Upload
others
View
8
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Sjukdomspanorama
1. Affektiva sjukdomar: depression, bipolära tillstånd och postpartumdepression
2. Ångestsyndrom: generaliserat ångestsyndrom (GAD), paniksyndrom, fobier inkl. fobisk förlossningsrädsla, panik och tvångssyndrom (OCD) samt posttraumatiskt stressyndrom (PTSD)
3. Kroniska psykossjukdomar
4. Ätstörningar: Anorexi och bulimi
5. Neuropsykiatriska funktionsnedsättningar: ADHD, ADD, autismspektrumstörning inkl. Aspergers Syndrom
6. Suicidalitet, infanticid och våld
Sjukdomspanorama
Depression 8-10 % (3,3 – 17 %) ◦ 70 % risk för återfall utan behandling jämfört med 26 % om behandling kvarstår
under graviditet ◦ Även efter många års besvärsfrihet är risken 40 % under graviditet
Bipolär sjukdom 1-2 % i befolkningen ◦ 74 % (50-80 %) återinsjuknar i affektiv episod inom 6 mån postpartum om inte
humörstabiliserare återinsätts◦ 10-20 % kan få svår manisk episod eller postpartum psykos ◦ Återinsjuknande i postpartumperioden stor även vid bibehållen medicinering ◦ 7-8 % nyinsjuknar under perinatalperioden
Sjukdomspanorama
Ångesttillstånd 10-15 % (dubbelt så vanligt hos kvinnor som män)◦ Paniksyndrom 1-3 % av kvinnor i perinatalperiod, ökad risk för egentlig
depression◦ OCD vanligare postpartum (2,5-4 %) än under graviditet (0,2-1,2 %)◦ GAD ökad förekomst perinatalt, många debuterar i graviditet, 8,5 % i tredje
trimestern. 2/3 har minst en annan diagnos◦ PTSD är vanligt o 2,3 – 7,7 % av gravida. Traumatisk förlossning kan vara en
orsak, även andra livshändelser. 80 % har ytterligare en diagnos. ◦ Förlossningsfobier
Ätstörningar generellt före och under graviditet 7,5 % ◦ 40 – 70 % har även någon annan psykiatrisk diagnos◦ Självdestruktivitet och depression vanligt
Sjukdomspanorama
Kroniska psykossjukdom
◦ Mycket hög risk för återinsjuknande om ej medicinerad
◦ 0,5 % av befolkningen
Postpartum psykos
◦ 1-2/1000 förlossning◦ Ökad risk för kvinna med bipolär sjukdom, ärftlighet eller tidigare
postpartum psykos ◦ Snabb och dramatiskt insjuknande inom månader efter förlossningen högst
risk dag 3-14 (85 %) De flesta – 80 % inom 48-72 timmar efter förlossning ◦ Desorienterad, avvikande beteende, humör-svängningar, hallucinationer
tvångstankar◦ Livshotande tillstånd, hög risk för självmord och barnamord
Självmord
Graviditet: är ofta en skyddsfaktor mot självmord
Postpartum: ökad risk under barnets första år. ◦ Vanligast vid svår psykisk sjukdom◦ Ofta mer våldsamma metoder
I England är självmord den vanligaste dödsorsaken till mödradöd. I Sverige står självmord för 36 % av mödradödsfallen
Bedömning
Lågriskpatient: ◦ Varit stabil under lång tid◦ Inga snabba återinsjuknanden eller allvarliga tillstånd efter utsatt behandling◦ Försök till långsamt utsättande inför planering av graviditet
Medelrisk patient: ◦ Kvinna med stabil sjukdom där utsättning kan övervägas inför graviditet ◦ Klarat kortare period utan medicinering ◦ Överväg att återinsätta behandling efter första trimestern
Högriskpatient:◦ Kvinna med instabil sjukdom ◦ Svåra skov tidigare eller snabbt återinsjuknande efter utsatt behandling◦ Rekommenderas i första hand fortsatt behandling under hela graviditeten
Handläggning av depression
Mild depression◦ Psykosocialt stöd◦ Primärvård◦ KBT ◦ Sjukskrivning ◦ Vid försämring bör
medikamentell behandling övervägas - SSRI
Svår depression◦ Psykiatrisk vård, polikliniskt
eller slutenvård◦ SSRI: citalopram el sertralin◦ SNRI: venaflaxin mirtazapin◦ KBT◦ ECT i svåra fall
Suicidrisken måste bedömas och remiss till psykiatrin i så fall viktigLämna aldrig kvinnan !
Handläggning av ångestsjukdomar
GAD, panikångest och social fobi:◦ KBT ◦ Deltidssjukskrivning◦ I förstahand handläggning
i PV◦ Svårare fall till psykiatrin
Tvångssyndrom:◦ KBT◦ SSRI◦ Psykiatrisk klinik
PTSD◦ Traumafokuserad KBT◦ SSRI◦ Psykiatrin
Handläggning av bipolär sjukdom
Farmakologisk behandling:◦ Litium ◦ Antiepileptika; valprorat,
lamotrigin◦ Antipsykotika; haloperidol,
risperdon, olanazapine, quetiapine
ECT – kan bli aktuell vid svår depression eller maniskt skov
Psykosocial och psykologisk terapi ◦ KBT◦ Stöd till familj och
utbildning◦ Öppen eller slutenvård
Median time to first recurrence from the estimated date of conception was >41 weeks (95% CI=indeterminate) when mood stabilizertreatment was maintained (N=27) and only 9.0 weeks (95% CI=8.0–13.0) when treatment was discontinued (N=62; ÷2≥17.9, df=1,p<0.0001), a 4.6-fold difference.
Viguera et al Am. J Psych2007 Dec;164(12):1817-24
Hög risk för återfall i bipolär sjukdom om behandling för bipolärsjukdom avslutas under graviditet.
Behandling
Risken för en obehandlad sjukdom måste alltid vägas mot risken för farmakologisk terapi under graviditet !
Riskbedömning:◦ Svår psykisk sjukdom behöver oftast läkemedel◦ Stabil patient kan överväga andra alternativ◦Det finns inga riskfria alternativ!
Behandling
Risker:◦ Sämre anknytning och svårigheter med amningen◦ Relationsproblem och isolering◦ Sömnstörning och sämre fysisk hälsa◦ Alkohol och rökning
Stressen under graviditeten ger ökad kortisolnivå◦ Sämre placenta cirkulation och därmed försämrad blodförsörjning till fostret◦ Aktivering av fostrets stressystem
Bergman K et al: Maternal prenatal cortisol and infant cognitive development: moderation by infant-mother attachment. Biol Psychait. 2010 Jun 1;67(11):1026-32.
Identifiering av psykiskt sårbar kvinna under graviditeten
Anamnes vid inskrivning på MHV ◦ Tidigare eller pågående psykisk sjuklighet◦ Kontakt med psykiatrin?◦ Svåra psykosociala problem och behov av kontakt mellan psykiatrin och andra
vårdgivare och socialtjänsten
Tänk på att:◦ Öka samarbetet◦ Rätt diagnos för de problem som ses◦ Rätt behandling
Sköra barn föds av en skör mamma och ofta i en skör familj!
Tiden går fort i en graviditet och mammor och deras små barn kan inte vänta!
Psykosomatiska enheten Karolinska/Huddinge
◦ Konsultation, råd och kompetens-utveckling för psykisk sjukdom vid graviditet och förlossning
◦ Påbörja behandling och remitterar vid behov till lämplig vårdgivare
◦ Kvinnor remitteras från Mödravård, affektiv mott eller annan psykiatrisk enhet
◦Målgrupp: gravida med pågående eller tidigare svår psykisk sjukdom
◦Drygt 200 remisser per år
Karin Börjesson, BM, PhDvårdutvecklare för enheten
Planering inför förlossningenVecka 30-34, BM och psykiatrikerInformation angående medicinering
Diskussion om förlossningen
Rådgivning kring tiden för förlossningen både före och efter
Amningen diskuteras sömnen viktigast
Vård på BB
Risken för psykos postpartum?
AnknytningAnknytning har att göra med psykologisk utveckling om sämre anknytning större risk för psykisk ohälsa
Hur relaterar föräldern med barnet?
Anknytning och relation hänger ihop
”we carry our young parents with us everywhere, trough life” (Joyce Carol Oates)
Neurofarmakologi
Storförändring av farmakokinetik under graviditeten
Det finns mycket få studier på de flesta farmaka under graviditet, fler studier behövs
SSRI är vanligt vid depressiva tillstånd
I Skandinavien 1-3 % jämför USA 4-13 %
Ökning av användningen de senaste 15 åren i USA
Oklart i vilken utsträckning det kan påverka fostrets neurologiska utveckling
Fortfarande många som slutar vid graviditet
SSRI påverkar serotoninet
Stor andel av de som slutar med sin behandling vid graviditet får återfall under graviditeten (68%)
Barn som ”utsatts” för mammans depression i fosterlivet har ökad risk för psykisk sjuklighet
Barn som under fosterlivet exponerats för antidepressiva har också en risk –medicinerna eller den bakomliggande depressionen?
Utsättning av SSRI ger symtom som yrsel huvudvärk illamående, sömn störning och nervösa symtom
För det nyfödda barnet mest från CNS så som respiratoriska symtom och från GI
Forsberg et al 2014: ◦ 13 % av barn till mödrar med SSRI behandling till neo avd◦ 74 % hade inga symtom
Utfall över tid efter behandling
SSRI◦ Viss risk för hjärtmissbildning med paroxetine ◦ Maladapation – hypoglykemi◦ Långtidsuppföljning – neurologisk utveckling oklart
Litium – få studier ◦ 3 % missbildning◦ Ökad prematuritet ◦ Tidigare studier med Ebsteins anomali har inte kunnat bekräftats
Fetala konsekvenser av SSRI och Litium under graviditet
Generellt ingen ökad risk för missbildning med SSRI i tidig graviditet MEN:◦ Paroxetine har visats ha en fördubblad ökning av hjärtfel
26 jämfört med förväntat 11-12, varav VSD 13 mot förväntat 6-7 (MFR data 2012)
SNRI – venlaflaxin mindre använt i Sverige
39 barn hade en större missbildning jämfört med 35-36 förväntade.
Sammanfattning
Psykisk sjukdom under graviditet och postpartum perioden är vanligt
Påverkar både moder, foster och barnet
Ofta dold
Är behandlingsbar
Kan vara dödlig
Riskbedömningen är vital
Nordiska studien
1,6 milj födda – 29228 med SSRI◦ 6 054 IUFD◦ 3 609 neonatala döda ◦ 1 578 död postnatalt
SSRI från 3 mån före graviditeten
Högre ålder, rökte mer, HT o Diabetes
Efter justering fanns ingen signifikant association med IUFD, neonatal död eller död senare i nyföddhetsperioden
Finska födelseregistret
1996 -2010: 850 000 levande födda◦ SSRI i först trim mot depression utan behandling ◦ Liten ökning av vissa hjärtmissbildningar◦ Moderns bakomliggande sjukdom kan inte helt uteslutas som orsak
Konklusion : SSRI o venlafaxin kan användas i lägsta effektiva dos när så behövs
Obstetriska komplikationer vid psykisk sjukdom
Depression vanligt och maternell död kopplad till psykosocial sjuklighet är vanligt
Preeklampsi:◦ Studie USA visat fördubblad risk för PE om EPDS > 10, OR 2.95
(254 afroamerikaner)◦ Studier som visar att OR 1.4 för de som slutar men 4.9 för de
som har pågående behandling, dock ej justerat för alla confunders.
◦ Serotoninets effekt på hemostas?◦ Depressionen? Behandlingen eller samsjuklighet?!
Obstetriska komplikationer vid psykisk sjukdom
Prematurbörd: Om EPDS >10 OR 2.34Poolade data från 41 studier visade OR 1.53 ”any time use” medan OR för användning tredje trimestern var 1.96Antidepressiva och graviditet är inte ”ja el nej”Om behandling med SSRI men utan påtaglig förbättring – ger ”dubblerad” risk med både behandling och depressionenRTC studier behövsIUGR – svårvärderat rökning?PPH och anemi – KS (2007 – 2011) 1,2 % kvinnor med SSRI hade 2 ggr ökad risk för blödning (OR 2.6) och anemi (OR 1.8) Sänkt serotonin som orsak till försämrad trombocytfunktion?