinkommen pro Monat (nach Gruppen getrennt) 42
Abbildung 4: Streudiagramm ............................................................................ 50
Abbildung 5: Mediationsanalyse Alter Mutter, CBCL Internalisierend und RFQ U
.......................................................................................................................... 52
Abbildung 6: Einfluss des RF auf das kindliche externalisierende Verhalten .... 60
Abbildung 7: Einfluss des RF auf das kindliche internalisierende Verhalten ..... 61
III
Tabellenverzeichnis
Tabelle 1: Ein- und Ausschlusskriterien für die Teilnehmerinnen...................... 27
Tabelle 2: Die drei übergeordneten CBCL-Skalen ............................................ 29
Tabelle 3: Acht Fragen des RFQ ...................................................................... 29
Tabelle 4: Berechnung des SES-Index eines Haushalts ................................... 33
Tabelle 5: Deskriptive Beschreibung der Stichprobe ........................................ 37
Tabelle 6: Beziehungsstatus (nach Gruppen getrennt) ..................................... 38
Tabelle 7: Sozioökonomischer Status der Stichprobe ....................................... 41
Tabelle 8: Ergebnisse der Gruppenunterschiede im t-Test ............................... 43
Tabelle 9: Bivariate Korrelationsanalyse nach Pearson .................................... 44
Tabelle 10: Multiple Regressionsanalyse für CBCL Internalisierend ................. 47
Tabelle 11: Multiple Regressionsanalyse für CBCL Externalisierend ............... 48
Tabelle 12: Mediationsanalyse Alter Mutter, CBCL Internalisierend und RFQ U
.......................................................................................................................... 51
1
1 Einleitung
1970 lag das durchschnittliche Alter von Erstgebärenden in Deutschland bei 24,2
Jahren. Seitdem ist das Alter der Erstgebärenden kontinuierlich gestiegen.
Bereits im Jahr 2010 lag das durchschnittliche Alter der Erstgebärenden bei 29,2
Jahren (Pötzsch, 2012; Unicef, 2001). Während die adoleszente Mutterschaft bis
vor einigen Jahren noch die Norm darstellte, werden adoleszente Mütter
heutzutage in Industrienationen häufig als Risikogruppe für sich, ihre Kinder und
für die Gesellschaft angesehen (Dahmen, Firk, Konrad et al., 2013; Unicef, 2001).
In dieser Studie werden die potenziellen Auswirkungen der adoleszenten
Mutterschaft auf das kindliche externalisierende und internalisierende Verhalten
im Vergleich zum Einfluss der adulten Mutterschaft untersucht und diskutiert.
Die Rolle der Frau in der Gesellschaft hat sich in den letzten Jahrzehnten
verändert. Schulische und berufliche Ausbildung sind Bestandteil des weiblichen
Alltags geworden. Ausbildungszeiten nehmen mehr Zeit in Anspruch und
ergänzen die alleinige Hausarbeit. Familienstrukturen haben sich von
Mehrgenerationen- zu Alleinerziehenden-Haushalten entwickelt und eine
sichere Verhütung mithilfe der Pille ist möglich geworden (Unicef, 2001). Aus
diesen Gründen ist das durchschnittliche Alter der Erstgebärenden seit den
1970ern kontinuierlich gestiegen und die Gesamtzahl der Schwangerschaften
von unter 20-Jährigen weltweit seit 1970 in den Industrienationen gesunken
(Pötzsch, 2012; Unicef, 2001). Heutzutage geht die adoleszente Mutterschaft
gehäuft mit vermehrten Risiken für die Kindesentwicklung einher (Dahmen et al.,
2013; Unicef, 2001). Das äußert sich im Vergleich zu den über 20-jährigen
Müttern durch niedrigere Bildungsabschlüsse, vermehrter Partnerlosigkeit,
höherer Arbeitslosenquote und niedrigerem sozialen Status (Unicef, 2001). Diese
sozioökonomischen Benachteiligungen divergieren seit 1960 immer deutlicher
zwischen adoleszenten und adulten Müttern (Coyne, Langstrom, Lichtenstein et
al., 2013). Bestimmte Faktoren wie niedrige Schulbildung der Mutter,
alleinerziehende Elternschaft und ein geringer sozioökonomischer Status gelten
als Prädiktoren für eine adoleszente Schwangerschaft (Meade, Kershaw &
Ickovics, 2008; Schmidt, Thoß, Matthiesen et al., 2006). Je größer die Anzahl der
Belastungen ist, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit einer adoleszenten
Schwangerschaft (Hillis, Anda, Dube et al., 2004). Seit den 1960ern kam es
2
jedoch nicht nur zu Veränderungen der Belastungen adoleszenter Mütter,
sondern auch zu einem Anstieg der psychischen Auffälligkeiten ihrer Kinder
(Coyne et al., 2013). Insgesamt zeigen Kinder adoleszenter Mütter ein zwei- bis
dreifach erhöhtes Risiko für einen ungünstigen Entwicklungsverlauf (Jaffee,
Caspi, Moffitt et al., 2001). Mütterliche Belastungen scheinen jedoch nicht allein
ursächlich für die problematische Kindesentwicklung zu sein (Coyne et al., 2013;
Levine, Emery & Pollack, 2007). Auch das Alter der adoleszenten Mütter per se
scheint einen Einfluss zu haben (D'Onofrio, Goodnight, Van Hulle et al., 2009;
Harden, Lynch, Turkheimer et al., 2007). Die genauen Ursachen des erhöhten
Risikos einer ungünstigen Entwicklung für Kinder adoleszenter Mütter sind noch
nicht endgültig geklärt, sodass weitere Forschung bezüglich mediierender
Faktoren notwendig ist.
Die durchschnittliche Prävalenzrate psychischer Erkrankungen im Kleinkindalter
von zwei bis fünf Jahren liegt in den USA bei 19,5%. Im Alter von fünf bis 17
Jahren liegt die durchschnittliche Prävalenzrate bei 25%. Das entspricht der
Prävalenzrate des Erwachsenenalters (Egger & Angold, 2006). Es wird davon
ausgegangen, dass der Ursprung der meisten Erkrankungen des
Erwachsenalters in der Kindheit liegt (Kim-Cohen, Caspi, Moffitt et al., 2003). Je
früher die Erkrankung sich manifestiert, desto gravierender sind die späteren
Funktionseinschränkungen (Kretschmer, Hickman, Doerner et al., 2014; Moffitt,
Caspi, Harrington et al., 2002). Die Pathogenese psychischer Erkrankungen ist
komplex und multifaktoriell bedingt, dennoch wird vermutet, dass v.a. mütterliche
Charakteristika einen Einfluss haben (Tremblay, 2010): Zum einen aufgrund
ihres epigenetisch-pränatalen Einflusses auf die kindliche Entwicklung. Zum
anderen aufgrund der oftmals stärkeren Einbindung der Mutter in die
Kindeserziehung (Tremblay, 2010). So gilt besonders die adoleszente
Mutterschaft als ein unabhängiger Risikofaktor für eine ungünstig verlaufende
kindliche Entwicklung (Dahmen et al., 2013; Milan, Lewis, Ethier et al., 2004).
Kinder adoleszenter Mütter weisen im Vergleich zu Kindern adulter Mütter
häufiger internalisierende und externalisierende Störungen auf (Harden et al.,
2007). Sie werden in der Adoleszenzzeit selbst häufiger schwanger (Meade et
al., 2008). Und sie fallen häufiger sowohl durch einen niedrigeren
Bildungsabschluss als auch durch eine höhere Kriminalitätsrate auf (Coyne et al.,
2013). Das Reflective Functioning stellt einen weiteren Risikofaktor dar, der,
3
wenn gering ausgeprägt, mit einer nachteiligen kindlichen Entwicklung assoziiert
ist (Camoirano, 2017; Ensink, Rousseau, Biberdzic et al., 2017; Katznelson,
2014).RF scheint bei adoleszenten Müttern häufiger geringer ausgeprägt zu sein
als bei adulten Müttern (Crugnola, Lerardi & Canevini, 2018).
Laut Fonagys et al. Modellvorstellung versteht man unter RF, auch
Mentalisierungsfähigkeit genannt, bezogen auf die Eltern-Kind-Interaktion, die
Fähigkeit der Eltern, das Kind als separates Individuum mit individuellen
mentalen Zuständen wie Ängsten, Hoffnungen und Wünschen zu verstehen
(Fonagy, Gergely, Jurist et al., 2002). Und auf diesem Wissen aufbauend
abzuleiten, dass die Handlungen des Kindes auf dessen mentalen Zuständen
basieren (Fonagy et al., 2002; Ordway, Webb, Sadler et al., 2015). Die Fähigkeit
zu mentalisieren gilt als angeboren, wohingegen das Ausmaß als abhängig von
der Interaktion mit der primären Bezugsperson, meist der Mutter, gilt. Es wird
angenommen, dass der Säugling in den ersten Monaten nach der Geburt schon
bestimmte Emotionen zeigt, die damit verbundenen mentalen Zustände aber
noch nicht bewusst versteht. Nur wenn die Bezugsperson diese Emotionen
adäquat erkennt und diese dem Säugling betont künstlich widerspiegelt, sodass
er versteht, dass es sich um seine eigenen Emotionen handelt, lernt er diese zu
verstehen und zu kontrollieren. Diese markierte Repräsentation wird als
Affektspiegelung bezeichnet und gilt als abhängig von der RF-Fähigkeit der
Bezugsperson. Demnach ist die Affektspiegelung eminent für den Aufbau der
kindlichen Emotionskontrolle und Selbstregulationsfähigkeit. Dies beides sind
sowohl Resilienzfaktoren gegen die Entstehung von Psychopathologien als auch
Grundlage für den Aufbau der kindlichen RF-Fähigkeit (Fonagy et al., 2002). So
konnte gezeigt werden, dass gutes elterliches RF mit besserer kindlicher
Emotionskontrolle in Form von selbstberuhigenden Verhalten einhergeht (Heron-
Delaney, Kenardy, Brown et al., 2016). Ebenfalls konnte gezeigt werden, dass
schlechtes elterliches RF mit vermehrten kindlichen Psychopathologien
einhergeht (Ensink, Begin, Normandin et al., 2016). Insgesamt scheint eine
Verbesserung des elterlichen RF mit einer Reduktion kindlicher
Psychopathologien zu korrelieren (Katznelson, 2014). Aktuell besteht die
Vermutung, dass mütterliches RF ein mediierender Faktor zwischen
adoleszenter Mutterschaft und ungünstiger Kindesentwicklung sein könnte
(Smaling, Huijbregts, Suurland et al., 2015). Diese Mediation nachzuweisen,
4
könnte neue Therapie- und Interventionsansätze für das aktuelle Problem der
zunehmenden Psychopathologien von Kindern adoleszenter Mütter bieten.
Daher ist es Ziel dieser Studie, den Zusammenhang zwischen adoleszenter
Mutterschaft, mütterlichen RF und kindlichen psychosozialen Auffälligkeiten im
Vergleich zur adulten Mutterschaft zu untersuchen.
5
2 Theoretischer Hintergrund
Im folgenden theoretischen Hintergrund wird auf den aktuellen Stand der
adoleszenten Mutterschaft in Deutschland, auf kindliche Psychopathologien im
Allgemeinen und auf die Rolle der adoleszenten Mutterschaft in der Pathogenese
kindlicher Psychopathologien eingegangen. Zudem wird das mütterliche RF und
sein möglicher Einfluss auf kindliche Psychopathologien erörtert.
2.1 Adoleszente Mutterschaft
2.1.1 Stand heute in Deutschland
In Deutschland lassen sich anhand der Entwicklung der letzten Jahre zwei
Trends erkennen. Erstens nimmt das durchschnittliche Alter der Frauen bei der
Geburt ihres ersten Kindes seit 1970 kontinuierlich zu. 2010 lag das
durchschnittliche Alter der Erstgebärenden mit 29,2 Jahren fünf Jahre über dem
Durchschnitt von 1970 (Pötzsch, 2012). Während 1970 in Deutschland die
meisten Kinder von 20 bis 24-Jährigen zur Welt gebracht wurden, wurden 2010
die meisten Kinder von 30 bis 34-Jährigen zur Welt gebracht. Die zweit höchste
Geburtenhäufigkeit lag 2010 bei den 25 bis 29-jährigen Frauen (Pötzsch, 2012).
Zweitens werden in den industrialisierten Ländern insgesamt immer weniger
adoleszente Frauen schwanger. In Deutschland ist die Zahl der unter 20-jährigen
Schwangeren von 1970 bis 1998 um ca. 75% gesunken (Unicef, 2001). 1970
wurden 55,5 von 1.000 unter 20-Jährigen schwanger. 1998 wurden 13,1 von
1.000 unter 20-Jährigen schwanger: In der Gruppe der 15 bis 17-Jährigen
wurden 25,2 von 1.000 Frauen schwanger. In der Gruppe der 18 bis 19-Jährigen
wurden 5,3 von 1.000 Frauen schwanger. Insgesamt wurden 1998 29.000
Geburten bei unter 20-Jährigen in Deutschland vermerkt. Es wird geschätzt, dass
sechs Prozent der unter 20-Jährigen in Deutschland vor ihrem 20. Geburtstag
ein Kind zur Welt gebracht haben. 5,3 von 1.000 unter 20-Jährigen haben 1998
in Deutschland eine Abtreibung durchführen lassen (Unicef, 2001). Besonders
Frauen mit niedriger Schulbildung und wenigen beruflichen Perspektiven tragen
die Schwangerschaft aus und entscheiden sich gehäuft gegen eine Abtreibung
(Schmidt et al., 2006). Trotz der sinkenden Anzahl adoleszenter
Schwangerschaften haben sich seit den 1960/70ern neue Risikofaktoren für die
Entstehung von Psychopathologien von Kindern adoleszenter Mütter ergeben
(Schmidt et al., 2006; Unicef, 2001). So nehmen seitdem die
6
soziodemographischen Unterschiede zwischen adoleszenten und adulten
Müttern zu (Coyne et al., 2013; Unicef, 2001). Heutzutage schneiden die 15 bis
19-jährigen Schwangeren in den Bereichen Schulbildung, Arbeitslosigkeit,
Partnerschaftsstatus und Einkommensschicht jeweils doppelt so schlecht ab wie
die 20 bis 29-jährigen Schwangeren (Unicef, 2001). Während die Anzahl
adoleszenter Mütter sinkt, nehmen ihre psychosozialen und sozioökonomischen
Belastungen tendenziell eher zu (Dahmen et al., 2013).
2.1.2 Adoleszente Mütter als Risikogruppe
Wie bereits beschrieben, haben die sozioökonomischen Unterschiede zwischen
adoleszenten und adulten Müttern seit 1960 zugenommen. Dies geht jedoch
auch mit einer Zunahme psychischer Auffälligkeiten der Kinder adoleszenter
Mütter einher (Coyne et al., 2013). Coyne et al. konnten eine Korrelation
zwischen mütterlichen Alter und kindlichen Auffälligkeiten in einer schwedischen
Kohortenstudie aufzeigen (Coyne et al., 2013). Im folgenden Abschnitt werden
die verschiedenen Risikofaktoren der adoleszenten Mutterschaft für die
Kindesentwicklung beschrieben und Übertragungswege der mütterlichen
Belastungen auf das Kind dargestellt.
Die psychosozialen Belastungen haben Auswirkungen auf verschiedene
Funktionsbereiche, wie Bildungsabschluss, sozioökonomischer Status oder
Familienstruktur. Adoleszente Mütter zeichnen sich häufig durch einen
geringeren Bildungsgrad aus, der immer kennzeichnender für diese Gruppe wird.
Während bis zu den 1980ern keine Bildungsunterschiede zwischen adoleszenten
und adulten Müttern existierten, wurde die Differenz seitdem zwischen den
beiden Gruppen immer deutlicher, mit deutlichen Defiziten bei den adoleszenten
Müttern (Coyne et al., 2013; Schmidt et al., 2006). Besonders häufig gehören
adoleszente Mütter und ihre Ursprungsfamilien niedrigen sozioökonomischen
Schichten an oder leben in Armut (Klein, 2005). Ein niedriger sozioökonomischer
Status geht vermehrt mit unsicheren Bindungsformen einher (Van Ijzendoorn &
Bakermans-Kranenburg, 1996). Des Weiteren stammen die adoleszenten Mütter
oft aus Ursprungsfamilien mit dysfunktionalen, zerrütteten Familienverhältnissen
(Klein, 2005). So berichten 50 bis 60% der adoleszenten Mütter in den USA in
ihrer Kindheit sexuell oder körperlich misshandelt worden zu sein (Haffner, 1995).
Adoleszente Mütter haben, verglichen mit gleichaltrigen, kinderlosen Frauen,
7
gehäuft negative Kindheitserfahrungen erlebt, die den weiteren Lebensweg der
Frauen nachteilig beeinflussen können (Hillis et al., 2004). Schnittstelle zwischen
psychosozialen und biologischen Risikofaktoren stellt das Verhalten der
adoleszenten Frauen in der Schwangerschaft dar. Adoleszente Frauen weisen
häufiger Lebensstile und Verhaltensweisen auf, die als ungesund charakterisiert
werden. Sie fallen durch einen höheren Tabak- und Alkoholkonsum auf (Spears,
Stein & Koniak-Griffin, 2010) und nehmen weniger Vorsorge-Termine wahr als
adulte Frauen (Fraser A. M., Brockert J. E. & Ward R. H., 1995). Die Kombination
dieser Faktoren geht mit vermehrten Schwangerschaftskomplikationen, erhöhter
Frühgeburtlichkeit und einer größeren Anzahl von Kaiserschnitten einher (Fraser
A. M. et al., 1995). Ebenfalls ist sowohl die prä- als auch die postnatale
Depressionsrate unter adoleszenten Müttern im Vergleich zu adulten Müttern
erhöht (Lanzi, Bert & Jacobs, 2009). Lanzi et al. zeigten, dass adoleszente Mütter
häufiger neuerworbene, postnatale Depressionen aufweisen als adulte Mütter
und, dass das depressive Verhalten mit negativen Erziehungsmethoden, wie
abnehmende verbale Kommunikation und abnehmende Sensibilität, assoziiert ist
(Lanzi et al., 2009).
Des Weiteren stellt das junge Alter per se einen Risikofaktor dar, welcher
ebenfalls eine ungünstige kindliche Entwicklung begünstigen kann. Die Zeit der
Adoleszenz ist geprägt durch die Identitätsentwicklung und
Persönlichkeitsbildung (Crone & Dahl, 2012; Steinberg & Morris, 2001). Dafür ist
das Fokussieren auf die eigenen Wünsche und Bedürfnisse mitentscheidend
(Steinberg & Morris, 2001). Dies kollidiert häufig mit der Erziehung eines Kindes
und der Orientierung an dessen Bedürfnissen, sodass die Identitätsfindung
eingeschränkt werden kann (Goossens, Kadji & Delvenne, 2015; Ziegenhain,
Derksen & Dreisörner, 2003). Ein weiterer Reifeschritt zur Eigenständigkeit und
Unabhängigkeit in der Adoleszenzzeit ist die Trennung vom Elternhaus. Mit der
Geburt des Kindes kommt es jedoch häufig zu einer erneuten Abhängigkeit von
dem Elternhaus, da soziale Unterstützung benötigt wird, um die neue
Lebenssituation zu bewältigen (Savio Beers & Hollo, 2009). Die selbstständige
Lebensgestaltung wird unterbrochen, die mütterlichen Wünsche sind diametral
zu den Bedürfnissen des Kindes und die Identitätsfindung kann zum Teil nicht
abgeschlossen werden. Es gibt insgesamt verschiedene, mögliche
Spannungsfelder, mit denen die adoleszente Mutter und ihr Kind ab Beginn der
8
Schwangerschaft konfrontiert werden können. So kennen junge Mütter häufig
den normalen kindlichen Entwicklungsverlauf kaum bis gar nicht (Milan et al.,
2004; Sadler & Catrone, 1983), was die Wahrnehmung von normabweichenden,
psychopathologischen Verhalten erschweren kann (Smaling, Huijbregts, van der
Heijden et al., 2017). Die Schwangerschaft ist in über 90% der Fälle ungewollt
(Schmidt et al., 2006). Die ungewollte Schwangerschaft und das junge Alter der
Mütter sind beides Risikofaktoren, die signifikant mit aggressiven kindlichen
Verhalten korrelieren (Mack & Chavez, 2014). Ebenfalls konnte gezeigt werden,
dass ungewollte Schwangerschaften lebenslang die Qualität der emotionalen
Beziehung zum Kind reduzieren (Barber, Axinn & Thornton, 1999). Diese Mütter
verbringen weniger Zeit mit ihren Kindern und ihre Interaktion ist von vermehrter
Ablehnung geprägt (Barber et al., 1999). Kinder adoleszenter Mütter sind am
Ende ihres ersten Lebensjahres häufig unsicher gebunden (Van Ijzendoorn,
Schuengel & Bakermans-Kranenburg, 1999). Auch auf neurophysiologischer
Ebene kommt es im Laufe der Adoleszenzzeit zu Veränderungen. Es kommt zu
einer grundlegenden Reorganisation des Gehirns mit einem Ungleichgewicht
zwischen dem limbischen (Emotionsverarbeitung) und dem präfrontalen System
(Kontrollverarbeitung). Es entsteht ein für die Adoleszenzzeit typisches
Übergewicht des limbischen Systems (Blakemore & Choudhury, 2006; Konrad,
Firk & Uhlhaas, 2013). Dies könnte die für die Adoleszenzzeit charakteristische
Impulsivität erklären und das Risiko für ungewollte Schwangerschaften erhöhen
(Dahmen et al., 2013).
Im Folgenden werden die Mechanismen und Übertragungswege der Risiken
einer adoleszenten Mutterschaft auf einen ungünstigen kindlichen
Entwicklungsverlauf erläutert. Es ist bekannt, dass der akkumulierte, beständige
Stress adoleszenter Mütter deren Hypothalamus-Hypophysen-Achse (HHA)
aktiviert, sodass dauerhaft das Stresshormon Cortisol produziert wird (Lupien,
McEwen, Gunnar et al., 2009). Der insgesamt erhöhte mütterliche Cortisol-
Spiegel wird im Laufe der Schwangerschaft über die plazentare Blutversorgung
direkt an das Kind übertragen. Der pränatal erhöhte Cortisol-Spiegel kann die
kindliche Vulnerabilität gegenüber Stress steigern, das Risiko für psychische
Erkrankungen erhöhen (Gutteling, de Weerth & Buitelaar, 2005; O'Connor, Ben-
Shlomo, Heron et al., 2005) und auch die kindliche HHA verändern (Lupien et al.,
2009). Die Veränderung der HHA kann mit Defiziten in der Emotions- und
9
Selbstregulationsfähigkeit einhergehen, zu einer erhöhten Impulsivität führen und
so ebenfalls die Entstehung von psychischen Störungen begünstigen (Bridgett,
Burt, Edwards et al., 2015). Konkret ist bekannt, dass bestimmte
Umweltbedingungen, wie mütterlicher Stress während der Schwangerschaft,
kindliche Gene (z.B. die des Dopamin Rezeptors D4 = DRD4 7r) aktivieren und
verändern können. Dies nimmt möglicherweise Einfluss auf die Entstehung von
externalisierenden Störungen (Zohsel, Buchmann, Blomeyer et al., 2014). Des
Weiteren spielen neben den genetischen Mechanismen auch
soziopsychologische Modelle eine Rolle in der Risiko-Übertragung. Nach
Bolwbys Bindungstheorie ist bekannt, dass eigene Bindungserfahrungen von
Generation zu Generation weitergegeben werden. Die ersten
Bindungserfahrungen mit der primären Bezugsperson werden zu inneren
Arbeitsmodellen (Inner working models) zusammengefasst. Diese
Arbeitsmodelle gelten als zeitlebens relativ stabil und prägen den Umgang mit
weiteren Interaktionspartnern (Bolwby in Fonagy et al., 2002). Diese Übertragung
der eigenen Bindungserfahrungen an die nächste Generation nennt sich
intergenerative Bindungstransmission. Der exakte Transmissionsmechanismus
der Bindung, der Zusammenhang zwischen elterlicher Bewusstseinslage zur
Bindung und kindlicher Bindungsform, war lange unklar. Es wurde vermutet, dass
das elterliche Verhalten in Form von Sensibilität und Responsivität entscheidend
sei (Main, Kaplan & Cassidy, 1985). Fonagy et al. konnten jedoch zeigen, dass
die elterliche, pränatale Bindungsklassifikation die kindliche Bindungsform im
ersten Lebensjahr prädiziert (Fonagy, Steele, Steele et al., 1991). Wichtig sind in
dieser Studie nicht die exakten Bindungserfahrungen der Eltern mit ihren Eltern,
sondern die Verarbeitung, Organisation und Integration der Erfahrungen (Fonagy
et al., 1991). Eltern, die im „Adult Attachment Interview (AAI)“ in der Organisation
ihrer Bindungserfahrungen sicher und positiv wirken, haben signifikant häufiger
auch sicher gebundene Kinder (Fonagy et al., 1991; Van Ijzendoorn, 1995).
Bindung ist sowohl mit RF als auch mit der Entwicklung von Psychopathologien
assoziiert (Fearon, Bakermans-Kranenburg, Van Ijzendoorn et al., 2010). Es
bedarf elterliches RF für eine sichere Bindung. Gleichzeitig bedarf es eine sichere
Bindung für die Ausbildung von kindlichen RF (Fonagy et al., 2002). Für eine
funktionierende Affektregulation des Kindes ist es notwendig, dass die Eltern
adäquat auf das kindliche Verhalten eingehen und dieses korrekt widerspiegeln.
10
Geschieht dies nicht, ist das Kind anfälliger für die Entwicklung psychischer
Auffälligkeiten (Fonagy et al., 2002).
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die adoleszente Mutterschaft
heutzutage einen Risikofaktor für die Entstehung von kindlichen
Psychopathologien darstellt (Coyne et al., 2013; D'Onofrio et al., 2009; Harden
et al., 2007). Kinder adoleszenter Mütter sind häufiger von einem ungünstigen
Entwicklungsverlauf betroffen als Kinder adulter Mütter (Jaffee et al., 2001). Das
spiegelt sich sowohl in den internalisierenden als auch in den externalisierenden
kindlichen Auffälligkeiten wider (Harden et al., 2007). Auch akademische
Leistungen und das Sozialverhalten der Kinder sind von den Risikofaktoren durch
die adoleszente Mutterschaft betroffen (Coyne et al., 2013). Die Risikofaktoren
der Mütter können über verschiedene Mechanismen an die Kinder übertragen
werden. Dazu gehören u.a. physiologische Einflüsse ,wie veränderte
Hormonachsen und epigenetische Modifikationen, und theoretische Modelle, wie
Bolwbys intergenerative Transmission von Bindungen und das Konstrukt des
elterlichen RF.
2.2 Psychische Auffälligkeiten im Kindes- und Jugendalter
2.2.1 Definition und Bedeutung in Deutschland
Psychische Störungen sind multifaktoriell bedingte, krankhafte Veränderungen,
deren Auswirkungen verschiedene Funktionsbereiche betreffen können (Jacobi,
Klose & Wittchen, 2004). Als allgemein anerkannte Definition der psychischen
Störung gilt die objektive Abweichung von einer zuvor klar definierten Norm im
Verhalten, Denken, Wahrnehmen, Erinnern oder Fühlen, zusammen mit einem
subjektiven Leidensdruck und Einschränkungen im Alltag (Waller, 2007).
Dadurch ergeben sich bestimmte Kriterien, die das normabweichende Erleben
und Verhalten beschreiben und somit zur Diagnosestellung herangezogen
werden. Zu diesen Kriterien gehören (Davison, Neale & Hautzinger, 2016):
1. Statistische Seltenheit: Psychische Störungen sollten nur bei einer kleinen
Minderheit und nicht auch bei der Mehrheit einer Bevölkerungsgruppe
vorliegen.
2. Verletzung von sozialen Normen: Psychische Störungen fallen durch
Abweichungen im Denken, Erleben oder Verhalten von einer festgelegten
Norm auf. Da auch die Norm je nach Alter, Kontext, Kultur und Geschlecht
11
variieren kann, muss jedes Erleben und Verhalten vor diesem Hintergrund
interpretiert werden (Hillenbrand, 1999).
3. Persönliches Leid: Psychische Störungen gehen mit subjektiven
Leidensdruck für die Betroffenen einher.
4. Beeinträchtigung der Lebensführung: Psychische Störungen führen zu
Funktionseinschränkungen in verschiedenen Alltagsbereichen, z.B. im
Beruf oder in Beziehungssituationen.
5. Unangemessenes Verhalten: Psychische Störungen rufen
unangemessenes, d.h. inadäquates und unverhältnismäßiges Verhalten
auf eine bestimmte Reaktion hervor.
Psychische Störungen lassen sich in internalisierende und externalisierende
Störungen einteilen. Zu den internalisierenden Störungen gehören
Krankheitsbilder wie Depressionen, Ängste, sozialer Rückzug und emotionale
Instabilität. Das heißt, es handelt sich um Störungen, die die innere Gefühlswelt
betreffen. Bei den externalisierenden Störungen handelt es sich um atypische
Verhaltensmuster, die nach außen getragen werden und die für die Außenwelt
sichtbar sind. Dazu gehören oppositionelles Verhalten mit Wutausbrüchen und
Trotzreaktionen, Hyperaktivitätsstörungen und aggressives, dissoziales und
destruktives Verhalten (Myschker, 1993).
Insgesamt liegt die Prävalenzrate psychischer Erkrankungen des Kindes- und
Jugendalters weltweit um die 18% (Cohen, Cohen, Kasen et al., 1993; Costello,
1996). Bei amerikanischen fünf bis 17-Jährigen sind die Prävalenzraten mit 25%
ähnlich häufig wie die des Erwachsenenalters (Egger & Angold, 2006). Auch in
Deutschland liegen die Prävalenzraten für psychische Auffälligkeiten bei Kindern
zwischen dem siebten und 17. Lebensjahr um die 20%, wie beispielsweise die
Bella-Studie zeigt. Mit einer Häufigkeit von 10% liegen Angststörungen am
häufigsten vor. Es folgen Sozialverhaltensstörungen mit 7,6% und depressive
Störungen mit 5,4% (Ravens-Sieberer, Wille, Bettge et al., 2007). Neben den
Prävalenzraten fallen die psychischen Erkrankungen des Kindes- und
Jugendalters durch eine konstant hohe Persistenzrate von bis zu 50% über fünf
Jahre auf (Ihle & Esser, 2002). Besonders externalisierende Störungen haben
eine ungünstige Prognose: Ein Viertel aller externalisierenden Störungen
persistieren, wenn sie sich in Form von aggressiv-dissozialen Verhalten äußern,
12
vor dem zehnten Lebensjahr auftreten und das männliche Geschlecht betreffen
(Fuchs, Bosch, Hausmann et al., 2013). Durch die Beeinträchtigungen in der
Kindheit entstehen vermehrt allgemeine Schäden, die die Betroffenen zeitlebens
in den Funktionsbereichen der Affektregulation, Kognition und im Verhalten
einschränken können (Arseneault, Moffitt, Caspi et al., 2003; Kim-Cohen et al.,
2003). Insgesamt sind Kinder adoleszenter Mütter häufiger von psychischen
Störungen betroffen als Kinder adulter Mütter (Dahmen et al., 2013; Jaffee et al.,
2001). Kinder adoleszenter Mütter weisen häufiger internalisierende und
externalisierende Auffälligkeiten auf (Harden et al., 2007), sind häufiger von
Substanzmissbrauch betroffen (Harden et al., 2007), werden häufiger ebenfalls
in der Adoleszenzzeit schwanger (Meade et al., 2008) und weisen
durchschnittlich höhere Kriminalitätsraten undeineniedrigere Schulbildung auf
(Coyne et al., 2013).
Aufgrund der Zunahme kindlicher Psychopathologien, der Schwere, der
Persistenz und des subjektiven Leids scheint es sinnvoll, die Aufmerksamkeit
verstärkt auf psychische Auffälligkeiten bei Kindern und Jugendlichen zu legen.
In Deutschland werden nur 17% der Kinder mit diagnostizierten Störungen
therapiert und davon nur 21% korrekt (Wittchen, 2000). Für den Erfolg einer
Therapie ist u.a. eine rechtzeitige Therapie entscheiden (Korsch & Petermann,
2014). Korsch et al. konnten zeigen, dass Förderungen von Kindern mit
Verhaltensauffälligkeiten im ersten Schuljahr nicht zu einer Reduktion der
Symptome führen, vermutlich wegen einer bereits zu hohen Stabilität der
Erkrankung. Sie empfehlen, die Diagnostik in das Kleinkindalter vorzuverlegen,
um gezielte Präventionsmaßnahmen etablieren zu können (Korsch & Petermann,
2014). Doch v.a. im Kleinkindalter, von zwei bis vier Jahren, sind bestimmte
Verhaltensweisen wie Aggressionen, Trotz und Impulsivität sowohl Norm als
auch typische Symptome externalisierender Störungen (Tremblay, Nagin,
Se´guin et al., 2004), sodass die Frage aufkommt, ob aufgrund dieser
Gegebenheiten eine Diagnostik im Kleinkindalter sinnvoll umsetzbar ist.
2.2.2 Diagnostik im Kleinkindalter
Im Folgenden werden Gründe für einen Beginn der Diagnostik psychischer
Erkrankungen im Kleinkindalter dargestellt. Psychische Erkrankungen des
Erwachsenenalters beginnen meist in der Kindheit (Kim-Cohen et al., 2003;
13
Steinberg & Morris, 2001). Verhaltensauffälligkeiten sind bereits im Kleinkindalter
ähnlich häufig wie im Schulkindalter (Sinzig & Schmidt, 2007). Je früher das
gestörte Verhaltensmuster, insbesondere aggressives Verhalten, in der Kindheit
auftritt, desto wahrscheinlicher ist eine Chronizität und Persistenz mit einer
Eingliederung der Aggressionen in den Alltag des Kindes (Fuchs et al., 2013;
Loeber & Burke, 2011; Petermann & Petermann, 2013). So persistieren 5% der
spät beginnenden Sozialverhaltensstörungen, während es bei den früh
beginnenden Störungen 50% sind (Stadler, 2012). Deswegen scheint es wichtig,
mit der Diagnostik früh zu beginnen, um eine Manifestation zu verhindern. Eine
Manifestation kann sich bereits im ersten Schuljahr ausgebildet haben (Korsch &
Petermann, 2014). Zudem wurde gezeigt, dass, auch wenn bestimmte
Verhaltensweisen sowohl Norm als auch Symptome von Störungen sind, eine
Differenzierung mithilfe von Klassifikationssystemen dennoch möglich und
sinnvoll ist (Keenan & Wakschlag, 2002; Kim-Cohen, Arseneault, Caspi et al.,
2005). Kinder, welche im Alter von fünf Jahren mehr als drei der DSM-Kriterien
für Sozialverhaltensstörungen erfüllen, haben zwei Jahre später eine 65%
Wahrscheinlichkeit akademische Defizite oder psychische Auffälligkeiten in Form
von Verhaltensstörungen aufzuweisen. Erfüllt das Verhalten des Kindes bereits
fünf der DSM-Kriterien, liegt die Wahrscheinlichkeit für spätere psychosoziale
Defizite bei 80% (Kim-Cohen et al., 2005). Somit gelten bestimmte Symptome
des Kleinkindalters, wie beißen und schlagen, je nach Entwicklungsstand, Alter,
Konstanz und vorliegenden Risikofaktoren als anerkannte Prädiktoren für die
Entstehung psychischer Störungen, v.a. für externalisierende Störungen (Hay,
Waters, Perra et al., 2014; Keenan & Wakschlag, 2002).
Bestehende Klassifikationssysteme wie das DSM-V wurden 2002 in ihrer
Kriteriums-Auswahl angepasst, um eine sichere Diagnosestellung für Kinder
unter sieben Jahren gewährleisten zu können. Diese Altersanpassung wurde
durch eine Arbeitsgruppe der „American Association for Child and Adolescent
Psychiatry“ durchgeführt (Scheeringa, Anders, Boris et al., 2002). Dabei wurden
u.a. die Kriterien des DSM-V Systems für Sozialverhaltensstörungen überarbeitet
und verändert. So wurden bestimmte Kriterien für die Diagnosestellung, wie
Einbruch, Diebstahl und Weglaufen von Zuhause, eliminiert. Das Kriterium der
Zeitspanne wurde aufgrund der schnellen Entwicklung in diesem Alter von zwölf
auf sechs Monate reduziert (Scheeringa et al., 2002). Dennoch funktionieren die
14
kategorialen Diagnostiksysteme rein nach dem Ausschlussprinzip. D.h. in
Abhängigkeit von einer bestimmten Anzahl an Kriterien liegt eine Störung
entweder vor oder nicht vor. Dadurch fehlen jedoch Informationen über das
Ausmaß der Störung, Relationen der Werte zueinander und Schwere der
Symptome (Stadler, 2012). Nach heutigem Wissensstand zählt jedoch nicht nur
die Symptomanzahl, sondern auch das subjektive Leid (Davison et al., 2016).
Auch der Einfluss neurobiologischer Prozesse für die Pathogenese findet mehr
Berücksichtigung. So wird beispielsweise angenommen, dass stressbedingte,
epigenetische Modifikationen zu verschiedenen Subtypen bei Aggressionen
führen können (Kim-Cohen, Caspi, Taylor et al., 2006). Durch die Zunahme der
Komplexität eines Krankheitsbildes und seiner Pathogenese scheinen die
kategorialen Diagnostiksysteme trotz Altersanpassung allein nicht mehr
ausreichend und differenziert genug zu sein (Stadler, 2012). Stattdessen sollten
dimensionale Klassifikationssysteme, wie beispielsweise der CBCL-Fragebogen,
zusätzlich herangezogen werden. Dieser wird u.a. als empfehlenswert
eingeschätzt, weil nicht nur Schweregradeinteilungen, sondern auch
Geschlechterunterschiede berücksichtigt werden (Stadler, 2012). Auch
Fergusson et al. zeigten, dass die zusätzliche dimensionale Diagnostik eine
höhere prädiktive Validität erzielt, als eine rein kategoriale Diagnostik
(Fergusson, Boden & Horwood, 2010).
2.2.3 Auswirkungen der adoleszenten Mutterschaft
Im folgenden Abschnitt wird auf die Risikofaktoren für die Entstehung von
Psychopathologien des Kindes- und Jugendalters eingegangen.
Schwerpunktmäßig wird die adoleszente Mutterschaft als Risikofaktor
beschrieben.
Stress und Belastungen der Eltern sind positiv mit der Entstehung von kindlichen
psychischen Störungen assoziiert. Dazu gehören psychische Erkrankungen der
Eltern, Partnerschaftskonflikte, alleinerziehende Elternschaft, Arbeitslosigkeit
und einkommensschwache Haushalte mit niedrigem sozioökonomischen Status
(Harden et al., 2007; Ravens-Sieberer et al., 2007). Wie bereits herausgearbeitet,
sind dies Faktoren, die gehäuft bei adoleszenten Müttern vorliegen. Des
Weiteren korrelieren auch bestimmte Erziehungsstile mit einer erhöhten
Auftretenswahrscheinlichkeit von psychischen Störungen. Harsche, gewaltsame
15
und aggressive Erziehungsmethoden sind mit einem höheren Risiko für
psychische Störungen verbunden (Stormshak, Bierman, McMahon et al., 2000).
Dieses Risikoverhalten liegt häufiger bei adoleszenten als adulten Müttern vor
(Lee & Guterman, 2010). Auch unsensibles Erziehungsverhalten, welches durch
fehlende Wärme und Feinfühligkeit charakterisiert ist, geht mit einem erhöhten
Risiko für Psychopathologien einher (Stormshak et al., 2000; Tremblay, 2010).
Es liegt ebenfalls vermehrt bei adoleszenten Müttern vor (Crugnola et al., 2018).
Ainsworth et al. betonten bereits 1978 die Rolle des sensiblen und responsiven
Verhaltens für die Mutter-Kind-Interaktion und für die kindliche Entwicklung
(Ainsworth, Blehar, Waters et al., 1978). Das gilt in besonderem Maße für Kinder
mit schwierigem Verhaltensmuster. So zeigen diese Kinder weniger
oppositionelles Verhalten, wenn die Eltern empfänglich und sensibel auf die
Handlungen und Wünsche der Kinder reagieren (Kochanska & Kim, 2013). Als
Ursache für das defizitäre Erziehungsverhalten wird u.a. eine ungewollte
Schwangerschaft angesehen (Barber et al., 1999), welche 90% der adoleszenten
Schwangerschaften ausmacht (Schmidt et al., 2006). Die ungewollte
Schwangerschaft resultiert häufiger in unsicheren Bindungen des Kindes (Miller,
Sable & Beckmeyer, 2009), geht mit vermehrten kindlichen Aggressionen einher
(Mack & Chavez, 2014) und erhöht das Entstehungsrisiko postpartaler
Depressionen (Lanzi et al., 2009). Die erhöhte Depressionsrate wiederum geht
mit einer Abnahme des mütterlichen sensiblen und responsiven Verhaltens
einher (Lanzi et al., 2009). Des Weiteren haben adoleszente Mütter selbst
häufiger negative, gewaltsame oder misshandelnde Kindheitserfahrungen erlebt
(Hillis et al., 2004). Diese werden möglicherweise nach dem Prinzip der
intergenerativen Transmission von Gewalt an die Kinder weitergegeben. Nach
diesem Modell wird angenommen, dass Kinder, die Erfahrungen mit Gewalt und
Misshandlungen gemacht haben, mit 20 bis 30-fach größerer Wahrscheinlichkeit
zu missbrauchenden Eltern werden als Kinder, die keine Gewalt erlebt haben
(Widom, 1989). Auch der elterliche Umgang mit kindlichen Aggressionen könnte
ein weiterer Einflussfaktor in der Entstehung externalisierender Störungen sein.
Im Alter von zwei bis drei Jahren tritt in der normalen Entwicklung ein Anstieg der
kindlichen Aggressionen ein (Alink, Mesman, Van Zeijl et al., 2006; Tremblay et
al., 2004). Dieses Verhalten wird im Alter von drei bis vier Jahren der Norm nach
wieder rückläufig, wenn die Eltern den Kindern Alternativen im Umgang mit
16
Konflikten vermittelt haben (Alink et al., 2006). Dazu gehört beispielsweise die
Förderung und Verbesserung der verbalen Kommunikation, das Erlernen und
Anerkennen moralischer Werte, die Fähigkeit warten zu können (Wahl &
Metzner, 2011), die Zunahme der Emotionskontrolle und das Entwickeln von
Empathie (Alink et al., 2006). Das Begleiten durch diese Entwicklungsphase
könnte bei adoleszenten Müttern eher ungünstig verlaufen als bei adulten
Müttern. Häufig sind adoleszenten Müttern die regelrechten kindlichen
Entwicklungsschritte nicht bekannt (Sadler & Catrone, 1983). Sie interpretieren
das aggressive Verhalten häufig als gegen sich gerichtet, sodass eine
Problemeskalation wahrscheinlicher ist als eine Deeskalation (Ensink et al.,
2016). Andererseits nehmen v.a. wenig sensible Mütter, also auch adoleszente
Mütter, den Anstieg der Aggressionen nicht wahr (Smaling et al., 2017) und
wirken diesen somit nicht entgegen. In diesen Fällen fehlt die Vermittlung
alternativer Problemlösungsmethoden, sodass es zur Manifestation und
Persistenz der Aggressionen (Hay et al., 2014) und zur Entstehung von
externalisierenden Störungen kommt (Alink et al., 2006). Zusätzlich wurde
gezeigt, dass adoleszente Mütter weniger verbal und affektiv mit ihren Kindern
kommunizieren (Goossens et al., 2015). Auch ein geringes RF-Ausmaß übt sich
negativ auf die Mutter-Kind-Kommunikation aus (Grienenberger, Kelly & Slade,
2005). Die mangelnde Kommunikation und Stimulation fördert die
Sprachentwicklung unzureichend, sodass die verbalen
Problemlösungsstrategien häufig nicht ausreichend ausgebaut werden, um die
aggressiv-gewaltsamen Strategien im Laufe der Entwicklung zu ersetzen (Garner
& Dunsmore, 2011).
Insgesamt zeigen besonders Kinder adoleszenter Mütter vermehrt psychische
Verhaltensauffälligkeiten (Harden et al., 2007; Mack & Chavez, 2014; Savio
Beers & Hollo, 2009). Mögliche Erklärungsansätze wurden dargestellt.
Verschiedene Studien über RF Interventionsprogramme für adoleszente oder für
Hochrisiko-Mütter konnten dennoch zeigen, dass trotz des Risikofaktors der
adoleszenten Mutterschaft die kindlichen Psychopathologien mithilfe der
Verbesserung des mütterlichen RF reduziert werden können (Ordway, Sadler,
Dixon et al., 2014; Suchman, DeCoste, Leigh et al., 2010b). So scheint eine
Verbesserung des mütterlichen RF mit einer Reduktion der kindlichen
Psychopathologien assoziiert zu sein (Ensink et al., 2016; Ordway et al., 2014).
17
Besonders für vulnerable Eltern gilt RF als Schutzfaktor zwischen elterlichen
Verhalten und kindlicher Entwicklung (Katznelson, 2014).
2.3 Reflective Functioning
2.3.1 Definition und Prägung
Laut Fonagy et al. versteht man unter dem Konstrukt des RF, auch
Mentalisierungsfähigkeit genannt, die Fähigkeit, das eigene Verhalten und das
anderer Menschen als Ausdruck individueller, mentaler Zustände wie Gefühle,
Hoffnungen, Wünsche und Gedanken zu verstehen und zu interpretieren
(Fonagy et al., 2002). Dieses Verständnis für mentale Zustände wird als
elementar angenommen, um das Verhalten anderer Individuen zu verstehen,
vorherzusagen und daran teilzuhaben (Fonagy & Target, 1998). Bezogen auf die
Eltern-Kind-Interaktion bedeutet das, dass Eltern mit guten RF-Fähigkeiten nicht
nur auf das kindliche Verhalten, sondern auf die dahinter liegenden Emotionen
reagieren, weil sie die mentalen Zustände hinter dem Verhalten wahrnehmen und
verstehen. Die elterlichen Reaktionen sind durch das Verstehen der
Handlungshintergründe adäquater. Es wird angenommen, dass Eltern mit
ausgeprägten RF verstehen, dass das Kind Handlungen aus einem bestimmten
Grund heraus durchführt und das die kindlichen Wünsche sich von ihren
Wünschen unterscheiden können (Ordway et al., 2015). Dadurch, dass die Eltern
das Kind als separates Individuum mit eigenständigem Innenleben akzeptieren,
findet seltener eine Übertragung von sich und ihren Wünschen auf das Kind statt.
Slade et al. konnten zeigen, dass Eltern mit guten RF-Werten signifikant häufiger
sicher gebundene Kinder haben (Slade, Grienenberger, Bernbach et al., 2005).
Laut Fonagy et al. beruhen solche Studienergebnisse darauf, dass die
Anwendung von RF Verständnis und Sicherheit für die Kinder vermittelt (Fonagy
et al., 2002; Katznelson, 2014). Und darauf, dass elterliches RF den Aufbau der
kindlichen Affektregulation fördert (Fonagy et al., 2002). Die kindliche
Affektregulation gilt als eine Grundlage für eine gesunde Kindesentwicklung
(Ordway et al., 2015).
Geprägt wurde der Begriff RF von Peter Fonagy et al., im Jahre 1991, durch die
Studie des „London-Parent-Child-Project“ (Fonagy et al., 1991). In der Studie
wurde gezeigt, dass eine Korrelation zwischen der elterlichen
Reflektionsfähigkeit über die eigenen Kindheitserfahrungen und dem
18
Bindungsverhalten des Kindes besteht. Pränatal gemessenes elterliches RF
kann kindliches Bindungsverhalten am Ende des ersten Lebensjahres
hervorsagen (Fonagy et al., 1991; Slade et al., 2005). Relativ zeitgleich konnte
Van Ijzendoorn (1995) in einer groß-angelegten Meta-Analyse zeigen, dass
elterliche Sensibilität eine geringere Rolle im Übertragungsmodell der
Bindungserfahrungen spielt als angenommen. Diese Erkenntnisse unterstützen
die Hypothese, dass RF der zentrale Faktor sein könnte, der zur Übertragung der
Bindungserfahrungen von den Eltern auf das Kind beitrage. Wenige Jahre später
lieferten die Ergebnisse einer weiteren Studie Hinweise für die mediierende Rolle
des RF in dem Modell der intergenerativen Bindungstransmission (Slade et al.,
2005). Slades et al. Studienergebnisse unterstützen den Stellenwert des
elterlichen RF für eine unauffällige psychosoziale kindliche Entwicklung (Slade et
al., 2005). In wissenschaftlichen Arbeiten wurde jedoch noch nicht untersucht, ob
elterliches bzw. mütterliches RF auch eine mediierende Funktion zwischen
adoleszenter Mutterschaft und kindlichen Psychopathologien ausübt.
2.3.2 Entstehung und Einschränkungen
Im Folgenden wird Fonagys theoretisches Konstrukt des RF mit Entstehung,
Ausbildung und Einschränkungen vorgestellt. Es wird davon ausgegangen, dass
die Fähigkeit des RF angeboren ist und sich ab dem ersten Lebensjahr zeigt. Das
Ausmaß der Entwicklung gilt jedoch als stark abhängig von der Qualität der
Interaktion mit der primären Bezugsperson. Als zentral in diesem Modell gilt die
Affektspiegelung, in der die Bezugsperson eine wesentliche Rolle einnimmt. Es
wird davon ausgegangen, dass, auch wenn der Säugling bereits Emotionen wie
Freude oder Ärger zeigt, er die damit verbundenen emotionalen Zustände noch
nicht versteht. Um ein Verständnis und Bewusstsein für die eigene Gefühlswelt
zu entwickeln, muss die Bezugsperson die gezeigten Emotionen des Säuglings
bzw. Kleinkindes richtig erfassen und diese markiert, also betont künstlich, dem
jungen Kind widerspiegeln. Dieser Vorgang nennt sich Affektspieglung. Die
primäre Bezugsperson organisiert somit die emotionalen Erfahrungen des jungen
Kindes, denn durch diese markierte Repräsentation seiner Gefühle, lernt das
Kind sein eigenes emotionales Innenleben zu verstehen. Das gilt als ein
Basisbaustein in der Entwicklung der Mentalisierungsfähigkeit und wird als
ebenso wichtig für die Affektregulierung und Impulskontrolle angesehen (Fonagy
et al., 2002). Entscheidend in diesem Prozess ist die richtige Interpretation der
19
kindlichen Emotionen, denn es wird angenommen, dass eine inkongruente
Affektspiegelung zu einer verzerrten Repräsentation der Realität führt. Das
würde bedeuteten, dass das Kind verwirrt ist und sich von seinen eigenen
Gefühlen distanziert. Es bildet sich möglicherweise ein leeres psychisches Ich
und gestörte innere psychische Strukturen. Fonagy et al. gehen davon aus, dass
sich das Kind als Folge, aus Selbstschutz und aus Mangel an möglichen anderen
Abwehrmechanismen, aggressiver verhält. Es besteht die Möglichkeit, dass die
Aggressionen mit der Selbststruktur verschmelzen (Fonagy, Moran & Target,
1998).
Des Weiteren wird angenommen, dass sich die Mentalisierungsfähigkeit in der
Adoleszenzzeit weiterentwickelt. Prägend für diese Zeit ist das Erlernen des
abstrakten Denkens, welches auch die Mentalisierungsfähigkeit positiv
beeinflussen und erweitern kann. Das ausgeprägtere Verständnis für die
eigenen, inneren Befindlichkeiten und die anderer Menschen kann aber ebenso
als kompliziert und verwirrend wahrgenommen werden. Eine Distanzierung von
der Mentalisierung gilt in dieser Entwicklungsphase als möglich. Inwieweit dieser
Prozess dauerhaft ist, hängt nicht nur von den eigenen, inneren psychischen
Strukturen, sondern auch von der Unterstützung innerhalb des sozialen
Umfeldes ab (Fonagy et al., 2002). Des Weiteren wird davon ausgegangen, dass
die Schwangere im Laufe der Schwangerschaft eine spezifische, pränatale Form
des RF ausbildet. Es geht um die Auseinandersetzung mit dem Kind, die
Anerkennung dessen als eigenständiges Individuum und um die neue Rolle als
Mutter (Slade, Cohen, Sadler et al., 2009). Die Anpassungsfähigkeit an die
Mutterschaftsrolle gilt als abhängig von dem Ausmaß der RF-Fähigkeit (Slade et
al., 2009). Das wiederum gilt als abhängig u.a. von der Art und Anzahl von
Belastungen (Smaling et al., 2015). Smaling et al. konnten als belastende
Risikofaktoren folgende Umstände klassifizieren: Kaum bis keine soziale
Unterstützung, Substanzmissbrauch in der Schwangerschaft, geringer
Bildungsgrad der Schwangeren und junges mütterliches Alter bei der Geburt. Die
belastenden Umstände von Hochrisiko-Mütter gehen mit Defiziten im RF einher
(Smaling et al., 2015). Es scheint, dass v.a. adoleszente Mütter und Mütter,
welche von soziodemographischen Belastungen betroffen sind, Defizite im RF
aufweisen (Crugnola et al., 2018). Es wird angenommen, dass defizitäres
elterliches RF mit vermehrten kindlichen Psychopathologien einhergeht (Ensink
20
et al., 2016; Katznelson, 2014). Im Folgenden werden Studien zu RF-
Interventionen und ihre Auswirkungen auf kindliche Psychopathologien
dargestellt.
2.3.3 RF-Interventionen
In diesem Abschnitt geht es um die aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisse
zum elterlichen RF und damit auch um die Überprüfung des theoretischen
Modells des RF von Fonagy und Kollegen (Fonagy et al., 2002).
Heron-Delaney et al. zeigten in ihrer Studie einen Zusammenhang zwischen
elterlichen RF und kindlicher Emotionskontrolle auf (Heron-Delaney et al., 2016).
Sechs Monate alte Säuglinge von Müttern mit guten RF-Werten zeigen im „Still-
Face-Paradigma“ signifikant mehr selbstberuhigendes Verhalten in stressigen
Situationen als Säuglinge von Müttern mit niedrigen RF-Werten. Diese
Ergebnisse unterstützen die Annahme, dass elterliches RF schon sehr früh eine
Rolle für die kindliche Emotions- und Selbstregulationsfähigkeit spielt. RF-
Interventionsstudien zeigen zum einen, dass die Interventionen zu einem Anstieg
des mütterlichen RF, auch bei Hochrisiko-Müttern, führen können (Suchman,
DeCoste, Castiglioni et al., 2010a) und zum anderen, dass zum Abschluss der
RF-Interventionen die Kinder von Hochrisiko-Müttern signifikant weniger
externalisierende Psychopathologien aufweisen als die Kinder der Kontroll-
Mütter (Ordway et al., 2014). In dem „The Mothers and Toddlers Program (MTP)“
von Suchman et al. (2010a) wurden substanzmissbrauchende Mütter
randomisiert in zwei Gruppen, die MTP-Gruppe und die „Parent Education-
Gruppe (PE)“, eingeteilt. Die MTP-Gruppe erhielt eine zwölf-wöchige spezielle
Unterstützung zur Verbesserung ihrer RF-Fähigkeiten und die PE-Gruppe erhielt
eine Standardunterstützung mit Broschüren und Informationen zu allgemeinen
Problemen. In der Nachevaluation erzielten die Mütter der MTP-Gruppe bessere
Werte im RF gemessen mit dem „Parent Development Interview (PDI)“ als die
PE-Gruppe. In dieser Studie gehen gute RF-Werte mit positivem
Erziehungsverhalten einher. Das lässt vermuten, dass für bestimmte Hochrisiko-
Mütter, wie substanzmissbrauchende Mütter und ihre Kinder, RF-Interventionen
hilfreicher sein könnten als konservative Interventionsmodelle. Ordway et al.
zeigten in einer kleinen Pilot-Studie ebenfalls, dass RF-Interventionen für Kinder
von Hochrisiko-Müttern mit positiven Folgen einhergehen (Ordway et al., 2014).
21
In dieser MTB-Studie wurden adoleszente Hochrisiko-Mütter eingeschlossen,
welche erstgebärend waren, Traumata in ihrer Kindheit erlebt haben oder in
sozioökonomisch-schwachen Schichten lebten. Die Mütter wurden ab dem
dritten Trimester bis zum zweiten Lebensjahr des Kindes von einem
Expertenteam begleitet. Dieses Team war darauf ausgelegt, die
Mentalisierungsfähigkeiten der Mütter zu verbessern und ihnen zu helfen,
adäquater auf ihre Kinder einzugehen. Die Kontrollgruppe erhielt eine
Standardunterstützung ähnlich wie bei der MTP-Studie. In der Nachevaluation,
ein bis drei Jahre später, berichteten die Hochrisiko-Mütter von signifikant
weniger externalisierenden Störungen ihrer Kinder als die Kontrollgruppen-
Mütter. Ebenfalls zeigte sich, dass die RF-Fähigkeit der Hochrisiko-Mütter über
die Jahre nach dem Interventionsprogramm zugenommen, während die der
Kontrollgruppe abgenommen hat. Eine direkte oder mediierende Wirkung des
mütterlichen RF auf das kindliche Problemverhalten konnte nicht nachgewiesen
werden.
Das theoretische Modell von Fonagy et al. wird demnach von aktuellen
Studienergebnissen vornehmlich unterstützt. Elterliche RF-Fähigkeiten scheinen
einen Einfluss auf kindliche Selbstregulationsfähigkeiten auszuüben und eine
Rolle in der Entstehung und Entwicklung von kindlichen Psychopathologien zu
spielen. Laut aktueller Studienlage gelten Verbesserungen der RF-Fähigkeit
durch RF-Interventionen besonders für vulnerable Mütter und ihre Mutter-Kind-
Interaktion als hilfreich (Camoirano, 2017; Katznelson, 2014).
2.3.4 RF als mediierender Faktor
Adoleszente Mütter haben häufiger Kinder mit psychischen Störungen als adulte
Mütter (D'Onofrio et al., 2009; Harden et al., 2007). Adoleszente Mutterschaft
scheint häufiger mit Defiziten im RF einher zu gehen als adulte Mutterschaft
(Crugnola et al., 2018). Elterliche RF-Defizite sind mit dysfunktionaler kindlicher
Emotionskontrolle assoziiert (Heron-Delaney et al., 2016) und gehen häufiger mit
kindlichen psychischen Störungen einher (Ensink et al., 2016). Aufgrund der
aktuellen Studienlage wird vermutet, dass mütterliches RF ein mediierender
Faktor zwischen adoleszenter Mutterschaft und der Entstehung psychischer
Erkrankungen der Kinder sein könnte (Smaling et al., 2015). Mögliche Gründe für
RF als mediierender Faktor werden im Folgenden dargestellt.
22
Erstens korreliert elterliches RF-Ausmaß mit kindlichem RF-Ausmaß und
ausgeprägtes kindliches RF geht mit weniger kindlichen psychischen
Auffälligkeiten einher (Ensink et al., 2016). Elterliches RF fördert die
Affektspiegelung (Fonagy et al., 2002). Eine gelungene Affektspieglung fördert
die kindliche Affektregulierung, Impulskontrolle und den Ausbau des kindlichen
RF (Fonagy et al., 2002). Diese Faktoren sind mit einer Risikoreduktion für die
Entstehung von kindlichen Psychopathologien assoziiert (Bridgett et al., 2015).
So weisen Kinder von Eltern mit hohen RF-Werten signifikant mehr
selbstberuhigendes Verhalten in Stress-Situationen auf als Kinder von Eltern mit
niedrigen RF-Werten (Heron-Delaney et al., 2016). Esbjorn et al. konnten zeigen,
dass mütterliches RF das Ausmaß kindlicher internalisierender Auffälligkeiten in
Form von Ängsten und Sorgen signifikant beeinflusst. Niedrige mütterliche RF-
Werte gehen mit mehr kindlichen Ängsten einher, wohingegen hohe mütterliche
RF-Werte mit weniger kindlichen Ängsten einhergehen (Esbjorn, Pedersen,
Daniel et al., 2013). Ensink et al. konnten ähnliche Korrelation für mütterliches
RF und kindliche externalisierende Auffälligkeiten finden (Ensink et al., 2016).
Zudem zeigten sie, dass kindliche RF-Fähigkeiten den direkten Einfluss von
sexuellen Misshandlungen auf die Entstehung von depressiven Symptomen und
externalisierenden Störungen reduzieren. Kindliches RF gilt als partieller
Mediator zwischen Misshandlungen und kindlicher Psychopathologie und kann
somit trotz traumatischer Erfahrungen das Entstehungsrisiko von
Psychopathologien minimieren (Ensink et al., 2016). Zudem wird angenommen,
dass der Einfluss des elterlichen RF über die frühe Kindheit hinaus reicht und
auch in der Adoleszenz noch mit jugendlichen RF-Ausmaß und sozialer
Kompetenz korreliert (Benbassat & Prie, 2012).
Zweitens könnte RF über die Beeinflussung kindlicher Bindungsklassifikationen
die Entstehung kindlicher Psychopathologien mediieren: So haben adoleszente
Mütter häufiger unsicher gebundene Kinder (Van Ijzendoorn et al., 1999).
Unsichere Bindungsformen gelten als Risikofaktor für Psychopathologien
(Fearon et al., 2010). Bindungsformen lassen sich besser durch elterliches RF
erklären, als durch elterliche Bindungsformen im AAI (Slade et al., 2005). D.h.
gutes RF geht gehäuft mit sicheren kindlichen Bindungsformen einher (Fonagy
et al., 1991; Slade et al., 2005) und somit mit einem geringeren Risiko für
Psychopathologien (Ensink et al., 2016). Besonders Mütter, welche sich nicht
23
reflektiert mit ihren traumatischen Kindheitserfahrungen auseinandergesetzt
haben, haben signifikant häufig unsicher gebundene Kinder (Berthelot, Ensink,
Bernazzani et al., 2015). Es konnte gezeigt werden, dass es trotz Trauma
möglich ist, sicher gebundene Kinder zu haben, wenn das RF entsprechend gut
ausgebildet ist. Es scheint also nicht das Trauma per se, sondern die Reflektion
des Traumas und die Auseinandersetzung mit dem Trauma zu sein, die für die
Bindungsklassifikation des Kindes mitentscheidend ist (Berthelot et al., 2015;
Ensink K., Normandin L., A. et al., 2016). Somit könnte ein Ausbau des RF v.a.
für Hochrisiko-Mütter mit traumatischen Erfahrungen förderlich sein, um einen
sicheren Bindungsaufbau des Kindes zu gewährleisten und das Risiko für
kindliche Psychopathologien zu senken (Camoirano, 2017).
Drittens könnte die RF bedingte Verbesserung elterlicher Erziehungsstile das
Entstehungsrisiko für kindliche Psychopathologien senken. So konnte gezeigt
werden, dass die Zunahme des RF einen positiven Einfluss auf die elterliche
Regulierung von aggressiven und intrusiven Verhalten hat (Ensink et al., 2017).
Auch Rutherford et al. zeigten, dass Eltern mit guten RF-Werten in stressigen
Situationen im Umgang mit ihren Kindern eine bessere Affektregulation und
Stresstoleranz aufweisen als Eltern mit niedrigen RF-Werten (Rutherford,
Goldberg, Luyten et al., 2013). Verschiedene Studienergebnisse zeigten, dass
RF die Sensibilität von Müttern verbessert (Smaling et al., 2017; Stacks, Muzik,
Wong et al., 2014). Des Weiteren konnte gezeigt werden, dass RF-Ausmaß mit
dem Ausmaß der Eltern-Kind-Kommunikation korreliert (Grienenberger et al.,
2005): Je ausgeprägter das RF ist, desto ausgeprägter ist die affektive und
verbale Kommunikation. Es wird angenommen, dass geringe mütterliche RF-
Fähigkeiten die affektive Kommunikation und das Verständnis für emotional-
schwierige Situationen des Kindes erschweren können. Das kann die Reduktion
des kindlichen Stresses durch die Mutter einschränken (Grienenberger et al.,
2005). Smaling et al. konnten ebenfalls zeigen, dass niedrige RF-Werte die
Wahrnehmung des Anstiegs kindlicher Aggressionen zwischen dem sechsten
und zwölften Lebensmonat einschränken (Smaling et al., 2017). Kindliche
Neigungen zu Aggressionen gelten als Prädiktor für externalisierende Störungen
(Smeekens, Riksen-Walraven & van Bakel, 2007). Zur Prävention
externalisierender Störungen ist dementsprechend die Wahrnehmung der
24
kindlichen Aggressionen elementar. Diese wird durch eine Zunahme des
elterlichen RF gebessert (Smaling et al., 2017).
Insgesamt wird angenommen, dass die Verbesserung des elterlichen RF das
Psychopathologierisiko des Kindes minimieren kann. So wurde in Studien
gezeigt, dass elterliches RF das Verständnis für das Kind und seine Handlungen
verbessert, dass es den Ausbau kindlicher RF-Fähigkeiten unterstützt, dass es
mit der Entstehung sicherer Bindungsformen assoziiert ist und, dass es positives
Erziehungsverhalten fördert. Diese Auswirkungen verringern jeweils das
Entstehungsrisiko von Psychopathologien. Dennoch hat bisher noch keine Studie
den mediierenden Einfluss des RF zwischen adoleszenter Mutterschaft und
kindlichen Psychopathologien untersucht. Ziel unserer Studie ist es, die
mediierende Funktion des RF zwischen adoleszenter Mutterschaft und kindlichen
Psychopathologien zu untersuchen.
25
3 Zielsetzung und Hypothesen
Ziel der Studie ist es, den Zusammenhang zwischen adoleszenter Mutterschaft
und kindlichen psychosozialen Auffälligkeiten vor dem Hintergrund des
mütterlichen RF zu untersuchen. Die psychosozialen Auffälligkeiten von Kindern
adoleszenter Mütter nehmen zu und es wurde eine Korrelation zwischen jungen
mütterlichen Alter und kindlichen psychischen Auffälligkeiten nachgewiesen
(Coyne & D’Onofrio, 2012). Besonders die adoleszente Mutterschaft gilt als
unabhängiger Risikofaktor für eine ungünstige Entwicklung (Dahmen et al., 2013;
Unicef, 2001). RF ist ein noch relativ wenig erforschtes Konstrukt von aktuellem
Forschungsinteresse, da es als zentral für die Eltern-Kind-Interaktion (Fonagy et
al., 2002), die kindliche Bindung (Slade et al., 2005) und für die Entstehung von
Psychopathologien (Ensink et al., 2016; Fonagy et al., 2002) gilt. Bisher ist uns
nur eine Studie bekannt, welche zeigt, dass die RF-Fähigkeiten bei adoleszenten
Müttern schlechter ausgeprägt sind als bei adulten Müttern (Crugnola et al.,
2018). Mehrere Studien zeigen positive Auswirkungen guter RF-Werte auf die
Kindesentwicklung (Grienenberger et al., 2005; Stacks et al., 2014), wohingegen
niedrige RF-Werte mit negativen Entwicklungsschritten einhergehen (Ensink et
al., 2016; Esbjorn et al., 2013). Bisher hat keine Studie den Zusammenhang
zwischen allen drei Variablen untersucht, sodass dies das Ziel dieser Arbeit ist.
Die drei Hypothesen dieser Studie lauten:
1) Kinder adoleszenter Mütter weisen signifikant häufiger internalisierende
und externalisierende Auffälligkeiten (gemessen mit dem „Child Behavior
Checklist 1 ½ - 5 (CBCL)) auf als Kinder adulter Mütter.
2) Adoleszente Mütter zeigen signifikant schlechtere RF-Werte im „Reflective
Functioning Questionnaire (RFQ) als adulte Mütter.
3) RF mediiert den Einfluss der adoleszenten Mutterschaft auf kindliches
externalisierendes und internalisierendes Problemverhalten.
26
4 Methoden
4.1 Stichprobe
Die vorliegende Studie ist eine Weiterführung der „Teenage Mothers Studie
(TeeMo-Studie)“, welche im Oktober 2012 begann und seitdem von der Kinder-
und Jugendpsychiatrie des Uniklinikums Aachen durchgeführt wird. Sie ist ein
Teilprojekt des deutschlandweiten „Understanding and Breaking the
Intergenerational Cycle of Abuse (UBICA)“ Programms und wird vom
Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) finanziert. Bei der
ursprünglichen TeeMo-Studie handelte es sich um eine randomisiert-
kontrollierte, Untersucher-blinde Studie mit insgesamt 99 kaukasischen,
deutschsprechenden, erstgebärenden Müttern und ihren Kindern. Die Mutter-
Kind-Dyaden wurden mithilfe von Werbung in der lokalen Zeitung, in
Geburtskliniken und in Frauen- und Kinderarzt-Praxen rekrutiert.
Dementsprechend stammten alle Mutter-Kind-Dyaden aus Aachen und
Umgebung. Die Mutter-Kind-Dyaden wurden abhängig vom mütterlichen Alter bei
der Geburt des Kindes in zwei Gruppen eingeteilt: Adoleszente (<21 Jahre) und
adulte Mütter (>25 Jahre). 64 der Mütter gehörten zu der adoleszenten Gruppe.
Die Gruppe bezog die Standard-Hilfen vom Jugendamt, genannt TAU. Zu
Hilfsangeboten gehören u.a. die Amtsvormundschaft bei minderjährigen Müttern,
Mutter-Kind-Einrichtungen und Unterstützung durch Beratungsgespräche. Im
Rahmen dieser Studie stellt die adoleszente Gruppe die Hochrisiko-Gruppe dar.
Die Kontrollgruppe zur Differenzierung von neuronalen und behavioralen
Unterschieden bildeten 35 adulte Mütter. Die Kinder waren zu Studienbeginn
zwischen drei bis sechs Monate alt und alle erstgeboren. Die eine randomisierte
Hälfte der Hochrisiko-Mutter-Kind-Dyaden erfuhr zusätzlich zu der Standard-Hilfe
des Jugendamts ein neun-monatiges, videobasiertes Interventionsprogramm
namens „STEEP b“. Das ist eine modifizierte Version des „Steps Toward
Effective and Enjoyable Parenting (STEEP)“ Programms. Die andere Hälfte der
Hochrisiko-Mütter erhielt das oben beschriebene TAU. Ziel war es, die
mütterliche Sensibilität und die kindliche Reagibilität mithilfe des
Interventionsprogramms zu verbessern. Nach Abschluss des
Interventionsprogramms wurden mütterliche Sensibilität und kindliche
Reagibilität der Gruppen verglichen. Es wurde erwartet, dass das
Interventionsprogramm zur Verbesserung dieser Variablen beitragen würde
27
(Firk, Dahmen, Lehmann et al., 2015). Da sich keine signifikanten Unterschiede
zwischen der adoleszenten und der adulten Gruppe in keiner abhängigen
Variable zu keinem Nachuntersuchungszeitpunkt fanden, konnten wir in der
vorliegenden Studie den Faktor „Interventionsgruppe“ vernachlässigen (Firk,
Konrad, Herpertz-Dahlmann et al., 2018).
Die Studie wurde von dem Ethikkomitee der Uniklinik Aachen genehmigt und
entsprechend der Deklaration von Helsinki für medizinische Forschung am
Menschen durchgeführt. Die Tabelle 1 bildet die Ein- und Ausschlusskriterien der
Probanden ab.
Tabelle 1: Ein- und Ausschlusskriterien für die Teilnehmerinnen
Einschlusskriterien Ausschlusskriterien
Mutter <21 Jahre zu Beginn der Schwangerschaft
Aktueller Substanzmissbrauch
Wohnt zusammen mit Kind Aktuelle Suizidgefahr
Ausreichende Deutschkenntnisse Psychotische Störung
Kaukasisch Trennung vom Kind > 3 Monate
Einwilligungserklärung des Betreuers, wenn < 18 Jahre
Kind Zwischen 3 und 6 Monate alt Frühgeburt < 36. SSW
Einwilligungserklärung des Betreuers, wenn Mutter < 18 Jahre
Ernsthafte medizinische Erkrankung
Genetische Erkrankung
Die vorliegende Studie stellt die dritte Postinterventionsuntersuchung der TeeMo-
Studie dar. Die vorliegende Studie bestand aus zwei Untersuchungsterminen
(T4.1 und T4.2). Es wurden erneut alle Mutter-Kind-Dyaden der ehemaligen
TeeMo-Studie kontaktiert und eingeladen. Von allen ursprünglich 99 Müttern, die
um eine erneute Teilnahme gebeten wurden, wurden insgesamt 40 Mütter mit
ihren Kindern in die Stichprobe dieser Arbeit aufgenommen. Aufgrund hoher
Drop-out-Raten wurden für unsere Stichprobe zusätzlich zwei Mutter-Kind-
Dyaden aus der MCare-Studie der Kinder- und Jugendpsychiatrie des
Uniklinikums Aachen rekrutiert (Behrendt, Konrad, Goecke et al., 2016). Die
Mütter der MCare-Dyaden gehören zu der Kontrollgruppe, da sie bei der Geburt
älter als 25 Jahre alt waren. Die 40 Mutter-Kind-Dyaden wurden erneut
altersabhängig in zwei gleich große Gruppen mit jeweils 20 Mutter-Kind-Dyaden
aufgeteilt. Zum Zeitpunkt der ersten Untersuchung dieser Studie waren die
28
Kinder zwischen drei und fünf Jahre und die Probandinnen zwischen 18 und 38
Jahre alt.
4.2 Messinstrumente
Die Identifizierung der Kinder mit psychischen Auffälligkeiten erfolgte mithilfe der
deutschen Fassung (Arbeitsgruppe deutsche Child Behavior Checklist) des
CBCL 1 ½ - 5 Fragebogens (Achenbach & Recorla, 2000). Der Fragebogen ist
für Kinder im Alter von eineinhalb bis fünf Jahren ausgelegt. In diesem
Fremdbeurteilungsfragebogen beantworteten die Mütter am T4.2 Termin ca. 15
Minuten lang 100 Fragen (Items) zu dem Verhalten und den Eigenschaften ihres
Kindes in den letzten zwei Monaten. Es bestehen jeweils drei
Antwortmöglichkeiten: „Nicht zutreffend“ (0), „Etwas oder manchmal zutreffend“
(1) und „Genau oder häufig zutreffend“ (2). Der Fragebogen dient der Erfassung
von psychischen Auffälligkeiten und Erkrankungen des Kindesalters. Die 100
Items werden zu acht Problemskalen (Emotionale Reaktivität (ER),
Ängstlich/Depressiv (ÄD), Körperliche Beschwerden (KB), Sozialer Rückzug
(SR), Schlafprobleme (SP), Aufmerksamkeitsprobleme (AP), Aggressives
Verhalten (AV) und Andere Probleme (AnP)) zusammengefasst. Durch die
Addition der Gesamtwerte bestimmter Problemskalen ergeben sich die
Gesamtwerte für die drei übergeordneten Skalen: (1) Internalisierende
Auffälligkeiten (ER + ÄD + KB + SR), (2) externalisierende Auffälligkeiten (AP +
AV) und (3) Gesamtauffälligkeiten (SP + AnP). Tabelle 2 stellt die Zuordnung der
acht Problemskalen zu den drei übergeordneten Skalen dar. Die Gesamtwerte
werden anhand von Cut-off-Werten aus dem Manual, welche für jede Skala
spezifisch sind, in „klinisch unauffällig“, „grenzwertig“ und „klinisch auffällig“
eingeteilt. Zudem gibt es fünf Diagnoseskalen: Emotionale Störung,
Angststörung, tiefgreifende Entwicklungsstörung, hyperkinetische Störung und
Sozialverhaltensstörung. Dafür werden einige für eine Diagnose besonders
relevante Items zusammengefasst und addiert. Die Diagnoseskalen richten sich
nach dem DSM-IV System. Auch hier gibt es festgelegte Cut-off-Werte zur
Einteilung in „klinisch unauffällig“, „grenzwertig“ und „klinisch auffällig“
(Hutzelmeyer-Nickels & Noterdaeme, 2007). In einer deutschsprachigen Studie
zur Überprüfung der Gütekriterien der deutschen Version des Fragebogens
konnten die gleichen Skalenbildungen erzielt werden wie in amerikanischen
29
Studien. Auch die interne Konsistenz der Skalen konnte in der
deutschsprachigen Studie repliziert werden (Elting, 2003).
In der vorliegenden Studie füllten alle Mütter den Fragebogen aus, sodass hier
n = 40 gilt.
Tabelle 2: Die drei übergeordneten CBCL-Skalen
(1) Internalisierende Auffälligkeiten
(2) Externalisierende Auffälligkeiten
(3) Gesamtauffälligkeiten
ER AP SP ÄD AV AnP KB SR
Des Weiteren wurde der RFQ zur Auswertung der Fragestellungen
herangezogen (Fonagy, Luyten, Moulton-Perkins et al., 2016). Dieser
Selbstbeurteilungsfragebogen ist ein Screening-Instrument zur Einschätzung der
mütterlichen Mentalisierungsfähigkeit. Am T4.1 Termin beantworteten die Mütter
diesen Fragebogen bestehend aus acht Fragen. In Tabelle 3 sind die Fragen des
Fragebogens aufgelistet.
Tabelle 3: Acht Fragen des RFQ
1. Ich finde die Gedanken anderer verwirrend. 2. Ich weiß nicht immer, warum ich tue, was ich tue. 3. Wenn ich wütend werde, sage ich Dinge, ohne wirklich zu wissen, warum ich sie sage. 4. Wenn ich wütend werde, sage ich Dinge, die mir später leidtun. 5. Wenn ich mich unsicher fühle, verhalte ich mich auf eine Weise, die andere irritieren
kann. 6. Manchmal tue ich Dinge, ohne wirklich zu wissen warum. 7. Ich weiß immer, was ich fühle. 8. Starke Gefühle machen es mir oft schwer, klare Gedanken zu fassen.
Es bestehen sieben Antwortmöglichkeiten von „Stimme gar nicht zu“ (1) bis
„Stimme völlig zu“ (7). Die acht Items lassen sich zu zwei Subskalen
zusammenfassen: RFQ U (Uncertainty about mental states) und RFQ C
(Certainty about mental states). Die RFQ U Subskala spiegelt das
Hypomentalizing wider. Hohe Werte auf dieser Skala gelten als Hypomentalizing.
Ein geringes Verständnis für die mentalen Zustände anderer Individuen wird als
Hypomentalizing klassifiziert und ist mit negativen Auswirkungen assoziiert. Das
RFQ C steht für das Hypermentalizing. Darunter versteht man ein hohes Maß an
Reflektionsvermögen und ein breites Verständnis für die Vielschichtigkeit und
30
Komplexität mentaler Zustände (Fonagy et al., 2016). Bei dem Hypomentalizing
ist bekannt, dass hohe Werte mit negativen Konsequenzen verbunden sind. So
gehen hohe Werte des Hypomentalizings beispielsweise mit einem erhöhten
Entstehungsrisiko für gewisse Psychopathologien, wie Borderline-Störungen
oder antisoziale Persönlichkeitsstörungen, einher (Bateman & Fonagy, 2008).
Bei dem Hypermentalizing ist der Zusammenhang zwischen hohen Werten und
deren Auswirkungen komplexer. Es wird angenommen, dass ein mittleres Maß
an Hypermentalizing mit den geringsten negativen Konsequenzen assoziiert ist
und eine Voraussetzung für die Erfassung mentaler Zustände anderer Individuen
darstellt (Sharp, Ha, Carbone et al., 2013). In der Literatur wird häufig erst von
Hypermentalizing gesprochen, wenn zu viel in die mentalen Zustände Anderer
hineininterpretiert wird und Schlussfolgerungen gezogen werden, die kein
objektiver Beobachter mehr stützen kann (Fonagy et al., 2016; Sharp et al.,
2013). Diese Form der Fehlinterpretation wird auch Pseudomentalizing genannt,
weil es durch die Bezugnahme zu mentalen Zuständen so scheint, als würde
mentalisiert werden, stattdessen aber die typischen Eigenschaften des
Mentalisierens nicht erfüllt werden (Allen, Fonagy & Bateman, 2008). Somit
gelten zu hohe Werte auf der RFQ C Skala in der Literatur meist als negativ
(Fonagy et al., 2016). In dieser Studie korrelierten hohe Werte auf der RFQ C
Skala mit guten Sensibilitätswerten, sodass hohe RF-Werte als positiv
interpretiert wurden. Jede Mutter hat den Fragebogen ausgefüllt, sodass hier
n = 40 gilt.
Zur Bestimmung der mütterlichen Sensitivität wurden Mutter-Kind-Interaktionen
auf Video aufgenommen und anschließend anhand der „Emotional Availability
Scales (EAS)“ ausgewertet (Biringen, 2000; Biringen & Easterbrooks, 2012). Zu
drei Zeitpunkten (T1, T2 und T3) wurde eine zwölf-minütige, freie Spiel-Situation
zwischen Mutter und Kind aufgenommen, in der die Mütter dazu aufgefordert
wurden, so mit ihrem Kind zu spielen, wie sie es von zuhause aus gewohnt sind.
Zusätzlich wurde eine dem Alter angepasste Stress-Situation auf Video
aufgenommen. Bei dem T1-Termin wurde das „Still-Face-Paradigma“, welches
sechs Minuten dauert, als standardisiertes Videoanalyseverfahren angewandt
(Tronick, Als, Adamson et al., 1978). Bei dem T2- und dem T3-Termin wurden
die Mutter-Kind-Dyaden aufgefordert, mit vorgegebenem Spielzeug zu spielen.
Dies dauerte jeweils zwölf Minuten. Alle Videos wurden von Psychologen, die in
31
der Auswertung der EAS geschult waren, analysiert und ausgewertet. Zuvor
wurde die Interrater-Reliabilität dieser Analyse berechnet. Es ergab sich eine
beinahe identische Urteilerübereinstimmung und Beständigkeit (>0.9). Es gibt
insgesamt sechs EAS: Vier beschreiben den Interaktionsstil der Mutter mit dem
Kind (Sensitivity, Structuring, Nonintrusiveness und Nonhostility) und zwei
beschreiben den des Kindes mit der Mutter (Responsiveness und Involvement)
(Biringen, 2000; Biringen & Easterbrooks, 2012). Für unsere Studie war nur die
Skala „Sensitivität/Feinfühligkeit“ interessant, welche von „Sehr niedrig“ (1) bis
„Sehr hoch“ (7) skaliert ist. Für die Auswertung und für eine bessere Übersicht
wurde aus den drei mütterlichen Feinfühligkeitswerten der drei verschiedenen
Zeitpunkte eine gemeinsame, gemittelte Variable (FEIN (M)) neu berechnet. Für
eine adulte Probandin (Nummer 21) liegen keine Feinfühligkeitswerte vor, sodass
hier n = 39 gilt.
Frühkindliche Temperamentsmerkmale wurden mithilfe des „Infant Behavior
Questionnaire – Revised (IBQR)“ am T1- und T2-Termin erfasst (Gartstein &
Rothbart, 2003). Dieser Fragebogen ist für Kinder zwischen drei und zwölf
Monaten ausgelegt. Es handelt sich um einen Fremdbeurteilungsfragebogen, in
dem die Mütter Fragen zum kindlichen Verhalten in der letzten Woche oder in
den letzten zwei Wochen beantworten. Es gibt sieben Antwortmöglichkeiten, die
auf einer Likertskala von „Nie“ (1) bis „Immer“ (7) reichen und die
Antwortmöglichkeit „Trifft nicht zu“. Die Fragen lassen sich 14 Skalen zuordnen:
(1) Annäherung, (2) Vokalisierung, (3) hohe Intensität, (4) Lachen, (5) Aktivität,
(6) perzeptuelle Sensitivität, (7) Traurigkeit, (8) Unbehagen bei Einschränkung,
(9) Ängstlichkeit, (10) Erregungsabfall, (11) geringe Intensität, (12)
Verschmustheit, (13) Aufmerksamkeitsdauer und (14) Beruhigbarkeit. Aus
diesen 14 Skalen lassen sich drei Hauptfaktoren bilden: (1) Extraversion, (2)
negative Affektivität und (3) Selbstregulation. Für unsere Studie wurde sich auf
die kindliche negative Affektivität konzentriert, welche dem
Persönlichkeitskonzept „Neurotizismus“, also emotionale Labilität, sehr ähnlich
ist (Putnam, Helbig, Gartstein et al., 2014). Die deutsche Übersetzung der
amerikanischen Fassung erfolgte 2007 durch eine Forschergruppe der Ludwig-
Maximilians-Universität in München (Kristen, Eisenbeis, Thoermer et al., 2007).
Auch im deutschsprachigen Raum erzielt die revidierte Version gute interne
Konsistenzen auf Skalenebene, welche mit der amerikanischen Originalfassung
32
vergleichbar sind. Insgesamt kann die Anwendung der revidierten Form auch in
Deutschland empfohlen werden (Vonderlin, Ropeter & Pauen, 2012). Die
Variable negative kindliche Affektivität des IBQR wurde zu zwei Zeitpunkten
gemessen. Für die Datenauswertung wurde sie zu einer gemittelten Variable
zusammengefasst (NEG (M)). Für eine adulte Probandin (Nummer 21) liegen
hierzu keine Informationen vor, sodass hier n = 39 gilt.
Zur Erfassung von möglichen, nachhaltig-belastenden Kindheitserlebnissen vor
dem 17. Lebensjahr wurde der „Childhood Experiences of Care and Abuse
Questionnaire (CECA Q)“ benutzt (Bifulco, Bernazzani, Moran et al., 2005). Die
Befragten beantworten Fragen zu den Themen „elterliche Fürsorge“, „sexueller
Missbrauch“, „körperlicher Missbrauch“, „Verlust der Eltern“ und „Unterstützung
in der Kindheit“. Dabei muss jeweils angegeben werden, von welcher Elternfigur
berichtet wird. Für unsere Studienzwecke war die Kerndimension „elterliche
Fürsorge“ interessant. Diese gliedert sich in zwei Teile: (1) Antipathie und (2)
Vernachlässigung mit jeweils acht Items. Diese werden einzeln einmal auf die
Mutter und einmal auf den Vater bezogen beantwortet. Es gibt jeweils fünf
Antwortmöglichkeiten von „Ja, zweifelslos“ (1) bis „Nein, gar nicht“ (5), wobei der
Mittelwert „Unsicher“ (3) lautet (Kaess, Parzer, Mattern et al., 2011). Für die
Auswertung müssen manche Items invertiert werden, bevor alle Items einer
Skala summiert werden. Ab einem Cut-off-Wert für die mütterliche Antipathie ≥
25 gilt diese als schwerwiegend. Der Cut-off-Wert, ab dem mütterliche
Vernachlässigung als schwerwiegend klassifiziert wird, liegt bei ≥ 22 (Bifulco et
al., 2005). Die Übersetzung aus dem Englischen erfolgte durch zwei
unabhängige Fachübersetzer und wurde durch eine Rückübersetzung aus dem
Deutschen ins Englisch durch zwei andere Fachübersetzer kontrolliert. Die
deutsche Fassung des CECA erzielt gute psychometrische Kennwerte sowohl
hinsichtlich der Reliabilität als auch der Validität (Kaess et al., 2011). Von zwei
adulten Müttern (Nummer 21 und 22) fehlen Informationen zum CECA Q, sodass
hier n = 38 gilt.
Zur Beurteilung des sozioökonomischen Status wurde der „Socioeconomic
Status (SES)“ Fragebogen benutzt. Anhand von drei Dimensionen wird der
sozioökonomische Status des Haushalts bestimmt. Zu den Dimensionen
gehören das Netto-Haushaltseinkommen, der aktuelle Berufsstatus und die
33
schulische Qualifikation. Die Werte jeder Dimension reichen von minimal eins bis
maximal sieben und werden addiert, sodass insgesamt mindestens drei und
höchtens 21 Punkte erzielt werden können. Tabelle 4 zeigt die Tabelle zur
Berechnung des SES-Index. Bei dem Netto-Haushaltseinkommen wird zwischen
elf Einkommens-Kategorien gewählt. Das Netto-Haushaltseinkommen wird durch
die Summe der Personengewichte im Haushalt dividiert und ergibt das Netto-
Äquivalenzeinkommen. Jedem Ergebnis dieser Rechnung wird ein Wert von eins
bis sieben zugeschrieben, der in die Tabelle für den SES-Index aufgenommen
wird. Bei dem aktuellen Berufsstatus gibt es sieben Kategorien, in denen die
Probandinnen sich und ihren Partner einzuordnen haben. Kategorie eins ergibt
ein Punkt. Kategorie zwei ergibt zwei Punkte usw. Der Berufsstatus der
Probandin und der ihres Partners werden in die Tabelle für den SES-Index
aufgenommen, sodass ein SES-Gesamt Probandin und ein SES-Gesamt
Haushalt errechnet werden, die sich durch den möglicherweise höheren
Berufsstatus des Partners unterscheiden können. Bei der schulischen
Qualifikation wählt die Probandin für sich zwischen sieben Kategorien, die von
„Kein Abschluss/Hauptschulabschluss“ mit einem Punkt bis zu „FH-Reife/ Abitur
+ Master/ Diplom/ Promotion“ mit sieben Punkten reichen. Die Punktzahl der
schulischen Qualifikation wird ebenfalls in die Tabelle des SES-Index übertragen.
Anhand des SES-Gesamt Index kann der sozioökonomische Status des
Haushalts in drei Kategorien von „niedrig“ über „mittel“ bis zu „hoch“ eingeteilt
werden (Lampert, Kroll, Müters et al., 2013). Von sechs Probandinnen, davon
vier adoleszenten und zwei adulten Müttern (Nummer 18, 32, 55, 74, 738 und
746), liegen keine Informationen zum SES vor, sodass hier n = 34 gilt.
Tabelle 4: Berechnung des SES-Index eines Haushalts
Schulische & berufliche Qualifikation
Berufsstatus Probandin
Höchster Berufsstatus im Haushalt
Netto- Äquivalenzeinkommen
SES- Gesamt Probandin
SES- Gesamt Haushalt
Punkte
4.3 Terminablauf
Am ersten Termin (T4.1) dieser Studie wurde zuerst eine fest-vorgeschriebene
Spielsituation zwischen Mutter und Kind auf Video aufgenommen, um die Mutter-
Kind-Interaktion zu beurteilen. Anschließend beantwortete die Mutter
verschiedene Fragebögen in einem separaten Raum, z.T. mit einem/einer
34
Untersucher/in zusammen. Bei den Fragebögen handelte es sich um die unter
Messinstrumente beschriebenen Fragebögen und um zusätzliche Fragebögen,
welche für diese Studie irrelevant waren. Zeitgleich wurde mit dem Kind ein IQ-
und Sprachtest durchgeführt. Für die Fragestellung dieser Studie war besonders
der RFQ-Fragebogen entscheidend, welchen die Mutter alleine, aber mit
möglicher Hilfestellung beantwortete. Am zweiten Termin (T4.2) füllte die Mutter
in einem separaten Raum drei Fragebögen alleine, ggf. mit Hilfestellung aus.
Zeitgleich spielte das Kind unter Anleitung und Beobachtung das
„Geschichtenergänzungsverfahren zur Bindung (GEV-B)“. Beim zweiten Termin
war besonders der CBCL-Fragebogen von zentraler Bedeutung für die
Fragestellung. Zum Schluss des zweiten Termins wurde mithilfe der
„Nahinfrarotspektroskopie (NIRS)“ die Gehirn-Aktivität von Mutter und Kind
anhand von Sauerstoffveränderungen gemessen. Die Gehirnaktivität wurde
gemessen während sich Mutter und Kind gemeinsam Fotos von der Mutter und
einer fremden Frau anschauten. Die gemessene Gehirnaktivität während der
Untersuchung diente der Beurteilung des Bindungsverhaltens. Pro Termin erhielt
die Mutter eine Aufwandsentschädigung von 50€ und bekam jeweils die
Fahrtkosten erstattet (0,30€ pro Kilometer).
4.4 Statistische Analyse
Für die statistische Analyse wurde das Programm „Statistical Package for Social
Sciences (SPSS)“ 22.0 (IBM Corp., Armonk, USA) genutzt. Die Auswertung des
CBCL-Fragebogens erfolgte mithilfe des Manuals. Für die Auswertung des RFQ
wurde die RFQ Syntax herangezogen. Die Stichprobengröße beträgt größer 30
Probanden. Es kann daher von einer Normalverteilung ausgegangen werden
(Field, 2005). Vor jeder statistischen Analyse wurden vorläufige Analysen
durchgeführt, um zu gewährleisten, dass die jeweiligen Test-Voraussetzungen,
wie fehlende Multikollinearität oder Homoskedastizität, erfüllt werden. Zuerst
wurden t-Tests für zwei unabhängige Stichproben durchgeführt, um zu
evaluieren in welchen Variablen sich die adoleszenten Mütter signifikant von den
adulten Müttern unterscheiden. Das Signifikanzniveau lag hierfür bei 5%. Auf
Grund des explorativen Charakters dieser Studie wurde auf eine Adjustierung
des Alpha-Niveaus verzichtet. Je nach Vorliegen von Varianzgleichheit oder -
ungleichheit wurde zwischen dem Student t-Test und dem Welch-Test gewählt
(Skovlund & Fenstad, 2001). Anschließend wurde eine Korrelationsanalyse nach
35
Pearson durchgeführt, mit dem Ziel, Zusammenhänge zwischen den Variablen
zu eruieren. Die Ergebnisse der Korrelationsanalyse waren für die anschließende
multiple lineare Regressionsanalyse mitentscheidend. Die Regressionsanalyse
dient dem Nachweis, welche unabhängige Variablen, auch Prädiktoren genannt,
einzeln oder zusammen den größten Einfluss auf die abhängige Variable haben.
Als abhängige Variable wurden die kindlichen psychischen Auffälligkeiten
definiert. Zu den Prädiktoren zählten alle Variablen, die mithilfe der
beschriebenen Messinstrumente bestimmt wurden. Es wurde untersucht, durch
welche Prädiktoren die Varianz in den kindlichen Auffälligkeiten am besten erklärt
werden kann. Dabei wurde nach dem hierarchischen Einschluss-Verfahren
vorgegangen, da dieses den schrittweisen Verfahren überlegen ist (Field, 2005).
Zuerst wurde die Variable, welche die stärkste Korrelation zu der jeweils
abhängigen Variable aufweist, eingefügt. Dann wurde blockweise jeweils eine
weitere Variable hinzugefügt, von der ein Einfluss erwartet wurde oder deren
Einfluss bereits einzeln nachgewiesen wurde. Anschließend wurde überprüft, ob
die abhängige Variable besser durch die erste einzelne Variable erklärt wird oder
besser durch den Block aus Variablen. Pro Gruppe von zehn Probandinnen sollte
nur ein Prädiktor angewandt werden (Field, 2005). Für unsere Stichprobe mit n =
40 wurden dementsprechend maximal vier Prädiktoren pro Regressionsanalyse
ausgewählt. Zum Schluss wurde eine Mediationsanalyse mithilfe von Process
Macro (Hayes, 2017; Hayes & Scharkow, 2013) durchgeführt. Dabei wurde
geprüft, ob das RF die Zusammenhänge zwischen adoleszenter Mutterschaft
und kindlichen psychischen Auffälligkeiten mediiert. Für den Nachweis eines
indirekten Effekts, auch mediierender Effekt genannt, von der unabhängigen
Variable X auf die abhängige Variable Y über den Mediator M wird kein
signifikanter totaler Effekt von X auf Y vorausgesetzt. Es wird empfohlen, die
Mediationsanalyse auch durchzuführen, wenn kein signifikanter totaler Effekt
vorliegt, um relevante Zusammenhänge nicht zu übersehen, die sich
möglicherweise durch unterschiedliche Vorzeichen aufheben (Hayes, 2009;
Hayes, 2013). Ein indirekter Effekt gilt als signifikant, wenn das 95%ige
Konfidenzintervall die Null nicht enthält. Alle Mediationsanalysen basierten auf
5.000 Bootstrap-Ziehungen (Hayes, 2013). Zu berücksichtigen gilt, dass in der
vorliegenden Studie der Faktor „Interventionsgruppe“ vernachlässigt wurde, da
36
sich zu keinem Nachuntersuchungszeitpunkt signifikante Unterschiede zwischen
den beiden Gruppen fanden (Firk et al., 2018).
37
5 Ergebnisse
5.1 Unterschiede zwischen adoleszenten und adulten Müttern in
soziodemographischen und klinischen Variablen
Insgesamt bestand die Stichprobe aus 40 Probandinnen mit ihren Kindern (n =
80), welche gleichmäßig auf zwei Gruppen verteilt waren. 20 Probandinnen
gehörten der adoleszenten Gruppe und 20 Probandinnen der adulten Gruppe an.
Die Stichprobe der Kinder setzte sich aus 25 Jungen und 15 Mädchen
zusammen. Die Geschlechteraufteilung war ungleich in den Gruppen. Zum
Zeitpunkt T4.1 waren die Mütter im Durchschnitt 27,95 Jahre alt und die Kinder
im Durchschnitt 3,68 Jahre alt. Zehn der Mütter hatten eine psychische
Vorerkrankung angegeben. 70% dieser Frauen waren adoleszent und 30% adult.
Am häufigsten lag eine Depression mit 60% der Erkrankungen vor. Tabelle 5
liefert einen Überblick über die deskriptiven Charakteristika.
Tabelle 5: Deskriptive Beschreibung der Stichprobe
Adoleszente-
Mutter-Kind-
Dyaden
Adulte-Mutter-
Kind-Dyaden
t-Wert
N 20 20
Alter Mutter 22.60 (2.46) 33.40 (2.78) -13.02 p < 0.001
Alter Kind 3.92 (0.58) 3.50 (0.48) 2.74 p < 0.01
Geschlecht (J:M) 10:10 15:5 ns
Psych.
Erkrankung
7 3 ns
IQ Mutter 86.60 (14.31) 106.20 (12.78) -4.30 p < 0.001
IQ Kind 96.50 (16.35) 106.20 (12.78) -2.05 p < 0.05
Anmerkungen: Es werden die Mittelwerte der jeweiligen Gruppe mit den Standardabweichungen
in Klammern angegeben und der t-Wert des t-Tests. ns = nicht signifikant.
In den IQ-Messungen unterschieden sich sowohl die Mütter als auch die Kinder
beider Gruppen signifikant. Der IQ der adoleszenten Mütter reichte von dem IQ-
Wert 60 bis zu dem Wert 107. Damit reichte der IQ der adoleszenten Gruppe von
der Kategorie weit unterdurchschnittlich bis zur Kategorie durchschnittlich. Der
Mittelwert der adoleszenten Mütter lag bei 86.60. Die IQ-Werte der adulten Mütter
lagen zwischen 90 und 142. In dieser Gruppe wurden die Kategorien
38
durchschnittlich bis weit überdurchschnittlich erreicht. Der Mittelwert der adulten
Mütter lag bei 106.20. Auch bei den kindlichen IQ-Messungen hoben sich
signifikante Gruppenunterschiede hervor. Der kleinste und größte IQ-Wert beider
Gruppen ähnelte sich. In der Verteilung unterschieden sich die Gruppen jedoch.
Die Kinder adoleszenter Mütter fielen durch viele niedrige und wenige hohe IQ-
Werte auf. Die Kinder adulter Mütter hingegen hatten häufiger hohe IQ-Werte
und seltener niedrige IQ-Werte. Insgesamt erzielte ein Kind einen weit
unterdurchschnittlichen IQ. Dieses Kind war Kind einer adoleszenten Mutter.
Einen überdurchschnittlichen IQ erzielten insgesamt zwei Kinder. Diese beiden
Kinder waren Kinder von adulten Müttern. Der Mittelwert der Kinder der
adoleszenten Mütter lag bei 96.50. Der Mittelwert der Kinder der adulten Mütter
lag bei 106.20.
In Tabelle 6 ist der Beziehungsstatus der Probanden dargestellt. Von den 16
Probandinnen, die in einer Partnerschaft lebten, waren 81,25% adoleszent und
18,75% adult. Von den 19 Probandinnen, die verheiratet waren, waren 26,32%
adoleszent und 73,68% adult. D.h. von den 18 adoleszenten Müttern, die einen
Partner hatten, waren 27,78% verheiratet. Von den 17 adulten Müttern, die einen
Partner hatten, waren 82,35% verheiratet. 40% der adoleszenten Mütter lebten
noch mit dem Kindsvater in einer Partnerschaft. Bei den adulten Müttern waren
es 80%.
Tabelle 6: Beziehungsstatus (nach Gruppen getrennt)
Adoleszent Adult
Ledig 2 (10%) 1 (5%)
Partnerschaft 13 (65%) 3 (15%)
Verheiratet 5 (25%) 14 (70%)
Getrennt / 2 (10%)
Partner = Kindsvater 8 (40%) 16 (80%)
In Abbildung 1 ist die Verteilung des höchsten Schul- bzw. Bildungsabschlusses
der Mütter dargestellt und lässt sich wie folgt beschreiben: 20% der adoleszenten
Mütter hatten einen Hauptschulabschluss, 30% einen Realschulabschluss, 20%
das Fachabitur, 5% eine zwei-jährige Ausbildung und 25% eine drei-jährige
Ausbildung. Keine der adoleszenten Mütter besaß einen Meistertitel oder hat ein
39
Studium bis zum Bachelor-Abschluss absolviert. Angemerkt werden muss, dass
nur nach Hochschulabschlüssen und nicht nach begonnenen Studiengängen
gefragt wurde. Zum größten Teil waren die adoleszenten Mütter noch zu jung für
einen Bachelor-Abschluss. Auf Seiten der adulten Mütter hatten 5% das
Fachabitur absolviert, 45% hatten eine drei-jährige Ausbildung absolviert, 15%
hatten den Meistertitel erworben und 35% hatten ein Studium abgeschlossen.
40
Abbildung 1: Höchster Schul- bzw. Bildungsabschluss der Mütter (nach Gruppen getrennt)
Abbildung 2 verdeutlicht die aktuelle berufliche Situation. Zum Zeitpunkt T4.1
waren acht Mütter arbeitslos, davon waren 87,50% adoleszent. Eine adoleszente
Mutter besuchte noch die Realschule und fünf befanden sich noch in der
Ausbildung. Eine adulte Mutter befand sich noch im Studium, eine war
selbständig und zwei machten eine fehlerhafte Angabe. Als Angestellte
arbeiteten fünf adoleszente und acht adulte Mütter. In Elternzeit waren zwei
adoleszente und sieben adulte Mütter.
41
Abbildung 2: Aktueller Beruf der Mütter (nach Gruppen getrennt)
Die Tabelle 7 zeigt die Unterschiede beider Gruppen in den
soziodemographischen Variablen.
Tabelle 7: Sozioökonomischer Status der Stichprobe
Adoleszent Adult t-Wert Sig Haushaltseinkommen 2.05 (1.15) 3.50 (1.15) -4.00 <0.001** SES 7.31 (2.10) 13.78 (4.02) -6.00 <0.001** ALG II 0.65 (0.49) 0.10 (0.31) 4.26 <0.001** Gefühlter sozialer Status
5.10 (1.45) 5.83 (1.10) -1.79 0.08
Low SES 8 / Middle SES 8 11 High SES / 7
Anmerkungen: In den Spalten „Adoleszent“ und „Adult“ sind die Mittelwerte der jeweiligen
Gruppe mit den Standardabweichungen in Klammern angegeben. Zudem wird der t-Wert des t-
Tests dargestellt. Fett hervorgehobene Werte sind signifikant (* p < .05, ** p < .01).
Die beiden Gruppen unterschieden sich signifikant im Netto-
Haushaltseinkommen pro Monat, im sozioökonomischen Status und in der
staatlichen Unterstützung durch den Erhalt des Arbeitslosengeldes II (ALG II).
Insgesamt empfingen 15 Probandinnen ALG II (37,50%). 13 der Probandinnen
42
mit ALG II gehörten zu der adoleszenten Gruppe, zwei zu der adulten Gruppe.
Auch in der SES Kategorisierung fielen signifikante Unterschiede zwischen den
beiden Gruppen auf. Die adoleszenten Mütter gehörten entweder der niedrigen
(50%) oder der mittleren (50%) sozioökonomischen Schicht an. Die adulten
Mütter hingegen gehörten entweder der mittleren (61,11%) oder der hohen
(38,89%) Schicht an. Trotz der signifikanten Unterschiede in allen
soziodemographischen Variablen gab es keinen signifikanten
Gruppenunterschied bezüglich des gefühlten sozialen Status. Abbildung 3 zeigt
die Verteilung des Netto-Haushaltseinkommen pro Monat aufgeteilt nach
Gruppe.
Abbildung 3: Netto-Haushaltseinkommen pro Monat (nach Gruppen getrennt)
Das Netto-Haushaltseinkommen pro Monat lag bei den adoleszenten Müttern
zwischen den Kategorien eins (<1.000€) und fünf (3.000-5.000€), mit einem
Maximum bei Kategorie drei (1.500-2.000€). Die adulten Mütter bewegten sich
43
zwischen den Kategorien zwei (1.000-1.500€) und sechs (>5.000€), mit einem
Maximum bei Kategorie fünf.
5.2 Tests der spezifischen Hypothesen
Zunächst wurden die beiden Gruppen auf signifikante Unterschiede mit dem t-
Test untersucht. Tabelle 8 zeigt die Ergebnisse der Gruppenunterschiede.
Tabelle 8: Ergebnisse der Gruppenunterschiede im t-Test
Adoleszent Adult t-Wert Sig. CBCL Internalisierend
8.55 (7.05) 6.95 (5.98) 0.77 0.443
CBCL Externalisierend
10.90 (8.32) 10.50 (6.81) 0.17 0.869
CBCL Gesamt 11.80 (8.59) 9.55 (8.90) 0.81 0.421 RFQ U 0.58 (0.57) 0.15 (0.25) 3.10 0.005* RFQ C 1.53 (0.98) 2.12 (0.59) -2.32 0.027* NEG (M) 3.35 (0.70) 2.98 (0.64) 1.69 0.099 FEIN (M) 3.90 (0.60) 4.47 (0.69) -2.79 0.008* Antipathie 18.70 (9.61) 14.61 (8.41) 1.39 0.173 Vernachlässigung 15.10 (8.47) 12.67 (6.61) 0.98 0.334 SES 7.31 (2.10) 13.78 (4.02) <0.001**
Anmerkungen: In den Spalten „Adoleszent“ und „Adult“ sind die Mittelwerte der jeweiligen
Gruppe mit den Standardabweichungen in Klammern angegeben. Zudem sind die t-Werte des
t-Tests angegeben. NEG (M) = Negative Affektivität Mean. FEIN (M) = Feinfühligkeit Mean. Fett
hervorgehobene Werte sind signifikant (* p < .05, ** p < .01).
Im t-Test für unabhängige Stichproben ergaben sich für die CBCL-Subskalen
zwischen den beiden Gruppen keine signifikanten Mittelwertsunterschiede. Auch
nach kindlichen Geschlecht sortiert, ergaben sich keine signifikanten
Unterschiede in den Mittelwerten der CBCL-Subskalen. Die beiden Gruppen
unterschieden sich signifikant in ihren Mittelwerten sowohl für die RFQ U als auch
für die RFQ C Variable (t(26,19) = 3,10, p = 0.005; t(30,99) = -2.32, p = 0.027).
Zudem unterschieden sich die Gruppen signifikant in der mütterlichen
Feinfühligkeit. Die adoleszenten Mütter erzielten im Durchschnitt signifikant
niedrigere Feinfühligkeitswerte als die adulten Mütter (t(37) = -2.79, p = 0.008).
Es gab keine signifikanten Gruppenunterschiede für die kindliche negative
Affektivität und für die beiden Subskalen des CECA-Fragebogens Antipathie und
Vernachlässigung in der eigenen Kindheit durch die Mutter. Im
sozioökonomischen Status unterschieden sich die beiden Gruppen signifikant
(t(25.93) = -5.99, p = 0.001).
44
Tabelle 9 bildet die Ergebnisse beider Gruppen der bivariaten Korrelationsanalyse nach Pearson ab.
Tabelle 9: Bivariate Korrelationsanalyse nach Pearson
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. CBCL Internalisierend /
2. CBLC Externalisierend 0.69** /
3. CBCL Gesamt 0.78** 0.80** /
4. RFQ U 0.33* 0.12 0.26 /
5. RFQ C -0.37* -0.21 -0.28 -0.66** /
6. FEIN (M) -0.33* -0.27 -0.21 -0.33* 0.40* /
7. NEG (M) 0.39* 0.23 0.29 0.33* -0.41* -0.03 /
8. Antipathie 0.16 0.16 0.11 0.36* -0.36* -0.16 0.35* /
9. Vernachlässigung 0.24 0.36* 0.21 0.12 0.32 -0.18 0.26 0.79** /
10. IQ Mutter -0.18 -0.15 -0.13 -0.33* 0.28 0.33* -0.32 -0.42** -0.38* /
11. SES -0.17 -0.05 -0.01 -0.33 0.18 0.41* -0.00 -0.24 -0.21 0.53** /
12. Alter Mutter -0.09 0.04 -0.10 -0.48** 0.30 0.32* -0.26 -0.17 -0.08 0.50** 0.70** /
Anmerkungen: NEG (M) = Negative Affektivität Mean. FEIN (M) = Feinfühligkeit Mean. Fett hervorgehobene Korrelations-Koeffizienten sind signifikant von null verschieden (* p < .05, ** p < .01).
45
Im Folgenden werden die wichtigsten Korrelationen zusammengefasst: Die drei
CBCL-Skalen korrelierten hochsignifikant miteinander. Die internalisierende
CBCL-Skala korrelierte signifikant positiv mit dem RFQ U und signifikant negativ
dem RFQ C. D.h., je schlechter die mütterliche Mentalisierungsfähigkeit war,
desto mehr internalisierende Auffälligkeiten zeigten die Kinder. Des Weiteren war
die internalisierende Skala signifikant positiv mit der kindlichen negativen
Affektivität und signifikant negativ mit der mütterlichen Feinfühligkeit assoziiert.
Insgesamt zeigte sich, dass internalisierenden Auffälligkeiten des Kindes mit
schlechter mütterlicher Mentalisierungsfähigkeit, geringer mütterlicher
Sensibilität und vermehrter kindlicher negativer Affektivität korrelierten.
Externalisierende Auffälligkeiten im CBCL korrelierten signifikant positiv mit
vermehrter Vernachlässigung der Kindsmutter durch ihre Mutter. Die CBCL-
Gesamtskala wies keine signifikanten Korrelationen mit den anderen Variablen
auf. Die RFQ-Skalen korrelierten ebenfalls hochsignifikant miteinander. Weiter
auffällig war, dass die RFQ U Skala positiv mit der erlebten Antipathie durch die
eigene Mutter und der kindlichen negativen Affektivität korrelierte. Außerdem lag
ein signifikant negativer Zusammenhang für das RFQ U und der mütterlichen
Feinfühligkeit vor. D.h. je mehr Antipathie die Mutter erlebt hatte, desto geringer
war ihr RF-Ausmaß. Je geringer das RF-Ausmaß war, desto weniger feinfühlig
war die Mutter und desto deutlicher war die kindliche negative Affektivität
ausgeprägt. Signifikant negativ war die Korrelation zwischen RFQ U und dem
Alter der Mutter. Je höher die Werte im Hypomentalizing waren, d.h. je schlechter
das RF war, desto jünger waren die Probandinnen. Das Hypermentalizing wies
jeweils die gleichen signifikanten Korrelationen auf wie das Hypomentalizing nur
mit gegensätzlichen Vorzeichen. Die hochsignifikante negative Korrelation mit
dem Alter ließ sich nicht für das Hypermentalizing nachweisen. Je feinfühliger die
Mütter waren, desto niedrigere Werte erzielten ihre Kinder auf der CBCL-Skala
für internalisierende Auffälligkeiten und desto bessere Werte erzielten die Mütter
selber im RFQ. Des Weiteren korrelierte die mütterliche Feinfühligkeit signifikant
positiv mit dem mütterlichen IQ, dem mütterlichen Alter und mit dem
sozioökonomischen Status. D.h. je feinfühliger die Mutter war, desto älter war sie
und desto höher war ihr sozialer Status. Die kindliche negative Affektivität hing
nicht nur signifikant positiv mit den internalisierenden Gesamtwerten und dem
RFQ U zusammen, sondern auch mit der erlebten Antipathie der Mutter durch
46
ihre Mutter. Wie bereits erwähnt, korrelierten negative Kindheitserfahrungen der
Mutter gemessen im CECA signifikant positiv mit externalisierenden
Verhaltensauffälligkeiten ihrer Kinder, mit schlechten mütterlichen
Mentalisierungsfähigkeiten und mit der kindlichen negativen Affektivität. Zudem
ging ein hoher mütterlicher IQ mit signifikant niedrigeren Werten im
Hypomentalizing einher.
Die multiple Regressionsanalyse wurde für alle drei abhängigen Variablen (CBCL
internalisierend, CBCL externalisierend und CBCL gesamt) einzeln durchgeführt.
Vorherige Ergebnisse der Korrelationsanalysen und theoretische Überlegungen
waren entscheidend für die Auswahl der Prädiktoren für die Prädiktionsanalyse
der kindlichen Entwicklungsprobleme. Für die multiple Regressionsanalyse der
internalisierenden Auffälligkeiten wurde die mütterliche Feinfühligkeit, das
mütterliche Hypermentalizing, der sozioökonomische Status und die
Vernachlässigung der Kindsmutter durch ihre Mutter gewählt. Die Auswahl wurde
zum einen durch die signifikanten Korrelationen zwischen der Variablen (CBCL
internalisierend und Hypermentalizing und CBCL internalisierend und mütterliche
Feinfühligkeit) begründet. Zum anderen wurde die Auswahl durch die aktuelle
Studienlage begründet. Das kindliche internalisierende Verhalten wird von der
mütterlichen Feinfühligkeit beeinflusst (Lyons-Ruth, Bureau, Easterbrooks et al.,
2013). Diese wird gleichzeitig von der mütterlichen Mentalisierungsfähigkeit
mitbeeinflusst (Stacks et al., 2014). Das Ausmaß der Mentalisierungsfähigkeit ist
abhängig von der Mutter-Kind-Interaktion (Fonagy et al., 2002) und auch von der
Schwere und Anzahl belastender Situationen, wie beispielsweise ein niedriger
sozioökonomischer Status (Smaling et al., 2015). Tabelle 10 zeigt die
Ergebnisse der Regressionsanalyse für kindliches internalisierendes Verhalten.
47
Tabelle 10: Multiple Regressionsanalyse für CBCL Internalisierend
B SE B ß Modell 1 Konstant 22.97 6.28 FEIN (M) -3.57 1.45 -.41* Modell 2 Konstant 23.37 5.79 FEIN (M) -2.42 1.42 -.28 RFQ C -2.91 1.16 -.41* Modell 3 Konstant 17.74 5.95 FEIN (M) -2.82 1.44 -.32 RFQ C -2.34 1.11 -.33* SES 0.22 0.21 .17 Vernachlässigung 0.29 0.12 .36*
Anmerkungen: B = Unstandardisiertes Regressionsgewicht. SE B = Standardfehler B. ß = Standardisiertes Regressionsgewicht. FEIN (M) = Feinfühligkeit Mean. R² = .14 für Modell 1; R² = .27, ∆R² = .15 für Modell 2; R² = .36, ∆R² = .13 für Modell 3. Fett hervorgehobenes ß ist signifikant von null verschieden (* p < .05).
Die multiple Regressionsanalyse ergab, dass mütterliche Feinfühligkeit als
alleinige Variable einen signifikanten Einfluss auf das kindliche internalisierende
Verhalten hat (F(1, 31) = 6.06, p = 0.020, n = 39). Somit erklärte die mütterliche
Feinfühligkeit 14% der Varianz (angepasstes R² = 0.14, R² = 0.17) der
internalisierenden Symptome des Kindes. Die Änderung des F-Wertes war
signifikant. Es wird aber auch deutlich, dass der Einfluss von Feinfühligkeit und
gutem RF (RFQ C) zusammen signifikant größer war (F(2, 31) = 6.71, p = 0.004,
n = 39). So erklärten die beiden Prädiktoren Feinfühligkeit und RFQ C bereits
26,90% der Varianz (angepasstes R² = 0.269, R² = 0.316) der internalisierenden
Symptome des Kindes. Die Änderung des F-Wertes war auch für dieses Modell
signifikant. Alle vier Prädiktoren zusammen (Mütterliche Feinfühligkeit, gutes
mütterliches RF, der sozioökonomische Status und die Vernachlässigung der
Mutter durch ihre Mutter) haben jedoch den größten signifikanten Einfluss auf
das kindliche internalisierende Verhalten ausgeübt (F(4, 31) = 5.36, p = 0.003, n
= 39). Gemeinsam erklärten sie 36% der Varianz (angepasstes R² = 0.360, R² =
0.443) der internalisierenden Symptome des Kindes. Die Änderung des F-Wertes
war nicht mehr signifikant. In dem Modell mit allen vier Prädiktoren trugen nur die
Variablen RFQ C (ß = -.33, p = 0.042) und Vernachlässigung (ß = 0.36, p = 0.025)
einzeln signifikant zur Varianzaufklärung der kindlichen
Internalisierungssymptome bei.
48
Auch für das externalisierende kindliche Verhalten als abhängige Variable
wurden multiple Regressionsanalysen durchgeführt, um die Prädiktoren mit dem
stärksten Einfluss zu finden. In Tabelle 11 sind die Ergebnisse für die multiple
Regressionsanalyse mit den Prädiktoren Vernachlässigung und Antipathie durch
die eigene Mutter in der Kindheit der Kindsmutter, mütterliches RFQ U und
mütterliches Alter abgebildet. Die Prädiktoren wurden zum einen aufgrund der
signifikanten Korrelation zwischen der mütterlichen Vernachlässigung und den
externalisierenden Auffälligkeiten gewählt. Zum anderen lässt sich die Auswahl
durch die aktuelle Studienlage begründen. Externalisierende
Verhaltensstörungen entstehen gehäuft, wenn eine problematische Mutter-Kind-
Interaktion vorliegt (Fearon et al., 2010). Mütter mit Kindheitstraumata berichten
von mehr Problemen in der Mutter-Kind-Interaktion als Mütter ohne Traumata
(Milan et al., 2004). Gute RF-Fähigkeiten gehen mit einer erfolgreicheren
Erkennung und Verarbeitung von Kindheitstraumata einher und können die
Mutter-Kind-Interkation und das Entstehungsrisiko von Psychopathologien
positiv beeinflussen (Berthelot et al., 2015). Das Ausmaß der
Mentalisierungsfähigkeit gilt bei adoleszenten Müttern als geringer ausgeprägt
(Crugnola et al., 2018).
Tabelle 11: Multiple Regressionsanalyse für CBCL Externalisierend
B SE B ß Modell 1 Konstant 6.74 2.57 Antipathie -0.27 0.21 -.33 Vernachlässigung 0.62 0.25 .61* Modell 2 Konstant 6.27 2.59 Antipathie -0.39 0.23 -.47 Vernachlässigung 0.71 0.26 .70* RFQ U 3.17 2.67 .20 Modell 3 Konstant 0.22 7.30 Antipathie -0.40 0.23 -.47 Vernachlässigung 0.71 0.26 .71* RFQ U 4.28 2.95 .28 Alter Mutter 0.20 0.23 .15
Anmerkungen: B = Unstandardisiertes Regressionsgewicht. SE B = Standardfehler B. ß =
Standardisiertes Regressionsgewicht. R² = .119 für Modell 1; R² = .13, ∆R² = .033 für Modell 2;
R² = .124, ∆R² = .019 für Modell 3. Fetthervorgehobenes ß ist signifikant (* p < .05).
49
Die erlebte Vernachlässigung und Antipathie der Kindsmutter in ihrer Kindheit
erklärte 11,9% der Varianz (angepasstes R² = 0.119, R² = 0.167) der kindlichen
externalisierenden Symptome. Die multiple Regressionsanalyse mit der erlebten
Vernachlässigung und Antipathie als unabhängige Variablen und dem kindlichen
externalisierenden Gesamtwert als abhängige Variable war signifikant (F(2, 37)
= 3.51, p = 0.041). Abbildung 4 zeigt den linearen Zusammenhang zwischen
den kindlichen externalisierenden Verhaltensauffälligkeiten und der erlebten
Vernachlässigung der Mutter. Auch die Änderung des F-Wertes war signifikant.
Zusammen mit dem mütterlichen Hypomentalizing konnten 13% der Varianz
(angepasstes R² = 0.130, R² = 0.20) der kindlichen Externalisierungsprobleme
erklärt werden. Insgesamt war der Einfluss von Vernachlässigung, Antipathie und
mütterlichen RFQ U auf die externalisierenden Gesamtwerte nicht mehr
signifikant (F(3, 37) = 2.84, p = 0.053). Gleiches galt für die Änderung des F-
Wertes. Als vierter Prädiktor wurde das mütterliche Alter zum Zeitpunkt T4.1
hinzugefügt. Darunter blieb der Einfluss weiterhin insignifikant und nahm
weiterhin ab (F(4, 37) = 2.31, p = 0.078). Es konnten nur 12,4% der Varianz
(angepasstes R² = 0.124, R² = 0.219) der kindlichen externalisierenden
Auffälligkeiten durch alle vier Prädiktoren erklärt werden. In dem finalen Modell
mit allen vier Prädiktoren trug nur die Variable der erlebten Vernachlässigung
signifikant zur Varianzaufklärung des kindlichen externalisierenden
Problemverhaltens (ß = 0.71, p = 0.010) bei.
50
Abbildung 4: Streudiagramm
Die abhängige Variable CBCL-Gesamtauffälligkeiten wies keine signifikanten
Korrelationen mit den anderen Variablen auf. Das spiegelte sich auch in der
multiplen Regressionsanalyse wider. Hier konnten keine einzelnen Prädiktoren
oder Gruppen von Prädiktoren gefunden werden, die einen signifikanten Einfluss
auf die kindlichen Gesamtauffälligkeiten des CBCL-Fragebogens ausübten.
51
Mithilfe der Mediationsanalyse wurde untersucht, ob mütterliches RF den
Einfluss der adoleszenten Mutterschaft auf kindliches internalisierendes oder
externalisierendes Problemverhalten mediiert. Diese Mediation konnte z.T.
nachgewiesen werden. Mütterliches Hypomentalizing mediierte den Einfluss des
mütterlichen Alters auf kindliches internalisierendes Verhalten, nicht jedoch auf
kindliches externalisierendes Verhalten. Das mütterliche Hypomentalizing
beeinflusste indirekt die kindlichen internalisierenden Auffälligkeiten über seinen
Einfluss auf das mütterliche Alter. Je jünger die Mütter waren, desto höher waren
ihre Werte im Hypomentalizing (a = -0.04). Hohe Werte im Hypomentalizing sind
gleichbedeutend mit schlechten Mentalisierungsfähigkeiten (Bateman & Fonagy,
2008). Mütter mit hohen Hypomentalizing-Werten haben Kinder mit auffällig
hohen internalisierenden CBCL-Werten (b = 4.91). Ein Bootstrap-
Konfidenzintervall für den indirekten Effekt (ab = -0.19), basierend auf 5.000
Bootstrap-Ziehungen, enthielt nicht die Null (KI -0.39, -0.02) und wies somit den
indirekten Effekt des mütterlichen Alters auf das kindliche internalisierende
Verhalten über das Hypomentalizing nach. Tabelle 12 zeigt die Ergebnisse der
Mediationsanalyse.
Tabelle 12: Mediationsanalyse Alter Mutter, CBCL Internalisierend und RFQ U
M (RFQ U) Y (CBCL Internal)
Coeff. SE p Coeff. SE p
X (AlterMu) a -0.04 0.01 0.002** c´ 0.09 0.19 0.630
M (RFQ U) _______ _______ ______ b 4.91 2.35 0.043*
Konstant iM 1.45 0.33 <0.001** iY 3.37 5.85 0.568
R² = 0.23 R² = 0.11
F(1,38) = 11.45, p = 0.002 F(2,37) = 2.35, p = 0.110
Anmerkungen: X = unabhängige Variable, Y = abhängige Variable, M = Mediator. Coeff. = Unstandardisierte Beta-Koeffizienten. SE = Standardfehler. Fett hervorgehobene Werte sind signifikant (* p < .05, ** p < .01).
52
Abbildung 5 veranschaulicht das Modell der Mediationsanalyse.
Anmerkungen: Totaler Effekt KI: -0.45; 0.25, direkter Effekt KI: -0.29; 0.48, indirekter Effekt KI:
-0.39; -0.02. Unstandardisierte Beta-Koeffizienten werden gezeigt. Für den direkten Effekt
werden die Koeffizienten ohne Mediator und mit Mediator (in Klammern) gezeigt. Fett
hervorgehobene Koeffizienten sind signifikant (* p < .05).
RFQ U
CBCL Internalisierend Alter Mutter
-0.04* 4.91*
0.09 (-0.10)
Abbildung 5: Mediationsanalyse Alter Mutter, CBCL Internalisierend und RFQ U
53
6 Diskussion
Das Hauptziel dieser Studie war die Untersuchung von Zusammenhängen
zwischen adoleszenter Mutterschaft, mütterlichen RF und kindlichen
psychopathologischen Auffälligkeiten im Vergleich zur adulten Mutterschaft.
Aufgrund der aktuellen Studienlage konzentrierten wir uns als Risikofaktor neben
der adoleszenten Mutterschaft v.a. auf das RF. Dies ist ein relativ neu
beschriebenes, potentiell relevantes Konstrukt, welches erst seit jüngster Zeit
mithilfe von standardisierten Fragebögen erfasst wird. Aktuelle
Studienergebnisse sprechen für eine zentrale Bedeutung der
Mentalisierungsfähigkeit in verschiedenen psychosozialen Bereichen. Dazu
gehört die Qualität der Mutter-Kind-Interaktion (Fonagy et al., 1991; Slade et al.,
2005), die Entstehung, Prävention und das Ansprechen auf Interventionen bei
psychischen Störungen (Ordway et al., 2014; Suchman et al., 2010a), die
intergenerative Bindungstransmission und das elterliche Erziehungsverhalten
(Camoirano, 2017; Grienenberger et al., 2005; Katznelson, 2014). Dabei geben
aktuelle Studien Anlass zu der Vermutung, dass das RF eine mediierende Rolle
zwischen mütterlichen psychosozialen Risikofaktoren und ungünstiger kindlicher
Entwicklung einnimmt (Smaling et al., 2015). Das Hauptziel war es, diese
Annahme zu belegen, mit der adoleszenten Mutterschaft als psychosozialen
Risikofaktor.
Die erste Hypothese, dass Kinder adoleszenter Mütter mehr psychische
Auffälligkeiten im CBCL-Fragebogen aufweisen als Kinder adulter Mütter konnte
entgegen unserer Erwartungen nicht belegt werden. Es gab keine signifikanten
Gruppenunterschiede weder für die internalisierende noch für die
externalisierende noch für die Gesamtskala des CBCL-Fragebogens. Die beiden
Gruppen unterschieden sich jedoch nicht nur im Alter der Mütter, sondern auch
in anderen Faktoren, wie z.B. dem sozioökonomischen Status oder der
mütterlichen Feinfühligkeit. Dies erschwert das Beantworten von
Kausalitätsfragen. So bleibt es weiterhin eine offene Forschungsfrage, ob die
Ursachen für kindliche Psychopathologien im Alter der adoleszenten Mütter oder
in den mit dem Alter verbundenen Risikofaktoren, wie Familienstruktur,
Erziehungsstil, soziodemographische Belastungen, begründet liegen (D'Onofrio
et al., 2009; Geronimus, Korenman & Hillemeier, 1994; Turley, 2003). Levine et
54
al. (2007) konnten beispielsweise keine eindeutigen Schlüsse über den Einfluss
des mütterlichen Alters auf das kindliche Problemverhalten und die kindliche
Schulleistung ziehen. Mütterliche Charakteristika, Genetik, das Umfeld, kindliche
Resilienzfaktoren und das kindliche Temperament sind nur einige wenige
Faktoren, die den kindlichen Entwicklungsweg mitprägen und die vermutlich
miteinander komplex interagieren. Auch Shaw et al. zeigten, dass adoleszente
Mutterschaft nicht automatisch mit nachteiligen kindlichen Entwicklungsverläufen
einhergeht (Shaw, Lawlor & Najman, 2006). Vielmehr konnten sie ganz
bestimmte Risikofaktoren für eine negative Kindesentwicklung identifizieren.
Dazu gehören mütterliches Rauchen, Depressionen der Mutter und ein geringer
sozioökonomischer Status der Familie. In unserer Studie wurde der Rauchstatus
nicht mitberücksichtigt. Bezüglich ihrer psychischen Vorerkrankungen
unterschieden sich die Gruppen nicht signifikant. Bezüglich des
sozioökonomischen Status gab es signifikante Gruppenunterschiede. Im
gefühlten sozialen Status hingegen unterschieden sich die Gruppen nicht
signifikant. Das lässt vermuten, dass der schlechtere sozioökonomische Status
der adoleszenten Mütter keine subjektive Belastung für diese darstellte. In dieser
Kohorte lagen möglicherweise bestimmte, entscheidende Belastungen nicht vor,
sodass es zu keinen Auswirkungen der adoleszenten Mutterschaft auf das
kindliche Verhalten kam. Zum anderen können unsere unerwarteten Ergebnisse
damit verbunden sein, dass die Kinder unserer Studie noch zu jung waren, um
die Manifestation von psychopathologischen Symptomen zu zeigen. Es ist
bekannt, dass die Einflüsse der adoleszenten Mutterschaft erst in der späten
Kindheit besonders sichtbar werden (J. Brooks-Gunn, 1986). Auch in den
Studien, die einen Zusammenhang zwischen Alter der Mutter und negativer
kindlicher Entwicklung gefunden haben, sind die Kinder älter als neun bzw. 14
Jahre (D'Onofrio et al., 2009; Harden et al., 2007) und somit um einiges älter als
die Kinder unserer Stichprobe mit drei bis fünf Jahren. Nichtsdestotrotz ist auch
bekannt, dass besonders externalisierendes Problemverhalten in Form von
Aggressionen, Wutausbrüchen und Aufmerksamkeitsdefiziten schon im
Vorschulalter erkannt werden kann und als Prädiktor für spätere
Sozialverhaltensstörungen gilt (Hay et al., 2014; Kretschmer et al., 2014). Das
dies bei uns nicht der Fall ist, könnte an der Fragestellung und den
Untersuchungsvariablen per se liegen. In diesem Zusammenhang ist bekannt,
55
dass gering ausgeprägte mütterliche RF-Fähigkeiten die Wahrnehmung von
kindlichen abnormalen Verhalten behindern (Smaling et al., 2017). Smaling et al.
zeigten, dass besonders unsensible und im RF eingeschränkte Mütter, wie die
adoleszenten Mütter dieser Studie, häufiger Kinder mit aggressiven Verhalten
haben als Mütter mit guten RF-Werten. Doch besonders die unsensiblen und
schlecht mentalisierenden Mütter nehmen höhere kindliche Aggressionen nicht
wahr (Smaling et al., 2017). D.h. möglicherweise lassen sich die erwarteten
Gruppenunterschiede nicht finden, weil die adoleszenten Mütter dieser Studie
aufgrund ihrer schlechteren RF-Fähigkeiten mögliches Problemverhalten ihrer
Kinder nicht wahrgenommen und angegeben haben. Auch ist bekannt, dass
besonders die adoleszenten Mütter geringe Kenntnisse über die normalen, zu
erwartenden kindlichen Entwicklungsschritte besitzen (Milan et al., 2004; Sadler
& Catrone, 1983). Das könnte die Identifikation möglicher psychopathologischer
Abweichungen erschweren. Ein weiterer Grund für die unerwarteten Ergebnisse
kann die kleine Stichprobengröße von 40 Müttern mit ihren Kindern sein. Die
Ergebnisse zeigten Tendenzen für auffälligeres Verhalten von Kindern
adoleszenter Mütter ohne signifikante Gruppenunterschiede nachweisen zu
können. Diese Ergebnisse könnten sich in einer größeren Stichprobe verändern.
Die zweite Hypothese, welche besagt, dass adoleszente Mütter signifikant
niedrigere Werte im RF erzielen, konnte bestätigt werden. So unterschieden sich
die beiden Gruppen signifikant in ihren RF-Fähigkeiten und bestätigen, dass sich
das Ausmaß der RF-Fähigkeiten altersabhängig unterscheidet. Die adoleszenten
Mütter erzielten signifikant höhere Werte im Hypomentalizing als die adulten
Mütter. Das Hypomentalizing ist mit einer Unfähigkeit, die mentalen Zustände
anderer und die Eigenen zu verstehen, gleichzusetzen. Die adulten Mütter
hingegen erzielten hohe Werte im Hypermentalizing. Das kann sowohl ein gutes
Maß an RF als auch ein Zuviel an subjektiver Interpretation darstellen. Da in den
Ergebnissen dieser Studie hohe Werte des Hypermentalizings jedoch auch mit
viel mütterlicher Feinfühligkeit korrelierten, wurden in dieser Studie hohe Werte
im Hypermentalizing als positiv betrachtet. Bisher ist uns nur eine Studie bekannt,
die die RF-Fähigkeiten von adoleszenten Müttern mit adulten Müttern verglichen
hat (Crugnola et al., 2018). Nach Crugnola et al. sind adoleszente Mütter
ebenfalls signifikant schlechter im RF als adulte Mütter und zeigen in der
Interaktion mit dem Kind auch weniger auf das Kind eingehende Kommentare.
56
Smaling et al. verglichen nicht die RF-Fähigkeiten von adoleszenten und adulten
Müttern, sondern verglichen die RF-Fähigkeiten von Hochrisiko-Müttern mit
Niedrigrisiko-Müttern. Das Ziel war es, elementare Einflussfaktoren zu definieren,
die das mütterliche RF-Ausmaß einschränken (Smaling et al., 2015). Ihre
Resultate unterstützen ebenfalls unsere Ergebnisse. Bei Smaling et al. sind
Hochrisiko-Mütter demnach schlechter im RF als die Kontrollgruppen-Mütter.
Das unterstützt die Annahme, dass multiple Belastungen und Stress sich negativ
auf das Reflektionsvermögen von Müttern auswirken können, wie bereits
Brockmann et al. beschrieben haben (Brockmann & Kirsch, 2010). Laut Smaling
et. al hängt das Ausmaß des RF u.a. in besonderem Maße von dem
Substanzmissbrauch in der Schwangerschaft, der Größe des sozialen
Netzwerkes und der Schulbildung ab (Smaling et al., 2015). Auch in dieser Studie
korrelierten die RF-Werte mit der Schulbildung und dem mütterlichen IQ. Je
höher die Schulbildung der Mutter war (von keinem Schulabschluss bis zum
Abschluss eines Hochschulstudiums), desto weniger Hypomentalizing lag vor.
Gleiches gilt für den IQ. D.h. je höher die IQ-Werte waren, desto höher war das
Reflektionsvermögen. Schon Ordway et al. stellten in ihrer MTB-Evaluation die
Vermutung auf, dass adoleszente Mütter u.a. wegen ihrer schlechteren Bildung
schlechtere anfängliche RF-Werte aufweisen als die Kontroll-Mütter (Ordway et
al., 2014). Es besteht die Möglichkeit, dass RF und IQ bzw. sprachliche
Fähigkeiten so stark miteinander korrelieren, dass die Messmethoden für das RF
dadurch zu stark eingeschränkt werden (Camoirano, 2017). IQ und sprachliche
Fähigkeit sind entscheidend für die Bearbeitung von Fragebögen oder auch für
die Beantwortung von Interviews, sodass sich die Frage stellt, ob die RF-
Fähigkeit überhaupt einzeln und unabhängig vom IQ gemessen werden kann. Da
jedoch die beiden Variablen (IQ und RF) unterschiedliche Fähigkeiten messen
und beide Variablen in dieser Studie unterschiedlich stark mit den anderen
Variablen korrelierten, kann von einer divergenten Validität ausgegangen
werden. Die Ergebnisse von Ordway et. al stellen einen weiteren Beleg für die
divergente Validität beider Variablen dar (Ordway et al., 2014). In der
Interventionsstudie wurde zu verschiedenen Zeitpunkten der Intervention das
mütterliche RF und das kindliche externalisierende Verhalten untersucht. Es
zeigte sich, dass die RF-Werte der Hochrisiko-Mütter trotz schlechtem IQ und
schlechter Ausbildungssituation der Probanden nach der Intervention ansteigen
57
(Ordway et al., 2014). Es bedarf demnach weiterer Studien, die die spezifischen
Einflussfaktoren des RF untersuchen, um passgenaue Interventionen mit dem
größtmöglichen Erfolg durchführen zu können. Es sollte geprüft werden, ob es
das Alter der Mütter per se ist oder doch eher die damit verbundenen
Risikofaktoren, die grundlegend wichtig für das Ausmaß des RF sind. Unsere
Ergebnisse sprechen für einen Zusammenhang zwischen RF, Ausbildung und IQ
der Mutter. Des Weiteren zeigte sich auch, dass das Ausmaß des mütterlichen
RF abhängig von der erlebten Interaktion der Mutter mit ihrer eigenen Mutter war.
So korrelierten negative Erfahrungen der Mutter in ihrer Kindheit, wie erlebte
Antipathie, positiv mit Einschränkungen in ihrer späteren RF-Fähigkeit. Je mehr
Antipathie erlebt wurde, desto geringer war das RF-Ausmaß ausgeprägt. Das
unterstützt die von Fonagy et al. vertretene Hypothese, dass das Ausmaß des
RF abhängig von der Mutter-Kind-Interaktion ist (Fonagy et al., 2002). Eine
sichere und warmherzige Bindung und Umgebung gelten als Voraussetzungen
für das Erlernen des kindlichen RF (Fonagy et al., 2002). Das konnten auch
Ensink et al. (2016) belegen. Eine dysfunktionale Mutter-Kind-Interaktion, in der
Studie durch sexuellen Missbrauch des Kindes gegeben, hemmt signifikant die
Ausbildung des kindlichen RF. Das kindliche RF mediiert aber auch den Einfluss
des sexuellen Traumas auf die Ausprägung von Depressionen und
externalisierenden Störungen und ist somit ein hilfreicher Resilienzfaktor (Ensink
et al., 2016).
Außerdem bestätigten unsere Ergebnisse die dritte Hypothese zum Teil, welche
besagt, dass mütterliches RF eine mediierende Funktion zwischen adoleszenter
Mutterschaft und kindlichen Problemverhalten übernimmt. Diese Mediation des
mütterlichen RF wurde für den Einfluss des mütterlichen Alters auf kindliches
internalisierendes Problemverhalten nachgewiesen, nicht jedoch für kindliches
externalisierendes Problemverhalten. Es lag kein direkter Zusammenhang
zwischen mütterlichem Alter und kindlichen Problemverhalten vor. Dennoch übte
das mütterliche Alter über das RF einen signifikanten Einfluss auf die kindlichen
internalisierenden Störungen aus. Je jünger die Mütter waren, desto höher waren
ihre Werte im Hypomentalizing. Je ausgeprägter das Ausmaß des mütterlichen
Hypomentalizings war, desto mehr internalisierende Auffälligkeiten zeigten die
Kinder. Bisher sind uns keine Studien bekannt, die die mediierende Rolle des RF
erforscht haben. Es sind uns nur solche bekannt, welche den Einfluss des
58
elterlichen RF auf kindliches internalisierendes und externalisierendes
Problemverhalten untersucht haben, unabhängig von mütterlichen
Risikofaktoren, wie adoleszente Mutterschaft. So konnten Esbjørn et al. ähnliche
Assoziationen zwischen mütterlichen RF und kindlichen Ängsten als Beispiel für
internalisierende Störungen finden (Esbjorn et al., 2013). Je geringer das RF-
Ausmaß der Mütter war, desto ängstlicher und besorgter waren deren Kinder.
Eine weitere Studie unterstützt die Vermutung, dass mütterliche RF-Fähigkeiten
maßgeblich für die kindliche Emotionskontrolle sind. Schon im Alter von sechs
Monaten zeigen frühgeborene Säuglinge eine signifikant bessere
Emotionskontrolle in Form von selbstberuhigendem Verhalten im „Still-Face-
Paradigma“, wenn ihre Mütter gute RF-Werte aufweisen (Heron-Delaney et al.,
2016). Diese Studie zeigt, wie früh elterliches RF wichtig für die kindliche
Entwicklung ist und, dass es tatsächlich für das kindliche Regulationsverhalten
entscheidend sein kann. Somit bestätigen diese Ergebnisse die von Fonagy et
al. vertretene Hypothese, dass das mütterliche RF besonders wichtig für eine
gelungene Mutter-Kind-Interaktion und der daraus resultierenden kindlichen
Fähigkeit der Impuls- und Affektregulation ist (Fonagy et al., 2002). Gelingt es
den Müttern nicht, die mentalen Zustände, wie Wünsche, Ängste und Emotionen,
ihrer Kinder korrekt zu interpretieren, lernen diese nicht, ihre eigene emotionale
Innenwelt adäquat zu verstehen. Es kommt zu Problemen bei dem Erlernen der
eigenen Emotionskontrolle. Diese fehlende kindliche Selbstregulationsfähigkeit
erhöht das Entstehungsrisiko für Psychopathologien (Fonagy et al., 2002).
Weitere Studien über das RF und internalisierende Störungen sind uns nicht
bekannt. Weitere Studien sollten aber aufgrund unserer und der obig genannten
Ergebnisse gefördert werden, da psychische Erkrankungen im Kindes- und
Jugendalter mit Prävalenzraten um die 20% sehr häufig sind (Ravens-Sieberer
et al., 2007) und als Ursprung vieler psychischer Erkrankungen im
Erwachsenenalter gelten (Kim-Cohen et al., 2003; Kretschmer et al., 2014).
Unsere Ergebnisse und auch die genannten Studien bestätigen die Annahme,
dass mütterliches RF eine maßgebliche Rolle in der Pathogenese oder
Manifestation von kindlichem Problemverhalten einnimmt. Diese Studie liefert
ferner neue Erkenntnisse über eine mediierende Funktion des RF. Eine
Verbesserung des mütterlichen RF könnte aufgrund des mediierenden Effektes
zur Minimierung von internalisierenden Auffälligkeiten von Kindern adoleszenter
59
Mütter beitragen. Die Verbesserung des mütterlichen RF könnte somit einen
wichtigen Ansatzpunkt von Interventionen für Hochrisiko-Populationen, wie
adoleszente-Mutter-Kind-Dyaden, darstellen.
Der Zusammenhang bzw. die mediierenden Effekte zwischen RF, mütterlichen
Alter und externalisierenden Problemverhalten konnten entgegen unseren
Erwartungen in dieser Studie nicht nachgewiesen werden. Andere Studien
zeigten jedoch eine Assoziation zwischen RF und externalisierenden Störungen.
So konnten Ensink et al. zeigen, dass gute mütterliche RF-Fähigkeiten mit
weniger stark ausgeprägten kindlichen externalisierenden Störungen assoziiert
sind (Ensink et al., 2016). Die Kinder in dieser Studie sind jedoch mit sieben bis
zwölf Jahren deutlich älter als die Kinder unserer Studie. Zur Identifizierung des
kindlichen Problemverhaltens wurde jedoch ebenfalls der CBCL-Fragebogen
angewandt. Eine weitere Studie unterstützt den Zusammenhang zwischen RF
und kindlichen Aggressionen (Smaling et al., 2017). In dieser Studie ging
besseres mütterliches RF mit einem geringeren Anstieg der kindlichen
Aggressionen im ersten Lebensjahr einher. Auch in der Nachevaluationsstudie
eines Interventions-Programms von Ordway et. al berichten die Hochrisiko-
Mütter aus der RF-Interventionsgruppe von signifikant weniger
externalisierenden Störungen ihrer Kinder als die Mütter der Kontrollgruppe. Eine
direkte oder mediierende Wirkung des mütterlichen RF auf das kindliche
Problemverhalten konnte nicht bestätigt werden. Dennoch trug die RF-
Interventionsstudie dazu bei, das Psychopathologie-Risiko von Kindern aus
Hochrisiko-Familien so stark zu reduzieren, dass diese weniger
psychopathologische Auffälligkeiten zeigten als die Kinder der Kontrollgruppe.
Auch verbesserten sich die RF-Fähigkeiten der Hochrisiko-Mütter über die Jahre
nach dem Interventionsprogramm, wohingegen sich die der Kontrollgruppe
verschlechterten (Ordway et al., 2014).
Zusammenfassend konnte in dieser Studie gezeigt werden, dass sich die RF-
Fähigkeit altersabhängig signifikant zwischen den Müttern unterschieden und,
dass das RF den Einfluss des mütterlichen Alters auf das kindliche
internalisierende Verhalten mediierte. Mit diesen Ergebnissen wird die aktuelle
Forschungs- und Studienlage bezüglich der Rolle des mütterlichen RF erweitert.
Mithilfe der Regressionsanalyse wurde mit verschiedenen Modellen untersucht,
60
wie sich das mütterliche RF auf die kindliche Entwicklung auswirkt. Das Modell
für die Entstehung von kindlichen externalisierenden Auffälligkeiten mit den
Prädiktoren erlebte Antipathie und Vernachlässigung, mütterliches
Hypomentalizing und mütterliches Alter war nicht signifikant. Für dieses Modell
lauten die Überlegungen, dass kindliches externalisierendes Verhalten stark von
den negativen Erfahrungen der Kindsmutter mit ihrer Mutter abhängen, da Mütter
mit negativen Kindheitserfahrungen häufig mehr Schwierigkeiten in der Mutter-
Kind-Interaktion erleben als Mütter ohne negative Erfahrungen (Milan et al.,
2004). Dysfunktionale Mutter-Kind-Interaktionen gehen mit einem erhöhten
Risiko für externalisierende Störungen des Kindes einher (Fearon et al., 2010).
Ebenfalls ist negatives Erziehungsverhalten mit kindlichen externalisierenden
Problemverhalten assoziiert (Stormshak et al., 2000). Besonders wenn die
mütterlichen RF-Fähigkeiten schlecht ausgeprägt sind, fehlt häufig eine adäquate
Auseinandersetzung mit den eigenen Kindheitstraumata, um negative
Konsequenzen für das eigene Kind zu unterbinden (Berthelot et al., 2015; Fonagy
et al., 1991). Bei adoleszenten Müttern scheint das RF-Ausmaß häufig gering
ausgeprägt (Crugnola et al., 2018). Alle Prädiktoren zusammen konnten jedoch
nur 12,4% der Varianz im kindlichen externalisierenden Verhalten erklären.
Insgesamt war das Modell nicht signifikant. Als einzige Variable war die
Vernachlässigungserfahrung der Mutter in ihrer Kindheit signifikant in der
Erklärung der Varianz der kindlichen externalisierenden Verhaltensweisen.
Abbildung 6 stellt das Modell dar.
Abbildung 6: Einfluss des RF auf das kindliche externalisierende Verhalten
Die Überlegungen für den Einfluss des mütterlichen RF auf das kindliche
internalisierende Verhalten sind wie folgt: Das kindliche internalisierende
Problemverhalten hängt von der mütterlichen Sensitivität ab (Fonagy et al., 2002;
Lyons-Ruth et al., 2013). Diese wird durch das RF-Ausmaß mitbestimmt (Stacks
Alter der MutterReflective
FunctioningAntipathie und
Vernachlässigung
Kindliche externalisierende
Symptome
61
et al., 2014). Das RF-Ausmaß hängt zum einen von der Qualität der Mutter-Kind-
Interaktion ab (Fonagy et al., 2002). Diese leidet gehäuft, wenn die Mutter selber
in ihrer Kindheit Formen der Misshandlung, wie zum Beispiel Vernachlässigung,
erlebt hat (Milan et al., 2004). Zum anderen hängt das RF-Ausmaß von Schwere
und Anzahl der Belastungen ab (Smaling et al., 2015). Abbildung 7
veranschaulicht dieses Modell.
Abbildung 7: Einfluss des RF auf das kindliche internalisierende Verhalten
Dieses Modell konnte mittels multipler Regressionsanalyse bestätigt werden. Die
mütterliche Feinfühligkeit alleine konnte 14% der Varianz im kindlichen
internalisierenden Problemverhalten erklären. Zusammen mit dem RF ist der
Zuwachs signifikant und es wurden bereits 26% der Varianz erklärt. Mit den
Prädiktoren sozioökonomischer Status und erlebte Vernachlässigung der
Kindsmutter konnten 36% der Varianz im kindlichen internalisierenden Verhalten
erklärt werden. Als alleinige Prädiktoren im Modell mit allen vier Prädiktoren
waren das RF und die Vernachlässigungserfahrungen signifikant in der Erklärung
der Varianz. Interessanter- und unerwarteterweise ging ein höherer
sozioökonomischer Status mit höheren internalisierenden Werten im CBCL
einher. Hier bedarf es weiterer Studien zur Untersuchung des Einflusses des
sozioökonomischen Status auf das mütterliche RF. Auch die Ergebnisse der
Regressionsanalyse haben die zentrale Rolle des mütterlichen RF und der
Kindheitserfahrungen der Mutter für die kindliche Entwicklung hervorgehoben.
Dies bestätigt, dass Kindheitstraumata der Mutter die Qualität der Mutter-Kind-
Interaktionen beeinträchtigen und damit der Entwicklung des Kindes schaden
können (Lyons-Ruth et al., 2013; Milan et al., 2004). Zudem bestätigt dies, dass
gute mütterliche RF-Werte mit weniger kindlichen Problemen in der
Emotionskontrolle einhergehen (Esbjorn et al., 2013; Heron-Delaney et al.,
2016). Die Ergebnisse der Regressionsanalyse sprechen für die Anwendung von
Umweltfaktoren (SES, Vernach-
lässigung)
Reflective Functioning
Mütterliche Sensitivität
Kindliche internalisierende
Symptome
62
Interventionen zur Verbesserung der mütterlichen RF-Fähigkeiten, um die
Entwicklung von kindlichen internalisierenden Auffälligkeiten zu verhindern oder
zu reduzieren.
6.1 Limitationen
Im Folgenden wird die Studie im Hinblick auf ihre Schwächen kritisch hinterfragt
und diskutiert. Zur Stichprobe lässt sich kritisch anmerken, dass es sich
insgesamt mit einer Stichprobengröße von 40 Probandinnen und ihren Kindern
um eine relativ kleine Stichprobe mit dementsprechend geringer statistischer
Aussagekraft handelt. Des Weiteren ist die Aussagekraft dieser Stichprobe
dadurch eingeschränkt, dass insbesondere adoleszenten Mütter im Laufe der
Studie abgesprungen sind. So nahmen nur 40,63% der adoleszenten Mütter vom
T1-Termin noch an beiden T4-Terminen teil. Die adoleszente Gruppe
schrumpfte von 64 auf 26 Teilnehmerinnen. Bei den adulten Müttern lag die
Teilnahmequote mit 80% deutlich höher. Es besteht die Vermutung, dass die
adoleszenten Mütter mit den größten Problemen abgesprungen sind. So sind von
den sieben jüngsten Müttern mit den Geburtsjahrgängen 1998, 1999 und 2000
fünf (71,43%) im Laufe der Studie abgesprungen und nur noch zwei (28,57%)
nahmen an beiden T4-Terminen teil. Für ein repräsentativeres Ergebnis sollten
zukünftige Studien mit größeren Fallzahlen arbeiten. Zudem wurde sich in
zweierlei Hinsicht nur auf die Mütter der Kinder konzentriert. Zum einen wurde
nur das mütterliche RF als Einflussfaktor auf die kindliche Entwicklung untersucht
und nicht das väterliche. Zum anderen beruhte die Beurteilung des kindlichen
psychopathologischen Verhaltens allein auf die mütterliche Wahrnehmung und
ihrer Einschätzung. Das Nutzen einer einzigen Informationsquelle geht mit
Nachteilen einher. Viele Mütter, im besonderen adoleszente Mütter, kennen die
altersgerechten Entwicklungsschritte von Kindern nicht (Milan et al., 2004; Sadler
& Catrone, 1983) und erkennen somit auch häufig Abweichungen von der Norm
im kindlichen Verhalten nicht (Smaling et al., 2017). Zudem kann die mütterliche
Sicht durch eigene Psychopathologien und Belastungen verzerrt sein (Dumas &
Wekerle, 2009). Des Weiteren unterliegt die mütterliche Berichterstattung dem
Einfluss ihrer intellektuellen Fähigkeiten und ihrem Bildungshintergrund, beides
Faktoren, welche gleichzeitig auch mit dem kindlichen Problemverhalten
zusammenhängen (Arseneault et al., 2003). Nichtsdestotrotz gelten Eltern
aufgrund der guten Kenntnisse ihrer Kinder als verlässliche Informationsquelle
63
für kindliches Verhalten im Alltag (Papousek, 2010). Besser wäre es jedoch
weitere Informationsquellen wie Erzieher/innen oder Väter zu nutzen, um die
oben genannten Probleme zu minimieren. Auch für diese Studie waren
Erzieher/innen als zusätzliche Informationsquelle mittels „Caregiver Teacher
Report Form (CTRF)“ eingeplant gewesen. Aufgrund der geringen
Rückmeldequote zum Zeitpunkt der Datenauswertung konnte dieser Fragebogen
nicht mit in die statistische Auswertung aufgenommen werden.
Auch ist zu bemängeln, dass nur ein Teil der möglichen, biopsychosozialen
Risiko- und Schutzfaktoren mitberücksichtigt wurden. Bei der Untersuchung der
Einflussfaktoren auf die Varianz der kindlichen Entwicklung konnte aufgrund der
geringen Stichprobengröße nur eine geringe Anzahl von Prädiktoren untersucht
werden. Des Weiteren standen insgesamt nur einige wenige, wenn auch
relevante Variablen als Prädiktoren zur Verfügung. So wurden mögliche
Einflussfaktoren, wie z.B. kindliche und mütterliche Bindungsform,
Geburtskomplikationen und Substanzmissbrauch der Mutter, in dieser Studie
nicht berücksichtigt. Eine weitere Schwäche liegt in der späten Erhebung der
mütterlichen RF-Fähigkeit. So wurde diese nicht bereits zu Beginn der TeeMo-
Studie gemessen, als die Kinder zwischen drei und sechs Monate alt waren,
sondern erst bei dem T4.1 Termin. D.h. die RF-Messung wurde beinahe
zeitgleich mit der Messung der kindlichen psychopathologischen Auffälligkeiten
durchgeführt. Das erschwert die Beurteilung des Einflusses des RF auf das
kindliche psychopathologische Verhalten.
6.2 Ausblick
Auf der Basis der Ergebnisse dieser Studie lässt sich zusammenfassend
festhalten, dass diese Studie neue relevante Erkenntnisse über den
Zusammenhang zwischen adoleszenter Mutterschaft, kindlichen
Psychopathologien und mütterlichen RF liefert. Unerwarteterweise zeigten sich
in dieser Studie keine signifikanten Korrelationen zwischen adoleszenter
Mutterschaft und kindlichen Psychopathologien. Demnach sind weitere Studien
von Bedarf, welche sich intensiver mit der Frage beschäftigen, warum Kinder
adoleszenter Mütter einem erhöhten Risiko einer ungünstigen Entwicklung
ausgesetzt sind (Dahmen et al., 2013; Jaffee et al., 2001). Diese Studie zeigte
jedoch interessante und relevante Effekte der mütterlichen
64
Mentalisierungsfähigkeit auf. Zum einen wurde der signifikante Zusammenhang
zwischen mütterlichem Alter und mütterlichem RF-Ausmaß bestätigt (Crugnola
et al., 2018). Junges mütterliches Alter korrelierte mit ausgeprägtem
Hypomentalizing. Zum anderen wurden mediierende Effekte des
Hypomentalizings nachgewiesen. Diese mediierenden Effekte besagten, dass
junges mütterliches Alter über das damit einhergehende Hypomentalizing die
Auffälligkeiten im kindlichen internalisierenden Verhalten mediiert. Auch die
Ergebnisse der multiplen Regressionsanalyse haben die Bedeutung des
mütterlichen RF für die kindlichen internalisierenden Auffälligkeiten
hervorgehoben. Gute RF-Fähigkeiten und Sensibilität erklärten zusammen
knapp 30% der Varianz des kindlichen internalisierenden Verhaltens. Es wurde
jedoch kein Zusammenhang zwischen mütterlichen RF und kindlichen
externalisierenden Problemverhalten gefunden. In Zukunft wären Studien
interessant, die zusätzlich das väterliche RF erheben und untersuchen. Hierbei
wäre es interessant zu prüfen, ob mütterliches und väterliches RF
unterschiedliche Verhaltensmuster der Kinder beeinflussen, beispielsweise, ob
mütterliches RF eher mit internalisierenden Auffälligkeiten einhergeht und
väterliches RF eher mit externalisierenden Auffälligkeiten. Ferner wäre es
aufschlussreich zu eruieren, ob das RF-Ausmaß v.a. von dem Alter der Mutter
abhängt oder, ob es von anderen Faktoren, wie einem niedrigen
sozioökonomischen Status, schlechter Schuldbildung und einem niedrigen IQ
abhängt (Smaling et al., 2017). Des Weiteren sollten zukünftig für eine bessere
Verlaufs- und Einflussbestimmung der elterlichen Mentalisierungsfähigkeit auf
das kindliche psychosoziale Verhalten Längsschnittstudien mit großen
Stichproben durchgeführt werden. Es sollte das elterliche RF bereits ab
Schwangerschaftsbeginn gemessen werden und das kindliche Problemverhalten
mit den gleichen, objektiven Messmethoden über mehrere Jahre untersucht
werden. Summa summarum ist diese Studie die erste Studie, die die mediierende
Rolle des RF zwischen adoleszenter Mutterschaft und kindlichen
internalisierenden Verhaltensauffälligkeiten untersucht und aufgezeigt hat. Dies
spricht zum einen für weitere Studien dieser Art, um die Beständigkeit und
Reproduzierbarkeit dieser Ergebnisse zu überprüfen. Zum anderen spricht dies,
für den Einsatz von RF-Interventionen für adoleszente Mutter-Kind-Dyaden,
65
deren Erfolg für Risikopopulationen bereits in anderen Studien gezeigt wurde
(Ordway et al., 2014; Suchman et al., 2010a).
66
7 Zusammenfassung
Kinder adoleszenter Mütter haben ein erhöhtes Risiko für einen ungünstigen
Entwicklungsverlauf (Coyne et al., 2013; Dahmen et al., 2013). Die genauen
Ursachen sind noch ungeklärt (Harden et al., 2007; Levine et al., 2007). Jüngste
Studien weisen auf die Bedeutung des mütterlichen Reflective Functionings (RF)
für die Entstehung kindlicher Psychopathologien hin (Ensink et al., 2016;
Katznelson, 2014). Das Ziel dieser Studie war es, den Zusammenhang zwischen
adoleszenter Mutterschaft, kindlichen Psychopathologien und mütterlichen RF zu
untersuchen. Unsere Hypothesen lauteten (1), dass Kinder adoleszenter Mütter
signifikant häufiger psychische Auffälligkeiten aufweisen als Kinder adulter
Mütter (CBCL); (2), dass adoleszente Mütter signifikant schlechtere RF-Werte
aufweisen als adulte Mütter (RFQ); (3), dass RF den Einfluss der adoleszenten
Mutterschaft auf das kindliche Problemverhalten mediiert (Mediationsanalysen).
Unsere Stichprobe umfasste 40 Mutter-Kind-Dyaden, die mehrheitlich an einer
seit 2012 staatlich geförderten Längsschnittstudie (Teenagermütter-Studie;
TeeMo) teilgenommen haben und nach ihrem Alter bei der Geburt des ersten
Kindes in zwei Gruppen eingeteilt wurden (<21 und > 25 Jahre) (Firk et al., 2015).
Entgegen unseren Erwartungen wurden keine signifikanten Unterschiede im
kindlichen Problemverhalten gefunden. Wie erwartet, korrelierte junges
mütterliches Alter mit niedrigen RF-Werten. Die dritte Hypothese wurde teilweise
bestätigt. RF mediierte den Einfluss des mütterlichen Alters auf kindliches
internalisierendes, nicht jedoch auf kindliches externalisierendes Verhalten.
Diese Studie bestätigte kein erhöhtes Entwicklungsrisiko von Kindern
adoleszenter Mütter für psychopathologische Symptome. Allerdings kann nicht
ausgeschlossen werden, dass das junge Alter der untersuchten Kinder (drei bis
fünf Jahre) (J. Brooks-Gunn, 1986) sowie die Art der Erhebung (alleiniges
mütterliches Urteil) (Arseneault et al., 2003) dieses Ergebnis beeinflusst haben.
Ferner zeigte sich, dass adoleszente Mütter schlechtere RF-Werte aufweisen als
adulte Mütter (Crugnola et al., 2018) und, dass RF den Einfluss des mütterlichen
Alters auf kindliches internalisierendes Verhalten mediiert. Dies spricht für den
Einsatz von RF-Interventionen für adoleszente Mütter (Ordway et al., 2014).
Zukünftig wären v.a. große Längsschnittstudien interessant, die mithilfe von
objektiven Messmethoden die elterliche RF-Entwicklung und dessen Einfluss auf
das kindliche Problemverhalten weiter untersuchen.
67
8 Summary
Children of adolescent mothers are at a higher risk for adverse developmental
outcomes (Coyne et al., 2013; Dahmen et al., 2013). The exact causes are yet
not known (Harden et al., 2007; Levine et al., 2007). Since recently, reflective
functioning (RF) has been shown to be associated with a higher risk for the
development of psychopathologies in children (Ensink et al., 2016; Katznelson,
2014). The purpose of this study was to examine the association between
adolescent motherhood, maternal RF and child behavior problems. Our
hypotheses were that (1) children of adolescent mothers show significantly more
externalizing and internalizing problems than children of adult mothers (CBCL);
(2) that adolescent mothers` RF skills are significantly lower than adult mothers`
RF skills (RFQ); (3) that RF mediates the association between adolescent
motherhood and child behavior problems (mediation analysis). Our sample
included 40 mother-child dyads who mostly took part in a government-funded
longitudinal study from 2012 (Teenagemother-Study; TeeMo) (Firk et al., 2015).
Based on maternal age at birth the dyads were divided into two groups
(adolescent < 21years, adult > 25 years). Contrary to our expectations, no
significant differences for behavior problems were found between the children of
the two groups. As expected, young maternal age was related to lower maternal
RF scores. The mediating effects of RF were partially found. RF mediated the
association between maternal age and internalizing problems, but not between
age and externalizing problems. On the one hand, our results did not support
adverse developmental outcomes in children of adolescent mothers. This might
be influenced by the young age of the children in this study (three to five years)
(J. Brooks-Gunn, 1986) or it might be due to the assessment method used in the
current study which was based only on the maternal rating (Arseneault et al.,
2003). Furthermore, our data showed that adolescent mothers had lower RF skills
than adult mothers (Crugnola et al., 2018). Moreover, maternal RF mediated the
link between maternal age and internalizing behavior problems in children. Our
findings provide evidence supporting the notion that good RF skills might reduce
the risk of psychopathology in children (Ordway et al., 2014). For a better
understanding of the interaction of these variables we recommend a longitudinal
study measuring parental RF and its influence on child development over a longer
time period.
68
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10 Anhang
Danksagung
Erklärung zur Datenaufbewahrung
Eidesstattliche Erklärung
Danksagung:
Ein besonderes Wort des Dankes geht an meine Doktormutter Frau Dr. Diplom-
Psychologin Christine Firk, welche mich immer bei der Durchführung meiner
Dissertation unterstützt hat und mir in allen organisatorischen und fachlichen Fragen
zur Seite stand.
Ebenfalls gilt mein Dank Frau Lea Jahnen für die gute Zusammenarbeit bei der
Rekrutierung der Probandinnen und bei der Datenerhebung. Ebenfalls bei der
Datenerhebung geholfen, haben die Studentinnen Frau Denise Dittmann, Frau Gianna
Picozzi und Frau Thienann Nguyen-Dang.
Des Weiteren möchte ich Herrn Dr. rer. med. Wolfgang Scharke danken, welcher mich
bei statistischen Fragen unterstützt hat.
Mein aufrichtiger Dank geht auch an die Universitätsprofessorin Frau Dr. rer. nat.
Kerstin Konrad für das Studiendesign und die Studienführung.
Zu guter Letzt gilt mein besonderer Dank meinen Eltern und meiner Familie, welche
mir das Studium ermöglicht und mich immer unterstützt haben. Jan Euler, Rebekka
Hochrath, Anna-Lena Spitz und Corinna Geukes möchte ich für das Korrektur lesen
und den Beistand aufrichtig danken.
Erklärung § 5 Abs. 1 zur Datenaufbewahrung
Hiermit erkläre ich, dass die dieser Dissertation zu Grunde liegenden Originaldaten
in der Klinik für Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie des Kindes-
und Jugendalters des Universitätsklinikums Aachen
hinterlegt sind.
Eidesstattliche Erklärung gemäß § 5 Abs. (1) und § 11 Abs. (3) 12. der
Promotionsordnung
Hiermit erkläre ich, Sarah Maria Hochrath an Eides statt, dass ich folgende in der von
mir selbstständig erstellten Dissertation „Psychische Auffälligkeiten bei Kindern
adoleszenter Mütter im Vergleich zu Kindern adulter Mütter: Der Einfluss der
mütterlichen Mentalisierungsfähigkeit“ dargestellten Ergebnisse erhoben habe.
Bei der Durchführung der Arbeit hatte ich folgende Hilfestellungen, die in der Danksagung
angegeben sind.
S. Hochrath
(Doktorandin)
L. Jahnen
(Praktische
Betreuerin)
W. Scharke
(Statistiker)
D. Dittmann,
T. Nguyen-
Dang,
G. Picozzi
(Assistent-
innen)
C. Firk
(Direkte
Betreuerin)
K. Konrad
(Doktormutter
)
Summe
(%)
Studienüberwachung 60 20 20 100
Studiendesign und
Konzeption
50 10 20 20 100
Untersuchung der
Probanden
50 30 20 100
Datenauswertung 100 100
Statistische
Auswertung
90 10 100
Bereitstellung von
Materialien
50 50 100
Interpretation der
Datenauswertung
80 20 100
