Pulmonary complications rus_d4-5a

www.aidsknowledgehub.orgРегиональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии

Учебный курс «Углубленное изучение АРТ» (для взрослых и подростков)

Болезни органов дыхания

Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www.aidsknowledgehub.org

Цель занятия• Цель занятия: рассмотреть вопросы,

касающиеся заболеваний органов дыхания у пациентов с ВИЧ-инфекцией.

• Задачи: усвоив материал занятия, Вы будете:– Знать причины инфекционного и неинфекционного

поражения легких– Уметь предполагать этиологию поражения легких в

зависимости от количества CD4– Знать особенности рентгенологических изменений

в зависимости от этиологии поражения легких– Уметь проводить лечение и профилактику

поражений легких.


Болезни органов дыхания у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом

Вирусные инфекции, вызванные:ЦитомегаловирусомВирусом простого герпеса

Осложнения:Лимфоцитарная интерстициальная пневмония

Грибковые инфекции:Пневмоцистная пневмония

КриптококкозГистоплазмозАспергиллез

Другие заболевания:Саркома КапошиЛимфома

Бактериальные пневмонии, вызванные:

Streptococcus pneumoniaeH. influenzaeKlebsiella spp.Staphylococcus spp.Mycobacterium tuberculosis MAК

Осложнения:·Абсцесс легкого·Эмпиема плевры·Плевральный выпот·Перикардиальный выпот·ПневмотораксПредоставление помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе. Протоколы ВОЗ для стран СНГ, март 2004 г.


Этиология заболеваний легкиху ВИЧ-инфицированных

• Единственное крупное проспективное клиническое исследование заболеваний легких у ВИЧ-инфицированных было завершено до появления ВААРТ в 1995 г. За 3 года (1992-1995) был выявлен 521 случай легочных инфекций: - Пневмоцистная пневмония – 232 случая (45%), - Пневмонии, вызванные пиогенными бактериями – 220

случаев (42%),- Туберкулез – 25 случаев (5%), - Цитомегаловирусная пневмония – 19 случаев (4%), - Аспергиллез – 12 случаев (2%), - Криптококкоз – 7 случаев (1%).

(Джон Бартлетт, «Клинический подход к лечению ВИЧ-инфекции», 2003)


Причины пневмонии в зависимости от числа лимфоцитов CD4

Перечисленные выше + P. aeruginosa, Aspergillus, MAК, цитомегаловирус

Число лимфоцитов CD4 <50 мкл-1

Перечисленные выше + P. carinii, Cryptococcus, Histoplasma, Coccidioides , Nocardia, M. kansasii, саркома Капоши

Число лимфоцитов CD4 50-200 мкл-1

S. pneumoniae, M. tuberculosis, S. aureus (у потребителей инъекционных наркотиков), грипп

Число лимфоцитов CD4 >200 мкл-1



Рентгенологические изменения, не характерные для пневмонии

различной этиологии

Криптококкоз, MAК, гистоплазмоз, кокцидиомикоз, аспергиллез, анаэробная инфекция, Nocardia, лимфома, токсоплазмоз, первичная экссудативная лимфома

Плевральный выпот

M. kansasii, MAК Увеличение прикорневых лимфоузлов

M. kansasii, MAК, Legionella, P. carinii, лимфома, Klebsiella, Rhodococcus equi

Каверны, полости

Саркома Капоши, NocardiaУзелки

Саркома Капоши, токсоплазмоз, цитомегаловирусная пневмония, лейшманиоз, лимфоидная интерстициальная пневмония

Сетчато-узелковые инфильтраты

Nocardia, M. tuberculosis, M. kansasii, Legionella, B. bronchiseptica

Затемнения



Рентгенологические изменения, характерные для пневмонии различной

этиологии

Пиогенные бактерии, саркома Капоши, M. tuberculosis

(а также сердечная недостаточность, гипоальбуминемия)

Плевральный выпот

M. tuberculosis, гистоплазмоз, кокцидиомикоз, лимфома, саркома Капоши

Увеличение прикорневых лимфоузлов

M. tuberculosis, S. aureus (у ПИН), Nocardia, P.aeruginosa, криптококкоз, кокцидиомикоз, гистоплазмоз, аспергиллез, анаэробные инфекции

Каверны, полости

M. tuberculosis, криптококкозУзелки

P. carinii, M. tuberculosis, гистоплазмоз, кокцидиомикозСетчато-узелковые инфильтраты

Пиогенные бактерии, саркома Капоши, криптококкозЗатемнения



Бактериальная инфекция: грамотрицательные палочки

• Течение: острое; гнойная мокрота.• Частота: относительно редко (за исключением

больничных инфекций и больных с нейтропенией).• Клиническая ситуация: P. aeruginosa относительно

часто вызывает пневмонию на поздних стадиях ВИЧ-инфекции; синегнойную этиологию следует заподозрить при абсцедирующей пневмонии, а также у больных, постоянно принимающих антибиотики (среднее число лимфоцитов CD4 50 мкл-1).

• Типичные данные рентгенографии: долевая пневмония или бронхопневмония.

• Диагностика: Микроскопия мазка мокроты, окрашенного по Граму, и посев мокроты (чувствительность >80%, но специфичность низкая).



Бактериальная инфекция: Haemophilus influenzae

• Течение: острое; гнойная мокрота.

• Частота: в 100 раз выше, чем у здоровых лиц.

• Клиническая ситуация: большинство случаев

вызвано неинкапсулированными штаммами. • Типичные данные рентгенографии:

бронхопневмония.

• Диагностика: Микроскопия мазка мокроты, окрашенного по Граму, и посев мокроты (чувствительность посева 50%; при предшествовавшем лечении антибиотиками посев обычно отрицательный).



Бактериальная инфекция: Legionella

• Течение: острое; слизисто-гнойная мокрота.• Частота: редко.

• Клиническая ситуация: связь с ВИЧ-инфекцией спорна.

• Типичные данные рентгенографии: бронхопневмония; иногда множественные инфильтраты в неграничащих друг с другом сегментах.

• Диагностика: посев мокроты, выявление антигена в моче.



Бактериальная инфекция: Nocardia• Течение: хроническое или бессимптомное;

образуется мокрота.• Частота: относительно редко. • Клиническая ситуация: заболеваемость

выше при длительном лечении глюкокортикоидами (среднее число лимфоцитов CD4 50 мкл-1).

• Типичные данные рентгенографии: узелок или каверна.

• Диагностика: микроскопия окрашенных по Граму мазков мокроты или смывов, полученных при гибкой бронхоскопии.



Бактериальная инфекция: Staph. aureus• Течение: острое, подострое или хроническое;

гнойная мокрота.

• Частота: относительно редко, за исключением потребителей инъекционных наркотиков, а также эндокардита трехстворчатого клапана, осложненного септической эмболией.

• Типичные данные рентгенографии: бронхопневмония, множественные полости, септическая эмболия с абсцессами ± плевральный выпот.

• Диагностика: окраска по Граму мазков и посев крови и мокроты (посев мокроты чувствителен, но не специфичен). При эндокардите посев крови почти всегда положительный.



Бактериальная инфекция: Streptococcus pneumoniae

• Течение: острое; гнойная мокрота ± плеврит.• Частота: часто, на всех стадиях ВИЧ-инфекции; в

100 раз выше, чем у здоровых.• Клиническая ситуация: низкое число

лимфоцитов CD4 и курение.• Типичные данные рентгенографии: долевая

или бронхопневмония ± плевральный выпот.• Диагностика: посев крови часто положительный,

окраска мазка мокроты по Граму, реакция набухания, посев мокроты (чувствительность посева мокроты 50%; если пациент принимал антибиотики, результат скорее всего будет отрицательным).



Грибковая инфекция: Aspergillus• Течение: острое или подострое.• Частота: до 4% больных СПИДом.• Клиническая ситуация: обычно поздние стадии ВИЧ-

инфекции (среднее число лимфоцитов CD4 30 мкл-1); у 50% больных - тяжелая нейтропения (общее число нейтрофилов <500 мкл-1 ± длительный прием глюкокортикоидов; диссеминация происходит редко.

• Типичные данные рентгенографии: очаговые инфильтраты; полость (часто прилегает к плевре); диффузные или сетчато-узелковые инфильтраты.

• Диагностика: микроскопия окрашенного мазка мокроты и посев мокроты; результаты посевов часто бывают как ложноположительными, так и ложноотрицательными. Лучше всего ставить диагноз, исходя из результатов гистологического исследования ткани легкого или результатов микроскопии мазка мокроты, наличия типичных изменений на КТ и характерной клинической картины.



Грибковая инфекция: Candida• Течение: хроническое или подострое.• Частота: часто выделяется в посевах, но редко

бывает возбудителем заболеваний легких (среднее число лимфоцитов CD4 50 мкл-1).

• Типичные данные рентгенографии: бронхит; редко пневмония (некоторые специалисты считают, что кандидозных пневмоний не бывает).

• Диагностика: исследовать мокроту или смывы с бронхов на наличие Candida бессмысленно (вероятность обнаружить Candida в любом образце спонтанно отделяемой мокроты или смывах с бронхов у произвольного пациента составляет 30%); необходимо получить гистологическое подтверждение инвазии гриба в биоптате.


(Предоставление помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе. Протоколы ВОЗ для стран СНГ, март 2004 г.)


Грибковая инфекция: Coccidioides immitis

• Течение: хроническое или подострое.• Частота: в эндемичных районах - до 10% больных

СПИДом.• Клиническая ситуация: обычно поздние стадии

ВИЧ-инфекции (среднее число лимфоцитов CD4 50 мкл-1); диссеминация происходит в 20-40% случаев.

• Типичные данные рентгенографии: диффузные узелковые инфильтраты, очаговые инфильтраты, полости; увеличение прикорневых лимфоузлов.

• Диагностика: Микроскопия окрашенных мазков или посев спонтанно отделяемой или индуцированной мокроты либо смывов с бронхов; микроскопия мазков спонтанно отделяемой мокроты, обработанных КОН, редко дает положительный результат; серологические реакции положительны в 70% случаев, посев крови положителен в 10% случаев.



Грибковая инфекция: Cryptococcus• Течение: хроническое, подострое или клинически

выраженное.• Частота: до 8-10% больных СПИДом.• Клиническая ситуация: поздние стадии ВИЧ-

инфекции (среднее число лимфоцитов CD4 50 мкл-1); у 80% больных развивается криптококковый менингит.

• Типичные данные рентгенографии: узелки, полости, диффузные или узелковые инфильтраты.

• Диагностика: Микроскопия окрашенных мазков и посев спонтанной или индуцированной мокроты либо смывов с бронхов; обычно удается выявить криптококковый антиген в сыворотке; если обнаружен криптококк или криптококковый антиген (в любом материале), показано исследование СМЖ.



Грибковая инфекция:Histoplasma capsulatum

• Течение: хроническое или подострое.• Частота: в эндемичных областях – до 15% больных СПИДом.• Клиническая ситуация: обычно поздние стадии ВИЧ-

инфекции с диссеминированным гистоплазмозом, (среднее число лимфоцитов CD4 50 мкл-1).

• Клиническая картина: лихорадка, потеря веса, гепатоспленомегалия, увеличение лимфоузлов.

• Типичные данные рентгенографии: диффузные узелковые инфильтраты, узелки, очаговые инфильтраты, полости, увеличение прикорневых лимфоузлов.

• Диагностика: лучший способ диагностики и оценки результатов лечения – определение антигена в сыворотке и моче (чувствительность 85 и 97% соответственно). Чувствительность серологических методов составляет 50-70%, посева мокроты – 80%, костного мозга – 80%, посева крови – 60-85%.



Грибковая инфекция: Pneumocystis jiroveci (устаревшее название - Pneumocystis carinii) (1)

• Течение: острое или подострое.

• Клиническая картина: - Обычно - кашель, одышка и лихорадка.

- Часто - признаки дыхательной недостаточности (одышка и цианоз).

- Иногда легочных проявлений нет.

• Частота: очень часто на поздних стадиях ВИЧ-инфекции (более чем у 95% больных число лимфоцитов CD4 <200 мкл-1).

• Клиническая ситуация: у пациентов, получающих профилактику триметопримом/сульфаметоксазолом, эта инфекция развивается редко.


(Предоставление помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе. Протоколы ВОЗ для стран СНГ, март 2004 г.)


Пневмоцистная пневмония


Пневмоцистная пневмония


Грибковая инфекция: Pneumocystis jiroveci (устаревшее название - Pneumocystis carinii) (2)

• Данные рентгенографии:- Интерстициальные инфильтраты, симптом «матового

стекла»;- На ранней стадии болезни изменений на рентгенограмме

нет у 15-20% больных; - В 20% случаев обнаруживаются атипичные изменения

(инфильтраты в верхних долях, очаговые инфильтраты, узелки, полости, увеличение лимфоузлов средостения).

• Диагностика: цитологическое исследование индуцированной мокроты (чувствительность в среднем 60%) и смывов с бронхов (чувствительность в среднем 95%).

• Лечение и профилактика – см. раздаточный материал D3-3.

(Предоставление помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе. Протоколы ВОЗ для стран СНГ, март 2004 г).



Вирусная инфекция: цитомегаловирус• Течение: подострое или хроническое.• Частота: ЦМВ выделяется часто, но редко вызывает• поражение легких.• Клиническая ситуация: поздние стадии ВИЧ-

инфекции (среднее число лимфоцитов CD4 20 мкл-1).• Типичные данные рентгенографии:

интерстициальные инфильтраты.• Диагностика: вирус обнаруживается в смывах с

бронхов у 20–50% больных, выделение культуры вируса занимает более недели; выделение вируса в однослойной микрокультуре клеток занимает 1-2 дня; диагноз ЦМВ-пневмонии ставится при условии обнаружения вируса в цитологических образцах или биоптатах в сочетании с прогрессированием инфекции в отсутствие другого возбудителя.



Вирусная инфекция: вирусы парагриппа, простого герпеса, varicella-zoster и

респираторно-синцитиальный вирус

• Течение: острое.

• Частота: редко вызывают пневмонию.

• Типичные данные рентгенографии: диффузная или очаговая пневмония, бронхопневмония.

• Диагностика: - В посевах мокроты и смывов с бронхов ВПГ часто обнаруживается вследствие попадания из верхних дыхательных путей. - РСВ у взрослых обнаруживается редко; частота его обнаружения возрастает при иммунодефиците; вирус легко определяется в секрете дыхательных путей методом прямой флюоресценции.



Вирусная инфекция: грипп• Течение: острое; гнойная мокрота.

• Частота: частота и течение гриппа у ВИЧ-инфицированных в целом такие же, как у ВИЧ-отрицательных.

• Клиническая ситуация: грипп часто осложняется вторичными бактериальными суперинфекциями, вызванными S. pneumoniae, S.aureus и H. influenzae.

• Типичные данные рентгенографии: бронхопневмония, интерстициальные инфильтраты.

• Диагностика: выделение культуры вируса из отделяемого глотки, носоглоточных аспиратов и смывов; серологические реакции.



Mycobacterium avium комплекс (MAК)• Течение: хроническое или бессимптомное.• Частота: диссеминированные формы встречаются

относительно часто, ограниченное поражение легких – редко.

• Клиническая ситуация: поздние стадии ВИЧ-инфекции (среднее число лимфоцитов CD4 20 мкл-1).

• Данные рентгенографии: различаются.• Диагностика: Микроскопия окрашенных на

кислотоустойчивые бактерии мазков и посевы спонтанной или индуцированной мокроты либо смывов с бронхов; необходимо дифференцировать с M. tuberculosis (с помощью ДНК-зондов или радиометрического исследования культуры); микобактерии комплекса МАК могут колонизировать дыхательные пути, не вызывая заболевания легких; для роста посева в среде Bactec требуется 1–2 недели.



Mycobacterium kansasii• Течение: хроническое или бессимптомное.• Частота: редко.• Клиническая ситуация: поздние стадии ВИЧ-

инфекции (среднее число лимфоцитов CD4 50 мкл-1).

• Типичные данные рентгенографии: каверны, узелки, кисты, инфильтраты или отсутствие изменений на рентгенограмме.

• Диагностика: Микроскопия окрашенных на кислотоустойчивые бактерии мазков и посев спонтанной или индуцированной мокроты либо смывов с бронхов.



Саркома Капоши• Течение: бессимптомное или хроническое с

нарастанием кашля и одышки.• Частота: С умеренной частотой развивается на поздних

стадиях ВИЧ-инфекции у пациентов с кожной формой саркомы Капоши.

• Типичные данные рентгенографии: интерстициальные, альвеолярные или узелковые инфильтраты, увеличение прикорневых лимфоузлов (25%), сцинтиграфия с галлием обычно не выявляет изменений; плевральный выпот в 40% случаев.

• Диагностика: при бронхоскопии часто обнаруживаются эндобронхиальные узелки различной окраски; гистологическое исследование биоптата, полученного трансбронхиальным или трансторакальным доступом, позволяет поставить диагноз только в 20–30% случаев. Наличие инфильтрата на рентгенограмме легких при отрицательном результате сцинтиграфии с галлием указывает на высокую вероятность саркомы Капоши.



Лимфоцитарная интерстициальная пневмония (ЛИП)

• Течение: хроническое или подострое.• Частота: у взрослых редко. • Клиническая ситуация: среднее число лимфоцитов

CD4 200-400 мкл-1.• Типичные данные рентгенографии: диффузные

сетчато-узелковые инфильтраты, напоминающие рентгенологическую картину пневмоцистной пневмонии.

• Диагностика: необходимо гистологическое исследование биоптата; исследование биоптата, полученного при фибробронхоскопии, позволяет поставить диагноз в 30–50% случаев; часто требуется открытая биопсия легкого.



Лимфома• Течение: хроническое или бессимптомное.• Частота: достаточно редко, однако поражение легких

может быть первым проявлением болезни.• Типичные данные рентгенографии:

интерстициальные, альвеолярные или узелковые инфильтраты; полости, увеличение прикорневых лимфоузлов, плевральный выпот.

• Диагностика: Необходимо гистологическое исследование биоптата. Исследование биоптата, полученного при фибробронхоскопии малоинформативно, часто требуется открытая биопсия легкого.



Лечение (кроме пневмоцистной пневмонии) (1)

Фторхинолоны, макролиды, доксициклинLegionella

-Чувствительные к метициллину штаммы: нафциллин/оксациллин, цефуроксим, ТМП/СМК, клиндамицин.-Устойчивые к метициллину штаммы: ванкомицин.

Staph.aureus

Итраконазол или амфотерицин BH.capsulatum

Флуконазол в отсутствие поражения ЦНС; амфотерицин BCryptococcus

Флуконазол, итраконазол или амфотерицин BC.immitis

Флуконазол или амфотерицин BCandida

Амфотерицин B или итраконазол или каспофунгинAspergillus

Внутрь: амоксициллин/клавуланат, азитромицин, ТМП/СМК, фторхинолоны, цефалоспорин;

В/в: цефотаксим, цефтриаксон.

Haemophilus influenzae

Необходимо оценить чувствительность in vitro. Длительное лечение ципрофлоксацином обычно приводит к рецидиву и устойчивости P. aeruginosa.

Грамотрица-тельные палочки



Лечение (кроме пневмоцистной пневмонии) (2)

Внутрь: амоксициллин, макролиды, цефподоксим, фторхинолоны

В/в: цефотаксим, цефтриаксон, фторхинолоны

Str.pneumoniae

1)CHOP 2)BACOD + Г-КСФЛимфома

Преднизон (?)ЛИП

-Липосомальные даунорубицин или доксорубицин

-Таксол-Адриамицин, блеомицин/винкристин или винбластин

Саркома Капоши

1) клиндамицин 2) бета-лактамные антибиотики + ингибитор бета-лактамаз

Аспирационная пневмония

Амантадин, римантадин

Ингибиторы нейраминидазы: оселтамивир или занамивир

Грипп

ВПГ, varicella-zoster: ацикловир

РСВ: рибавирин (?)

ВПГ, varicella-zoster, РСВ, парагрипп

Ганцикловир, фоскарнет или цидофовирЦМВ


Documents

Pulmonary complications rus_d4-5a