PURPURAS TROMBOCITOPENICAS
Plaquetas:Son fragmentos citoplasmticos de los megacariocitos de
la mdula sea, miden de 1-3 micras de dimetro, forma discoide, vida
de 7-10 das, valores normales de 150-450.Inhiben la heparina al
secretar FP4 y retardant la lisis del cogulo al secretar la TP-1.La
membrana externa tiene glicoprotenas, que se unen a otras protenas
adhesivas para promover la adhesion y agregacin
plaquetaria.Citoplasma tiene granulos alfa y densos: Granulos alfa:
Contienen Beta-tromboglobulina, factor plaquetario 4 (FP4), factor
de crecimiento derivado de las plaquetas, FvW, FV, fibringeno, la
TP-1 y trombospondina. *La deficiencia de estos grnulos alfa causa
el sx de la plaqueta gris. Granulos densos: ADP, adenosine
trifosfato, calicio, serotonina.El citoplasma tiene actina que
participa en la retraccin del cogulo y en el cambio de forma de la
plaqueta.Por da se producen entre 160,000 y 280,000
plaquetas/ml.
Trombocitopenia.- disminucin de plaquetas menos de 150,000/ml,
causas: 1.- Produccin insuficiente 2.- Aumento en la destruccin 3.-
Distribucin y almacenamiento inadecuados
1.- PRODUCCIN INSUFICIENTE
2.- Aumento en la destruccin
Origen immune:Purpura trombocitopenica idioptica (PTI)El
mecanismo principal se debe a la presencia de autoanticuerpos en la
mayora de los casos de tipo IgG, dirigidos contra las glucoprotenas
IIB/IIIa y Ib/IX de las plaquetas.Existe una respuesta inmunolgica
anormal con produccin de anticuerpos por los linfocitos B, pero
tambien se ha descrito que los linfocitos T participant causando
dao citotxico sobre las plaquetas y ademas liberan citocinas que
interfieren con la maduracin de los megacariocitos y/o produccin de
plaquetas.
La depuracin se produce en el bazo, higado y MO. Los pacientes
cursan con sangrados variables, con mas de 30-40,000 plaquetas/ml,
generalmente estan asintomticos y con menos de 10,000/ml, pueden
tener sangrados incluso graves en tubo digestive, vas urinarias o
SNC.Tratamiento dividio en:A) Tx de emergencia con hemorragias
agudas, el cual incluye uno o ms de los siguientes:Los
glucocorticoids a dosis altas y gammaglobulina IV, la transfusion
de plaquetas despues de la infusion de IgG-IV tambien puede mejorar
los sangrados.B) Si no hay emergencia debido a la ausencia de
sangrados graves y agudos, la prednisona VO y se observa aumento de
plaquetas.
La IgG-IV bloquea a los receptores Fc de los macrfagos esplnicos
disminuyndose la remocin de plaquetas opsonizadas con anticuerpos,
produce una respuesta en 75% de los pacientes y se utiliza cuando
se requiere un incremento transitorio de plaquetas en ciruga o
trabajo de parto.Los pacientes que no responden a los esteroides
y/o a la esplenectoma, o bien aquellos que sufren recada de dichos
tratamientos, forman el grupo de pacientes con PTI crnica y
refractaria.
PTI durante el embarazoPuede causar trombocitopenia moderada o
severa en los 2 primeros trimestres, se puede exarcerbar y mejorar
despues del parto. Si no hay sangrados y la paciente tiene
plaquetas >30,000/ml solo se recomienda observacin, si se
requiere tratamiento se puede emplear de forma inicial
glucocorticoides con las dosis mnimas para mantener plaquetas
>50,000/ml y con esta cifra se puede tener un parto via vaginal,
pero si se requiere cesrea o anestesia epidural es recomendable
tener >80,000 plaquetas.Si no hay respuesta con esteroides, se
puede emplear IgG-IV. La esplenectomia se recomienda en el Segundo
trimester si no hubiera respuesta a los tratamientos previos.
Trombocitopenia en lupus (LES) y Sx antifosfolpido (SAF)Los
autoanticuerpos contra las plaquetas es la causa mas frecuente, su
especificidad puede ser contra glucoprotenas IIb/IIIa, pero tambien
puede haber complejos inmunes y anticuerpos antifosfolpidos que
favorecen la trombocitopenia, el ttulo de anticuerpos correlaciona
con la trombocitopenia y la actividad de LES.Tratamiento dirigido
para controlar la actividad de LES y puede incluir
corticoesteroides solos o combinados con inmunosupresores, en
trombocitopenia severa, IgG-IVLos anticuerpos antiplaquetarios
dirigidos contra las glucoproteinas IIb/IIIa o Ib/IX/V pueden ser
encontrados tambien con SAF y trombocitopenia, pueden disminuir los
Ac pero no asi los Ac antifosfolipidos, sugiriendo que un fenomeno
immune secundario coincide con el SAF.
Trombocitopenia por medicamentosQuinina, quinidina,
sulfonamidas.1) A traves de la union del medicamento con la
membrana de las plaquetas circulantes, lo que ocasiona una funcin
de hapteno con la formacin consecuente de Ac2) Se une al Ac
preformado, lo que ocasiona la formacin de un complejo, el cual se
une a la membrana plaquetaria y causa la destruccin de las
plaquetas, los sitios de union son con frecuencia los complejos
Ib/IX, y IIb/IIIa3) Algunos, sales de oro y alfa metil dopa forman
verdaderos autoanticuerpos y que estos no requieren al medicamento
para interactuar con las plaquetas.4) La presencia de una reaccin
alrgica o choque anafilctico relacionado con la ingesta de un
medicamento, tambien puede ocasionar trombocitopenia.Tx: suspension
del farmaco sospechoso, glucocorticoides para dar integridad
vascular, transfusion de plaquetas. La recuperacin puede ser de 7
dias, pero con sales de oro hasta meses.
Trombocitopenia inducida por heparina (TIH)Debida a la
interaccin entre la heparina, el factor plaquetario 4 y un
anticuerpo IgG, formandose un complejo capaz de activar a las
plaquetas y causar agregacin con trombocitopenia secundaria a la
misma y aumentando el riesgo de thrombosis por la interaccin de los
complejos inmunes (heparina-FP4-IgG), activacin local de celulas
endoteliales y macrofagos causando un proceso inflamatorio
culminando en thrombosis. La TIH aparece entre 5 y 10 das despues
de y a dosis altas.
Trombocitopenia postransfusionalEs poco frecuente y suele
ocurrir despues de 7-10 das de una transfusion de sangre, mujeres
aosas son las afectadas. Se debe a la presencia de aloanticuerpos
especficos para algunos aloantgenos plaquetarios; el mas
frecuentemente observado es el anti-PI.
Trombocitopenia aloinmune neonatalLa destruccin de plaquetas se
debe al paso trasplacentario de los anticuerpos maternos contra las
plaquetas del producto, portadoras de antgenos heredados del padre,
mostrando semejanzas con la anemia hemoltica del recien nacido.Se
ha descrito una asociacin de la trombocitopenia y la presencia de
HLA-DRB3*0101 en las mujeres PI negativas. El antgeno PI es
encontrado en cerca del 98% de la poblacin general; por tanto, las
mujeres que son negativas para dicho antgeno son las que producen
tales anticuerpos, que al pasar al feto durante el embarazo
originan la trombocitopenia.La cuenta de plaquetas maternal es
normal a diferencia de la PTI, en donde la madre tiene la
trombocitopenia. Se manifiesta por lesiones purpricas generalizadas
en la piel y mucosas del recien nacido, ya sea desde el nacimiento
o a las pocas horas de vida, ademas de anemia secundaria. Plaquetas
-30,000/ml, con megacariocitos normales o ausentes en MO.Tx etapa
prenatal: IgG-IV seminal a la madre, con o sin glucocorticoides
Transfusion de plaquetas in tero y parto Etapa postnatal: IgG-IV
con o sin glucocorticoides en el RN Transfusin de plaquetas PI
negativas y eritrocitos ABO-Rh No lactancia maternal por Ac
reactivos
Origen no inmunePrpura Trombocitopnica Trombtica-Sndrome Urmico
Hemoltico (PTT-SUH).Sx caracteriza por microangiopata trombtica, en
la cual puede haber dao tisular por microtrombosis, debido a
autoanticuerpos que inhiben a una metaloproteasa llamada ADAMTS 13,
la cual fragmenta los grandes multmeros del factor de von
Willebrand (FvW), la falta de fragmentacin del FvW facilita la
agregacin plaquetaria en la microcirculacin.Origen congnito,
idioptico o secundario a diversas enfermedades.La inhibicion de la
ADAMTS 13 facilita la formacin de trombos compuestos por plaquetas,
FvW, fibrin y clulas inflamatorias en arteriolas y capilares en
especial corazn, rin, pancreas, cerebro y glndula adrenal.Forma
idioptica mas frecuente en mujeres de 20-50 aos observndose anemia
hemoltica microangioptica, prpura, cambios neurolgicos y falla
renal. Hb baja Trombocitopenia Aumento de DHL Esquistocitos
Disminucin en la actividad de ADAMTS 13 Aumento de FvWPlasma diario
hasta que el paciente tenga plaquetas >150,00/ml y DHL
normalGlucocorticoidesTansfusin contraindicada solo en hemorragias
gravesPlasmafresis logra una supervivencia mayor del 80%Dx
diferencial Anemia hemoltica autoimmune, preeclampsia, Sx HELLP, Sx
de Evans, con la PTI, endocarditis bacteriana, CID, sepsis, Lupus,
Sx antifosfolipido, Hemoglobinuria paroxstica nocturna con
complicacin trombtica, anemia hemoltica asociada a cancer.Sx Urmico
Hemoltico puede aparecer a los pocos das despues de una enfermedad
diarreica, se presenta en cualquier edad, pero afecta
principalmente a nios menores de 10 aos y es por la toxina Shiga
derivadas de las bacterias, en especial de la E.coli en 80% de los
casos.Anemia hemoltica microangioptica, trombocitopenia y falla
renal, proteinuria, hematuria, hipertensin arterial, oliguria o
anuria, si hay convulsiones es mal pronstico.Tx plasma poca
utilidad, correcin de la anemia con transfusions, control
antihipertensivo, antibiticos, control metablico, etc.
Trombocitopenia en la preeclampsiaSe debe a la adhesion
endothelial aumentada por activacin del Sistema hemosttico, o por
un aclaramiento acelerado de plaquetas opsonizadas con IgG, puede
aparecer en el 50%.La hemlisis microangioptica, falla renal y la
trombocitopenia son menos marcadas que en la PTT y el SUH. Es
importante saber el Sx de HELLP.Tx Nacimiento del beb, transfusion
de plaquetas previo a la cesrea para aumentar las plaquetas
>50,000, la transfusion de plasma fresco se recomienda si hay
CID y se acompaa de hemorragia.Todas las manifestaciones se
resuelven dentro de pocos das despues del parto.Reposo, control de
la HTA y el uso de sulfato de magnesio para prevenir
convulsiones.
Trombocitopenia asociada a infeccionesComo una manifestacin de
CID, supresin de MO, por mecanismos inmunolgicos o finalmente por
la combinacin de todos ellos, la trombocitopenia es un signo de
infeccin severo indicando la necesidad de un tx oportuno con
antibiticos.Infecciones por gram positivo-exotoxinas dao directo a
las plaquetas causando trombocitopenia y thrombosis, estafilococo y
estreptococo puede producer agregacin plaquetaria.Infecciones por
gram negativo-endotoxinas destruccin plaquetaria puede ocurrir por
agregacin plaquetaria con liberacin de endotoxinas, activacin de
monocitos que expresan factor tisular y favorecen la generacin de
trombina.Activacin de neutrfilos favorece la TP en
endotoxemia.Infecciones por ricketsias infeccion a las clulas
endoteliales y producir vasculitis dando la TP por incremento de
adhesion plaquetaria, activacin del Sistema de coagulacin y la
fibrinlisis.Infecciones por virus debida a una falla en la
produccin de MO.Infecciones por mycoplasma y mycobacteriasTx
principal hacia la infeccin.
Sx de Kasabach-MerritTP severa por el atrapamiento plaquetario
en un tumor vascular de localizacin superficial o que invaden
rganos internos. La adhesion de plaquetas al endotelio anormal es
seguida de agregacin plaquetaria finalizando en la activacin de la
coagulacin con CID.Tx esteroides, inmunosupresores, quimioterapia,
interferon e incluso radiacin.
TP gestacionalEs normal, se caracteriza por ser en general muy
leve y asintomtica, ocurrir en el Segundo o tercer trimestre del
embarazo, no antecedentes previos de TP ni TP fetal y no
complicaciones durante el embarazo ni el parto.Cuenta de plaquetas
es de >70,000 y retorna a lo normal despues del parto. No
requiere tx y en embarazos subsecuentes la TP puede ser
recurrente.NOTA* Se distingue de la PTI, por que en estas ultimas
pacientes hay TP previa al embarazo, es mas severa y puede verse
desde el primer trimestre con presencia de hemorragias, puede haber
tambien TP fetal lo que no se observa en la TP gestacional.
3.- Distribucin y Almacenaminto inadecuadosOcurre en
padecimientos que evolucionan con esplenomegalia y/o
hiperesplenismo en donde la mayoria de plaquetas son secuestradas
en el compartimento esplnico.
Esplenomegalia e hiperesplenismoEl bazo en condiciones normales
puede almacenar hasta 1/3 parte del total de plaquetas circulantes.
Causas de esplenomegalia con TP secundaria mas frecuentes es la
cirrosis hepatica con hipertensin portal y esplenomegalia
congestive. Ademas en px cirrticos hay menos producci hepatica de
trombopoyetina lo cual contribuye tambien a la trombocitopenia.Tx
es moderada la esplenomegalia y la HTPortal y no produce sangrados,
no hay tx especfico.El hiperesplenismo asociado con una trada de
esplenomegalia, citopenias en la sangre e hyperplasia compensatoria
en MO que puede ser corregida con esplenectoma.Causas posibles
infiltracin celular, congestin vascular, hyperplasia de clulas
fagocticas residents del bazo o clulas circulantes en la sangre
perifrica opsonizadas con Ac y depuradas por macrfagos del bazo. No
tiene importancia clnica, alrededor de 40,000 plaquetas/ml, sntomas
relacionados a la enfermedad de base. TP relacionada con el tamao
del bazo.
BIBLIOGRAFA RUIZ ARGUELLES
ORIENTACION CLINICA PARA ENFERMEDADES HEMORRGICAS DE ACUERDO A
SU ORIGENDatos clnicosHereditarioAdquirido
Hemorragia desde la infanciaX
Hemorragia de aparicin en el adultoX
Antecedentes hemorrgicos en la familiaX
No antecedentes en la familiaX
PURPURAS TROMBOCITOPENICAS PETEQUIASHEMOFILIAS PADECIMIENTO
HEREDITARIO AFECTA SEXO MASCULINO HEMARTROSIS HEMATOMAS GIGANTES
SANGRADO PROLONGADO POR SEMANASHIPOPROTROMBINEMIAS PADECIMIENTO
ADQUIRIDO SANGRADO CONTINUOCOAGULACIN INTRAVASCULAR PADECIMIENTOS
OBSTETRICOS SEPTICEMIA
Criterios diagnsticos de prpura trombocitopnica autoimmune
primaria1. Cuadro clinic con hemorragia sistmica petequial2.
Ausencia de esplenomegalia3. Trombocitopenia con vida media
acortada4. MO con megacariocitos aumentados, presencia de
megatrombosis en sangre perifrica5. Ausencia de enfermedad
asociada, en especial de la colagena, oncohemopatia linfoide y por
medicamentos6. Presencia de Ac antiplaquetas
PURPURAS TROMBOCITOPENICAS Plaquetas normales: 150-450 x 10 a la
9/L Trombocitopenia:
